Interventi sul sistema linfatico regionale del collo, indicazioni e controindicazioni. Danni ai linfonodi del collo dovuti a metastasi di tumori maligni

UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DI VITEBSK

Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica

e chirurgia maxillo-facciale

Discusso in una riunione di dipartimento

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Protocollo n. __________________

SVILUPPO METODOLOGICO PER GLI STUDENTI N. 18

Per gli insegnanti

5° anno facoltà di odontoiatria

chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica

Argomento: metastasi di tumori maligni zona maxillo-facciale. Operazioni in corso sistema linfatico

Ore 6

1. OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO E FORMATIVI

1. Considerare la clinica, la diagnosi, il trattamento delle metastasi tumore maligno regione maxillo-facciale.

2. Considerare gli interventi sul sistema linfatico

3. Familiarizzare gli studenti con i principi deontologici dell'assistenza ai malati di cancro.

2. ATTREZZATURE MATERIALI: tavole, vetrini, modelli della mascella superiore e inferiore, radiografie. Il corso si svolge nell'ospedale di chirurgia maxillo-facciale e nello studio chirurgico della clinica odontoiatrica.

3. DOMANDE LA CUI CONOSCENZA È NECESSARIA PER STUDIARE QUESTO ARGOMENTO:

Le principali vie di metastasi dei tumori maligni della regione maxillo-facciale.

Indicazioni e controindicazioni agli interventi sul sistema linfatico del collo.

DOMANDE DA STUDIARE IN LEZIONE

Distribuzione e livelli delle metastasi regionali linfogene dei tumori della regione maxillo-facciale.

Clinica, diagnostica.

Indicazioni agli interventi: dissezione linfonodale cervicale, dissezione linfonodale cervicale radicale, dissezione linfonodale cervicale selettiva.

AVANZAMENTO DELLE CLASSI

Metastasi - una proprietà distintiva delle neoplasie maligne e il principale metodo di diffusione delle cellule tumorali maligne separandole dal focus principale (tumore primario).

Come risultato delle metastasi, si formano nuovi focolai crescita del tumore- metastasi (dal greco meta - mezzo, stasi - posizione). Morfologicamente, le metastasi, o tumori secondari, sono identici a quelli primari.

Si distinguono le seguenti vie di metastasi:

1 - linfogeno; 2 - ematogeno; 3 - impianto.

Il processo di metastasi avviene in fasi:

Separazione delle cellule tumorali maligne dal focus primario e loro penetrazione nel sistema linfatico o vasi sanguigni;

Movimento di singole cellule o dei loro complessi attraverso vasi;

Ritardo, fissazione di cellule o complessi cellulari di un tumore maligno nei linfonodi e organi distanti, loro crescita e riproduzione, ad es. la vera e propria formazione di metastasi. Il modello generale è la predominanza della via linfogena delle metastasi dei tumori epiteliali maligni (tumori) e della via ematogena di diffusione delle neoplasie maligne non epiteliali (sarcomi). Le metastasi possono verificarsi attraverso le vie ortograda e retrograda. Con il blocco delle vie ortograde, possono comparire metastasi sulle vie della circolazione linfatica rotonda. Le metastasi controlaterali sono possibili per i tumori che si estendono oltre la linea mediana. La loro presenza è spiegata dalla presenza di un gran numero di anastomosi vascolari, che spesso causano metastasi incrociate. Spesso si verificano metastasi bilaterali.

Le metastasi possono essere intraorgano, regionali e distanti. Le metastasi intraorgano sono cellule di un tumore maligno che si sono staccate, dando origine a una crescita secondaria nei tessuti dello stesso organo in cui è localizzato il tumore primario. Questo tipo di metastasi avviene solitamente attraverso la via linfogena. Le metastasi regionali sono quelle riscontrate nei linfonodi più vicini all'organo interessato dal tumore maligno. IN fasi tardive malattie, si verificano metastasi a distanza. Possono essere trovati nei polmoni, nel fegato, nelle ossa dello scheletro, nei reni, nelle ghiandole surrenali, nella tiroide e nel cervello. Lo sviluppo di metastasi a distanza indica la generalizzazione del processo tumorale.

La metastasi è una reazione biologica unica del corpo (Ognev V.V.). Il processo di formazione delle metastasi è considerato una manifestazione di reattività individualmente diversa del corpo e dipende da molti fattori: la durata dell'esistenza del tumore primario e le sue dimensioni (ad esempio, è generalmente accettato che il carcinoma in situ non dia metastasi), struttura istologica, caratteristiche anatomiche e funzionali dell'organo interessato, circolazione sanguigna e linfatica, età del paziente, stato immunologico, equilibrio ormonale, ecc. In generale, la tendenza a metastatizzare è segno di un decorso più maligno del tumore , che è diventato più autonomo. La frequenza di metastasi dei tumori maligni scarsamente differenziati è superiore a quella di quelli altamente differenziati.

Attualmente metastatico neoplasie maligneè chiaramente visto non come un semplice processo meccanico di trasferimento di cellule maligne, ma come un processo biologico complesso e in gran parte poco chiaro. In lui Grande importanza attribuito alla carcinemia (comparsa di cellule tumorali maligne nel sangue). Teoricamente, questo fenomeno è associato all'abilità cellule tumorali separato dal nodo del tumore primario. Non c'è dubbio che quanto più a lungo esiste un tumore maligno nel corpo, tanto più probabile è la comparsa di metastasi. Ciò può essere una conseguenza di un aumento della massa e della superficie della neoplasia. Maggiori sono questi parametri, maggiore è la probabilità di separazione e migrazione delle cellule e dei loro complessi. Tuttavia, ci sono delle eccezioni a questa regola: con una piccola dimensione del tumore primario (T1), può verificarsi un'ampia diffusione linfogena ed ematogena e, al contrario, l'assenza di metastasi con tumori avanzati (T4). In alcuni pazienti le metastasi compaiono inizialmente clinicamente e solo pochi anni dopo compare il tumore primario.

Immunologia delle metastasi. Esistono due forme correlate di risposta immunitaria del corpo a un tumore: cellulare e umorale. L'immunità cellulare è caratterizzata dall'accumulo di linfociti sensibilizzati alle neoplasie. I fattori umorali in alcuni casi agiscono in sinergia con i fattori cellulari, in altri indeboliscono l'immunità cellulare. L'interazione tra questi due fattori è la seguente: i linfociti T (cellule killer) si collegano alle cellule tumorali e ne favoriscono il rigetto. Un altro gruppo di linfociti T (soppressori) stimola la proliferazione dei linfociti B, che producono anticorpi antitumorali e, quindi, forniscono un'immunità antitumorale specifica.

Inizialmente, i linfonodi “resistono” alla proliferazione delle cellule tumorali che vi sono entrate e queste ultime muoiono. A poco a poco, il potenziale protettivo dei linfonodi diminuisce e alla fine si esaurisce. Le cellule tumorali maligne che entrano in tali linfonodi non muoiono più, ma si moltiplicano dando origine a metastasi linfatiche.

Ai linfonodi vengono attribuite due funzioni: barriera meccanica e immunologica. Naturalmente sorge la domanda: la capacità del corpo del paziente di resistere alla comparsa di metastasi diminuisce se viene eseguita la rimozione profilattica dei linfonodi regionali. Ad oggi non esiste una risposta chiara a questa domanda. Secondo i sostenitori della linfoadenectomia profilattica, i risultati del trattamento a lungo termine per i pazienti migliorano del 50%.

Gli oppositori degli interventi preventivi sulle vie di drenaggio linfatico regionale ritengono che queste operazioni provochino metastasi. Una soluzione definitiva a questo problema sarà possibile non appena verrà trovato un metodo per la diagnosi obiettiva delle metastasi subcliniche.

