Fallimento renale cronico. Periodi di insufficienza renale cronica allo stadio terminale. Lavaggio del colon, dialisi intestinale
Cronico insufficienza renale(CRF): stadi, sintomi, diagnosi e trattamento efficace
Il contenuto dell'articolo:L'insufficienza renale cronica (di seguito denominata insufficienza renale cronica) è una grave malattia del sistema urinario, in cui i reni sono privati della capacità di funzionare pienamente funzione fisiologica– rimozione dei prodotti del metabolismo dell’azoto. A causa della ridotta capacità escretoria, queste tossine si accumulano nel sangue anziché essere escrete nelle urine. La carenza è considerata cronica se dura 3 mesi o più. La patologia è caratterizzata da processi irreversibili: i nefroni muoiono, il che implica una completa cessazione dell'attività del sistema urinario.
Ragioni per lo sviluppo di insufficienza renale cronica
Sviluppo fallimento cronico L'insufficienza renale è preceduta da fattori più gravi dell'eccessiva assunzione di sale o della banale ipotermia. Le cause principali sono patologie preesistenti del tratto urinario. Ma in alcuni casi clinici, l'infezione presente nel corpo umano potrebbe non essere associata ai reni, sebbene alla fine colpisca questo organo accoppiato. Quindi l'insufficienza renale cronica è definita una malattia secondaria.
Malattie che portano all’insufficienza renale:
1. Glomerulonefrite (soprattutto forma cronica). Il processo infiammatorio copre l'apparato glomerulare dei reni.
2. Malattia policistica. La formazione di vescicole multiple - cisti - all'interno dei reni.
3. Pielonefrite. Infiammazione del parenchima renale di origine batterica.
4. Presenza di malformazioni congenite o acquisite (post-traumatiche).
5. Nefrolitiasi. La presenza all'interno dei reni di depositi multipli o singoli simili a calcoli - calcoli.
La malattia si sviluppa sullo sfondo di tali infezioni e condizioni:
Diabete mellito di tipo insulino-dipendente.
Danni al tessuto connettivo (vasculite, poliartrite).
Epatite virale B, C.
Malaria.
Diatesi dell'acido urico.
Aumento dei livelli di pressione sanguigna ( ipertensione arteriosa).
Inoltre, lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica è predisposto dall'intossicazione regolare con farmaci (ad esempio, uso incontrollato e caotico di farmaci), prodotti chimici (lavoro nella produzione di pitture e vernici).
Classificazione della malattia
Come tutte le malattie, l'insufficienza renale cronica ha il proprio codice secondo l'ICD 10. Secondo il sistema generalmente accettato, la patologia ha la seguente classificazione:
N18 Insufficienza renale cronica.
N18.0 – Danno renale allo stadio terminale.
N18.8 – Altra insufficienza renale cronica.
N18.9 – Insufficienza renale cronica non specificata.
N19 – Insufficienza renale non specificata.
Ciascuno dei codici viene utilizzato per crittografare la malattia nella documentazione medica.
Patogenesi e stadi della malattia
Con l'insufficienza renale cronica, la capacità dei reni di secernere prodotti del metabolismo fisiologico e la degradazione dell'acido urico si interrompono gradualmente. L'organo accoppiato non può purificare autonomamente il sangue dalle tossine e il loro accumulo porta allo sviluppo di edema cerebrale, deplezione del tessuto osseo e disfunzione di tutti gli organi e sistemi. Questa patogenesi è causata da uno squilibrio del metabolismo elettrolitico, della cui utilità sono responsabili i reni.
Considerando il livello di concentrazione sostanze azotate nel sangue ci sono 4 stadi della creatinina:
Il primo stadio – il livello di creatinina nel sangue non supera i 440 µmol/l.
La seconda fase - la concentrazione di creatinina corrisponde a 440-880 µmol/l.
Il terzo stadio – non arriva a 1320 µmol/l.
Il quarto stadio è superiore a 1320 µmol/l.
Gli indicatori sono determinati con un metodo di laboratorio: il paziente dona il sangue per test biochimici.
Sintomi di insufficienza renale cronica
Nella prima fase della malattia è quasi impossibile rilevare la malattia. Sono degni di nota i seguenti sintomi:
Aumento della fatica, debolezza;
la minzione avviene più spesso di notte, il volume di urina rilasciata supera la diuresi diurna;
si verificano disturbi dispeptici - periodicamente nausea, vomito in questa fase si verifica raramente;
Il prurito alla pelle mi dà fastidio.
Con il progredire della malattia compaiono indigestione (la diarrea si ripete frequentemente, preceduta da secchezza delle fauci), mancanza di appetito, aumento della pressione sanguigna (anche se il paziente non aveva precedentemente notato tali cambiamenti nel corpo). Quando la malattia progredisce verso uno stadio più grave, si manifesta dolore nella regione epigastrica (“nella bocca dello stomaco”), mancanza di respiro, battito cardiaco forte e rapido e aumenta la tendenza al sanguinamento.
Negli stadi gravi dell'insufficienza renale cronica, la produzione di urina è praticamente assente, il paziente cade in coma. Se la coscienza è preservata, i sintomi di accidente cerebrovascolare (dovuto a edema polmonare persistente) sono rilevanti. L'immunità è ridotta, quindi si verificano lesioni infettive di vari organi e sistemi.
Una delle manifestazioni dell'insufficienza renale cronica nei bambini è un ritardo nello sviluppo intellettuale e fisico, anche l'incapacità di assorbire curriculum scolastico, dolore frequente dovuto alla debole resistenza del corpo.
Insufficienza renale cronica allo stadio terminale
Un'altra dicitura fase terminale CRF – anurico o uremico. In questa fase si verificano conseguenze irreversibili nel corpo del paziente, poiché l’urea e la creatinina nel sangue raggiungono una concentrazione critica.
Per prolungare la vita di una persona, è necessario preoccuparsi di un trapianto di rene o di un’emodialisi regolare. Altri metodi in questa fase non avranno l'effetto desiderato. Considerando l’alto costo dell’intervento chirurgico che comporta il trapianto organo sano, nella Federazione Russa, i pazienti (e i loro parenti) preferiscono sempre più ricorrere al metodo del “rene artificiale”. L'essenza della procedura è che una persona con insufficienza renale cronica è collegata a un dispositivo che purifica il sangue dai prodotti tossici (velenosi): in generale, svolge le stesse funzioni che i reni svolgerebbero in modo indipendente, ma a condizione di piena salute.
Il vantaggio dell’emodialisi rispetto al trapianto è il suo costo più basso, il che significa accessibilità. Lo svantaggio è la necessità di sottoporsi alla procedura con una certa regolarità (è determinata dal medico).
L'insufficienza renale cronica allo stadio terminale è caratterizzata dai seguenti sintomi:
1. Encefalopatia uremica. Poiché il sistema nervoso soffre, una grave malattia renale colpisce principalmente le condizioni del suo centro principale: il cervello. La memoria diminuisce, il paziente viene privato della capacità di eseguire operazioni aritmetiche di base, si verifica l'insonnia e le difficoltà nel riconoscere i propri cari sono rilevanti.
2. Coma uremico. Si verifica nella fase avanzata dell'insufficienza renale cronica, il suo sviluppo è causato da un massiccio gonfiore del tessuto cerebrale e da un persistente aumento della pressione sanguigna (iperidratazione e crisi ipertensiva).
3. Coma ipoglicemico. Nella maggioranza casi clinici questo fenomeno patologico si verifica sullo sfondo dell'insufficienza renale cronica in quei pazienti che soffrivano di diabete mellito anche prima della malattia renale. La condizione è spiegata da un cambiamento nella struttura dei reni (si verifica l'increspatura dei lobi), a seguito della quale l'insulina viene privata della capacità di essere escreta durante il metabolismo. Se il livello di glucosio nel sangue del paziente era normale prima dello sviluppo dell'insufficienza renale cronica, il rischio di tale problema è minimo.
4. Sindrome gambe irrequiete" La condizione è caratterizzata da una sensazione immaginaria di pelle d'oca sulla superficie della pelle delle gambe, sensazione di toccarle; successivamente si sviluppa debolezza muscolare e, nei casi più gravi, paresi.
5. Neuropatia autonomica. Una condizione estremamente complessa che si manifesta con profusi disturbi intestinali, prevalentemente notturni. Con l'insufficienza renale cronica negli uomini si verifica l'impotenza; Nei pazienti, indipendentemente dal sesso, esiste un'alta probabilità di arresto cardiaco spontaneo e paresi gastrica.
6. Polmonite acuta di origine batterica. La malattia assume una forma stafilococcica o tubercolare.
7. La sindrome da insufficienza renale cronica allo stadio terminale è caratterizzata da gravi problemi nell'attività funzionale del tratto gastrointestinale. Il tessuto mucoso della lingua e delle gengive si infiamma; Negli angoli delle labbra compaiono le cosiddette marmellate. Il paziente è costantemente infastidito da disturbi dispeptici. A causa del fatto che il cibo non viene digerito, una persona non riceve la quantità richiesta nutrienti e la diarrea frequente e massiccia, unita a vomito regolarmente ricorrente, rimuove una grande quantità di liquidi dal corpo, presto si verifica l'anoressia. Di decisiva importanza nel suo sviluppo è il fattore di quasi totale mancanza di appetito sullo sfondo di intossicazione dei tessuti e del sangue con sostanze azotate.
8. Acidosi. Il fenomeno patologico è causato dall’accumulo di fosfati e solfati nel sangue del paziente.
9. Pericardite. Infiammazione del rivestimento esterno del cuore. La malattia si manifesta con un forte dolore al petto quando un paziente con insufficienza renale cronica cerca di cambiare posizione corporea. Per assicurarsi che l'ipotesi sia corretta, il medico ascolta il cuore e riconosce uno sfregamento pericardico. Insieme ad altri sintomi, tra cui una sensazione di grave mancanza d'aria e ritmo cardiaco irregolare, la pericardite serve come indicazione per l'emodialisi immediata per il paziente. Questo livello di urgenza è spiegato dal fatto che l’infiammazione del rivestimento esterno del cuore, costituito da tessuto connettivo, è una causa comune di morte. pazienti con insufficienza renale cronica.
10. Problemi con il funzionamento del sistema respiratorio.
Complicazioni della malattia: insufficienza della funzione cardiaca e condizione dei vasi sanguigni, sviluppo di processi infettivi (di solito sepsi). Considerando la combinazione di tutti i segni elencati dello stadio in esame, in generale la prognosi per il paziente è sfavorevole.
Esame del paziente per determinare l'insufficienza renale cronica
Contattare uno specialista comporta un esame e un colloquio. È importante che il medico scopra se qualcuno dei parenti del paziente soffriva di malattie delle vie urinarie. Segue poi la parte principale della diagnosi, che consiste di due sottotipi.
Diagnostica di laboratorio
È possibile determinare se un paziente ha una predisposizione alla transizione dell'insufficienza renale in una forma protratta in base ai risultati dell'analisi. Il significato della malattia è che i reni non possono far fronte alla loro funzione naturale di espellere le sostanze tossiche dal corpo. Come risultato di questo disturbo, i composti dannosi si concentrano nel sangue. Per capire quanto è alto il contenuto di tossine nel corpo del paziente e per determinare il grado di compromissione del sistema escretore renale, il paziente dovrà sottoporsi ai seguenti esami:
1. Sangue acceso test clinico. In un campione del materiale, il tecnico di laboratorio determinerà un numero ridotto di globuli rossi e un livello insufficiente di emoglobina. Questa combinazione di indicatori indica lo sviluppo dell'anemia. Nel sangue verrà rilevata anche la leucocitosi: un aumento del numero di globuli bianchi, che indica la presenza di un processo infiammatorio.
2. Sangue per test biochimici. Procedura di raccolta sangue venoso e il successivo esame di un campione del materiale rivela un aumento della concentrazione di urea, creatinina, potassio, fosforo e colesterolo. Verrà rilevata una quantità ridotta di calcio e albumina.
3. Sangue per determinarne la capacità di coagulazione. L'analisi chiarisce che il paziente ha la tendenza a sviluppare sanguinamento, poiché la coagulazione del sangue è compromessa.
4. Urina per esame clinico generale. Permette di visualizzare la presenza di proteine e globuli rossi, in base ai quali è possibile determinarne lo stadio cambiamenti distruttivi rene
5. L'analisi di Reberg-Toreev consente di determinare il grado di utilità della capacità escretoria dei reni. Grazie a questo studio si stabilisce la velocità di filtrazione glomerulare dei glomeruli (in condizioni normali e con funzionalità renale corrisponde a 80-120 ml/min).
Nonostante il fatto che nel processo diagnostico l'urologo (nefrologo) tenga conto dei risultati di tutti i tipi di test di laboratorio, è decisiva l'analisi per determinare la velocità di filtrazione dei glomeruli dei reni.
Diagnostica strumentale
Prima di ottenere i dati dei test di laboratorio, il paziente viene sottoposto ai seguenti tipi di ricerca:
1. Ultrasuoni del sistema urinario. Vengono determinati la loro condizione, dimensione, posizione, contorni e livello di afflusso di sangue.
2. Esame radiografico con mezzo di contrasto (rilevante per i primi due stadi dell'insufficienza renale cronica).
3. Biopsia con ago dei reni. La procedura consente di determinare il grado della malattia e la prognosi generale.
Se il paziente consulta un medico di medicina generale, per pianificare il trattamento sarà necessaria anche una consultazione con un nefrologo, un oculista e un neurologo.
Trattamento dell'insufficienza renale cronica
Le tattiche terapeutiche dipendono dallo stadio della malattia nel momento in cui viene rilevata dal medico. Prima di tutto è importante conformarsi riposo a letto, evitare l'attività fisica in tutte le sue forme. I rimedi popolari qui sono inutili e pericolosi. Il trattamento è medicinale e viene pianificato con molta attenzione dal medico. Esistono i seguenti farmaci efficaci:
Epovitano. Il farmaco è disponibile in una siringa ed è una combinazione di eritropoietina umana (prodotta dal midollo osseo) e albumina (una proteina del sangue).
Hofitol. Agente antiazotemico di origine vegetale.
Lespenefril. Aiuta a rimuovere l'urea dal corpo. Somministrato per via endovenosa o per infusione.
Furosemide. Diuretico. Stimola la produzione di urina da parte dei reni. Aiuta anche a ridurre l'edema cerebrale.
Retabolil. Appartiene al gruppo dei farmaci anabolizzanti. Viene utilizzato per via intramuscolare per rimuovere i composti azotati dal sangue.
Ferummlek, ferroplex - preparati di ferro necessari per aumentare i livelli di emoglobina ed eliminare l'anemia.
Terapia antibiotica: ampicillina, carbenicillina.
