Sindrome della bacchetta sulle mani. Bacchette per dita (dita di tamburo, dita ippocratiche)

Sintomo del vetro dell'orologio (unghia di Ippocrate)- deformazione caratteristica delle lamine ungueali sotto forma di vetri da orologio con ispessimento a forma di fiasco delle falangi terminali delle dita delle mani e dei piedi nelle malattie croniche del cuore, dei polmoni e del fegato. In questo caso, l’angolo tra la piega ungueale posteriore e la lamina ungueale, se visto di lato, supera i 180°. Il tessuto tra l'unghia e l'osso sottostante acquisisce un carattere spugnoso, grazie al quale, quando si preme sulla base dell'unghia, si ha una sensazione di mobilità della lamina ungueale. In un paziente con il sintomo del vetro dell'orologio, quando le unghie delle mani opposte vengono accostate, lo spazio tra loro scompare (sintomo di Shamroth).

Questo sintomo fu apparentemente descritto per la prima volta da Ippocrate, il che spiega uno dei nomi del sintomo del vetro dell'orologio, l'unghia di Ippocrate.

Significato clinico

Quando appare questo sintomo, è necessario un esame completo e approfondito del paziente per determinare la causa della sua insorgenza.

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Letteratura

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Guarda anche

Estratto che caratterizza il sintomo dei vetri dell'orologio

- Bene, ora la recita! - disse Speransky, lasciando l'ufficio. - Talento incredibile! - si rivolse al principe Andrei. Magnitskij si mise subito in posa e cominciò a parlare in francese le poesie umoristiche che aveva composto per alcuni personaggi famosi di San Pietroburgo, e fu interrotto più volte dagli applausi. Il principe Andrei, alla fine delle poesie, si avvicinò a Speransky, salutandolo.
-Dove vai così presto? - ha detto Speransky.
- Avevo promesso che per la sera...
Erano silenziosi. Il principe Andrej guardò attentamente in quegli occhi specchiati e impenetrabili e gli divenne strano come potesse aspettarsi qualcosa da Speransky e da tutte le sue attività a lui legate, e come potesse attribuire importanza a ciò che Speransky faceva. Questa risata ordinata e triste non smise di risuonare nelle orecchie del principe Andrei per molto tempo dopo aver lasciato Speransky.
Tornato a casa, il principe Andrei iniziò a ricordare la sua vita a San Pietroburgo durante questi quattro mesi, come se fosse qualcosa di nuovo. Ricordò i suoi sforzi, le sue ricerche, la storia dei suoi progetti di regolamenti militari, di cui si tenne conto e di cui si tentò di tacere solo perché altri lavori, pessimi, erano già stati fatti e presentati al sovrano; ricordava le riunioni del comitato di cui Berg era membro; Mi sono ricordato come in questi incontri tutto ciò che riguardava la forma e il processo delle riunioni del comitato veniva discusso attentamente e a lungo, e come veniva discusso attentamente e brevemente tutto ciò che riguardava l'essenza della questione. Si ricordò del suo lavoro legislativo, di come traduceva con ansia in russo articoli dai codici romano e francese, e si vergognò di se stesso. Poi immaginò vividamente Bogucharovo, le sue attività nel villaggio, il suo viaggio a Ryazan, si ricordò dei contadini, del capo Drona, e attribuendo loro i diritti delle persone, che distribuì in paragrafi, divenne sorprendente per lui come avrebbe potuto impegnarsi in un lavoro così ozioso per così tanto tempo.

Il giorno successivo il principe Andrej visitò alcune case dove non era ancora stato, tra cui quella dei Rostov, con i quali rinnovò la sua conoscenza all'ultimo ballo. Oltre alle leggi della cortesia, secondo le quali aveva bisogno di stare con i Rostov, il principe Andrei voleva vedere a casa questa ragazza speciale e vivace, che gli lasciò un piacevole ricordo.

Poteyko P.I., Kharkovskaya Accademia medica Formazione post-laurea, Dipartimento di Fisiologia e Pneumologia

Anche nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descrisse cambiamenti di forma falangi distali dita che sono state riscontrate in cronico patologia polmonare(ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e li chiamava “bacchette”. Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: dita ippocratiche (dita ippocratiche) (digiti Hippocratici).