Metastasi ematogene. Le cellule tumorali entrano nel flusso sanguigno attraverso l'invasione dei vasi sanguigni nello stroma del tumore primario, nonché attraverso il dotto linfatico toracico e le anastomosi linfovenose nei linfonodi. È stato dimostrato sperimentalmente che gli emboli tumorali nei vasi sanguigni dello stroma del tumore primario hanno un elevato potenziale di proliferazione e danno all'endotelio vascolare, quindi sono più pericolosi delle cellule tumorali che circolano liberamente nel sangue. La maggior parte delle cellule tumorali che circolano liberamente nel sangue muoiono sotto l'influenza di anticorpi antitumorali, linfociti e macrofagi. Quando il sistema immunitario viene danneggiato, una piccola parte di queste cellule trova le condizioni per riprodursi e dà origine a metastasi.

È stato stabilito un fatto interessante sulla partecipazione della coagulazione del sangue intravascolare al processo di metastasi ematogena. Le cellule tumorali circolanti nel sangue si attaccano più facilmente parete vascolare capillari, se fanno parte di microtrombi. La formazione di tali coaguli di sangue è facilitata dall'elevata attività tromboplastica delle cellule tumorali. Fissate alla parete capillare con l'aiuto di microtrombi, le cellule tumorali proliferano dando origine a metastasi. La fibrina, che avvolge le cellule tumorali, le protegge da linfociti, macrofagi, anticorpi ed enzimi. Tutto ciò è servito come base per studiare l'effetto degli anticoagulanti sul processo di metastasi. È stato scoperto che l'eparina riduce il numero di metastasi negli animali da esperimento. Tuttavia, non tutti gli anticoagulanti hanno avuto un effetto simile, quindi non è ancora possibile trarre una conclusione univoca sul loro ruolo nel processo di metastasi.

DIAGNOSI DELLE METASTASI REGIONALI

La diagnosi delle metastasi regionali, soprattutto nella fase clinicamente negativa (metastasi microscopiche), è estremamente difficile. Tra i metodi diagnostici sono ampiamente utilizzati: palpazione; studio morfologico; metodo dei radionuclidi; Ultrasuoni; linfografia.

Recentemente, il metodo citologico per la diagnosi delle metastasi regionali è stato ampiamente promosso. Secondo diversi autori l'esame citologico consente di diagnosticare il danno ai linfonodi nel 92% dei pazienti. Il metodo è semplice, accessibile, altamente informativo, ma presenta uno svantaggio significativo: non può essere utilizzato per i linfonodi non palpabili. Per l'esame istologico viene eseguita una biopsia tramite puntura, utilizzando un ago Pyatnitsky per ottenere una colonna di tessuto da un linfonodo ingrossato o asportando un linfonodo sospetto. Il valore diagnostico della linfografia intravitale, che Ch.-A.Yu. Shvyanchenis e V.A. Dunaevskij propongono di utilizzare per la diagnosi differenziale dei linfonodi intatti e metastatici, è ridotto dal fatto che il metodo è realizzabile solo in tempo di funzionamento e dopo la dissezione dei linfonodi, perché i linfonodi metastatici sulla sezione hanno un colore verdastro dopo la linfografia. Naturalmente, questo metodo non consente di determinarne il volume prima dell'intervento chirurgico e la dissezione dei linfonodi nella ferita è inaccettabile dal punto di vista dell'ablastico. L'efficacia della diagnostica con radionuclidi delle metastasi è attualmente valutata diversamente. Alcuni autori ottengono circa l’80% risultati positivi. Secondo alcuni dati, è possibile diagnosticare metastasi regionali con questo metodo quando la dimensione dei linfonodi è di almeno 2,0 cm Fonti letterarie indicano che l'uso degli ultrasuoni per lo stesso scopo è efficace per dimensioni simili dei linfonodi. GacobsH.G. sostiene che la linfografia, la scintigrafia e persino la tomografia computerizzata non forniscono informazioni affidabili sulla presenza di metastasi nei linfonodi cervicali.

Il metodo della palpazione consente di rilevare i linfonodi ingrossati. Se sono densi, indolori alla palpazione, e ancor più hanno mobilità limitata o sono fissi, sorge il sospetto che siano metastatici. Questo sospetto richiede una conferma morfologica oggettiva. La diagnosi delle metastasi regionali in caso di mobilità limitata (fissazione al muscolo sternocleidomastoideo, elementi del fascio neurovascolare, mascella) è ritardata.

CARATTERISTICHE DELLE METASTASI REGIONALI

secondo il SISTEMA TNM (PACHES AI, 1983)

N0 - i nodi regionali non sono palpabili;

N1: si palpano i linfonodi spostati sul lato del tumore primario;

N2: i linfonodi spostati vengono palpati sul lato opposto o su entrambi i lati;

N3: vengono determinati i linfonodi non spostabili;

Nx: la condizione dei linfonodi non può essere determinata.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI PER INTERVENTI SUL SISTEMA LINFATICO REGIONALE DEL COLLO

Nel determinare le indicazioni per gli interventi sulle vie di drenaggio linfatico regionale, si deve innanzitutto partire dallo stato dei linfonodi regionali. Vengono prese in considerazione la localizzazione del tumore primario, la sua prevalenza (T) e l'affiliazione istologica. Se la localizzazione del tumore primario è tale che l'area interessata confina direttamente con il collo (ghiandola salivare parotide, mascella inferiore, pavimento della bocca, lingua, zona sottomandibolare ghiandola salivare) e le condizioni del paziente lo consentono, contemporaneamente viene rimosso l’apparato linfatico in blocco con il focus primario. La rimozione separata della lesione primaria e del sistema linfatico regionale viene eseguita in localizzazioni come il labbro, mascella superiore, cielo morbido. Condizione necessaria per eseguire la linfoadenectomia radicale è la guarigione della lesione primaria. Un'altra condizione intervento chirurgico radicale sul collo è tecnicamente possibile rimuoverlo. Non è giustificato rimuovere i linfonodi “compresi” a causa del pericolo di complicanze come il sanguinamento delle arterie carotidi comuni o interne, alle quali tali linfonodi sono spesso attaccati, nonché dell’elevata frequenza di recidive. In presenza di metastasi a distanza la linfoadenectomia regionale non è risolutiva ed è quindi inutile

TIPI DI LINFADENCOMIE REGIONALI

Operazione Vanaha. Secondo l'A.I. Paches (1983) questo tipo di operazione non dovrebbe essere utilizzata frequentemente.

Indicazioni: cancro labbro inferiore Stadio I (T1); sospetto di metastasi nella zona del mento; la necessità di eseguire una biopsia estesa dei linfonodi del mento o delle aree sottomandibolari.

Confini del campo chirurgico: superiore - bordo inferiore mascella inferiore, inferiore: il livello dell'osso ioide; ventre laterale-posteriore dei muscoli digastrici (di solito l'operazione viene eseguita contemporaneamente su entrambi i lati).

Volume di tessuto rimosso: entrambe le ghiandole salivari sottomandibolari, i tessuti, i linfonodi di entrambe le aree sottomandibolari e del mento.

Escissione cervicale superiore (USC).

Indicazioni: cancro del labbro inferiore, pelle del viso (T2-3), cavità orale anteriore, guancia, sarcoma della mascella inferiore.

Confini del campo chirurgico: superiore - il bordo inferiore della mascella inferiore sul lato corrispondente, inferiore - il livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, mediale - linea mediana del collo, laterale - il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. L'operazione viene spesso eseguita contemporaneamente su entrambi i lati.

Volume di tessuto rimosso: fibra, fascia, linfonodi, entro i limiti di cui sopra, il contenuto dei triangoli sottomandibolari e mentali.

A differenza dell'intervento di Vanach, l'HSE consente di rimuovere i linfonodi della biforcazione, nei quali molto spesso metastatizzano i tumori maligni della regione maxillo-facciale.

Escissione della guaina fasciale (FFE).

