Peritonite. Sclerosi peritoneale capsulata

La raccolta fondi per l'acquisto di prodotti per la nutrizione e la cura parenterale ed enterale è chiusa catetere centrale!

Data di nascita: 30/10/2013
Diagnosi principale: peritonite capsulata (bozzolo addominale).
Richiesto: p

nutrizione arenale ed enterale, prodotti per la cura del catetere centrale.

Costo: 250.000 rubli

La nascita delle gemelle Roma e Arisha era attesa con ansia; i bambini nacquero praticamente sani e forti, solo Roma presentava sintomi di dermatite atopica. Fino all'età di due anni facevano tutto insieme, giocavano con le macchinine e scendevano dallo scivolo, pranzavano sempre insieme e aiutavano la madre, finché all'età di due anni la rom fu mandata in prigione. unità di terapia intensiva Ospedale clinico pediatrico russo a Ufa con acuti infezione intestinale, dove ha trascorso 3 mesi con sua madre. Dietro poco tempo il piccolo Roma è stato sottoposto a 4 operazioni, gli sono stati asportati 30 cm di intestino e gli è stata praticata un'ileostomia, a seguito della quale è stato per qualche tempo sottoposto a nutrizione parenterale attraverso una vena.
Per fortuna dei suoi genitori e di sua sorella, Roma ha sopportato tutto con calma e ha imparato di nuovo a camminare e mangiare. Ma sei mesi dopo, Roma ha avuto una ricaduta e lui e sua madre sono finiti di nuovo all'ospedale clinico pediatrico russo di Ufa, dove hanno trascorso un mese, dopo di che sono stati inviati a Mosca all'ospedale clinico pediatrico russo del Ministero della Salute russo. Salute per la chirurgia. E ai rom è stata data una diagnosi estremamente rara: peritonite capsulata (bozzolo addominale).
Esistono numerosi casi simili in tutto il mondo; non esiste un protocollo per il trattamento di questa malattia. La Roma è stata curata a Mosca per tre mesi ed è entrata nella fase di remissione ed è potuta tornare a casa. Passò poco più di un mese e, di nuovo vomitando, in ospedale, il bambino fu portato urgentemente a Mosca per cure. Per dare alla Roma la possibilità di tornare a casa, gli è stato dato un catetere centrale permanente: Broviak. Alla mamma è stato insegnato il “mestiere” di prendersi cura di un catetere e di un tubo gastrostomico, nonché le regole della nutrizione parenterale attraverso una flebo.

Nonostante tutto questo, la Roma è un ragazzino allegro, trova in ogni cosa un lato positivo e interessante. Ama moltissimo i cavalli, è interessato alle ambulanze dei vigili del fuoco e ama cavalcare sugli scivoli con qualsiasi tempo. Sua sorella Arisha si prende molta cura di suo fratello e cerca di sostenerlo come meglio può nella sua lotta contro la malattia. È stato raccolto a Mosca commissione medica ed è stato firmato un protocollo, che indicava farmaci necessari per la nutrizione e la terapia parenterale domiciliare completa.

Il fondo sta aprendo una raccolta di 250.000 rubli per l'acquisto di nutrizione parenterale (in vena) e nutrizione enterale ( miscele medicinali), prodotti per la cura del catetere centrale per i rom. Quasi tutti i farmaci vengono importati e non hanno analoghi in Russia, quindi sono molto costosi e non sono inclusi nell'elenco dei farmaci vitali e più importanti medicinali, il che significa che non è possibile ottenerli gratuitamente. I genitori dei rom hanno esaurito le loro risorse finanziarie a causa dei continui voli e cure e non possono acquistare farmaci da soli.

Per aiutare la Roma bisogna fare... Dopo aver effettuato il pagamento, scrivi una lettera a e-mail [e-mail protetta] e indicare nella lettera la causale del pagamento “Donazione di beneficenza per Kurbanov Roma”, il numero della ricevuta, la data e l'importo o le ultime quattro cifre della carta da cui è stato effettuato il pagamento. La donazione può essere effettuata:
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Età: 3 anni
Secondo nome: Ruslanovich
Cognome: Kurbanov

Roma Kurbanov, 4 anni, raro malattia cronica– peritonite capsulata (disturbo metabolico, disfunzione intestinale), farmaci e cibo speciale. RUB 646.700

RUB 54.251 raccolto dai telespettatori della televisione statale e della compagnia radiofonica "Ural"
RUB 18.543 raccolti dai telespettatori OTV
Lettori vesti.ruraccolto 158.225 rubli.
RUB 239.989 trasferito dai fondi raccolti per Savva Dalsky
RUB 175.692 raccolti dai nostri lettori

Ho due gemelli. Arina è nata sana ed è nata Roma in gravi condizioni: soffriva di ipossia, non respirava. Durante l'esame si scoprì che aveva basso livello emoglobina, è stata somministrata una trasfusione di sangue. Sono stato dimesso solo dopo 20 giorni. Il figlio è cresciuto debole e spesso soffriva di ARVI e bronchite. All'età di due anni, Roma fu ricoverata in ospedale per un'infezione intestinale acuta. I medici gli diagnosticarono un'ascite (accumulo di liquido nel cavità addominale), e pochi giorni dopo - anche ostruzione intestinale adesiva. Mio figlio è stato sottoposto ad un intervento chirurgico: è stata creata una ileostomia (un piccolo foro nella cavità addominale dove è stata asportata una parte dell'intestino). A poco a poco, le condizioni dei rom si sono stabilizzate e i medici hanno rimosso la stomia. Ma presto ci fu una ricaduta, furono necessarie altre operazioni e di conseguenza furono rimossi 30 centimetri di intestino. Le condizioni del figlio restavano gravi: aveva perso molto peso, il suo stomaco era ingrossato e non riusciva a defecare autonomamente. I rom hanno ricevuto cibo attraverso catetere venoso. I medici locali non sono riusciti a diagnosticare diagnosi accurata, selezionammo il trattamento e fummo mandati a Mosca, ai bambini russi ospedale clinico. Dopo una lunga visita nel febbraio dello scorso anno, un consulto medico ha fatto una diagnosi: peritonite incapsulata (bozzolo addominale). Questo è estremamente malattia rara associato a carenza enzimatica, che si manifesta come compattazione tessuto connettivo intestino tenue, disturbo assorbimento intestinale, ostruzione intestinale ricorrente. Ci sono solo 36 pazienti con questa diagnosi in tutto il mondo; non esiste un protocollo per il trattamento della malattia. I medici di Mosca hanno selezionato i farmaci che sono stati somministrati per via endovenosa ai rom e nutrizione terapeutica. Ora il figlio si sente meglio: sta imparando di nuovo a camminare e parlare e comunica volentieri con sua sorella. Ma né i farmaci né il cibo di cui i rom hanno bisogno vengono forniti gratuitamente. E sono molto costosi, ci hanno aiutato a comprarli brava gente. Adesso i farmaci stanno finendo e interrompere la terapia è estremamente pericoloso. Abbiamo ricevuto un rifiuto dal Ministero della Salute. Non possiamo raccogliere da soli l’importo richiesto. Per favore aiuto! Tatyana Kurbanova, Ekaterinburg, regione di Sverdlovsk.