La sindrome delle dita di Ippocrate comprende due segni: “clessidre” (unghie di Ippocrate - ungues Hippocraticus) e deformazione a clava delle falangi terminali delle dita come “bacchette” (Finger clubbing).

Attualmente, la PG è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (HOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I meccanismi di sviluppo del PG non sono attualmente completamente compresi. Tuttavia, è noto che la formazione di PG avviene a seguito di disturbi della microcircolazione, accompagnati da ipossia tissutale locale, interruzione del trofismo periostale e innervazione autonomica sullo sfondo di intossicazione endogena prolungata e ipossiemia. Nel processo di formazione del PG, cambia prima la forma delle lamine ungueali (“clessidra”), quindi la forma delle falangi distali delle dita cambia in una forma a forma di mazza o di fiasco. Quanto più pronunciata è l'intossicazione endogena e l'ipossiemia, tanto più gravemente vengono modificate le falangi terminali delle dita delle mani e dei piedi.

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchetta" possono essere stabiliti in diversi modi.

È necessario individuare uno smussamento dell'angolo normalmente esistente tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della “finestra”, che si forma quando le falangi distali delle dita si confrontano con le loro superfici dorsali affacciate, è il motivo più segno precoce ispessimento delle falangi terminali. L'angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l'alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Quando le falangi distali delle dita sono ispessite, l'angolo intermedio piastre per unghie diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Sulle dita non modificate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le “bacchette” il rapporto è inverso: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro segno importante PG - il valore dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°; con le “bacchette” è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle “dita di Ippocrate”, nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite compare nella zona dei tratti terminali delle lunghe ossa tubolari(di solito gli avambracci e le gambe), nonché le ossa delle mani e dei piedi. Nelle zone in cui sono presenti alterazioni periostali si possono osservare grave ossalgia o artralgia e dolore locale alla palpazione, con esame radiografico si evidenzia un doppio strato corticale, dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da un leggero interstizio (sintomo di “rotaie del tram”) (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica del cancro del polmone, meno spesso si verifica in altri tumori intratoracici primitivi (; neoplasie benigne polmoni, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico). Raramente, questa sindrome si verifica nel cancro. tratto gastrointestinale, linfoma con metastasi ai linfonodi del mediastino, linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. caratteristiche distintive di questa sindrome con malattie non tumoraliè uno sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni). cambiamenti caratteristici apparato osteoarticolare, mentre in caso di neoplasie maligne questo processo si calcola in settimane e mesi. Dopo radicale trattamento chirurgico La sindrome tumorale di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente, il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritte come “bacchette” e le unghie come “vetri da orologio” è aumentato in modo significativo (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. Dobbiamo soprattutto ricordare la connessione “sinistra” di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di PG richiede una corretta interpretazione e strumentale metodi di laboratorio esami per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

Rapporto tra gas serra e malattie croniche polmoni, accompagnato da prolungata intossicazione endogena e insufficienza respiratoria(DN), è considerato ovvio: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60-70% (entro diversi anni), empiema pleurico - 40-60% ( per 3-6 mesi o più) (dita “ruvide” di Ippocrate, Fig. 4).

Nella tubercolosi degli organi respiratori, i PG si formano in caso di diffusione diffusa (più di 3-4 segmenti) processo distruttivo con un decorso a lungo termine o cronico (6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal sintomo del "vetro dell'orologio", ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (dita "delicate" di Ippocrate - 60-80%), Figura 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la presenza stessa di PG, indicano a favore di prognosi sfavorevole con ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (aree di vetro smerigliato rilevate con tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nelle aree fibrotiche. Il PG è uno dei fattori che indica in modo più affidabile un alto rischio di formazione di irreversibili fibrosi polmonare nei pazienti con ELISA, associato anche ad una diminuzione della sopravvivenza.

A malattie diffuse tessuto connettivo coinvolgendo parenchima polmonare I PG riflettono sempre la gravità del DN e costituiscono un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Per altre malattie polmonari interstiziali, la formazione di PG è meno tipica: la loro presenza riflette quasi sempre la gravità della DN. J. Schulze et al. hanno descritto questo fenomeno clinico in una bambina di 4 anni con istiocitosi polmonare rapidamente progressiva X. V. Holcomb et al. ha rivelato alterazioni delle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” in 5 pazienti su 11 esaminati con malattia veno-occlusiva polmonare.

