Danno al nervo mediano. Lesioni ai nervi della mano. Cause di danno nervoso e patogenesi
L'incidenza complessiva delle lesioni dei nervi periferici varia dall'1,5 al 10% tra tutte le vittime di traumi chirurgici da combattimento. Le lesioni nervose non portano a conseguenze pericolose per la vita, ma influenzano significativamente l'esito funzionale delle lesioni. Secondo i concetti moderni, risultati ottimali nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici si ottengono quando vengono ripristinati entro le prime tre settimane dopo l'infortunio da un neurochirurgo utilizzando un microscopio operatorio e strumenti microchirurgici in condizioni di completo cedimento dei fenomeni infiammatori nella ferita ( K.A. Grigorovich).
23.3.1. Terminologia e classificazione delle lesioni dei nervi periferici
Variare armi da fuoco(ferite da proiettili, schegge, MVR) e lesioni non dovute ad arma da fuoco(ferite non da arma da fuoco e traumi chiusi) dei nervi periferici.
Con ferite da arma da fuoco e non da arma da fuoco, potrebbero esserci rottura anatomica completa del tronco nervoso, rottura anatomica parziale del tronco nervoso, danno nervoso intratronco. Con una rottura anatomica completa, la continuità di tutte le fibre del tronco nervoso viene interrotta. Può crollare se parzialmente interrotto
numero variabile di fasci nervosi, da pochi alla maggioranza. Con lesioni intra-staminali, l'epinevrio può non essere danneggiato o solo leggermente danneggiato, ma allo stesso tempo, la conduzione lungo i fasci nervosi è compromessa in un modo o nell'altro (tale danno si forma a causa di un impatto laterale da ferite da arma da fuoco).
Le lesioni dei nervi chiusi sono suddivise in commozioni cerebrali, contusioni, compressioni, interruzione parziale e completa del nervo. Si osservano con fratture ossee, contusioni e lussazioni degli arti.
A seconda della natura del danno nervoso, si verifica un'interruzione completa o parziale della conduzione del tronco nervoso, accompagnata da corrispondenti disturbi del movimento, disturbi della sensibilità e delle funzioni autonomiche in alcune aree anatomiche.
23.3.2. Clinica, diagnosi e principi del trattamento chirurgico delle lesioni dei nervi periferici
Le disfunzioni motorie consistono nella paralisi flaccida dei muscoli corrispondenti. I disturbi della sensibilità si esprimono nella comparsa di zone con perdita completa o parziale di sensibilità, ma insieme a ciò sono possibili fenomeni di irritazione dei nervi: iperestesia, parestesia. I disturbi autonomici consistono in disturbi trofici e vasomotori. A volte, quando i nervi sono danneggiati, si verifica la causalgia, caratterizzata da dolore, dolore bruciante negli arti e una serie di disturbi trofici della pelle e delle sue appendici: capelli, unghie.
Diagnostica La lesione nervosa si basa sull'identificazione dei sintomi clinici e sull'uso dell'elettrodiagnostica.
Plesso brachiale. Se l'intero plesso brachiale è danneggiato, si sviluppano paralisi flaccida atrofica dell'arto superiore, anestesia e areflessia dell'arto.
Danno al fascio primario superiore(CV-CVI delle radici cervicali) è accompagnato da interruzione della conduttività dei nervi muscolocutanei, sottoporchicolari e parzialmente radiali (paralisi di Erb-Duchenne). In questo caso, la paralisi si verifica nelle parti prossimali dell'arto superiore con l'incapacità di sollevare attivamente la spalla e fletterla in avanti. articolazione del gomito, sensibilità ridotta sulla superficie esterna della spalla e dell'avambraccio.
Danni al fascio primario inferiore(radici CVII-ThI) è accompagnato da una ridotta conduttività della pelle interna ulnare
nervi della spalla e dell'avambraccio e parzialmente nervo mediano(Paralisi di Dejerine-Klumpke). Questa paralisi è caratterizzata da sintomi nelle parti distali dell'arto con movimento compromesso nella mano e nei muscoli dell'avambraccio e disturbi sensoriali nell'avambraccio, nella mano e nelle dita.
Nervo radiale. Spesso viene danneggiato quando l'omero si frattura nel terzo medio o quando un laccio emostatico viene applicato in modo errato. A causa del danno ai nervi, si verifica la perdita della funzione dei muscoli estensori dell'avambraccio. In questo caso, la mano pende passivamente (mano "pendente"), l'estensione attiva della mano e le falangi principali delle dita, nonché la supinazione della mano sono impossibili. Incapace di estendere (rapire) il pollice(Fig. 23.25, 1). C'è una violazione della sensibilità sul dorso dell'avambraccio, sulla metà radiale del dorso della mano e nell'area del primo spazio interdigitale. La sensibilità può non essere completamente compromessa a causa della “sovrapposizione” della zona di innervazione del nervo radiale da parte dei nervi vicini.
Nervo mediano. Danni ai nervi a livello della spalla e terzo superiore l'avambraccio è caratterizzato dalla perdita della funzione dei muscoli della superficie flessoria dell'avambraccio e del pollice. In questo caso la flessione della mano è compromessa e la pronazione diventa difficoltosa. Incapace di opporsi e flettere il pollice(Fig. 23.25, 2). Quando provi a stringere la mano a pugno, l'indice e il medio rimangono estesi. Nelle stesse dita si notano disturbi della sensibilità. Si osservano disturbi trofici,
Riso. 23.25. Diagnosi del danno ai nervi dell'arto superiore:
1 - danno al nervo radiale;
2 - danno al nervo mediano;
3 - danno al nervo ulnare
soprattutto nella zona della falange terminale del secondo dito, dove si possono formare ulcere trofiche. I muscoli della zona tenare si atrofizzano, il primo dito è sullo stesso piano degli altri e la mano assume l’aspetto di una “zampa di scimmia”.
Nervo ulnare. Il danno al nervo a tutti i livelli porta alla paralisi dei piccoli muscoli della mano. Un danno elevato al nervo a livello della spalla e del terzo superiore dell'avambraccio è accompagnato da disfunzione del flessore ulnare della mano e di parte del flessore profondo del quarto e quinto dito. La mano assume una forma “ad artiglio” (le falangi principali delle dita, in particolare IV e V, sono raddrizzate e le falangi terminali e medie sono semipiegate). L'abduzione e l'adduzione delle dita sono compromesse. L'adduzione (flessione) del pollice è impossibile(Fig. 23.25, 3). I disturbi della sensibilità sono più pronunciati lungo il bordo ulnare della mano e nella zona del mignolo.
Nervo femorale. Se il nervo sotto il legamento inguinale è danneggiato, l'estensione della gamba è impossibile, si perde il riflesso del ginocchio e si nota atrofia del muscolo quadricipite femorale. I disturbi sensoriali sono determinati lungo la superficie antero-interna della gamba.
Quando il nervo sopra il legamento inguinale è danneggiato, si verificano disturbi della sensibilità sulla superficie anteriore della coscia. Con le lesioni più gravi, è impossibile flettere la coscia (portarla allo stomaco) e sollevare il busto in posizione supina.
Nervo sciatico. Con un danno elevato al nervo sopra la piega glutea, la funzione dei muscoli della coscia è compromessa: l'incapacità di flettere la parte inferiore della gamba e le funzioni dei nervi tibiale e peroneale vengono perse. Con livelli inferiori di danno nervoso, il quadro clinico è dovuto a sintomi di danno solo ai nervi tibiale e peroneale.
Nervo tibiale. Quando il nervo è danneggiato a livello della coscia e del terzo superiore della gamba, si verifica la paralisi dei muscoli della parte posteriore della gamba e dei piccoli muscoli del piede, che si manifesta con l'incapacità di flettere plantare il piede e le dita. Il riflesso di Achille è perso. La persona ferita non può appoggiarsi sulla punta del piede. C'è una violazione della sensibilità lungo la superficie posteriore della parte inferiore della gamba, sulla superficie suola e plantare delle dita, sul retro delle falangi terminali. Possibile dolore al piede e alle dita. Il piede è in una posizione di estensione: tallone sporgente, arco plantare più profondo e posizione ad “artiglio” delle dita.
Nervo peroneale. Se il nervo è danneggiato, è impossibile estendere (dorsiflessione) il piede e le dita, né girare il piede verso l’esterno. I disturbi sensoriali si verificano sulla superficie esterna della parte inferiore della gamba e sul dorso del piede. Il piede è pendente (piede “caduto”), leggermente rivolto verso l'interno, le dita sono leggermente piegate. La persona ferita non può camminare sui talloni. L'andatura diventa “a gallo”: il ferito alza la gamba in alto e cammina prima con la punta, poi con il bordo esterno del piede e, infine, con la pianta.
La tecnica principale per la chirurgia ricostruttiva dei nervi periferici danneggiatiÈ sutura epineurale - confronto e fissazione precisi delle sezioni trasversali delle estremità centrali e periferiche del nervo in contatto (Fig. 23.26).
Riso. 23.26. Sutura epineurale del nervo
I migliori risultati si ottengono durante l'utilizzo sutura perineurale del nervo, applicata ai singoli gruppi fascicolari tronco nervoso utilizzando un microscopio operatorio, strumenti microchirurgici e materiale di sutura atraumatico.
Le operazioni ricostruttive sui nervi dovrebbero essere eseguite solo se non sono presenti cambiamenti infiammatori nella ferita.
Varia sutura primaria nervo applicato durante PSO, e sutura ritardata, imposto in un secondo momento (fino a 3 settimane). Bisogna cercare di ripristinare i nervi proprio in questi periodi, prima che si sviluppi l'atrofia dell'apparato effettore del segmento innervato dell'arto.
23.3.3. Assistenza durante le fasi di evacuazione sanitaria
Primo e primo soccorso consistono nell'applicazione di una medicazione asettica sulla ferita mediante PPI, nell'anestesia tramite siringa, nell'immobilizzazione del trasporto e nell'isolamento dell'arto nella stagione invernale.
Primo soccorso i feriti con segni di danno ai nervi periferici vengono posti in una tenda di triage in ordine di priorità: vengono eseguiti il bendaggio delle bende sciolte, l'immobilizzazione del trasporto con mezzi standard, la somministrazione di antibiotici e tossoide tetanico.
Assistenza medica qualificata limitata alle attività del primo cure mediche(se non sono stati eseguiti), ad eccezione delle situazioni in cui è indicato il trattamento chirurgico delle ferite.
Poiché fino al 50% delle lesioni del tronco nervoso sono combinate con fratture ossa lunghe e 30% - in caso di danni alle grandi navi, i feriti potrebbero dover eseguire PSO per il danno dominante. Non è necessario cercare specificamente un tronco nervoso danneggiato, ma se durante l'operazione viene scoperta una sede di lesione nervosa, allora può essere applicata una sutura epineurale. Durante l'intervento bisogna cercare di non causare ulteriori danni al tronco nervoso.
In caso di lesioni nervose isolate, i feriti, dopo aver ricevuto assistenza nel reparto di triage ed evacuazione, sono soggetti a evacuazione fino alla fase di fornitura di cure chirurgiche specializzate.
Assistenza medica specializzata ferito con danno ai nervi periferici nel conflitto armato finisce nel 1 ° scaglione MVG, dove (durante la consegna iniziale dei feriti) gli specialisti eseguono operazioni utilizzando nuove tecnologie efficaci (elettrodiagnostica, ricostruzioni nervose complesse mediante tecniche microchirurgiche, ecc.), che migliorano significativamente i risultati delle ferite. Dopo 2-3 giorni, i feriti vengono evacuati per ulteriori cure nelle istituzioni mediche del 2-3o scaglione.
In una guerra su larga scala specializzato cure chirurgiche i feriti con danni ai nervi periferici vengono esaminati dai neurochirurghi negli ospedali da campo militari specializzati - VPNhG o VPTrG . Le operazioni ricostruttive sui nervi vengono eseguite durante ripetute trattamento chirurgico, sia in in modo pianificato dopo la completa guarigione delle ferite. Quando c'è una discrepanza
le estremità del nervo sono sovrapposte fino a 5 cm sutura epineurale o perineurale, con diastasi maggiore - eseguita autoplastica(inserto dal nervo cutaneo superficiale della gamba). I feriti necessitano di cure a lungo termine dopo il ripristino dei nervi riabilitazione medica.
Domande di controllo:
1. Qual è la differenza tra l'immobilizzazione per fratture delle ossa degli arti quando si fornisce il primo soccorso e il primo soccorso?
2. Qual è il vantaggio di un bendaggio compressivo e di un tamponamento stretto della ferita nell'arrestare il sanguinamento rispetto a un laccio emostatico?
3. Descrivere i metodi tradizionali e “risparmiatori” per eseguire la PSO nelle fratture ossee da arma da fuoco.
4. Elencare le indicazioni per l'immobilizzazione medica e da trasporto.
5. L’osteosintesi sommergibile (extraossea e intraossea) può essere utilizzata nel trattamento delle fratture ossee da arma da fuoco? Giustifica la tua risposta.
6. Quando quale nervo periferico è danneggiato, è impossibile muovere il pollice in opposizione alle altre dita della mano?