Per l’insufficienza renale cronica grave si utilizza il bicarbonato di sodio ( bicarbonato di sodio) per ridurre l'idropisia peritoneale. L'ipertensione viene ridotta con farmaci come Dibazol (in combinazione con papaverina), solfato di magnesio. Ulteriore trattamento– sintomatici: antiemetici, anticonvulsivanti, nootropi per migliorare la circolazione cerebrale, ipnotici per migliorare la qualità e la durata del sonno.
Nutrizione
Per ridurre i sintomi della malattia, il medico prescriverà al paziente un programma nutrizionale speciale. Una dieta per l’insufficienza renale cronica prevede il consumo di cibi contenenti grassi e carboidrati. Le proteine di origine animale sono severamente vietate e le proteine di origine vegetale sono severamente vietate in quantità molto limitate. L'uso del sale è completamente controindicato.
Quando si elabora un programma nutrizionale per un paziente con insufficienza renale cronica, il medico tiene conto dei seguenti fattori:
Stadio della malattia;
velocità di progressione;
perdita giornaliera di proteine attraverso la diuresi;
lo stato del metabolismo del fosforo, del calcio e dell'acqua-elettrolitico.
Per ridurre la concentrazione di fosforo sono vietati latticini, riso bianco, legumi, funghi e prodotti da forno. Se il compito principale è regolare l'equilibrio del potassio, si consiglia di abbandonare il contenuto di frutta secca, cacao, cioccolato, banane, grano saraceno e patate nella dieta.
L'insufficienza renale si protrae se l'infiammazione acuta di questo organo pari non viene trattata tempestivamente. È del tutto possibile prevenire le complicazioni se non si interrompe il corso prescritto dal medico e si avverte un miglioramento del proprio benessere. L'insufficienza renale cronica nelle donne è una controindicazione alla gravidanza, poiché esiste un'alta probabilità di aborto spontaneo o di morte intrauterina. Questo è un altro motivo per prendere più sul serio la tua salute.
L'insufficienza renale è una complicanza grave di varie patologie renali e molto comune. La malattia può essere curata, ma l’organo non può essere ripristinato. L'insufficienza renale cronica non è una malattia, ma una sindrome, cioè un insieme di segni che indicano una funzionalità renale compromessa. Le cause dell'insufficienza cronica possono essere varie malattie o lesioni, a seguito delle quali l'organo viene danneggiato.
Fasi dell'insufficienza renale
L'acqua, l'azoto, gli elettroliti e altri tipi di metabolismo nel corpo umano dipendono dal funzionamento dei reni. L'insufficienza renale è la prova dell'incapacità di svolgere tutte le funzioni, portando alla rottura di tutti i tipi di equilibrio contemporaneamente.
Molto spesso, la causa sono malattie croniche, in cui il parenchima renale viene lentamente distrutto e sostituito dal tessuto connettivo. L'insufficienza renale diventa l'ultimo stadio di tali disturbi - urolitiasi e simili.
Il segno più indicativo di patologie è il volume giornaliero di urina - diuresi o minuto. Quest'ultimo viene utilizzato quando si esaminano i reni utilizzando il metodo di liquidazione. Con una funzione renale normale, la produzione giornaliera di urina rappresenta circa il 67-75% del volume di liquidi bevuti. In questo caso il volume minimo necessario per il funzionamento dell'organo è di 500 ml. Pertanto, il volume minimo di acqua che una persona dovrebbe consumare al giorno è di 800 ml. Con un consumo standard di acqua di 1–2 litri al giorno, la diuresi giornaliera è di 800–1500 ml.
Nell'insufficienza renale, il volume delle urine cambia in modo significativo. In questo caso, si verifica sia un aumento del volume - fino a 3000 ml, sia una diminuzione - fino a 500 ml. La comparsa di una diuresi giornaliera di 50 ml è un indicatore di insufficienza renale.
Esistono insufficienza renale acuta e cronica. Il primo è caratterizzato dal rapido sviluppo della sindrome, chiaramente segni pronunciati, dolore intenso. Tuttavia, la maggior parte dei cambiamenti che si verificano con l’insufficienza renale acuta sono reversibili, consentendo il ripristino della funzione renale entro poche settimane con un trattamento appropriato.
Forma cronicaè causata dalla lenta sostituzione irreversibile del parenchima renale con tessuto connettivo. In questo caso, è impossibile ripristinare le funzioni dell'organo e nelle fasi successive è necessario un intervento chirurgico.
Insufficienza renale acuta
L'insufficienza renale acuta è un'improvvisa e grave interruzione della funzionalità di un organo associata alla soppressione della funzione escretoria e all'accumulo di prodotti del metabolismo dell'azoto nel sangue. In questo caso si osserva un disturbo dell'equilibrio idrico, elettrolitico, acido-base e osmotico. Cambiamenti di questo tipo sono considerati potenzialmente reversibili.
L'ARF si sviluppa entro poche ore, meno spesso entro 1-7 giorni, e diventa tale se la sindrome viene osservata per più di un giorno. L'insufficienza renale acuta non è una malattia indipendente, ma secondaria, che si sviluppa sullo sfondo di altre malattie o lesioni.
Le cause dell’insufficienza renale acuta sono:
- bassa portata sanguigna;
- danno tubolare;
- ostruzione del flusso di urina a causa di ostruzione;
- distruzione del glomerulo con perdita di capillari e arterie.
La causa dell'insufficienza renale acuta serve come base per le qualifiche appropriate: secondo questo criterio si distingue l'insufficienza acuta prerenale - 70% di tutti i casi, parenchimale - 25% e ostruttiva - 5%.
Secondo statistiche mediche Le ragioni di tali fenomeni sono:
- intervento chirurgico o trauma – 60%. Il numero di casi di questo tipo è in continua crescita, poiché ad esso si associa un aumento del numero di operazioni in circolazione artificiale;
- Il 40% è correlato al trattamento. L'uso di farmaci nefrotossici, necessari in alcuni casi, porta allo sviluppo di insufficienza renale acuta. Questa categoria comprende anche l'avvelenamento acuto da arsenico, mercurio e veleno da funghi;
- L'1–2% compare durante la gravidanza.
Viene utilizzata un’altra classificazione degli stadi della malattia, legata alle condizioni del paziente; si distinguono 4 stadi:
- elementare;
- oligoanurico;
- poliurico;
- recupero.
Cause di insufficienza renale acuta
stato iniziale
I segni della malattia dipendono dalla causa e dalla natura della malattia di base. Causato dall'azione fattore di stress– avvelenamento, perdita di sangue, lesioni.
- Quindi, con una lesione infettiva di un organo, i sintomi coincidono con i sintomi di intossicazione generale - mal di testa, letargia, debolezza muscolare, possibile febbre. In caso di complicazioni infezione intestinale Possono verificarsi vomito e diarrea.
- Se l'insufficienza renale acuta è una conseguenza dell'avvelenamento, si osservano anemia, segni di ittero e possibili convulsioni.
- Se la causa è una malattia renale acuta, ad esempio, potrebbe esserci sangue nelle urine e un forte dolore nella parte bassa della schiena.
I cambiamenti nella diuresi nella fase iniziale sono insoliti. Si possono osservare pallore, una leggera diminuzione della pressione sanguigna e un polso rapido, ma non sono presenti segni caratteristici.
La diagnosi nella fase iniziale è estremamente difficile. Se l'insufficienza renale acuta si verifica sullo sfondo di una malattia infettiva o avvelenamento acuto, la malattia viene presa in considerazione durante il trattamento, poiché il danno renale dovuto all'avvelenamento è un fenomeno del tutto naturale. Lo stesso si può dire per quei casi in cui al paziente vengono prescritti farmaci nefrotossici.
Un esame delle urine nella fase iniziale indica non tanto l'insufficienza renale acuta quanto i fattori che provocano la carenza:
- la densità relativa per l'OPN prerenale è superiore a 1,018 e per l'OPN renale è inferiore a 1,012;
- una lieve proteinuria e la presenza di cilindri granulari o cellulari sono possibili nell'insufficienza renale acuta di origine nefrotossica. Tuttavia nel 20-30% dei casi questo segno è assente;
- in caso di lesione, tumore, infezione, urolitiasi, si rileva un numero maggiore di globuli rossi nelle urine;
- un gran numero di globuli bianchi indica un'infezione o infiammazione allergica tratto urinario;
- se si riscontrano cristalli di acido urico, si può sospettare una nefropatia da urati.
In qualsiasi fase dell'insufficienza renale acuta, viene prescritto un test batteriologico delle urine.
Un esame del sangue generale corrisponde alla malattia primaria; un test biochimico nella fase iniziale può fornire evidenza di iperkaliemia o ipokaliemia. Tuttavia, una lieve iperkaliemia – inferiore a 6 mmol/l, non causa cambiamenti.
Quadro clinico dello stadio iniziale dell'insufficienza renale acuta 
Oligoanurico
Questa fase dell'insufficienza renale acuta è la più grave e può rappresentare una minaccia per la vita e la salute. I suoi sintomi sono molto meglio espressi e caratteristici, il che consente di stabilire rapidamente una diagnosi. In questa fase, i prodotti del metabolismo dell'azoto si accumulano rapidamente nel sangue: creatinina, urea, che in un corpo sano vengono escreti nelle urine. L'assorbimento del potassio diminuisce, il che distrugge l'equilibrio del sale marino. Il rene non svolge una funzione di sostegno equilibrio acido-base, con conseguente acidosi metabolica.
I principali segni dello stadio oligoanurico sono:
- diminuzione della diuresi: se il volume giornaliero delle urine scende a 500 ml indica oliguria, se scende a 50 ml anuria;
- intossicazione da prodotti metabolici - prurito cutaneo, nausea, vomito, tachicardia, respiro accelerato;
- un notevole aumento della pressione sanguigna, i farmaci antipertensivi convenzionali non funzionano;
- confusione, perdita di coscienza, possibile coma;
- gonfiore di organi, cavità, tessuto sottocutaneo. Il peso corporeo aumenta a causa dell'accumulo di liquidi.
La fase dura da diversi giorni - in media 10-14 - a diverse settimane. La durata del periodo e i metodi di trattamento sono determinati dalla gravità della lesione e dalla natura della malattia primaria.
Sintomi dello stadio oligoanurico dell'insufficienza renale acuta 
Diagnostica
In questa fase, il compito principale è separare l'anuria da ritardo acuto urina. Per fare ciò, viene eseguita la cateterizzazione della vescica. Se attraverso il catetere non vengono ancora escreti più di 30 ml/ora, significa che il paziente ha un'insufficienza renale acuta. Per chiarire la diagnosi, viene prescritta un'analisi della creatinina, dell'urea e del potassio nel sangue.
- Con la forma prerenale si osserva una diminuzione del sodio e del cloro nelle urine, il tasso di escrezione frazionaria del sodio è inferiore all'1%. Con la necrosi del calcio nell'insufficienza renale acuta oligurica, il tasso aumenta dal 3,5%, nell'insufficienza renale acuta non oligurica, al 2,3%.
- Per la differenziazione viene specificato il rapporto tra urea nel sangue e nelle urine o creatinina nel sangue e nelle urine. Nella forma prerenale il rapporto tra urea e concentrazione plasmatica è 20:1, nella forma renale è 3:1. Per la creatinina, il rapporto sarà simile: 40 nelle urine e 1 nel plasma con insufficienza renale acuta prerenale e 15:1 con insufficienza renale acuta renale.
- In caso di insufficienza renale, un segno diagnostico caratteristico è un basso contenuto di cloro nel sangue - inferiore a 95 mmol/l.
- Dati di microscopia sedimento urinario permetteteci di giudicare la natura del danno. Pertanto, la presenza di cilindri non proteici ed eritrocitari indica un danno ai glomeruli. Indicano cilindri epiteliali marroni ed epitelio lasso. I cilindri di emoglobina vengono rilevati con il blocco intratubulare.
Poiché il secondo stadio dell'insufficienza renale acuta provoca gravi complicazioni, oltre agli esami delle urine e del sangue, è necessario ricorrere a metodi di analisi strumentali:
- , L'ecografia viene eseguita per rilevare l'ostruzione del tratto urinario, analizzare le dimensioni, le condizioni del rene e valutare l'afflusso di sangue. Urografia escretoria non eseguita: viene prescritta l'angiografia con contrasto a raggi X per sospetta stenosi arteriosa;
- la cromocistoscopia è prescritta per sospetta ostruzione dell'orifizio ureterale;
- La radiografia del torace viene eseguita per determinare l'edema polmonare;
- per valutare la perfusione renale è prescritta la scansione isotopica dinamica del rene;
- viene eseguita una biopsia nei casi in cui è esclusa l'insufficienza renale acuta prerenale e l'origine della malattia non è stata identificata;
- Un ECG viene prescritto a tutti i pazienti, senza eccezioni, per rilevare aritmia e segni di iperkaliemia.
Trattamento dell'insufficienza renale acuta
Il trattamento è determinato dal tipo di insufficienza renale acuta: prerenale, renale, postrenale e dall'entità del danno.
Il compito principale nella forma prerenale è ripristinare l'afflusso di sangue al rene, correggere la disidratazione e l'insufficienza vascolare.
- Nella forma renale, a seconda dell'eziologia, è necessario interrompere l'assunzione di farmaci nefrotossici e adottare misure per eliminare le tossine. A malattie sistemiche la causa dell'insufficienza renale acuta richiederà la somministrazione di glucocorticoidi o citostatici. Per la pielonefrite e le malattie infettive, la terapia comprende farmaci antivirali e antibiotici. In condizioni di crisi ipercalcemica, vengono somministrati per via endovenosa grandi volumi di soluzione di cloruro di sodio, furosemide e farmaci che rallentano l'assorbimento del calcio.
- Condizione per il trattamento postrenale fallimento acutoè rimuovere l'ostruzione.
L'equilibrio del sale marino deve essere corretto. I metodi dipendono dalla diagnosi:
- per l'iperkaliemia superiore a 6,5 mmol/l viene somministrata una soluzione di gluconato di calcio e poi glucosio. Se l'iperkaliemia è refrattaria, viene prescritta l'emodialisi;
- Per correggere l'ipervolemia, viene somministrata furasemide. La dose è scelta singolarmente;
- È importante osservare l'assunzione totale di ioni potassio e sodio: il valore non deve superare le perdite giornaliere. Pertanto, in caso di iponatriemia, il volume del liquido è limitato e in caso di ipernatriemia la soluzione di cloruro di sodio viene somministrata per via endovenosa;
- il volume dei liquidi, sia consumati che somministrati per via endovenosa, dovrebbe generalmente superare le perdite di 400–500 ml.
Quando la concentrazione di bicarbonati scende a 15 meq/le il pH del sangue raggiunge 7,2, l'acidosi viene corretta. Il bicarbonato di sodio viene somministrato per via endovenosa nell'arco di 35-40 minuti e quindi monitorato durante il trattamento.