Man mano che le lesioni polmonari progrediscono, i PG compaiono in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato l'importanza fondamentale di una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e dell'ipossia tissutale nello sviluppo di HOA in pazienti affetti da malattie polmonari croniche. Pertanto, nei bambini affetti da fibrosi cistica, la pressione parziale dell’ossigeno sangue arterioso e il volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con il maggior numero cambiamenti pronunciati falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi e dei polmoni intratoracici, inclusi manifestazioni cutanee, e in nessun caso è stata rilevata la formazione di PG. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie degli organi del torace (alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio” vengono spesso registrati quando malattie professionali che avviene con il coinvolgimento dell’interstizio polmonare. Relativamente comparsa precoce La GOA è caratteristica dei pazienti con asbestosi; questo segno indica un alto rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi, con lo sviluppo di PG, la loro probabilità di morte è aumentata di almeno 2 volte.
I PG sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori esaminati delle miniere di carbone che soffrivano di silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio” sono stati descritti nei lavoratori delle fabbriche che producono fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro produzione.

La connessione tra lo sviluppo di PH e l'ipossiemia è confermata dalla possibilità ripetutamente descritta della scomparsa di questo sintomo dopo il trapianto polmonare. Nei bambini affetti da fibrosi cistica, i cambiamenti caratteristici delle dita regrediscono durante i primi 3 mesi. dopo il trapianto polmonare.

La comparsa di PG in un paziente con malattia interstiziale polmoni, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza Segni clinici attività di danno polmonare, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone che si sviluppa sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre nei casi di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, si riscontra più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo sintomo si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia una PG aumenta di 3,9 volte.

La GOA è una delle manifestazioni paraneoplastiche più comuni del cancro del polmone; la sua prevalenza in questa categoria di pazienti può superare il 30%. Viene mostrata la dipendenza della frequenza di rilevamento del PG dalla forma morfologica del cancro del polmone: raggiungendo il 35% nella variante non a piccole cellule, nella variante a piccole cellule questa cifra è solo del 5%.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato alla sovrapproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue di pazienti con cancro ai polmoni con sintomo di PG, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza cambiamenti nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; Apparentemente, questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo del fenomeno clinico discusso in altre malattie polmonari croniche con DN.

La natura paraneoplastica delle alterazioni a “bacchetta” nelle falangi distali delle dita è chiaramente dimostrata dalla scomparsa di questo fenomeno clinico dopo la resezione riuscita del tumore polmonare. A sua volta, la ricomparsa di questo segno clinico in un paziente in cui il trattamento per il cancro del polmone ha avuto successo è un probabile indicatore di recidiva del tumore.

La PG può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori dell'area polmonare e può anche precedere la prima manifestazioni cliniche tumore maligno. La loro formazione è descritta nei tumori maligni del timo, nel cancro dell'esofago, nel colon, nel gastrinoma, caratterizzato dalla sindrome di Zollinger-Ellison clinicamente tipica, e nel sarcoma dell'arteria polmonare.

È stata ripetutamente dimostrata la possibilità della formazione di PG nei tumori maligni della mammella e nel mesotelioma pleurico, che non è accompagnata dallo sviluppo di DN.

I PG vengono rilevati nelle malattie linfoproliferative e nella leucemia, inclusa quella mieloblastica acuta, in cui sono stati notati sulle braccia e sulle gambe. Dopo la chemioterapia, che ha fermato il primo attacco di leucemia, i segni della GOA sono scomparsi, ma sono riapparsi dopo 21 mesi. in caso di recidiva del tumore. Un'osservazione ha mostrato una regressione dei tipici cambiamenti nelle falangi distali delle dita con chemioterapia e radioterapia efficaci per la linfogranulomatosi.

Pertanto, la PG, insieme a vari tipi di artrite, eritema nodoso e tromboflebite migrante, sono tra le comuni patologie extra-organo, manifestazioni aspecifiche tumore maligno. L'origine paraneoplastica delle alterazioni delle falangi distali delle dita come “bacchette” può essere ipotizzata quando si formano rapidamente (soprattutto in pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), così come in combinazione con altri eventuali extra-organi, segni non specifici tumore maligno: aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente in varie sedi.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari osservati presso la Clinica Mauo per 15 anni, cambiamenti simili nelle dita sono stati registrati nel 19%; hanno superato l'emottisi in frequenza (14%), ma sono stati inferiori ai rumori superiori arteria polmonare(34%) e mancanza di respiro (57%).