Indicazioni: escissione profilattica dei linfonodi per tumori maligni sezioni distali cavità orale (alta frequenza di rilevamento di metastasi subcliniche), presenza di numerose metastasi mobili piccole o singole.

Confini del campo chirurgico: superiore - il bordo inferiore della mascella inferiore, inferiore - il bordo superiore della clavicola, mediale - la linea mediana del collo, laterale - il bordo anteriore del muscolo trapezio. L'operazione può essere eseguita su uno o contemporaneamente su entrambi i lati del collo (questo è il suo vantaggio rispetto all'operazione Kreill).

Volume di tessuto rimosso: nel blocco, le fibre, i linfonodi, le ghiandole salivari sottomandibolari e la fascia vengono rimossi entro i limiti specificati.

L'operazione di Krail

Indicazioni: metastasi multiple in linfonodi profondi collo, presenza di metastasi limitatamente mobili fuse al muscolo sternocleidomastoideo, alla parete vena giugulare, pareti delle guaine fasciali.

Confini del campo chirurgico: lo stesso della FFE.

Volume di tessuto rimosso: come per FFE + muscolo sternocleidomastoideo, vena giugulare interna, nervo accessorio. Va tenuto presente che se ci sono indicazioni per intervento chirurgico bilaterale Krail, quindi eseguirlo simultaneamente su entrambi i lati è inaccettabile (a differenza di FFE). Il motivo è che la resezione bilaterale simultanea delle vene giugulari interne porta alla morte per edema cerebrale. È necessario un intervallo di tempo di 3-4 settimane per consentire il flusso sanguigno venoso collaterale.

Regole generali per l'esecuzione della linfoadenectomia regionale:

Per tutti e 4 i tipi di linfoadenectomie, il muscolo sottocutaneo del collo viene incluso nel blocco di tessuto asportato per asportare i linfonodi superficiali;

In caso di intervento di HSE, FFE, Krail, il blocco di tessuto asportato comprende il polo inferiore della parotide ghiandola salivare facilitare l'accesso al gruppo superiore dei linfonodi cervicali profondi;

Tutti i tipi di linfoadenectomie comportano la rimozione dei tessuti necessari in un unico blocco(principio del blocco) e non enucleazione dei singoli linfonodi metastatici, per evitare la distruzione degli ablastici;

La rimozione del blocco tissutale deve essere eseguita entro i limiti delle corrispondenti guaine fasciali (vedi sopra), che è anche uno dei principi dell'ablastica;

L'isolamento di un blocco di tessuto procede sempre dal basso verso l'alto (da limite inferiore guaina fasciale superiore). Il motivo è che i linfonodi più vicini al tumore primario sono solitamente i primi ad essere colpiti dalle metastasi. Questo principio consente di ridurre in una certa misura il rischio di contaminazione di una ferita sul collo con cellule tumorali;

Se è pianificata un'operazione in una sola fase sul focus del tumore primario e sulle vie di drenaggio linfatico regionale, per un motivo simile, l'intervento chirurgico inizia con la linfoadenectomia. Solo acceso fase finale intervento chirurgico, il tumore primario viene incluso nel blocco tissutale;

Per evitare metastasi da impianto durante l'intervento chirurgico, è necessario legare attentamente i vasi, poiché le cellule tumorali che possono trovarsi nel loro lume entrano nella ferita e fungono da fonte di crescita del tumore;

Tutte le linfoadenectomie vengono eseguite sotto anestesia endotracheale.

6. CONCLUSIONE. Dopo aver monitorato i risultati dell’apprendimento, l’insegnante valuta il lavoro di ciascuno studente in classe e risponde alle domande degli studenti. Viene assegnato un compito per la lezione successiva.

7. LETTERATURA

Principale.

1. Bernadsky Yu.I.. Fondamenti di chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica. - M.: Letteratura medica, 2000.

2. Dunaevskij V.A. Odontoiatria chirurgica. – M.: Medicina, 1981.

3. Robustova T.G. Odontoiatria chirurgica. – M.: Medicina, 2000..

Ulteriori

Abelev G.I. Immunologia dei tumori umani // Nel libro. “Carcinogenesi” (Ed. D.G. Zaridze). – M.: Medicina, 2004. – 576 p.

Atlante delle operazioni oncologiche / Ed. BE Peterson, VI Chissov, AI Paches. – M.: Medicina, 1987. – 536 p.

Daryalova S.L., Boyko A.V., Chernichenko A.V. Caratteristiche moderne radioterapia tumori maligni / Giornale russo di oncologia. - 2000. - N. 1. - P. 48-55.

Kadagidze V.G. Immunomodulatori in oncologia / Materiali della V conferenza annuale di oncologia russa. - M., 2001. - P. 59-60.

Oncologia clinica: riferimento. indennità / Ed. SZ Fradkin, IV Zalutsky. - Mn.: Bielorussia, 2003. - 784 p.

Trattamento combinato e complesso dei pazienti con tumori maligni: una guida per i medici / Ed. VI Chissova. – M.: Medicina, 1989. – 560 p.

Novikov V.I., Karandashov V.I., Sidorovich I.G. Immunoterapia per neoplasie maligne. - M.: Medicina, 2002. - 160 p.

Oncologia generale: una guida per i medici / Ed. N.P.Napalkova. – L.: Medicina, 1989. – 648 p.

Peterson B.E. Trattamento chirurgico dei tumori maligni. - M.: Medicina, 1976. – 368 p.

Popovich A.M. Immunoterapia in oncologia / Nel libro. N.N. Volodina, M.V. Degtyareva, S.V. Dimitryuk, ecc. Manuale di immunoterapia per il professionista. – Casa editrice “Dialogo”, 2002. – 479 p.

Sinyukov A.F. Medicina erboristica contro il cancro. - M., 1997. - 445 pag.

Chemioterapia malattie tumorali. Una breve guida / A cura di N.I. Perevodchikova. – M.: Medicina, 2000. – 360 p.

Test

1. L'ablastico è:

1 principio chirurgico per prevenire le recidive e le metastasi di un tumore maligno, che consiste nella sua rimozione in blocco con i linfonodi all'interno dei tessuti sani.

2 intervento chirurgico basato sulla rimozione di un tumore maligno mediante laser e criochirurgia

3 principio chirurgico, basato sulla rimozione obbligatoria del solo tumore maligno primario.

2. Il trattamento chirurgico del sarcoma intraosseo consiste in:

1 enucleazione del tumore

2 resezioni della mascella

3 resezioni della mascella con rimozione delle metastasi regionali

I fibrosarcomi intraossei sono:

1 solo centrale

2 solo periferici

3 sia centrali che periferiche

Gli ameloblastomi possono diventare maligni?

Il sarcoma di Ewing è una delle opzioni:

1 reticolosarcoma

2 osteosarcomi

3 condrosarcomi

4 mixosarcomi

Immagine a raggi X del mixosarcoma della mascella:

1 corrisponde ad una ciste

2 assomiglia ad un odontoma

3 assomiglia all'osteoma

4 sotto forma di una formazione multicellulare che ricorda la “schiuma di sapone”

Il cancro della pelle del paziente (secondo la classificazione TNM) è designato come segue: T1N0M0. A che stadio del cancro è questo?

4 quarto

Cancro del labbro inferiore T2N0M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore del labbro inferiore T3N0M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T1N1M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

10. Cancro della pelle del viso T2N1M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T3N1M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore della pelle del viso T1N2M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore della pelle del viso T1N3M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T2N2M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T2N3M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore della pelle del viso T1N2M1. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

1 primo 2 – secondo 3 terzo 4 quarto

Compito n. 1

Il blocco di tessuto rimosso comprende tessuto e linfonodi del collo, muscolo sternocleidomastoideo, vena giugulare interna, nervo accessorio, ghiandola sottomandibolare e polo inferiore ghiandola parotide. Dare il nome di questa operazione?