Con la forma non oligurica si cerca di fare a meno della terapia dialitica. Ma ci sono una serie di indicatori per i quali è comunque prescritto: uremia sintomatica, iperkaliemia, stadio grave di acidemia, pericardite, accumulo di un grande volume di liquido che non può essere rimosso dai farmaci.
Principi di base del trattamento dell'insufficienza renale acuta 
Ricostituente, poliurico
Lo stadio della poliuria appare solo con un trattamento sufficiente ed è caratterizzato da un graduale ripristino della diuresi. Nella prima fase, il volume giornaliero di urina è fissato a 400 ml, nella fase di poliuria - più di 800 ml.
Allo stesso tempo, la densità relativa dell'urina è ancora bassa, il sedimento contiene molte proteine e globuli rossi, il che indica il ripristino delle funzioni glomerulari, ma indica un danno all'epitelio tubulare. Il sangue rimane ricco di creatinina e urea.
Durante il processo di trattamento, i livelli di potassio vengono gradualmente ripristinati e i liquidi accumulati vengono rimossi dal corpo. Questa fase è pericolosa perché può portare all'ipokaliemia, che non è meno pericolosa dell'iperkaliemia e può causare disidratazione.
Lo stadio poliurico dura da 2–3 a 10–12 giorni, a seconda del grado di danno d'organo ed è determinato dalla velocità di ripristino dell'epitelio tubulare.
Le attività svolte durante la fase oligurica continuano durante il recupero. In questo caso, le dosi dei farmaci vengono selezionate e modificate individualmente in base ai risultati del test. Il trattamento viene effettuato nell'ambito di una dieta: il consumo di proteine, liquidi, sale e così via è limitato.
Stadio di recupero dell'insufficienza renale acuta 
Recupero
In questa fase viene ripristinata la normale diuresi e, soprattutto, vengono rimossi i prodotti del metabolismo dell'azoto. In caso di patologia grave o rilevamento troppo tardivo della malattia composti dell'azoto potrebbe non essere eliminato completamente, nel qual caso l’insufficienza renale acuta può diventare cronica.
Se il trattamento è inefficace o è troppo tardivo, può svilupparsi la fase terminale, che rappresenta una seria minaccia per la vita.
I sintomi della fase termica sono:
- spasmi e crampi muscolari;
- emorragie interne e sottocutanee;
- disfunzione cardiaca;
- espettorato con sangue, mancanza di respiro e tosse causata dall'accumulo di liquido nei tessuti polmonari;
- perdita di coscienza, coma.
La prognosi dipende dalla gravità della malattia di base. Secondo le statistiche, con un corso oligurico il tasso di mortalità è del 50%, con un corso non oligurico - 26%. Se l'insufficienza renale acuta non è complicata da altre malattie, nel 90% dei casi si ottiene il completo ripristino della funzionalità renale entro le successive 6 settimane.
Sintomi di recupero da insufficienza renale acuta 
Fallimento renale cronico
L'IRC si sviluppa gradualmente e rappresenta una diminuzione del numero di nefroni attivi, le unità strutturali del rene. La malattia viene classificata come cronica se si osserva una diminuzione della funzionalità per 3 o più mesi.
A differenza dell'insufficienza renale acuta, l'insufficienza renale cronica è difficile da diagnosticare anche nelle fasi successive, poiché la malattia è asintomatica e fino alla morte del 50% dei nefroni può essere rilevata solo durante il carico funzionale.
Ci sono molte cause della malattia. Tuttavia, circa il 75% di essi sono , e .
I fattori che aumentano significativamente la probabilità di insufficienza renale cronica includono:
- diabete;
- fumare;
- obesità;
- infezioni sistemiche e insufficienza renale acuta;
- malattie infettive delle vie urinarie;
- lesioni tossiche - veleni, droghe, alcol;
- cambiamenti legati all’età.
Tuttavia, per una serie di ragioni, il meccanismo del danno è quasi lo stesso: il numero di quelli attivi diminuisce gradualmente, provocando la sintesi dell'angiotensina II. Di conseguenza, nei nefroni intatti si sviluppano iperfiltrazione e ipertensione. Nel parenchima il tessuto funzionale renale viene sostituito da tessuto fibroso. A causa del sovraccarico dei restanti nefroni, si verifica e si sviluppa gradualmente una violazione dell'equilibrio salino, acido-base, proteine, carboidrati e così via. A differenza dell'insufficienza renale acuta, le conseguenze dell'insufficienza renale cronica sono irreversibili: è impossibile sostituire un nefrone morto.
La moderna classificazione della malattia distingue 5 stadi, determinati dalla velocità di filtrazione glomerulare. Un'altra classificazione è legata al livello di creatinina nel sangue e nelle urine. Questo segno è il più caratteristico e da esso è possibile determinare con precisione lo stadio della malattia.
La classificazione più comunemente utilizzata è legata alla gravità delle condizioni del paziente. Ti consente di determinare rapidamente quali misure devono essere adottate per prime.
Stadi dell'insufficienza renale cronica 
Poliurico
Lo stadio poliurico o iniziale del compenso è asintomatico. Prevalgono i segni della malattia primaria, mentre vi è scarsa evidenza di danno renale.
- La poliuria è l'escrezione di una quantità eccessiva di urina, che a volte supera il volume dei liquidi consumati.
- La nicturia è un eccesso di diuresi notturna. Normalmente l'urina viene rilasciata durante la notte in quantità minori ed è più concentrata. Selezione Di più l'urina notturna indica la necessità di esami epatici-renali.
- Anche nella fase iniziale, l'insufficienza renale cronica è caratterizzata da una diminuzione della densità osmotica delle urine - isostenuria. Se la densità è superiore a 1.018, il CRF non è confermato.
- L'ipertensione arteriosa si osserva nel 40-50% dei casi. La differenza è che in caso di insufficienza renale cronica e altre malattie renali, i farmaci antipertensivi convenzionali hanno scarso effetto sulla pressione sanguigna.
- L'ipokaliemia può verificarsi allo stadio di poliuria con un sovradosaggio di saluretici. È caratterizzato da grave debolezza muscolare e alterazioni dell'ECG.
A seconda del riassorbimento tubulare, può svilupparsi sindrome da deperimento di sodio o ritenzione di sodio. Si osserva spesso anemia e progredisce con l'aumento degli altri sintomi di insufficienza renale cronica. Ciò è dovuto al fatto che quando i nefroni falliscono, si forma una carenza di epoetina endogena.
La diagnosi comprende esami delle urine e del sangue. Il più significativo è la valutazione del contenuto di creatinina nel sangue e nelle urine.
Anche la velocità di filtrazione glomerulare è un buon segno determinante. Tuttavia, nella fase poliurica, questo valore è normale - più di 90 ml/min o leggermente ridotto - fino a 69 ml/min.
Nella fase iniziale, il trattamento mira principalmente a sopprimere la malattia primaria. È molto importante seguire una dieta con restrizioni sulla quantità e sull'origine delle proteine e, ovviamente, sull'assunzione di sale.
Sintomi dello stadio poliurico dell'insufficienza renale cronica 
Stadio delle manifestazioni cliniche
Questo stadio, chiamato anche azotemico o oligoanurico, è caratterizzato da disturbi specifici nel funzionamento dell'organismo, che indicano danni evidenti ai reni:
- Maggior parte sintomo caratteristicoè un cambiamento nel volume delle urine. Se nella prima fase è stato rilasciato del liquido più del normale, quindi nella seconda fase dell'insufficienza renale cronica, il volume delle urine diventa sempre meno. Si sviluppa oligouria - 500 ml di urina al giorno o anuria - 50 ml di urina al giorno.
- I segni di intossicazione aumentano: vomito, diarrea, nausea, la pelle diventa pallida, secca e nelle fasi successive acquisisce una caratteristica tinta itterica. A causa dei depositi di urea, i pazienti sono preoccupati forte prurito, la pelle graffiata praticamente non guarisce.
- Osservato grave debolezza, perdita di peso, mancanza di appetito fino all'anoressia.
- A causa della violazione bilancio dell'azoto dalla bocca appare uno specifico odore di "ammoniaca".
- In una fase successiva si forma prima sul viso, poi sugli arti e sul busto.
- L'intossicazione e l'ipertensione causano vertigini, mal di testa e disturbi della memoria.
- Appare una sensazione di brividi nelle braccia e nelle gambe: prima nelle gambe, poi la loro sensibilità diminuisce. Sono possibili disturbi del movimento.
Questi segni esterni indicano l'aggiunta di malattie e condizioni concomitanti causate da disfunzione renale all'insufficienza renale cronica:
- Azotemia – si verifica quando si verifica un aumento dei prodotti metabolici dell’azoto nel sangue. Determinato dalla quantità di creatinina nel plasma. Il contenuto di acido urico non è così indicativo, poiché la sua concentrazione aumenta per altri motivi.
- L'acidosi ipercloremica è causata da una violazione del meccanismo di assorbimento del calcio ed è molto caratteristica dello stadio manifestazioni cliniche, aumenta l'iperkaliemia e l'ipercatabolismo. La sua manifestazione esterna è la comparsa di mancanza di respiro e grande debolezza.
- L'iperkaliemia è la più comune e la più frequente sintomo pericoloso CRF. Il rene è in grado di mantenere la funzione di assorbimento del potassio fino allo stadio terminale. Tuttavia, l'iperkaliemia non dipende solo dal funzionamento del rene e, se danneggiato, si sviluppa nelle fasi iniziali. Quando il contenuto di potassio nel plasma è eccessivamente alto - più di 7 meq/l, le cellule nervose e muscolari perdono la loro capacità di eccitabilità, il che porta a paralisi, bradicardia, danno al sistema nervoso centrale, insufficienza respiratoria acuta e così via.
- Con una diminuzione dell'appetito e sullo sfondo dell'intossicazione, si verifica una diminuzione spontanea dell'assunzione di proteine. Tuttavia, il suo contenuto troppo basso nel cibo per i pazienti con insufficienza renale cronica non è meno distruttivo, poiché porta a ipercatabolismo e ipoalbuminemia - una diminuzione dell'albumina nel siero del sangue.
Un altro sintomo caratteristico dei pazienti con insufficienza renale cronica è un sovradosaggio di farmaci. Con l'insufficienza renale cronica, gli effetti collaterali di qualsiasi farmaco sono molto più pronunciati e il sovradosaggio si verifica nei casi più inaspettati. Ciò è dovuto alla disfunzione renale, che non è in grado di eliminare i prodotti di scarto, il che porta al loro accumulo nel sangue.
Diagnostica
L'obiettivo principale della diagnosi è distinguere l'insufficienza renale cronica da altre malattie renali con sintomi simili, e soprattutto dalla forma acuta. Per fare ciò, ricorrono a vari metodi.
Tra gli esami del sangue e delle urine, i più informativi sono i seguenti indicatori:
- la quantità di creatinina nel plasma sanguigno è superiore a 0,132 mmol/l;
- – una diminuzione pronunciata è di 30–44 ml/min. Ad un valore di 20 ml/min è necessario il ricovero urgente;
- il contenuto di urea nel sangue è superiore a 8,3 mmol/l. Se si osserva un aumento della concentrazione sullo sfondo dei normali livelli di creatinina, molto probabilmente la malattia ha un'origine diversa.
Tra i metodi strumentali vengono utilizzati metodi ad ultrasuoni e raggi X. Un segno caratteristico dell'insufficienza renale cronica è la riduzione e il restringimento del rene; se questo sintomo non viene osservato, è indicata una biopsia.
Non sono ammessi metodi di ricerca con contrasto a raggi X
Trattamento
Fino allo stadio terminale, il trattamento dell’insufficienza renale cronica non prevede la dialisi. Il trattamento conservativo è prescritto in base al grado di danno renale e ai disturbi associati.
È molto importante continuare il trattamento della malattia di base, eliminando i farmaci nefrotossici:
- Una parte obbligatoria del trattamento è una dieta a basso contenuto proteico: 0,8-0,5 g/(kg*giorno). Quando il contenuto di albumina nel siero è inferiore a 30 g/l, le restrizioni si allentano, poiché con un contenuto proteico così basso è possibile lo sviluppo di uno squilibrio di azoto; l'aggiunta di chetoacidi e aminoacidi essenziali.
- Quando la velocità di filtrazione glomerulare è pari a circa 25-30 ml/min, i diuretici tiazidici non vengono utilizzati. Per valori inferiori vengono assegnati individualmente.
- Per l'iperkaliemia cronica vengono utilizzate resine di polistirene a scambio ionico, talvolta in combinazione con assorbenti. Nei casi acuti vengono somministrati sali di calcio e viene prescritta l'emodialisi.
- La correzione dell’acidosi metabolica si ottiene somministrando per via endovenosa 20-30 mmol di bicarbonato di sodio.
- Per l'iperfosfatemia vengono utilizzate sostanze che impediscono l'assorbimento dei fosfati da parte dell'intestino: carbonato di calcio, idrossido di alluminio, chetosterile, fosfocitrile. Per l'ipocalcemia, alla terapia vengono aggiunti preparati di calcio - carbonato o gluconato.
Stadio di scompenso
Questa fase è caratterizzata dal deterioramento delle condizioni del paziente e dalla comparsa di complicanze. La velocità di filtrazione glomerulare è di 15–22 ml/min.
- Mal di testa e letargia sono accompagnati da insonnia o, al contrario, grave sonnolenza. La capacità di concentrazione è compromessa ed è possibile confusione.
- La neuropatia periferica progredisce: perdita di sensibilità nelle braccia e nelle gambe, fino all'immobilizzazione. Senza emodialisi, questo problema non può essere risolto.
- Sviluppo di ulcera gastrica, comparsa di gastrite.
- L'insufficienza renale cronica è spesso accompagnata dallo sviluppo di stomatite e gengivite - infiammazione delle gengive.
- Una delle complicanze più gravi dell'insufficienza renale cronica è l'infiammazione della membrana sierosa del cuore: la pericardite. Vale la pena notare che con un trattamento adeguato questa complicanza è rara. Il danno miocardico dovuto a iperkaliemia o iperparatiroidismo si osserva molto più spesso. Il grado di danno al sistema cardiovascolare è determinato dal grado di ipertensione arteriosa.
- Altro complicazione comune– pleurite, cioè infiammazione degli strati pleurici.
- Con la ritenzione di liquidi sono possibili ristagno di sangue nei polmoni e gonfiore. Ma, di regola, questa complicazione appare già nella fase dell'uremia. La complicazione viene rilevata mediante radiografia.
Il trattamento dipende dalle complicazioni che si presentano. Possibilmente connessione a terapia conservativa emodialisi.
La prognosi dipende dalla gravità della malattia, dall’età e dalla tempestività del trattamento. Allo stesso tempo, la prognosi per il recupero è discutibile, poiché è impossibile ripristinare le funzioni dei nefroni morti. Tuttavia, la prognosi per la vita è abbastanza favorevole. Poiché nella Federazione Russa non vengono conservate le statistiche pertinenti, è abbastanza difficile dire esattamente quanti anni vivono i pazienti con insufficienza renale cronica.