R. Khouzam et al. (2005) descritto ictus ischemico origine embolica, sviluppatasi 6 settimane dopo la nascita in una paziente di 18 anni. La presenza di alterazioni caratteristiche delle dita e di ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la parte inferiore vena cava aperto nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono “scoprire” l'esistenza di shunt patologici dal lato sinistro del cuore a quello destro, compreso quello formatosi in conseguenza di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino dei disturbi reumatici stenosi mitralica, la cui complicazione era un piccolo difetto setto interatriale. Durante il periodo trascorso dall'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato significativamente a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche stenosi reumatica valvola tricuspide, dopo la cui correzione sintomi indicati completamente scomparso. J.Dominik et al. hanno notato la comparsa di PG in una donna di 39 anni 25 anni dopo la riparazione riuscita di un difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione è stata erroneamente indirizzata la vena cava inferiore atrio sinistro.

Il PG è considerato uno dei segni clinici aspecifici più tipici, cosiddetti extracardiaci endocardite infettiva(CIOÈ). La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nell'IE può superare il 50%. Febbre alta con brividi, aumento della VES e leucocitosi testimoniano a favore dell'EI in un paziente con PG; si osserva spesso anemia, un aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche, varie opzioni danno ai reni. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più frequenti del fenomeno della PG è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome pneumo-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano “campi venosi del ragno”.
È stata stabilita una connessione tra la formazione di HOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG solitamente non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è caratteristico anche delle lesioni epatiche colestatiche primarie che richiedono il trapianto di fegato. infanzia, compreso quando atresia congenita dotti biliari.

Sono stati fatti ripetuti tentativi per decifrare i meccanismi di sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nelle malattie, comprese quelle sopra menzionate (malattie polmonari croniche, difetti cardiaci congeniti, EI, cirrosi epatica con ipertensione portale), accompagnate da ipossiemia persistente e ipossia tissutale. L'attivazione indotta dall'ipossia dei fattori di crescita tissutale, compresi i fattori di crescita piastrinici, svolge un ruolo di primo piano nella formazione di cambiamenti nelle falangi distali e nelle unghie. Inoltre, nei pazienti con IP, è stato rilevato un aumento del livello sierico del fattore di crescita degli epatociti e del fattore di crescita vascolare. La connessione più evidente è tra l'aumento dell'attività di quest'ultimo e la diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso. Inoltre, nei pazienti con IP, si riscontra un aumento significativo nell'espressione dei fattori inducibili dall'ipossia di tipo 1a e 2a.

Nello sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita del tipo "bacchetta", la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso può avere un certo significato. È stato dimostrato che nei pazienti affetti da GOA la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, è significativamente più elevata rispetto a quella delle persone sane.
I meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica, sono difficili da spiegare. Tuttavia, si trovano spesso nella malattia di Crohn (con colite ulcerosa non sono tipici), in cui alterazioni delle dita a forma di “bacchette” possono precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Numero probabili cause, provocando cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “vetri di orologio”, continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K.Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. trovato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con primario sindrome da anticorpi antifosfolipidi, mentre non sono stati rilevati segni di danno trombotico al letto vascolare polmonare. La formazione di PG è stata descritta anche nella malattia di Behçet, anche se non si può escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
I PG sono considerati tra i possibili marcatori indiretti del consumo di droga. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o dell'EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" sono descritti negli utilizzatori non solo di farmaci per via endovenosa, ma anche inalatori, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con frequenza crescente (almeno il 5%), la PG viene registrata nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di malattie polmonari associate all'HIV, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti infetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata ad un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico, inoltre in questi pazienti si registra più spesso la polmonite linfocitaria interstiziale; Nei bambini affetti da HIV, la comparsa di PG ne è un probabile indicatore tubercolosi polmonare, cosa possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, spesso di carattere familiare (sindrome di Touraine-Solant-Gole). Viene diagnosticata solo dopo aver escluso la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa della PG. Pazienti con forma primaria GOA lamenta spesso dolore nell'area delle falangi modificate, aumento della sudorazione. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si stabilisce la presenza di PH in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditato difetti cardiaci congeniti (ad esempio, dotto botallus pervio). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Riconoscere le cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo "bacchetta" richiede una diagnosi differenziale di varie malattie, tra le quali la posizione di primo piano è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifesta e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. Malattie interstiziali i polmoni, principalmente l'ELISA, sono una delle cause più comuni di PG; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività del danno polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità della comparsa di questo fenomeno clinico in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), in cui può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.

