Gestione del parto per periodo. Supporto farmacologico per parto prematuro. Determinazione delle condizioni del canale del parto

La seconda fase del travaglio è il periodo di espulsione. Nelle donne primipare dura 1 – 1,5 ore, nelle donne multipare da 15 minuti a 1 ora.

Nella dinamica del monitoraggio di una donna in travaglio, è necessario:

1. valutare le condizioni generali della partoriente (temperatura, polso, pressione sanguigna)
2. determinare il carattere attività lavorativa(frequenza, forza, durata delle contrazioni e delle spinte)
3. determinare la condizione del segmento uterino inferiore (se è eccessivamente teso o doloroso)
4. determinare l'altezza dell'anello di contrazione
5. determinare la tensione dei legamenti uterini rotondi
6. valutare la condizione dei genitali esterni (se sono gonfi), valutare la natura delle perdite vaginali
7. valutare l’attività cardiaca fetale. Dopo ogni tentativo, è necessario ascoltare il battito cardiaco del feto. Immediatamente dopo la spinta, si osserva una marcata diminuzione della frequenza cardiaca fetale, che presto si stabilizza e di solito non supera i 132-144 battiti al minuto.

   Se la frequenza cardiaca fetale non si stabilizza subito dopo la fine della spinta ed è inferiore a 110 battiti al minuto, questa condizione deve essere considerata patologica; la sua comparsa indica una forte depressione del centro vasomotore dovuta alla crescente ipossia.

   Il battito cardiaco fetale può essere valutato utilizzando l'elettrocardiografia diretta seguita dall'analisi della fase del ciclo cardiaco. Un battito cardiaco fetale anomalo è un'indicazione per un parto urgente.

8. monitorare regolarmente la dinamica dell'avanzamento della testa mediante esame ostetrico esterno. A corso normale travaglio, quando la cervice è completamente aperta, la testa nella maggior parte delle donne in travaglio non è determinata con metodi esterni o una piccola parte di essa viene palpata sul lato del viso. Se il periodo di espulsione è accompagnato da dolore acuto e si prolunga, è necessario eseguire un esame vaginale. L'esame vaginale rivela la condizione canale di nascita e posizione della testa. Dalla posizione delle fontanelle e delle suture della testa si può giudicare il biomeccanismo di inserimento della testa (il grado di flessione o estensione della testa e il tipo di feto). Si presta attenzione al grado di spostamento verso l'alto della cervice, allo spessore dei suoi bordi e all'estensibilità. La causa delle contrazioni e delle spinte dolorose può essere il pizzicamento del labbro anteriore del collo, che deve essere nascosto dietro la testa.
9. se avverti qualche spinta, usa il metodo Piskacek per determinare la posizione della testa nella cavità pelvica

   Metodo Piskacek

   1. Una donna in travaglio giace supina su un letto prenatale
   2. Gambe piegate alle ginocchia, articolazioni dell'anca, divaricate
   3. Siediti alla destra della partoriente
   4. Avvolgere il 2° e il 3° dito con una garza sterile
   5. Posiziona le punte del 2° e del 3° dito lungo il bordo laterale delle grandi labbra destre
   6. Applicare una pressione profonda, parallela al tubo vaginale, fino a quando non incontra la testa.

   Nota:

   • Assicurati che le tue dita non penetrino nel lume vaginale
   • Le dita raggiungono la testa se questa si trova nella cavità o nell'uscita del bacino
10. se Piskachek è positivo, fare il bagno alla partoriente, cambiare il pannolino e la biancheria intima

    Toilette maternità.

    1. Metti una padella sotto il bacino della madre
    2. Tratta le tue mani utilizzando uno dei metodi accelerati: lavati le mani sotto l'acqua corrente per 1-2 minuti con sapone, asciugale con un tovagliolo sterile (separato per ogni mano), tratta le tue mani con uno degli antisettici - soluzione di clorexidina allo 0,5% - 2 volte (2-3 minuti) o soluzione di pervomur al 2,4% (1 minuto) o degimin al 30% - 2 volte per 3 minuti o 4 g di cerigel strofinare per 10 secondi o octeniderm applicare 3 ml sulle mani asciutte (da 3 a 6 volte) e strofinare per 5 minuti, mantenendo la pelle delle mani bagnata
    3. Indossare guanti sterili
    4. Prendi un batuffolo di cotone con una pinza sterile e lava con una soluzione antisettica calda nel seguente ordine: pube, labbra, interno coscia, glutei e con un solo movimento il perineo e l'ano dall'alto verso il basso
    5. Asciugare i genitali con un batuffolo di cotone sterile nella stessa sequenza.

    Prima del parto, trattare i genitali con una soluzione acquosa all'1% di iodonato nella stessa sequenza.

11. preparare il letto di Rakhmanov, coprirlo con un lenzuolo sterile usa e getta, trasferire la partoriente nel letto di Rakhmanov. Aiutala a sdraiarsi sul letto di Rakhmanov, metti i copriscarpe per la donna in travaglio, spiega posizione corretta e comportamento sul letto da parto durante la spinta.

    Non appena la donna in travaglio avverte l'avvicinarsi di un tentativo, è necessario:

    • fai un respiro profondo (fai un respiro profondo attraverso la bocca)
    • appoggiare i piedi sui supporti per le gambe
    • afferrare le maniglie (“redini”) con le mani e tirarle il più possibile verso di sé
    • sollevare leggermente il cingolo scapolare (guardare l'ombelico)
    • cercare di dirigere l'aria raccolta verso il pavimento pelvico
    • premere per 20 secondi
    • espira dolcemente attraverso la bocca
    • prendi di nuovo una boccata d'aria completa e ripeti tutto di nuovo.

    Per una spinta è necessario spingere 3 volte. Nelle pause tra i tentativi, rilassati e riposati il ​​più possibile. Ciò crea la forza massima, a seguito della quale il feto si muove lungo il canale del parto.

    La spinta può essere regolata e influenzare in modo significativo l'avanzamento del feto attraverso il canale del parto. È importante che i tentativi

    • coincideva con la completa dilatazione dell’utero. I falsi tentativi che si verificano prima che l'utero sia completamente aperto devono essere fermati per preservare le forze della donna in travaglio. Regolare la spinta secondo le indicazioni dell'ostetrica consente un uso razionale della forza della donna in travaglio.
    • coincise nel tempo con l'inizio delle contrazioni uterine. I frequenti tentativi al di fuori della fase di contrazione uterina portano ad un inutile dispendio di energia da parte della donna in travaglio e ad un prolungamento del periodo di espulsione.
12. Prepara tutto il necessario per il parto
    • Per prevenire il sanguinamento preparare una siringa da 5-10 ml, aspirare 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina diluita in una soluzione di glucosio al 40%.
    • Preparare una soluzione allo 0,5% di clorexidina o altri antisettici utilizzati per il trattamento rapido delle mani.
    • Per il fasciatoio preparare: un'asta con una pinzetta in soluzione disinfettante, una vaschetta a forma di rene, un paio di guanti, olio di vaselina sterile, una soluzione di permanganato di potassio al 5%, alcool al 96%, un metro, una borsa per il trattamento secondario del cordone ombelicale, una borsa per un neonato.
13. Dal momento in cui viene tagliata la testa, l'ostetrica deve essere pronta a far nascere il bambino.
    • I genitali esterni della partoriente vengono prima lavati con una soluzione disinfettante, poi con alcool e una soluzione di iodio al 3% nella seguente sequenza: pube, labbra, interno coscia, glutei, perineo e in un unico movimento l'ano dall'alto verso il basso . Sotto la partoriente viene messo un pannolino sterile.
    • Si preparano per il parto e preparano il set necessario di materiali e strumenti per lavare il feto, legare il cordone ombelicale e separarlo dalla madre.

    Preparare un'ostetrica per il parto

    • Indossare una maschera e un berretto sterili.
    • Indossa un grembiule di tela cerata
    • Lavarsi le mani sotto l'acqua corrente con sapone liquido in una direzione: dalla punta delle dita al gomito. Innanzitutto, lavare le falangi delle unghie, gli spazi interdigitali e le dita. Poi il palmo, la superficie posteriore delle mani. Quindi la superficie interna ed esterna dell'avambraccio fino al gomito. Quando ti lavi le mani, tieni le mani alzate. Asciugare le mani nella stessa sequenza del lavaggio, utilizzando un tovagliolo separato per ciascuna mano. Pulisci le mani con una soluzione antisettica
    • Indossare un camice sterile
    • Indossare guanti sterili.
    • Prendi due vassoi preparati (per una donna in travaglio, un neonato) e posizionali sulla parte estraibile del letto Rakhmanov. Metti un pannolino sterile nella vaschetta del neonato.
    • Preparare un tavolo sterile per il parto
    • Prendi un pannolino per proteggere il perineo.
14. quando la testa esplode, inizia il parto, fornendo assistenza ostetrica

    Non appena la fossa suboccipitale viene inserita sotto l'utero e si verifica il momento della nascita del viso dal perineo, qualsiasi sforzo da parte della donna in travaglio dovrebbe cessare. Per fare questo, dovrebbe mettere le mani sul petto, senza spingere, e fare respiri profondi. Se al momento dell'eruzione della testa c'è molta tensione nel perineo e i bordi dell'anello vulvare iniziano a impallidire, per evitare la rottura del perineo, è necessario tagliarlo effettuando una perineotomia o un'episiotomia. Alla fine del parto, una ferita incisa è più facile da ricucire e la sua guarigione sarà migliore rispetto ad una ferita lacerata.

    L'aiuto ostetrico durante il parto si compone di 5 punti:

    1. prevenzione dell'estensione prematura della testa
    2. rimozione della testa e protezione del perineo dalle rotture (essenza della protezione: la testa deve essere rimossa dimensione più piccola, che si ottiene con l'inserzione occipitale massimizzandone la flessione e sfruttando appieno il limite di estensibilità dei tessuti)
       La protezione si ottiene rimuovendo lentamente la testa dal canale del parto e prendendo in prestito il tessuto nelle pause tra i tentativi. Solo in caso di asfissia intrauterina del feto la sua nascita deve essere forzata.
    3. regolazione della spinta
    4. rimozione attenta della testa (controllare l'aggrovigliamento del cordone ombelicale)
       Durante l'eruzione dei tubercoli parietali, viene somministrata per via endovenosa metilergometrina 0,02% 1 ml in una soluzione di glucosio al 40% per prevenire il sanguinamento nel terzo e nel primo periodo postpartum
    5. Rilascio del cingolo scapolare

    Tecniche per il parto (aiuto ostetrico)

    • Stai alla destra della donna in travaglio
    • Posiziona il palmo della mano sinistra sull'articolazione pubica, posiziona 4 dita (strettamente premute l'una contro l'altra) sulla testa del feto (un metodo) o posiziona le superfici palmari di 1, 2, 3 dita sulla testa del feto (secondo metodo ) e prevenire l'estensione prematura della testa
    • Posiziona la mano destra sul perineo attraverso il pannolino per proteggere il perineo in modo che: 4 dita aderiscano saldamente all'area delle grandi labbra sinistra; pollice sull'area delle grandi labbra destra; piega tra grande e indici situato sopra la fossa dello scafoide
    • Portare il tessuto verso il basso, verso il perineo, situato all'esterno e lungo le grandi labbra
    • Sostenere il perineo con il palmo della stessa mano
    • Nelle pause tra i tentativi, prendere in prestito il tessuto - eliminare lo stiramento del tessuto nelle sezioni posterolaterali dell'anello vulvare (il tessuto clitorideo, le piccole labbra vengono abbassate dall'occipite nascente, il tessuto meno allungato sezione anteriore l'anello vulvare viene riportato il più indietro possibile, verso il perineo)
    • Non appena nasce la parte posteriore della testa e l'area della fossa suboccipitale cade sotto il bordo inferiore della sinfisi, vietare alla donna in travaglio di spingere (respirare profondamente e ritmicamente attraverso la bocca).
    • Dare il comando di somministrare per via endovenosa 1 ml di una soluzione di metilergometrina allo 0,02% diluita in 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%
    • Liberare i tubercoli parietali dai tessuti dell'anello vulvare
    • Continua a proteggere il perineo con la mano destra
    • Seguendo il biomeccanismo del parto, dirigere la testa in avanti, verso l'alto con la mano sinistra, posizionandola sulla testa del feto in modo che il pollice si trovi su un lato, le altre quattro dita sull'altro lato della testa
    • Con la mano destra, rimuovere con attenzione il tessuto perineale dalla faccia del feto
    • Controllare se il cordone ombelicale è impigliato attorno al collo del feto
    • Liberare il naso e la bocca del feto dal muco con un palloncino o un catetere collegato ad un'aspirazione elettrica
    • Se la rotazione interna delle spalle è ritardata, posizionare le mani sulla testa in modo che i palmi delle mani siano appoggiati sulle orecchie, sulle aree temporobuccali destra e sinistra del feto (biparietale)
    • Seguendo il biomeccanismo del parto, dirigere la testa verso il basso, girandola verso la coscia della madre nella posizione opposta al feto
    • Se è difficile per la spalla anteriore avvicinarsi all'articolazione pubica, dirigere la testa posteriormente, verso il basso dall'asse pelvico fino a quando la spalla anteriore arriva sotto l'articolazione pubica, quindi dirigere la testa del feto verso l'alto, anteriormente.
    • Dopo la nascita, il cingolo scapolare viene accuratamente coperto con entrambe le mani Petto del feto, dirigere il busto verso l'alto verso la madre a pancia in giù (metodo del canguro)
15. Dopo la nascita, il neonato viene messo su un pannolino sterile e immediatamente, prima del primo respiro, viene rimosso il muco dalla bocca e dalle vie nasali.

    Durante il processo di nascita, il bambino fa quasi sempre esperienza carenza di ossigeno. Ciò è causato dalle contrazioni dell'utero, a causa delle quali la circolazione sanguigna placentare si deteriora e la testa (configurazione) viene compressa nel canale del parto. In casi patologici, una violazione dello scambio gassoso tra la madre e il feto porta all'accumulo nel sangue di una tale concentrazione di anidride carbonica che può causare irritazione del centro respiratorio. Di conseguenza feto intrauterino fa movimenti respiratori, aspira l'acqua, il muco e il sangue situati nel canale del parto. A volte questa aspirazione è piccola e non ha un effetto evidente sul feto, a volte è uno dei motivi della sua nascita nell'asfissia. Pertanto, non dovresti mettere il bambino in posizione orizzontale e cercare di emettere il primo forte grido subito dopo la nascita. A scopo preventivo si consiglia di somministrarlo posizione verticale con la testa abbassata per facilitare ed accelerare il deflusso dell'acqua aspirata dalle profondità vie respiratorie. È meglio dare al bambino una posizione quasi orizzontale con la testa leggermente inclinata verso il basso e il bacino sollevato. Solo dopo è possibile attuare tutte le misure di rivitalizzazione se il bambino ne ha bisogno. Tuttavia, il metodo proposto (posizione a breve termine del neonato con la testa abbassata) non dovrebbe essere applicato senza tenere conto delle condizioni del bambino. È del tutto possibile che tale disposizione non sia appropriata per i bambini gravemente feriti.