In assenza di trattamento, lo stadio di scompenso passa allo stadio terminale. E in questo caso la vita del paziente può essere salvata solo ricorrendo al trapianto di rene o all’emodialisi.
terminale
Lo stadio terminale (ultimo) è uremico o anurico. Sullo sfondo della ritenzione dei prodotti del metabolismo dell'azoto e dell'interruzione del sale marino, dell'omeostasi osmotica, ecc., Si sviluppa l'autointossicazione. Vengono registrate la distrofia dei tessuti corporei e la disfunzione di tutti gli organi e sistemi del corpo.
- I sintomi di perdita di sensibilità agli arti sono sostituiti da completo intorpidimento e paresi.
- C'è un'alta probabilità di coma uremico ed edema cerebrale. Sullo sfondo del diabete mellito si forma un coma iperglicemico.
- Nella fase terminale, la pericardite è una complicanza più frequente ed è causa di morte nel 3-4% dei casi.
- Lesioni gastrointestinali - anoressia, glossite, diarrea frequente. Ogni 10 pazienti presentano sanguinamento gastrico, che è causa di morte in oltre il 50% dei casi.
Il trattamento conservativo nella fase terminale è impotente.
A seconda delle condizioni generali del paziente e della natura delle complicanze, vengono utilizzati metodi più efficaci:
- – purificazione del sangue mediante un dispositivo “rene artificiale”. La procedura viene eseguita più volte alla settimana o ogni giorno, ha durate diverse: il regime viene selezionato dal medico in base alle condizioni del paziente e alle dinamiche di sviluppo. Il dispositivo svolge la funzione di un organo morto, quindi i pazienti diagnosticati non possono vivere senza di esso.
L’emodialisi oggi è una procedura più conveniente ed efficace. Secondo i dati provenienti da Europa e Stati Uniti, l'aspettativa di vita di un paziente del genere è di 10-14 anni. Sono stati registrati casi in cui la prognosi è più favorevole, poiché l'emodialisi prolunga la vita di oltre 20 anni.
- - in questo caso il ruolo del rene, o, più precisamente, del filtro, è svolto dal peritoneo. Il liquido introdotto nel peritoneo assorbe i prodotti del metabolismo dell'azoto e viene poi allontanato dall'addome verso l'esterno. Questa procedura viene eseguita più volte al giorno, poiché la sua efficacia è inferiore a quella dell'emodialisi.
- - il metodo più efficace, che però presenta molti limiti: ulcera peptica, malattie mentali, disturbi endocrini. È possibile trapiantare un rene sia da un donatore che da un cadavere.
Il recupero dopo l'intervento chirurgico dura almeno 20-40 giorni e richiede la massima aderenza al regime e al trattamento prescritti. Un trapianto di rene può prolungare la vita di un paziente di oltre 20 anni, a meno che non si verifichino complicazioni.
Stadi della creatinina e grado di riduzione della filtrazione glomerulare
La concentrazione di creatinina nelle urine e nel sangue è una delle più caratteristiche caratteristiche distintive fallimento renale cronico. Un'altra caratteristica molto significativa di un rene danneggiato è la velocità di filtrazione glomerulare. Questi segni sono così importanti e informativi che la classificazione dell'insufficienza renale cronica in base alla creatinina o alla GFR viene utilizzata più spesso di quella tradizionale.
Classificazione per creatinina
La creatinina è un prodotto di degradazione della creatina fosfato, la principale fonte di energia nei muscoli. Quando un muscolo si contrae, la sostanza si scompone in creatinina e fosfato, liberando energia. La creatinina entra quindi nel sangue e viene escreta dai reni. Norma media per un adulto, il contenuto della sostanza nel sangue è considerato pari a 0,14 mmol/l.
Un aumento della creatinina nel sangue provoca azotemia, l'accumulo di prodotti di degradazione dell'azoto.
In base alla concentrazione di questa sostanza, si distinguono 3 fasi di sviluppo della malattia:
- Latente - o reversibile. I livelli di creatinina variano da 0,14 a 0,71 mmol/L. In questa fase compaiono e si sviluppano le prime caratteristiche insolite. segni di insufficienza renale cronica: letargia, poliuria, leggero aumento della pressione sanguigna. C'è una diminuzione delle dimensioni del rene. Il quadro è tipico di una condizione in cui muore fino al 50% dei nefroni.
- Azotemico - o stabile. Il livello della sostanza varia da 0,72 a 1,24 mmol/l. Coincide con lo stadio delle manifestazioni cliniche. Si sviluppa oligouria, compaiono mal di testa, mancanza di respiro, gonfiore, spasmi muscolari, ecc. Il numero di nefroni funzionanti diminuisce dal 50 al 20%.
- Stadio uremico - o progressivo. Caratterizzato da un aumento della concentrazione di creatinina superiore a 1,25 mmol/l. I segni clinici sono pronunciati, si sviluppano complicazioni. Il numero di nefroni è ridotto al 5%.
Per velocità di filtrazione glomerulare
La velocità di filtrazione glomerulare è un parametro utilizzato per determinare la capacità escretoria di un organo. Viene calcolato in diversi modi, ma il più comune prevede la raccolta dell'urina in due porzioni orarie, la determinazione della produzione minima di urina e della concentrazione di creatinina. Il rapporto di questi indicatori dà il valore della filtrazione glomerulare.
La classificazione GFR comprende 5 fasi:
- Stadio 1 – con un livello normale di GFR, cioè superiore a 90 ml/min, si osservano segni di patologia renale. In questa fase, per curare, a volte è sufficiente eliminare l’esistente fattori negativi– fumare, ad esempio;
- Stadio 2 – lieve diminuzione della GFR – da 89 a 60 ml/min. Sia nella fase 1 che nella fase 2 è necessario seguire una dieta disponibile attività fisica e osservazione periodica da parte di un medico;
- Stadio 3A – moderata diminuzione della velocità di filtrazione – da 59 a 49 ml/min;
- Stadio 3B – marcata diminuzione a 30 ml/min. In questa fase viene effettuato il trattamento farmacologico.
- Stadio 4 – caratterizzato da una grave diminuzione – da 29 a 15 ml/min. Compaiono complicazioni.
- Stadio 5 – GFR è inferiore a 15 ml, lo stadio corrisponde all’uremia. La condizione è critica.
Stadi dell'insufficienza renale cronica in base alla velocità di filtrazione glomerulare 
L'insufficienza renale è una sindrome grave e molto insidiosa. Nel decorso cronico, i primi segni di danno a cui il paziente presta attenzione compaiono solo quando è morto il 50% dei nefroni, cioè la metà dei reni. Senza trattamento, la probabilità di un esito favorevole è estremamente bassa.
L'insufficienza renale cronica (IRC) si riferisce a gravi patologie del sistema urinario, in cui si verifica una diminuzione completa o parziale della funzionalità renale. La malattia si sviluppa abbastanza lentamente, attraversa diverse fasi del suo sviluppo, ognuna delle quali è accompagnata da alcuni cambiamenti patologici nel funzionamento dei reni e dell'intero organismo. L'insufficienza renale cronica può manifestarsi in diversi modi, ma nella stragrande maggioranza dei casi la malattia ha un decorso progressivo, accompagnato da periodi di remissione ed esacerbazione. Con una diagnosi tempestiva della malattia e la necessaria terapia terapeutica, il suo sviluppo può essere rallentato, arrestando così la manifestazione di stadi più gravi.
È possibile determinare in quale fase si trova l'insufficienza renale cronica utilizzando studi di laboratorio e strumentali. Molto istruttivo è un esame del sangue biochimico, i cui risultati aiutano a determinare il tipo di malattia, le malattie concomitanti, gli stadi dell'insufficienza renale cronica e il livello di creatina nel sangue.
La creatinina è un componente importante del plasma sanguigno, coinvolto nel metabolismo energetico dei tessuti. Escreto dal corpo insieme all'urina. Quando la creatinina nel sangue è elevata, lo è segno certo disfunzione renale, nonché un segnale su possibile sviluppo, le cui fasi dipendono direttamente dal suo livello.
Oltre all'aumento del livello di creatinina nel plasma sanguigno, i medici prestano attenzione anche ad altri indicatori: urea, ammoniaca, urato e altri componenti. La creatinina è un prodotto di scarto che deve essere eliminato dal corpo, quindi se la sua quantità supera il limite consentito, è importante adottare immediatamente misure per eliminarla.
Il livello normale di creatinina nel sangue negli uomini è 70-110 µmol/l, nelle donne 35-90 µmol/l e nei bambini - 18-35 µmol/l. Con l’età, la sua quantità aumenta, il che aumenta il rischio di sviluppare malattie renali.
In nefrologia, la malattia è divisa in stadi di insufficienza renale cronica, ognuno dei quali richiede un approccio individuale al trattamento. La forma cronica si sviluppa più spesso sullo sfondo di patologie a lungo termine nel sistema urinario o dopo una forma acuta, in assenza di un trattamento adeguato. Spesso primi gradi l'insufficienza renale non causa alcun disagio a una persona, ma quando c'è una storia di altre malattie croniche, il quadro clinico sarà più pronunciato e la malattia stessa progredirà rapidamente.
L'insufficienza renale cronica in medicina è considerata come un complesso di sintomi che si manifesta con la morte dei nefroni renali causata da patologie progressive. Data la complessità della malattia, è divisa in diverse fasi, forme e classificazioni.
Determinazione dello stadio della malattia renale cronica utilizzando la creatinina nel sangue
Classificazione secondo Ryabov
La classificazione dell'insufficienza renale cronica di Ryabov consiste in indicatori dei tre stadi principali della malattia e della quantità di creatinina nel plasma sanguigno.
Latente (stadio 1) – si riferisce alle forme iniziali e reversibili della malattia. Lo classificano:
- Fase A: creatinina e GFR sono normali.
- Fase B: la creatinina viene aumentata a 0,13 mmol/l e la GFR viene ridotta, ma non meno del 50%.
L'azotemico (stadio 2) è una forma progressiva stabile.
- Fase A - creatinina 0,14-0,44, GFR 20-50%.
- Fase B - creatinina 0,45-0,71, GFR 10-20%.
Uremico (stadio 3) – progressivo.
- Fase A – livello di creatinina 0,72-1,24, GFR 5-10%.
- Fase B: creatinina 1,25 o superiore, GFR< 5%.
Classificazione per GFR
Oltre alla classificazione dell'insufficienza renale cronica in base alla creatinina, i medici prestano attenzione alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR), che viene calcolata utilizzando una formula speciale. Il danno renale secondo la GFR è suddiviso in 5 fasi:
- 0 – GFR ˃ 90 ml/min;
- I – GFR 60–89 ml/min;
- II – GFR 30–59 ml/min;
- III – GFR 15–30 ml/min;
- IV – GFR ˂ 15 ml/min.
Indipendentemente dalla classificazione dell'insufficienza renale cronica, lo stadio della creatinina e il livello della velocità di filtrazione glomerulare lo sono gli indicatori più importanti analisi biochimiche sangue. Durante il suo sviluppo, la malattia attraversa 4 fasi. I segni clinici possono essere riconosciuti per fasi, ciascuna delle quali ha una clinica caratteristica.
Stadio latente dell'insufficienza renale cronica
Latente – lo stadio iniziale dell’insufficienza renale, in cui il livello di GFR, così come la creatinina, sono entro limiti normali o leggermente aumentati. La funzionalità dei reni non è compromessa allo stadio 1, quindi i sintomi praticamente non disturbano la persona. In questa fase della malattia, la sintesi dell'ammoniaca e l'osmolarità delle urine diminuiscono e non vi sono deviazioni significative nei risultati dei test. Durante lo sviluppo forma latente I sintomi dell'insufficienza renale cronica sono assenti o possono manifestarsi sotto forma di altre anomalie.
I pazienti durante questo periodo possono lamentarsi di:
- sbalzi di pressione sanguigna;
- aumento della fatica;
- bocca asciutta;
- sete intensa.
Se la malattia viene diagnosticata in questa fase e viene effettuato un trattamento adeguato, la prognosi per la guarigione è abbastanza favorevole.
Stadio compensato
Insufficienza renale cronica di stadio 2, detta anche poliurica o compensata. In questa fase, il livello di tutti gli indicatori è superiore agli standard accettabili. Il lavoro dei reni in questa fase è compensato da altri organi. Il quadro clinico è più pronunciato, il paziente presenta i seguenti sintomi:
- stanchezza cronica nella prima metà della giornata;
- sete forte e costante;
- diminuzione della temperatura corporea;
- anemia;
- colore pallido e giallastro della pelle;
- ipertensione;
- diminuzione della densità delle urine;
- minzione frequente.
In questo stadio della malattia, la filtrazione glomerulare e l’osmolarità delle urine sono marcatamente ridotte. Il paziente sviluppa acidosi, il metabolismo delle proteine viene interrotto e la voglia di urinare diventa più frequente. Corretto e trattamento tempestivo manterrà la malattia sotto controllo e ridurrà il rischio che la malattia progredisca verso stadi più gravi.
Fase intermittente
Lo stadio 2-B è intermittente, in cui il livello di creatinina nel sangue supera significativamente la norma: 4,5 mg/dl. Durante questo periodo, la quantità di urina raddoppia, il calcio e il potassio diminuiscono. Il paziente è preoccupato per i seguenti sintomi:
- contrazioni muscolari;
- stanchezza costante;
- convulsioni;
- segni di anemia;
- ipertensione;
- nausea;
- voglia di vomitare;
- anoressia;
- gonfiore.
Il terzo stadio è accompagnato dalla comparsa di poliuria e nicturia, si notano anche cambiamenti nella pelle, che diventa flaccida, perde il suo colore naturale, possono essere presenti anche debolezza e dolori periodici alle articolazioni.
Durante la fase intermittente, la funzione renale si deteriora in modo significativo, la persona diventa suscettibile a varie malattie infezione virale, l'appetito scompare. Il trattamento viene effettuato in modo completo, costituito da farmaci sintomatici e sistemici.
Stadio terminale
L'ultima e più grave forma di insufficienza renale cronica, in cui i reni rifiutano di svolgere le loro funzioni. Lo stadio terminale dell'insufficienza renale cronica è accompagnato da sintomi gravi che interrompono il funzionamento dell'intero organismo. Accompagnato dai seguenti sintomi:
- disturbo dello stato mentale;
- prurito, secchezza e rilassamento cutaneo;
- convulsioni;
- perdita di memoria;
- odore di ammoniaca dalla bocca;
- gonfiore del corpo e del viso;
- nausea;
- gonfiore, problemi con le feci;
- rapida perdita di peso.
A causa della grave compromissione della funzionalità renale, tutti gli organi e sistemi ne soffrono. Le condizioni del paziente sono gravi, il rischio di morte è alto. L'insufficienza renale cronica allo stadio terminale è accompagnata da alto livello creatinina nel sangue, che provoca un'intossicazione generale del corpo.
