Immunità, suoi tipi e meccanismi. Caratteristiche delle funzioni del sistema immunitario. Meccanismo umorale dell'immunità

Osteocondropatieè un gruppo di malattie dei bambini e degli adolescenti caratterizzato da un processo degenerativo-distrofico nell'apofisi delle ossa.

Eziologiaosteocondropatia

non completamente compreso. Ci sono diversi fattori che giocano un ruolo nello sviluppo della malattia:

Fattore congenito a causa di una particolare predisposizione congenita o familiare all'osteocondropatia.

Fattori endocrini (ormonali). sono associati alla frequente insorgenza di patologie in soggetti affetti da disfunzione delle ghiandole endocrine.

Fattori di scambio si manifestano in disturbi metabolici nell'osteocondropatia, in particolare nel metabolismo delle vitamine e del calcio.

Oggi molti ricercatori danno la preferenza ai fattori traumatici. Ciò che conta qui è come lesioni frequenti e carichi eccessivi, anche aumentati contrazioni muscolari. Portano alla compressione progressiva e quindi all'obliterazione piccoli vasi osso spugnoso, soprattutto nelle zone di maggiore pressione.

Insieme ai traumi acuti e cronici, viene prestata grande attenzione fattori neurotrofici portando a disturbi vascolari. Secondo M.V. Volkova (1985), i cambiamenti nello scheletro durante l'osteocondropatia sono una conseguenza dell'osteodistrofia di natura angioneurogenica.

Anatomia patologica.

Le alterazioni anatomiche delle apofisi degli obliqui nell'osteocondropatia si basano su disturbi circolatori, la cui causa non è chiara, in quelle zone della struttura spugnosa tessuto osseo che si trovano in condizioni di aumentato carico statico e funzionale. Di conseguenza, si sviluppa la distruzione dell'area ossea con separazione del sequestro e ristrutturazione dell'interno struttura ossea. In questo caso, si verifica un cambiamento nella forma non solo dell'area interessata dell'osso, ma si sviluppa anche una crescente deformazione dell'intera articolazione con una violazione della congruenza delle superfici articolari.

Osteocondropatia della testa del femore(malattia di Legg-Calvé-Peters)

Nella letteratura moderna si esprime un'opinione sulla natura displastica della patologia, secondo la quale la causa disturbi vascolari la testa del femore è un orientamento patologico dei componenti articolazione dell'anca. In questo caso, disturbi arteriosi e circolazione venosa nell'intero arto inferiore e non solo nell'articolazione dell'anca.

Clinica.

Osteocondropatia della testa femore si sviluppa lentamente, inizialmente in modo asintomatico, il che rende difficile diagnosticare la malattia nelle prime fasi dello sviluppo del processo. La stanchezza appare quando si cammina, lieve zoppia. Nel tempo, l'ipotrofia dei muscoli della coscia aumenta e regione glutea, c'è una limitazione dei movimenti, in particolare dell'abduzione e della rotazione interna. I bambini, di regola, non attirano l'attenzione dei loro genitori su questi sintomi "minori" sul complesso dei sintomi emergenti.

Primi segni di malattia- dolore e lieve zoppia, che costringono il paziente a consultare un medico. Il dolore è localizzato all'inguine ed è spesso di natura parossistica, alternato a brevi intervalli. Allo stesso tempo, dentro stato iniziale nel 75% dei bambini il dolore è localizzato non solo nell'articolazione dell'anca, ma si irradia nell'area articolazione del ginocchio(il cosiddetto dolore “riferito”). Si verifica un accorciamento dell'arto, inizialmente evidente (a causa della contrattura in flesso-adduzione dell'articolazione dell'anca). Con il progredire del processo e l'appiattimento della testa del femore, nonché in connessione con lo sviluppo della sua sublussazione, si verifica un vero accorciamento del femore di 2-3 cm.Il grande trocantere del lato interessato si sposta sopra il Roser- Linea Nelaton. A volte rivelato sintomo positivo Trendelenburg, debolezza del gruppo muscolare gluteo. A trattamento improprio il processo patologico termina con la deformazione della testa e lo sviluppo dell'artrosi con dolore persistente e disfunzione dell'articolazione dell'anca.

Esame radiografico

aiuta a fare una diagnosi. Per analisi comparativa produrre raggi X entrambe le articolazioni dell'anca. Maggior parte informazioni complete dà informazioni sulla localizzazione e la prevalenza dei cambiamenti patologici nella testa del femore TAC articolazioni dell'anca.

I cambiamenti nelle radiografie dipendono dalla fase del processo.

Nella fase 1- non si riscontrano alterazioni o osteoporosi della testa del femore, eterogeneità e spotting del collo del femore e si rilevano alcuni allargamenti della fessura articolare.

InIIstadio (frattura dell'impronta) la testa del femore perde la sua caratteristica struttura trabecolare e il collo del femore diventa più osteoporotico. Spazio congiunto si espande chiaramente rispetto a un'articolazione dell'anca sana. La testa del femore si deforma, perde la sua solita forma sferica, diventa più densa e si rivela la sua “falsa osteosclerosi” (a causa dell'impressione, per unità di area della testa c'è più sostanza ossea compattata).

INIIIstadio (frammentazione dell'epifisi) lo spazio articolare è ancora allargato, la testa è appiattita e come divisa in grumi separati o piccoli frammenti focali di forma irregolare.

INIVfase (riparazione) l'epifisi è completamente sostituita da osso neoformato. Si completa la ristrutturazione strutturale e il ripristino della forma della testa e del collo del femore. Lo spazio articolare si restringe e si avvicina alle dimensioni normali. Se il trattamento è stato corretto, la forma della testa restaurata differisce leggermente da quella sferica. Altrimenti si forma una testa a forma di fungo con un collo accorciato e allargato. Vengono rivelati segni di coxartrosi.