Compito n. 2

Il blocco di tessuto rimosso comprende il tessuto cervicale, i linfonodi, la ghiandola sottomandibolare e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide. Dare il nome di questa operazione?

Compito n.3

Il blocco di tessuto rimosso comprende i linfonodi sottomandibolari sottomentonieri, i linfonodi cervicali profondi nell'area dal muscolo digastrico al bordo superiore del tendine del muscolo omoioideo, nonché entrambe le ghiandole sottomandibolari e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide . Dare il nome di questa operazione?

Compito n. 4

Tre mesi fa, sulla pelle del labbro inferiore del paziente, è apparso un tumore di 0,5 x 0,5 cm, con un gambo largo. La sua superficie era irregolare, ricoperta di scaglie cornee. Dopo la lesione, il tumore si ulcerò, provocando frequenti sanguinamenti dall'ulcera. C'è infiltrazione di tessuto attorno all'ulcera. Quale malattia della pelle è stata diagnosticata al paziente? Prepara un piano di trattamento.

Problema n.5

Tre mesi fa, il paziente ha sviluppato un'ulcera marrone scuro sullo sfondo di un nevo pigmentato. Le dimensioni dell'ulcera sono 0,5 cm X 0,5 cm Tre mesi fa i linfonodi regionali erano aumentati di dimensioni, erano densi e indolori. Qual è la diagnosi del paziente? Prepara un piano di trattamento.

Problema n.6

Sulla pelle nella zona angolo interno sei mesi fa è apparso un nodulo delle dimensioni di un grano di lenticchia che sporgeva sopra la superficie della pelle. Il tumore ha una consistenza densa, colore bianco opaco. Il nodulo si trova sulla placca. Dopo la rimozione del nodo all'interno dei tessuti sani, è stata studiata la sua microscopia. È stato rivelato che l'unità strutturale del tumore sono le corde del carcinoma basocellulare. Qual è la diagnosi finale del paziente? Prepara un piano di trattamento.

Il rilascio delle fibre dovrebbe iniziare leggermente al di sotto della biforcazione del comune arteria carotidea, isolandolo con particolare attenzione dalla vena giugulare interna. La fibra è separata principalmente in modo smussato verso l'alto e verso la linea mediana fino al bordo superiore del ventre posteriore del muscolo digastrico e del muscolo stiloioideo.

Va ricordato che dietro questi muscoli c'è l'arco del nervo ipoglosso. Quando entra nel letto della ghiandola salivare sottomandibolare, la fibra viene rilasciata come descritto sopra.
Asportazione del sistema linfatico delle sezioni laterali del collo

L'operazione di asportazione del sistema linfatico delle sezioni laterali del collo fu descritta nel 1906 da G. Grile e successivamente notevolmente migliorato. Viene eseguita quando tumori maligni della regione maxillo-facciale metastatizzano ai linfonodi superficiali e profondi del collo.

L'intervento consiste nell'asportazione in blocco di tutti i linfonodi superficiali e profondi di questa metà del collo, del tessuto circostante e del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna e della ghiandola salivare sottomandibolare. In questo caso, il n.accesorius, il n.auricularis magnus, il n.occipitalis minor e talvolta il nervo ipoglosso sono inevitabilmente danneggiati. Successivamente il muscolo trapezio cessa di funzionare.

L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. Il paziente viene posto sul tavolo con la testa gettata all'indietro e girata nella direzione opposta.

La sequenza delle singole fasi dell'operazione non è costante, quindi è possibile delinearne solo il piano. Durante l'operazione è necessario rispettare rigorosamente i principi di ablasticità. Incisioni cutanee farlo diversamente; Ne daremo solo 2 tipi, quelli usati più frequentemente.

Nel primo caso vengono praticate 2 incisioni. Viene praticata un'incisione processo mastoideo al livello del mento ad una distanza di 1,5 - 2 cm sotto l'angolo e il bordo della mascella inferiore; l'altro (verticale) - dalla metà del primo taglio fino alla clavicola. I lembi cutanei senza muscolo sottocutaneo sono ampiamente separati lateralmente dal bordo della mandibola e dal polo inferiore della ghiandola salivare parotide alla clavicola e dalla linea mediana al bordo del muscolo trapezio.

"Clinico operativo
chirurgia maxillo-facciale”, N.M. Aleksandrov

Guarda anche:

Nel determinare le indicazioni per gli interventi sulle vie di drenaggio linfatico regionale, si deve innanzitutto partire dallo stato dei linfonodi regionali. Vengono prese in considerazione la posizione del tumore primario, la sua estensione (T) e l'affiliazione istologica.

Condizioni per eseguire la linfoadenectomia radicale:

cura della lesione primaria;

fattibilità tecnica della rimozione dei linfonodi.

In presenza di metastasi a distanza Le linfoadenectomie regionali non forniscono una cura e sono quindi inutili.

TIPI DI LINFADENCOMIE REGIONALI

Operazione Vanaha.

Indicazioni:

cancro del labbro inferiore in stadio I (T1);

sospetto di metastasi nella zona del mento;

la necessità di eseguire una biopsia estesa dei linfonodi del mento o delle aree sottomandibolari.

Confini del campo chirurgico:

inferiore – livello dell'osso ioide;

ventri laterali – posteriori dei muscoli digastrici (di solito l'intervento viene eseguito contemporaneamente su entrambi i lati).

Volume di tessuto rimosso:

entrambe le ghiandole salivari sottomandibolari;

cellulosa;

linfonodi sia dell'area sottomandibolare che del mento.

Escissione cervicale superiore (USC).

Indicazioni:

cancro del labbro inferiore, della pelle del viso (T2-3), della cavità orale anteriore, della guancia,

sarcoma della mascella inferiore.

Confini del campo chirurgico:

superiore – il bordo inferiore della mascella inferiore sul lato corrispondente;

inferiore – il livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea;

mediale - linea mediana del collo;

laterale: il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo.

L'operazione viene spesso eseguita contemporaneamente su entrambi i lati.

Volume di tessuto rimosso:

fibra, fascia, linfonodi entro i limiti di cui sopra;

contenuto dei triangoli sottomandibolare e mentale.

A differenza dell'intervento di Vanach, con l'HSE è possibile rimuovere i linfonodi della biforcazione, nei quali molto spesso metastatizzano i tumori maligni della regione maxillo-facciale.

Escissione della guaina fasciale (FFE).

Indicazioni:

escissione profilattica dei linfonodi per tumori maligni delle parti distali della cavità orale (alta frequenza di rilevamento di metastasi subcliniche);

la presenza di numerose metastasi mobili piccole o singole.

Confini del campo chirurgico:

bordo superiore – inferiore della mascella inferiore;

inferiore: il bordo superiore della clavicola;

mediale – linea mediana del collo;

laterale: il bordo anteriore del muscolo trapezio.

L'operazione può essere eseguita su uno o contemporaneamente su entrambi i lati del collo (questo è il suo vantaggio rispetto all'operazione Kreill).

Volume di tessuto rimosso: nel blocco, le fibre, i linfonodi, le ghiandole salivari sottomandibolari e la fascia vengono rimossi entro i limiti specificati.

L'operazione di Krail

Indicazioni:

metastasi multiple ai linfonodi profondi del collo;

la presenza di metastasi scarsamente mobili adese al muscolo sternocleidomastoideo, alla parete della vena giugulare e alle pareti delle guaine fasciali.

Confini del campo chirurgico: lo stesso della FFE

Volume di tessuto rimosso: come per FFE + muscolo sternocleidomastoideo, vena giugulare interna, nervo accessorio.

Va tenuto presente che se ci sono indicazioni per un'operazione Krail bilaterale, eseguirla simultaneamente su entrambi i lati è inaccettabile (a differenza della FFE). Ciò è dovuto al fatto che la resezione bilaterale simultanea delle vene giugulari interne porta alla morte per edema cerebrale. È necessario un intervallo di tempo di 3-4 settimane per consentire il flusso sanguigno venoso collaterale.