In questa fase della malattia, i reni praticamente non funzionano, l'urina non viene espulsa, ma entra nel sangue. L'unico modo salvare la vita di una persona è considerato un trapianto di rene o un'emodialisi costante, che aiuta a purificare il sangue dalle tossine. Grazie all'emodialisi una persona può vivere molti anni, ma la procedura deve essere eseguita regolarmente in ambito ospedaliero.
Conclusione
L’aspettativa di vita con la malattia renale cronica dipende direttamente dallo stadio in cui viene rilevata la malattia, dai metodi di trattamento e dallo stile di vita della persona. Se la malattia viene diagnosticata fasi iniziali, mentre il paziente segue tutte le raccomandazioni del medico, segue una dieta e assume i farmaci necessari, la prognosi è molto favorevole. Gli stadi avanzati della malattia offrono meno possibilità di sopravvivenza, soprattutto quando la malattia ha raggiunto lo stadio terminale. Se in questa fase una persona non viene sottoposta a emodialisi o non esiste la possibilità di un trapianto di rene, le conseguenze sono piuttosto gravi e il paziente stesso muore entro pochi giorni o settimane.
Con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, la classificazione è della massima importanza, poiché in ogni stadio della malattia una persona richiede un approccio speciale e individuale al trattamento.
La malattia renale cronica è una condizione grave che può manifestarsi a causa di un processo patologico a lungo termine nei tessuti renali, che dura circa 3 mesi. Nelle fasi iniziali della malattia, i sintomi possono passare inosservati, ma man mano che i nefroni vengono danneggiati, il quadro clinico diventa più pronunciato e alla fine può portare alla completa disabilità e alla morte della persona.
Trattamento dell'insufficienza renale cronica
Fallimento renale cronico- un complesso di sintomi causato da una forte diminuzione del numero e della funzione dei nefroni, che porta all'interruzione delle funzioni escretorie ed incretorie dei reni, dell'omeostasi, dei disturbi di tutti i tipi di metabolismo, dello zucchero nel sangue e dell'attività di tutti gli organi e sistemi.
Per la scelta giusta Per determinare metodi di trattamento adeguati, è estremamente importante tenere conto della classificazione dell'insufficienza renale cronica.
1. Fase conservativa con riduzione della filtrazione glomerulare a 40-15 ml/min con grandi possibilità trattamento conservativo.
2. Stadio terminale con velocità di filtrazione glomerulare di circa 15 ml/min, quando si deve discutere la questione della pulizia extrarenale (emodialisi, dialisi peritoneale) o del trapianto di rene.
1. Trattamento dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa
Programma di trattamento dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa.
1. Trattamento della malattia di base che ha portato all'uremia.
2. Modalità.
3. Nutrizione medica.
4. Adeguata assunzione di liquidi (correzione dei disturbi dell'equilibrio idrico).
5. Correzione dei disturbi del metabolismo elettrolitico.
6. Ridurre la ritenzione dei prodotti finali del metabolismo proteico (combattere l'azotemia).
7. Correzione dell'acidosi.
8. Cura dell'ipertensione arteriosa.
9. Cura dell'anemia.
10. Trattamento dell'osteodistrofia uremica.
11. Trattamento complicanze infettive.
1.1. Trattamento della malattia di base
Il trattamento della malattia di base che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa può ancora avere un effetto positivo e persino ridurre la gravità dell'insufficienza renale cronica. Ciò vale soprattutto per la pielonefrite cronica con sintomi iniziali o moderati di insufficienza renale cronica. L'arresto dell'esacerbazione del processo infiammatorio nei reni riduce la gravità dell'insufficienza renale.
1.2. Modalità
Il paziente dovrebbe evitare l'ipotermia, il pesante stress fisico ed emotivo. Il paziente ha bisogno di condizioni di lavoro e di vita ottimali. Deve essere circondato da attenzioni e cure, gli deve essere concesso ulteriore riposo durante il lavoro ed è consigliabile anche una vacanza più lunga.
1.3. Nutrizione medica
La dieta per l'insufficienza renale cronica si basa su seguenti principi:
- limitare l'apporto proteico alimentare a 60-40-20 g al giorno, a seconda della gravità dell'insufficienza renale;
- garantire un contenuto calorico sufficiente della dieta corrispondente al fabbisogno energetico del corpo, a causa di grassi, carboidrati, fornitura completa del corpo con microelementi e vitamine;
- limitare l'assunzione di fosfati dal cibo;
- controllo sull'assunzione di cloruro di sodio, acqua e potassio.
L'attuazione di questi principi, in particolare la restrizione di proteine e fosfati nella dieta, riduce il carico aggiuntivo sui nefroni funzionanti, contribuisce a preservare più a lungo una funzione renale soddisfacente, riduce l'azotemia e rallenta la progressione dell'insufficienza renale cronica. La limitazione delle proteine negli alimenti riduce la formazione e la ritenzione dei rifiuti azotati nel corpo, riduce il contenuto dei rifiuti azotati nel siero del sangue a causa di una diminuzione della formazione di urea (con la scomposizione di 100 g di proteine, 30 g di urea vengono eliminati formato) e grazie al suo riutilizzo.
Negli stadi iniziali dell'insufficienza renale cronica, quando il livello di creatinina nel sangue è fino a 0,35 mmol/l e di urea fino a 16,7 mmol/l (filtrazione glomerulare circa 40 ml/min), moderata restrizione proteica a 0,8-1 g /kg è consigliato, ad es. fino a 50-60 g al giorno. Allo stesso tempo, 40 g dovrebbero contenere proteine di alto valore sotto forma di carne, pollame, uova e latte. Non è consigliabile abusare di latte e pesce a causa del loro alto contenuto di fosfati.
Quando i livelli di creatinina sierica sono compresi tra 0,35 e 0,53 mmol/l e i livelli di urea sono 16,7-20,0 mmol/l (la velocità di filtrazione glomerulare è di circa 20-30 ml/min), le proteine dovrebbero essere limitate a 40 g al giorno (0,5-0,6 g /kg). Allo stesso tempo, 30 g dovrebbero contenere proteine ad alto valore, mentre pane, cereali, patate e altre verdure dovrebbero rappresentare solo 10 g di proteine al giorno. 30-40 g di proteine complete al giorno rappresentano la quantità minima di proteine richiesta per mantenere un bilancio di azoto positivo. Se un paziente con insufficienza renale cronica presenta una proteinuria significativa, il contenuto proteico negli alimenti va aumentato in base alla perdita di proteine nelle urine, aggiungendo un uovo (5-6 g di proteine) per ogni 6 g di proteine nelle urine. In generale, il menu del paziente è compilato nella tabella n. 7. La dieta quotidiana del paziente comprende seguenti prodotti: carne (100-120 g), piatti a base di ricotta, piatti a base di cereali, semolino, riso, grano saraceno, porridge di orzo perlato. Particolarmente adatti per il loro basso contenuto proteico e allo stesso tempo alto valore energetico sono i piatti a base di patate (pancake, cotolette, babka, patate fritte, purè di patate, ecc.), insalate con panna acida, vinaigrette con una quantità significativa (50-100 g) di olio vegetale. Tè o caffè possono essere acidificati con limone, mettere 2-3 cucchiai di zucchero in un bicchiere, si consiglia di utilizzare miele, marmellata, marmellata. Pertanto, la composizione principale del cibo è costituita da carboidrati e grassi e, in dosi, proteine. È obbligatorio calcolare la quantità giornaliera di proteine nella dieta. Quando si compila un menu, è necessario utilizzare tabelle che riflettano il contenuto proteico del prodotto e il suo valore energetico ( tavolo 1 ).
Tabella 1. Contenuto proteico e valore energetico
alcuni prodotti alimentari (per 100 g di prodotto)
| Prodotto | Proteine, g | valore dell'energia, kcal |
| Carne (tutti i tipi) Latte Kefir Fiocchi di latte Formaggio (cheddar) Panna acida Crema (35%) Uovo (2 pz.) Pescare Patata Cavolo cetrioli Pomodori Carota Melanzana Pere Mele Ciliegia Arance Albicocche Mirtillo Lamponi Fragola Miele o marmellata Zucchero Vino Burro Olio vegetale Fecola di patate Riso (bollito) Pasta Fiocchi d'avena Tagliatelle | 23.0 | 250 |
Tabella 2. Set giornaliero approssimativo di alimenti (dieta n. 7)
per 50 g di proteine per insufficienza renale cronica
| Prodotto | Peso netto g | Proteine, g | Grassi, gr | Carboidrati, g |
| Latte | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| È consentito sostituire 1 uovo con: ricotta - 40 g; carne - 35 g; pesce - 50 g; latte - 160 g; formaggio - 20 g; fegato di manzo - 40 g |
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Una versione approssimativa della dieta n. 7 per 40 g di proteine al giorno:
Le diete a base di patate e uova sono diventate molto diffuse nel trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica. Queste diete sono ricche di calorie a causa di alimenti privi di proteine: carboidrati e grassi. Il cibo ad alto contenuto calorico riduce il catabolismo e riduce la degradazione delle proteine. Anche il miele, la frutta dolce (povera di proteine e di potassio), possono essere consigliati come alimenti ipercalorici. olio vegetale, strutto (in assenza di edema e ipertensione). Non è necessario vietare l’alcol nell’insufficienza renale cronica (ad eccezione della nefrite alcolica, dove l’astinenza dall’alcol può portare a un miglioramento della funzionalità renale).
1.4. Correzione dei disturbi dell'equilibrio idrico
Se il livello di creatinina nel plasma sanguigno è 0,35-1,3 mmol/l, che corrisponde a una velocità di filtrazione glomerulare di 10-40 ml/min, e non sono presenti segni di insufficienza cardiaca, il paziente deve assumere abbastanza liquidi per mantenere diuresi entro 2-2,5 l al giorno. In pratica, possiamo supporre che nelle condizioni sopra indicate non sia necessario limitare l'assunzione di liquidi. Questo regime idrico permette di prevenire la disidratazione e allo stesso tempo di rilasciare un'adeguata quantità di liquido per diuresi osmotica nei restanti nefroni. Inoltre, l'elevata diuresi riduce il riassorbimento delle scorie nei tubuli, favorendone la massima escrezione. L’aumento del flusso di fluido nei glomeruli aumenta la filtrazione glomerulare. Quando la velocità di filtrazione glomerulare è superiore a 15 ml/min, il rischio di sovraccarico di liquidi durante la somministrazione orale è minimo.
In alcuni casi, con lo stadio compensato dell'insufficienza renale cronica, possono comparire sintomi di disidratazione dovuti a poliuria compensatoria, nonché vomito e diarrea. La disidratazione può essere cellulare (sete lancinante, debolezza, sonnolenza, ridotto turgore cutaneo, viso infossato, lingua molto secca, aumento della viscosità del sangue e dell'ematocrito, possibile aumento della temperatura corporea) ed extracellulare (sete, astenia, pelle secca e cadente, viso infossato, ipotensione arteriosa). , tachicardia). Se si sviluppa disidratazione cellulare, è raccomandato somministrazione endovenosa 3-5 ml di soluzione di glucosio al 5% al giorno sotto controllo della pressione venosa centrale. Per la disidratazione extracellulare, viene somministrata per via endovenosa una soluzione isotonica di cloruro di sodio.
1.5. Correzione delle violazioni equilibrio elettrolitico
L'assunzione di sale da cucina nei pazienti con insufficienza renale cronica senza sindrome edema e ipertensione arteriosa non deve essere limitata. Una restrizione acuta e prolungata del sale porta alla disidratazione dei pazienti, all'ipovolemia e al deterioramento della funzionalità renale, all'aumento della debolezza e alla perdita di appetito. La quantità di sale consigliata nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica in assenza di edema e ipertensione arteriosa è di 10-15 g al giorno. Con lo sviluppo della sindrome dell'edema e dell'ipertensione arteriosa grave, il consumo di sale da cucina dovrebbe essere limitato. Malato glomerulonefrite cronica con insufficienza renale cronica sono consentiti 3-5 g di sale al giorno, con pielonefrite cronica con insufficienza renale cronica - 5-10 g al giorno (in presenza di poliuria e del cosiddetto rene che perde sale). Si consiglia di determinare la quantità di sodio escreta nelle urine al giorno per poter calcolare importo richiesto sale da cucina nella dieta.
Nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica possono verificarsi perdite pronunciate di sodio e potassio nelle urine, che portano allo sviluppo di iponatriemia E ipokaliemia.
Per calcolare con precisione la quantità di cloruro di sodio (in g) di cui un paziente ha bisogno al giorno, è possibile utilizzare la formula: quantità di sodio escreto nelle urine al giorno (in g) X 2.54. In pratica, si aggiungono al cibo del paziente 5-6 g di sale da cucina per 1 litro di urina escreta. La quantità di cloruro di potassio necessaria giornalmente a un paziente per prevenire lo sviluppo di ipokaliemia nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica può essere calcolata utilizzando la formula: quantità di potassio escreto nelle urine al giorno (in g) X 1.91. Quando si sviluppa ipokaliemia, al paziente vengono somministrati frutta e verdura ricchi di potassio (Tabella 43), nonché cloruro di potassio per via orale sotto forma di soluzione al 10%, sulla base del fatto che 1 g di cloruro di potassio (cioè 10 ml di una soluzione soluzione al 10% di cloruro di potassio) contiene 13,4 mmol di potassio o 524 mg di potassio (1 mmol di potassio = 39,1 mg).
Con moderato iperkaliemia(6-6,5 mmol/l) gli alimenti ricchi di potassio dovrebbero essere limitati nella dieta, i diuretici risparmiatori di potassio dovrebbero essere evitati e dovrebbero essere assunte resine a scambio ionico ( risonio 10 g 3 volte al giorno per 100 ml di acqua).
Per un'iperkaliemia di 6,5-7 mmol/l è consigliabile aggiungere glucosio per via endovenosa con insulina (8 unità di insulina per 500 ml di soluzione di glucosio al 5%).
Con iperkaliemia superiore a 7 mmol/l esiste il rischio di complicanze cardiache (extrasistolia, blocco atrioventricolare, asistolia). In questo caso, oltre alla somministrazione endovenosa di glucosio con insulina, è indicata la somministrazione endovenosa di 20-30 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% o 200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5%.
Per le misure volte a normalizzare il metabolismo del calcio, vedere la sezione "Trattamento dell'osteodistrofia uremica".
Tabella 3. Contenuto di potassio in 100 g di prodotti
1.6. Ridurre la ritenzione dei prodotti finali del metabolismo proteico (combattere l'azotemia)
1.6.1. Dieta
Per l'insufficienza renale cronica viene utilizzata una dieta a basso contenuto proteico (vedere sopra).