    Il neonato fa il suo primo respiro profondo e di solito inizia a piangere forte. Un forte grido favorisce l'espansione dei polmoni e il normale scambio di gas. La completa espansione degli alveoli e la loro inclusione nel processo di scambio gassoso è una condizione che garantisce la circolazione polmonare, che era assente nel periodo uterino.

16. Il bambino nato dovrebbe essere riscaldato. Se non ci sono indicazioni per una rapida separazione del bambino dalla madre, non ci dovrebbe essere fretta di legare il cordone ombelicale mentre i vasi alveolari pulsano. La porzione di riserva del sangue fornita al feto dalla placenta, che può raggiungere i 100 ml, non sarà superflua per lui.

    Il cordone ombelicale è legato in due punti. Una legatura si trova a una distanza di 10 cm dall'anello ombelicale, la seconda a una certa distanza dalla fessura genitale della donna in travaglio. La legatura del cordone ombelicale in due punti è necessaria in caso di gemelli non riconosciuti. Se i gemelli fossero identici, quando la placenta di entrambi i feti può essere comune, il secondo feto rimasto nell'utero può sanguinare attraverso il cordone ombelicale sciolto del primo feto nato.

    Prima della legatura, eseguire il trattamento iniziale del cordone ombelicale

    Trattamento primario del cordone ombelicale

    1. Il cordone ombelicale viene pulito con alcool al 96% a una distanza di 10-15 cm dall'anello ombelicale
    2. Applicare una pinza Kocher a 10-12 cm dall'anello ombelicale
    3. La seconda pinza Kocher viene applicata 2 cm sotto la prima
    4. Il cordone ombelicale tra i morsetti viene trattato con una soluzione di iodio al 5%.
    5. Utilizzando forbici sterili, il cordone ombelicale viene tagliato tra due pinze di Kocher.
    6. Una sezione del moncone di un bambino viene trattata con una soluzione di iodio al 5%.
    7. Il primo morsetto viene posizionato più vicino alla fessura genitale (a livello dell'apertura vaginale)

    Dopo che il bambino è stato separato dalla madre

    • cambiare i guanti
    • spostare il neonato su un tavolo separato
    • effettuare la prevenzione dell'oftalmogonoblenorrea (secondo l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 345 del 26 novembre 1997 "Sul miglioramento delle misure per la prevenzione delle infezioni intraospedaliere negli ospedali ostetrici" - soluzione di albucide al 30% o all'1% soluzione di lapislazzuli; nuovamente dopo 2 ore.
      Se si utilizza una soluzione albucid al 20%, la prevenzione dell'oftalmoblenorrea viene effettuata dopo 10 minuti, 3 volte);

    Prevenzione dell'oftalmogonoblenorrea

    1. Lavarsi le mani, trattarle con alcool, indossare guanti sterili
    2. Pulire contemporaneamente gli occhi del neonato con salviette di garza sterile (cotone) separate dall'esterno verso l'esterno angolo interno occhi
    3. Prendere una garza sterile, tirare indietro la palpebra inferiore e pipettare 1 goccia di soluzione al 30% di albucid (sodio solfacile) o soluzione all'1% di lapis nel sacco congiuntivale
    4. Il secondo occhio viene trattato allo stesso modo.
    5. Per una ragazza, inserire 2-3 gocce fessura genitale
    6. Dopo 2 ore, gocciolare nuovamente la soluzione di solfacile di sodio nelle sacche congiuntivali e nella fessura genitale.

    Realizza una toilette per un neonato

    • pulire la pelle con un batuffolo di cotone (garza) inumidito con soluzione sterile Olio di vaselina. Rimuovere il lubrificante simile al formaggio, il sangue residuo, il muco dal viso, dalla testa, dal torace, dall'addome, dalla schiena, dagli arti (in particolare pulire accuratamente la pelle dietro le orecchie, sotto il collo, le ascelle, il gomito, le pieghe inguinali e poplitee).
    • mostralo a mamma
    • trasferire il neonato sul fasciatoio sotto il riflettore (si accende 30 minuti prima del momento previsto della nascita)
    • tornare dalla donna in travaglio ed eseguire il cateterismo vescicale
    • cambiare i guanti
    • effettuare il trattamento secondario del cordone ombelicale (secondo l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 345 del 26 novembre 1997 "Sul miglioramento delle misure per la prevenzione delle infezioni intraospedaliere negli ospedali ostetrici" - il moncone può essere trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio o aerosol filmogeno Lifusol);

    Trattamento secondario del cordone ombelicale

    1. L'ostetrica si lava le mani con sapone, le tratta con alcol e indossa guanti sterili.
    2. Il moncone del cordone ombelicale viene trattato nella direzione dell'anello ombelicale con alcol al 96%.
    3. Il moncone del cordone ombelicale viene premuto saldamente con un panno asciutto tra l'indice e il pollice
    4. Posiziona la graffetta Rogovin nella cucitrice utilizzando una pinzetta
    5. Il bordo inferiore della cucitrice è posizionato a 0,5-0,7 cm dalla pelle dell'anello ombelicale, le ganasce della cucitrice sono chiuse
    6. Il cordone ombelicale viene tagliato con forbici sterili 2-2,5 cm verso l'esterno dalla staffa.
    7. Trattare il moncone e la base del cordone ombelicale con una soluzione al 5% di permanganato di potassio
    8. Il moncone del cordone ombelicale viene coperto con un tovagliolo sterile, che viene rimosso dopo 5-6 ore

    In alcuni ospedali di maternità, il resto del cordone ombelicale su cui è fissata una graffetta viene coperto in 3 strati con Lifusol (un farmaco antisettico filmogeno in una bomboletta spray), con trattamento preliminare della ferita ombelicale con una soluzione allo 0,5% di clorexidina gluconato in alcool etilico al 70%. La guarigione avviene in modo aperto.

    • pesare il neonato e misurare l'altezza con un metro a nastro dalla testa ai piedi; circonferenza della testa: il metro viene posizionato lungo la linea arcate sopracciliari e piccola fontanella; circonferenza del torace - lungo una linea che passa attraverso i capezzoli.
    • compilare i braccialetti, medaglione (indicare il numero dello storico delle nascite, nome completo della madre che ha partorito, sesso, peso, altezza del neonato, ora (ora, minuti), data (giorno, mese, anno) di nascita del neonato) ; fissare i braccialetti sulle braccia del neonato;
    • fasciare il neonato e lasciarlo per 2 ore nel reparto maternità sotto la supervisione di un'ostetrica. Successivamente trasferimento al reparto neonatale.

La condizione del neonato viene valutata utilizzando la scala Apgar a 1 e 5 minuti.

Con la nascita del feto termina la seconda fase del travaglio.

La fase finale di ogni gravidanza è il parto. La corretta gestione del parto determina in gran parte lo stato di salute futuro della madre e del bambino. Durante il parto, il personale medico fornisce tempestività e misure adeguate, permettendoti di evitare molte complicazioni. Ecco perché nel nostro paese il parto, di regola, viene effettuato istituzioni specializzate dotato di tutta l'attrezzatura necessaria.

Le tattiche di gestione del lavoro hanno tradizionalmente una natura attiva-aspettativa, cioè durante il parto non c'è solo un'attenta osservazione, ma anche la prevenzione e la correzione delle deviazioni emergenti e, se necessario, viene utilizzata la consegna di emergenza.

Principali periodi di travaglio

Amministrato nascita fisiologica Ci sono tre periodi e in ciascuno di essi il personale medico aderisce a determinate tattiche per gestire il parto:

• Prima fase del travaglio. In termini di durata, questo periodo di travaglio è il più lungo: dalle 8 alle 16 ore e talvolta di più. L'inizio della prima fase del travaglio è considerato la comparsa delle contrazioni nello stesso intervallo, che diventano gradualmente più frequenti. Sta accadendo apertura lenta cervice, così come la formazione del canale del parto. La velocità minima con cui la cervice si dilata è di 1 cm all'ora. Lo scarico del liquido amniotico avviene durante la prima fase del travaglio. In caso di progresso prolungato, viene somministrata ossitocina per stimolare il travaglio e viene eseguita l'amniotomia (puntura della vescica);
• Seconda fase del travaglio. La durata di questo periodo è di 1 – 2 ore. Le contrazioni lasciano il posto alla spinta e il feto viene espulso. Nella prima ora la testa, discendendo gradualmente, raggiunge il pavimento pelvico. Un'altra ora dopo nasce, poi compaiono le spalle e subito il corpo del neonato. Per evitare rotture del perineo dovute al difficile passaggio della testa, viene eseguita un'episiotomia - un'incisione nel perineo;
• Terza fase del travaglio. La durata del terzo periodo non supera i 10-30 minuti, durante i quali la placenta e le membrane vengono separate. Se questo processo viene ritardato, utilizzare rilascio manuale placenta. Il rischio di sanguinamento è possibile proprio nell'ultimo periodo.

Nella gestione del travaglio fisiologico è necessario tenere conto anche delle seguenti caratteristiche: età della donna, volume uterino e posizione fetale, primo o secondo parto. Tutte queste caratteristiche sono molto importanti e aiutano a scegliere le tattiche ottimali per la gestione del travaglio in ogni periodo.

Tattiche di gestione del lavoro nel primo periodo

La donna è nel reparto prenatale; prima fa la visita generale procedure igieniche(clistere detergente, doccia, rasatura).

Durante il periodo di dilatazione, viene effettuato sistematicamente un esame ostetrico esterno, si nota la condizione dell'utero durante le contrazioni, così come all'esterno di esse. Ogni due ore vengono inserite le registrazioni nell'anamnesi del travaglio e ogni 15 minuti il ​​medico ascolta il battito cardiaco del feto. Il monitoraggio della progressione graduale della testa del bambino attraverso il canale del parto viene effettuato utilizzando i seguenti metodi:

• Tecniche di palpazione esterna;
• Esame vaginale;
• Ascoltare il battito cardiaco fetale;
• Ecografia.

Se le contrazioni di una donna sono troppo dolorose, si consiglia di alleviare il dolore per mantenere la contrazione reciproca dei segmenti inferiore e superiore dell'utero e prevenire la rottura cervicale durante il travaglio.

La gestione del travaglio nel primo periodo non implica il rigoroso rispetto del riposo a letto. Una donna può camminare, sedersi, dondolarsi su una sedia a dondolo, ecc. Tutto ciò è abbastanza accettabile se non ci sono patologie ostetriche o extragenitali.

Tattiche per la gestione della seconda fase del travaglio

Quando la cervice è completamente dilatata, inizia la seconda fase del travaglio. Le contrazioni dell'utero diventano più frequenti e si allungano, la testa del feto ruota, muovendosi lungo il canale del parto. La donna in travaglio sente forte pressione nella zona rettale, così come dolore alle gambe e al bacino. Brevi periodi di rilassamento sono sostituiti da forti sforzi.

Alla madre in travaglio vengono regolarmente misurati la pressione sanguigna e altri indicatori e, se necessario, viene somministrata l'anestesia. Tutti i dati vengono inseriti in un partograph. Le tattiche pianificate per la gestione del lavoro potrebbero cambiare nel secondo periodo. Ciò dipende dalla condizione della partoriente, dall'attività del travaglio e dalla durata del periodo stesso.

È qui che l'esperienza viene prima di tutto. personale medico e gestione individuale del parto. Non appena appare la testa, l'ostetrico si prepara a ricevere il feto e inizia ad assistere alla sua nascita, cercando contemporaneamente di prevenire rotture nella partoriente, ad esempio eseguendo un'episiotomia.

Non appena nasce la testa, il medico determina se c'è o meno un impigliamento e, se viene rilevato, cerca di spostare il cordone ombelicale verso il basso. Usando alcune tecniche di parto, l'ostetrico aiuta a far apparire una spalla e poi un'altra. Quindi compaiono il corpo e le gambe del neonato. Il muco viene aspirato dalla bocca e dal naso del bambino e gli occhi vengono lavati con acqua sterile. Il bambino viene temporaneamente posto tra le gambe della madre in modo che parte del sangue placentare gli fluisca attraverso il cordone ombelicale. Dopo circa 3 minuti, il cordone ombelicale viene tagliato e il bambino fa il primo respiro e urla. Allo stesso tempo, le condizioni del neonato vengono valutate utilizzando la scala Apgar. Il bambino viene esaminato per identificarlo possibili patologie, e poi posto sulla pancia della madre per la prima poppata.

Gestione del travaglio fisiologico nella terza fase

Per non disturbare corso naturale contrazioni, nel terzo periodo è vietato palpare l'utero, altrimenti non si verificherà una corretta separazione della placenta. Quando la placenta si separa naturalmente da sola, il rischio di sanguinamento è minimo.

Le tattiche di gestione del lavoro in questo periodo si riducono all'attesa. Il medico controlla il colore della pelle, il polso e la pressione sanguigna della madre. È anche necessario monitorare la vescica: una vescica troppo piena riduce le contrazioni uterine, il che significa che il normale corso della separazione della placenta viene interrotto.

In questa fase della gestione del travaglio, alla donna in travaglio viene chiesto di spingere, ma se la nascita della placenta non avviene, l'ostetrico ricorre al metodo esterno di rimozione della placenta. È severamente vietato tentare di rimuovere la placenta prima del parto.

Il prossimo compito importante è esaminare le pareti della vagina e della cervice. Se vengono rilevate rotture, vengono applicate suture catgut. Anche l'integrità del perineo dopo un danno o un'episiotomia viene ripristinata mediante sutura.

Dopo l'espulsione della placenta, la donna in travaglio diventa una puerpera e inizia il periodo postpartum. Per due ore la donna in travaglio continua a trovarsi nel reparto maternità sotto la supervisione di medici e ostetriche che la monitorano condizione generale. Due ore dopo, la donna viene trasferita nel reparto postpartum.

Parto.