DITA DEL TAMBURO(più correttamente dita a forma di bacchetta) - dita con ispessimento a forma di fiasco falangi delle unghie, simili nella forma alle bacchette. Il nome "dita ippocratiche", a volte usato per riferirsi a tali dita, non è corretto, poiché Ippocrate descrisse cambiamenti solo nelle unghie che assomigliano a vetri di orologio (vedi Chiodo di Ippocrate). Le dita di tamburo si riscontrano nelle malattie polmonari croniche suppurative, in particolare bronchiectasie, empiema pleurico, tubercolosi cavernosa polmoni, cancro ai polmoni, difetti cardiaci congeniti, subacuto endocardite settica, cirrosi epatica e alcune altre malattie. L'ispessimento delle falangi distali si verifica principalmente a causa dei tessuti molli (proliferazione degli elementi del tessuto connettivo, gonfiore dei tessuti molli, periostio). In futuro potrebbero svilupparsi escrescenze periostali delle falangi distali e di altre ossa. Alcuni autori ritengono che lo siano le dita del tamburo stato iniziale osteoartropatia ipertrofica polmonare, descritta nel 1890 da P. Marie. Nel 1891, cambiamenti simili nelle ossa in pazienti con malattie dei polmoni e del cuore furono descritti da E. Bamberger. Questi cambiamenti sono talvolta indicati come malattia di Marie-Bamberger (vedi periostosi di Bamberger-Marie), ma questo è controverso. Sviluppo dita del tamburo con la suppurazione polmonare può manifestarsi già durante il terzo mese di malattia, e i primi cambiamenti nelle falangi distali possono manifestarsi anche prima. Lo sviluppo delle dita del timpano è un indicatore del passaggio dalla suppurazione polmonare a processo cronico. Dopo un radicale successo Intervento chirurgico a cui possono essere sottoposte le dita del tamburo sviluppo inverso(N.A. Dymovich). Di solito le dita del tamburo sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati, sulle gambe - più deboli che sulle mani. In alcuni casi è stato descritto uno sviluppo unilaterale delle dita del timpano (aneurisma dell'arteria succlavia, ecc.). Spiegazione dell'origine delle dita del tamburo effetto tossico sostanze assorbite da focolai purulenti e putrefattivi, ristagno venoso, disturbi riflessotrofici. Raramente, le dita del tamburo sono causate da un'anomalia ereditaria e non sono un sintomo di una malattia cronica processi infiammatori nel corpo e difetti cardiaci congeniti.

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P. E. Lukomsky.

Già nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descrisse i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, riscontrati nella patologia polmonare cronica (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamò "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: dita ippocratiche (dita ippocratiche) (digiti Hippocratici).

Attualmente, la PG è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (HOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchetta" possono essere stabiliti in diversi modi.

È necessario individuare uno smussamento dell'angolo normalmente esistente tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della “finestra”, che si forma quando le falangi distali delle dita sono giustapposte con le superfici dorsali rivolte l'una verso l'altra, è il primo segno di ispessimento delle falangi terminali. L'angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l'alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Man mano che le falangi distali delle dita si ispessiscono, l'angolo tra le lamine ungueali diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Sulle dita non modificate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le “bacchette” il rapporto è inverso: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro segno importante di PG è la dimensione dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°; con le “bacchette” è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle "dita di Ippocrate", nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite appare nell'area delle sezioni terminali delle lunghe ossa tubolari (di solito avambracci e gambe), nonché nelle ossa delle mani e dei piedi. In luoghi di alterazioni periostali si possono osservare grave ossalgia o artralgia e dolorabilità alla palpazione locale. L'esame radiografico rivela un doppio strato corticale, dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da una leggera fessura (sintomo di “rotaie del tram”) (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica per il cancro del polmone, meno spesso si verifica con altri tumori intratoracici primari (neoplasie polmonari benigne, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico); Occasionalmente, questa sindrome si verifica nel cancro del tratto gastrointestinale, nel linfoma con metastasi ai linfonodi mediastinici e nella linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. Una delle caratteristiche distintive di questa sindrome nelle malattie non tumorali è lo sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni) di cambiamenti caratteristici dell'apparato osteoarticolare, mentre in caso di neoplasie maligne questo processo si calcola in settimane e mesi. Dopo il trattamento chirurgico radicale del cancro, la sindrome di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente, il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritte come “bacchette” e le unghie come “vetri da orologio” è aumentato in modo significativo (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. Dobbiamo soprattutto ricordare la connessione “sinistra” di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di PG richiede la corretta interpretazione e implementazione dei metodi di esame strumentale e di laboratorio per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