7.6.2. Sorbenti
Gli assorbenti utilizzati insieme alla dieta assorbono l'ammoniaca e altre sostanze tossiche nell'intestino.
Molto spesso usati come assorbenti enterodesi O carbolene 5 g per 100 ml di acqua 3 volte al giorno 2 ore dopo i pasti. Enterodes è un preparato di polivinilpirrolidone a basso peso molecolare che ha proprietà disintossicanti, lega le tossine che entrano nel tratto gastrointestinale o si formano nel corpo e le rimuove attraverso l'intestino. A volte come assorbenti viene utilizzato l'amido ossidato in combinazione con il carbone.
Ampiamente usato nell'insufficienza renale cronica enterosorbenti- vari tipi di carbone attivo per somministrazione orale. È possibile utilizzare enterosorbenti dei marchi IGI, SKNP-1, SKNP-2 alla dose di 6 g al giorno. Enterosorbent è prodotto nella Repubblica di Bielorussia Belosorb-II, che viene utilizzato 1-2 g 3 volte al giorno. L'aggiunta di assorbenti aumenta l'escrezione di azoto nelle feci e porta ad una diminuzione della concentrazione di urea nel siero del sangue.
1.6.3. Lavaggio del colon dialisi intestinale
Con l'uremia, fino a 70 g di urea, 2,9 g di creatinina, 2 g di fosfati e 2,5 g di acido urico vengono rilasciati nell'intestino al giorno. Rimuovendo queste sostanze dall'intestino, l'intossicazione può essere ridotta, quindi la lavanda intestinale, la dialisi intestinale e i clisteri con sifone vengono utilizzati per trattare l'insufficienza renale cronica. La dialisi intestinale è la più efficace. Si esegue utilizzando una sonda a due canali lunga fino a 2 m, di cui un canale è destinato a gonfiare un palloncino, con il quale la sonda viene fissata nel lume intestinale. La sonda viene inserita sotto controllo radiografico nel digiuno, dove viene fissata con un palloncino. Attraverso un altro canale viene inserita la sonda intestino tenue nell'arco di 2 ore in porzioni uguali da 8-10 l soluzione ipertonica la seguente composizione: saccarosio - 90 g/l, glucosio - 8 g/l, cloruro di potassio - 0,2 g/l, bicarbonato di sodio - 1 g/l, cloruro di sodio - 1 g/l. La dialisi intestinale è efficace per i sintomi moderati dell'intossicazione uremica.
Per sviluppare un effetto lassativo e quindi ridurre l'intossicazione, vengono utilizzati sorbitolo E xilitolo. Quando vengono somministrati per via orale alla dose di 50 g, si sviluppa una grave diarrea con perdita di una notevole quantità di liquidi (3-5 litri al giorno) e di scorie azotate.
Se l'emodialisi non è possibile, il metodo della diarrea forzata controllata mediante l'iperosmolare La soluzione di Young la seguente composizione: mannitolo - 32,8 g/l, cloruro di sodio - 2,4 g/l, cloruro di potassio - 0,3 g/l, cloruro di calcio - 0,11 g/l, bicarbonato di sodio - 1,7 g/l. Entro 3 ore dovresti bere 7 litri di soluzione calda (1 bicchiere ogni 5 minuti). La diarrea inizia 45 minuti dopo l'inizio dell'assunzione della soluzione di Young e termina 25 minuti dopo la sospensione dell'assunzione. La soluzione viene assunta 2-3 volte a settimana. È buono. Il mannitolo può essere sostituito con sorbitolo. Dopo ogni procedura, l'urea nel sangue diminuisce del 37,6%. potassio - di 0,7 mmol/l, il livello dei bicarbonati aumenta, krsatinina - non cambia. La durata del trattamento va da 1,5 a 16 mesi.
1.6.4. Lavanda gastrica (dialisi)
È noto che con una diminuzione della funzione escretrice di azoto dei reni, l'urea e altri prodotti del metabolismo dell'azoto iniziano a essere rilasciati dalla mucosa gastrica. A questo proposito, la lavanda gastrica può ridurre l’azotemia. Prima della lavanda gastrica, viene determinato il livello di urea nel contenuto gastrico. Se il livello di urea nel contenuto gastrico è 10 mmol/l o più inferiore al livello nel sangue, le capacità escretorie dello stomaco non sono esaurite. 1 litro di soluzione di bicarbonato di sodio al 2% viene iniettato nello stomaco, quindi aspirato. Il lavaggio viene effettuato mattina e sera. In 1 sessione puoi rimuovere 3-4 g di urea.
1.6.5. Agenti antiazotemici
Gli agenti antiazotemici hanno la capacità di aumentare la secrezione di urea. Nonostante molti autori considerino il loro effetto anti-azotemico problematico o molto debole, questi farmaci hanno guadagnato grande popolarità tra i pazienti con insufficienza renale cronica. In assenza di intolleranza individuale, possono essere prescritti nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica.
Hofitol- estratto purificato della pianta Cinara scolymus, disponibile in fiale da 5-10 ml (0,1 g di sostanza pura) per via endovenosa e iniezione intramuscolare, corso del trattamento - 12 iniezioni.
Lespenefril- ottenuto da steli e foglie legume Lespedesa capitata è disponibile sotto forma di tintura alcolica o estratto liofilizzato iniettabile. Si usa per via orale alla dose di 1-2 cucchiaini al giorno, nei casi più gravi - a partire da 2-3 fino a 6 cucchiaini al giorno. Per la terapia di mantenimento viene prescritto per un lungo periodo: 1 cucchiaino a giorni alterni. Lespenefril è disponibile anche in fiale sotto forma di polvere liofilizzata. Somministrato per via endovenosa o intramuscolare (una media di 4 fiale al giorno). Viene anche somministrato per via endovenosa tramite flebo soluzione isotonica cloruro di sodio.
1.6.6. Farmaci anabolizzanti
I farmaci anabolizzanti vengono utilizzati per ridurre l'azotemia nelle fasi iniziali dell'insufficienza renale cronica; quando trattati con questi farmaci, l'azoto ureico viene utilizzato per la sintesi proteica. Consigliato retabolil 1 ml per via intramuscolare 1 volta a settimana per 2-3 settimane.
1.6.7. Somministrazione parenterale agenti di disintossicazione
Vengono utilizzati Hemodez, soluzione di glucosio al 5%, ecc.
1.7. Correzione dell'acidosi
L'acidosi di solito non produce manifestazioni cliniche chiare. La necessità della sua correzione è dovuta al fatto che con l'acidosi possono svilupparsi cambiamenti ossei dovuti alla costante ritenzione di ioni idrogeno; inoltre, l'acidosi contribuisce allo sviluppo dell'iperkaliemia.
Nell'acidosi moderata, la restrizione proteica nella dieta porta ad un aumento del pH. Nei casi lievi, la soda (bicarbonato di sodio) può essere utilizzata per via orale per alleviare l’acidosi. dose giornaliera 3-9 g o lattato di sodio 3-6 g al giorno. Il lattato di sodio è controindicato in caso di disfunzione epatica, insufficienza cardiaca e altre condizioni accompagnate dalla formazione di acido lattico. Nei casi lievi di acidosi è possibile utilizzare anche il citrato di sodio per via orale in una dose giornaliera di 4-8 g. In caso di acidosi grave il bicarbonato di sodio viene somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione al 4,2%. È possibile calcolare la quantità di soluzione al 4,2% necessaria per correggere l'acidosi nel seguente modo: 0,6 x BE x peso corporeo (kg), dove BE è la carenza di basi tampone (mmol/l). Se non è possibile determinare lo spostamento delle basi tampone e calcolarne la carenza, si può somministrare una soluzione di soda al 4,2% in una quantità di circa 4 ml/kg. I. E. Tareeva richiama l'attenzione sul fatto che la somministrazione endovenosa di una soluzione di soda in una quantità superiore a 150 ml richiede particolare cautela a causa del rischio di depressione dell'attività cardiaca e di insufficienza cardiaca.
Quando si utilizza il bicarbonato di sodio, l'acidosi si riduce e, di conseguenza, diminuisce anche la quantità di calcio ionizzato, il che può portare a convulsioni. A questo proposito è consigliabile la somministrazione endovenosa di 10 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%.
Spesso utilizzato nel trattamento dell'acidosi grave. trisamina. Il suo vantaggio è che penetra nella cellula e corregge il pH intracellulare. Tuttavia, molti considerano l'uso della trisamina controindicato in caso di compromissione della funzione escretoria renale; in questi casi è possibile una grave iperkaliemia. Pertanto, la trisamina non ha ricevuto un uso diffuso come mezzo per alleviare l’acidosi nell’insufficienza renale cronica.
Controindicazioni relative alle infusioni alcaline sono: edema, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa elevata, ipernatriemia. Per l'ipernatriemia si consiglia l'uso combinato di soda e soluzione di glucosio al 5% in un rapporto di 1:3 o 1:2.
1.8. Trattamento dell'ipertensione arteriosa
È necessario sforzarsi di ottimizzare la pressione sanguigna, poiché l'ipertensione peggiora drasticamente la prognosi e riduce l'aspettativa di vita dei pazienti con insufficienza renale cronica. La pressione arteriosa deve essere mantenuta entro 130-150/80-90 mmHg. Arte. Nella maggior parte dei pazienti con uno stadio conservativo di insufficienza renale cronica, l'ipertensione arteriosa è moderatamente espressa, ad es. la pressione arteriosa sistolica varia da 140 a 170 mm Hg. Art. e diastolico - da 90 a 100-115 mm Hg. Arte. L'ipertensione arteriosa maligna nell'insufficienza renale cronica si osserva raramente. La riduzione della pressione arteriosa deve essere effettuata sotto il controllo della diuresi e della filtrazione glomerulare. Se questi indicatori diminuiscono in modo significativo con una diminuzione della pressione sanguigna, la dose dei farmaci deve essere ridotta.
Il trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica con ipertensione arteriosa comprende:
Limitazione nella dieta del sale da cucina a 3-5 g al giorno, con grave ipertensione arteriosa - a 1-2 g al giorno, e non appena la pressione sanguigna si normalizza, l'assunzione di sale dovrebbe essere aumentata.
Prescrizione di natriuretici - furosemide alla dose di 80-140-160 mg al giorno, uregita(acido etacrinico) fino a 100 mg al giorno. Entrambi i farmaci aumentano leggermente la filtrazione glomerulare. Questi farmaci vengono utilizzati in compresse e per l'edema polmonare e altre condizioni urgenti - per via endovenosa. A dosi elevate, questi farmaci possono causare la perdita dell’udito e aumentare l’effetto tossico delle cefalosporine. Se l'effetto antipertensivo di questi diuretici è insufficiente, ognuno di essi può essere combinato con l'ipotiazide (25-50 mg per via orale al mattino). Tuttavia, l'ipotiazide deve essere utilizzata a livelli di creatinina fino a 0,25 mmol/l; a livelli di creatinina più elevati, l'ipotiazide è inefficace e aumenta il rischio di iperuricemia.
Scopo farmaci antipertensivi azione adrenergica prevalentemente centrale - drogato E clonidina. La dopegite viene convertita in alfametilnorepinefrina nel sistema nervoso centrale e provoca una diminuzione della pressione sanguigna potenziando gli effetti depressivi del nucleo paraventricolare dell'ipotalamo e stimolando i recettori α-adrenergici postsinaptici del midollo allungato, che porta ad una diminuzione del tono dei centri vasomotori. Dopegit può essere utilizzato alla dose di 0,25 g 3-4 volte al giorno, il farmaco aumenta la filtrazione glomerulare, tuttavia, la sua eliminazione nell'insufficienza renale cronica è significativamente rallentata e i suoi metaboliti possono accumularsi nel corpo, causando una serie di effetti collaterali , in particolare, depressione del sistema nervoso centrale e diminuzione della contrattilità miocardica, pertanto la dose giornaliera non deve superare 1,5 g.La clonidina stimola i recettori α-adrenergici del sistema nervoso centrale, che porta all'inibizione degli impulsi simpatici dal vasomotore centro alla sostanza midollare e midollo, che provoca una diminuzione della pressione sanguigna. Il farmaco riduce anche il contenuto di renina nel plasma sanguigno. La clonidina viene prescritta alla dose di 0,075 g 3 volte al giorno; se l'effetto ipotensivo è insufficiente la dose viene aumentata a 0,15 mg 3 volte al giorno. Si consiglia di associare dopegit o clonidina con saluretici - furosemide, ipotiazide, che consente di ridurre la dose di clonidina o dopegit e ridurre gli effetti collaterali di questi farmaci.
In alcuni casi è possibile utilizzare i beta-bloccanti ( anaprilina, ossidan, inderala). Questi farmaci riducono la secrezione di renina, la loro farmacocinetica nell'insufficienza renale cronica non è influenzata, quindi I. E. Tareeva ne consente l'uso in grandi dosi giornaliere - fino a 360-480 mg. Tuttavia, non sempre sono necessarie dosi così elevate. È meglio assumere dosi più piccole (120-240 mg al giorno) per evitare effetti collaterali. Effetto terapeutico i farmaci vengono potenziati se combinati con i saluretici. Quando l’ipertensione arteriosa è associata ad insufficienza cardiaca durante il trattamento con beta-bloccanti, deve essere usata cautela.
In assenza di un effetto ipotensivo dalle misure di cui sopra, è consigliabile utilizzare vasodilatatori periferici, poiché questi farmaci hanno un effetto ipotensivo pronunciato e aumentano il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare. Applicabile prazosina(minipress) 0,5 mg 2-3 volte al giorno. Gli ACE inibitori sono particolarmente indicati - cappuccio(captopril) 0,25-0,5 mg/kg 2 volte al giorno. Il vantaggio del capoten e dei suoi analoghi è il loro effetto normalizzante sull'emodinamica intraglomerulare.
Per l'ipertensione arteriosa refrattaria al trattamento, gli ACE inibitori vengono prescritti in combinazione con saluretici e betabloccanti. Le dosi dei farmaci vengono ridotte con il progredire dell'insufficienza renale cronica, la velocità di filtrazione glomerulare e il livello di azotemia vengono costantemente monitorati (se predomina il meccanismo renovascolare dell'ipertensione arteriosa, la pressione di filtrazione e la velocità di filtrazione glomerulare diminuiscono).
Per alleviare una crisi ipertensiva nell'insufficienza renale cronica, la furosemide o il verapamil vengono somministrati per via endovenosa, captopril, nifedipina o clonidina vengono utilizzati per via sublinguale. Se non vi è alcun effetto dalla terapia farmacologica, vengono utilizzati metodi extracorporei per rimuovere il sodio in eccesso: ultrafiltrazione isolata del sangue, emodialisi (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).
Spesso, un effetto maggiore della terapia antipertensiva può essere ottenuto non aumentando la dose di un farmaco, ma mediante una combinazione di due o tre farmaci che agiscono su vari legami patogenetici dell'ipertensione, ad esempio un saluretico e un simpaticolitico, un beta-bloccante e un un saluretico, un farmaco ad azione centrale e un saluretico, ecc.