7. Quali indicazioni esistono per l'amputazione degli arti “secondo il tipo PHO”?
8. A quale grado di ischemia acuta degli arti è vietato il controllo con laccio emostatico?
9. Una persona ferita con ferita penetrante all'articolazione della spalla può essere classificata come ferita lieve? Giustifica la tua risposta.
strapparsi il mignolo? 11. Il laccio emostatico viene monitorato in caso di separazioni degli arti?
Cause di deformazione della mano dovute a danni ai nervi.
Il danno ai nervi periferici dell'arto superiore, oltre alla compromissione della sensibilità e delle funzioni autono-trofiche, porta a disturbi del movimento dovuti alla paralisi flaccida dei muscoli innervati dai rami motori di questi nervi. Nonostante il tentativo di ripristino dei nervi, i disturbi motori possono persistere e causare deformità neurogene e contratture delle dita.
Entro 4-6 mesi inizia un processo di denervazione dei muscoli della mano con la sostituzione delle miofibrille con fibre grasse tessuto connettivo. La capacità dei muscoli di reinnervarsi viene persa, nonostante il ripristino dei tronchi nervosi periferici mediante attente tecniche microchirurgiche. Secondo i maggiori esperti, i cambiamenti sia nei muscoli che nei nervi periferici rimangono irreversibili. Nei muscoli umani dopo danni a tendini e nervi, atrofia, omogeneizzazione, frammentazione, diminuzione del numero di mitocondri, un forte calo contenuto di glicogeno. Le piastre terminali del motore sono atrofiche, in neuroni motoriÈ stata notata la tipica degenerazione walleriana.
Con un danno persistente al nervo radiale si sviluppa la paralisi dei muscoli estensori della mano e delle dita. Non c'è estensione attiva della mano, delle dita o abduzione di 1 dito. La mano rimane in posizione flessa; l'estensione attiva delle dita è impossibile.
Nervo mediano con terzo distale L'avambraccio fornisce innervazione motoria ai muscoli lombricali I-II, nonché ai muscoli dell'avversario, dell'abduttore breve e della testa superficiale del flessore breve del primo dito. A causa della denervazione, i muscoli intrinseci della mano vanno rapidamente incontro ad atrofia e fibrosi. A questo proposito, i disturbi motori nel 70-75% dei casi rimangono persistenti e causano la formazione di deformità neurogene della mano e delle dita.
I muscoli lombricali eseguono la flessione e il rapimento radiale delle falangi prossimali delle dita II-III e partecipano all'estensione delle articolazioni interfalangee. Con paralisi dei muscoli lombricali I-II, flessione attiva e rapimento radiale del prossimale ed estensione del medio e falangi distali II-III dita. Si sviluppa un'iperestensione delle falangi prossimali del secondo e parzialmente del terzo dito.
Con paralisi del gruppo muscolare tenar innervato dal nervo mediano, molto funzione importante– opposizione del primo dito. Questo movimento del primo dito viene eseguito da nove muscoli.
Ciascun muscolo tenar, innervato dal nervo mediano, riproduce la sua funzione caratteristica. L'abduttore breve esegue l'abduzione palmare del primo dito con moderata flessione del principale ed estensione delle falangi distali. Il flessore breve flette il primo osso metacarpale prossimale ed estende la falange distale del primo dito. Il muscolo opposto al primo dito produce la stabilizzazione palmare, la flessione e la pronazione del primo osso metacarpale, partecipando all'opposizione del primo dito alle dita II-V.
Con un danno persistente al nervo mediano, la funzione di questi muscoli viene persa e si sviluppa una deformazione neurogena dell'articolazione metacarpo-falangea con una limitazione dell'abduzione palmare del 50-60%. Il primo dito in posizione di supinazione è sullo stesso piano rispetto alla mano, con adduzione radiale limitata al 40-50%. La pronazione e l'opposizione del primo dito sono compromesse. La presa della palla è limitata, viene eseguita dalla superficie laterale del dito. La presa cilindrica è parzialmente compensata dai lunghi muscoli flessori ed estensori delle dita. La forza della presa è ridotta del 30-40%. A causa della paralisi dei muscoli lombricali I-II, si verifica l'iperestensione delle falangi prossimali II-III, visualizzazioni esatte presa per le dita. Non solo la funzione, ma anche la forma della mano viene disturbata.
Il nervo ulnare del terzo distale dell'avambraccio innerva 14 muscoli intrinseci della mano:
testa profonda del flessore breve e dei muscoli adduttori del primo dito;
abduttore, muscoli controlaterali e flessore corto del quinto dito;
tutti i muscoli interossei;
Muscoli lombricali III-IV.
L'azione dei muscoli interossei è estremamente varia: nelle articolazioni metacarpo-falangee effettuano il rapimento radiale e ulnare delle dita corrispondenti. I muscoli interossei dorsali flettono le falangi prossimali. I muscoli interossei palmari promuovono l'estensione delle falangi prossimali. I muscoli lombricali III e IV, partendo dai tendini flessori profondi delle dita III-IV-V, a livello delle teste delle ossa metacarpali, passano posteriormente alla falange prossimale e si intrecciano nell'apparato tendineo estensore del le dita corrispondenti. Flettono le falangi prossimali e, quando si contraggono, tirano distalmente le dita flessorie profonde, rilassandole, facilitando così l'estensione delle falangi distali delle dita.
I muscoli interossei e lombricali della mano sono una sorta di regolatori della funzione dei lunghi flessori ed estensori delle dita, stabilizzando e bilanciando la loro funzione.
Pertanto, con un danno persistente al nervo ulnare, si sviluppano i seguenti componenti di deformazione e limitazione della funzione della mano e delle dita:
si sviluppa atrofia del bordo ulnare della mano;
Si sviluppano atrofia e retrazione degli spazi intermetacarpali, seguiti da fibrosi e contrazione dell'arco trasverso della mano;
si perde l'attività contrattile dei muscoli interossei, cessa il loro ruolo di flessori prossimali ed estensori delle falangi medie e distali delle dita;
la paralisi dei muscoli lombricali III-IV è accompagnata dalla perdita della funzione di flessione attiva delle falangi prossimali e di estensione nelle articolazioni interfalangee delle dita III-IV-V.
sono compromesse l'adduzione, la flessione e la pronazione del primo dito, la flessione, l'adduzione e l'opposizione del quinto dito;
la flessione, l'abduzione ulnare e radiale delle falangi prossimali, l'estensione delle falangi medie e distali delle dita IV-V e parzialmente III sono limitate.
A lungo soggiorno la mano è in una posizione viziosa, si verificano cambiamenti fibrogici secondari nei tessuti della mano. Formano una deformità persistente ad artiglio, prevalentemente della metà ulnare della mano con supinazione del primo dito, iperestensione delle falangi prossimali delle dita III-IV-V, flessione del medio e distale IV-V e parzialmente III dita; abduzione eccessiva del quinto dito.
Flessore del carpo ulnare
Con danni persistenti ai nervi mediano e ulnare, tutti i muscoli intrinseci della mano vengono disattivati e viene persa una sorta di pannello di controllo per la coordinazione dei movimenti delle dita. Si verifica una deformazione in iperestensione-flessione della mano. L'arco longitudinale si deforma, l'arco trasversale si appiattisce e scompare l'opposizione del primo dito. Si sviluppano iperestensione delle falangi prossimali e contrattura in flessione nelle articolazioni interfalangee. Sono compromesse le principali tipologie di presa: pizzico, palla, interdigitale, planare.
Interventi ricostruttivi per danni persistenti al nervo radiale
Per la paralisi dei muscoli estensori delle dita e della mano causata da un danno persistente al nervo radiale, varie opzioni trasposizioni muscolo-tendinee. S.Bunnell ha proposto la sua versione dei muscoli in movimento - il tendine del flessore ulnare della mano - agli estensori delle dita III-V; flessore radiale del carpo - agli estensori del 1° e 2° dito. I. Matev et al. Sono considerate efficaci la trasposizione del pronatore rotondo all'estensore radiale del carpo, del flessore ulnare all'estensore delle dita comuni e del palmare lungo all'estensore breve e ai muscoli abduttori del primo dito.
A.M.Volkova utilizza l'operazione secondo Yu.Yu.Dzhanelidze. Dall'incisione lungo la superficie dorsale dell'avambraccio fino all'articolazione del polso, vengono esposti i tendini dell'estensore comune delle dita II-V e l'estensore lungo del primo dito.
Da due incisioni parallele lungo i bordi ulnare e radiale del terzo distale dell'avambraccio, i tendini dei flessori ulnare e radiale della mano vengono esposti e tagliati dal sito di attacco della superficie palmare e trasferiti attraverso i canali sottocutanei al dorso dell'avambraccio. Entrambe le ferite sulla superficie palmare dell'avambraccio vengono suturate.
Il tendine dell'estensore lungo del primo dito viene isolato dopo la dissezione del terzo canale osteofibroso. Le mani e le dita sono poste in una posizione di estensione.
Il flessore ulnare del carpo viene fatto passare sotto i tendini dell'estensore comune delle dita e suturato lateralmente con il tendine dell'estensore lungo del pollice nella posizione di massima estensione. Tutti i tendini estensori delle dita II-V sono suturati al tendine del flessore radiale del carpo.
Dopo aver suturato la ferita, la mano e le dita vengono fissate con un gesso nella posizione di massima estensione per 5-6 settimane. Le operazioni descritte nella maggior parte dei casi forniscono un risultato funzionale positivo.
Interventi ricostruttivi per danni persistenti al nervo mediano. Ormai in tutti i modi operazioni ricostruttive sulla mano con paralisi persistente dei nervi ulnare e mediano si dividono in:
stabilizzante;
dinamico.
Durante le operazioni di stabilizzazione viene creata una posizione funzionalmente vantaggiosa in cui le dita possono afferrare gli oggetti. Durante le operazioni dinamiche si ripristinano funzione attiva dovuto alla trasposizione muscolo-tendine dei muscoli funzionali.
Uno dei motivi per cui la funzione di presa è compromessa in caso di paralisi dei muscoli interni della mano è la violazione dell'opposizione del primo dito. Per stabilizzare il primo dito nella posizione di opposizione, molti autori hanno eseguito l'artrodesi dell'articolazione metacarpale. La sinostosi delle ossa metacarpali I-II utilizzando un innesto osseo-distanziatore in posizione di opposizione è stata eseguita da Ch. Thompson, B. Boychev et al., R. E. Raie.
Le opinioni sulle operazioni di stabilizzazione sono contrastanti. Attualmente vengono utilizzati molto raramente, solo in assenza di condizioni per le trasposizioni muscolo-tendinee.
Sono noti più di 40 metodi per ripristinare l'opposizione attiva del primo dito della mano in caso di paralisi dei muscoli tenari. S.Bunnell ha eseguito la trasposizione del tendine allungato del flessore ulnare della mano tramite un “blocco” con fissaggio alla base della falange prossimale del primo dito. Un metodo simile, utilizzando solo il tendine flessore superficiale del quarto dito, è stato proposto da C. Thompson e W. Blauth, che hanno utilizzato varie opzioni di trasposizione muscolo-tendine per ripristinare l'opposizione del primo dito. E. Paneva-Kholevich ha trapiantato il tendine allungato del flessore radiale del carpo, V. Sook, L. Schneider, J. Zweig, S. A. Goloborodko hanno trasferito il tendine estensore del quinto dito. K. Tsuge ha eseguito la trasposizione dell'estensore radiale lungo del carpo.
Con danni persistenti ai nervi ulnari e mediani, non soffre solo l'opposizione del primo dito, ma si sviluppa anche una deformità simile ad un artiglio di tutte le dita. E. Zancolli ritiene che con la paralisi dei muscoli interossei e lombricali, la stabilizzazione delle articolazioni metacarpo-falangee sia compromessa. A questo proposito, gli estensori estendono eccessivamente le falangi prossimali delle dita II-V e perdono la capacità di estendere le falangi medie e distali. Su questa base, ha sviluppato un'operazione per stabilizzare le falangi prossimali delle dita II-V. L'essenza dell'intervento Zancolli è la capsuloplastica: la capsula palmare delle articolazioni metacarpo-falangee viene accorciata ritagliando un lembo e fissandolo con accorciamento e flessione della falange prossimale. Tuttavia, l'autore stesso, così come altri chirurghi, hanno notato la recidiva della deformità nel 50% dei casi.
Per ripristinare l'opposizione del primo dito è stata proposta la seguente tecnica chirurgica. Dalle incisioni lungo i bordi ulnare e radiale dell'avambraccio, i tendini dei flessori radiale e ulnare della mano vengono isolati e tagliati dai siti di attacco. L'estremità distale del tendine del flessore radiale del carpo viene suturata con una sutura intratroncale. Il tendine del flessore ulnare del carpo viene allungato mediante scissione longitudinale, fine distale cucito allo stesso modo. Dall'incisione lungo la superficie radiale dorsale viene esposto il primo osso metacarpale. I tendini dei flessori radiale e ulnare della mano passano attraverso i tunnel sottocutanei fino al primo osso metacarpale. Il tendine del flessore radiale del carpo è fissato al terzo superiore dell'osso metacarpale e il tendine del flessore ulnare del carpo è fissato alla falange prossimale del primo dito.