La relazione tra PG e malattie polmonari croniche, accompagnate da intossicazione endogena a lungo termine e insufficienza respiratoria (RF), è considerata ovvia: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60–70% (per diversi anni), empiema pleurico - 40–60% (per 3–6 mesi o più) (dita “ruvide” di Ippocrate, Fig. 4).

Nella tubercolosi degli organi respiratori, i PG si formano in caso di un processo distruttivo diffuso (più di 3-4 segmenti) con un decorso lungo o cronico (6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal "vetro dell'orologio" sintomo, ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (“dita tenere” di Ippocrate - 60–80%, Fig. 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la stessa presenza di PG, indicano una prognosi sfavorevole nell'ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (aree di vetro smerigliato rilevate sulla tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nei focolai di fibrosi. La PG è uno dei fattori che indica più attendibilmente un alto rischio di formazione di fibrosi polmonare irreversibile nei pazienti con IFA, che è anche associata ad una diminuzione della loro sopravvivenza.

Nelle malattie diffuse del tessuto connettivo che coinvolgono il parenchima polmonare, la PG riflette sempre la gravità del DN e costituisce un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Man mano che le lesioni polmonari progrediscono, i PG compaiono in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato l'importanza fondamentale di una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e dell'ipossia tissutale nello sviluppo di HOA in pazienti affetti da malattie polmonari croniche. Pertanto, nei bambini con fibrosi cistica, i valori della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso e del volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con i cambiamenti più pronunciati nelle falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi intratoracici e dei polmoni, comprese le manifestazioni cutanee, e in nessun caso abbiamo rilevato la formazione di PG. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie degli organi del torace (alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” sono spesso registrati nelle malattie professionali che coinvolgono l'interstizio polmonare. La comparsa relativamente precoce della GOA è tipica dei pazienti con asbestosi; questo segno indica un alto rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi, con lo sviluppo di PG, la loro probabilità di morte è aumentata di almeno 2 volte.
I PG sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori esaminati delle miniere di carbone che soffrivano di silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio” sono stati descritti nei lavoratori delle fabbriche che producono fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro produzione.

La comparsa di PG in un paziente con malattia polmonare interstiziale, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza di segni clinici di danno polmonare attivo, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno nel tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone che si sviluppa sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre nei casi di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, si riscontra più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza di malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo sintomo si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia una PG aumenta di 3,9 volte.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato all'iperproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) da parte delle cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue di pazienti con cancro ai polmoni con sintomo di PG, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza cambiamenti nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; Apparentemente, questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo del fenomeno clinico discusso in altre malattie polmonari croniche con DN.

La PG può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori dell'area polmonare e può anche precedere le prime manifestazioni cliniche di tumori maligni. La loro formazione è descritta nei tumori maligni del timo, nel cancro dell'esofago, nel colon, nel gastrinoma, caratterizzato dalla sindrome di Zollinger-Ellison clinicamente tipica, e nel sarcoma dell'arteria polmonare.

È stata ripetutamente dimostrata la possibilità della formazione di PG nei tumori maligni della mammella e nel mesotelioma pleurico, che non è accompagnata dallo sviluppo di DN.

Pertanto, il PG, insieme a vari tipi di artrite, all'eritema nodoso e alla tromboflebite migratoria, rientra tra le manifestazioni extraorganiche aspecifiche frequenti dei tumori maligni. L'origine paraneoplastica delle alterazioni delle falangi distali delle dita, simili a “bacchette”, può essere ipotizzata quando si formano rapidamente (soprattutto in pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), nonché in combinazione con altre possibili segni extra-organo, non specifici di un tumore maligno - aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente in varie sedi.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari osservati presso la Clinica Mauo per 15 anni, cambiamenti simili nelle dita sono stati registrati nel 19%; superavano la frequenza dell'emottisi (14%), ma erano inferiori ai soffi sull'arteria polmonare (34%) e alla mancanza di respiro (57%).