Parto chiamato complesso processo biologico, il cui compito è espellere ovulo dall'utero attraverso il canale del parto naturale quando il feto raggiunge la maturità.

Le ragioni dell'inizio del travaglio non sono del tutto chiare; si tratta di un complesso processo a più fasi in cui il sistema nervoso centrale svolge un ruolo di primo piano. Di grande importanza è l'aumento della produzione di estrogeni e la diminuzione del progesterone, la produzione di ossitocina da parte dell'ipofisi, l'accumulo di sali di calcio, glicogeno, actomiosina da parte dell'utero, l'aumento dell'eccitabilità degli elementi nervosi e dei muscoli dell'utero e il processo di invecchiamento della placenta.

L'inizio del parto è preceduto dall'inizio del cosiddetto portatori di lavoro- questi sono segni della loro imminente insorgenza:

1) prolasso del fondo uterino dovuto alla pressione della parte presentata del feto all'ingresso della pelvi e una diminuzione del volume del liquido amniotico, a causa della quale le donne cessano di sentire la tensione del diaframma e provano una sensazione di più facile respirazione

2) nessun aumento o perdita di peso

3) scarico del tappo di muco a causa di cambiamenti strutturali nella cervice

4) aumento del tono dell'utero e comparsa di dolore fastidioso nell'addome inferiore e nella regione lombare

5) la comparsa di contrazioni dolorose dell'utero.

Periodo preliminare A differenza dei precursori del travaglio, è limitato a poche ore immediatamente precedenti l'inizio del travaglio e normalmente non dura più di 12 ore. Clinicamente, ciò avviene inosservato per la donna incinta: si notano contrazioni irregolari e indolori dell'utero, che diventano gradualmente più dolorose e prolungate fino a trasformarsi in contrazioni. Il periodo preliminare corrisponde al momento della formazione della dominante generica ed è accompagnato dalla maturazione biologica della cervice: si ammorbidisce, occupa una posizione centrale lungo l'asse pelvico e si accorcia bruscamente. A decorso patologico il periodo preliminare è prolungato, le contrazioni uterine diventano dolorose e non si verifica la maturazione della cervice.

L'atto di nascita è diviso in tre periodi: il periodo di apertura, il periodo di espulsione del feto e il periodo di successione.

Prima fase del travaglio.

Inizia con la comparsa della prima contrazione e termina con la completa dilatazione della cervice. La durata media è di 14-16 ore per le donne primipare e 2 volte inferiore per le multipare. La forza di espulsione sono le contrazioni, queste sono contrazioni ritmiche involontarie dei muscoli dell'utero.

Le contrazioni sono caratterizzate da durata, forza, frequenza e dolore.

Durata della contrazione misurato dall'inizio della contrazione del muscolo uterino all'inizio del rilassamento. All'inizio del travaglio, la durata della contrazione è di 10-15 secondi, alla fine di 50-60 secondi.

Forza della lotta dipende dal grado di contrazione muscolare, le contrazioni possono essere deboli, medie e forti.

Dolore le contrazioni dipendono dalla loro forza, dallo stato del sistema nervoso centrale e dalla qualità della preparazione della donna incinta al parto.

Intervallo tra le contrazioni viene misurato dall'inizio della prima contrazione all'inizio di quella successiva. All'inizio del travaglio, l'intervallo è di 15-20 minuti, alla fine - 1-2 minuti.

La dilatazione della cervice viene effettuata a causa della contrazione e del movimento delle fibre muscolari del corpo uterino l'una rispetto all'altra e dello stiramento della cervice e del segmento inferiore dell'utero. Nelle neomamme, il sistema operativo esterno ed interno sono chiusi all'inizio del travaglio. L'apertura della cervice inizia dall'alto. Innanzitutto, si apre la faringe interna, il collo e il canale cervicale si accorcia leggermente. Successivamente, il collo continua ad accorciarsi sempre di più, per poi appianarsi completamente e solo la sua faringe esterna rimane chiusa. Quindi i bordi della faringe esterna diventano più sottili e inizia ad aprirsi fino alla completa apertura. In questo caso si definisce come un bordo stretto nel canale del parto, formato dalla vagina e dall'utero fusi insieme.

Nelle donne multipare, alla fine della gravidanza, l'intero canale cervicale è percorribile per una o due dita, quindi la levigatura e l'apertura avvengono contemporaneamente.

La dilatazione della cervice avviene al massimo, il che corrisponde a 10-12 cm o 5 dita trasversali.

Lo scarico del liquido amniotico dovrebbe avvenire quando la cervice è prossima alla completa dilatazione.

Gestione della prima fase del travaglio.

Durante la prima fase del travaglio è necessario monitorare salute generale donne, la dinamica del travaglio e il battito cardiaco fetale. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata allo stato del sistema cardiovascolare della madre (colore della pelle, polso, misurazione regolare della pressione sanguigna in entrambe le braccia); è necessario informarsi sullo stato di benessere della madre durante il travaglio (affaticamento, mal di testa, vertigini, disturbi visivi, dolore nella regione epigastrica).

Per monitorare la dinamica del travaglio, vengono utilizzati l'esame ostetrico esterno e l'esame vaginale. Per registrare le contrazioni uterine vengono utilizzati dispositivi speciali: isterografi, che ottengono informazioni oggettive sulla forza, la frequenza e la durata delle contrazioni, mentre viene registrata l'attività cardiaca del feto.

La ricerca esterna viene effettuata ripetutamente e sistematicamente.

Le registrazioni nella storia delle nascite vengono effettuate ogni 2 ore. Durante l'esame esterno è necessario prestare attenzione alla forma dell'utero, alla sua consistenza durante e al di fuori delle contrazioni, all'altezza del fondo uterino e allo stato dell'anello di contrazione. La forza e la durata della contrazione possono essere determinate dalla mano situata nel fondo dell'utero e il grado del suo rilassamento è determinato dalla palpazione. L'utero dovrebbe rilassarsi bene dopo una contrazione. Durante il parto normale, l'anello di contrazione è definito come un solco trasversale, che sale verso l'alto quando la cervice si apre. In base all'altezza dell'anello di contrazione si può presumibilmente giudicare il grado di dilatazione della cervice, vale a dire: quanto è al di sopra del pube, quanto è dilatata la cervice.

È inoltre necessario determinare la posizione, la posizione, la presentazione del feto, il rapporto della parte presentata con l'ingresso nel bacino. Tuttavia, con l'esame esterno non è sempre possibile ottenere un quadro completo dell'andamento del travaglio, per cui è necessario eseguire un esame vaginale. Viene eseguito quando una donna viene ricoverata in ospedale e dopo la rottura delle acque. Per monitorare la dinamica del travaglio, viene effettuato ogni 6 ore, se si verifica una deviazione dal normale corso del travaglio, secondo le indicazioni.

Prima di un esame vaginale, la vescica deve essere svuotata, la donna in travaglio deve essere adagiata su una sedia ginecologica, i genitali esterni devono essere lavati con un antisettico, il medico si lava le mani e indossa i guanti.

L'esame vaginale viene eseguito con due dita: l'indice e il medio. L'esame vaginale determina:

1) condizione dei genitali esterni e del perineo (cicatrici, vecchie lacrime, vene varicose)

2) le condizioni della vagina (larga o stretta, lunga o corta, ci sono cicatrici, setti, tumori) e dei muscoli del pavimento pelvico

3) lo stato della cervice (conservato, accorciato, levigato, spessore e flessibilità dei suoi bordi, grado di apertura)

4) stato del sacco amniotico (intatto o assente, grado di riempimento e tensione durante e al di fuori delle contrazioni)

5) la parte presentata del feto, la sua posizione nella pelvi, suture, fontanelle e punto principale

6) lo stato del rilievo delle ossa pelviche (forma del promontorio e della sinfisi pubica, gravità della fossa sacrale, mobilità dell'articolazione sacrococcigea), misurare il coniugato diagonale.

Potrebbe esserci la testa del feto nei seguenti aspetti ai piani del bacino:

1) la testa sopra l'ingresso della piccola pelvi - la testa è mobile, il bacino è libero, si palpano le linee innominate, il promontorio e la sinfisi pubica. La sutura sagittale è di dimensione trasversale, le fontanelle grandi e piccole sono allo stesso livello

2) la testa è un piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi - la testa è immobile, il suo segmento più grande si trova sopra il piano di ingresso della piccola pelvi. Durante un esame vaginale è possibile avvicinarsi al promontorio con un dito piegato, superficie interna la sinfisi e la cavità sacrale sono libere. La cucitura a forma di freccia è leggermente obliqua.

3) la testa è un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi - la testa con un grande cerchio si trova nel piano dell'ingresso della piccola pelvi, il terzo superiore della sinfisi pubica e dell'osso sacro sono occupati, il promontorio è non raggiungibile, la fontanella piccola è più bassa della grande, la sutura sagittale è obliqua.

4) la testa nella parte larga - sopra il pube si può palpare una piccola parte della testa, 2/3 della sinfisi pubica e la metà superiore dell'osso sacro

occupato dalla testa, sono palpabili le spine ischiatiche e la sutura sagittale di dimensione obliqua.

5) testa in una parte ristretta - durante l'esame esterno la testa non viene determinata, l'intera superficie interna della sinfisi pubica e 2/3 dell'osso sacro sono occupati dalla testa, le spine ischiatiche sono difficili da raggiungere, la sutura sagittale è più vicino al dritto.

6) la testa nello sbocco pelvico - la cavità sacrale è formata dalla testa, le spine non vengono raggiunte, la sutura sagittale è nella dimensione diretta dello sbocco pelvico.

Il battito cardiaco fetale dovrebbe essere ascoltato quando il sacco amniotico è intatto ogni 20 minuti e dopo la rottura delle acque - ogni 10 minuti. La normale frequenza cardiaca fetale è di 120-140 battiti al minuto. Il suo aumento e diminuzione sono segni di asfissia.

Nella prima fase del travaglio è necessario monitorare la funzione della vescica e dell'intestino, perché il loro traboccamento interferisce con il normale svolgimento del travaglio; alla donna in travaglio viene chiesto di urinare ogni 2-3 ore. Se 1 ciclo dura più di 12 ore, viene somministrato un clistere purificante.

La donna in travaglio viene messa a letto, è consentito alzarsi e camminare solo se il sacco amniotico è intatto e la testa fissa.

Seconda fase del travaglio.

L'espulsione del feto inizia dopo la completa dilatazione della cervice e termina con la nascita del feto. Caratteristica del periodo 2 è la comparsa di contrazioni riflesse di spinta dei muscoli addominali, del diaframma e del pavimento pelvico, sincrone con l'utero. La spinta dovrebbe iniziare quando la testa si trova nella parte stretta della piccola pelvi, quando il polo inferiore della parte presentata preme sul pavimento pelvico.

I tentativi vengono ripetuti dopo 2-3 minuti, per una durata di 50-60 secondi. La durata del 2° periodo è di 2-4 ore per le donne primipare e 2 volte meno per le multipare.

Nel 2° periodo è necessario monitorare le condizioni della partoriente, la natura del travaglio, il battito cardiaco fetale dopo ogni tentativo (ritmo e sonorità dei toni), l'avanzamento della parte presentata (nel decorso fisiologico dovrebbe non stare sullo stesso piano per più di 2 ore), la natura delle secrezioni dal tratto genitale. L'osservazione deve essere attenta, perché Durante il periodo di esilio, tutti gli organi e i sistemi funzionano con un carico maggiore.

Devi essere pronto a partorire non appena la testa inizia a tagliare, ad es. nel momento in cui, quando avviene la spinta, la testa appare nella fessura genitale, e con la fine della spinta entra nella vagina.

L'accettazione del parto consiste nel fornire assistenza ostetrica: si tratta di un insieme di manipolazioni sequenziali alla fine della 2a fase del travaglio, volte a promuovere il meccanismo fisiologico del parto e a prevenire lesioni alla madre dalla nascita. La preparazione al parto dovrebbe iniziare non appena la testa del feto scende nella parte stretta del bacino: il tavolo da parto viene lavato con una soluzione disinfettante, coperto con tela cerata e lenzuola sterili, viene disposto un set per 1 toilette neonato, l'ostetrica lava le sue mani come prima dell'intervento chirurgico, indossa guanti sterili e un camice, i genitali esterni vengono lavati con una soluzione disinfettante, trattati con iodonato e l'ano viene coperto con un tovagliolo. La donna in travaglio giace sulla schiena, con le gambe piegate e divaricate e appoggiata sul letto.

Le nascite nelle presentazioni occipitali sono assistite da un'ostetrica, il medico monitora costantemente il battito cardiaco del feto, lo stato del travaglio, prescrive farmaci ed esegue interventi chirurgici. Tutti i parti patologici, compresi quelli pelvici, sono assistiti da un medico.

La fornitura di cure ostetriche inizia dal momento in cui la testa esplode, quando la testa non torna indietro dopo aver spinto.

L’indennità ostetrica comprende 5 punti:

1) impedire l'estensione prematura della testa - le dita piegate della mano sinistra sono posizionate sulla testa e ne impediscono l'estensione

2) rimozione attenta della testa - al termine del tentativo, utilizzare il pollice e l'indice della mano destra per allungare con attenzione l'anello vulvare sopra la testa in eruzione.

Questi 2 momenti si verificano finché la testa dei tubercoli parietali non si avvicina alla fessura genitale.

3) l'obiettivo è ridurre la tensione nel perineo durante il periodo di eruzione e nascita dei tubercoli parietali, l'ostetrica posiziona la mano destra in modo che 4 dita si trovino nell'area delle labbra sinistre e il pollice rapito sia sulla destra. Premendo sui tessuti situati verso il basso e verso l'esterno delle grandi labbra, questi vengono spinti con attenzione verso il basso, riducendo la tensione nei tessuti del perineo. Ciò migliora l'afflusso di sangue ai tessuti perineali e riduce la possibilità di rottura.

4) abile regolazione della spinta - quando la testa è posta dai tubercoli parietali nella fessura genitale e dalla fossa suboccipitale - sotto la sinfisi pubica, la partoriente è costretta a respirare profondamente e frequentemente bocca aperta, con la mano destra sposta con cautela all'indietro il perineo sopra la faccia del feto, e con la mano sinistra raddrizza lentamente la testa e la solleva verso l'alto. Se in questo momento è necessario spingere, viene chiesto alla donna in travaglio di spingere. Successivamente, l'ostetrica attende che la testa giri e le spalle ruotino internamente sotto l'influenza della spinta, quindi inizia a fornire il 5° momento dell'assistenza ostetrica.