1.9. Trattamento dell'anemia
Sfortunatamente, il trattamento dell’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica non è sempre efficace. Va notato che la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica tollerano in modo soddisfacente l'anemia con una diminuzione dei livelli di emoglobina anche a 50-60 g/l, poiché si sviluppano reazioni adattative che migliorano la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue. Le principali direzioni di trattamento dell'anemia nell'insufficienza renale cronica sono le seguenti.
1.9.1. Trattamento con integratori di ferro
Gli integratori di ferro vengono solitamente assunti per via orale e solo se scarsamente tollerati e disordini gastrointestinali vengono somministrati per via endovenosa o intramuscolare. Molto spesso prescritto ferroplex 2 compresse 3 volte al giorno dopo i pasti; ferrocerone conferenza 2 compresse 3 volte al giorno; ferrogrado, tardiferon(preparati di ferro a rilascio prolungato) 1-2 compresse 1-2 volte al giorno ( tavolo 4
).
Tabella 4. Preparazioni orali contenenti ferro ferroso
Gli integratori di ferro dovrebbero essere dosati in base al fatto che la dose giornaliera minima efficace di ferro ferroso per un adulto è di 100 mg e la dose giornaliera massima appropriata è di 300-400 mg. Pertanto, è necessario iniziare il trattamento con dosi minime, poi gradualmente, se i farmaci sono ben tollerati, aumentare la dose fino al massimo appropriato. La dose giornaliera viene assunta in 3-4 dosi e i farmaci a rilascio prolungato vengono assunti 1-2 volte al giorno. Gli integratori di ferro vengono assunti 1 ora prima dei pasti o non prima di 2 ore dopo i pasti. Durata totale il trattamento con farmaci orali dura almeno 2-3 mesi e spesso fino a 4-6 mesi, necessari per riempire il deposito. Dopo aver raggiunto un livello di emoglobina di 120 g/l, l'assunzione dei farmaci continua per almeno 1,5-2 mesi, in futuro è possibile passare alle dosi di mantenimento. Tuttavia, normalmente non è possibile normalizzare i livelli di emoglobina a causa dell'irreversibilità del processo patologico alla base dell'insufficienza renale cronica.
1.9.2. Trattamento con androgeni
Gli androgeni attivano l'eritropoiesi. Sono prescritti agli uomini in dosi relativamente elevate - testosterone per via intramuscolare 400-600 mg di soluzione al 5% una volta alla settimana; Sustanon, testato per via intramuscolare 100-150 mg di soluzione al 10% 3 volte a settimana.
1.9.3. Trattamento con Recormon
Eritropoietina ricombinante - Recormon è usato per trattare la carenza di eritropoietina in pazienti con insufficienza renale cronica. Una fiala del farmaco iniettabile contiene 1000 UI. Il farmaco viene somministrato solo per via sottocutanea, la dose iniziale è di 20 UI/kg 3 volte a settimana, poi, se non si riscontra alcun effetto, il numero di iniezioni viene aumentato di 3 ogni mese. La dose massima è di 720 unità/kg a settimana. Dopo un aumento dell'ematocrito del 30-35%, viene prescritta una dose di mantenimento, pari alla metà della dose alla quale l'ematocrito è aumentato, il farmaco viene somministrato ad intervalli di 1-2 settimane.
Effetti collaterali Recormon: aumento della pressione sanguigna (in caso di grave ipertensione arteriosa il farmaco non viene utilizzato), aumento del numero delle piastrine, comparsa di una sindrome simil-influenzale all'inizio del trattamento (mal di testa, dolori articolari, vertigini, debolezza).
Il trattamento con eritropoietina è attualmente il metodo più efficace per trattare l’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica. È stato inoltre stabilito che il trattamento con eritropoietina ha un effetto positivo sulla funzione di molti organi endocrini (F. Kokot, 1991): l'attività della renina viene soppressa, il livello di aldosterone nel sangue diminuisce, il livello del fattore natriuretico atriale nel sangue aumenta il sangue e diminuiscono anche i livelli dell'ormone della crescita, cortisolo, prolattina, ACTH , polipeptide pancreatico, glucagone, gastrina, aumenta la secrezione di testosterone che, insieme alla diminuzione della prolattina, ha un effetto positivo sulla funzione sessuale degli uomini .
1.9.4. Trasfusione di globuli rossi
La trasfusione di globuli rossi viene eseguita in caso di anemia grave (livello di emoglobina inferiore a 50-45 g/l).
1.9.5. Terapia multivitaminica
Si consiglia di utilizzare complessi multivitaminici bilanciati (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit, ecc.).
1.10. Trattamento dell'osteodistrofia uremica
1.10.1. Tenersi vicino livello normale calcio e fosforo nel sangue
In genere, i livelli di calcio nel sangue sono bassi e i livelli di fosforo sono alti. Al paziente vengono prescritti integratori di calcio sotto forma di carbonato di calcio più facilmente assorbibile in una dose giornaliera di 3 g con una velocità di filtrazione glomerulare di 10-20 ml/min e circa 5 g al giorno con una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 10 ml/min.
È inoltre necessario ridurre l'apporto di fosfati dagli alimenti (si trovano principalmente negli alimenti ricchi di proteine) e prescrivere farmaci che riducano l'assorbimento dei fosfati a livello intestinale. Si consiglia l'assunzione di Almagel 10 ml 4 volte al giorno; contiene idrossido di alluminio, che forma con il fosforo composti insolubili che non vengono assorbiti a livello intestinale.
1.10.2. Soppressione delle ghiandole paratiroidi iperattive
Questo principio di cura si attua con l'assunzione di calcio per via orale (basato sul principio del feedback, questo inibisce la funzione delle paratiroidi), nonché con l'assunzione di farmaci vitamina D- soluzione oleosa o alcolica di vitamina D (ergocalciferolo) in una dose giornaliera compresa tra 100.000 e 300.000 UI; più efficiente vitamina D3(Oxidevit), che viene prescritto in capsule alla dose di 0,5-1 mcg al giorno.
I preparati di vitamina D migliorano significativamente l'assorbimento del calcio nell'intestino e ne aumentano il livello nel sangue, inibendo la funzione delle ghiandole paratiroidi.
Si avvicina alla vitamina D, ma ha un effetto più energetico taistina- 10-20 gocce di soluzione oleosa allo 0,1% 3 volte al giorno per via orale.
Man mano che il livello di calcio nel sangue aumenta, il dosaggio dei farmaci viene gradualmente ridotto.
Per l'osteodistrofia uremica avanzata, può essere raccomandata la paratiroidectomia subtotale.
1.10.3. Trattamento con osteochina
Negli ultimi anni è apparso un farmaco osteochina(ipriflavone) per il trattamento dell'osteoporosi di qualsiasi origine. Il meccanismo d'azione proposto è l'inibizione del riassorbimento osseo potenziando l'azione della calcitonina endogena e migliorando la mineralizzazione dovuta alla ritenzione di calcio. Il farmaco viene prescritto alla dose di 0,2 g 3 volte al giorno per una media di 8-9 mesi.
1.11. Trattamento delle complicanze infettive
Porta alla comparsa di complicanze infettive nei pazienti con insufficienza renale cronica forte calo funzione renale. Se si verifica un improvviso calo della velocità di filtrazione glomerulare in un paziente nefrologico, è necessario innanzitutto escludere la possibilità di un'infezione. Durante la conduzione terapia antibatterica va ricordato la necessità di ridurre le dosi dei farmaci, tenendo conto della compromissione della funzione escretoria renale, nonché della nefrotossicità di numerosi agenti antibatterici. Gli antibiotici più nefrotossici sono gli aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, streptomicina, tobramicina, brulamicina). La combinazione di questi antibiotici con i diuretici aumenta questa possibilità effetto tossico. Le tetracicline sono moderatamente nefrotossiche.
Non sono nefrotossici i seguenti antibiotici: cloramfenicolo, macrolidi (eritromicina, oleandomicina), oxacillina, meticillina, penicillina e altri farmaci del gruppo delle penicilline. Questi antibiotici possono essere prescritti dosi abituali. Per le infezioni delle vie urinarie viene data preferenza anche alle cefalosporine e alle penicilline secrete dai tubuli, che ne garantiscono una concentrazione sufficiente anche con una diminuzione della filtrazione glomerulare ( tavolo 5 ).
I composti nitrofuranici e i preparati a base di acido nalidixico possono essere prescritti per l'insufficienza renale cronica solo negli stadi latente e compensato.
Tabella 5. Dosi di antibiotici per vari gradi di insufficienza renale
| Una droga | Una volta | Intervalli tra le iniezioni |
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| più di 70 | 20-30 | 20-10 | meno di 10 |
||
| Gentamicina | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Nota: in caso di significativa compromissione della funzionalità renale si sconsiglia l'uso di aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, streptomicina).
2. Principi di base del trattamento dell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale
2.1. Modalità
Il regime per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale dovrebbe essere il più delicato possibile.
2.2. Nutrizione medica
Nello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica con una velocità di filtrazione glomerulare pari o inferiore a 10 ml/min e con un livello di urea nel sangue superiore a 16,7 mmol/l con gravi sintomi di intossicazione, viene prescritta la dieta n. 7 con limitazione proteica a 0,25-0,3 g/kg, per un totale di 20-25 g di proteine al giorno e 15 g di proteine dovrebbero essere complete. Si consiglia inoltre l'assunzione di aminoacidi essenziali (soprattutto istidina, tirosina), loro cheto-analoghi e vitamine.
Il principio dell'effetto terapeutico di una dieta a basso contenuto proteico risiede principalmente nel fatto che in caso di uremia, basso contenuto di aminoacidi nel plasma e basso apporto proteico dal cibo, l'azoto ureico viene utilizzato nell'organismo per la sintesi degli aminoacidi essenziali e proteine. Una dieta contenente 20-25 g di proteine viene prescritta ai pazienti con insufficienza renale cronica solo per un periodo limitato - per 20-25 giorni.
Man mano che la concentrazione di urea e creatinina nel sangue diminuisce, l'intossicazione e i sintomi dispeptici diminuiscono nei pazienti, aumenta la sensazione di fame e iniziano a perdere peso corporeo. Durante questo periodo, i pazienti vengono trasferiti a una dieta contenente 40 g di proteine al giorno.
Opzioni per una dieta a basso contenuto proteico secondo A. Dolgodvorov(proteine 20-25 g, carboidrati - 300-350 g, grassi - 110 g, calorie - 2500 kcal):
Separatamente, ai pazienti viene somministrata istidina alla dose di 2,4 g al giorno.
Opzioni per una dieta a basso contenuto proteico secondo S. I. Ryabov(proteine - 18-24 g, grassi - 110 g, carboidrati - 340-360 g, sodio - 20 mmol, potassio - 50 mmol, calcio 420 mg, fosforo - 450 mg).
Con ciascuna opzione il paziente riceve 30 g di burro, 100 g di zucchero, 1 uovo, 50-100 g di marmellata o miele, 200 g di pane deproteico. Le fonti di aminoacidi nella dieta sono le uova, verdure fresche, frutta, inoltre, viene somministrato 1 g di metionina al giorno. È consentita l'aggiunta di spezie: alloro, cannella, chiodi di garofano. Puoi usare una piccola quantità di secco vino d'uva. Sono vietati carne e pesce.
| 1a opzione | 2a opzione |
| Prima colazione Pranzo Cena Cena | Prima colazione Pranzo Cena Cena |
N.A. Ratner suggerisce di utilizzare la dieta delle patate come dieta a basso contenuto proteico. Allo stesso tempo, un alto contenuto calorico si ottiene attraverso alimenti privi di proteine: carboidrati e grassi ( tavolo 6 ).
Tabella 6. Dieta a basso contenuto proteico di patate (N. A. Ratner)
| - - |
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| Totale | ||||||||
La dieta è ben tollerata dai pazienti, ma è controindicata in caso di tendenza all'iperkaliemia.
S.I. Ryabov ha sviluppato varianti della dieta n. 7 per i pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi. Questa dieta è stata ampliata a causa della perdita di aminoacidi durante l'emodialisi, pertanto S.I. Ryabov suggerisce di includere nella dieta una piccola quantità di carne e pesce (fino a 60-70 g di proteine al giorno durante l'emodialisi).
| 1a opzione | 2a opzione | 3a opzione |
| Colazione
Cena | Colazione
| Colazione Cena
|
Un'aggiunta promettente a una dieta a basso contenuto proteico è l'uso di assorbenti, come nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica: ossicellulosa in una dose iniziale di 40 g, seguita da un aumento della dose a 100 g al giorno; amido 35 g al giorno per 3 settimane; polialdeide "poliacromene" 40-60 g al giorno; carbolene 30 g al giorno; enterodesi; enterosorbenti del carbone.
Vengono proposte anche diete completamente prive di proteine (per 4-6 settimane) con l'introduzione di sole sostanze azotate acidi essenziali o i loro analoghi chetonici (ketosteril, ketoperlene). Quando si utilizzano tali diete, il contenuto di urea diminuisce prima, quindi l'acido urico, la metilguanidina e, in misura minore, la creatinina e il livello di emoglobina nel sangue possono aumentare.
La difficoltà di seguire una dieta ipoproteica risiede principalmente nella necessità di escludere o limitare fortemente gli alimenti contenenti proteine vegetali: pane, patate, cereali. Pertanto, dovresti assumere pane a basso contenuto proteico a base di amido di frumento o mais (100 g di tale pane contengono 0,78 g di proteine) e sago artificiale (0,68 g di proteine per 100 g di prodotto). Il sago viene utilizzato al posto di vari cereali.
2.3. Controllo della somministrazione di liquidi
Nello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica, quando la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 10 ml/min (quando il paziente non riesce a espellere più di 1 litro di urina al giorno), l'assunzione di liquidi deve essere regolata in base alla diuresi (300-500 ml viene aggiunto alla quantità di urina escreta il giorno precedente).
2.4. Metodi attivi di trattamento dell'insufficienza renale cronica
Nelle fasi successive dell'insufficienza renale cronica, i metodi di trattamento conservativo sono inefficaci, pertanto, nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica, vengono eseguiti metodi di trattamento attivo: dialisi peritoneale continua, emodialisi programmata, trapianto di rene.
2.4.1. Dialisi peritoneale
Questo metodo di trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica consiste nell'introdurre nella cavità addominale una speciale soluzione dializzata nella quale, grazie ad un gradiente di concentrazione, diverse sostanze contenute nel sangue e nei fluidi corporei si diffondono attraverso le cellule mesoteliali del peritoneo.
La dialisi peritoneale può essere utilizzata sia nelle prime fasi della fase terminale che nelle sue fasi finali, quando l'emodialisi non è possibile.