Capo del dipartimento pediatrico della Clinica cittadina n. 13 Yulia Kononova (Ekaterinburg):“I farmaci per la somministrazione endovenosa e la nutrizione terapeutica sono vitali per i rom; questa è l'unica opportunità per fornire al bambino microelementi e sostanze utili. Tutti i farmaci e i pasti prescritti da una commissione di medici non possono essere sostituiti né annullati”.

14.12.2018
Vita. Continua . Il corrispondente speciale di Rusfond Sergei Mostovshchikov ha incontrato la madre della Roma e ha scoperto come stanno le cose adesso.

18.09.2018
A Roma Kurbanov sono stati somministrati farmaci per via endovenosa e terapia nutrizionale.
Il ragazzo riceverà il necessario materiale utile e microelementi, che aiuteranno a migliorare il suo benessere. La qualità della vita dei rom migliorerà. Ci saranno abbastanza medicine e cibo per i prossimi sei mesi.
Tatyana, la madre di Roma, ringrazia i telespettatori di OTV e della compagnia televisiva e radiofonica statale “Ural”, i lettori di vesti.ru e Rusfond per il loro aiuto.

Anamnesi: donna di 50 anni. Di conseguenza, soffre di insufficienza renale cronica per molto tempo glomerulonefrite cronica; lamentele di dolore addominale senza chiara localizzazione, stitichezza. È in dialisi peritoneale cronica.

Descrizione dello studio

massicce calcificazioni del peritoneo viscerale e parietale, segni di feci nelle anse dell'intestino tenue.

Discussione/conclusioni: Sinonimi: peritonite calcifica progressiva, peritonite sclerosante o sclerosi peritoneale capsulata. L'eziologia esatta è sconosciuta, ma si ritiene che l'irrigazione del peritoneo da parte di componenti non fisiologici porti ad un progressivo ispessimento del peritoneo, calcificazione e formazione di aderenze.

Letteratura

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– infiammazione locale o diffusa del rivestimento sieroso della cavità addominale – il peritoneo. Segni clinici peritonite sono dolore addominale, tensione dei muscoli della parete addominale, nausea e vomito, ritenzione di feci e gas, ipertermia, grave stato generale. La diagnosi di peritonite si basa sull'anamnesi, sull'identificazione di sintomi peritoneali positivi, sui dati ecografici, sulla radiografia, sui dati vaginali e esami rettali, test di laboratorio. Il trattamento della peritonite è sempre chirurgico (laparotomia, igiene della cavità addominale) con adeguata terapia antibatterica e disintossicante preoperatoria e postoperatoria.

ICD-10

K65

informazioni generali

Peritonite – grave complicazione malattie infiammatorie e distruttive degli organi addominali, accompagnate da sintomi locali e generali pronunciati, sviluppo di insufficienza multiorgano. La mortalità per peritonite in gastroenterologia è del 20-30% e al massimo forme gravi raggiunge il 40-50%.

Il peritoneo (peritoneo) è formato da due strati sierosi che passano l'uno nell'altro: viscerale e parietale, coprendo organi interni e le pareti della cavità addominale. Il peritoneo è una membrana semipermeabile e funzionante attivamente che svolge molte funzioni funzioni importanti: riassorbitivo (assorbimento di essudato, prodotti di lisi, batteri, tessuto necrotico); essudativo (scarico fluido sieroso), barriera (protezione meccanica e antimicrobica degli organi addominali), ecc. La più importante proprietà protettiva il peritoneo è la sua capacità di delimitare l'infiammazione nella cavità addominale dovuta a aderenze fibrose e cicatrici, così come cellulari e meccanismi umorali.

Cause di peritonite

La componente eziologica della peritonite è infezione batterica, nella maggior parte dei casi rappresentato da microflora aspecifica tratto gastrointestinale. Questi possono essere aerobi gram-negativi (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) e gram-positivi (stafilococchi, streptococchi); anaerobi gram-negativi (fusobatteri, bacteroides) e gram-positivi (eubatteri, clostridi, peptococchi). Nel 60-80% dei casi la peritonite è causata da un'associazione di microbi, più spesso coli e stafilococco. Meno comunemente, lo sviluppo della peritonite è causato da una microflora specifica: gonococchi, streptococco emolitico, pneumococchi, micobatterio tubercolare. Scegliere, quindi trattamento razionale la peritonite è di fondamentale importanza coltura batteriologica contenuto della cavità addominale con determinazione della sensibilità della microflora isolata ai farmaci antibatterici.

In accordo con l'eziologia, si distinguono la peritonite primaria (idiopatica) e quella secondaria. La peritonite primaria è caratterizzata dalla penetrazione della microflora nella cavità addominale da parte di cellule linfogene, ematogene o tube di Falloppio. L'infiammazione diretta del peritoneo può essere associata a salpingite, enterocolite, tubercolosi renale o genitale. Peritonite primaria si verificano raramente - nell'1-1,5% dei casi.

IN pratica clinica molto più spesso bisogna avere a che fare peritonite secondaria svilupparsi a causa di malattie infiammatorie distruttive o lesioni della cavità addominale. Molto spesso, la peritonite complica il decorso dell'appendicite (perforata, flemmonica, gangrenosa), ulcera gastrica o duodenale perforata, piosalpinge, rottura di una cisti ovarica, ostruzione intestinale, ernia strozzata, occlusione acuta dei vasi mesenterici, morbo di Crohn, diverticolite, flemmonosi- colecistite gangrenosa, pancreatite, necrosi pancreatica e altre malattie.