5) il momento è destinato al rilascio delle spalle e alla nascita del corpo - la testa del feto viene afferrata con 2 mani e leggermente tirata indietro fino a quando la spalla anteriore si inserisce sotto la sinfisi pubica, quindi la testa viene sollevata, il perineo viene rimosso con cura dalla spalla posteriore nasce la spalla posteriore e poi la spalla anteriore.

Dopo la nascita del cingolo scapolare, gli indici vengono inseriti sotto le ascelle e il busto viene sollevato anteriormente, in modo che la parte inferiore del busto nasca senza difficoltà.

Terza fase del travaglio.

Seriale, inizia dopo la nascita del feto e continua fino alla nascita della placenta.

Meccanismo di separazione della placenta: la placenta non ha la capacità di contrarsi e l'area placentare, insieme all'intero utero, inizia a contrarsi e diminuisce significativamente di dimensioni con l'inizio delle contrazioni della placenta. Ciò porta all'interruzione della connessione tra la placenta e la parete dell'utero.

La placenta può essere separata in 2 modi: dal centro e dai bordi. A ufficio centrale non c'è sanguinamento esterno e la placenta nasce insieme ad un ematoma retroplacentare; con un ematoma marginale la separazione appare fin dall'inizio questioni sanguinose dal tratto genitale. La perdita fisiologica di sangue è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo di una donna.

Il periodo di successione dura dai 10 ai 30 minuti.

Viene gestito in attesa; con un attento monitoraggio della donna in travaglio, se le sue condizioni sono buone e non c'è sanguinamento, può attendere 30 minuti per la separazione indipendente. In alcuni casi, la placenta separata può essere trattenuta, quindi è necessario conoscere i segni della separazione della placenta:

Il segno di Schroeder- cambiamento nella forma e nell'altezza del fondo uterino.

Immediatamente dopo la nascita del feto, l'utero assume una forma arrotondata e si trova sulla linea mediana, il fondo dell'utero si trova a livello dell'ombelico. Dopo la separazione della placenta, l'utero si allunga, devia a destra e il suo fondo sale verso l'ipocondrio destro.

Segno di Alfeld- scende la placenta separata segmento inferiore l'utero o la vagina, e quindi l'estremità esterna del cordone ombelicale si allunga.

Segno di Dovzhenko- la retrazione e la discesa del cordone ombelicale durante la respirazione profonda indicano che il cordone ombelicale non si è separato e viceversa.

Segno di Chukalov-Kustner- quando si preme con il bordo del palmo sull'utero sopra la sinfisi pubica, il cordone ombelicale non viene retratto nel canale del parto.

Se il cordone ombelicale è separato, iniziare immediatamente a rimuoverlo dopo aver svuotato la vescica. Alla donna in travaglio viene chiesto di spingere; sotto l'azione della pressa addominale, la placenta viene solitamente liberata facilmente. Se questo metodo non ha successo, si ricorre all'isolamento della placenta esternamente:

Il metodo di Abuladze- eseguire un leggero massaggio dell'utero, afferrare la parete addominale in una piega longitudinale con entrambe le mani e invitare la partoriente a spingere;

Il metodo di Genter- il fondo dell'utero viene portato sulla linea mediana, le mani serrate a pugno vengono posizionate con la superficie posteriore sul fondo dell'utero nella zona dei suoi angoli e viene esercitata una pressione verso il basso e verso l'interno; la donna non deve spingere;

Metodo Crede-Lazarevich- il più traumatico, si porta l'utero in posizione centrale, con un leggero massaggio si cerca di provocarne la contrazione e poi si afferra il fondo dell'utero in modo che il pollice sia sulla parete anteriore dell'utero, il palmo sia sopra il fondo e 4 dita si trovano sulla superficie posteriore dell'utero. Successivamente, la placenta viene espulsa.

La placenta di solito nasce intera, ma a volte le membrane collegate alla placenta vengono trattenute nella cavità uterina; in questi casi, la placenta viene raccolta e ruotata lentamente in una direzione. In questo caso le membrane si attorcigliano e si staccano dalle pareti dell'utero, e vengono fatte uscire senza rompersi.

Pertanto i medici devono essere pienamente informati caratteristiche individuali due oggetti di attenzione: madre e figlio, al fine di prevenire e, per quanto possibile, evitare gravi complicazioni della gravidanza e del parto. Il concetto di valutazione del rischio sta diventando sempre più importante. Etichettare il paziente" alto rischio"o "basso rischio" può sembrare semplicistico e, secondo alcuni, indesiderabile, ma, senza dubbio, è necessario selezionare pazienti che presentano già deviazioni dal decorso fisiologico della gravidanza e del parto. È stato dimostrato che anche nelle migliori circostanze possono verificarsi complicazioni potenzialmente letali in modo estremamente rapido. Il vecchio proverbio "Avvisato è salvato" è particolarmente rilevante nell'ostetricia pratica.

Esiste una linea sottile tra l'immersione nei dettagli clinici e medici e la comprensione che il parto è essenzialmente un normale processo fisiologico. Tuttavia, la mancata identificazione delle caratteristiche di una particolare gravidanza che potrebbero portare a problemi costituisce una violazione del dovere medico. IN l'anno scorsoè stato riconosciuto che l’approccio moderno alla gestione della gravidanza e del parto porta ad una loro eccessiva “medicalizzazione” e in molti casi ha un effetto negativo. Le associazioni di difesa dei pazienti sono dure nelle loro critiche. Ritraggono i medici come persone assorbite dagli aspetti tecnici della gravidanza e del parto e trascurano i problemi puramente umani. Le ostetriche sagge riconoscono questi problemi e lavorano senza evitare questi aspetti.

La mancata risoluzione di questi problemi porta inevitabilmente a conflitti inutili. Non si può negare che le accuse di cure mediche inadeguate
e l’arroganza ostetrica in alcuni casi sono giustificate e vanno accettate con la dovuta comprensione. Allo stesso tempo, se il paziente ha già identificato complicazioni o è ovvio che la probabilità che si verifichino è alta, allora può essere adottata la posizione di negazione, che di solito si basa sul principio “avere un figlio non è una malattia”. molto pericoloso. Quanto sopra sottolinea la necessità di studiare attentamente le condizioni di ciascuna donna incinta. È possibile formulare i principi di base del monitoraggio prenatale dei pazienti nel seguente modo:

• compilazione delle caratteristiche individuali di ciascun paziente, compresa età, parità, storia medica, sociale, culturale e ostetrica;
• aderenza ad uno schema semplice e standardizzato esame regolare- determinazione delle condizioni della madre sulla base dei sintomi, della pressione sanguigna, degli esami delle urine, delle condizioni e dello sviluppo del feto, nonché della valutazione della sua posizione nella cavità uterina;
• rilevare anomalie e adottare misure appropriate durante la gravidanza.

Il parto è l’apoteosi della gravidanza. La maggior parte delle pazienti durante la gravidanza a termine sperimenta una serie complessa di sentimenti come gioiosa eccitazione, apprensione e talvolta paura. È il culmine di mesi di attesa e anticipazione, e il risultato può variare da un finale meraviglioso a una perdita catastrofica. La responsabilità principale degli ostetrici e delle ostetriche è garantire un risultato positivo nella massima misura possibile. C'è un paradosso nella società moderna: la vita umana sta diventando sempre più complessa e le capacità umane hanno raggiunto livelli senza precedenti, mentre la nostra capacità di avere figli rimane imperfetta e non facile come le altre specie biologiche. Tuttavia, questo non è un fenomeno nuovo. Nel Secondo Libro di Esdra, scritto più di 2.000 anni fa, nel capitolo VII, versetto 12, si legge:

“Allora gli ingressi a questo mondo si fecero stretti, pieni di dolore e di tormento: sono pochissimi e minacciosi, pieni di pericolo e molto dolorosi”.

Il progresso dell'evoluzione ha portato all'emergere dell'Homo sapiens, la specie più avanzata e capace in natura sotto tutti gli aspetti tranne, forse, uno: la capacità di riprodursi. Questa caratteristica può essere attribuita a due fattori principali: primo, il passaggio alla postura eretta e alla deambulazione bipede; in secondo luogo, un aumento delle dimensioni del cervello. Inoltre, è probabile che la moderna società occidentale, con il suo progresso tecnologico, incontrerà sempre più parti normali. Le ragioni possono essere:

• la riluttanza di molte madri moderne a sopportare a lungo e parto doloroso, che era un destino comune per le donne delle generazioni precedenti;
• una tendenza verso cure ostetriche più “aggressive”;
• maggiori aspettative dei genitori per la nascita di un bambino ideale.

Fortunatamente, la convinzione medievale, sostenuta dalla religione, secondo cui la donna dovrebbe sopportare tutti i dolori che il parto comporta, è stata sostituita negli ultimi due secoli da un atteggiamento più umano e illuminato. I benefici di tali cambiamenti non possono essere sottovalutati. Ci auguriamo che sia passato il tempo in cui l'esperienza del primo parto era così dolorosa che le madri rifiutavano di rimanere nuovamente incinte.

L'espressione “interferire con la natura” ha una connotazione negativa nel contesto del parto, ma la natura è lungi dall'essere infallibile. I medici e, in misura minore, le ostetriche imparano a intervenire nella natura per evitare o correggere le imperfezioni. Non è affatto opportuno ricordare a tutte le persone coinvolte nel parto (genitori, ostetrici, ostetriche, anestesisti e neonatologi) che l’obiettivo delle cure materne è la nascita di una prole sana con il massimo potenziale di crescita e pieno sviluppo da una madre sana e felice.

I progressi nella cura di una donna in travaglio sono stati mirati alla ricerca di metodi efficace sollievo dal dolore, stimolazione e accelerazione del processo del parto, determinazione intrapartum delle condizioni del feto, parto attraverso operazioni vaginali e taglio cesareo. Si spera, tuttavia, che ulteriori miglioramenti nella gestione del lavoro rendano il processo meno difficile. Non dobbiamo rinunciare a cercare di migliorare l'assistenza ostetrica in modo che in futuro la maggior parte le donne potevano godere processo normale gravidanza, a cui molti aspirano.

Valutazione del processo di nascita

Quando si valuta il processo di nascita, si possono distinguere tre compiti.

1. Conferma dell'inizio del travaglio.
2. Diagnosi tempestiva di disturbi materni e fetali che possono influenzare la gestione, ad esempio disagio materno, chetoacidosi, ipertensione (preeclampsia), posizione errata feto, ipossia fetale, patologia della placenta o del cordone ombelicale, integrità delle membrane.
3. Determinazione e registrazione del momento di inizio processo di nascita.

Diagnosi dell'inizio del travaglio

Tradizionalmente si ritiene che il travaglio inizi quando si verificano contrazioni regolari e dolorose. Tuttavia, proprio come un frutto non passa improvvisamente da acerbo a maturo, il passaggio dalla gravidanza al parto non è un processo improvviso. I cambiamenti che portano al travaglio avvengono in un periodo di tempo, talvolta chiamato preliminare, che può durare circa un mese. È caratterizzato da un aumento della frequenza e dell'ampiezza delle contrazioni uterine. In questo momento, il miometrio non è completamente ineccitabile; si verificano le contrazioni di Braxton Hicks, che diventano più frequenti con l'avvicinarsi del travaglio. Queste riduzioni possono essere una risposta a diverse esigenze cambiamenti fisiologici, come la comparsa di recettori per l'ossitocina e le prostaglandine, nonché la formazione di giunzioni intercellulari nel miometrio. IN periodo preliminare Anche la cervice matura.

Messa in scena diagnosi accurata l'inizio del travaglio è estremamente importante per scegliere le giuste tattiche per la sua gestione. Se a nascita tempestiva Non sappiamo quando è iniziato il processo, quindi non possiamo determinare quanto tempo sia andato avanti. Inoltre, diagnosi accurata in caso di nascita prematura fondamentale per intraprendere le azioni appropriate. È stato recentemente dimostrato che la somministrazione dei cosiddetti farmaci tocolitici in molte pazienti era ingiustificata per l'assenza di rischio di travaglio pretermine. Questo postulato è dimostrato dall'elevato effetto della terapia con placebo. È noto che anche la registrazione delle contrazioni uterine, anche con un tonometro elettronico, non è un criterio chiaro per la presenza di travaglio. La rottura delle membrane o il passaggio di un “tappo” muco-sanguigno cervicale possono in qualche modo essere forieri del travaglio, ma non ne garantiscono l'inizio. Il “gold standard” nella diagnosi dell’inizio del travaglio è registrare i cambiamenti progressivi nel grado di cancellazione e dilatazione cervicale, ma ciò richiede che passi del tempo tra le osservazioni. La diagnosi di travaglio non può essere fatta finché la cervice non viene cancellata. Solo dopo aver levigato la cervice può iniziare la sua apertura.

Nella maggior parte dei casi, l'inizio del travaglio è evidente quando esame iniziale pazienti al pronto soccorso. Se c’è incertezza, la situazione di solito si risolve nel giro di poche ore. Se la diagnosi non è chiara (questo accade in circa il 20% dei casi), puoi dire alla paziente che potrebbero volerci diverse ore prima che sia chiaro se è “in travaglio”. Durante questo periodo, dovrebbe essere monitorata, se possibile fuori dal reparto maternità. Da impostazione corretta La diagnosi dell'inizio del travaglio dipende da tutte le altre decisioni. Come dice Kieran O'Driscoll:

"Più problema importante Quando si gestisce il parto, è necessario diagnosticarlo correttamente. Quando la diagnosi iniziale è sbagliata, è probabile che tutte le cure successive siano sbagliate”.

Diagnosi di deviazioni dal normale corso del travaglio nella madre e nel feto

Durante il monitoraggio dei segni e dei sintomi dell'inizio del travaglio, l'ostetrico deve valutare attentamente eventuali problemi e anomalie. L’età gestazionale dovrebbe essere stabilita sulla base delle informazioni disponibili. Ispezione di routine il paziente deve includere la misurazione dei parametri fisiologici di base: polso, pressione sanguigna e temperatura corporea. Successivamente, l'esame ostetrico dovrebbe concentrarsi sull'addome della donna incinta. È necessario valutare le dimensioni dell'utero, la parte presentata del feto e la sua posizione, la quantità di liquido amniotico, nonché registrare la frequenza cardiaca fetale (FC) e la sensazione di movimento fetale da parte della madre. Successivamente, dovresti determinare la frequenza, la durata e la forza delle contrazioni.