Trattamento

a Perthes la malattia dovrebbe iniziare il più presto possibile per prevenirne lo sviluppo cambiamenti morfologici e disfunzione dell'articolazione.

La base del trattamento conservativo comporta uno scarico precoce e a lungo termine dell'arto, che consente di mantenere la forma della testa del femore. Prescrivere riposo a letto con trazione cutanea o scheletrica sulla gamba dolorante, camminando con le stampelle senza caricare il peso sull'arto dolorante.

Per migliorare i processi riparativi nominare trattamento farmacologico e procedure fisioterapeutiche.

Se la malattia di Perthes si sviluppa in un'articolazione displastica, allora il principale metodo di trattamento in questi pazienti dovrebbe essere chirurgico, mirato a creare condizioni ottimali nell'articolazione dell'anca (ricostruzione extraarticolare dell'articolazione con eliminazione del deficit nella copertura della testa del femore a causa della displasia).

Interventi chirurgici per l'osteocondropatia le teste femorali possono ridurre i tempi di trattamento della malattia di 1,5 volte e contribuire a ridurre la disabilità in questa categoria di pazienti.

La malattia di Perthes (o osteocondropatia della testa del femore) è una delle malattie più comuni dell'articolazione dell'anca nei bambini dai 3 ai 14 anni ed è la più frequente in infanzia un tipo di necrosi asettica della testa del femore.
Il termine " necrosi asettica"V in questo caso significa necrosi del tessuto osseo dell'epifisi (cioè dell'emisfero superiore) della testa del femore di natura non infettiva (Fig. 1).

Riso. 1. Struttura anatomica articolazione dell'anca (R.D. Sinelnikov. "Atlante anatomia normale persona." 1967):

1. Epifisi della testa del femore.

2. Collo femorale.

3. Cavità acetabolare.

4. Grande trocantere.

5. Piccolo trocantere.

6. Capsula articolare.

Malattia dentro In misura maggiore I ragazzi di età compresa tra 5 e 12 anni sono suscettibili, ma nelle ragazze è più grave. Il processo patologico ha diverse fasi e può durare molti mesi, in circa il 5% dei casi sono colpite entrambe le articolazioni dell'anca.
Le opinioni dei diversi ricercatori sull’eziologia e sulla patogenesi (cioè l’origine e lo sviluppo) della malattia di Perthes differiscono ancora. Più comune teoria patogenetica Di seguito viene presentata la malattia in forma “compatta” e semplificata.
Un prerequisito per lo sviluppo della malattia di Perthes è la presenza nel bambino di alcuni fattori predisponenti (congeniti) e produttori (acquisiti). Il fattore predisponente alla malattia di Perthes (o la causa della sua comparsa) è la cosiddetta mielodisplasia regione lombare midollo spinale, responsabile dell'innervazione delle articolazioni dell'anca.
Con il termine “mielodisplasia” si intende un disturbo dello sviluppo (in questo caso sottosviluppo) del midollo spinale. Il sottosviluppo del midollo spinale è di natura congenita - ereditaria; si verifica in una percentuale significativa di bambini e varia in gravità. Mielodisplasia grado lieve possono rimanere inosservati per tutta la vita, mentre disturbi più significativi dello sviluppo del midollo spinale si manifestano sotto forma di una serie di malattie ortopediche, tra cui la malattia di Perthes.
La struttura anatomica dell'articolazione dell'anca nei bambini affetti da mielodisplasia differisce soprattutto in quanto il numero e il calibro dei vasi e dei nervi che innervano e innervano le articolazioni sono inferiori rispetto a quelli di un bambino sano (Fig. 2).

Riso. 2. Afflusso di sangue alla testa e al collo del femore (G.H. Thompson, R.B. Salter. “Legg-Calve-Perthes Disease.” 1986):

1. Esterno e arteria interna, piegandosi attorno al femore.

2. Rami ascendenti delle arterie circonflesse che entrano nel collo e nella testa del femore.

3. Zona di crescita cartilaginea della testa del femore.

Estremamente semplificato questa situazione si può immaginare nel seguente modo- invece di 10-12 arterie e vene relativamente grandi che entrano ed escono dalla testa del femore, il paziente ha 2-4 arterie e vene piccole (congenitamente sottosviluppate), quindi il flusso sanguigno nei tessuti articolari è cronicamente ridotto e presenta una carenza nutrizionale . La presenza di mielodisplasia influisce negativamente anche sul tono della parete vascolare.
Nel frattempo, la malattia di Perthes si sviluppa solo quando l'afflusso di sangue alla testa del femore si interrompe completamente, il che avviene sotto l'influenza dei cosiddetti fattori produttori. I fattori che producono la malattia di Perthes sono spesso l'infiammazione dell'articolazione dell'anca o un trauma minore, che porta alla compressione (spremitura) dei vasi piccoli e sottosviluppati sopra descritti dall'esterno. L'infiammazione dell'articolazione dell'anca (in questo caso sinovite transitoria) si verifica sotto l'influenza di un'infezione che entra nell'articolazione, ad esempio dal rinofaringe durante raffreddori. Ecco perché quest'ultima spesso precede l'insorgenza della malattia di Perthes, come notato dagli stessi genitori. Un lieve infortunio, come il risultato di un salto da una sedia, o semplicemente un movimento imbarazzante, può passare inosservato sia ai genitori che ai bambini. Di conseguenza, si verifica un blocco completo del flusso sanguigno (o un attacco cardiaco) della testa del femore, che porta alla sua necrosi parziale o completa, cioè alla formazione di un focolaio di necrosi (Fig. 3).