In base all'eziologia si distingue tra peritonite batterica e abatterica (asettica, tossico-chimica). Questi ultimi si sviluppano a seguito dell'irritazione del peritoneo da parte di agenti aggressivi non infettivi (bile, sangue, succo gastrico, succo pancreatico, urina, liquido chiloso). La peritonite abatterica assume abbastanza rapidamente un carattere microbico a causa dell'aggiunta di agenti patogeni infettivi dal lume del tratto gastrointestinale.

A seconda della natura del versamento peritoneale, si distinguono la peritonite sierosa, fibrinosa, emorragica, biliare, purulenta, fecale, putrefattiva.

Di decorso clinico La peritonite si divide in acuta e cronica. Tenendo conto della prevalenza della lesione sulla superficie del peritoneo, si distinguono la peritonite limitata (locale) e quella diffusa. Le varianti della peritonite locale includono subfrenica, appendicolare, subepatica, interintestinale, ascessi pelvici. Si parla di peritonite diffusa quando l'infiammazione del peritoneo non tende ad essere limitata e non ha confini chiari. In base al grado di danno al peritoneo, la peritonite diffusa è divisa in locale (che si sviluppa in un'area anatomica, vicino alla fonte dell'infezione), diffusa (che copre diverse aree anatomiche) e generale (con danno totale al peritoneo).

Nello sviluppo della peritonite è consuetudine distinguere fase iniziale(fino a 12 ore), tardiva (fino a 3-5 giorni) e definitiva (da 6 a 21 giorni dall'esordio della malattia). In base ai cambiamenti patogenetici, si distinguono gli stadi reattivi, tossici e terminali della peritonite. Nella fase reattiva della peritonite (24 ore dal momento del danno al peritoneo), si nota una reazione iperergica all'irritazione del peritoneo; durante questa fase sono espressi al massimo manifestazioni locali e meno pronunciato sintomi generali. Lo stadio tossico della peritonite (da 4 a 72 ore) è caratterizzato da un aumento dell'intossicazione (shock endotossico), intensificazione e predominanza reazioni generali. IN fase terminale peritonite (dopo le 72 ore), i meccanismi protettivi-compensativi sono esauriti e profonde violazioni funzioni vitali del corpo.

Sintomi di peritonite

Nel periodo a reazione della peritonite ci sono dolore addominale, la cui localizzazione e intensità sono determinate dalla causa dell'infiammazione del peritoneo. Inizialmente, il dolore ha una chiara localizzazione nell'area della fonte dell'infiammazione; può irradiarsi alla spalla o all'area sopraclavicolare a causa dell'irritazione terminazioni nervose diaframma con essudato purulento-infiammatorio. A poco a poco, il dolore si diffonde in tutto l'addome, diventa incessante e perde la sua chiara localizzazione. IN periodo terminale a causa della paralisi delle terminazioni nervose del peritoneo sindrome del dolore diventa meno intenso.

I sintomi caratteristici della peritonite sono nausea e vomito del contenuto gastrico, che in stato iniziale sorgono di riflesso. Negli stadi avanzati della peritonite, la reazione vomitale è causata dalla paresi intestinale; nel vomito appare una miscela di bile, seguita dal contenuto intestinale ( vomito fecale). A causa della grave endotossicosi, si sviluppa un'ostruzione intestinale paralitica, manifestata clinicamente con ritenzione di feci e incapacità di passaggio dei gas.

Con peritonite, anche nei più fase iniziale, attira l'attenzione aspetto paziente: espressione sofferente, adinamia, pallore pelle, dolce freddo, acrocianosi. Il paziente assume una posizione forzata per alleviare il dolore, spesso sul fianco o sulla schiena con le gambe piegate allo stomaco. La respirazione diventa superficiale, la temperatura è elevata, si nota ipotensione, la tachicardia è di 120-140 battiti. al minuto, non corrispondente alla febbre lieve.

Nella fase terminale della peritonite, le condizioni del paziente diventano estremamente gravi: la coscienza è confusa, a volte si osserva euforia, i lineamenti del viso si acuiscono, la pelle e le mucose sono pallide con una sfumatura itterica o cianotica, la lingua è secca e incrostata. rivestimento scuro. L'addome è gonfio, la palpazione non è dolorosa e all'auscultazione si sente un "silenzio mortale".

Diagnostica

L'esame della palpazione dell'addome rivela sintomi peritoneali positivi: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. La percussione dell'addome durante la peritonite è caratterizzata da ottusità del suono, che indica versamento nella cavità addominale libera; Il quadro auscultatorio suggerisce una diminuzione o un'assenza suoni intestinali, si sentono i sintomi di "silenzio assordante", "gocce che cadono", "rumore di schizzi". L'esame rettale e vaginale per la peritonite consente di sospettare un'infiammazione del peritoneo pelvico (pelvioperitonite), la presenza di essudato o sangue nella sacca di Douglas.

Cambia in analisi generale il sangue durante la peritonite (leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES) indica intossicazione purulenta. La laparocentesi (puntura della cavità addominale) e la laparoscopia diagnostica sono indicate nei casi non chiari per la diagnosi e consentono di giudicare la causa e la natura della peritonite.

Trattamento della peritonite

La scoperta della peritonite serve come base per l'emergenza Intervento chirurgico. Tattiche di trattamento in caso di peritonite, dipende dalla sua causa, tuttavia, in tutti i casi, durante l'operazione, viene seguito lo stesso algoritmo: è indicata la laparotomia, isolamento o rimozione della fonte della peritonite, igiene intra e postoperatoria della cavità addominale, e decompressione dell'intestino tenue.

L'approccio chirurgico per la peritonite è una laparotomia mediana, che consente la visualizzazione e la portata di tutte le parti della cavità addominale. L'eliminazione della fonte della peritonite può comprendere la sutura della perforazione, l'appendicectomia, la colostomia, la resezione della parte necrotica dell'intestino, ecc. interventi ricostruttivi trasferito a più data tardiva. Per l'igiene intraoperatoria della cavità addominale si utilizzano soluzioni raffreddate a +4-6°C in un volume di 8-10 litri. La decompressione dell'intestino tenue si ottiene inserendo un tubo nasogastrointestinale (intubazione nasointestinale); Il drenaggio del colon viene effettuato attraverso l'ano. L'intervento per la peritonite si completa con l'installazione nella cavità addominale di drenaggi di cloruro di vinile per l'aspirazione dell'essudato e la somministrazione intraperitoneale di antibiotici.