Esame vaginale

L'esame vaginale è l'osservazione più importante quando si valuta il processo del travaglio. Tuttavia, poiché questa procedura può essere spiacevole e scomoda per la madre in travaglio e comporta il rischio di effetti negativi (soprattutto infezioni), dovrebbe essere eseguita con giudizio e attenzione. Altri, di più fonti semplici le informazioni, in particolare la palpazione dell'addome, dovrebbero essere utilizzate per ottenere il massimo delle informazioni. Esame rettale non più ampiamente utilizzato perché si ritiene ora che i suoi svantaggi superino i benefici delle informazioni ottenute da esso.

L'esame vaginale deve essere eseguito ogni 3-4 ore, tranne occasioni speciali: debolezza del travaglio e clinicamente bacino stretto, così come segni di sofferenza fetale intrauterina. In tali circostanze, l'intervallo è ridotto. È molto importante che l'esame vaginale non venga effettuato invano, ma al massimo informazioni dettagliate. Non è sufficiente determinare semplicemente il grado di dilatazione cervicale, anche se questo è spesso di grande interesse. Dovresti anche registrare quanto è liscio il collo, se si è gonfiato e quanto bene è disteso sulla parte presentata. È necessario notare la posizione, la posizione del feto, il grado di flessione della testa, nonché la presenza o l'assenza di una configurazione della testa nella presentazione cefalica. Inoltre va valutato lo stato delle membrane, il colore e la quantità del liquido amniotico, eventuali perdite, la presenza di sanguinamento e/o di meconio; determinare se c'è un prolasso di piccole parti del feto e in particolare del cordone ombelicale nella vagina.

Valutare la progressione del travaglio

Le difficoltà nel valutare la progressione del travaglio iniziano con la determinazione del suo punto di partenza. Tuttavia, non importa quanto impreciso possa essere il nostro giudizio sull’inizio del travaglio, questa decisione dovrebbe essere presa e registrata. Poiché l'ostetrico è raramente presente durante l'inizio immediato del travaglio, il momento del suo inizio può essere determinato dopo poche ore. Il periodo di tempo durante il quale la paziente considera di essere in travaglio elemento importante durante il parto. Questo è il primo posto di controllo. Il secondo e più prezioso punto di riferimento dal punto di vista clinico sono i dati ottenuti dal primo esame vaginale.

Partografi

L'uso di una rappresentazione grafica dell'andamento del processo del travaglio, su cui si basa la dipendenza del grado di dilatazione cervicale dal tempo, è un metodo relativamente nuovo. Ha origine negli studi classici di Emmanuel Friedman dagli Stati Uniti e in pratica clinica Hugh Philpott da Sud Africa. E. Friedman ha determinato le norme per la velocità di dilatazione della cervice durante vari tipi parto, riconoscimento grande influenza a questo processo di parità del paziente. Ha presentato il processo di nascita come una curva sigmoidea. Inizia con una leggera pendenza nella fase latente (dilatazione relativamente lenta della cervice - fino a 3-4 cm), seguita da un ripido aumento della curva in fase attiva(apertura fino a circa 9 cm). Ha anche suggerito che la velocità di apertura dell'ultimo centimetro potrebbe essere più lenta perché la parte presentata dovrebbe spostarsi lungo il canale del parto finché la sua parte più ampia non dilata completamente la cervice. Tuttavia, questo può raramente avere un significato clinico. X. Philpott ha sviluppato un partografo speciale per le ostetriche che lavorano nei villaggi africani. Il partogramma avrebbe dovuto aiutare a riconoscere tempestivamente le deviazioni dal normale corso del travaglio in modo da poter chiamare un aiuto più qualificato o trasportare la paziente in clinica.

L'aspetto del partografo può variare ampiamente in diverse situazioni, ma la sua base non cambia. L'asse verticale del grafico indica il grado di dilatazione cervicale da 0 a 10 cm, l'idea tradizionale di dilatazione completa. Asse orizzontale mostra lo scorrere del tempo in ore. Il partogramma di Philpott contiene due linee parallele, le cui pendenze cadono approssimativamente tra l'aumento graduale nella fase latente e il forte aumento nella fase attiva secondo Friedman. La prima è la “linea di allarme”, seguita dopo 4 ore dalla “linea di azione”, che indica alle ostetriche la necessità di chiedere aiuto se il programma è spostato a lato destro da questi punti di riferimento. Con l'uso del partogramma Philpott, il tasso di travaglio prolungato, di tagli cesarei e di mortalità perinatale è diminuito nello Zimbabwe. Oggi il partografo di Philpott lo è pietra di fondazione in qualsiasi assistenza ostetrica di qualità. Gli elementi di questo partografo sono stati utilizzati per creare il partografo Organizzazione Mondiale assistenza sanitaria.

Il partograph più facile da usare è stato sviluppato presso il National Maternity Hospital di Dublino come parte della sua politica di gestione attiva del lavoro. È un semplice quadrato in cui 10 cm lungo la linea verticale coincidono con 10 ore lungo la linea orizzontale per la prima fase del travaglio. La linea del partografo è una diagonale semplice tracciata dal punto 0 h/0 cm al punto 10 h/10 cm.

Tattiche di gestione del lavoro

L'essenza della gestione del processo di nascita è determinata dalle risposte a tre domande.

1. Il paziente si sente bene?
2. Il feto sta bene?
3. Il travaglio sta progredendo?

Le condizioni della madre

Il parto è un processo doloroso, ma la quantità di dolore sperimentato varia da madre a madre. Alta qualità l'assistenza intrapartum richiede un atteggiamento speciale nei confronti del problema del sollievo dal dolore, che è un'area separata in ostetricia, la maggior parte della quale è stata sviluppata da anestesisti ostetrici. È molto importante che il paziente comprenda l’intera gamma di opzioni disponibili per la gestione del dolore. Molte persone vogliono evitare il più possibile i metodi artificiali per alleviare il dolore ed è importante supportare questi pazienti se desiderano utilizzare metodi più semplici. Tuttavia, se il sollievo dal dolore è inadeguato, è probabile che il paziente percepisca il processo del parto come un’esperienza spiacevole. È incoraggiato che all'inizio del travaglio la donna si muova e cammini se lo desidera. In generale, è meglio sostenerla in quello che vuole fare, purché non le causi danni, piuttosto che cercare di farle pressione. Spiegazioni, ottimismo genuino e incoraggiamento sono importanti per lei e il suo partner.

Più in generale, per garantire il benessere della madre, è necessario diagnosticare anomalie che mettono a serio rischio la sua salute: ipertensione, comprese la preeclampsia e l'eclampsia; la presenza di diabete mellito, nonché malattie cardiache, polmonari e renali; sanguinamento intrapartum o sepsi. Per identificare precocemente questi problemi è necessario monitorare attentamente i segni vitali e il comportamento del paziente analisi generale urina.

Condizione fetale

È sufficiente sottolineare qui che le condizioni del feto devono essere costantemente monitorate durante la valutazione e la gestione del processo del travaglio, insieme ad altri aspetti: le condizioni della madre e l'avanzamento del travaglio.

Progressione del travaglio

Quando si valuta la progressione del processo del travaglio, è necessario rendersi conto che differisce tra donne primipare e multipare. Una volta avviato il travaglio, è normalmente prevista un'ulteriore dilatazione cervicale a una velocità > 1 cm/h nelle donne primipare e spesso una dilatazione più rapida nelle donne multipare. Questa progressione del travaglio deve essere valutata ad intervalli di 2-4 ore e l'importanza di valutare l'avanzamento del travaglio è superiore alla durata del travaglio. Il partografo considerato in questo contesto gioca un ruolo importante.

Progressione inadeguata del travaglio

Se l'analisi del partogramma nella prima fase del travaglio rivela una progressione inadeguata, è necessario considerare le possibili cause. Tradizionalmente si ritiene che ciò possa essere la conseguenza di tre ragioni (le tre “P”):

• modo: bacino clinicamente stretto;
• feto;
• spinta: debolezza del travaglio.

Percorso: bacino clinicamente stretto

Un ostacolo all'avanzamento del feto può essere i tessuti molli e le ossa del bacino del paziente. È stato introdotto il concetto di “distocia cervicale”, sottolineando che la cervice è eccessivamente tesa e, quindi, il processo della sua levigatura e dilatazione non avviene sufficientemente anche in presenza di una buona attività travaglio1. Questa complicanza è estremamente rara, ma può verificarsi se esiste una storia di malattie cervicali e del loro trattamento. In rari casi, l'avanzamento della parte presentata del feto può essere ostacolato da un grosso tumore fibroso della cervice.

Un problema importante è anche la discrepanza tra la dimensione del bacino della donna e quella del feto: dimensione del bacino piccola o forma anomala. Quest’ultimo può essere il risultato di una precedente malattia, infortunio o semplicemente del fisico della madre. Le complicazioni associate a varie deviazioni della forma della pelvi e delle sue dimensioni erano più rilevanti in ostetricia negli anni passati rispetto a oggi. La classificazione delle forme pelviche in gruppi descrittivi (piatto, androide o andropoide) è stata parte integrante dello studio dell'ostetricia. Tuttavia, ora la pelviometria a raggi X è diventata obsoleta e non ha più significato clinico metodo di ricerca. Il calo di interesse per un'analisi anatomica così complessa è in parte dovuto all'esistenza di molte altre cause di complicazioni del travaglio. Se durante il parto sorgono problemi legati a deviazioni nella dimensione o nella forma del bacino, oggi, più facilmente che negli anni precedenti, si decide di effettuare un parto cesareo.

Feto

Il feto può causare distocia cervicale nei casi in cui le sue dimensioni, in particolare la dimensione della testa mentre attraversa il canale del parto, sono eccessivamente grandi. Ciò può essere dovuto alla macrosomia fetale o al caso in cui il feto si trova nell'utero in modo tale che la dimensione corrispondente del bacino sia rappresentata da una dimensione della testa più grande. Ciò è particolarmente vero quando la testa del feto è estesa. L'opzione peggiore per l'estensione della testa è la presentazione frontale. Le deviazioni dalla posizione normale della testa del feto sono più comuni, tra le quali merita una menzione speciale la visione posteriore della presentazione occipitale (dimensione media obliqua = 11 cm). Allo stesso tempo, il parto richiede più tempo ed è più difficile. Il terzo motivo legato al feto sono le anomalie dello sviluppo come l'idrocefalo.

Tentativi: debolezza del travaglio

Delle tre ragioni per la mancanza di progressione del travaglio, la più comune è la debolezza del travaglio, ad es. forza inadeguata delle contrazioni uterine. Fortunatamente, questa patologia di solito risponde bene alla terapia. In pratica, si incontrano spesso tutti e tre i problemi: il feto può essere grande, il bacino può essere relativamente piccolo e le contrazioni possono essere inefficaci. L'unico fattore che può essere influenzato sono le contrazioni uterine. Se le contrazioni sono deboli, la testa del feto non può piegarsi adeguatamente per passare attraverso le ossa pelviche. Di conseguenza, la testa potrebbe trasformarsi in una vista posteriore della presentazione occipitale e ciò porterà al fatto che supererà le sue grandi dimensioni. Se le contrazioni uterine possono essere rafforzate, la testa del feto può abbassarsi, piegarsi e girare ed entrare nella pelvi nella sua dimensione più piccola.

Se il sacco amniotico è intatto, il primo passo nel trattamento della debolezza del travaglio dovrebbe essere l’amniotomia. Se ciò non porta a contrazioni adeguate dopo 2 ore, è necessario somministrare ossitocina. Iniziare con un'infusione di 1-2 mIU/min seguita da un raddoppio della dose ogni 30 minuti. È anche importante sottolineare che la valutazione clinica delle donne primipare e multipare dovrebbe essere diversa. Molto spesso, nelle donne primipare, l'amniotomia è inefficace, pertanto, se la frequenza cardiaca fetale è soddisfacente, il travaglio può essere stimolato in sicurezza. Tuttavia, in una paziente multipara, la debolezza persistente del travaglio dopo l'amniotomia è rara e l'ossitocina può essere prescritta solo dopo un'attenta valutazione della proporzionalità della testa del feto rispetto alle dimensioni della pelvi della paziente.

Un'attenta diagnosi dell'inizio del travaglio, l'assistenza infermieristica diretta, l'analisi del partogramma e l'amniotomia e l'ossitocina per correggere la debolezza del travaglio sono i principi fondamentali della gestione attiva del travaglio promossa al National Maternity Hospital di Dublino. L'attivazione del travaglio dovrebbe iniziare entro e non oltre 2 o 4 ore dalla diagnosi di debolezza del travaglio: l'intervallo di tempo specifico dipende dai desideri del paziente e dalle tradizioni consolidate della clinica. Tuttavia, il principio dell’intervento precoce in caso di attività uterina inefficace, anche se il concetto di “precoce” può variare, è corretto. Il processo dinamico del travaglio è più importante del processo meccanico ed entrambi dipendono dalle dimensioni imprevedibili, dal grado di flessione e dalla configurazione della testa fetale e dall’efficienza delle contrazioni uterine. L'unico parametro in questa equazione che l'ostetrico può influenzare è l'attività uterina, che può essere migliorata con l'ossitocina. Come ha detto Ian Donald, “le buone contrazioni valgono mezzo pollice di vero coniugato”.

Sul partogramma è possibile mostrare una varietà di opzioni per la progressione della dilatazione cervicale. Le opzioni sono le seguenti:

• una lunga fase latente, accompagnata da un normale tasso di dilatazione cervicale durante la fase attiva del travaglio;
• debolezza primaria del travaglio o progresso ritardato, in cui si osserva un rallentamento della fase attiva del travaglio tra 3 e 6 cm. Questa è una variante comune della discrepanza relativa tra le dimensioni del bacino della paziente e le dimensioni della testa del feto dovuta all’estensione della testa e alle contrazioni inefficaci. In tali situazioni, l’attivazione del lavoro è solitamente efficace;
• debolezza secondaria del travaglio, che spesso rappresenta una normale progressione della dilatazione cervicale fino a circa 7 cm, dopo di che questo processo si interrompe o viene notevolmente rallentato. Ciò si verifica spesso a causa di una discrepanza tra le dimensioni della pelvi del paziente e le dimensioni della testa del feto, soprattutto nelle donne multipare. Tuttavia, nelle primipare, ciò può derivare da una combinazione di discrepanza relativa delle dimensioni e contrazioni ed estensione inefficaci della testa del feto. In questi casi è giustificata un'attenta stimolazione con ossitocina, perché buone contrazioni uterine favoriranno la flessione e la rotazione della testa. Se, nonostante un buon travaglio, la dilatazione della cervice rimane lenta, si sviluppa edema cervicale, la testa non avanza o rallenta e la configurazione della testa diventa estremamente pronunciata, allora viene confermata la diagnosi di bacino clinicamente stretto.