Riso. 3. Radiografia dell'articolazione dell'anca di un bambino con la malattia di Perthes:

1. Un focolaio di necrosi nella testa del femore destro.

Le manifestazioni cliniche della malattia in questa fase sono molto scarse o del tutto assenti. Molto spesso, i bambini lamentano periodicamente un leggero dolore all'articolazione della coscia, del ginocchio o dell'anca. I genitori possono notare alcuni disturbi dell'andatura sotto forma di “caduta” su una gamba o “trascinamento” della gamba. Il dolore severo si osserva molto meno frequentemente, la zoppia grave, di regola, non si verifica, quindi la visita dal medico nella prima fase della malattia (fase dell'osteonecrosi) è piuttosto rara.
Successivamente, il tessuto osseo morto dell'emisfero superiore della testa del femore perde la sua normale resistenza meccanica, per cui, sotto l'influenza del normale carico quotidiano - camminare, saltare, ecc. o anche in sua assenza si sviluppa gradualmente la deformazione della testa del femore, che è il problema principale e più difficile nel trattamento di un bambino (Fig. 4).

Riso. 4. Deformità a sella della testa del femore in un bambino con malattia di Perthes:

A. Schema dell'articolazione dell'anca.

B. Arttropneumogramma dell'articolazione dell'anca.

Al momento del completamento della malattia di Perthes, può verificarsi la deformazione della testa del femore vari gradi gravità - da insignificante e appena percettibile su una radiografia a ruvido "a forma di fungo" o "a forma di sella". Il grado di deformazione della testa del femore è determinato dalla dimensione e dalla localizzazione (posizione) del focolaio di necrosi nell'epifisi e, a sua volta, determina direttamente l'esito della malattia: favorevole o sfavorevole. Un risultato sfavorevole della malattia è l'apparenza Segni clinici la cosiddetta coxartrosi deformante (in costante progressione cambiamenti degenerativi giunto) sotto forma di pronunciato sindrome del dolore e disturbi dell'andatura all'età in cui è necessario organizzarsi vita privata e ottenere un'istruzione. Un risultato favorevole significa una situazione in cui l'articolazione funziona per molti anni fino alla vecchiaia senza farsi sentire.
Tuttavia, secondo ricerca moderna, il primo stadio della malattia è reversibile, il che significa che in circostanze favorevoli (piccolo volume di necrosi e recupero veloce flusso sanguigno nell'epifisi), la malattia può terminare prima dello sviluppo della deformazione della testa del femore, senza passare alla seconda fase. Aspetto segni radiologici l'inizio della deformazione della testa del femore indica la transizione della malattia allo stadio di frattura da impressione e l'inizio di una multistadio irreversibile ea lungo termine processo patologico.
Nel corso della malattia, la struttura della testa del femore subisce cambiamenti significativi: dopo l'appiattimento nel secondo stadio, subisce la frammentazione (terzo stadio), cioè il focus esistente della necrosi “si rompe” in più parti separate come un risultato della crescita in esso tessuto connettivo, contenente vasi e nervi (Fig. 5).

Riso. 5. Immagine della malattia di Perthes nella fase di frammentazione (G.H. Thompson, R.B. Salter. “Legg-Calve-Perthes Disease.” 1986):

1. Frammenti dell'epifisi della testa del femore.

A poco a poco, i processi di "distruzione" iniziano a essere dominati dai processi di riparazione (guarigione), che consistono nella nuova formazione di tessuto osseo al centro della necrosi: lo stadio di frammentazione viene sostituito dallo stadio di restauro. Il tessuto osseo neoformato, a seguito della continua ristrutturazione, acquisisce nel tempo una struttura a raggi e un'architettura che si avvicina alla normalità (fase finale), tuttavia, la resistenza meccanica dell'osso rimane ridotta.
Oltre alla nuova formazione di tessuto osseo nell'area della necrosi, la fase di recupero è caratterizzata dalla ripresa della crescita della testa del femore. Con un grande volume di necrosi e l'assenza di un trattamento adeguato, la crescita della testa del femore è la causa della progressione della deformità. La testa del femore, essendo sferica (convessa) prima dell'inizio della malattia, diventa piatta o concava, il suo quadrante anteriore-esterno può risaltare in modo significativo dalla cavità glenoidea, quindi spesso si verifica una sublussazione nell'articolazione dell'anca (Fig. 6).

Riso. 6. Schema della formazione di deformità e sublussazione della testa del femore a seguito della continua crescita in assenza di trattamento (K.-P. Schulitz, H.-O. Dustmann. "Morbus Perthes". 1998).

C'è una discrepanza nella forma superfici articolari acetabolo, che mantiene la sfericità, e la testa del femore, che gioca un ruolo decisivo nel destino dell'articolazione colpita.
La testa del femore di un bambino contiene una zona di crescita cartilaginea: questa è la parte del femore grazie alla quale quest'ultimo cresce in lunghezza (Fig. 2). Con estesi focolai di necrosi nell'epifisi, la zona di crescita è coinvolta nel processo patologico, collassando completamente o parzialmente. Di conseguenza, nel corso degli anni, si forma la deformazione di tutto estremità superiore femore, caratterizzato da accorciamento del collo femorale e posizione eretta grande trocantere, e accorciamento dell'arto inferiore, che sono cause di disturbi dell'andatura (Fig. 7).

Riso. 7. Deformità tipica dell'estremità prossimale del femore nella malattia di Perthes.

Fortunatamente, nella maggior parte dei bambini affetti dalla malattia di Perthes (almeno due terzi dei casi), il focolaio necrotico nella testa del femore è piccole dimensioni e non comprende la parte esterna dell'epifisi e la sua zona di crescita, pertanto è escluso lo sviluppo di una grave deformazione della testa del femore e una significativa discrepanza nella forma delle superfici articolari. In questo caso sono leggermente espressi anche la deformazione dell'estremità superiore del femore nel suo insieme e l'accorciamento dell'arto.
La comparsa di dolori all'anca, al ginocchio o all'articolazione dell'anca, nonché disturbi dell'andatura, sono motivo di rivolgersi al medico ortopedico, il quale, dopo aver accertato la storia (storia dell'insorgenza e dello sviluppo) della malattia ed un esame clinico del il bambino prescrive radiografie delle articolazioni dell'anca in proiezione diretta e proiezione di Lauenstein (Fig. 8).