R. Khouzam et al. (2005) descrissero un ictus ischemico di origine embolica sviluppatosi 6 settimane dopo la nascita in un paziente di 18 anni. La presenza di cambiamenti caratteristici nelle dita e nell'ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la vena cava inferiore si apriva nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono “scoprire” l'esistenza di shunt patologici dal lato sinistro del cuore a quello destro, compreso quello formatosi in conseguenza di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino della stenosi mitralica reumatica, la cui complicazione era un piccolo difetto del setto interatriale. Nel periodo successivo all'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato significativamente a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche una stenosi reumatica della valvola tricuspide, dopo la correzione della quale questi sintomi sono completamente scomparsi. J.Dominik et al. hanno notato la comparsa di PG in una donna di 39 anni 25 anni dopo la riparazione riuscita di un difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione la vena cava inferiore era erroneamente diretta verso l'atrio sinistro.

Il PG è considerato uno dei segni clinici aspecifici, cosiddetti extracardiaci, più tipici dell'endocardite infettiva (IE). La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nell'IE può superare il 50%. Febbre alta con brividi, aumento della VES e leucocitosi testimoniano a favore dell'EI in un paziente con PG; Si osservano spesso anemia, aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche e vari tipi di danno renale. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più comuni del fenomeno dell'IP è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome pneumo-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano “campi venosi del ragno”.
È stata stabilita una connessione tra la formazione di HOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG solitamente non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è anche caratteristico delle lesioni epatiche colestatiche primarie che richiedono il trapianto di fegato durante l'infanzia, inclusa l'atresia congenita del dotto biliare.

Nello sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita del tipo "bacchetta", la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso può avere un certo significato. È stato dimostrato che nei pazienti affetti da GOA la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, è significativamente più elevata rispetto a quella delle persone sane.
I meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica, sono difficili da spiegare. Allo stesso tempo, si riscontrano spesso nel morbo di Crohn (non sono tipici della colite ulcerosa), in cui i cambiamenti nelle dita come “bacchette” possono precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Il numero delle probabili ragioni che causano cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo di “vetro da orologio” continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K.Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. hanno trovato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con sindrome antifosfolipidica primaria, mentre in lui non sono stati identificati segni di lesioni trombotiche del letto vascolare polmonare. La formazione di PG è stata descritta anche nella malattia di Behçet, anche se non si può escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
I PG sono considerati tra i possibili marcatori indiretti del consumo di droga. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o dell'EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" sono descritti negli utilizzatori non solo di farmaci per via endovenosa, ma anche inalatori, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con frequenza crescente (almeno il 5%), la PG viene registrata nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di malattie polmonari associate all'HIV, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti infetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata ad un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico, inoltre in questi pazienti si registra più spesso la polmonite linfocitaria interstiziale; Nei bambini infetti da HIV, la comparsa di PG è una probabile indicazione di tubercolosi polmonare, che è possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, spesso di carattere familiare (sindrome di Touraine-Solant-Gole). Viene diagnosticata solo dopo aver escluso la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa della PG. I pazienti con la forma primaria di GOA lamentano spesso dolore nell'area delle falangi modificate e aumento della sudorazione. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si stabilisce la presenza di PH in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditato difetti cardiaci congeniti (ad esempio, dotto botallus pervio). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Riconoscere le cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo "bacchetta" richiede una diagnosi differenziale di varie malattie, tra le quali la posizione di primo piano è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifesta e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. Le malattie polmonari interstiziali, principalmente l'ELISA, sono una delle cause più comuni di PG; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività del danno polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità della comparsa di questo fenomeno clinico in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), in cui può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.

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Poteyko P.I., Accademia medica di formazione post-laurea di Kharkov, Dipartimento di tisiologia e pneumologia

Già nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descrisse i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, che si verificavano nella patologia polmonare cronica (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamò "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: dita ippocratiche (dita ippocratiche) (digiti Hippocratici).