Seconda fase del travaglio

Nella seconda fase del travaglio, durante il suo corso normale, l'intervento dell'ostetrico dovrebbe essere minimo e il suo ruolo principale è quello di sostenere e incoraggiare la paziente.

La seconda fase del travaglio è composta da due fasi: passiva, in cui solo le contrazioni uterine muovono la testa del feto verso il pavimento pelvico, e attiva, quando si aggiungono gli sforzi materni (spinte) per completare la discesa e la nascita della testa fetale.

È necessario avvertire il paziente di non spingere fino a quando la testa del feto non scende al pavimento pelvico (+3-+4 cm dalla colonna vertebrale). In questa posizione della testa, il paziente deve spingere in modo che la testa finalmente cada e nasca. È estremamente difficile per le donne in travaglio, soprattutto per le prime madri, non spingere quando la testa del feto è alta. Il paziente probabilmente sprecherà le sue energie spingendo in modo improduttivo, cercando di abbassare la testa sul pavimento pelvico. Tuttavia, in una situazione del genere, l'avanzamento della testa viene effettuato solo a causa delle contrazioni uterine.

Il processo di spinta dovrebbe essere affidato principalmente all'istinto femminile. Non dovresti incoraggiare eccessivamente il paziente o dirigere i suoi sforzi, né eseguire la manovra di Valsalva. Ciò aumenta la pressione intratoracica, riduce il ritorno venoso e gittata cardiaca e può ridurre il flusso sanguigno uteroplacentare. Insieme al costante aumento della pressione intrauterina, tutto quanto sopra può ridurre il flusso sanguigno intervilloso nella placenta fino alla comparsa di anomalie nell'attività cardiaca fetale e alla necessità di un intervento chirurgico. La spinta produttiva si ottiene solitamente spingendo ripetutamente per 3-6 secondi durante una contrazione.

La posizione della partoriente durante la spinta dovrebbe essere scelta dalla paziente stessa. Sono attualmente in fase di sviluppo versioni moderne di antiche sedie da parto, ma non è stato dimostrato alcun vantaggio rispetto a quelle utilizzate in modo classico. In generale, si dovrebbe consigliare alla partoriente di adottare una posizione più eretta.

È necessario evitare a tutti i costi le posizioni supina e reclinata: sono meno vantaggiose dal punto di vista puramente meccanico e inoltre aumenta la probabilità di compressione aortocavale, portando ad una diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare.

Travaglio rapido

Il travaglio, la cui durata dall'inizio alla nascita del bambino è inferiore a 1 ora, è chiamato rapido. Un parto veloce e facile può sembrare una benedizione per la madre, ma può portare a gravi conseguenze, ad esempio:

• se la velocità è dovuta a un travaglio eccessivo o violento, ciò può comportare il rischio di ipossia fetale;
• Il passaggio troppo rapido del feto attraverso il canale del parto può portare a emorragie intracerebrali.

Con un travaglio rapido esiste il rischio che il bambino nasca in un ambiente inappropriato, come a casa o mentre si reca a casa. Neonatologia. Fortunatamente, la natura di tali nascite è tale che procedono senza intoppi. In queste circostanze, i mariti, gli autisti delle ambulanze, gli agenti di polizia e gli altri cittadini si guadagnano applausi per il loro contributo eroico alla consegna.

Il periodo di dilatazione cervicale - dall'inizio delle contrazioni regolari fino alla completa dilatazione della cervice e alla fuoriuscita del liquido amniotico - è il più lungo, durando in media 13-18 ore per le donne primipare e 6-9 ore per le multipare. Le contrazioni sono inizialmente deboli, a breve termine, rare, quindi si intensificano gradualmente, diventano più lunghe (fino a 30-40 secondi) e frequenti (dopo 5-6 minuti). A causa delle contrazioni dell'utero, la sua cavità diminuisce, il polo inferiore del sacco amniotico che circonda il feto inizia a incunearsi nel canale della cervice, contribuendo al suo accorciamento e apertura. Ciò rimuove l'ostacolo al percorso del feto attraverso il canale del parto. Alla fine del primo periodo, le membrane si rompono e il liquido amniotico fuoriesce dal tratto genitale. In rari casi, le membrane non si rompono e il feto nasce coperto con esse ("in camicia"). Durante ogni contrazione, nei muscoli dell'utero si verificano contemporaneamente tre processi: 1 - contrazione delle fibre muscolari dell'utero utero (contrazione), 2 - spostamento reciproco delle fibre l'una rispetto all'altra amica (retrazione), 3 - allungamento delle fibre muscolari (distrazione). Nel corpo dell'utero, con una predominanza di fibre muscolari, si verificano principalmente contrazione e retrazione. Durante le contrazioni, gli elementi muscolari, che sono notevolmente allungati in lunghezza, si accorciano, si spostano e si intrecciano tra loro durante la contrazione. Durante la pausa, le fibre non ritornano nella loro posizione originale, a seguito della quale una parte significativa dei muscoli nelle parti inferiori dell'utero si sposta in quelle superiori.

Il principio del triplo gradiente discendente: l'onda della contrazione uterina ha una certa direzione, dall'alto verso il basso. La contrazione dell'utero inizia nell'area di uno degli angoli tubarici, chiamata pacemaker. Successivamente l'onda di contrazione si diffonde da un angolo uterino all'altro, passa al corpo con durata e forza decrescenti fino al segmento inferiore. La velocità di propagazione delle contrazioni uterine è di 2-3 cm/s. Dopo 15-20 contrazioni, l'intero utero è coperto. Sebbene vari dipartimenti l'utero comincia a contrarsi tempi differenti, la contrazione massima di tutti i muscoli avviene simultaneamente, il che crea condizioni ottimali implementazione dell'attività contrattile dell'utero;

La durata dell'onda di contrazione diminuisce man mano che si sposta dal fondo dell'utero al segmento inferiore, fornendo un effetto più pronunciato dell'azione delle parti superiori dell'utero;

Anche l’intensità (ampiezza) delle contrazioni uterine diminuisce man mano che si diffonde dalle parti superiori a quelle inferiori dell’utero. Nel corpo, la forza di contrazione dell'utero crea una pressione di 50-120 mmHg. Art., e nel segmento inferiore - solo 25-60 mm Hg. Art., cioè le parti superiori dell'utero si contraggono 2-3 volte di più delle parti inferiori, provocando uno spostamento verso l'alto delle fibre muscolari del corpo uterino.

La valutazione clinica del travaglio durante il periodo di dilatazione è la più lunga. Inizia con la comparsa di contrazioni uterine regolari (contrazioni) e termina con la completa apertura del sistema uterino esterno della cervice. L'inizio del travaglio è caratterizzato dalla comparsa di contrazioni regolari (ogni 20 minuti) e dai cambiamenti tipici della cervice: accorciamento, appianamento, dilatazione. Le contrazioni regolari sono solitamente precedute da una serie di segni che sono presagi di travaglio. Tuttavia, il travaglio può verificarsi senza segnali premonitori evidenti, soprattutto nelle donne multipare, e i dolori del travaglio sono generalmente dolorosi. Il grado di dolore varia. Ciò dipende in gran parte dalle caratteristiche funzionali del sistema nervoso delle donne in travaglio. Le donne in travaglio riferiscono dolore nell'addome, nella parte bassa della schiena, nell'osso sacro e nell'inguine. Il dolore è più pronunciato verso la fine del periodo di apertura. La fase latente è il tempo che intercorre dall'inizio delle contrazioni regolari fino alla comparsa di cambiamenti strutturali nella cervice (fino all'apertura della faringe uterina di 3-4 cm). Nella fase latente, l'attività contrattile dell'utero risponde bene all'influenza farmacologica. La durata della fase latente in una primipara è di 4-8 ore, mentre in una donna multipara è di 4-6 ore e dipende dallo stato di maturità cervicale, dalla parità, dall'influenza di agenti farmacologici e non dipende dal peso della cervice. del feto. Alla fase latente segue la fase attiva del travaglio, che è caratterizzata da una rapida apertura della faringe uterina da 4 a 8 cm. Dopo l'apertura della cervice di 8 cm, con l'inizio della discesa della testa, inizia la fase di decelerazione. La sua comparsa è spiegata dal passaggio della cervice dietro la testa alla fine della prima fase del travaglio, quando inizia la rapida discesa della testa del feto. Fin dall'inizio del travaglio, ad ogni contrazione, i legamenti uterini rotondi diventano tesi e l'utero avvicina il fondo alla parete addominale anteriore. Il movimento verso l'alto e in avanti del fondo uterino durante le contrazioni modifica la relazione tra l'asse fetale e l'asse canale di nascita. Il movimento del tronco fetale viene comunicato alla testa presentante, quella anteriore osso parietale che scende al di sotto del livello in cui si trovava durante la pausa. Ad ogni contrazione, l'anello di contrazione diventa sempre più pronunciato e si solleva sopra l'utero. Alla fine del periodo di dilatazione, il fondo uterino si trova per la maggior parte nell'ipocondrio e l'anello di contrazione si trova 5 dita trasversali sopra l'arco pubico. Un indicatore importante Il progresso del travaglio è il tasso di dilatazione della cervice. La velocità di dilatazione cervicale all'inizio del travaglio (fase latente) è di 0,35 cm/h, nella fase attiva - 1,5-2 cm/h nelle donne primipare e 2-2,5 cm/h nelle donne multipare. Il limite inferiore della velocità normale di apertura del faringe uterino nella fase attiva nelle donne primipare è di 1,2 cm/ora e nelle donne multipare è di 1,5 cm/ora. L'apertura della faringe uterina da 8 a 10 cm (fase di decelerazione) avviene più lentamente - 1 - 1,5 cm/ora. Il tasso di dilatazione cervicale dipende da contrattilità miometrio, resistenza cervicale e loro combinazioni.

Quando le contrazioni diventano particolarmente forti e cominciano a ripetersi ogni 3-4 minuti, solitamente la cervice si dilata completamente o quasi. Il sacco amniotico diventa teso non solo durante le contrazioni, ma anche al di fuori di esse. Quindi, al culmine di una delle contrazioni, la vescica fetale si rompe e le acque anteriori fuoriescono in una quantità di 100-200 ml. La rottura delle membrane avviene nella maggior parte dei casi all'interno dell'utero.

Gestione del travaglio durante la dilatazione

Le donne in travaglio di solito entrano nell'ospedale di maternità durante il periodo di dilatazione. Ognuna di loro ha tra le mani una carta di scambio, che contiene tutte le informazioni sul suo stato di salute e i risultati degli esami durante tutta la gravidanza. Al momento del ricovero in ospedale, una donna in travaglio attraversa una sala di ispezione sanitaria, dove, dopo aver misurato la temperatura corporea e la pressione sanguigna, viene compilata la parte del passaporto con la storia della nascita, i peli del perineo vengono rasati, un clistere, e una doccia. Dopodiché, indossando biancheria sterile e camice, si reca nel reparto prenatale. Se il sacco amniotico è intatto, le contrazioni non sono molto forti, o se la testa del feto è fissata all'ingresso del bacino, la donna in travaglio può stare in piedi e camminare. È meglio sdraiarsi su un fianco, il che impedisce lo sviluppo della "sindrome da compressione della vena cava inferiore". Durante il parto, il paziente non viene nutrito, poiché in qualsiasi momento può sorgere la questione della somministrazione dell'anestesia. la prima fase del travaglio consiste nel lavare i genitali esterni ogni 6 ore e, inoltre, dopo la defecazione e prima dell'esame vaginale. A questo scopo, utilizzare una soluzione allo 0,5% di permanganato di potassio in acqua bollita. La donna in travaglio dovrebbe avere un esame individuale padella, che viene accuratamente disinfettata dopo ogni utilizzo.Durante la dilatazione della cervice, attenta osservazione delle condizioni generali della donna in travaglio, la natura del travaglio, le condizioni dell'utero, la dilatazione della cervice, l'avanzamento della testa. le condizioni generali della donna in travaglio. Valutazione della contrattilità dell'utero. Il tono dell'utero, determinato mediante isterografia. L'intensità delle contrazioni aumenta con il progredire del travaglio. Il valore normale nel primo periodo varia da 30 a 50 mm Hg. la durata delle contrazioni nella prima fase del travaglio man mano che avanzano aumenta da 60 a 100 s. L'intervallo tra le contrazioni man mano che il travaglio avanza diminuisce, arrivando a 60 s. Normalmente si verificano 4-4,5 contrazioni in 10 minuti. Mantenimento di un partogramma La condizione dell'utero e del feto in esso contenuto può essere determinata durante un esame ostetrico esterno. Viene effettuato sistematicamente e ripetutamente, le registrazioni nell'anamnesi della nascita dovrebbero essere effettuate almeno ogni 4 ore Monitoraggio delle condizioni del feto. L'osservazione del battito cardiaco fetale durante il periodo di dilatazione con un sacco amniotico indisturbato viene effettuata ogni 15-20 minuti e dopo il rilascio del liquido amniotico - ogni 5-10 minuti. condurre l'auscultazione, contare i battiti cardiaci fetali e utilizzare la cardiotocografia intrapartum (CTG) per monitorare le condizioni del feto e attività contrattile utero durante il parto. Per condurre lo studio, un sensore a ultrasuoni esterno viene montato sulla parete addominale anteriore della madre nell'area di migliore udibilità dei suoni cardiaci del feto. Un esame vaginale nella prima fase del travaglio viene eseguito durante il primo esame della donna in travaglio, dopo la rottura del liquido amniotico o se insorgono complicazioni nella madre o nel feto. Inizialmente vengono esaminati i genitali esterni e il perineo. Durante un esame vaginale, viene determinata la condizione dei muscoli del pavimento pelvico, della vagina e della cervice. Il grado di levigatura della cervice, se l'apertura della faringe è iniziata e il grado di dilatazione, la condizione dei bordi della faringe, la presenza di una sezione di tessuto placentare, un cappio del cordone ombelicale e un piccolo si notano parti del feto all'interno della faringe. Se il sacco amniotico è intatto, viene determinato il grado della sua tensione durante le contrazioni e le pause. In caso di presentazione cefalica, si palpano le suture e le fontanelle e, in base al loro rapporto con i piani e le dimensioni della pelvi, si giudica la posizione, la presentazione, l'inserzione (sinclitica o asinclitica), la presenza di flessione (piccola fontanella al di sotto della grande) o estensione (fontanella grande sotto quella piccola, fronte, viso).Durante l'esame vaginale, oltre ad individuare i punti identificativi della testa, si scoprono le caratteristiche base ossea canale del parto, esaminare la superficie delle pareti della piccola pelvi. Sulla base dell'esame vaginale si determina il rapporto della testa con i piani del bacino e si distinguono le seguenti posizioni della testa: sopra l'ingresso del bacino, un segmento piccolo o grande all'ingresso del bacino; nella parte larga o stretta della cavità pelvica, all'uscita pelvica.