Riso. 8. Minimo richiesto esame radiografico se si sospetta la malattia di Perthes:

A. Radiografia dell'articolazione dell'anca nella proiezione anteroposteriore.

B. Radiografia dell'articolazione dell'anca nella proiezione di Lauenstein.

Questo è l'esame minimo necessario, che consente alta precisione confermare la presenza della malattia di Perthes anche al primo stadio o escludere tale malattia. In questi casi può essere raccomandata anche la risonanza magnetica esame ecografico articolazioni dell'anca, ma queste ultime vengono eseguite solo come metodi aggiuntivi studi, poiché non sono decisivi per fare la diagnosi della malattia di Perthes.
Ci sono alcuni condizioni patologiche, che nelle loro manifestazioni cliniche somigliano all'esordio della malattia di Perthes, ma sono molto più favorevoli in termini di prognosi e meno gravosi in termini di trattamento. Tali malattie includono, in particolare, la coxopatia neurodisplastica e l'artrite infettiva-allergica dell'articolazione dell'anca. Il trattamento di queste malattie non richiede intervento chirurgico, esclusione a lungo termine del supporto per le gambe e della deambulazione, né l'uso di dispositivi ortopedici.
La coxopatia neurodisplastica, come nel caso della malattia di Perthes, si basa sulla displasia della colonna lombosacrale e del midollo spinale, che provoca una diminuzione dell'afflusso e del deflusso arterioso sangue venoso nell'area dell'articolazione dell'anca e interruzione della sua innervazione. Le radiografie mostrano segni di degenerazione (malnutrizione) del tessuto osseo delle componenti pelviche e, prevalentemente, femorali. La differenza fondamentale dalla malattia di Perthes è l'assenza di un blocco completo del flusso sanguigno (infarto) e, di conseguenza, la formazione di un focolaio di necrosi nella testa del femore.
L'artrite infettiva-allergica (o sinovite transitoria) è un'infiammazione della membrana interna (sinoviale) dell'articolazione dell'anca, associata alla comparsa e alla permanenza a breve termine nell'articolazione agente infettivo, portato da altri organi (focolai di infezione) con il flusso sanguigno e caratterizzato da un'interruzione del flusso sanguigno a vari livelli, ma anche senza blocco completo e formazione di un focolaio di necrosi.
Quando diagnostica la malattia di Perthes, il medico deve escludere completamente la dipendenza dalla gamba "malata" - a seconda dell'età e dello sviluppo del bambino, viene prescritto un rigoroso riposo a letto o un riposo semi-letto con la possibilità di camminare limitatamente con le stampelle. Le stesse misure vengono adottate se durante l'esame si sospetta la malattia di Perthes fino alla diagnosi definitiva. È necessario mantenere una certa posizione a letto - sulla schiena e sulla pancia con una moderata separazione delle gambe; è sconsigliabile una posizione sul fianco (sia sul “malato” che sul “sano”). Al bambino è consentito stare seduto sul letto con il supporto per la schiena e sedersi in misura limitata. In presenza di fenomeni infiammatori articolari, spesso malattie concomitanti Perthes e la limitazione associata del range di movimento dell'anca, al paziente viene necessariamente prescritta una terapia antinfiammatoria come prima fase del trattamento.
L'obiettivo principale del trattamento dei bambini affetti dalla malattia di Perthes è avvicinare la struttura anatomica dell'articolazione dell'anca colpita a quella normale (iniziale); solo in questo caso si può sperare che nei prossimi anni di vita il paziente non presenti un'andatura pronunciata disturbi e Dolore. In questo caso, la cosa più importante è ripristinare la forma della testa del femore (testa rotonda), che dovrebbe corrispondere alla forma dell'acetabolo e prevenire la formazione (o l'eliminazione) della sublussazione nell'articolazione interessata.
Il trattamento dei bambini affetti dalla malattia di Perthes si basa tradizionalmente su misure conservative: esercizi terapeutici, massaggi, procedure fisioterapeutiche, nonché terapia farmacologica che si effettuano dopo aver assicurato la centratura della testa del femore (cioè la sua completa “immersione” nell'acetabolo) mediante l'utilizzo di uno dei presidi ortopedici. Tali dispositivi includono stecche funzionali (stecca Mirzoeva o stecca Vilensky), bende gessate (benda spaziatrice Lange o benda coxite) e vari tipi di trazione per la coscia o la parte inferiore della gamba (cerotto adesivo, scheletrico o polsino) e altri dispositivi (Fig. 9) .