Regole generali per l'esecuzione della linfoadenectomia regionale:

per tutti e 4 i tipi di linfoadenectomie, il muscolo sottocutaneo del collo viene incluso nel blocco di tessuto asportato per asportare i linfonodi superficiali;

in caso di intervento di HSE, FFE, Krail, il blocco del tessuto asportato comprende il polo inferiore della ghiandola salivare parotide per facilitare l'accesso al gruppo superiore dei linfonodi cervicali profondi;

l'esecuzione di tutti i tipi di linfoadenectomie comporta la rimozione dei tessuti necessari in un unico blocco (principio del blocco), anziché l'enucleazione dei singoli linfonodi metastatici, al fine di evitare la distruzione degli ablastici;

la rimozione del blocco tissutale deve essere eseguita entro i limiti delle corrispondenti guaine fasciali, che è anche uno dei principi dell'ablastica;

la selezione del blocco tissutale va sempre dal basso verso l'alto (dal bordo inferiore della guaina fasciale a quello superiore). Il motivo è che i linfonodi più vicini al tumore primario sono solitamente i primi ad essere colpiti dalle metastasi. Questo principio consente di ridurre in una certa misura il rischio di contaminazione di una ferita sul collo con cellule tumorali;

se è prevista un'operazione in una sola fase sul focus del tumore primario e sulle vie di drenaggio linfatico regionale, per un motivo simile l'intervento chirurgico inizia con la linfoadenectomia. Solo nella fase finale dell'intervento il tumore primario viene incluso nel blocco tissutale;

per evitare metastasi da impianto durante l'intervento chirurgico, è necessario legare attentamente i vasi, poiché le cellule tumorali che possono trovarsi nel loro lume entrano nella ferita e fungono da fonte di crescita del tumore;

Tutte le linfoadenectomie vengono eseguite in anestesia endotracheale.

COMPLICAZIONI DURANTE LE OPERAZIONI RADICALI

SULLE VIE DELLE METASTASI REGIONALI

Tutte le complicazioni sono divise in 2 gruppi:

Complicazioni che si presentano durante l'intervento chirurgico.

Complicanze che si verificano nel periodo postoperatorio.

In ciascun gruppo si distinguono complicazioni di natura generale e locale.

Complicazioni del 1° gruppo:

danno tronchi nervosi, molto spesso il ramo marginale nervo facciale, così come i nervi sublinguale, linguale e vago. Di conseguenza, si verificano raucedine e tachicardia. Il danno al nervo frenico porta alla paralisi della metà corrispondente del diaframma e, di conseguenza, alla comparsa di polmonite;

lesione al torace dotto linfatico quando si esegue la linfoadenectomia a sinistra. Questo è irto di linforrea prolungata, l'aggiunta di infiammazione secondaria al decorso processo della ferita, Perché la linfa che scorre nella ferita è infetta. Per prevenire questa complicanza, durante la linfoadenectomia si consiglia di suturare non solo i vasi sanguigni, ma anche le aree di tessuto adiposo rimanenti nella ferita in cui vasi linfatici;

enfisema mediastinico con successivo sviluppo di pneumotorace;

embolia gassosa a causa di danni alle grandi vene. Per evitare questo, devi attraversare tronchi venosi tra due morsetti e poi legarli attentamente;

sanguinamento massiccio. L'emorragia più pericolosa proviene dalle arterie carotidi interne e comuni. Prevenzione: applicazione di una legatura provvisoria. Per compensare la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, è necessaria una trasfusione di sangue di un singolo gruppo (250-500 ml).

Complicazioni del 2° gruppo:

disturbi respiratori (laringospasmo, edema laringeo);

polmonite (aspirazione);

sanguinamento secondario a causa di una legatura inaffidabile dei vasi durante l'intervento chirurgico, emostasi insufficiente, fusione della parete vascolare o trombo dovuto a infezione della ferita.

Sconfitta linfonodi metastasi del collo delle neoplasie maligne della testa e del collo, la loro frequenza, localizzazione, tipologia delle metastasi sono esposte nelle sezioni riguardanti i tumori primitivi.

Qui ci concentreremo solo sulla variante delle metastasi ai linfonodi del collo con tumore primario non rilevato. Questo è dentro. Pertanto, S. P. Fedotenko (VONTS AMS) ha analizzato 224 pazienti con metastasi ai linfonodi del collo senza tumore primario identificato e V. M. Medvedev (Istituto di radiologia medica AMS) ha analizzato 120 pazienti. Rispetto ai pazienti con tumori extraorgano del collo, questo gruppo costituisce il 10%. In questi casi, quando studio morfologico Predominano le forme di cancro squamose e ghiandolari, nonché quelle indifferenziate. Le forme ghiandolari sono più spesso classificate come tumori primari insidiosi ghiandola tiroidea, tratto gastrointestinale e ovaie. Rilevabilità del tumore primario in prime date dopo il riconoscimento delle metastasi, soprattutto nel primo anno di osservazione, è del 62-67%. La localizzazione più comune dei tumori primari sono i tumori della testa e del collo. Tuttavia, in oltre il 30% dei casi il tumore primario rimane inosservato. I risultati del trattamento di questo gruppo di pazienti meritano attenzione. Secondo S.P. Fedotenko, il tasso di sopravvivenza a tre anni dei pazienti con un tumore primario rilevato negli organi della testa e del collo era del 64,5% e con un tumore primario negli organi situati sotto la clavicola del 6,2%. Con un tumore primario non rilevato, il tasso di sopravvivenza a tre anni era del 22%. Pertanto, i pazienti con metastasi ai linfonodi del collo con un tumore primario non rilevato richiedono un esame mirato e metodi individuali trattamento.

Trattamento. Il principale metodo di trattamento per i pazienti con metastasi ai linfonodi del collo è l'intervento chirurgico. La generalità della tecnica chirurgica per le varie localizzazioni dei tumori primari ci consente di presentarla in questo capitolo, evitando ripetizioni in ogni sezione.

Il trattamento chirurgico delle metastasi ai linfonodi del collo si basa sui dati topografico-anatomici delle lamine fasciali e delle guaine del collo, caratteristiche sistema linfatico e modelli di metastasi durante varie forme e localizzazioni di tumori maligni della testa e del collo. Le informazioni sulla topografia dei fogli e delle guaine fasciali sono riportate nei manuali di anatomia. Per quanto riguarda i linfonodi, segnaliamo che nel collo esistono nodi superficiali e profondi. Del primo gruppo di linfonodi, il chirurgo si occupa più spesso di quelli laterali, situati lungo la vena giugulare esterna. Gruppo di linfonodi superficiali anteriori lungo la vena giugulare anteriore processo tumorale raramente coinvolti.

Molto spesso, le metastasi colpiscono i linfonodi profondi del collo, situati verso l'interno della fascia superficiale. La loro rappresentazione schematica è presentata in Fig. 76. Il gruppo principale di linfonodi profondi sono i linfonodi lungo la vena giugulare interna. Si dividono in superiori (sotto la base del cranio), medi o “nodi principali del collo” degli autori precedenti (dal livello di confluenza della vena facciale comune nella giugulare interna al livello di intersezione di questa vena con il muscolo omoioideo) e inferiore (dal livello di intersezione della vena giugulare interna con il muscolo omoioideo alla clavicola). Altri linfonodi profondi del collo si trovano davanti e sotto l'osso ioide e sono rappresentati da nodi periorgano, regionali alla faringe, alla laringe e alla ghiandola tiroidea. Ci sono linfonodi periorgano anteriori (preglottici, pretiroidei) e laterali situati ai lati di questi organi.