18. Secondo periodo: periodo di esilio. Dura 1-2 ore per le donne primipare, 5 minuti-1 ora per le multipare. L'avanzamento del feto lungo il canale del parto avviene sotto l'influenza delle contrazioni dei muscoli uterini. Durante questo periodo, le contrazioni che si ripetono ritmicamente, che raggiungono la massima forza e durata, si uniscono alle contrazioni dei muscoli addominali e alla spinta del diaframma. Durante il processo di nascita, il feto compie una serie di movimenti sequenziali e rigorosamente definiti che ne facilitano la nascita. La natura di questi movimenti dipende dalla posizione del feto nell'utero. Solitamente si trova longitudinalmente, con la testa rivolta verso il basso, mentre sopra l'ingresso del piccolo bacino della partoriente si trova spesso la parte posteriore della testa del feto, rivolta a destra o a sinistra ( presentazione occipitale feto). All'inizio del periodo di espulsione del feto, la sua testa viene premuta contro il petto (piegata), quindi, muovendosi lungo il canale del parto e ruotando attorno al suo asse longitudinale, viene posizionata con la parte posteriore della testa in avanti, e il viso dietro (verso l'osso sacro della partoriente). Quando la testa del feto, uscendo dalla cavità pelvica, inizia a esercitare pressione sui muscoli del pavimento pelvico, sul retto e sull'ano, la donna in travaglio sente un forte bisogno di abbassarsi e la spinta aumenta bruscamente e diventa più frequente. Durante la spinta la testa comincia ad emergere dalla fessura genitale; al termine della spinta la testa scompare nuovamente (incorporamento della testa). Ben presto arriva il momento in cui la testa, anche nelle pause tra un tentativo e l'altro, non scompare dalla fessura genitale (eruzione della testa). Innanzitutto eruttano la parte posteriore della testa e i tubercoli parietali, quindi la testa del feto si piega e nasce la sua parte facciale, rivolta posteriormente. Con la spinta successiva, la testa nata, a seguito della rotazione del corpo fetale, gira il viso verso la coscia destra o sinistra della donna in travaglio. Successivamente, dopo 1-2 tentativi, nascono le spalle, il busto e le gambe del feto. Decorso clinico del travaglio durante il periodo di esilio. Dopo la completa dilatazione della cervice inizia l'espulsione del feto dalla cavità uterina. Dopo l'apertura del sacco amniotico e il rilascio del liquido amniotico, si osserva per qualche tempo un indebolimento del travaglio. Le pareti dell'utero avvolgono strettamente il feto. Le “acque posteriori” vengono spinte verso il fondo dell'utero e, durante la presentazione cefalica, riempiono lo spazio tra i glutei e la parete del fondo dell'utero. Il travaglio si intensifica dopo pochi minuti. Le contrazioni con forza crescente si susseguono ogni 4-3 e anche 2 minuti. Al culmine di ogni contrazione, le contrazioni dell'utero si uniscono alla contrazione dei muscoli addominali, che segna la comparsa di tentativi, la loro forza è finalizzata ad espellere il feto dal canale del parto. L'anello di contrazione diventa particolarmente pronunciato durante il periodo di espulsione, tuttavia, durante il decorso fisiologico del travaglio, il livello della sua posizione non cambia: continua a rimanere 5 dita trasversali sopra l'utero (10 cm).

Sotto l'influenza delle contrazioni e delle spinte, prima di tutto, la parte presentata, e poi il feto, passa gradualmente attraverso il canale del parto. Quando la testa entra in contatto con i muscoli del pavimento pelvico, questi iniziano a contrarsi di riflesso. Queste contrazioni si intensificano man mano che la testa si sposta in avanti. Il dolore derivante dalla contrazione dell'utero è accompagnato dal dolore derivante dalla pressione della testa sui plessi nervosi sacrali. La donna in travaglio ha un desiderio irresistibile di spingere e spremere la testa fuori dal canale del parto. Per potenziare l'azione della pressa addominale, la partoriente cerca sostegno per le braccia e le gambe. In questo modo si ottiene una maggiore spinta: la donna in travaglio diventa rossa durante la spinta, le vene del collo si gonfiano, la pelle diventa umida e talvolta compaiono crampi ai muscoli del polpaccio. Quando si verifica una pausa, la donna in travaglio assume una posizione normale a letto e si riposa dalla tensione appena sperimentata. Sotto l'influenza della spinta, il feto si muove lungo il canale del parto secondo la direzione del suo asse, facendo flessione, rotazione, movimenti di estensione, superamento della resistenza dei muscoli in contrazione del pavimento pelvico e anche dell'anello del Boulevard. Normalmente la velocità di avanzamento della testa lungo il canale del parto dipende dall'efficacia delle forze di espulsione ed è di 1 cm/h per le donne primipare e di 2 cm/h per le multipare. Dal momento in cui il feto si avvicina all'ingresso del bacino, il perineo della partoriente comincia a sporgere, dapprima solo durante la spinta, e successivamente nelle pause tra di loro. La sporgenza del perineo è accompagnata dall'espansione e dall'apertura dell'ano. Con ulteriori movimenti in avanti della testa del feto, la fessura genitale inizia ad aprirsi. Durante la spinta, dalla fessura genitale aperta viene mostrata una piccola sezione della testa, che viene nuovamente nascosta all'esterno della spinta, e la fessura genitale si chiude. La testa viene tagliata. La recisione del piccolo indica che termina la rotazione interna della testa e inizia la sua estensione. Con l'ulteriore sviluppo dell'attività di spinta, la testa tagliente sporge sempre più in avanti e non è più nascosta dopo la cessazione della spinta; la fessura genitale non si chiude, ma si spalanca. Se la testa non scompare dopo aver smesso di spingere, si dice che la testa sta eruttando. Nella presentazione occipitale, la testa erutta per prima parte occipitale la testa del feto, e successivamente i tubercoli parietali compaiono dalla fessura genitale, la tensione del perineo in questo momento raggiunge il suo limite più alto. Inizia il momento più doloroso, anche se di breve durata, del parto. Dopo la nascita, la parte posteriore della testa e la corona della testa, con forti tentativi, la fronte e il viso del feto vengono rilasciati dal canale del parto.

La testa del neonato è rivolta all'indietro, il viso diventa blu e il muco viene rilasciato dal naso e dalla bocca. Quando la spinta riprende dopo la nascita della testa, il corpo del feto ruota, a seguito della quale una spalla si rivolge alla sinfisi pubica, l'altra all'osso sacro. La rotazione del corpo fetale provoca la rotazione della testa nata: nella prima posizione, il viso si gira verso la coscia destra della madre, nella seconda - verso sinistra. La nascita delle spalle avviene come segue: la spalla anteriore viene ritardata sotto la sinfisi pubica, la spalla posteriore rotola sopra il perineo - la spalla è rivolta verso il perineo, quindi nasce l'intera cintura scapolare. Dopo la nascita della testa e del cingolo scapolare, il corpo e le gambe del feto nascono senza difficoltà, a volte insieme all'acqua che fuoriesce posteriormente dall'utero, mescolata con una piccola quantità di sangue e lubrificante simile al formaggio. nasce leggermente cianotico, fa il primo respiro, emette un grido, muove gli arti e comincia rapidamente a diventare rosa.

Gestione del parto durante il periodo dell'esilio

richiede molto stress forza fisica donne in travaglio. Il feto spesso soffre proprio durante questo periodo del travaglio, poiché la testa viene compressa e il Pressione intracranica, con tentativi forti e prolungati, la circolazione uteroplacentare viene interrotta.

Il monitoraggio delle condizioni generali di una donna in travaglio consiste nell'informare periodicamente sul suo benessere, sulla natura, la forza e la localizzazione del dolore, sul comportamento della donna in travaglio, sulla determinazione sistematica del polso, sulla misurazione della pressione sanguigna. l'attività dell'utero è importante. Nella seconda fase del travaglio, il tono dell'utero aumenta circa 2 volte rispetto a quello del primo periodo, l'intensità delle contrazioni uterine diminuisce, ma a causa dell'aggiunta delle contrazioni dei muscoli striati della stampa addominale e del perineo (spingendo ), la quantità di pressione sviluppata raggiunge i 100 mm Hg. Art., la durata dello sforzo è di circa 90 s, e gli intervalli tra le contrazioni sono di circa 40 s.

Durante la palpazione dell'addome si determina il grado di contrazione dell'utero e il suo rilassamento al di fuori dei tentativi, la tensione dei legamenti rotondi e l'altezza dell'anello di contrazione. attenzione alla condizione del segmento inferiore dell'utero - se è diradante e doloroso, gonfiore dei genitali esterni - compressione dei tessuti molli del canale del parto. Secrezione sanguinolenta: inizio del distacco della placenta o danno (rottura, abrasione) dei tessuti molli del canale del parto. Per determinare la natura dell'avanzamento della parte presentata del feto lungo il canale del parto, vengono eseguiti ripetuti esami esterni e vaginali. Il terzo e il quarto ciclo di esame ostetrico esterno, nonché durante l'esame vaginale, determinano la relazione del feto dirigersi verso vari piani della piccola pelvi.

Controllo del movimento in avanti della testa. esame ostetrico e vaginale, secondo il metodo Piskacek: con le dita della mano destra, avvolte in una garza, premere sul tessuto nella zona del bordo laterale delle grandi labbra fino a “incontrare” la testa del feto. Durante il normale corso del travaglio, si verifica una progressione costante della testa attraverso il canale del parto. La velocità normale di avanzamento della testa del feto lungo il canale del parto nelle neomamme è di 1 cm/ora e nelle donne multipare - 2 cm/ora Nella seconda fase del travaglio, le condizioni del feto sono determinate mediante l'ascolto al battito cardiaco, registrando costantemente la frequenza cardiaca utilizzando un monitor cardiaco e determinando i livelli di acido, lo stato basico e la tensione di ossigeno (Po) nel sangue della parte presentata.

Aiuto ostetrico per la presentazione cefalica.

Primo momento: prevenzione estensione prematura della testa. Al momento della nascita, la testa dovrebbe passare attraverso l'anello vulvare in posizione flessa. In tali condizioni, taglia la fessura genitale con un cerchio tracciato attraverso una piccola misura obliqua (32 cm) invece che diritta (35 cm), come avviene con la testa estesa. Durante l'eruzione in stato piegato, la testa viene compressa minimamente dai tessuti del canale del parto e allo stesso tempo i muscoli del perineo sono meno allungati. Per evitare un'estensione prematura della testa, l'ostetrica pone la mano sinistra sul sinfisi pubica e la testa in eruzione. In questo caso, le superfici palmari delle quattro dita della mano sinistra, strettamente adiacenti l'una all'altra, vengono posizionate piatte sulla testa, ritardandone attentamente l'estensione e il rapido avanzamento lungo il canale del parto. La testa viene piegata fino a quando la fossa suboccipitale non si adatta sotto la sinfisi pubica si forma un punto di fissazione, il secondo punto riduce la tensione nel tessuto perineale. Contemporaneamente a ritardare l'estensione prematura della testa, è necessario ridurre la forza della pressione circolatoria sui tessuti molli del pavimento pelvico e renderli più flessibili “prendendo in prestito” dalla zona delle labbra. La mano destra, con la superficie palmare, è posizionata sul perineo in modo che quattro dita aderiscano saldamente all'area della sinistra, e il dito più rapito all'area delle labbra destre. La piega tra il pollice e l'indice si trova sopra la fossa scafoidea del perineo. Premendo delicatamente le estremità di tutte le dita sui tessuti molli lungo le grandi labbra, abbassale fino al perineo, riducendone la tensione. Allo stesso tempo, il palmo della mano destra preme delicatamente sulla testa in eruzione dei tessuti perineali, sostenendoli. Grazie a queste manipolazioni si riduce la tensione nei tessuti perineali; in loro la circolazione sanguigna rimane normale, il che aumenta la loro resistenza alla rottura.Il terzo punto è la regolazione della spinta. Il pericolo di rottura del perineo e di eccessiva compressione della testa aumenta notevolmente quando questa viene inserita nell'anello vulvare dai tubercoli parietali. il rapido avanzamento della testa può portare alla rottura del tessuto perineale e a lesioni alla testa. Non è meno pericoloso quando l'avanzamento della testa viene ritardato o sospeso a causa della cessazione della spinta, per cui la testa a lungoè sottoposto a compressione da parte dei tessuti tesi del perineo. Dopo che la testa è stata posizionata dai tubercoli parietali nella fessura genitale e la fossa suboccipitale si è avvicinata alla sinfisi pubica, è consigliabile continuare a rimuovere la testa senza ulteriori tentativi. Alla donna in travaglio viene chiesto di respirare profondamente e frequentemente con la bocca aperta. In tal modo

vigili urbani, l'attività di spinta è impossibile. A questo punto, entrambe le mani ritardano l'avanzamento della testa fino alla fine del tentativo. Con la mano destra, con movimenti scorrevoli, rimuovere il tessuto dalla

feto In questo momento, con la mano sinistra, sollevano lentamente la testa in avanti, raddrizzandola.Il quarto momento è il rilascio del cingolo scapolare e la nascita del feto. Dopo la nascita della testa avviene l'ultimo momento del meccanismo del parto: la rotazione interna delle spalle e la rotazione esterna della testa. Per fare ciò, alla donna in travaglio viene chiesto di spingere. Durante la spinta, la testa si gira verso la coscia destra in prima posizione e verso la coscia sinistra in seconda posizione. In questo caso è possibile la nascita indipendente delle spalle. Se ciò non accade, afferrare la testa con i palmi delle mani per le aree temporo-buccali ed applicare una trazione posteriore fino a quando un terzo della spalla anteriore si trova sotto la sinfisi pubica. Dopo aver portato la spalla sotto l'utero, con la mano sinistra si afferra la testa, sollevandola, e con la mano destra si sposta il tessuto del perineo dalla spalla posteriore, portando quest'ultima verso l'esterno. Dopo la nascita del cingolo scapolare, gli indici di entrambe le mani vengono inseriti sotto le ascelle dalla parte posteriore e il busto viene sollevato verso l'alto, in corrispondenza dell'asse del bacino, ciò contribuisce alla nascita attenta e rapida del feto. il rilascio del cingolo scapolare deve essere effettuato con molta attenzione, senza allungare eccessivamente la colonna cervicale del feto, poiché in questo caso sono possibili lesioni a questa sezione e non si può essere il primo a rimuovere la maniglia anteriore da sotto la sinfisi pubica, poiché esso o la clavicola possono essere fratturati.Quando c'è una minaccia di rottura del perineo, viene sezionato - perineotomia o episiotomia mediana.