Alcuni chirurghi preferiscono un'operazione, la cui essenza è che il tendine del lungo flessore del primo dito viene diviso a metà. La parte ulnare viene lasciata in sede e la parte radiale viene spostata sulla superficie dorsulnare della falange principale del primo dito.
Interventi ricostruttivi per danni persistenti al nervo ulnare. Come già accennato, le principali lamentele dei pazienti con danno al nervo ulnare sono le deformità a forma di artiglio della metà ulnare della mano, che impediscono l'apertura del palmo per la presa. Sono stati descritti vari metodi di trattamento chirurgico della mano a forma di artiglio, ma viene data preferenza alle operazioni dinamiche che ripristinano la flessione attiva delle falangi prossimali delle dita. Le più funzionalmente efficaci sono due metodiche di trasposizione muscolo-tendinea del flessore superficiale dalla falange media a quella prossimale.
Nel primo metodo, entrambe le gambe del tendine flessore superficiale vengono tagliate dal punto di attacco alla falange media. Il tendine viene rimosso dal canale fibroaponeurotico e diviso longitudinalmente in due metà. Una gamba viene suturata e fatta passare attraverso il canale osseo nel terzo medio della falange prossimale. La falange media viene estesa e la falange prossimale viene portata fuori dall'iperestensione tensionando il tendine flessore superficiale in una posizione di flessione di 20°. Entrambe le gambe del muscolo flessore superficiale vengono suturate.
Nella seconda metodica, a livello delle articolazioni metacarpo-falangee IV-V, la parte prossimale del legamento anulare viene esposta e sezionata trasversalmente. I peduncoli del tendine flessore superficiale sono tagliati e racchiusi sotto forma di un cappio attorno alla parte prossimale dell'anello fibroso. Dopo la tensione e la flessione della falange prossimale ad un angolo di 20°, l'estremità distale del tendine viene suturata allo stesso tendine.
L'uso dei metodi descritti di operazioni dinamiche garantisce il ripristino dell'arco longitudinale della mano, la flessione differenziata anginosa delle falangi prossimali delle dita IV-V, l'eliminazione della contrattura in flessione delle falangi medie e distali.
Considerando la carenza di adduzione del primo dito per una presa di potenza stabile, è consigliabile la seguente tecnica di trasposizione muscolo-tendinea. Da un'incisione longitudinale lungo il bordo ulnare del terzo distale dell'avambraccio, il tendine del flessore ulnare del carpo viene isolato, mobilizzato e tagliato dal suo sito di inserzione. Quest'ultimo viene allungato mediante dissezione longitudinale e fatto passare attraverso il tunnel sottocutaneo fino alla falange prossimale del primo dito. Da un'incisione lungo la linea radiale neutra a livello dell'articolazione metacarpo-falangea si pratica l'attacco transosseo del tendine flessore ulnare alla falange prossimale in posizione di adduzione e pronazione del primo dito. Pertanto, la funzione del flessore ulnare del carpo fornisce stabilità e forza di presa e l'iperestensione della falange prossimale viene corretta.
Per eliminare un'eccessiva abduzione involontaria del quinto dito, è possibile tagliare il tendine estensore dal suo sito di attacco. Vengono descritti i metodi operativi che mirano non solo ad eliminare l'eccessivo rapimento, ma anche a ripristinare l'adduzione attiva del quinto dito al quarto. L'intervento consiste nel tagliare il tendine estensore del quinto dito e fissarlo all'aponeurosi del tendine estensore del quinto dito sul lato radiale.
Gli interventi chirurgici elencati consentono di eseguire correzione efficace tutti i componenti della deformazione della mano in caso di danno persistente al nervo ulnare.
Ripristino della sensibilità in caso di vecchi danni ai nervi della mano. Una caratteristica delle vecchie lesioni dei nervi digitali palmari comuni e intrinseci è l'aumento della diastasi tra le estremità del tronco nervoso e la formazione di un neuroma sul segmento prossimale del nervo. A questo proposito, spesso è necessario eseguire un intervento di chirurgia plastica dei nervi della mano.
Se il numero di nervi danneggiati è significativo, è consigliabile, se possibile, eseguire un intervento di chirurgia plastica sul numero massimo di nervi utilizzando come innesto uno dei nervi surali. A piccola quantitàè possibile eliminare i nervi danneggiati senza l'uso di un'area donatrice, senza creare ulteriori cicatrici. In questi casi, possono essere utilizzati come innesti i nervi della mano, che innervano zone funzionalmente meno significative. A questo scopo è possibile utilizzare anche i nervi sulla superficie dorsale della mano. Infine, in caso di difetti dei tessuti profondi, i difetti dei nervi della mano possono essere sostituiti da un tronco nervoso prelevato come parte di un complesso libero di tessuti trapiantati nel difetto.
La seconda opzione per ripristinare la sensibilità in aree funzionalmente importanti della mano è il trapianto di lembi ad isola innervati dalla superficie non dominante del dito. L'isolamento è possibile in due versioni: su base cutanea ampia o su peduncolo neurovascolare. Uno dei lembi innervati trapiantati sulla superficie palmare del primo dito è un innesto della superficie radiale dorsale del secondo dito, rifornito di sangue dalla prima arteria dorsale del polso, che comprende il ramo superficiale del nervo radiale.
Per ripristinare l'intera pelle sensibile della mano, possono essere utilizzate varie fonti di complessi tissutali donatori, compresi i rami dei nervi. Uno degli innesti più adatti per la mano sono i lembi alimentati dalla prima arteria metatarsale dorsale. La reinnervazione tissutale viene effettuata attraverso il ramo profondo del nervo peroneo, che viene suturato al nervo sensoriale della mano.
I metodi descritti di trattamento chirurgico forniscono un buon effetto funzionale per le lesioni croniche dei nervi della mano nei bambini.
Negli ultimi 20 anni, grazie al progresso delle conoscenze biologiche e tecniche generali, sono stati osservati risultati significativi nella chirurgia dei nervi periferici. Il danno ai nervi è uno dei tipi di lesioni più comuni e gravi che causano disabilità totale o parziale, costringono i pazienti a cambiare professione e spesso diventano causa di disabilità. Nella pratica clinica quotidiana, purtroppo, viene commesso un numero significativo di errori diagnostici, tattici e tecnici.
Diagnosi di danno ai tronchi nervosi
Danni ai nervi periferici può essere chiuso o aperto.
Lesioni chiuse si verificano a causa di un colpo con un oggetto contundente, compressione dei tessuti molli, danni da frammenti ossei, tumori, ecc. In questi casi si osserva raramente la completa rottura del nervo, quindi l'esito è solitamente favorevole. Lussazione del semilunare, frattura raggio in una posizione tipica spesso portano a lesioni da compressione nervo mediano nella zona del tunnel carpale, una frattura dell'osso uncinato può causare una rottura del ramo motorio del nervo ulnare. Le ferite aperte in tempo di pace sono spesso il risultato di ferite provocate da frammenti di vetro, un coltello, una lamiera, una sega circolare, ecc. I cambiamenti imminenti si manifestano, a seconda della natura e della durata dell'esposizione all'agente traumatico, come varie sindromi di disfunzione.
La perdita di sensibilità si osserva quasi sempre quando un nervo periferico è danneggiato. La prevalenza dei disturbi non sempre corrisponde alla zona anatomica di innervazione. Esistono zone di innervazione autonome in cui si nota la perdita di tutti i tipi di sensibilità cutanea, cioè l'anestesia. Segue una zona di innervazione mista, nella quale, se uno dei nervi è danneggiato, si alternano aree di ipoestesia ad aree di iperpatia. Nella zona aggiuntiva, dove l'innervazione viene effettuata dai nervi vicini e solo in piccola parte dal nervo danneggiato, non è possibile determinare una compromissione della sensibilità. La dimensione di queste zone è estremamente variabile a causa delle caratteristiche individuali della loro distribuzione. Di norma, la zona diffusa di anestesia che appare immediatamente dopo una lesione del nervo viene sostituita dall'ipoestesia dopo 3-4 settimane. Tuttavia il processo di sostituzione ha i suoi limiti; Se l'integrità del nervo danneggiato non viene ripristinata, rimane la perdita di sensibilità. La perdita della funzione motoria si manifesta sotto forma di paralisi flaccida dei gruppi muscolari innervati da rami che si estendono dal tronco al di sotto del livello del danno nervoso. Questo è un importante segno diagnostico che consente di determinare l'area del danno nervoso.
I disturbi secretori si manifestano con l'interruzione dell'attività delle ghiandole sudoripare; Si verifica l'anidrosi della pelle, la cui area corrisponde ai confini della ridotta sensibilità al dolore. Pertanto, determinando la presenza e la dimensione della zona di anidrosi, è possibile giudicare i confini dell'area di anestesia.
I disturbi vasomotori si osservano approssimativamente negli stessi limiti di quelli secretori: la pelle diventa rossa e calda al tatto (fase calda) a causa della paresi dei vasocostrittori. Dopo 3 settimane inizia la cosiddetta fase fredda: il segmento dell'arto privato di innervazione è freddo al tatto, la pelle acquisisce una tinta bluastra. Spesso in quest'area si riscontra un aumento dell'idrofilicità e della pastosità dei tessuti molli. I disturbi trofici si esprimono con l'assottigliamento della pelle, che diventa liscia, lucida e facilmente ferita; il turgore e l'elasticità risultano sensibilmente ridotti. Si nota nuvolosità lamina ungueale, su di esso compaiono striature trasversali e rientranze e si adatta perfettamente alla punta appuntita del dito. A lungo termine, dopo l'infortunio, i cambiamenti trofici si diffondono ai tendini, ai legamenti e alle capsule articolari; si sviluppa rigidità articolare; L'osteoporosi delle ossa appare come conseguenza dell'inattività forzata dell'arto e della cattiva circolazione.
La gravità del danno nervoso porta a vari gradi di compromissione della sua funzione.
Quando un nervo viene colpito da una commozione cerebrale, non vengono rilevati cambiamenti anatomici e morfologici nel tronco nervoso. I disturbi motori e sensoriali sono reversibili, pieno recupero le funzioni vengono osservate 1,5-2 settimane dopo l'infortunio. Nel caso di un livido (contusione) di un nervo, la continuità anatomica è preservata, si verificano emorragie intratremulari isolate e una violazione dell'integrità della guaina epineurale. I disturbi funzionali sono più profondi e persistenti, ma dopo un mese sono sempre completamente ripristinati.
La compressione del nervo può verificarsi per vari motivi (esposizione prolungata al laccio emostatico, in caso di lesione - frammenti ossei, ematoma, ecc.). Il suo grado e la sua durata sono direttamente proporzionali alla gravità della lesione. Di conseguenza, i disturbi del prolasso possono essere transitori o persistenti, nel qual caso è necessario l'intervento chirurgico.
Il danno parziale al nervo si manifesta con la perdita delle funzioni delle formazioni intratroncali danneggiate. Spesso c'è una combinazione di sintomi di perdita con sintomi di irritazione. Guarigione spontanea dentro situazioni simili raramente osservato.
Una rottura anatomica completa è caratterizzata dalla morte di tutti gli assoni e dalla disintegrazione delle fibre mieliniche lungo tutto il perimetro del tronco; esiste una divisione del nervo in periferico e centrale oppure sono collegati da un filo di tessuto cicatriziale, la cosiddetta “falsa continuità”. Il ripristino delle funzioni perdute è impossibile, i disturbi trofici si sviluppano molto rapidamente e aumenta l'atrofia dei muscoli paralizzati nella zona denervata. Diagnosi clinica. Fare la diagnosi corretta di lesione nervosa dipende dalla coerenza e dalla sistematicità degli studi.
Sondaggio. Vengono stabiliti il momento, le circostanze e il meccanismo del danno. Sulla base dei documenti di riferimento e delle parole del paziente, vengono determinati la durata e il volume del primo soccorso fornito. cure mediche. Vengono chiariti la natura del dolore e l'insorgenza di nuove sensazioni apparse nell'arto dal momento dell'infortunio.
Ispezione. Prestare attenzione alla posizione della mano o del piede, delle dita; la presenza delle loro impostazioni (posizioni) tipiche può servire come base per giudicare la natura e il tipo di danno al tronco nervoso. Il colore della pelle e la configurazione dei gruppi muscolari nell'area interessata dell'arto vengono determinati rispetto a quelli sani; Notano i cambiamenti trofici della pelle e delle unghie, i disturbi vasomotori, lo stato della ferita o le cicatrici cutanee risultanti da traumi e interventi chirurgici e confrontano la posizione della cicatrice con il decorso del fascio neurovascolare.
Palpazione. Ottengono informazioni sulla temperatura della pelle della mano o del piede, sul suo turgore, sulla sua elasticità e sul tasso di umidità della pelle. Il dolore nell'area della cicatrice postoperatoria alla palpazione è solitamente associato alla presenza di un neuroma rigenerativo dell'estremità centrale del nervo danneggiato. Informazioni preziose sono fornite dalla palpazione dell'area del segmento periferico del nervo, che, in caso di rottura anatomica completa, può essere dolorosa e, in caso di dolore da proiezione, danno parziale al nervo o presenza di rigenerazione dopo si può ipotizzare una neurorrafia (sintomo di Tinel). Studio della sensibilità. Quando si conduce lo studio, è opportuno escludere fattori che distraggono l'attenzione del paziente. Gli viene chiesto di chiudere gli occhi per concentrarsi e non controllare le azioni del medico con gli occhi. È necessario confrontare le sensazioni derivanti da irritazioni simili in aree simmetriche note per essere sane.