Un ruolo importante nel determinare la tattica degli interventi chirurgici è svolto dai linfonodi del triangolo laterale del collo, situati lungo il nervo accessorio ( localizzazione frequente metastasi) e nodi lungo i rami arteria succlavia(gruppo sopraclavicolare). L'ultimo gruppo si trova lungo l'arteria trasversale del collo tra i rami dei nervi del plesso cervicale. I nodi periorgano anteriore, giugulare inferiore e nodi inferiori del triangolo laterale del collo creano la cintura sopraclavicolare dei linfonodi (vedi Fig. 76), che è una seconda barriera per i tumori di molti organi della testa e del collo.

A trattamento chirurgico Le metastasi devono basarsi su una chiara comprensione delle caratteristiche delle metastasi di un particolare tumore, della circolazione linfatica e della struttura fasciale del collo. All'inizio del suo sviluppo, il tumore metastatico appare all'interno di una guaina fasciale e può essere rimosso insieme ad esso nella maniera più ablastica. La guaina consente di utilizzare una tecnica chirurgica in cui il farmaco viene rilasciato all'esterno della guaina anatomica contenente il tumore. Se il tumore cresce nella parete della custodia, l'operazione deve essere ampliata. Nel trattamento chirurgico delle metastasi possono essere utilizzate diverse opzioni chirurgiche.

1. L'operazione di Krile , descritto dall'autore nel 1906, è ampiamente utilizzato. Si basa sul principio dell'escissione in una sola fase del tessuto cervicale entro i confini di: linea mediana del collo, clavicola, bordo anteriore del muscolo trapezio, polo inferiore della ghiandola salivare parotide, bordo inferiore del la mascella inferiore (Fig. 77). Il blocco dei tessuti rimossi, oltre ai tessuti e ai linfonodi, comprende il muscolo sternocleidomastoideo, la vena giugulare interna, il nervo accessorio, la ghiandola salivare sottomandibolare e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide. La parete anteriore della preparazione è la fascia superficiale del collo, rivestimento della quinta fascia posteriore muscoli scaleni.

L'operazione Crail deve essere eseguita in anestesia generale. Dalle numerose incisioni cutanee proposte in l'anno scorso più spesso viene utilizzata l'incisione di Martin o Crile (Fig. 78). Dopo aver mobilizzato i lembi cutanei entro i limiti indicati, la seconda e la terza fascia vengono sezionate lungo la linea mediana del collo dal bordo della mascella inferiore all'estremità sternale della clavicola. Quindi la fascia viene sezionata lungo la clavicola, le gambe del muscolo sternocleidomastoideo vengono tagliate, la vena giugulare interna viene incrociata e il tessuto del triangolo laterale del collo viene isolato (Fig. 79).

La quinta fascia del collo viene sezionata, tutti i tessuti vengono isolati e sollevati verso l'alto. L'arteria carotide comune e nervo vago. Successivamente, viene eseguita l'asportazione del tessuto bordo d'attacco muscolo trapezio (Fig. 80).

L'operazione si completa con la resezione del polo inferiore della ghiandola salivare parotide, tagliando il muscolo sternocleidomastoideo dal processo mastoideo, intersecando il tessuto lungo il bordo della mascella inferiore e rimuovendo il tessuto del triangolo sottomandibolare. Sotto la base del cranio si incrocia per la seconda volta la vena giugulare interna (Fig. 81).

L'operazione Crail viene solitamente eseguita su un lato. Successivamente, si osserva una deformazione significativa del collo, si verifica atrofia muscolare e l'abbassamento della spalla. Se necessario, dopo 2-3 settimane, viene eseguita l'operazione Krile sull'altro lato. I pazienti tollerano l'intervento simultaneo su entrambi i lati molto difficile, possibile gravi complicazioni. Tenendo conto di ciò, numerosi chirurghi si discostano dall'operazione di Crile. tecnica classica ed eseguire l'una o l'altra opzione, chiamandola operazione di tipo Crile (di solito questo ritiro consiste nel preservare la vena giugulare interna o il muscolo sternocleidomastoideo). In questo caso, i principi fondamentali dell'ablasticità vengono talvolta violati. Lo stesso Crile non ha descritto né proposto alcuna opzione o tipologia di operazioni.

Secondo i nostri dati, l'operazione di Krile è indicata metastasi multiple nei linfonodi profondi del collo o con metastasi adese alla vena giugulare interna, al muscolo sternocleidomastoideo o alle pareti delle guaine fasciali.

2. Asportazione della guaina fasciale del tessuto cervicale . Questo tipo di intervento chirurgico viene attualmente eseguito più spesso per metastasi ai linfonodi del collo. L'indicazione è l'escissione profilattica dei linfonodi e del tessuto cervicale se si sospettano metastasi; la presenza di uno o più piccoli nodi metastatici mobili. Durante l'asportazione del tessuto cervicale, la vena giugulare interna, il muscolo sternocleidomastoideo e il nervo accessorio non vengono rimossi. Questo chirurgia, che abbiamo chiamato escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale, in queste condizioni non è affatto inferiore in radicalità all'operazione Crail, come mostrato in numerosi nostri lavori.

La tecnica chirurgica per l’escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale è mostrata in Fig. 82-89. Le guaine fasciali di alcune aree del collo vengono rimosse entro i confini delle zone anatomiche, compresi i vasi linfatici e i linfonodi. Se indicato, l'operazione può essere eseguita sotto anestesia locale. Nella maggior parte dei casi, lo eseguiamo in anestesia intratracheale. L'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale non causa gravi violazioni e deformazioni caratteristiche dell'operazione Krile. Può essere fatto contemporaneamente da entrambi i lati, il che è anche un lato positivo.

Quando si esegue l'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale, devono essere soddisfatte diverse condizioni:

• 1) quando si mobilitano i lembi cutanei, è necessario cercare di mantenere la parete esterna della preparazione rimossa muscolo safeno. Sebbene quest'ultimo non abbia linfonodi in cui potrebbero svilupparsi metastasi, la sua inclusione nel blocco rimosso garantisce migliore evidenziazione fibra nei casi anatomici e la sua conservazione peggiora le condizioni per eseguire questa operazione;
• 2) dopo aver isolato il muscolo sternocleidomastoideo dalla vagina, è necessario retrarlo il più possibile (vedi Fig. 85). Ciò richiede dilatatori ampi e poco profondi, quindi è necessaria la partecipazione di un assistente;

• 3) nei casi in cui, a causa caratteristiche anatomiche struttura del collo ( collo corto con abbondante deposizione di tessuto adiposo), l'abduzione del muscolo non consente la libera escissione del tessuto del triangolo laterale; è consigliabile incrociare la gamba interna o entrambe le gambe del muscolo.

Ciò facilita questa fase dell'operazione. Al termine dell'operazione, il muscolo viene suturato.

La nostra esperienza dimostra che non è necessario contrastare l'intervento del Crile con l'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale.

Per entrambe le operazioni devono esserci sempre chiare le indicazioni sopra elencate. Attualmente eseguiamo l'operazione Crile molto meno spesso. Quindi, nel 1965-1980. L'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale è stata eseguita per cancro della laringe, della tiroide, della mucosa orale, della ghiandola salivare parotide, del melanoma in 410 pazienti e per l'operazione di Krile in 141.

Metastasi regionali ripetute (recidiva nell'area delle metastasi regionali) dopo l'escissione della guaina fasciale sono state osservate nel 16,5%. Pertanto, questa operazione non ha un'efficacia inferiore all'operazione Krile se eseguita secondo le indicazioni appropriate.

3. Asportazione superiore della guaina fasciale del tessuto cervicale . Questa operazione, le cui fasi sono rappresentate in Fig. 90-93, è indicato per il cancro del labbro inferiore, in alcuni casi per il cancro della mucosa anteriore della cavità orale e della guancia (stadio II), il sarcoma della mascella inferiore e per sospette metastasi ai linfonodi mentonieri e sottomandibolari .