19. Terzo periodo - successivo 9 – tempo dalla nascita del feto alla nascita della placenta (placenta con membrane e cordone ombelicale). 5-30 minuti. Perdita di sangue 300-500 ml. La separazione della placenta avviene nello strato spugnoso della mucosa nel punto di attacco alla parete uterina (piattaforma placentare). Dopo l'espulsione del feto, la piattaforma placentare diminuisce significativamente di dimensioni, la placenta si solleva sopra la placenta . una piattaforma a forma di piega, che porta all'interruzione della connessione tra loro e alla rottura della piattaforma uterina. vasi. Il sangue che fuoriesce forma un ematoma retroplacentare, che contribuisce ad un ulteriore distacco della placenta. La placenta con le membrane cade e, spingendosi, nasce dal canale del parto, rivolgendo la sua superficie fruttifera verso l'esterno - una variante della separazione della placenta secondo Schultze (la separazione della placenta inizia dal suo centro)

Secondo Duncan - dipartimento pl. inizia dal suo bordo. Il sangue scorre liberamente e non forma retropl. Ematoma. Pl. nasce a forma di sigaro con la superficie materna rivolta verso l'esterno

L'intervento attivo nel terzo periodo è necessario se: 1. la perdita di sangue supera i 500 ml o lo 0,5% del peso corporeo 2. la perdita di sangue è inferiore. ma peggioramento in generale comp. donne in travaglio 3. periodo di successione superiore a 30 minuti.

Segni di separazione della piattaforma: Schroeder - se l'area separato e disceso nel segmento inferiore o nella vagina, il fondo dell'utero si solleva e si trova sopra ea destra dell'ombelico; L'utero assume la forma di una clessidra. Chukalov-Kustner - quando si preme con il bordo della mano sulla zona sovrapubica. Nella zona in cui viene separata la placenta, l'utero si solleva, ma il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina, ma, al contrario, esce ancora di più. L'Alfeld è una legatura posta sul cordone ombelicale in corrispondenza della fessura genitale della partoriente; quando la placenta è separata, scende 8-10 cm o meno dall'anello vulvare. Davzhenko - Se, con un respiro profondo, il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina, significa che la placenta si è separata. Klein - La donna in travaglio spinge, se la placenta non si è separata, il cordone ombelicale viene retratto nella vagina.

Metodi esterni per rimuovere la placenta separata: Abuladze - Dopo aver svuotato la vescica, la parete addominale anteriore viene afferrata in una piega con 2 mani, stringendo saldamente entrambi i muscoli retti dell'addome con le dita. Alla partoriente viene chiesto di spingere. Nasce la placenta. Crede-Lazarevich - 1. svuotare la vescica con un catetere 2. portare il fondo dell'utero in posizione mediana 3. accarezzare leggermente l'utero 4. afferrare il fondo dell'utero con un pennello in modo che le superfici palmari delle sue quattro dita sono su parete di fondo 5. Allo stesso tempo, premere sull'utero con tutta la mano in 2 direzioni (dita dalla parte anteriore a quella posteriore, palmo dall'alto verso il basso) verso il pube fino alla nascita della placenta.

Determinazione dell'integrità della placenta - la placenta, con la superficie materna rivolta verso l'alto, viene posta su un vassoio liscio e si esamina attentamente prima la placenta, poi le membrane, per la presenza di difetti nel lobulo o parte del lobulo e l'integrità delle membrane.

20. Segmenti della testa (grandi, piccoli). Segmenti maggiori testa - la circonferenza maggiore della quale passa attraverso vari piani della piccola pelvi. A seconda della presentazione del feto, la circonferenza maggiore della testa che passa attraverso il piano della piccola pelvi è diversa. Quando la testa è piegata (presentazione occipitale), si manifesta il suo ampio segmento. un cerchio passante in un piano di piccola dimensione obliqua. Con estensione moderata (presentazione cefalica anteriore), la circonferenza della testa passa nel piano della dimensione diritta, con estensione massima (presentazione facciale) - nel piano della dimensione verticale.

Qualsiasi segmento della testa di volume inferiore a quello grande è piccolo.

La testa del feto con un grande segmento all'ingresso della piccola pelvi significa che il piano che passa attraverso il grande segmento della testa coincide con il piano di ingresso della piccola pelvi.

La testa del feto è immobile in un piccolo segmento all'ingresso della pelvi, la maggior parte si trova sopra l'ingresso della pelvi, un piccolo segmento della testa è sotto il piano dell'ingresso della pelvi.

21. Schemi. sequenza di azioni durante il sollievo dal dolore durante il parto: 1. all'inizio del travaglio (fase latente del travaglio, dilatazione cervicale di 3-4 cm) con contrazioni relativamente meno dolorose, l'uso di tranquillanti (trioxazina - 0,6 go elenio - 0,05 g, seduxen - 0,005 g) 2. con lo sviluppo del travaglio regolare e la comparsa dell'espressione. le contrazioni dolorose sono indicate combinate o uso indipendente inalazione o narcotici. analgesici in combinazione con sedativi o antispastici. 3. In caso di inefficacia di questi metodi o in presenza di patologia extragenitale, gestosi, è consigliabile utilizzare l'anestesia epidurale (epidurale). Possiamo consigliare quanto segue. combinazioni: 20-40 mg promedol + 40 mg no-shpa; 20-40 mg promedolo + 40 mg papaverina; Moradol 2 mg + Seduxen 10 mg + No-Spa 40 mg; 50-100 mg di meperidina + 25 prometazina.

In caso di espressione si dovrebbe iniziare ad alleviare il dolore con analgesici. contrazioni dolorose e interrompersi 2-3 ore prima del momento previsto del parto a causa della possibile depressione narcotica del feto.

22. La perdita di sangue fisiologica è 300-500ml; 0,5% del peso corporeo. La perdita di sangue superiore allo 0,5% del peso corporeo (250-400 ml) è considerata patologica e superiore a 1.000 ml o più (1% o più del peso corporeo) è considerata massiccia. Le cause del sanguinamento nel terzo periodo sono: violazione della separazione della placenta e secrezione della placenta dall'utero; lesioni dei tessuti molli del canale del parto; disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi. Sanguinamento dal tratto genitale nel primo periodo postpartum: ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina; ipotensione e atonia dell'utero; difetti dell'emostasi ereditari o acquisiti; rotture dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto.

23. Il bambino nato viene posto su un letto disinfettato, vassoio riscaldato coperto con un pannolino sterile. Il bambino viene pulito con salviette sterili. Dopo la nascita, iniziano a curare gli occhi del bambino e a prevenire la gonoblenorrea (soluzione all’1% di nitrato d’argento o soluzione al 30% di solfacile di sodio). Per prima cosa, pulisci le palpebre con un batuffolo di cotone asciutto. Quindi le palpebre superiore e inferiore vengono sollevate e una goccia di soluzione viene gocciolata sulla mucosa. Il resto del cordone ombelicale sul lato del bambino viene pulito con un tampone sterile imbevuto di una soluzione allo 0,5% di clorexidina gluconato in alcool etilico al 70%, quindi il cordone ombelicale viene schiacciato tra il pollice e l'indice. In particolare una pinza sterile inserire una pinza metallica sterile per la cornea e posizionarla sul cordone ombelicale, a 0,5 cm dal bordo cutaneo dell'anello ombelicale; chiudere la pinza con la pinza fino a quando non viene pizzicata. Il resto del cordone ombelicale viene tagliato 0,5-0,7 cm sopra il bordo del supporto. La ferita ombelicale viene trattata con una soluzione di permanganato di potassio al 5%. Dopo aver applicato la graffetta al cordone ombelicale, possono essere utilizzati farmaci filmogeni. Il trattamento della pelle viene effettuato con un batuffolo di cotone sterile o un tovagliolo di carta usa e getta inumidito con sterile olio vegetale da una singola bottiglia usa e getta. Rimuovere il lubrificante simile al formaggio e il sangue rimanente.

Determinazione delle condizioni del neonato sulla scala Apgar (rispettivamente 0/1/2 punti): battito cardiaco – assente/meno di 100 al minuto/100-140 al minuto; respirazione – unità assenti/rare. respiro movimento/buono, urla; eccitabilità riflessa - non c'è reazione all'irritazione delle piante dei piedi/compare una smorfia o movimenti/movimenti, un forte grido; tono muscolare – movimenti assenti/ridotti/attivi; il colore della pelle è bianco o nettamente cianotico/rosa, gli arti sono blu/rosa.

24. Presentazione podalica diviso in gluteo (flessione) e gamba (estensore)

Glutei: puramente glutei - i glutei sono rivolti verso l'ingresso del bacino: le gambe sono distese lungo il corpo - piegate ai fianchi ed estese ai fianchi articolazioni del ginocchio e i piedi si trovano nella zona del mento e del viso. Yag misto. presentazione - i glutei sono rivolti verso l'ingresso del piccolo bacino insieme alle gambe piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, leggermente estese in articolazioni della caviglia. Presentazione delle gambe: presentazione incompleta delle gambe: viene presentata una gamba, estesa alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, e l'altra è piegata all'articolazione dell'anca e del ginocchio, situata più in alto. Gamba intera: entrambe le gambe del feto si presentano all'ingresso del bacino, leggermente estese alle articolazioni dell'anca e piegate alle articolazioni del ginocchio. Presentazione in ginocchio: le gambe sono estese alle articolazioni dell'anca e piegate alle ginocchia, e le ginocchia vengono presentate all'ingresso del bacino.

Fattori presunti per la presentazione podalica: Materno – anomalie dell'utero, tumori uterini, pelvi stretta, cicatrice uterina. Frutto: prematurità, nascite multiple, anomalie congenite feto Placentare – placenta previa, la sua posizione nel fondo e negli angoli dell'utero, oligoidramnios, polidramnios.

Diagnostica: 4 manovre di Leopoldo, esame vaginale, esame ecografico, amnioscopia.

25. Ci sono 6 momenti della meccanica del parto durante la presentazione podalica: 1 – rotazione interna dei glutei – inizia quando i glutei passano dalla parte larga a quella stretta e ruotando, all'uscita del bacino, la dimensione trasversale dei glutei risulta essere la dimensione diretta del bacino. 2 – flessione laterale della parte lombare della colonna vertebrale fetale - la natica posteriore rotola sul perineo, seguita infine dalla natica anteriore che nasce da sotto l'articolazione pubica. Le grucce entrano in gioco dimensione trasversale nella dimensione obliqua dell'ingresso del bacino. 3- rotazione interna delle spalle e rotazione esterna del corpo - termina con l'installazione delle spalle nella dimensione diretta dell'uscita 4- flessione laterale della parte cervicotoracica della colonna vertebrale - la nascita del cingolo scapolare e delle braccia 5- rotazione interna della testa (occipite in avanti) - durante la transizione dalla parte larga a quella stretta del bacino, la testa effettua una rotazione interna, con la sutura sagittale nella dimensione diretta dell'uscita e la fossa suboccipitale sotto la sinfisi pubica. 6- flessione della testa – la testa esplode in una piccola dimensione obliqua (meno spesso mediamente obliqua).

Con la presentazione delle gambe è diverso: le gambe vengono mostrate prima dalla fessura genitale invece che dai glutei (con presentazione completa). In quest'ultimo caso, la gamba tesa (di presentazione) è solitamente quella anteriore. Quando la gamba nasce fino al ginocchio, i glutei entrano nel bacino.

26. Tattiche di consegna per la presentazione podalica devono essere accertati prima della nascita: - inizio spontaneo del travaglio e parto attraverso il canale del parto naturale; - induzione del travaglio entro la data di scadenza; - parto programmato mediante taglio cesareo.

Nel 1° periodo, la donna in travaglio deve osservare riposo a letto. La donna in travaglio viene posizionata sul lato rivolto verso la parte posteriore del feto, il che aiuta a inserire la parte presentata del feto, a migliorare l'attività e a prevenire il prolasso degli anelli del cordone ombelicale.Monitoraggio dell'attività cardiaca e contrattile del feto è necessaria l'attività dell'utero. Nel 2° periodo, con l'obiettivo del profilo, si raccomanda la somministrazione endovenosa di agenti uterotonici (ossitocina). Per prevenire lo spasmo cervicale, si consiglia di somministrare 1,0 ml di soluzione di atorpina solfato allo 0,1% o altro agente antispasmodico. È necessaria l'assistenza manuale. Durante la nascita nel bacino si distinguono 4 fasi: 1- nascita del feto all'ombelico 2- dall'ombelico all'angolo inferiore delle scapole 3- nascita delle spalle della cintura e delle braccia 4- nascita della testa .

27. manuale su Tsavyanov L'obiettivo principale è mantenere le gambe estese e premute contro il corpo del feto durante il periodo di espulsione, il che aiuta a mantenere la posizione normale del feto. Tecnica: dopo che i glutei sono scoppiati, li afferro con le mani in modo che i pollici di entrambe le mani si trovino sui fianchi del feto premuti sullo stomaco e le altre quattro dita di entrambe le mani siano sulla superficie dell'osso sacro. Man mano che la nascita procede, le gambe del feto vengono premute contro lo stomaco con i pollici, le restanti dita vengono spostate lungo la schiena, spostando gradualmente le mani verso la fessura genitale, evitando che le gambe cadano e le braccia si gettino sopra la testa. Le natiche fetali devono essere dirette leggermente posteriormente per facilitare la nascita del braccio anteriore fetale da sotto l'arco pubico. Per far nascere il braccio posteriore, il feto viene sollevato anteriormente e il braccio posteriore nasce dalla cavità sacrale. Successivamente, il mento, la bocca e il naso del feto appaiono nelle profondità della fessura genitale aperta.