La gestione postoperatoria dei pazienti con peritonite comprende liquidi e terapia antibatterica, prescrizione di immunocorrettori, trasfusione di leucociti, somministrazione endovenosa soluzioni ozonizzate, ecc. Per la terapia antimicrobica della peritonite, viene spesso utilizzata una combinazione di cefalosporine, aminoglicosidi e metronidazolo, fornendo un effetto sull'intero spettro di possibili agenti patogeni.

Nel trattamento della peritonite, l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea (emosorbimento, linfoassorbimento, emodialisi, enterosorbimento, ecc.), ossigenazione iperbarica, irradiazione del sangue ultravioletta, ILBI è efficace.

Per stimolare la peristalsi e ripristinare le funzioni gastrointestinali, è indicata la prescrizione di farmaci anticolinesterasici (neostigmina), bloccanti gangliari (ioduro di dimecolonia, benzoesonio), farmaci anticolinergici (atropina), preparati di potassio, fisioterapia (stimolazione elettrica dell'intestino).

Codice ICD-10

Qualsiasi terapia infusionale ha un certo effetto disintossicante. Per rafforzarsi questo effetto vengono utilizzate trasfusioni di sangue, hemodez, soluzione di cloruro di calcio all'1% (200 ml), somministrazione di antistaminici, antienzimi (contrical, gordox, ecc.). Maggior parte effetto pronunciato Questa terapia può essere ottenuta associandola alla diuresi forzata.

5. Diminuzione dell'intensità della reazione catabolica. Nei pazienti con processi infiammatori acuti, il metabolismo aumenta notevolmente; dopo l’intervento chirurgico in tali pazienti, l’intensità metabolica è così elevata che viene chiamata “tempesta catabolica”. A questo proposito, il metabolismo di carboidrati, proteine ​​e grassi viene bruscamente interrotto. Le riserve di carboidrati si esauriscono rapidamente per il fabbisogno energetico; in queste condizioni vengono consumate proteine ​​e grassi.

Per ridurre la reazione catabolica sono largamente utilizzati gli steroidi anabolizzanti (retabolil 50-100 mg per via intramuscolare) e la somministrazione di grandi quantità di glucosio (soluzioni al 10-20% da 1000-1500 ml) con insulina, quest'ultima anche come ormone ha un effetto anabolico. Inoltre, l’insulina migliora la fosforilazione nei mitocondri cellulari e aumenta le riserve energetiche del fegato. Ampiamente utilizzata è la somministrazione endovenosa di metacile (1 ml per 500 ml di soluzione glucosata al 5-10% o soluzione salina); quest'ultima ha un ampio spettro di effetti, anche sul metabolismo e sull'ematopoiesi.

È stato stabilito che il paziente con peritonite purulenta perde 160-180 g di proteine ​​​​al culmine della malattia. Per reintegrare le perdite proteiche, anche dovute alla reazione catabolica,

quotidianamente, fino al ripristino della nutrizione enterale, si somministrano da 400 a 1000 ml di preparati proteici. In particolare il fabbisogno proteico dell'organismo può essere soddisfatto con idrolizzati proteici o miscele di aminoacidi liberi, che vengono utilizzati entro 1-2 giorni. Qui è necessario sottolineare che il plasma sanguigno e il sangue intero non sono i mezzi migliori per compensare le perdite proteiche, poiché la parte proteica del plasma viene assorbita entro 5-7 giorni e il sangue trasfuso entro 100-120 giorni. 6. Normalizzazione dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti. Il ripristino del volume sanguigno e dei parametri della circolazione sistemica riduce significativamente i disturbi idrici ed elettrolitici. Tuttavia, la normalizzazione di questi disturbi non può essere raggiunta immediatamente, ma attraverso una terapia intensiva mirata.

Quando si normalizza il bilancio idrico, è necessario tenere presente che con la peritonite esiste un modo perverso di perdita di liquidi. Se in condizioni normali le perdite di liquidi extrarenali ammontano a circa 74 o 1/3 del liquido escreto dal corpo, nella peritonite queste perdite aumentano e ammontano a ^/4 del volume del liquido escreto. Pertanto, quando si ripristina l'equilibrio idrico, la quantità di urina escreta in questi pazienti deve essere considerata solo come parte del fluido escreto dal corpo.

Con la funzionalità renale preservata, in media, durante la peritonite, vengono somministrati 40-50 ml di liquido per 1 kg di peso del paziente e, in caso di peritonite diffusa grave, 50-60 ml o più per 1 kg di peso corporeo.

Disturbi elettrolitici nei pazienti con peritonite acuta dipendono da molte ragioni, ma si osservano perdite particolarmente elevate di elettroliti in caso di compromissione della funzione motoria del tratto gastrointestinale, vomito abbondante e ripetuto. In questo caso si sviluppano gravi disturbi nell'equilibrio elettrolitico, accompagnati da ipocloremia, iponatriemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ecc. Naturalmente, la normalizzazione di questi disturbi viene effettuata in conformità con i cambiamenti identificati. Tuttavia, in caso di vomito ripetuto, anche senza studio degli elettroliti, è necessario somministrare per via parenterale soluzioni ipertoniche di sali di cloruro di sodio, sali di potassio, calcio e magnesio. La correzione successiva viene effettuata in base allo spostamento dell'elettrolita rilevato.

A causa della necessità della terapia infusionale, è consigliabile cateterizzare una delle vene centrali prima o durante l'intervento chirurgico. Il volume totale di infusione nei primi giorni del periodo postoperatorio è di almeno 3-4 l/giorno e il mezzo di infusione deve essere bilanciato in modo che il paziente riceva tutti gli ingredienti necessari. Considerando che perde un paziente con peritonite purulenta

nel culmine della malattia circa 4 g di potassio e circa 6 g di sodio al giorno, il suo fabbisogno energetico giornaliero è di almeno 2500-3500 kcal. La normalizzazione dell'equilibrio elettrolitico e del metabolismo proteico garantisce la regolazione fisiologica dell'equilibrio acido-base. 7. Prevenzione dell'insufficienza renale acuta. Quasi tutti i pazienti con peritonite purulenta acuta presentano una pronunciata reazione catabolica e ipovolemia. Trauma chirurgico, nonostante la sua radicalità e moderno sollievo dal dolore, aggrava tali violazioni. Ciò porta, insieme all'intossicazione, allo spasmo dei vasi renali, all'ischemia e alla compromissione della funzionalità renale, che si manifesta principalmente con oliguria (Sokolovich G. E., 1973; Chepky L. P. et al., 1978).