1. La sensibilità tattile viene esaminata toccando con un batuffolo di cotone o una spazzola.
2. La sensazione di dolore si determina pungendo con la punta di uno spillo. Si consiglia di alternare la stimolazione dolorosa con la stimolazione tattile. Al soggetto viene affidato il compito di definire un'iniezione con la parola “Sharp”, un tocco con la parola “Dull”.
3. La sensibilità alla temperatura viene esaminata utilizzando due provette: fredda e acqua calda; Le aree cutanee con innervazione normale si distinguono per una variazione di temperatura di 1-2°C.
4. Percezione della localizzazione dell'irritazione: il soggetto indica la posizione della puntura cutanea con uno spillo (la puntura viene applicata con gli occhi chiusi).
5. La sensazione di discriminazione tra due stimoli unidimensionali viene determinata utilizzando una bussola (metodo Weber). Dietro valore normale la discriminazione si basa sul risultato di uno studio su un'area simmetrica di un arto sano.
6. Sensazione di stimolazione bidimensionale: sulla pelle della zona studiata vengono scritte lettere o disegnate figure, che devono essere nominate dal paziente senza controllo visivo.
7. La sensibilità articolare-muscolare è determinata dando le articolazioni degli arti varie disposizioni, che il soggetto deve riconoscere.
8. Stereognosi: il paziente, ad occhi chiusi, deve “riconoscere” l'oggetto che ha in mano, sulla base dell'analisi di diverse sensazioni (massa, forma, temperatura, ecc.). La determinazione della stereognosi è particolarmente importante per le lesioni del nervo mediano. Sulla base dei risultati ottenuti viene data una valutazione funzionale: se la stereognosi è preservata, la mano umana è idonea a svolgere qualsiasi lavoro.
Metodi di ricerca elettrofisiologica. Test clinici per valutare lo stato delle funzioni dei nervi periferici, devono essere combinati con i risultati dell'elettrodiagnostica e dell'elettromiografia, che consentono di determinare la condizione sistema neuromuscolare arto lesionato e chiarire la diagnosi. L'elettrodiagnostica classica si basa sullo studio dell'eccitabilità, la reazione di nervi e muscoli in risposta all'irritazione da parte della corrente elettrica faradica e diretta. In condizioni normali, in risposta all'irritazione, il muscolo risponde con una contrazione rapida e vivace, ma con lesioni al nervo motore e processi degenerativi, nei muscoli corrispondenti vengono registrate contrazioni flaccide simili a vermi. Determinare la soglia di eccitabilità sugli arti sani e malati ci consente di trarre una conclusione sui cambiamenti quantitativi nell'eccitabilità elettrica. Uno dei segni più significativi di danno ai nervi è l'aumento della soglia di conduzione nervosa: un aumento della forza degli impulsi attuali nell'area interessata rispetto a quella sana per produrre una risposta di contrazione muscolare. I risultati a lungo termine utilizzando questo metodo hanno dimostrato che i dati ottenuti non sono sufficientemente affidabili. Pertanto, negli ultimi anni, l'elettrodiagnostica nella sua versione tradizionale è stata gradualmente sostituita dall'elettromiografia con stimolazione, che comprende elementi di elettrodiagnostica.
L'elettromiografia si basa sulla registrazione dei potenziali elettrici del muscolo studiato. L'attività elettrica dei muscoli viene studiata sia a riposo che durante le contrazioni muscolari volontarie, involontarie e causate da stimolazione artificiale. Il rilevamento di attività spontanea - fibrillazioni e potenziali positivi lenti a riposo - sono segni indubbi di una rottura completa del nervo periferico. L'elettromiografia (EMG) consente di determinare il grado e la profondità del danno al tronco nervoso. Utilizzando il metodo di stimolazione EMG (una combinazione di stimolazione elettrica dei nervi con registrazione simultanea delle oscillazioni risultanti nel potenziale muscolare), viene determinata la velocità di conduzione dell'impulso, viene studiata la transizione degli impulsi nella zona delle sinapsi mioneurali e il funzionamento si studia lo stato dell'arco riflesso, ecc. La registrazione elettromiografica dei potenziali d'azione può fornire dati importanti non solo di natura diagnostica, ma anche prognostica, consentendo di cogliere i primi segni di reinnervazione. Lesioni del nervo radiale (Cv-Cvm). Danni ai nervi dentro zona ascellare e all'altezza delle spalle provocano una posizione caratteristica: una mano "che cade" o pende. Questa posizione è causata dalla paralisi degli estensori dell'avambraccio e della mano: le falangi prossimali delle dita, il muscolo abduttore del pollice; inoltre, la supinazione dell'avambraccio e la flessione sono indebolite a causa della perdita delle contrazioni attive del muscolo brachioradiale. Le lesioni nervose nelle parti più distali dell'arto superiore, cioè dopo la partenza dei rami motori, si manifestano solo con disturbi sensoriali. I confini di questi disturbi si estendono all'interno della parte radiale del dorso della mano lungo il terzo osso metacarpale, comprendendo la parte radiale della falange prossimale e la falange media del terzo dito, le falangi prossimale e media indice e falange prossimale del primo dito. I disturbi della sensibilità di solito si manifestano come ipotesi. Non sono quasi mai più profondi a causa grande quantità connessioni tra i nervi cutanei dorsali ed esterni dell'avambraccio con i rami dorsali dei nervi mediano e ulnare e quindi raramente servono come indicazioni al trattamento chirurgico.
Con una combinazione di lesioni del nervo mediano e del ramo superficiale del nervo radiale la prognosi è più favorevole che con la combinazione abbastanza comune di lesioni del nervo mediano e ulnare, che porta a gravi conseguenze. Se con la prima opzione di danno nervoso combinato è possibile in una certa misura sostituire la funzione perduta con il nervo ulnare intatto, con la seconda opzione questa possibilità è esclusa. Clinicamente, in quest'ultimo caso, si esprime la paralisi di tutti i muscoli autoctoni della mano e si osserva una deformità ad artiglio. La lesione combinata dei nervi mediano e ulnare ha un effetto disastroso sulla funzione della mano nel suo insieme. Una mano denervata e desensibilizzata non è adatta a nessun lavoro.
Lesioni del nervo mediano (Cvin-Di). Il principale segno clinico di danno al nervo mediano nella zona della mano è una sua pronunciata violazione funzione sensibile- stereognosi. Nelle prime fasi dopo il danno nervoso compaiono disturbi vasomotori, secretori e trofici; le pieghe della pelle vengono levigate, la pelle diventa liscia, secca, cianotica, lucida, squamosa e facilmente ferita. Sulle unghie compaiono striature trasversali, diventano secche, la loro crescita rallenta, il sintomo di Davydenkov è caratteristico: "succhiosità" del 1o, 2o e 3o dito; atrofie tessuto sottocutaneo e le unghie si adattano perfettamente alla pelle.
Il grado dei disturbi del movimento dipende dal livello e dalla natura del danno nervoso. Questi disturbi si rilevano quando vi è una lesione del nervo prossimale a livello dell'origine del ramo motorio ai muscoli dell'eminenza del pollice o un danno isolato a questo ramo. In questo caso si verifica una paralisi flaccida dei muscoli tenari e, con elevato danno al nervo, si verifica una violazione della pronazione dell'avambraccio, si verifica la flessione palmare della mano, la flessione delle dita I, II e III e l'estensione delle falangi medie del II e III dito sono perduti. Nei muscoli interni della mano, a causa della loro piccola massa, si sviluppa rapidamente un'atrofia, che inizia entro il primo mese dopo una lesione del nervo, progredisce gradualmente e porta alla degenerazione fibrosa dei muscoli paralizzati. Questo processo continua per un anno o più. Dopo questo periodo, la reinnervazione dei muscoli paralizzati con ripristino della loro funzione è impossibile. L'atrofia è evidente nello spianamento della convessità tenare. Il pollice viene posizionato nel piano delle altre dita, si forma la cosiddetta mano della scimmia. La paralisi colpisce i muscoli abduttore breve del pollice e quelli opposti brevi del pollice, nonché la testa superficiale del muscolo flessore breve del pollice. Scompare la funzione di rapimento e, soprattutto, di opposizione del pollice alla mano, che è una delle principali sintomi motori danno al tronco del nervo mediano.
Il deficit sensoriale è la principale manifestazione di danno al nervo mediano e si osserva sempre indipendentemente dal livello del danno. La sensibilità cutanea è assente nella maggior parte dei casi lungo la superficie palmare del 1°, 2° e 3° dito, nonché lungo la superficie radiale del 4° dito della mano; sul dorso della mano, la sensibilità è compromessa nell'area delle falangi distali (unghie) delle dita I, II, III e nella parte radiale della falange distale del dito IV. In arrivo perdita totale senso stereognostico, cioè la capacità di “vedere” un oggetto ad occhi chiusi sentendolo con le dita. In questo caso, la vittima può utilizzare la spazzola solo sotto controllo visivo. La sostituzione della sensibilità perduta dopo una rottura completa del tronco principale del nervo mediano avviene solo fino a un certo livello, principalmente nelle zone marginali dell'area dell'anestesia cutanea, a causa della sovrapposizione dei rami del nervo mediano in queste aree dal ramo superficiale del 496esimo nervo radiale, dal nervo cutaneo esterno dell'avambraccio e dal nervo ulnare del ramo superficiale.
Il danno segmentale al tronco del nervo mediano porta alla perdita di sensibilità in una certa area della pelle della mano, la cui dimensione corrisponde strettamente al numero di fibre nervose che innervano quest'area. Spesso provoca danni parziali al nervo mediano dolore lancinante sulla superficie palmare della mano (a volte come causalgia). I disturbi secretori sono caratterizzati da grave iperidrosi della pelle del palmo nella zona di ramificazione del nervo mediano o anidrosi e desquamazione dell'epidermide. L'intensità dei disturbi (sensibili, motori, autonomici) corrisponde sempre alla profondità e all'entità del danno al tronco nervoso.
Lesione del nervo ulnare (Cvn-CVIH). Il principale sintomo clinico del danno al nervo ulnare è la compromissione motoria. I rami del tronco del nervo ulnare iniziano solo a livello dell'avambraccio, pertanto la sindrome clinica della sua lesione completa a livello della spalla fino al terzo superiore dell'avambraccio non cambia. È determinato l'indebolimento della flessione palmare della mano, la flessione attiva delle dita IV e V, parzialmente III è impossibile, è impossibile portare e allargare le dita, soprattutto IV e V, non c'è adduzione del pollice sul dinamometro. Nelle dita della mano si rileva una significativa perdita di forza muscolare (10-12 volte inferiore rispetto alle dita di una mano sana). Dopo 1-2 mesi dall'infortunio, inizia a comparire l'atrofia dei muscoli interossei. La retrazione del primo spazio interosseo e l'area di elevazione del mignolo vengono rilevate in modo particolarmente rapido. L'atrofia dei muscoli interossei e lombricali contribuisce al netto contorno delle ossa metacarpali sul dorso della mano. A lungo termine dopo l'infortunio si verifica una deformazione secondaria della mano, che acquisisce una peculiare forma ad artiglio a causa della flessione palmare delle falangi medie e distali delle dita IV-V (a causa della paralisi dei muscoli lombricali che flettono le dita falangi prossimali e si estendono quelle medie e distali), nonché a causa dell'atrofia dei muscoli dell'eminenza del mignolo (ipotenar).
Quando le dita sono serrate a pugno, le punte del quarto e del quinto dito non raggiungono il palmo ed è impossibile chiudere e allargare le dita. L'opposizione del mignolo è interrotta e non ci sono movimenti di graffio con esso.
In caso di danno al nervo ulnare si osservano sempre disturbi della sensibilità cutanea nella zona della sua innervazione, tuttavia l'estensione delle aree di anestesia completa è variabile a causa delle caratteristiche individuali della ramificazione del nervo, nonché in base alla distribuzione di rami dei nervi vicini - mediano e radiale. Le patologie coinvolgono la superficie palmare del bordo ulnare della mano lungo l'osso metacarpale IV, metà del dito IV e l'intero dito V. Sul dorso della mano, i confini dei disturbi della sensibilità corrono lungo il terzo spazio interosseo e il centro della falange prossimale del terzo dito. Tuttavia, sono molto variabili. Vasomotore e disturbi secretori sparsi lungo il bordo ulnare della mano, i loro bordi sono leggermente più grandi dei confini dei disturbi della sensibilità.
Il danno segmentale al tronco esterno del nervo ulnare nel terzo medio dell'avambraccio porta alla perdita di sensibilità sulla superficie palmare della mano con gravità minima sul dorso; in caso di lesione alla parte interna della canna i rapporti si invertono.