Per tumori maligni delle sedi elencate Fase III oppure se viene rilevato anche un solo nodo sospetto di metastasi nell'area della biforcazione dell'arteria carotide comune, non deve essere eseguita l'escissione della guaina fasciale superiore del tessuto cervicale.

In questi casi è necessario eseguire un'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale o un intervento di Crail.

4. Operazione Vanaha . Questo intervento, descritto in numerosi manuali e tuttora ampiamente utilizzato per diverse localizzazioni tumorali, a nostro avviso non dovrebbe essere eseguito frequentemente a causa delle peculiarità della circolazione linfatica degli organi della testa e del collo. Eseguiamo questo tipo di intervento solo se è necessaria una biopsia estesa o se c'è il sospetto di metastasi nella zona del mento.

Va notato che i tipi di intervento descritti hanno caratteristiche che dipendono dalla localizzazione e dalla forma del tumore primario (cancro della laringe, della tiroide e delle ghiandole parotidi, melanoma della pelle). Queste caratteristiche (opzioni) saranno indicate nelle sezioni dedicate alle singole localizzazioni dei tumori maligni della testa e del collo. Sono descritti anche in raccomandazioni metodologiche, preparato da noi in precedenza.

Le metastasi ai linfonodi del collo rappresentano il gruppo più numeroso di tumori non ulcerati del collo, che dovrebbero essere differenziati dalle lesioni sistemiche del sistema linfatico del collo e dai tumori extraorgano. Il potente collettore linfatico del collo è molto spesso affetto da metastasi. Inoltre, i tumori non solo degli organi della testa e del collo metastatizzano ai linfonodi del collo, ma anche i tumori degli organi situati sotto le clavicole e gli organi situati sotto il diaframma.

Durante l'esame obiettivo dei pazienti, tutti i principali gruppi di linfonodi cervicali devono essere esaminati mediante palpazione. IN terzo superiore Il collo contiene i linfonodi del mento, sottomandibolari, perifaringei, parotidei e occipitali. I linfonodi preorgano anteriori sono rappresentati dai linfonodi preglottici, pretiroidei e pretracheali. La catena giugulare è la raccolta più massiccia di linfonodi, che sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: superiore, medio e inferiore. I linfonodi del triangolo laterale del collo si trovano lungo il nervo accessorio, al centro delle sezioni posterolaterali del collo - sul bordo anteriore del muscolo trapezio, e in parti inferiori triangolo laterale - sopraclavicolare, lungo i rami dell'arteria sopraclavicolare.

Il movimento della linfa avviene a causa del lavoro del muscolo cardiaco e in parte a causa della contrazione dei muscoli striati, e molto condizionatamente è sempre diretto verso il cuore. In una certa misura, in base alla localizzazione e alla consistenza dei nodi metastatici, si può ipotizzare un possibile localizzazione del tumore, poiché nella maggior parte dei casi le metastasi linfogene si verificano secondo il principio ortogrado, cioè lungo le vie del normale flusso linfatico proveniente dall'organo affetto dal tumore. Pertanto, nella regione parotide e nelle parti laterali superiori del collo, si verificano più spesso metastasi di tumori della pelle del cuoio capelluto e del rinofaringe. Un tale tumore metastatico deve essere differenziato dai tumori primari della ghiandola salivare parotide, cosa che può essere piuttosto difficile da fare, data la presenza di linfonodi nello spessore della ghiandola salivare parotide

E possibile sviluppo metastasi in essi (vedi Fig. 22.39). Nelle aree sottomandibolari, vicino all'angolo della mascella inferiore, è presente un nodo da cui riceve la linfa sezioni posteriori cavità orale. Nelle parti centrali del collo, nel punto in cui la vena facciale confluisce nella vena giugulare interna, è presente un nodo che funge da nodo di controllo della laringe e dell'ipofaringe (Fig. 24.1). Anche in presenza di metastasi al collo non è rara una diagnosi errata (Fig. 24.2). Le metastasi del cancro alla tiroide si verificano più spesso nel terzo inferiore del collo.

Riso. 24.1.Metastasi del cancro laringeo ai linfonodi del collo

Riso. 24.2.Metastasi da tumore laringofaringeo ai linfonodi del collo, visibile una cicatrice dopo un tentativo di “aprire l'ascesso”

Ma i medici sono ben consapevoli che questo modello di flusso linfatico è comune, ma non obbligatorio. Esistono numerose varianti del passaggio linfatico, che causano la comparsa delle prime metastasi al di sotto o al di sopra dei linfonodi, che di solito costituiscono la barriera linfatica di primo ordine. A questo proposito è attualmente in corso uno studio attivo sulle opzioni e sulle possibilità del flusso linfatico. diagnosi precoce prime micrometastasi, rilevazione dei linfonodi cosiddetti “sentinella”, ecc.

L'esame della palpazione viene effettuato mediante palpazione metodica di tutti i gruppi di linfonodi del collo. Per rilevare metastasi in fasi iniziali sviluppo, l'esame ecografico del collo è ampiamente utilizzato. È diventata di routine per tutti i tumori metastatici degli organi della testa e del collo, sia con metastasi riscontrate clinicamente che con linfonodi del collo palpabilmente invariati. Spesso, solo con l'ecografia, si esprime il sospetto sulla natura metastatica dei cambiamenti nei linfonodi del collo, che di solito richiedono un esame citologico prima dell'inizio di uno speciale trattamento antitumorale. Grandi formazioni nodulari vengono perforate senza guida ecografica. Per verificare i nodi che presentano contorni poco chiari, una struttura “variegata” con predominanza di zone ipoecogene, che misurano 1,0-1,5 cm, viene eseguita una puntura sotto il controllo di un sensore ad ultrasuoni.

Le metastasi dei tumori maligni ai linfonodi del collo possono essere singole o multiple, omolaterali e controlaterali al tumore, oppure bilaterali, nonostante la localizzazione unilaterale del tumore. La natura del tumore primario determina in una certa misura le qualità palpabili delle metastasi. Pertanto, le metastasi del carcinoma a cellule squamose sono accompagnate da rapida crescita, germinazione nei tessuti e negli organi circostanti, disintegrazione dei linfonodi tumorali, infiltrazione cutanea, ecc. Le metastasi del cancro rinofaringeo sono più morbide e spostabili. Le metastasi del cancro della tiroide sono più elastiche nelle forme altamente differenziate del tumore e più dense nel cancro midollare della tiroide. A volte, coinvolgente organi vicini e dei tessuti, le metastasi possono apparire come un unico conglomerato, fuso alla mascella, con germinazione e ulcerazione della pelle.

Significative difficoltà diagnostiche e tecniche durante la rimozione causano metastasi ai linfonodi perifaringei.

Se le metastasi del cancro della tiroide ad alta e moderata differenziazione vengono rimosse abbastanza facilmente da quest'area, come altri tumori con una pseudocapsula ben definita, le metastasi che infiltrano i tessuti circostanti spesso non vengono rimosse radicalmente da quest'area. Inoltre, le azioni chirurgiche sono solitamente limitate dagli elementi del fascio neurovascolare del collo, del plesso brachiale, della colonna vertebrale e della base del cranio. Man mano che il tumore progredisce, si verificano sintomi di compressione e dolore associati alla crescita dei nervi del collo. Con le metastasi perifaringee si osservano corrispondenti sintomi soggettivi e oggettivi (sensazione di un corpo estraneo nella faringe, rigonfiamento della parete laterale della faringe). Metastasi dentro linfonodi parotidei può causare paralisi e paresi dei muscoli facciali, causata dalla germinazione e dalla compressione del nervo facciale. Il rilevamento di metastasi al collo può verificarsi in diverse situazioni cliniche:

1) le metastasi vengono rilevate contemporaneamente al tumore primario, ciò accade soprattutto spesso con i tumori della testa e del collo, per i quali i linfonodi del collo sono un'area di metastasi regionali;

2) le metastasi vengono scoperte dopo la guarigione del tumore primario, cosa che si osserva più spesso anche nei tumori della testa e del collo;

3) le metastasi vengono rilevate durante la recidiva del tumore;

4) le metastasi vengono rilevate quando il focolaio primario non viene identificato, quando il tumore primario è nascosto.