Tuttavia, non tutta l'oliguria indica la presenza di insufficienza renale acuta. È stato affermato sopra che con la peritonite le perdite di liquidi extrarenali aumentano notevolmente, in queste condizioni l'oliguria sarà una manifestazione di uno squilibrio nel bilancio idrico. La conferma diretta dell'insufficienza renale è una diminuzione del peso specifico delle urine, azotemia, un aumento della concentrazione di creatinina nel siero del sangue (più di 2 mg%), iperkaliemia.

In caso di peritonite diffusa e grave peritonite purulenta locale, è necessario prevenire l'insufficienza renale acuta. Inoltre, prima si inizia il trattamento, migliori saranno i risultati. A questo scopo, viene utilizzata una diminuzione dell'intensità della reazione catabolica, come menzionato sopra, la somministrazione di hemodez, Lasix 20 mg per via endovenosa o intramuscolare 2-3 volte al giorno, eparina 5mila unità per via intramuscolare 2-3 volte al giorno. La somministrazione di eparina va effettuata a partire dal primo giorno dopo l'intervento, il che è di grande importanza, poiché migliora le proprietà reologiche del sangue, e quindi della microcircolazione, ed è anche in grado di sopprimere l'attività del sistema delle chinine, il formazione di serotonina e istamina. Questa terapia è molto efficace nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Se la somministrazione ripetuta di Lasix non porta ad un aumento significativo della diuresi, è necessario aggiungere aminofillina per via endovenosa (10 ml di una soluzione al 2,4% con soluzione di glucosio al 40%), soluzione di mannitolo (0,5-1 g per 1 kg di corpo peso), soluzione di bicarbonato di sodio al 4% (100-200 ml).

Va aggiunto che l'utilizzo della dialisi peritoneale regionale facilita il trattamento delle patologie renali in corso di peritonite, poiché fino a 600-700 mg di azoto residuo vengono rimossi al giorno con il liquido dializzante che defluisce dalla cavità addominale.

8. Ripristino della funzione motoria del tratto gastrointestinale.

Ileo paralitico, che è precoce

Oppure si sviluppa tardivamente nella peritonite purulenta acuta, è un anello importante nella patogenesi del processo patologico e spesso determina l'esito della malattia. Pertanto, ripristinare la funzione motoria del tratto gastrointestinale è un compito di fondamentale importanza. Va tenuto presente che la lotta contro la paresi e l'atonia del tratto gastrointestinale dovrebbe essere completa e le misure adottate dovrebbero essere di natura preventiva.

A causa della ridotta motilità, di regola, il contenuto del duodeno refluisce nello stomaco, quest'ultimo, decomponendosi, aumenta l'intossicazione, provocando nausea e vomito. Pertanto, nel periodo postoperatorio, è necessario stabilire un'aspirazione costante del contenuto gastrico attraverso un sondino nasogastrico con risciacquo periodico con una soluzione di cloruro di sodio al 5-10%.

Come sopra indicato, i blocchi intraoperatori della radice del mesentere, del mesacolon e del piccolo omento con una soluzione di novocaina con antibiotici sono molto efficaci nella prevenzione dei disturbi motori. L'iniezione periodica di una soluzione riscaldata di novocaina allo 0,25% (80-100 ml) nella cavità addominale attraverso i microirrigatori ha un effetto positivo. I farmaci anticolinesterasici sono più efficaci, in particolare l'ubretil (distig-minbromuro) per via intramuscolare (0,5-1 ml di soluzione allo 0,1%). Generalmente dose giornaliera distribuito in 2-3 iniezioni. Anche la somministrazione intramuscolare di una soluzione allo 0,1% di proserinavtech è efficace.

Stesse dosi.

Nel periodo postoperatorio Grande importanza nella prevenzione dei disturbi motori ha un adeguato sollievo dal dolore. Il metodo di scelta per alleviare il dolore nel periodo postoperatorio è il blocco epidurale a lungo termine attraverso un catetere con soluzioni di novocaina o trimecaina. Questo blocco non solo riduce il dolore, ma lo migliora respirazione esterna, promuove la stimolazione della motilità intestinale [Trunin M.A., 1968]. Un ruolo importante nella prevenzione dei disturbi motori è svolto dalla normalizzazione dell'equilibrio elettrolitico, poiché è noto che i suoi disturbi portano alla paresi intestinale.

L'aspirazione forzata e costante del contenuto dello stomaco e del duodeno porta a perdite significative di cloruri, potassio e magnesio. Pertanto, il livello degli elettroliti e la loro correzione devono essere costantemente monitorati dal medico curante.Oltre a queste misure, la stimolazione precoce della motilità gastrointestinale attraverso ripetuti clisteri ipertensivi, la somministrazione endovenosa di una soluzione al 10% di cloruro di sodio, mannitolo, la somministrazione intramuscolare di proserina, aceclidina, nibufina, pituitrina, Reglan e altri farmaci.

Anche la stimolazione elettrica dell'intestino, sia con apparecchi appositamente progettati a questo scopo, sia con le correnti diadinamiche di Bernard, i cui generatori sono dotati in molti reparti di fisioterapia, ha un effetto noto nel ripristinare la peristalsi.

È necessario prestare molta attenzione quando si decomprime l'intestino attraverso la parete addominale. Pertanto, se durante l'operazione si verifica un pronunciato ristagno nell'intestino tenue, viene immediatamente decompresso facendo passare una sonda attraverso lo stomaco intestino tenue o (per l'appendicectomia) attraverso una cecostomia; Quando c'è ristagno nel colon, lo svuotamento viene effettuato con una sonda spessa inserita attraverso il retto. L'evacuazione deve essere combinata con la lavanda intestinale con una soluzione calda di furatsilina.