Danno al nervo sciatico (Uv-v-Si-sh). Un elevato danno ai nervi porta alla disfunzione della flessione della tibia nell'articolazione del ginocchio a causa della paralisi dei muscoli bicipite, semitendinoso e semimembranoso. Spesso la lesione nervosa è accompagnata da grave causalgia. Il complesso dei sintomi comprende anche paralisi del piede e delle dita, perdita del riflesso del tendine del tallone (riflesso di Achille), perdita di sensibilità lungo la parte posteriore della coscia, l'intera parte inferiore della gamba, ad eccezione della superficie mediale e dei piedi, ad es. sintomi di danni ai rami del nervo sciatico - i nervi tibiale e peroneale . Il nervo è di grandi dimensioni, il suo diametro medio nella parte prossimale è di 3 cm, non sono rare lesioni segmentali del tronco, che si manifestano con un quadro clinico corrispondente con una predominante perdita delle funzioni a carico di uno dei suoi rami.
Lesioni del nervo peroneo (Liv-v-Si). Le radici nervose (Liv-v-Si) formano il tronco. Il nervo è misto. Il danno al nervo peroneale porta alla paralisi degli estensori del piede e delle dita, nonché dei muscoli peroneali, che assicurano la rotazione verso l'esterno del piede. I disturbi sensoriali si diffondono lungo la superficie esterna della parte inferiore della gamba e sul dorso del piede. A causa della paralisi dei gruppi muscolari corrispondenti, il piede pende, è rivolto verso l'interno e le dita sono piegate. Caratteristica è l'andatura di un paziente con una lesione nervosa: "a gallo" o peroneale: il paziente solleva la gamba in alto e poi la abbassa sulla punta, sul bordo esterno stabile del piede, e solo allora si appoggia sul suola. Il riflesso di Achille, fornito dal nervo tibiale, è preservato, il dolore e i disturbi trofici di solito non vengono espressi. Lesioni del nervo tibiale (Liv-SHI). Il nervo misto è un ramo del nervo sciatico. Innerva i flessori del piede (muscoli soleo e gastrocnemio), i flessori delle dita dei piedi, nonché il muscolo tibiale posteriore, che ruota il piede medialmente.
La superficie posteriore della parte inferiore della gamba, la superficie plantare, il bordo esterno del piede e la superficie dorsale delle falangi distali delle dita sono dotate di innervazione sensoriale.
Quando il nervo è danneggiato, il riflesso di Achille viene perso. I disturbi sensoriali si diffondono entro i confini della superficie posteriore della parte inferiore della gamba, della pianta e del bordo esterno del piede e del dorso delle dita nell'area delle falangi distali. Essendo funzionalmente un antagonista del nervo peroneo, provoca una tipica deformazione neurogena: piede in estensione, marcata atrofia del gruppo muscolare posteriore della gamba e della pianta, spazi intermetatarsali infossati, arco approfondito, posizione flessa delle dita e un tacco sporgente. Quando cammina, la vittima fa affidamento principalmente sul tallone, il che complica notevolmente l'andatura, non meno di quando il nervo peroneo è danneggiato. Con il danno al nervo tibiale, come con il danno al nervo mediano, si osserva spesso una sindrome causalgica, nonché significativi disturbi vasomotori-trofici. Test sui disturbi del movimento: incapacità di flettere il piede e le dita dei piedi e di ruotare il piede medialmente, incapacità di camminare sulle dita dei piedi a causa dell'instabilità del piede.
Trattamento delle lesioni dei nervi periferici
Il trattamento conservativo e riparativo non è meno importante dell'intervento chirurgico sul nervo, soprattutto in caso di lesioni combinate. Se durante l'operazione vengono creati i prerequisiti anatomici per la crescita degli assoni dal segmento centrale del nervo a quello periferico, allora il compito del trattamento conservativo è prevenire deformità e contratture delle articolazioni, prevenire cicatrici massicce e fibrosi tissutale, combattere il dolore , oltre a migliorare le condizioni e stimolare i processi riparativi nel nervo, il miglioramento della circolazione sanguigna e il trofismo dei tessuti molli; mantenimento del tono dei muscoli denervati. Le attività volte a raggiungere questi obiettivi dovrebbero iniziare immediatamente dopo un infortunio o un intervento chirurgico ed essere eseguite in modo completo, secondo uno schema specifico, in base alla fase del processo rigenerativo fino al ripristino della funzione dell'arto ferito.
Il corso del trattamento comprende terapia farmaco-stimolante, misure ortopediche, terapeutiche e ginniche e metodi fisioterapeutici. Viene eseguito su tutti i pazienti sia prima che durante l'intervento periodo postoperatorio, il suo volume e la sua durata dipendono dal grado di disfunzione del nervo interessato e dal danno associato. Il complesso terapeutico dovrebbe essere effettuato in modo mirato, con un approccio selettivo in ciascun caso specifico.
Gli esercizi terapeutici vengono eseguiti durante l'intero periodo di trattamento e, nella misura massima, dopo la scadenza del periodo di immobilizzazione degli arti. Concentrato attivo e movimenti passivi nelle articolazioni dell'arto lesionato per una durata di 20-30 minuti 4-5 volte al giorno, nonché movimenti in condizioni di luce - esercizio fisico in acqua hanno un effetto positivo sul ripristino della funzione motoria compromessa. L'uso di elementi di terapia occupazionale (modellazione, cucito, ricamo, ecc.) Promuove lo sviluppo di varie capacità motorie che diventano automatiche, il che ha un effetto benefico sul ripristino delle capacità professionali.
Il massaggio migliora significativamente le condizioni dei tessuti molli in seguito a traumi o interventi chirurgici, attiva la circolazione sanguigna e linfatica, aumenta il metabolismo dei tessuti muscolari e migliora la loro contrattilità, previene cicatrici massicce, accelera il riassorbimento degli infiltrati dei tessuti molli nell'area di precedenti lesioni o interventi chirurgici , che senza dubbio favorisce la rigenerazione dei nervi. Al paziente dovrebbero essere insegnati gli elementi del massaggio, che consentiranno di eseguirlo 2-3 volte al giorno durante il corso trattamento riabilitativo.
L'uso di metodi fisioterapici comporta il rapido riassorbimento dell'ematoma, la prevenzione del gonfiore postoperatorio e l'eliminazione del dolore. A tale scopo, il 3-4o giorno dopo l'intervento, al paziente viene prescritto un campo elettrico UHF e correnti di Bernard per 4-6 procedure, e successivamente, in presenza di dolore, elettroforesi della novocaina secondo il metodo di Parfenov, elettroforesi del calcio, ecc., il 22° giorno - elettroforesi della lidasi (12-15 procedure), che stimola la rigenerazione dei nervi e previene la formazione di cicatrici ruvide. Durante questo periodo sono indicate anche applicazioni quotidiane di ozocerite-paraffina, che favoriscono il riassorbimento degli infiltrati, alleviano il dolore, oltre ad ammorbidire le cicatrici, migliorano la funzione trofica del sistema nervoso e il metabolismo dei tessuti, riducono la rigidità delle articolazioni.
Per mantenere il tono e prevenire lo sviluppo di atrofia dei muscoli denervati, è razionale utilizzare la stimolazione elettrica con corrente pulsata esponenziale di 3-5 mA, durata 2-5 s con un ritmo di 5-10 contrazioni al minuto per 10-15 minuti. La stimolazione elettrica dovrebbe essere effettuata quotidianamente o a giorni alterni; Ci sono 15-18 procedure per corso. Questo metodo aiuta a mantenere la contrattilità e il tono muscolare fino al verificarsi della reinnervazione.
Il trattamento farmacologico ha lo scopo di creare condizioni favorevoli per la rigenerazione dei nervi, oltre a stimolare il processo di rigenerazione stesso. Si consiglia di effettuare un ciclo di terapia farmacologica nel seguente modo: il 2o giorno dopo l'intervento vengono prescritte iniezioni di vitamina Bi2 200 mcg per via intramuscolare, che favorisce la crescita degli assoni del nervo lesionato, garantisce il ripristino delle funzioni periferiche terminazioni nervose e connessioni specifiche del nervo danneggiato. Le iniezioni di vitamina Bi2 devono essere alternate a giorni alterni con la somministrazione di 1 ml di una soluzione al 6% di vitamina Bi (20-25 iniezioni per ciclo). Questo metodo di introduzione delle vitamine del gruppo B indebolisce lo sviluppo dei processi inibitori nel sistema nervoso centrale e accelera la rigenerazione delle fibre nervose.
Dibazol è prescritto per 2 settimane con acido nicotinico in polvere, che ha effetto antispasmodico e tonico sul sistema nervoso.
Dopo 3 settimane dall'inizio del ciclo di trattamento, l'ATP (500 1 ml di soluzione al 2%; 25-30 iniezioni) e il pirogeno devono essere somministrati secondo uno schema individuale, che hanno un effetto benefico sul processo riparativo e lo stimolano .
Il complesso terapeutico dovrebbe includere anche l'elettroforesi della galantamina, che aiuta ad aumentare l'attività funzionale del neurone e migliora la conduzione dell'eccitazione in sinapsi neuromuscolari a causa dell'inattivazione dell'enzima colinesterasi. La galantamina viene somministrata dall'anodo sotto forma di soluzione allo 0,25%; La durata della procedura è di 20 minuti, 15-18 procedure per corso.
La durata e il volume del trattamento conservativo e riparativo complesso sono determinati dal numero, dal livello e dall'entità del danno al nervo periferico, nonché dalla presenza di lesioni concomitanti. Dopo l'intervento di neurolisi, così come in caso di neurorafia riuscita nell'area del terzo distale del palmo e a livello delle dita, è sufficiente un ciclo di trattamento conservativo-restaurativo. Dopo neurorafia nelle parti più prossimali della mano, dell'avambraccio e della spalla, nonché a livello della parte inferiore della gamba, della coscia, tenendo conto tempo stimato rigenerazione degli assoni e reinnervazione dell'apparato nervoso periferico, è necessario ripetere il ciclo di trattamento dopo 1,5-2 mesi. Di norma, il ciclo di cure riabilitative iniziato in ospedale termina in regime ambulatoriale sotto la supervisione del chirurgo operante.
Inizialmente, nell'area vicina al livello del danno nervoso compaiono segni di ripristino della sensibilità sotto forma di parestesia; col tempo, la sensibilità nelle parti più distali dell'arto migliora. Se non si notano segni di rigenerazione entro 3-5 mesi dall'intervento chirurgico con trattamento conservativo-restaurativo completo, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di ripetere l'intervento chirurgico.
Il trattamento in sanatorio a Tskhaltubo, Evpatoria, Saki, Matsesta, Pyatigorsk, ecc. È indicato 2-3 mesi dopo la neurografia. Usano questi fattori di guarigione, come fanghi, balneoterapia.
Trattamento chirurgico
Indicazioni per la chirurgia. Le principali indicazioni all'intervento chirurgico sui nervi periferici danneggiati sono la presenza di perdita motoria, ridotta sensibilità e disturbi autonomo-trofici nell'area di innervazione del nervo interessato.
L'esperienza nel trattamento di pazienti con lesioni nervose dimostra che quanto prima viene eseguito l'intervento ricostruttivo, tanto più completamente vengono ripristinate le funzioni perdute. La chirurgia nervosa è indicata in tutti i casi di disturbi della conduzione lungo il tronco nervoso. Il tempo che intercorre tra l’infortunio e l’intervento chirurgico dovrebbe essere ridotto il più possibile. In caso di fallimento della sutura del nervo primario (aumento dell'atrofia muscolare, disturbi sensoriali e autonomici), sorgono indicazioni dirette per un nuovo intervento.
Si ritiene che il momento più favorevole per l'intervento sia fino a 3 mesi dalla data dell'infortunio e 2-3 settimane dopo la guarigione della ferita, anche se di più periodo tardivo Gli interventi chirurgici su un nervo danneggiato non sono controindicati. Per danni ai nervi della mano momento ottimale per ripristinare la loro integrità non sono necessari più di 3-6 mesi dopo l'infortunio. Durante questo periodo, le funzioni nervose, comprese le funzioni motorie, vengono ripristinate in modo completo.
Quanto segue indica una completa interruzione della conduzione lungo il tronco nervoso: paralisi certo gruppo muscoli, anestesia nella zona autonoma del nervo interessato con anidrosi entro gli stessi limiti, sintomo di Tinel negativo, assenza di contrazione muscolare durante l'elettrodiagnostica - irritazione del nervo al di sopra del livello di danno e contrazioni muscolari che si indeboliscono gradualmente e poi scompaiono sotto l'influenza di corrente pulsata al di sotto del livello di danno.
Il trattamento chirurgico può essere effettuato in un secondo momento dopo una lesione del nervo, se l'intervento non è stato eseguito prima per un motivo o per l'altro. Va notato che non ci si può aspettare che ciò migliori in modo significativo funzione motoria nervi. Ciò vale soprattutto per i muscoli della mano, dove a causa delle loro piccole dimensioni si verificano rapidamente cambiamenti degenerativi. Dopo l'intervento chirurgico, nella quasi totalità dei casi, il focolaio irritativo viene eliminato, la sensibilità migliora e i disturbi vegetativo-trofici scompaiono. Questi cambiamenti hanno un effetto benefico sulla funzione dell'organo danneggiato. L'intervento chirurgico di restauro di un nervo danneggiato, indipendentemente dal tempo trascorso dopo l'infortunio, migliora sempre, in misura maggiore o minore, la funzione dell'arto nel suo complesso.