Riso. 9. Dispositivi ortopedici utilizzati per trattare i bambini affetti dalla malattia di Perthes:

A. Benda-distanziatore in gesso secondo Lange.

B. Shina Dottore in Scienze Mediche Professore I.I. Mirzoeva.

Tutti questi dispositivi dovrebbero conferire alla gamba “malata” una posizione costante (durante tutto il periodo del trattamento) di abduzione e rotazione interna o, a seconda almeno, solo l'elettrocatetere, che garantisce il centraggio nell'articolazione interessata.
Mantenere costantemente la posizione di centratura (o completa “immersione”) della testa del femore nell’acetabolo è prerequisito nel trattamento della malattia di Perthes con un ampio focolaio di necrosi, perché in questo caso solo con l'aiuto della centratura è possibile arrestare la progressione della deformità e lo sviluppo della sublussazione della testa del femore. Inoltre garantisce la completa “immersione” della testa del femore nella cavità glenoidea condizioni ottimali per correggere una deformità già esistente all’inizio del trattamento. Utilizzo metodi conservativi i trattamenti che non comportano la centratura della testa del femore sono ammessi solo quando il focolaio di necrosi è di piccole dimensioni e comprende solo la parte anteriore o anteriore e dipartimenti centrali epifisi e il bambino appartiene alla fascia di età più giovane. Allo stesso tempo, il medico, quando prescrive radiografie di controllo, si assicura costantemente che la dimensione del fuoco di necrosi non sia aumentata.
La ginnastica terapeutica viene effettuata con l'obiettivo di stimolare il processo riparativo (guarigione) nella testa del femore e di aumentare l'arco di movimento dell'articolazione interessata; ciò è possibile solo con l'uso di dispositivi di centratura rimovibili, mentre in condizioni trazione scheletrica o calchi in gesso, l’esercizio è molto limitato. Il massaggio tonificante e la stimolazione elettrica dei muscoli che circondano l'articolazione dell'anca consentono di mantenere la loro attività funzionale e di prevenire la progressione della malnutrizione (riduzione del volume muscolare), che è uno degli elementi integranti manifestazioni cliniche Malattia di Perthes e caratteristica del lungo termine riposo a letto.
Una componente importante il trattamento conservativo complesso è l'uso farmaci e dispositivi fisioterapici ad azione angioprotettiva contro i quali vengono prescritti osteoprotettori e condroprotettori. Tali dispositivi e farmaci (angioprotettori) migliorano il flusso del sangue arterioso e venoso nell'area dell'articolazione dell'anca, mentre i farmaci con azione osteo- e condroprotettiva stimolano la formazione di nuovo tessuto osseo nell'area della necrosi e hanno un effetto positivo sulla struttura tessuto cartilagineo, formando superfici articolari. Questi farmaci vengono solitamente prescritti sotto forma di elettroforesi nell'area della colonna lombosacrale e dell'articolazione interessata, nonché in forme orali (capsule, compresse, polveri) e iniezioni intramuscolari. In particolare, gli oligoelementi hanno un pronunciato effetto osteoprotettivo: calcio, fosforo e zolfo, che vengono solitamente prescritti sotto forma di elettroforesi utilizzando una tecnica a tre o due poli, in combinazione tra loro o con acido ascorbico. I microelementi possono anche essere prescritti sotto forma di fanghi o bagni caldi (minerali), molto spesso disponibili in un sanatorio. Tra i dispositivi fisioterapeutici che aiutano a normalizzare il flusso sanguigno in profondità nei tessuti, si è diffuso il Vitafon, che ha un effetto vibroacustico sulla parete vascolare.
Le misure terapeutiche elencate sono prescritte in corsi che durano da due a quattro settimane con pause di almeno un mese - di solito vengono eseguiti quattro o cinque cicli di massaggio e fisioterapia all'anno. Un'eccezione sono gli esercizi terapeutici, che vengono eseguiti quotidianamente (di solito due volte al giorno) durante l'intero periodo di trattamento e, se necessario, combinati con aggiustamenti dell'anca. Inoltre, è consigliabile includere nel piano di trattamento il nuoto in piscina - non più di due volte a settimana, e durante la fase di recupero - una cyclette. Cure termali(paraffina, ozocerite e fango caldo), la cui temperatura è superiore a 40 ° C, sono considerati controindicati, poiché contribuiscono all'ostruzione del deflusso del sangue venoso e al relativo aumento della pressione intraossea, che rallenta il decorso il processo riparativo. Si consiglia ai bambini in cura per la malattia di Perthes di farlo trattamento Spa. I resort ortopedici sono disponibili in molte regioni della Russia: nella regione di Novgorod (“Staraya Russa”), nella regione di Kaliningrad (“Pionersk”), nella regione di Ryazan (“Kiritsy”), così come in Costa del Mar Nero(Gelendzhik, Anapa, Evpatoria).
La durata del trattamento conservativo in esame, effettuato in condizioni di completa e poi parziale esclusione del supporto sulla gamba “malata”, è in media di due anni e mezzo - da uno a quattro anni. Dipende principalmente dall'età del bambino al momento dell'esordio della malattia, dallo stadio del processo patologico al momento del trattamento e dal volume del focolaio di necrosi nella testa del femore. Ecco perché trattamento simileÈ spesso indicato per i bambini della fascia di età più giovane (fino a 6 anni) con un piccolo focolaio di necrosi. Il momento in cui inizia il carico dosato sulla gamba dolorante e quindi la deambulazione senza mezzi improvvisati viene determinato da un medico ortopedico sulla base dei dati radiografici delle articolazioni dell'anca, eseguiti non più di una volta ogni tre o quattro mesi, o risonanza magnetica.
Oltre alla lunga durata e al conseguente isolamento del bambino dai coetanei e al ritardo sviluppo fisico, lato negativo il trattamento conservativo si verifica in molti bambini sovrappeso, che successivamente diventa la causa del sovraccarico costante dell'articolazione interessata. A questo proposito, il trattamento viene effettuato in background dieta speciale e include necessariamente un'attività fisica accettabile. Ma lo svantaggio principale del trattamento conservativo è forse la necessità manutenzione costante posizione corretta a letto e l'utilizzo dei suddetti dispositivi di centratura, causando notevoli disagi ai bambini e ai loro genitori. Nel frattempo, l’uso di stecche ortopediche, vari tipi le trazioni o i gessi in molti casi sono obbligatori e assolutamente obbligatori condizioni necessarie effettuazione del trattamento.
Il vantaggio del trattamento conservativo è l'assenza della necessità di intervento chirurgico e attività correlate, che includono anestesia generale(anestesia), medicazioni ferita chirurgica e rimozione dei punti, iniezioni intramuscolari analgesici e antibiotici e in alcuni casi trasfusioni di sangue. L'attesa dell'intervento chirurgico può rappresentare un grave stress per il bambino e il primo periodo postoperatorio è associato al dolore.
Tuttavia, in alcuni dei casi più gravi della malattia di Perthes, invece di utilizzare dispositivi ortopedici di centratura, è preferibile eseguire un intervento di chirurgia ricostruttiva sull'articolazione dell'anca. Quest'ultimo garantisce la completa “immersione” della testa del femore nell'acetabolo non dando all'arto inferiore una determinata posizione, ma modificando istantaneamente la posizione spaziale della componente pelvica o femorale dell'articolazione dopo aver attraversato il corrispondente osso (pelvico o femorale). . Pertanto dentro periodo postoperatorio al bambino viene evitato di indossare stecche ortopediche per molti mesi o di essere in trazione. Importante effetto positivo Tali operazioni stimolano anche il processo riparativo nel focolaio di necrosi e, di conseguenza, riducono il tempo di trattamento per il paziente.
L'intervento chirurgico è incluso nel piano di trattamento solo nei casi di malattia di Perthes nei bambini di almeno 6 anni con un ampio focolaio di necrosi, che è la causa dello sviluppo di gravi deformità e, spesso, della sublussazione della testa del femore. Anche i casi in esame sono caratterizzati lunghi periodi decorso della malattia: senza intervento chirurgico, un bambino può essere curato per tre anni e anche fino a cinque anni. Sfortunatamente, l’incidenza dei casi gravi di malattia di Perthes nel l'anno scorsoè aumentato in modo significativo.
Gli interventi chirurgici ricostruttivi tipici utilizzati per il trattamento dei bambini affetti dalla malattia di Perthes nella pratica mondiale sono l'osteotomia correttiva medializzante del femore e la trasposizione rotazionale dell'acetabolo secondo Salter, che sono caratterizzati da un trauma relativamente basso e della durata non superiore a un'ora (Fig. 10). .