L'uso complesso e precoce di queste misure consente di ripristinare la motilità gastrointestinale in quasi tutti i pazienti.

9. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche. Nella peritonite purulenta acuta, soprattutto negli anziani e nei senili, le complicanze tromboemboliche sono molto comuni. Per prevenire la flebotrombosi si dovrebbero utilizzare esercizi terapeutici, la somministrazione di piccole dosi di eparina (5mila unità 2-3 volte per via sottocutanea) e la somministrazione endovenosa di reopoliglucina o poliglucina. L'eparina viene somministrata 4-6 ore dopo l'intervento. La somministrazione precoce di eparina migliora le proprietà reologiche del sangue, previene la coagulopatia e aiuta a ripristinare la funzione del tratto gastrointestinale.

Se il decorso della malattia è favorevole, al 4-5° giorno vengono prescritti anticoagulanti indiretti e aspirina 0,25 g 2-3 volte al giorno. Il 6-7o giorno l'eparina viene sospesa. Gli anticoagulanti indiretti vengono prescritti prima della dimissione dall'ospedale e si consiglia di assumere l'aspirina per altre 2 settimane dopo la dimissione.

10. Trattamento e prevenzione dei disturbi respiratori. Viene effettuato prescrivendo esercizi di respirazione, tosse, aspirazione di muco dalla faringe e dalla trachea, frequente ripetizione di inalazioni di soda calda, prescrivendo aerosol con antibiotici, enzimi proteolitici, broncodilatatori, tazze, cerotti di senape e inalazioni di ossigeno. II. Nutrizione.

La nutrizione dei pazienti con peritonite è estremamente difficile. Nel primo periodo (presenza di vomito, paresi del tratto gastrointestinale) è possibile solo nutrizione parenterale, 12. Emosorbimento.

Nella fase tossica della peritonite, viene eseguito l'emosorbimento (o linfosorbimento). Per fare ciò, al paziente viene praticato uno shunt artero-venoso secondo Scribner sui vasi dell'avambraccio o del pro-

Il cateterismo dei vasi femorali, delle vene ulnare e succlavia viene effettuato secondo Seldinger. Una colonna standard o una colonna-bottiglia con un volume di 500 cm^, riempita con carbone attivo sorbente IGI, SKT o altre marche di carbone, è collegata ai recipienti tramite un tubo di gomma siliconica. La velocità di perfusione è di 90-120 ml/min, la durata va da 1 a 2 ore, tempo sufficiente per far passare 1-2 volumi di sangue attraverso la colonna.

A causa dell'emosorbimento, la tossicità può essere ridotta di 2 volte. Inoltre, l'emosorbimento può migliorare i parametri funzionali del fegato, ridurre il contenuto di bilirubina, rifiuti azotati, complessi immunitari, ecc. Il metodo dell'emosorbimento nel trattamento della peritonite è raccomandato da R. P. Panchenkov et al. (1981,1984).

Un paziente con peritonite dovrebbe essere ricoverato nell'unità di terapia intensiva. 13. Ossigenazione iperbarica.

In presenza di un'infezione anaerobica che provoca peritonite, il decorso clinico della malattia è più grave; Allo stesso tempo, c’è un alto tasso di mortalità. Nel trattamento di questa malattia, oltre alla terapia descritta, ha un effetto positivo l'ossigenazione iperbarica con l'utilizzo di vari tipi di farmaci antibatterici. B.V. Petrovsky raccomanda una serie di combinazioni di questi farmaci in una dose giornaliera, ad esempio: 1) 160-320 mg di gentamicina e 4-6 g di ampicillina per via intramuscolare, 3 g di trichopolum in supposte o 1,5 g in compresse; 2) 1,5-2 g di lincomicina per via intramuscolare, gentamicina, tricho-pol; 3) 2-3 g di cloramfenicolo per via intramuscolare, gentamicina, trichopol.

A causa del fatto che la somministrazione endovenosa di varie soluzioni continua per diversi giorni, il modo migliore è utilizzare le vene centrali: la vena succlavia. L'incannulazione della vena cava inferiore, ombelicale e di altre vene periferiche delle braccia e delle gambe spesso provoca lo sviluppo di tromboflebiti ed è scarsamente tollerata dai pazienti a causa della necessità di tenere l'arto in una posizione forzata per lungo tempo.

Questo è il piano di base trattamento complesso pazienti con peritonite acuta diffusa. Durante il processo di cura, tutte le misure terapeutiche, le dosi dei farmaci, ecc. devono essere individualizzate in relazione alle caratteristiche cliniche e fisiopatologiche della malattia.

Il sistema di gestione del paziente con peritonite acuta nel periodo postoperatorio è molto complesso, multidisciplinare e richiede la costante attenzione di un medico e di un operatore paramedico. Pertanto gli appuntamenti dovranno essere rigorosamente regolamentati in termini di orari. E per questo è assolutamente necessario averlo

programma orario di gestione dei pazienti. Naturalmente, questo programma può cambiare a seconda dello stato o dei dati aggiuntivi identificati, ma la linea strategica verrà preservata (Makshanov I, Ya., Krupsky L. I., 1981].

Peritonite acuta limitata

A causa della grande tendenza del peritoneo a formare aderenze che compaiono tra gli organi, l'omento e la parete addominale, il processo infiammatorio della cavità addominale può assumere carattere limitato o incistato. Questo vale per gli ascessi della sacca di Douglas, sottodiaframmatici, periappendicolari, interintestinali e altri. Gli ascessi addominali si verificano nel 30-35% dei pazienti con peritonite purulenta.

A causa del fatto che con peritonite limitata, non l'intero peritoneo è coinvolto nel processo infiammatorio, l'intossicazione del corpo è meno pronunciata. Il polso rimane normale o anche un po' lento, il riempimento è buono, non si notano forti aumenti di temperatura. Un aumento della frequenza cardiaca e un forte aumento della temperatura indicano la diffusione del processo infiammatorio e la sua intensificazione. Il sintomo doloroso dipende dalla localizzazione della peritonite circoscritta.

Molto spesso, l'infiammazione della sacca di Douglas si osserva nelle donne e meno spesso negli uomini. Tenendo presente la possibilità di questa complicazione, è necessario esaminare regolarmente il retto con un dito. Con un ascesso della sacca di Douglas è possibile identificare una sporgenza densa, dolorosa e sporgente della parete intestinale. A volte questa sporgenza fluttua già. Le condizioni generali peggiorano, la temperatura aumenta, il numero dei leucociti nel sangue cambia con uno spostamento a sinistra.