Neurolisi. Una rottura o compressione incompleta del tronco nervoso si manifesta con lievi disturbi trofici e sensoriali nella zona autonoma di innervazione del nervo interessato. In questo caso si sviluppa un processo cicatriziale nell'epinevrio, che successivamente può causare la formazione di una stenosi cicatriziale con disturbi della conduzione. Dopo lacerazioni contusive o gravi lesioni combinate delle estremità, in particolare delle parti, si sviluppa un processo cicatriziale diffuso che porta alla compressione dei tronchi nervosi. IN casi simili si osservano disturbi della sensibilità e disturbi autonomici, la cui profondità è direttamente proporzionale al grado di compressione. In queste situazioni, se l'intero ciclo di trattamento conservativo dopo una lesione del nervo è inefficace, è indicata la neurolisi: un'attenta escissione delle cicatrici epinevriche, che elimina la compressione assonale, migliora l'afflusso di sangue al nervo e ripristina la conduttività in quest'area.
L'approccio chirurgico al nervo deve essere attentamente studiato ed eseguito con grande metodicità e il più attento trattamento dei tessuti. Il tronco nervoso viene prima esposto nell'area del tessuto ovviamente sano e gradualmente mobilitato verso l'area danneggiata, mantenendo l'integrità dell'epinevrio, nonché dei vasi che accompagnano e alimentano il nervo. I migliori risultati si ottengono con la neurolisi precoce, quando il processo di degenerazione dovuto alla compressione è meno profondo e reversibile. L'efficacia della neurolisi, effettuata secondo le corrette indicazioni, si manifesta nell'immediato postoperatorio: la funzionalità del nervo interessato migliora o si ripristina completamente, scompaiono il dolore e i disturbi vegeto-trofici, migliora la sensibilità, viene ripristinata la sudorazione.
Le tattiche chirurgiche e i metodi di esecuzione delle operazioni sui nervi periferici dipendono dalla durata della lesione, dalla natura della lesione precedente e degli interventi chirurgici precedenti, dal grado di alterazione del tessuto cicatriziale, dal livello di danno ai nervi e dalle lesioni concomitanti.
Sutura epineurale. Fino ad ora, il metodo più comune di ricostruzione dei nervi periferici rimane la classica sutura epineurale diretta. Questa è la tecnica operativa più semplice, anche se richiede una certa esperienza, altrimenti sono possibili errori tecnici. Presenta una serie di svantaggi, soprattutto nel ripristino di nervi misti, dove è richiesto un allineamento preciso di fascicoli intraneurali omogenei. Utilizzando una sutura epineurale, è difficile mantenere l'orientamento longitudinale raggiunto dei fasci dopo l'intervento chirurgico. La crescita degli assoni motori dell'estremità centrale del nervo nell'assone sensoriale delle relazioni periferiche o inverse dovute alla rotazione reciproca delle estremità è uno dei motivi del ripristino prolungato o incompleto delle principali funzioni del nervo. L'abbondanza di tessuto connettivo interfascicolare complica l'opposizione dei fasci; esiste il pericolo reale di giustapporre un tratto del fascicolo centrale del nervo con il tessuto connettivo interfascicolare, il che complica la maturazione e la germinazione degli assoni in rigenerazione. Ciò alla fine porta alla formazione di neuromi e alla perdita di funzionalità.
L'insoddisfazione per i risultati del trattamento chirurgico delle lesioni dei nervi periferici misti ha spinto i medici a cercare nuovi metodi e tipi di interventi chirurgici. Un grande passo avanti è stato l'uso di ottiche di ingrandimento e soprattutto di microscopi operatori speciali. La microneurochirurgia è una nuova direzione nella neurochirurgia dei nervi periferici, che combina tecniche chirurgiche generali con l'uso di metodi qualitativi nuova tecnologia in condizioni di microcampo: ottica di ingrandimento, strumenti speciali e materiale di sutura ultrasottile. La tecnologia microchirurgica è stata introdotta nella pratica quotidiana nel 1976 e viene utilizzata costantemente, dotata di un microscopio operatorio della Opton (Germania), di microstrumenti adeguati e di materiale di sutura (8/0, 9/0 e 10/0). L'emostasi durante l'intervento viene effettuata utilizzando uno speciale microelettrocoagulatore. L'arresto del sanguinamento intraneurale e del sanguinamento nella cavità della ferita è importante, e talvolta decisivo, per il successo del trattamento. La classica sutura epineurale dritta può essere applicata a livello dell'articolazione interfalangea distale del dito. È più appropriato non solo con le tecniche convenzionali, ma anche con quelle microneurochirurgiche. I nervi di queste regioni contengono fasci omogenei di assoni, sia sensoriali che motori. Pertanto, la rotazione delle estremità del nervo lungo l'asse, la cui possibilità non è esclusa nemmeno con le microtecniche, non è di grande importanza. Nelle aree a struttura mista dei nervi periferici, è più consigliabile applicare suture perineurali o interfascicolari che collegano fasci di assoni con funzione omogenea. Ciò è necessario perché dopo aver rinfrescato le estremità del nervo, la topografia intratroncale delle sezioni non coincide, poiché la posizione e la dimensione dei fasci ai diversi livelli del nervo sono diverse. Per identificare i fasci intra-tronco, è possibile utilizzare lo schema di S. Karagancheva e l'elettrodiagnostica sul tavolo operatorio. Nel processo di utilizzo della sutura epineurale, la sua tecnica è stata modificata: le suture di un fascio sono posizionate più in alto o più in basso dell'altro a causa della loro resezione su piani diversi, il che semplifica notevolmente la loro sutura con due o tre suture perineurali e consente per adattare con precisione le estremità di ciascun fascio, a differenza della più comune tecnica applicata per la cucitura delle travi su un piano di taglio. Infine, l'epinevrio di entrambe le estremità del nervo viene unito con suture separate interrotte su una sovrapposizione. Grazie a ciò, la linea di suture perineurali risulta essere ben isolata dai tessuti circostanti dal proprio epinevrio, le cui suture si trovano all'esterno della zona delle suture interfascicolari. I fasci nervosi non vengono compressi, come con una sutura epineurale convenzionale.
Chirurgia plastica dei nervi. Difficoltà particolarmente grandi nella ricostruzione di un nervo sorgono nei casi in cui è presente un difetto tra le sue estremità. Molti autori hanno abbandonato la mobilizzazione del nervo su lunga distanza, nonché l'eccessiva flessione delle articolazioni dell'arto per eliminare la diastasi e suturare il nervo da un'estremità all'altra. L'apporto sanguigno ai nervi periferici è segmentale, con la maggior parte dei nervi che hanno una direzione longitudinale lungo l'epinevrio e tra i fascicoli. Pertanto, la mobilizzazione dei nervi per eliminare la diastasi è giustificata quando i nervi sono separati per non più di 6-8 cm.L'aumento di questo limite porta ad una circolazione compromessa, che in questi casi può verificarsi solo a causa della crescita di nuovi vasi sanguigni dalle cellule molli circostanti. tessuti. Non vi è dubbio che lo sviluppo di fibrosi nel tronco nervoso interferisce con la maturazione e la crescita degli assoni in rigenerazione, il che alla fine influenzerà negativamente i risultati del trattamento. Tali disturbi sono causati dalla tensione lungo la linea di sutura dovuta alla diastasi non completamente eliminata tra le estremità del nervo. Per questi motivi, una diastasi tra le estremità dei tronchi principali dei nervi periferici di 2,5-3,0 cm, e dei nervi digitali e digitali comuni - superiore a 1 cm, è un'indicazione alla neuroautoplastica. Come donatore di nervo deve essere utilizzato il nervo cutaneo esterno della gamba, poiché per le sue caratteristiche anatomiche e funzionali è il più adatto a questi scopi. Durante la plastificazione dei 504 tronchi nervosi principali, il difetto viene riempito con diversi innesti, solitamente 4-5 a seconda del diametro del tronco, raccolti sotto forma di fascio, senza tensione nella posizione fisiologica media delle articolazioni degli arti. Tra il fascio nervoso e l'innesto vengono applicati 3-4 punti con filo 9/0-10/0 e quest'area viene inoltre ricoperta con epinevrio. Per la chirurgia plastica dei nervi digitali e digitali comuni, di solito è necessario un innesto a causa del loro diametro simile.
Nella maggior parte dei casi, il danno ai nervi periferici è combinato con il danno ai vasi sanguigni, che si spiega con la loro relazione anatomica. Insieme alla sutura o alla plastica del nervo, è necessario suturare o plasticare contemporaneamente il vaso sanguigno danneggiato, il che ottimizzerà le condizioni per la rigenerazione del nervo restaurato in attesa di un risultato finale favorevole del trattamento.
Pertanto, le tecniche microchirurgiche per gli interventi sui nervi periferici consentono di creare condizioni anatomiche ottimali per ripristinare la funzione nervosa. L'uso di tecniche microchirurgiche è particolarmente importante negli interventi su nervi misti, dove è richiesto il confronto preciso delle estremità del nervo con successiva sutura dei suoi fasci identici.
Traumatologia e ortopedia
Modificato dal membro corrispondente. RAMS
Yu. G. Shaposhnikova
- S44. Lesioni nervose a livello del cingolo scapolare e della spalla.
- S54. Lesione nervosa a livello dell'avambraccio.
- S64. Lesioni ai nervi del polso e della mano.
- S74. Lesioni nervose a livello articolazione dell'anca e fianchi.
- S84. Lesione nervosa a livello del polpaccio.
- S94. Lesione nervosa a livello della caviglia e del piede.
Cosa causa il danno ai nervi degli arti?
Il danno ai nervi periferici delle estremità si verifica nel 20-30% delle vittime in incidenti stradali, infortuni sul lavoro e durante lo sport. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che la maggior parte degli avambracci sono affetti da paresi delle fibre del nervo mediano che vanno ai muscoli flessori delle dita. Tutti i piccoli muscoli della mano sono paralizzati, forse i lunghi flessori delle dita. La sensibilità cutanea è compromessa lungo il lato ulnare della spalla, dell'avambraccio e della mano (nelle aree dei nervi ulnare e mediano). Quando le funzioni del nervo simpatico cervicale vengono perse, viene rilevata la sindrome di Horner (ptosi, miosi ed enoftalmo).
Il danno ai singoli tronchi del plesso brachiale, così come il suo danno totale, può verificarsi anche con lesioni chiuse.
Nei casi di paresi completa del plesso brachiale, l'arto superiore pende lungo il corpo, è moderatamente gonfio, cianotico, senza segni di funzione muscolare. La sensibilità è assente fino al livello dell'articolazione della spalla.
Danno al nervo toracico lungo (C 5 -C 7)
Si verifica durante la salita con la mano, a seguito della pressione di uno zaino pesante da alpinista, ecc. La conseguenza è la paresi del muscolo dentato anteriore. Quando si tenta di sollevare le braccia in avanti, il bordo mediale della scapola del paziente si allontana ( scapola pterigoidea). Non sono presenti disturbi sensoriali.
Danno al nervo ascellare (C 5 -C 6)
La causa della lesione sono le lussazioni della spalla, meno comunemente, le fratture del collo chirurgico della spalla. È caratterizzata dalla paresi dei muscoli deltoide e del piccolo rotondo, con conseguente compromissione dell'abduzione e della rotazione esterna della spalla. La sensibilità cade lungo la superficie esterna della spalla prossimale (la larghezza del palmo).
Danno al nervo sottoscapolare (C 4 -C 6)
Le cause dell'insorgenza e della disfunzione sono le stesse del danno al nervo ascellare. Si verificano a causa della paresi dei muscoli sovraspinato e infraspinato. La sensibilità non viene influenzata.
Danno al nervo muscolocutaneo (C 5 -C 7)
Le lesioni isolate sono rare; più spesso il nervo muscolocutaneo viene lesionato insieme ad altri nervi del plesso. Causano la paralisi del muscolo bicipite brachiale e, con lesioni più elevate, dei muscoli coracobrachiale e brachiale, che causa debolezza nella flessione e supinazione dell'avambraccio e una leggera diminuzione della sensibilità sul lato radiale dell'avambraccio.
Danno al nervo radiale (C 5 -C 8)
Le lesioni del nervo radiale sono il tipo più comune di lesione nervosa dell'arto superiore, derivante da ferite da arma da fuoco e fratture chiuse della spalla. Il quadro clinico dipende dal livello della lesione.
- Se il nervo è danneggiato a livello del terzo superiore della spalla si rileva la paralisi del muscolo tricipite brachiale (mancata estensione dell'avambraccio) e la scomparsa del riflesso dal suo tendine. La sensazione scompare lungo la parte posteriore della spalla.
- Quando il nervo è lesionato a livello del terzo medio della spalla si manifesta il quadro clinico più noto, caratterizzato da paresi degli estensori della mano (“mano cadente”), estensione della mano, falangi principali della spalla delle dita, l'abduzione del primo dito diventa impossibile e la supinazione è compromessa. La sensibilità cutanea è disturbata sul dorso dell'avambraccio e sulla metà radiale del dorso della mano (non sempre con confini netti), più spesso nell'area delle falangi principali del 1°, 2° e metà del 3° dito .