Riso. 10. Struttura anatomica dell'articolazione dell'anca in un bambino con malattia di Perthes (candidato di scienze mediche D.B. Barsukov, candidato di scienze mediche I.Yu. Pozdnikin “Trattamento chirurgico dei bambini con malattia di Legg-Calvé-Perthes):

R. Prima trattamento chirurgico.

B. Dopo aver eseguito un'osteotomia medializzante correttiva (varia) della coscia.

B. Dopo aver eseguito la trasposizione rotazionale dell'acetabolo secondo Salter.

1. Strutture metalliche.

2. Linee di osteotomia (intersezione) delle ossa pelviche e femorali.

Gli interventi più ampi vengono utilizzati molto meno frequentemente. Quando si eseguono queste operazioni, i frammenti ossei vengono fissati nella posizione di correzione con apposite strutture metalliche, che solitamente vengono rimosse dopo alcuni mesi. SU tavolo operativo Al bambino viene dato un calco in gesso di un tipo o dell'altro: a seconda della natura dell'intervento eseguito, il periodo di permanenza in esso è di quattro o cinque settimane.
Oltre a ridurre il tempo necessario per evitare di sostenere la gamba “malata”, che in media è di 12 mesi (da 9 a 15 mesi), un serio vantaggio del trattamento chirurgico è che pieno recupero l'altezza della testa femorale interessata e, quindi, la sua forma complessiva.
Grande influenza La prognosi della malattia è, ovviamente, influenzata dalla qualità dell'intervento chirurgico eseguito. La probabilità di successo dell'operazione aumenta significativamente se il paziente viene operato da chirurghi specializzati nella patologia dell'articolazione dell'anca pediatrica e che eseguono frequentemente tali operazioni. Molto probabilmente, tali specialisti possono essere trovati nei dipartimenti specializzati di patologia dell'anca degli istituti di ricerca o nei dipartimenti di ortopedia infantile degli ospedali regionali, repubblicani e regionali.
Non meno influenza sulla prognosi della malattia è esercitata dalla coscienziosità del bambino stesso e dei suoi genitori seguendo le raccomandazioni per l'ulteriore trattamento (postoperatorio) dei dati da parte del medico ortopedico. I principali sono l'eliminazione dell'attività fisica eccessiva (saltare, correre, sollevare pesi) e dell'eccesso di peso corporeo per tutta la vita successiva. A questo proposito, al bambino è vietato praticare quasi tutti i tipi di sport e educazione fisica a scuola scenario migliore Puoi visitare un gruppo speciale senza superare gli standard. Attività fisica Per questi bambini, dovrebbe manifestarsi sotto forma di alcuni tipi accettabili di esercizi: nuoto regolare in piscina, esercizi terapeutici per mantenere una normale mobilità articolare, esercizio su una cyclette e una bicicletta sportiva. Altrimenti, lo sviluppo dell'inattività fisica porta quasi sempre alla comparsa di un eccesso di peso, che diventa grave. ulteriore problema per il paziente. Per sostenere peso normale Spesso è necessaria una dieta speciale e talvolta un trattamento farmacologico previa consultazione di un endocrinologo.
È difficile sopravvalutare la correttezza dell'occupazione per le persone che hanno sofferto della malattia di Perthes: la professione scelta non dovrebbe essere associata a un'attività fisica intensa e nemmeno a stare in piedi costantemente (durante l'intera giornata lavorativa). La regolarità dei corsi di mantenimento è importante trattamento riabilitativo(fisioterapia e terapia farmacologica), anche in condizioni di sanatorio.
La negligenza delle raccomandazioni elencate, anche con i migliori risultati immediati del trattamento, porta alla comparsa di segni clinici di coxartrosi deformante sotto forma di dolore e disturbi dell'andatura. Di solito con la malattia di Perthes sintomi clinici la coxartrosi compare relativamente tardi rispetto ad altre malattie più gravi dell'articolazione dell'anca o non compare affatto. Tuttavia, nei casi in cui il paziente dimentica che l'articolazione deve essere protetta, possono svilupparsi in giovane età, quindi, a seconda della gravità della sindrome del dolore, viene presa la decisione sulla sostituzione dell'anca (sostituzione di un organo inadatto alla funzione con uno artificiale). L'intervento di sostituzione dell'endoprotesi in giovane età è estremamente indesiderabile: dovrebbe essere eseguito il più tardi possibile. Fortunatamente, non tutte le persone trattate per la malattia di Perthes necessitano di endoprotesi. Lo stesso si può dire a riguardo interventi chirurgici mirato a pareggiare la lunghezza degli arti inferiori - una grande differenza nella lunghezza delle gambe non è comune.
Pertanto, i fattori determinanti nella prognosi della malattia di Perthes sono l'età del bambino al momento dell'inizio del processo patologico, la dimensione e la posizione del focolaio di necrosi nella testa del femore, diagnosi precoce malattie e adeguatezza delle cure misure terapeutiche. Pertanto, la comparsa anche di lievi dolori alle gambe o disturbi dell'andatura in un bambino è un motivo per consultare un medico ortopedico. Giusta scelta i luoghi di trattamento e l'adesione coscienziosa alle raccomandazioni mediche garantiscono un esito favorevole della malattia di Perthes anche nella maggior parte dei casi casi gravi malattie.