Il trattamento di un ascesso nella sacca di Douglas può essere solo chirurgico. Nelle donne l'incisione viene effettuata attraverso parete di fondo fornice vaginale posteriore, negli uomini - attraverso una protrusione patologica della parete rettale. Dopo aver rimosso il pus, la cavità viene drenata attraverso l'incisione e vengono somministrati antibiotici.

Un ascesso sottodiaframmatico si verifica in modo grave, in cui il pus si trova tra il diaframma e il fegato. Il tasso di mortalità di questa complicanza rimane elevato, raggiungendo il 30-40% (M-G. Schreiber). Il paziente lamenta dolore nell'ipocondrio destro, che si intensifica quando si picchietta lungo l'arco costale. Il confine dell'ottusità epatica si sposta verso l'alto e risulta essere orizzontale, a differenza dell'ascesso epatico, quando l'ottusità è scomparsa forma arrotondata, e con pleurite essudativa è determinato più in alto nella parte posteriore. Con grandi ascessi si può osservare asimmetria Petto, appare mancanza di respiro. L'ascesso può essere accompagnato da una polmonite del lobo inferiore destro, che complica notevolmente la diagnosi.

Nell'identificazione di un ascesso sottodiaframmatico gioca un ruolo decisivo l'esame radiografico, inoltre se a destra è presente un processo purulento la cupola del diaframma è alta, si appiattisce e la mobilità diventa limitata. l'ascesso sottodiaframmatico a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nella metà sinistra del colon. Per chiarire la posizione dell'ascesso, al paziente vengono somministrati diversi sorsi di sospensione di bario.

Quando si diagnostica un ascesso subfrenico, è necessario escludere l'ascesso epatico, la pleurite essudativa, la polmonite basale e la paranefrite. La puntura diagnostica è consentita solo in casi molto limitati per evitare l'infezione della pleura.

Il trattamento dell'ascesso sottodiaframmatico è esclusivamente chirurgico, anche se presenta notevoli difficoltà a causa del pericolo di aprire le cavità addominali e pleuriche libere e di infettarle.

Esistono tre approcci principali allo spazio subfrenico: transpleurico, addominale ed extrapleurico.

Il metodo extrapleurico (metodo di A.V. Melnikov) è il seguente. L'incisione cutanea viene praticata 2-3 dita trasversali più in alto e parallele all'arco costale destro, in corrispondenza del bordo inferiore della pleura, per 12-15 cm Dopo aver sezionato i muscoli, vengono resecate sottoperiostale 2 costole per 4-5 cm e il seno pleurico è esposto. La pleura viene staccata bruscamente dal diaframma. Quindi il diaframma viene tagliato lungo la ferita chirurgica e il suo bordo superiore viene suturato con una serie di suture interrotte ai muscoli del torace, coprendo la pleura. L'ascesso è aperto. Dopo aver rimosso il pus, il drenaggio viene inserito nella cavità dell'ascesso.

Gli ascessi paraappendiceali possono verificarsi con l'appendicite avanzata sia prima dell'intervento chirurgico che dopo un'appendicectomia riuscita. A causa del fatto che l'appendice a volte si trova retroperitoneale, possono verificarsi ascessi anche nel retroperitoneo e simulare la paranefrite. Più spesso, gli ascessi periappendicolari si sviluppano entro due giorni dall'appendicectomia, quando si nota un decorso completamente favorevole del periodo postoperatorio, e quindi le condizioni del paziente peggiorano. La temperatura corporea aumenta bruscamente e presenta intervalli frenetici. Si osservano spesso feci molli dolorose, aumento della leucocitosi nel sangue e dolore sopra l'utero. Il trattamento è chirurgico.

Lo sviluppo di ascessi della regione iliaca destra si verifica più spesso dopo l'appendicectomia a causa della diffusione dell'infezione dal letto dell'appendice durante i suoi cambiamenti distruttivi e l'insufficiente drenaggio della cavità addominale. L'ascesso si forma il 4-6° giorno dopo l'appendicectomia, attraversando la fase di infiltrazione.

Il verificarsi di un ascesso a destra regione iliaca possibile non solo in assenza di drenaggio, ma anche con la sua rimozione anticipata. La ferita della parete addominale anteriore si attacca rapidamente, creando ostacoli al libero deflusso del pus con peritonite purulenta locale.

Il quadro clinico di un ascesso nella regione iliaca destra è abbastanza caratteristico. Di solito 4-7 giorni dopo l’appendicectomia, le condizioni del paziente peggiorano. Si lamenta una sensazione di pesantezza e un lieve dolore costante nella regione iliaca destra, la temperatura aumenta, soprattutto la sera, possono verificarsi brividi e sudorazione. A volte si aggiungono fenomeni di ostruzione intestinale dinamica. All'esame, viene rilevato un infiltrato molto doloroso nella regione iliaca destra, difficile da palpare a causa della tensione dei muscoli della parete addominale anteriore. La temperatura frenetica, la leucocitosi significativa e la mancanza di effetto della terapia conservativa consentono di riconoscere correttamente la complicanza e di effettuare una diagnosi differenziale con l'infiltrazione della regione iliaca.

L'apertura di un ascesso può essere eseguita in due modi. Se viene al fronte parete addominale nell'area di una ferita o cicatrice postoperatoria, la separazione smussata dei tessuti fornisce un accesso sufficiente alla cavità dell'ascesso. Se l'ascesso è profondo, è necessario utilizzare l'accesso extraperitoneale. L'incisione viene praticata 1-1,5 cm medialmente alla colonna vertebrale orizzontale superiore ilio, avvicinarsi retroperitonealmente alla superficie laterale dell'ascesso e aprirlo. La cavità addominale rimane libera.

Gli ascessi nell'area del moncone dell'appendice meritano un'attenzione particolare. Nella letteratura moderna ci sono solo poche descrizioni di tali complicazioni precoci dell'appendicectomia (Matyashin I.M. et al., 1974). Abbiamo osservato questa complicanza in 2 pazienti ricoverati da altre istituzioni mediche.