Lesioni del nervo mediano
La causa sono ferite da arma da fuoco alla spalla, ferite incise della superficie palmare distale dell'avambraccio e della piega del polso.
Se il nervo è danneggiato a livello della spalla, diventa impossibile piegare la mano e le dita, stringere la mano a pugno, opporsi al primo dito o pronare la mano. Atrofia in rapido sviluppo tenar conferisce al pennello un aspetto peculiare (“zampa di scimmia”). La sensibilità è disturbata lungo la metà radiale della superficie palmare della mano e le prime tre dita e mezzo sul dorso: le falangi medie e terminali delle dita II e III. Espresso disturbi autonomi: reazione vascolare pelle, alterazioni della sudorazione (solitamente aumentata), cheratosi, aumento della crescita delle unghie, causalgia con sintomo positivo“straccio bagnato”: bagnando la spazzola si riduce il dolore bruciante.
Se il nervo è danneggiato al di sotto dei rami che si estendono ai pronatori, il quadro clinico cambia. Si manifesta solo con una violazione dell'opposizione del primo dito, ma disturbi sensoriali sono gli stessi del danno a livello della spalla.
Lesioni del nervo ulnare
Si verifica con fratture del condilo omerale, tagliare ferite avambraccio e ferite a livello dell'articolazione del polso. Il nervo ulnare innerva principalmente i piccoli muscoli della mano, quindi, quando è danneggiato, l'adduzione del 1° e 5° dito, lo spostamento e l'allargamento delle dita, l'estensione delle falangi ungueali, in particolare del 4° e 5° dito, e l'opposizione del 1° dito scompare. Atrofia avanzata ipotenar conferisce al pennello un aspetto caratteristico (“pennello artigliato”). La sensibilità è persa sulla metà ulnare della mano, così come su un dito e mezzo del palmo e due dita e mezzo del dorso.
Lesioni del nervo femorale
Il danno al nervo femorale si verifica a causa di fratture del bacino e del femore. Il danno al nervo femorale provoca la paralisi dei quadricipiti e dei muscoli sartori; l'estensione della parte inferiore della gamba diventa impossibile. Il riflesso del ginocchio scompare. La sensibilità è compromessa lungo la superficie anteriore della coscia (nervo femorale cutaneo anteriore) e lungo la superficie interna anteriore della gamba (nervo safeno).
Danno al nervo sciatico (L 4 -S 3)
Il danno a questo tronco nervoso più grande è possibile con una varietà di lesioni a livello del bacino e dell'anca. Si tratta di ferite da arma da fuoco, ferite da punta, fratture, lussazioni, distorsioni e compressioni. Il quadro clinico del danno è costituito da sintomi di danno ai nervi tibiale e peroneale, e il danno a quest'ultimo ha manifestazioni più pronunciate e viene sempre alla ribalta. Il rilevamento simultaneo di segni di disfunzione del nervo tibiale indica una lesione al nervo sciatico.
Lesioni al nervo peroneo (L 4 -S 2)
La causa più comune di lesione isolata del nervo peroneo è la lesione alla testa del perone, nel punto in cui è più vicino all’osso. I segni principali sono il cedimento del piede e del suo bordo esterno (“piede di cavallo”); la dorsiflessione attiva e la pronazione del piede sono impossibili a causa della paresi dei muscoli peroneali. La sensibilità cutanea è assente lungo la superficie esterna anteriore del terzo inferiore della gamba e sul dorso del piede.
Lesioni del nervo tibiale
Incontro con fratture tibia e altre lesioni meccaniche nell'area del passaggio nervoso. La disattivazione dell'innervazione porta alla perdita della funzione di flessione del piede e delle dita e alla sua supinazione. Camminare sulle punte diventa impossibile. Il riflesso di Achille scompare. La sensibilità è compromessa sulla superficie esterna posteriore della parte inferiore della gamba, sul bordo esterno e sull'intera superficie plantare del piede e delle dita dei piedi.
Principi generali di trattamento delle lesioni dei nervi degli arti
Il trattamento delle lesioni dei nervi degli arti dovrebbe essere completo e dovrebbe iniziare dal momento in cui viene fatta la diagnosi. Esistono trattamenti conservativi e chirurgici. Questa divisione è arbitraria, poiché dopo l'intervento chirurgico viene utilizzato l'intero arsenale di mezzi conservativi per aiutare a ripristinare l'innervazione.
Trattamento conservativo del danno ai nervi degli arti
Iniziano con l'immobilizzazione dell'arto in una posizione funzionalmente vantaggiosa con la massima esclusione possibile dell'influenza della gravità su quello danneggiato, se il danno al tronco nervoso è localizzato nella parte prossimale dell'arto (cingolo scapolare, spalla, coscia ). L'immobilizzazione serve come mezzo per prevenire le contratture in una posizione viziosa. Il suo utilizzo è obbligatorio, poiché nelle lesioni chiuse la prognosi e i tempi del trattamento sono estremamente difficili da prevedere. Anche l'immobilizzazione sotto forma di cerotti e bende dei tessuti molli (serpente o sciarpa) previene il cedimento degli arti. L'arto superiore lasciato senza fissazione, a causa della gravità, si abbassa verso il basso, allunga eccessivamente i muscoli paralizzati, i vasi sanguigni e i nervi, provocando in essi cambiamenti secondari. Una trazione eccessiva può causare neurite di nervi precedentemente non danneggiati.
La stimolazione farmacologica del sistema neuromuscolare è prescritta secondo il seguente schema:
- iniezioni di monofostiamina 1 ml per via sottocutanea e bendazolo 0,008 per via orale 2 volte al giorno per 10 giorni;
- quindi, per 10 giorni, il paziente riceve iniezioni di soluzione allo 0,06% di neostigmina metil solfato, 1 ml per via intramuscolare;
- quindi si ripete nuovamente il ciclo di 10 giorni di monofostiammina e microdosi di bendazol.
Allo stesso tempo viene prescritto un trattamento fisiofunzionale. Iniziano con l'UHF sulla zona della lesione, quindi applicano la fisioterapia antidolorifica (elettroforesi della procaina, DDT, “Beam”, laser). Successivamente si passa a trattamenti mirati a prevenire e risolvere il processo cicatriziale-adesivo: elettroforesi dello ioduro di potassio, fonoforesi della ialuronidasi, paraffina, ozocerite, fango. Molto utili sono la galvanizzazione longitudinale dei tronchi nervosi e la stimolazione elettrica dei muscoli in stato di paresi. Queste procedure prevengono la degenerazione di nervi e muscoli, le contratture e riducono il gonfiore. È obbligatorio utilizzare attivo e passivo esercizi terapeutici, massaggio, procedure idriche, ossigenazione iperbarica.
È noto che la rigenerazione del nervo e la sua crescita non supera 1 mm al giorno, quindi il processo di trattamento dura mesi e richiede perseveranza e pazienza sia del paziente che del medico. Se entro 4-6 mesi dal trattamento non si notano segni di miglioramento clinico ed elettrofisiologico, è opportuno procedere al trattamento chirurgico. Se il trattamento conservativo non dà risultati entro 12-18, massimo 24 mesi, non vi è alcuna speranza di ripristinare le funzioni del nervo danneggiato. È necessario passare ai metodi di trattamento ortopedici: trapianto muscolare, artrodesi in posizione funzionalmente vantaggiosa, artrosi, ecc.
Trattamento chirurgico del danno ai nervi degli arti
Il trattamento chirurgico del danno ai nervi degli arti è indicato nei seguenti casi.
- In caso di lesioni aperte, consentire l'esecuzione della sutura primaria del nervo.
- In mancanza di effetto da trattamento conservativo effettuato durante 4-6 mesi.
- Quando la paralisi si sviluppa 3-4 settimane dopo la frattura.
In caso di lesioni aperte alle estremità, è possibile eseguire una sutura primaria del nervo nei casi in cui, dopo il trattamento chirurgico primario, si suppone che la ferita venga suturata saldamente. Altrimenti, il trattamento chirurgico dovrebbe essere ritardato fino a 3 settimane o fino a 3 mesi o più. Nel primo caso si tratta di un intervento precoce e ritardato, nel secondo di un intervento tardivo. Se viene rilevato un danno alle ossa e ai vasi sanguigni, è necessario prima eseguire l'osteosintesi, quindi suturare i vasi e quindi la neurorafia.
La sutura primaria del nervo viene eseguita dopo la sua mobilizzazione, troncamento delle estremità danneggiate con un rasoio, preparazione del letto, riavvicinamento e contatto delle superfici “rinfrescate”. Utilizzando aghi atraumatici con fili sottili (n. 00), vengono posizionate 4-6 suture annodate dietro l'epinevrio, cercando di evitare la compressione del nervo e la sua torsione lungo l'asse. Dopo aver suturato la ferita, viene applicato un gesso immobilizzante (stecca) in una posizione che aiuta ad avvicinare le estremità del nervo per 3 settimane. Al paziente operato viene fornita l'intera gamma di trattamenti conservativi per i danni ai nervi delle estremità.
Il contenuto dell'articolo
In tempo di pace danno ai singoli tronchi nervosi il più delle volte sono associati alla loro compressione nei canali ossei e osteofibrosi, nonché sotto muscoli contrattualmente tesi. Il danno infiammatorio ai singoli tronchi nervosi (vera neurite, plessite o radicolite) è estremamente raro. È possibile quando il processo infiammatorio si diffonde al nervo nell'area dell'ascesso, del flemmone, dell'osteomielite, dell'epidurite, ecc. Le lesioni traumatiche - chiuse e aperte - ai tronchi nervosi, ai plessi e alle radici sono più comuni: commozione cerebrale, contusione, compressione, distorsione o lesione.
Le lesioni chiuse sono relativamente comuni nella regione del plesso brachiale. Ciò è dovuto a una serie di relazioni topografico-anatomiche e ad un grande volume di possibili movimenti nell'articolazione della spalla.
Stretching e rottura dei tronchi: si osservano i plessi quando lesioni alla nascita neonati. Nel caso della "paralisi da anestesia", quando il braccio viene respinto bruscamente all'indietro, la perdita della funzione del plesso è associata non solo a influenze meccaniche, ma anche con una corrispondente interruzione dell'afflusso di sangue ai tronchi nervosi. Negli incidenti stradali si osservano distorsioni traumatiche più gravi: avulsione del plesso prossimale o avulsione delle radici dal midollo spinale. Una localizzazione così formidabile della rottura è indicata dalla paralisi dei muscoli dentato e romboidale, nonché dalla sindrome di Horner sul lato interessato e carattere ardente dolore alla mano. Lo stesso plesso può subire lesioni anche per compressione (paralisi ossea). Una componente di compressione si verifica anche nella paralisi da anestesia: il plesso viene compresso tra la clavicola e la prima costola, oppure viene allungato sopra la testa dell'omero (in caso di danno al plesso nella sindrome dello scaleno e nel caso di una costola cervicale). A causa del meccanismo di compressione, il nervo peroneo viene talvolta compromesso quando una benda fissa è applicata in modo inadeguato. È nota anche la paralisi da laccio emostatico. Talvolta si verificano lesioni traumatiche dovute alla compressione del plesso sacrale prima e durante il travaglio da parte della testa del feto. può anche essere affetto da fratture delle ossa pelviche.
In ambito militare, le lesioni dei nervi periferici, per lo più aperte, rappresentano il 5-8% di tutte le lesioni. Quando li si diagnostica, la difficoltà principale è stabilire la natura del danno: rottura completa o incompleta. Il chiarimento di questo problema ci consente di determinare la scelta del trattamento, in particolare il trattamento chirurgico. La rottura del nervo è possibile a causa di schiacciamento, compressione. sanguinando dentro. In queste condizioni sono possibili segni di una rottura apparentemente completa anche se il nervo è anatomicamente intatto. Perdita completa la funzione nervosa nelle prime 2-3 settimane dopo l'infortunio non è prova della sua rottura anatomica.