Le caratteristiche del sistema linfatico del collo creano le condizioni per la metastasi dei tumori dagli organi situati sotto le clavicole - ghiandole mammarie, polmoni, esofago e anche sotto il diaframma - stomaco, intestino crasso, reni, ovaie e testicoli, prostata ecc. Questo dovrebbe essere tenuto presente per una ricerca razionale del focus primario quando vengono rilevate metastasi.

La presenza di metastasi regionali nei pazienti con tumori della testa e del collo, di norma, peggiora la prognosi del trattamento e i tassi di sopravvivenza. Alta frequenza attuazione ritardata e un ammontare significativo metastasi subcliniche, per cancro della lingua, del cavo orale, della laringe T3-4N0M0 e dell'ipofaringe T3-4NOM0 determina l'esecuzione di operazioni preventive sui percorsi delle metastasi regionali per tumori della diffusione specificata.

Per verificare la diagnosi, ricorrono a biopsia con ago, che nella stragrande maggioranza dei casi stabilisce la natura metastatica del tumore. Se ripetuto esame citologico non è informativo, viene eseguita una biopsia escissionale. Il problema della diagnosi della fonte delle metastasi senza un focus primario identificato viene attualmente risolto utilizzando l'immunoistotipizzazione di una biopsia di un nodo metastatico. I risultati ottenuti costituiscono motivo per un esame e un monitoraggio più attenti della possibile fonte indicata del tumore.

Nei casi in cui non è possibile determinare la fonte delle metastasi, il trattamento combinato viene effettuato sull'area delle metastasi al collo allo stesso modo in cui viene eseguito per le localizzazioni note del tumore maligno primario e la stessa localizzazione delle metastasi nel collo. Cioè, i gruppi interessati di linfonodi vengono irradiati in una dose preoperatoria standard, quindi l'intervento chirurgico al collo viene eseguito in un volume standard (intero). Un ruolo noto nel determinare il focus primario può essere svolto dallo studio dei marcatori tumorali e dai test sierologici per gli anticorpi Virus Epstein-Barr, il cui titolo è nettamente aumentato nella maggior parte dei casi di cancro rinofaringeo.

Il primo intervento sul tratto linfatico del collo fu proposto da Vanach nel fine XIX secolo. L'autore la chiama operazione Vanaha e consiste nel rimuovere il contenuto del mento e dei triangoli sottomandibolari del collo. A causa dell'inefficacia di questa operazione nella maggior parte dei casi di metastasi realizzate, G. Crile ha proposto un intervento chirurgico più esteso. L'operazione Crail prende anche il nome dall'autore che la sviluppò e la descrisse nel 1906. questa opzione Intervento chirurgico il tessuto del collo e i linfonodi situati in esso da un lato insieme alla vena giugulare interna, al muscolo sternocleidomastoideo, accessorio e, in versione classica, ventre posteriore dei muscoli digastrico e stiloioideo. Questo intervento è molto traumatico e viene attualmente eseguito solo per metastasi fuse alle formazioni anatomiche del collo indicate. A volte vengono resecati il ​​nervo vago, il tronco simpatico cervicale e i muscoli scaleni ricoperti dalla quinta fascia cervicale, nonché l'arteria carotide esterna. Per le metastasi al collo bilaterali, l'intervento viene eseguito su entrambi i lati, preservando se possibile la vena giugulare interna

almeno da un lato. L'operazione bilaterale simultanea di Krile è difficile da tollerare per i pazienti, è accompagnata da molte complicazioni e talvolta termina con la morte.

A causa dell'elevata morbilità dell'operazione Crile, è stata sviluppata un'operazione più delicata, chiamata escissione della guaina fasciale del tessuto del collo. Questa operazione è più funzionale, in cui, a differenza dell'operazione Krile, vengono preservate tutte le suddette formazioni anatomiche del collo. Si esegue per metastasi non fuse con le formazioni anatomiche del collo, nonché durante i cosiddetti interventi preventivi, quando i linfonodi del collo all'esame preoperatorio risultano indenni, ma l'aggressività della metastasi primitiva tumore suggerisce la presenza di micrometastasi o il loro rapido sviluppo. Dati clinici e follow-up a lungo termine osservazione dinamica per i pazienti con diverse localizzazioni di tumori degli organi della testa e del collo, hanno dimostrato che l'efficacia dell'operazione con un approccio così delicato alle strutture anatomiche del collo non diminuisce.

Attualmente vengono utilizzate entrambe le opzioni di intervento: l'operazione Crile e l'escissione della guaina fasciale del tessuto del collo. Entrambe le operazioni hanno precise indicazioni attuative. Si ricorre all'operazione di Krile se c'è la germinazione dell'indicato strutture anatomiche: vena giugulare interna, muscolo sternocleidomastoideo, nervo accessorio.

Ad oggi sono state sviluppate diverse opzioni per l’escissione della guaina fasciale del tessuto del collo, a seconda della localizzazione primaria del tumore. Pertanto, dopo molti anni di osservazione clinica, si è scoperto che i tumori della faringe, della laringe e della tiroide non colpiscono i linfonodi delle zone mentale e sottomandibolare, quindi queste guaine fasciali potrebbero non essere interessate durante l'intervento. Questa opzione chirurgica consente di evitare la rimozione del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna, della ghiandola salivare sottomandibolare e la resezione del nervo accessorio, che vengono eseguite durante l'intervento classico di Crile o le sue modifiche sotto forma di dissezione cervicale radicale. Naturalmente, risultati funzionali in questo caso è significativamente migliore a parità di percentuale di raggiungimento di un intervento radicale. La conservazione della vena giugulare interna evita violazioni circolazione cerebrale e gonfiore del viso, nervo accessorio

fornisce una gamma completa di movimenti del cingolo scapolare superiore, il muscolo sternocleidomastoideo protegge il fascio neurovascolare esposto dopo l'intervento chirurgico. La chirurgia preventiva del tratto linfatico del collo per il cancro della mucosa orale prevede la rimozione delle fibre lungo il fascio neurovascolare del collo solo fino al livello del muscolo omoioideo (m. omohyoideus), poiché le barriere linfatiche del primo e del secondo ordine si trovano al di sopra di questo livello. Un'opzione chirurgica per i tumori della tiroide prevede la rimozione del tessuto e dei linfonodi nella regione sopraclavicolare, nel triangolo laterale del collo, lungo la vena giugulare interna, nonché del tessuto nella regione accessoria. Le fibre e i linfonodi della regione accessoria e del triangolo mentoniero non vengono rimossi, poiché qui le metastasi si verificano estremamente raramente. Contemporaneamente alla rimozione della lesione primaria, vengono rimossi il tessuto e i linfonodi delle zone paratracheali e pretracheali, nonché i linfonodi prelaringei. Con metastasi nel mediastino anterosuperiore, è spesso possibile mobilizzare questi linfonodi attraverso l'incisura giugulare dello sterno. Con danni estesi ai linfonodi del mediastino, è stata eseguita la sternotomia per rimuovere ablasticamente il tessuto del mediastino anterosuperiore e talvolta posteriore. La suddetta operazione di Vanach non è attualmente segnalata a causa della portata limitata di questa procedura chirurgica e della sua inefficacia.

L'uso della sola chemioterapia nel trattamento delle metastasi regionali del cancro della laringe, dell'ipofaringe, della mucosa orale e dell'orofaringe è inefficace. La chemioterapia è utilizzata come componente di combinazione o trattamento complesso per ottenere risultati favorevoli.