La complicanza si sviluppa solitamente il 7-8° giorno dopo l'intervento. Inizialmente, il periodo postoperatorio procede con calma. Il successivo sfondamento dell'ascesso nella cavità addominale fornisce un quadro chiaro della peritonite locale o diffusa, per la quale viene intrapresa la relaparotomia. Per evitare questa complicazione, riteniamo importante seguire tutte le regole per l'elaborazione del moncone dell'appendice.

Il tipo meno comune di peritonite incistata sono gli ascessi interintestinali, che si formano tra le anse intestinali, i loro mesenteri e l'omento. La localizzazione degli ascessi è molto diversa. Si sviluppano come risultato dello sviluppo inverso della peritonite diffusa. Diagnosticarli è difficile. Il quadro clinico è caratterizzato da una certa asimmetria della parete addominale, dall'accorciamento del suono della percussione sull'ascesso

som e dolore alla palpazione. Il trattamento è chirurgico. L'incisione viene eseguita rigorosamente sopra la lesione prevista. Quando si apre un ascesso, è necessario prestare attenzione per evitare danni agli organi. Dopo aver rimosso il pus, la cavità risulta compattata.

Se sono presenti diversi ascessi interintestinali, l'intervento chirurgico è difficile. La prognosi è spesso sfavorevole. La peritonite purulenta limitata può dare complicazioni nel periodo postoperatorio, come linfoadenite mesenterica e linfangite, bronchite acuta e polmonite focale, pleurite purulenta, che più spesso si verifica in presenza di un ascesso sottodiaframmatico, quando l'infezione penetra per tinuitaten attraverso il diaframma.

Forme separate di peritonite diffusa

La peritonite pneumococcica acuta è più comune nei bambini di età compresa tra 2 e 14 anni. Il fattore eziologico è il diplococco gram-positivo, che viene introdotto ematogenamente nella cavità addominale in presenza di polmonite, bronchite acuta e altre malattie respiratorie.

Clinicamente, la peritonite pneumococcica è caratterizzata da un esordio acuto. Compaiono forti dolori addominali, vomito e diarrea. L'addome è gonfio, la parete addominale non partecipa all'atto della respirazione. La tensione dei muscoli addominali è moderata. Si nota spesso cianosi delle labbra, delle orecchie e delle falangi terminali. La temperatura corporea è elevata fin dalle prime ore. La leucocitosi è proibitivamente elevata: fino a 40,0 - 10^/l. A volte si verificano bronchite e herpes labiale.

Nell’era pre-antibiotica, la peritonite pneumococcica portava alla morte nella maggior parte dei casi. Attualmente, l'intervento chirurgico precoce con evacuazione del pus e l'irrigazione costante della cavità addominale con antibiotici, dopo aver testato la sensibilità dei microbi ad essi, attraverso i microirrigatori porta alla guarigione.

Peritonite cronica. La peritonite cronica comprende la peritonite adesiva e quella capsulata. L’eziologia di questa malattia potrebbe rimanere poco chiara. Traumi o interventi ripetuti nella cavità addominale hanno una certa importanza.

Entrambe le forme di infiammazione del peritoneo menzionate si sviluppano lentamente e portano alla formazione di un processo adesivo, che si manifesta principalmente tra le anse dell'intestino tenue. La formazione significativa di aderenze tra le anse intestinali può portare all'ostruzione intestinale adesiva.

Il trattamento dell'ostruzione risultante consiste nella laparotomia precoce, nella dissezione delle aderenze o nell'applicazione di anastomosi di bypass. Nel periodo postoperatorio continua il trattamento sia della peritonite che delle conseguenze dell'ostruzione intestinale acuta.

dimità. Il tipo più comune di peritonite cronica è la peritonite tubercolare.

Peritonite tubercolare. L'infezione tubercolare entra nel peritoneo dai linfonodi adiacenti in disintegrazione affetti da tubercolosi o viene introdotta per via ematogena. I bambini e gli adolescenti si ammalano più spesso. La peritonite tubercolare si verifica anche negli adulti. Esistono 3 forme di peritonite tubercolare: 1) essudativa, o ascetica, con formazione di una grande quantità di liquido sieroso nella cavità addominale; 2) secco (tubercolare), o adesivo, con formazione di un ampio processo adesivo; 3) caseoso, o ulcerativo-purulento, con formazione di aderenze, tra le quali sono presenti focolai di carie purulenti e formaggiosi.

Più comune forma essudativa, quando l'essudato si accumula nella cavità addominale e sul peritoneo sono presenti molti tubercoli sparsi.

Quadro clinico. Il paziente è da tempo disturbato da vaghi dolori all'addome e nella zona dell'ombelico. Come risultato dell'intossicazione da tubercolosi, si osserva quanto segue: febbre lieve, scarso appetito, stanchezza, sudorazione notturna, diarrea senza causa, stomaco gonfio. Se è presente una forma essudativa, viene rilevato liquido libero nella cavità addominale. Quando si formano le aderenze si verificano periodici attacchi di ostruzione intestinale.

La diagnosi di peritonite tubercolare non è sempre facile da stabilire. In un certo numero di casi, viene determinato durante l'appendicectomia o qualsiasi altra operazione sugli organi addominali. A volte, palpando l'addome, è possibile palpare un infiltrato che può simulare un tumore.

In alcuni casi, la peritonite tubercolare si manifesta con complicazioni quando, in presenza di ulcere tubercolari nell'intestino, si verifica la perforazione di una o più di esse. In questi casi si verifica una peritonite purulenta acuta, che spesso è limitata, poiché il contenuto dell'intestino viene versato nello spazio limitato da forti aderenze. Tuttavia, la perforazione di un'ulcera tubercolare può verificarsi anche nella cavità addominale libera, e quindi si sviluppa una peritonite purulenta diffusa, che richiede un intervento chirurgico urgente.

Un'altra complicazione della peritonite tubercolare è la stenosi cicatriziale delle anse dell'intestino tenue, che ne impediscono lo svuotamento. Ci sono dolori crampi all'addome, ritenzione di gas e feci, che in futuro possono portare alla completa ostruzione meccanica acuta dell'intestino di tipo ostruttivo-strangolamento.

L'intervento chirurgico sia per la perforazione di un'ulcera tubercolare che per la conseguente ostruzione nella maggior parte dei casi dà una prognosi sfavorevole, poiché sia ​​la sutura dell'ulcera che la risoluzione