Rottura completa dei nervi
Con una pausa completa nervo, si verifica la paralisi flaccida dei muscoli innervati da questo nervo. Nei muscoli corrispondenti, a partire dalla 2a settimana, si sviluppa l'atrofia e, anche prima della comparsa dell'atrofia, sull'EMG viene registrata un'immagine di "silenzio bioelettrico" - una linea retta. La velocità di conduzione dell'impulso evocato è compromessa. Esiste un disturbo della sensibilità nella zona di innervazione di questo nervo, ma tenendo conto della parziale sovrapposizione reciproca dei campi di innervazione vicini. Non c'è dolore in quest'area non solo con un'iniezione, ma anche con l'improvvisa compressione di una piega cutanea. Apparire segnali locali paralisi dei vasocostrittori - cianosi, diminuzione della temperatura cutanea. Dopo circa 6 settimane dalla guarigione della ferita, si può valutare se si sta verificando la rigenerazione dei nervi. Durante il periodo specificato, dovrebbe crescere (se conti 1 mm al giorno) di 4 cm e il bordo da cui irritazione meccanica il nervo è percepito come dolore. Nei casi in cui tale spostamento non si è verificato, si deve presumere che vi sia un ostacolo alla crescita del nervo e, di conseguenza, sono necessarie la revisione chirurgica e la sutura.Rottura nervosa incompleta
In caso di rottura nervosa incompleta(a meno delle situazioni menzionate, quando si verifica sotto le spoglie di un'interruzione completa o dopo aver superato la fase di interruzione temporanea della conduttività), le manifestazioni cliniche di perdita di funzionalità sono combinate con segni di irritazione. Oltre al dolore, viene rilevata l'iperpatia. Quando si tocca prossimalmente l'area danneggiata, il dolore si irradia distalmente. L'espressione estrema dell'irritazione, colorata da reazioni emotive spiacevoli, è il dolore causalgico. Si verificano quasi esclusivamente in situazioni di guerra, soprattutto con lesioni ai nervi mediano e tibiale, ricchi fibre simpatiche, e sono caratterizzati sia da intensità che da una dolorosa tonalità di bruciore. Queste sensazioni dolorose sono intensificate da eventuali irritazioni (anche lontane); possono essere un po' attenuate immergendo l'arto in acqua fredda o coprendolo con stracci bagnati (sintomo dello “straccio bagnato”).Oltre ai disturbi motori e sensoriali, il danno ai nervi è accompagnato da contratture vasomotorie, secretorie, trofiche e muscolo-toniche. Insorgono sia per danni diretti a muscoli, legamenti e ossa, sia per irritazione del nervo, soprattutto se ricco di fibre simpatiche. A seguito della postura protettiva antidolore prolungata sono possibili contratture antalgiche.
Il quadro della lesione dei nervi periferici è spesso complicato dalla simultanea lesione vascolare. Il danno all’arteria stessa provoca neuropatie ischemiche, “miosite” e cambiamenti nel tessuto adiposo del fascio neurovascolare.
L'obliterazione dell'arteria può causare paralisi ischemica e contrattura ischemica. La sintomatologia del danno ai singoli nervi, plessi e radici è determinata, naturalmente, dalla funzione dei tessuti innervati, dei muscoli, della pelle, delle ghiandole cutanee, ecc. Alcuni complessi di tronchi nervosi vengono danneggiati contemporaneamente e così spesso da essere identificati come tipici sindromi. Sono le sindromi da danno del plesso brachiale (superiore, inferiore e totale), lombare e sacrale.
Paralisi superiore di Duchenne-Erb si verifica quando il tronco primario superiore del plesso brachiale (Cv-Cyi) è danneggiato. È caratterizzata dalla perdita di funzione dei muscoli del braccio prossimale: deltoide, bicipitale e tricipite, brachiale interno, brachioradiale e supinatore corto. I fenomeni di irritazione e perdita di sensibilità sono localizzati nelle parti esterne della spalla e dell'avambraccio.
Paralisi inferiore Dejerine - Klumpke si verifica quando il tronco primario inferiore è danneggiato ed è caratterizzato dalla paralisi dei muscoli distali del braccio: flessori delle dita, della mano e dei suoi piccoli muscoli. I fenomeni di irritazione e perdita di sensibilità sono localizzati nella pelle delle parti interne (ulnari) della mano e dell'avambraccio; è possibile anche l'ipoestesia della pelle di tutte le dita.
Paralisi totale o paresi(a causa di danno all'intero plesso) si esprime con fenomeni di perdita delle funzioni motorie e della sensibilità dell'intera mano. Le lesioni dei plessi lombari e sacrali si manifestano con paralisi flaccida degli adduttori del piede, della gamba e dell'anca, dolore e ipoalgesia della pelle della gamba.
Il danno ai nervi radicolari nella cavità sacrale - sindrome della spina di pesce sacrale di P. I. Emdin - si verifica a causa degli effetti di neoplasie o processi infiammatori nell'area sacrale.
Si manifesta con dolore intenso all'osso sacro e al perineo, sintomi di irritazione e perdita di sensibilità, nonché disturbi pelvici.
Sindromi dei nervi periferici
Nervo radiale
Quando viene danneggiato al di sopra dell'origine dei rami, si verifica la paralisi di tutti i muscoli da esso innervati; L'estensione dell'avambraccio, della mano e delle falangi principali delle dita e la supinazione del braccio teso diventano impossibili (un avambraccio precedentemente piegato può essere supinato dal muscolo bicipite). È inoltre impossibile flettere il braccio prono a causa della paralisi del muscolo brachioradiale. Se si tenta di piegare il braccio all'altezza del gomito contro resistenza, tale movimento viene eseguito senza la partecipazione sinergica del muscolo brachioradiale (in caso di paralisi estensore causata da un danno al segmento Sup o alla radice, questo muscolo non soffre - si , insieme ai flessori dell'avambraccio, è innervato dal segmento Cvi). Le dita sono piegate sulle falangi principali (gli estensori delle falangi medie e terminali sono i muscoli interossei innervati dal nervo ulnare). La zona di anestesia è solitamente limitata a una piccola area della superficie dorsale del primo dito e allo spazio tra il primo e il secondo metacarpo. Quando il nervo nel terzo medio della spalla è danneggiato, si verifica un quadro simile, ma la funzione degli estensori della spalla - tricipiti e muscoli del gomito. Quando il nervo viene leso nella parte inferiore della fossa bicipitale, immediatamente sotto l'origine del ramo del muscolo brachioradiale, rimane in sufficientemente flessione dell'avambraccio, anche il lungo polso estensore è intatto. In caso di lesione del nervo nel terzo superiore dell'avambraccio sul lato esterno del collo dell'osso radiale non si verificano disturbi della sensibilità, poiché il ramo superficiale del nervo radiale non soffre. Entrambi gli estensori radiali della mano non sono interessati: quest'ultimo è esteso e le dita sono piegate nella falange principale. Poiché in questo caso è paralizzato solo l'estensore ulnare della mano, la mano devia verso l'esterno.Nervo ulnare
Quando è danneggiato, si verifica debolezza nei muscoli che flettono la mano e la rapiscono sul lato ulnare, flettono le falangi terminali delle dita IV-V e adducono il primo dito. La mobilità del quinto dito è limitata e si verifica ipotrofia ipotenare. A causa della predominanza degli antagonisti dei muscoli paralizzati, la mano assume una posizione tipica: le dita nelle falangi principali sono bruscamente estese, e nel resto sono piegate - una "zampa artigliata" o "zampa di uccello". Il paziente non può grattarsi il quinto dito con un'unghia, suonare il pianoforte, scrivere, fare clic sul secondo dito, mettere le dita nella posizione della "mano dell'ostetrico", prendere una palla, contare i soldi o tenere un foglio di carta tra la carne il primo e il secondo dito. Si nota un'anestesia completa nell'area del quinto dito e dell'ipotenar. Quest'area è incorniciata da una cintura di sensibilità tattile preservata e all'esterno c'è una cintura di ipoestesia. All'interno dei confini dell'innervazione cutanea del nervo ulnare si osservano disturbi di complessi tipi di sensibilità: vibrazione e propriocettiva. Nella stessa zona si verificano cambiamenti vasomotori e secretori e il trofismo cutaneo viene interrotto.Nervo mediano
Quando è colpita a livello della spalla si verifica la paralisi dei muscoli da essa innervati: la pronazione (anche con leggera resistenza), la flessione della mano, il 1°, 2° e 3° dito diventano impossibili. Si verifica ipotrofia tenare, il primo dito si trova accanto al secondo, la mano diventa piatta, soprattutto se combinata con un danno al nervo ulnare, si osserva la cosiddetta zampa di scimmia. Se l'opposizione del primo dito è impossibile (innervazione compromessa del muscolo opposto al primo dito), il paziente può eseguire la sua adduzione, cioè la pseudo-opposizione (innervazione sicura - grazie al nervo ulnare - del muscolo che adduce il primo dito). A causa della debolezza dei flessori del primo dito, non partecipa alla chiusura del pugno, così come al "test del mulino" - con le dita incrociate è impossibile ruotare un primo dito attorno all'altro. Quando viene lesionato il nervo dell'avambraccio (al di sotto del punto in cui originano i rami dei muscoli dell'avambraccio), vengono paralizzati solo i muscoli tenari, mentre viene preservata la funzione dei muscoli flessori lunghi delle dita e la sensibilità della mano è perduto. La flessione del primo dito è quindi possibile grazie all'integrità del lungo flessore; viene interrotta solo l'opposizione, che avviene solo attraverso la flessione del primo dito e la controflessione delle altre dita. In questo caso le dita si toccano non con la carne, come nella vera opposizione, ma con la superficie laterale e (o) dorsale. L'ipoestesia si osserva principalmente sulla superficie palmare delle dita e della mano, escludendo il quinto dito, la metà del quarto e il dorso del primo dito. Si sviluppano gravi disturbi trofici, secretori e vasomotori, iperpatia e spesso causalgia.Nervo muscolocutaneo
Il nervo muscolocutaneo origina dal fascicolo esterno del plesso brachiale. La sua sconfitta rende impossibile flettere l'avambraccio in posizione mediana o supina. Nella posizione di pronazione ciò è possibile grazie al muscolo brachioradiale. Si nota una stretta striscia di anestesia sulla superficie anteriore esterna dell'avambraccio.Nervo ascellare. La sua sconfitta provoca la paralisi atrofica dei muscoli che rapiscono ed elevano la spalla. Una piccola area di ipoestesia si trova nelle parti superiori della superficie esterna della spalla.
Tra gli altri nervi che originano dal plesso brachiale, il lungo nervo toracico, che innerva il muscolo dentato anteriore, è relativamente spesso colpito (a causa della sua posizione superficiale). A causa dell'azione dei muscoli romboidi e trapezi intatti, la scapola è vicina alla colonna vertebrale e, a causa della predominanza dei muscoli pettorali, il suo angolo inferiore resta indietro rispetto al petto. Questo ritardo (scapola pterigoidea) è particolarmente evidente se allunghi il braccio in avanti e provi a sollevarlo.
Nervo peroneale
Con una completa interruzione traumatica del nervo, si verifica la paresi di tutti i muscoli che estendono il piede e le dita, rapendo il piede. La sua adduzione è mantenuta dal muscolo tibiale posteriore. La posizione del piede cadente viene fissata abbastanza rapidamente a causa delle contratture che si sviluppano nei muscoli antagonisti della superficie posteriore della gamba. La caduta del piede costringe il paziente ad alzare fortemente la gamba quando cammina, piegandola eccessivamente alle articolazioni del ginocchio e dell'anca, il che rende l'andatura molto caratteristica, simile al passo di un cavallo o di un gallo - steppage.Ipalgesia e anestesia si rilevano lungo il bordo esterno della gamba e lungo la parte posteriore del piede.
Nervo tibiale
Quando è colpita, la flessione del piede e delle dita è impossibile e la sua adduzione è limitata. A causa della predominanza dei muscoli peronei, è retratto verso l'esterno e leggermente pronato. La paralisi dei muscoli interossei porta ad una posizione ad artiglio delle dita. L'ipalgesia o l'anestesia viene rilevata nella zona della pianta del piede, nel bordo esterno del piede e nella zona del tendine di Achille.Nervo sciatico
Questo grande tronco nervoso è spesso danneggiato da ferite da arma da fuoco, lussazioni dell'articolazione dell'anca e fratture dell'anca. La lesione dei suoi rami superiori ai muscoli otturatore interno, gemello e quadrato è clinicamente espressa solo da un leggero indebolimento della rotazione verso l'esterno dell'anca. Quando il tronco del nervo sciatico è danneggiato, si verifica la paralisi completa del piede e delle dita. Anche piegarsi all'articolazione del ginocchio diventa quasi impossibile. Il paziente può piegare solo leggermente la parte inferiore della gamba a causa dei muscoli innervati dal nervo femorale e solo se la parte inferiore della gamba era precedentemente leggermente piegata. L'andatura diventa molto difficile, poiché non c'è flessione delle ginocchia e articolazioni della caviglia. Come risultato dello sviluppo dell'atrofia muscolare, la parte inferiore della gamba e la coscia sul lato interessato diventano più sottili.Trattamento delle lesioni traumatiche ai nervi periferici
Se non vi è alcuna interruzione completa del nervo, il trattamento conservativo viene effettuato utilizzando gli stessi agenti termici e altri agenti fisioterapeutici, nonché il massaggio e la terapia fisica, come per le lesioni nervose di altre eziologie. Per la causalgia vengono prescritti carbamazepina (finlepsina, tegretol), neurolettici e antidepressivi.Quando un nervo viene compresso da un frammento proiettile, da un frammento osseo o da aderenze dense che non possono essere risolte, si esegue la neurolisi; quando il nervo viene interrotto, viene suturato.
Dopo la sutura del nervo danneggiato, il ripristino della funzione avviene gradualmente, dalle parti prossimali dell'arto a quelle distali, man mano che gli assoni rigeneranti dal segmento centrale crescono verso la periferia. Funzione motoria inizia a recuperare nelle aree prossimali 6-9 mesi dopo la sutura.
Se il dolore causalgico non scompare sotto l'influenza di influenze conservatrici, viene eseguita un'operazione sul tronco simpatico - sezione pregangliare o estirpazione dei suoi gangli.
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