Le osteocondropatie lo sono cambiamenti patologici nello scheletro, causato dalla degenerazione del tessuto osseo. Di solito vengono diagnosticati nei bambini e negli adolescenti e sono caratterizzati da un decorso benigno a lungo termine.

Cause della malattia

Le osteocondropatie si sviluppano quando la circolazione sanguigna è compromessa in alcuni segmenti del tessuto osseo, determinando aree di necrosi asettica (morte) dell'osso spugnoso durante l'esposizione all'attività fisica.

Le cause di questi processi sono considerate:

• fattori genetici
• malattia metabolica
• lesioni
• infezioni
• anomalie nei livelli ormonali
• malnutrizione

Il processo infiammatorio si sviluppa nelle epifisi e nelle apofisi ossa tubolari, corpi vertebrali. Più spesso colpito arti inferiori a causa dell'aumento dei carichi su di essi.

Principali tipi e sintomi dell'osteocondropatia, loro diagnosi e trattamento

Ogni tipo di malattia è caratterizzata dai propri sintomi, ma alcuni segni sono comuni:

• Dolore – costante o che si manifesta con determinati movimenti.
• Gonfiore sulla zona interessata senza segni di infiammazione.
• Cambiamenti nella postura e nell'andatura, comparsa di zoppia.
• Violazione della nutrizione cellulare dei muscoli, diminuzione del loro tono.
• A causa dell’indebolimento della struttura ossea, le fratture si verificano facilmente non solo dopo lo sforzo fisico, ma anche a causa del peso stesso del paziente.

Osteocondropatia della testa del femore (malattia di Perthes)

La malattia si riscontra più spesso nei ragazzi di età compresa tra 4 e 13 anni e si verifica dopo un infortunio.

Ci sono le seguenti fasi della malattia:

• Necrosi (morte) del tessuto osseo. La radiografia mostra la presenza di osteoporosi.
• Cambiamenti nella forma della testa del femore, suo appiattimento, derivante dalla sua frattura dopo il carico.
• La frammentazione è il graduale riassorbimento del tessuto osseo spugnoso compresso e morto.
• L'osteosclerosi è la rigenerazione di una testa appiattita con un trattamento adeguato.
• Artrosi deformante – si verifica in assenza di un trattamento tempestivo; la testa del femore è deformata, le sue funzioni sono compromesse.

L'esordio della malattia è nascosto, senza alcun sintomo. Successivamente, i pazienti lamentano dolore all'articolazione dell'anca, che si irradia all'articolazione del ginocchio. Il dolore scompare dall'oggi al domani, quindi i pazienti non cercano immediatamente aiuto. Appaiono gradualmente restrizioni nel movimento dell'anca e i muscoli dell'arto si atrofizzano leggermente. A esame di laboratorio non si riscontrano deviazioni.

Un ruolo importante nella diagnosi della malattia è svolto dalla radiografia dell'articolazione dell'anca, eseguita in due proiezioni. A seconda dello stadio di sviluppo del processo patologico, sulla radiografia vengono rilevate l'osteoporosi, la deformazione e una diminuzione delle dimensioni della testa del femore.

Il trattamento per la malattia di Perthes è a lungo termine, a volte circa cinque anni. La scelta del metodo di trattamento dipende dallo stadio di sviluppo della malattia. Vengono utilizzati due tipi di trattamento:

• Conservativo – consiste nel mantenere il riposo a letto, scaricando l’articolazione dell’anca utilizzando il metodo della trazione della cuffia. Eseguono anche massaggi e procedure fisioterapeutiche (elettroforesi, UHF, bagni di paraffina).
• Chirurgico: i suoi metodi dipendono dallo stadio della malattia e dal grado di deformazione della testa del femore. Dopo l'operazione è obbligatoria la riabilitazione dei pazienti nei centri di riabilitazione e nei resort balneologici.

Osteocondropatie della colonna vertebrale

• Osteocondropatia dei corpi vertebrali (malattia di Calvé) - colpisce la vertebra toracica inferiore o lombare superiore nei ragazzi di età compresa tra 7 e 14 anni. I segni della malattia sono l'aumento del dolore nell'area della vertebra colpita; A esame radiografico Viene rilevato l'appiattimento del corpo vertebrale con la sua simultanea espansione.

Il trattamento non è chirurgico, ai pazienti viene prescritto il riposo a letto, la colonna vertebrale viene fissata utilizzando un corsetto in gesso (letto in gesso). Successivamente vengono prescritti esercizi correttivi e l'uso di un corsetto reclinabile. Il trattamento dura da due a cinque anni. Se la deformità vertebrale progredisce, viene eseguito un intervento chirurgico.

• L'osteocondropatia delle apofisi dei corpi vertebrali (malattia di Scheuermann-Mau) è più comune negli adolescenti di età compresa tra 11 e 17 anni. I sintomi della malattia includono mal di schiena, aumento della fatica e diminuzione del tono dei muscoli della schiena, cambiamenti nella postura. La radiografia mostra una deformazione scoliotica della colonna vertebrale, cambiamenti nella forma delle vertebre e una diminuzione dell'altezza dei dischi intervertebrali.

Assegnare trattamento conservativo: ginnastica sdraiata, nuoto, massaggio subacqueo e trazioni subacquee.

• La malattia di Kümmel (spondilite traumatica) - si verifica negli uomini dopo lesioni vertebra toracica. I sintomi non compaiono immediatamente: quando il dolore passa dopo l'infortunio, inizia un periodo asintomatico, che dura da diversi mesi a diversi anni. Quindi i pazienti iniziano a sentire dolore regione toracica colonna vertebrale. La radiografia rivela una deformazione a forma di cuneo della vertebra ferita, osteoporosi.

Il trattamento consiste nel riposo a letto per 4 settimane, nell'indossare un corsetto e nell'eseguire esercizi terapeutici.

Osteocondropatie del piede

• La malattia di Köhler Ι è l'osteocondropatia dell'osso navicolare del piede. La malattia viene diagnosticata nei bambini di età compresa tra 3 e 12 anni. Sintomi: il dorso del piede si gonfia, si manifesta un forte dolore quando si cammina. Una radiografia mostra la deformazione dell'osso scafoide e la compattazione della struttura ossea.

Il trattamento viene effettuato senza intervento chirurgico, lo scarico degli arti viene prescritto mediante applicazione calco in gesso per un mese e mezzo. Più tardi – elettroforesi, indossare scarpe ortopediche, massoterapia.

• La malattia di Köhler ΙΙ è l'osteocondropatia della testa metatarsale. I pazienti lamentano gonfiore nell'area ossa metatarsali e forte dolore quando si cammina a piedi nudi. Se la malattia non viene diagnosticata in tempo, si sviluppa un'artrosi deformante dell'articolazione metatarso-falangea.

Il trattamento consiste nell'applicare uno stivale in gesso. Consigliato anche il massaggio bagni di idrogeno solforato, ultrasuoni, applicazioni di fanghi, terapia fisica, uso di scarpe ortopediche. La durata della terapia è fino a tre anni. Per l'artrosi deformante è prescritto un intervento chirurgico.

• Malattia di Haglund-Sever – osteocondropatia tubercolo calcaneare. Si verifica principalmente nelle ragazze di età compresa tra 13 e 16 anni. Sintomi: dolore quando si cammina, arrossamento e gonfiore nella zona di inserzione del tendine di Achille. Il trattamento è conservativo, il piede viene fornito completa immobilità, è prescritto l'uso successivo di scarpe ortopediche.

Osteocondropatie del ginocchio

• Malattia di Osgood-Schlatter – necrosi asettica della tuberosità tibia. La malattia è ereditaria e si manifesta nei ragazzi di età compresa tra 13 e 18 anni e nelle ragazze di età compresa tra 10 e 11 anni; è il più causa comune dolore al ginocchio negli adolescenti. Il decorso della malattia è cronico, periodo acuto dura fino a 3 settimane, alla fine si verifica la sclerosi di aree sparse dell'osso. Sono prescritti riposo, freddo sulla zona dell'infiammazione e dispositivi ortopedici per immobilizzare l'arto.
• La malattia di Koenig è una lesione dell'articolazione del ginocchio. Si verifica più spesso nei giovani di età superiore ai 18 anni. I pazienti avvertono gonfiore dell'articolazione del ginocchio e mobilità limitata. La diagnosi più accurata utilizza la risonanza magnetica (MRI). Il trattamento è chirurgico, viene eseguita l'artroscopia dell'articolazione del ginocchio.

Trattamento farmacologico dell'osteocondropatia

Nel trattamento di vari tipi di osteocondropatia è prescritto quanto segue:

• Farmaci antiinfiammatori: ibuprofene, naprossene, diclofenac.
• Si comprime con dimexide (viene diluito con acqua bollita e refrigerata in un rapporto di 1:4–5).
• Per l'elettroforesi vengono utilizzate soluzioni di novocaina al 2% e gluconato di calcio al 5-10%.
• Complessi vitaminici e minerali.
• Condroprotettori: Teraflex, Condroossido (se adatti all'età).

Prognosi della malattia

Alcune osteocondropatie portano alla deformazione delle ossa e delle superfici articolari, ma con diagnosi tempestiva e prescrivendo il trattamento corretto, è possibile evitare disfunzioni significative delle articolazioni e talvolta ottenere il ripristino della struttura ossea una volta completata la crescita del bambino.

Prevenzione

Le misure preventive includono lezioni regolari esercizi terapeutici e nuoto per rafforzare il corsetto muscolare.

Un'assunzione eccessiva è controindicata per i bambini durante il periodo della crescita. esercizio fisico. Per prevenire l'osteocondropatia calcagno le scarpe dovrebbero essere comode, non strette.

Corretto e trattamento tempestivo l'osteocondropatia consente di ripristinare la circolazione sanguigna nel tessuto osseo e prevenire la disabilità nei pazienti.