Il meccanismo della dialisi peritoneale è che il peritoneo svolge il ruolo di membrana di dialisi. L'efficacia della dialisi peritoneale non è inferiore all'efficacia dell'emodialisi. A differenza dell'emodialisi, la dialisi peritoneale può anche ridurre il contenuto di peptidi a medio peso molecolare nel sangue, poiché si diffondono attraverso il peritoneo.
La tecnica della dialisi peritoneale è la seguente. Viene eseguita una laparotomia inferiore e viene inserito un catetere Tenckhoff. L'estremità del catetere, perforata per 7 cm, viene inserita nella cavità pelvica, l'altra estremità viene rimossa dalla parete addominale anteriore attraverso la controapertura e nell'estremità esterna del catetere viene inserito un adattatore, al quale viene collegato in un contenitore con una soluzione di dializzato. Per la dialisi peritoneale vengono utilizzate soluzioni di dializzato, confezionate in sacchetti di plastica da due litri e contenenti ioni sodio, calcio, magnesio, lattato in percentuale, equivalenti al loro contenuto nel sangue normale. La soluzione viene cambiata 4 volte al giorno: alle 7, 13, 18, 24 ore. La semplicità tecnica del cambio della soluzione consente ai pazienti di farlo in modo indipendente dopo 10-15 giorni di formazione. I pazienti tollerano facilmente la procedura di dialisi peritoneale, si sentono meglio rapidamente e il trattamento può essere effettuato a casa. Una tipica soluzione di dializzato viene preparata con una soluzione di glucosio all'1,5-4,35% e contiene sodio 132 mmol/L, cloro 102 mmol/L, magnesio 0,75 mmol/L, calcio 1,75 mmol/L.
L'efficacia della dialisi peritoneale, eseguita 3 volte a settimana, della durata di 9 ore, per quanto riguarda l'eliminazione dell'urea, della creatinina, la correzione degli elettroliti e stato acido-base paragonabile all'emodialisi eseguita tre volte a settimana per 5 ore.
Non esistono controindicazioni assolute alla dialisi peritoneale. Controindicazioni relative: infezione della parete addominale anteriore, incapacità dei pazienti di seguire una dieta ricca di proteine (tale dieta è necessaria a causa delle significative perdite di albumina con la soluzione dializzata - fino a 70 g a settimana).
2.4.2. Emodialisi
L'emodialisi è il metodo principale di trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica, basato sulla diffusione dal sangue nella soluzione dializzata attraverso una membrana traslucida di urea, creatinina, acido urico, elettroliti e altre sostanze trattenute nel sangue durante l'uremia . L'emodialisi viene effettuata utilizzando un apparato "rene artificiale", che consiste in un emodializzatore e un dispositivo con l'aiuto del quale la soluzione dializzata viene preparata e fornita all'emodializzatore. Nell'emodializzatore avviene il processo di diffusione dal sangue alla soluzione dializzata varie sostanze. Il dispositivo “rene artificiale” può essere individuale per l'emodialisi per un paziente o multisito, quando la procedura viene eseguita contemporaneamente per 6-10 pazienti. L’emodialisi può essere eseguita in un ospedale sotto supervisione personale medico, in un centro di emodialisi o, come in alcuni paesi, a domicilio (emodialisi domiciliare). Dal punto di vista economico è preferibile l'emodialisi domiciliare, che permette inoltre una più completa riabilitazione sociale e psicologica del paziente.
La soluzione dializzata viene selezionata individualmente in base al contenuto di elettroliti nel sangue del paziente. I componenti principali della soluzione di dializzato sono i seguenti: sodio 130-132 mmol/l, potassio - 2,5-3 mmol/l, calcio - 1,75-1,87 mmol/l, cloro - 1,3-1,5 mmol/l. Non è necessaria alcuna aggiunta speciale di magnesio alla soluzione poiché il livello di magnesio lo è acqua di rubinetto vicino al suo contenuto nel plasma del paziente.
Per eseguire l'emodialisi per un periodo di tempo significativo, è necessario un accesso costante e affidabile ai vasi arteriosi e venosi. A questo scopo, Scribner ha proposto uno shunt artero-venoso, un metodo per collegare l'arteria radiale e una delle vene dell'avambraccio utilizzando Teflonosilastic. Prima dell'emodialisi, le estremità esterne dello shunt sono collegate all'emodializzatore. È stato sviluppato anche il metodo Vreshia: la creazione di una fistola artero-venosa sottocutanea.
Una seduta di emodialisi dura solitamente 5-6 ore e viene ripetuta 2-3 volte a settimana (dialisi programmata, permanente). Le indicazioni per un'emodialisi più frequente sorgono quando aumenta l'intossicazione uremica. Utilizzando l'emodialisi, è possibile prolungare la vita di un paziente con insufficienza renale cronica di oltre 15 anni.
Il programma cronico di emodialisi è indicato per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale di età compresa tra 5 (peso corporeo superiore a 20 kg) e 50 anni, affetti da glomerulonefrite cronica, pielonefrite cronica, pielonefrite secondaria di reni displastici, forme congenite di ureteroidronefrosi senza segni di infezione attiva o batteriuria massiva, con consenso all'emodialisi e successivo trapianto di rene. Attualmente l'emodialisi viene eseguita anche per la glomerulosclerosi diabetica.
Le sessioni di emodialisi cronica iniziano con i seguenti indicatori clinici e di laboratorio:
- velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 5 ml/min;
- la velocità effettiva del flusso sanguigno renale è inferiore a 200 ml/min;
- il contenuto di urea nel plasma sanguigno è superiore a 35 mmol/l;
- contenuto di creatinina nel plasma sanguigno superiore a 1 mmol/l;
- il contenuto di "molecole medie" nel plasma sanguigno è superiore a 1 unità;
- contenuto di potassio nel plasma sanguigno superiore a 6 mmol/l;
- diminuzione del bicarbonato nel sangue standard inferiore a 20 mmol/l;
- carenza di basi tampone superiore a 15 mmol/l;
- sviluppo di oligoanuria persistente (meno di 500 ml al giorno);
- edema polmonare incipiente dovuto a iperidratazione;
- pericardite fibrinosa o meno comunemente essudativa;
- segni di aumento della neuropatia periferica.
Controindicazioni assolute all’emodialisi cronica sono:
- scompenso cardiaco con stagnazione nella circolazione sistemica e polmonare, indipendentemente dalla malattia renale;
- malattie infettive di qualsiasi localizzazione con attivo processo infiammatorio;
- malattie oncologiche di qualsiasi localizzazione;
- tubercolosi degli organi interni;
- ulcera gastrointestinale in fase acuta;
- grave danno al fegato;
- malattia mentale con un atteggiamento negativo nei confronti dell'emodialisi;
- sindrome emorragica di qualsiasi provenienza;
- Ipertensione arteriosa maligna e sue conseguenze.
Durante l'emodialisi cronica, la dieta dei pazienti deve contenere 0,8-1 g di proteine per 1 kg di peso corporeo, 1,5 g di sale da cucina, non più di 2,5 g di potassio al giorno.
A emodialisi cronica sono possibili le seguenti complicanze: progressione dell'osteodistrofia uremica, episodi di ipotensione per eccessiva ultrafiltrazione, infezioni Epatite virale, suppurazione nell'area dello shunt.
2.4.3. Trapianto di rene
Il trapianto di rene è il metodo ottimale per il trattamento dell'insufficienza renale cronica, che consiste nella sostituzione del danno irreversibile processo patologico reni con un rene invariato. La selezione del rene del donatore viene effettuata secondo il sistema dell'antigene HLA; molto spesso, il rene viene prelevato da gemelli identici, dai genitori del paziente e in alcuni casi da persone morte in un disastro e compatibili con il paziente secondo il sistema HLA.
Indicazioni per il trapianto di rene: I e Periodi P fase terminale dell’insufficienza renale cronica. Il trapianto di rene non è consigliabile alle persone di età superiore ai 45 anni, così come ai pazienti con diabete mellito, poiché hanno una ridotta sopravvivenza al trapianto di rene.
Applicazione metodi attivi trattamento: l'emodialisi, la dialisi peritoneale, il trapianto di rene hanno migliorato la prognosi dell'insufficienza renale cronica terminale e hanno prolungato la vita dei pazienti di 10-12 e persino di 20 anni.
Una diminuzione della funzione renale fino alla completa cessazione delle loro capacità di filtrazione e della capacità di eliminare le tossine dal corpo è un'insufficienza renale cronica. L'eziologia di questa malattia è una conseguenza di malattie precedenti o della presenza di processi cronici nel corpo. Questo danno renale viene diagnosticato particolarmente spesso nelle persone anziane. L’insufficienza renale cronica è una malattia renale abbastanza comune e il numero di pazienti cresce ogni anno.
Patogenesi e cause dell'insufficienza renale cronica
- malattia renale cronica - pielo o glomerulonefrite;
- disturbi metabolici sistemici - vasculite, gotta, artrite reumatoide;
- la presenza di cammei o altri fattori (muco, pus, sangue) che bloccano l'uretere;
- neoplasie maligne dei reni;
- neoplasie degli organi pelvici, in cui si verifica la compressione dell'uretere;
- disturbi dello sviluppo sistema urinario;
- malattie endocrine (diabete mellito);
- malattie vascolari (ipertensione);
- complicazioni di altre malattie (shock, avvelenamento con farmaci tossici);
- uso di alcol e droghe.
Patogenesi di questa malattiaè una conseguenza delle ragioni di cui sopra, in cui si sviluppano danni cronici e disturbi strutturali del tessuto renale. Il processo di ripristino del parenchima viene interrotto, il che porta ad una diminuzione del livello delle cellule renali funzionanti. Allo stesso tempo, il rene diminuisce di dimensioni e rughe.
Sintomi e segni della malattia
Malessere, stanchezza, perdita di appetito, nausea e vomito sono sintomi di insufficienza renale cronica. Segni di insufficienza renale cronica si verificano sullo sfondo della rimozione delle tossine e del mantenimento dei processi metabolici, che porta a un malfunzionamento di tutti i sistemi e organi del corpo. I sintomi dell'insufficienza renale cronica sono inizialmente lievi, ma con il progredire della malattia i pazienti avvertono malessere, affaticamento, secchezza delle mucose, alterazioni della funzionalità renale. test di laboratorio, insonnia, contrazioni nervose degli arti, tremori, intorpidimento della punta delle dita. Man mano che la malattia progredisce, i sintomi peggiorano. Si sviluppano persistenti (mattina e intorno agli occhi), pelle secca, perdita di appetito, nausea e ipertensione. Le forme di insufficienza renale cronica sono suddivise in cinque fasi a seconda della gravità del decorso.
Classificazione per fasi
- La malattia renale cronica di stadio 1 è latente. Passa senza sintomi gravi. I pazienti non lamentano altro che un aumento dell'affaticamento. Nei test di laboratorio è presente una piccola quantità di proteine.
- IRC stadio 2 - compensato. I pazienti hanno gli stessi reclami, ma compaiono più spesso. Ci sono cambiamenti nei parametri di laboratorio nelle urine e nel sangue. C'è un aumento della quantità giornaliera di escrezione di urina (2,5 l).
- Stadio 3 della malattia renale cronica – intermittente. C'è un'ulteriore diminuzione della funzionalità renale. Gli esami del sangue mostrano livelli elevati di creatinina e urea. C'è un peggioramento della condizione.
- IRC stadio 4 - scompensato. Nel funzionamento di questo organo interno si verifica un cambiamento grave e irreversibile.
- Stadio della malattia renale cronica 5 - L'insufficienza renale cronica allo stadio terminale è caratterizzata dal fatto che la funzione renale si arresta quasi completamente. C'è un alto contenuto di urea e creatinina nel sangue. Il metabolismo degli elettroliti nei reni cambia, si verifica l'uremia.
Gli stadi dell'insufficienza renale cronica sono classificati in base al grado di danno al parenchima dell'organo, alle sue funzioni escretorie e hanno cinque gradi. Fasi malattia cronica i reni si distinguono in base a due criteri: velocità di filtrazione glomerulare, creatinina e livello di proteine nelle urine.
Classificazione della malattia renale cronica mediante GFR
Indicizzazione della CKD in base al livello di albuminuria
Danno renale nei bambini
La malattia renale cronica è rara nei bambini, ma è a questa età che questi disturbi sono molto pericolosi. La malattia renale cronica nei bambini è rara, ma si verificano casi isolati. Questa è una malattia molto pericolosa perché è presente infanzia Con tali violazioni si verifica un'insufficienza renale, che porta alla morte. Pertanto, identificare l’insufficienza renale cronica e la malattia renale cronica nelle prime fasi è un compito importante nella nefrologia pediatrica. Le cause della malattia renale cronica nei bambini sono:
- basso peso alla nascita;
- Prematurità;
- anomalie dello sviluppo intrauterino;
- trombosi della vena renale nei neonati;
- malattie infettive passate;
- eredità.
La classificazione della malattia cronica negli adulti e della malattia renale cronica nei bambini è la stessa. Ma il segno principale che un bambino ha questa malattia è che si manifesta nei bambini in età scolare. La manifestazione principale della sindrome è una brusca interruzione della funzione renale e, di conseguenza, grave intossicazione corpo. È necessario il ricovero urgente.
Complicazioni della malattia
Questa è una malattia molto pericolosa, il cui primo stadio si manifesta con sintomi nascosti e il secondo stadio con lievi segni della malattia. L’insufficienza renale cronica deve essere trattata il più precocemente possibile. L'insufficienza renale cronica nella fase iniziale non è caratterizzata da profondi cambiamenti nel tessuto renale. Con la fase 5 della CKD si sviluppano processi irreversibili che portano all'avvelenamento del corpo e al deterioramento delle condizioni del paziente. I pazienti manifestano aritmia, albuminuria, ipertensione persistente, anemia, confusione fino al coma, ipertensione nefrogenica, angiopatia, insufficienza cardiaca ed edema polmonare. L'esacerbazione della malattia renale cronica e dell'insufficienza renale cronica porta all'uremia. In questo caso, l'urina che entra nel sangue porta allo shock uremico, che spesso porta alla morte.
Diagnosi della malattia
La diagnosi di insufficienza renale cronica comporta la consultazione dei medici:
- terapista;
- urologo;
- cardiologo;
- endocrinologo;
- oculista;
- neurologo;
- nefrologo.
La diagnosi di insufficienza renale cronica comporta l'esame dell'anamnesi, previa consultazione di numerosi specialisti e un esame abbastanza obiettivo. Il medico raccoglierà un'anamnesi (tutti i sintomi della malattia, malattie concomitanti, nei bambini - presenza di ritardo dello sviluppo fisico, nonché caratteristiche della storia familiare).Un esame obiettivo comprende percussione e palpazione dei reni. Nei bambini: esame della cresta, presenza di deficit di peso, crescita stentata, presenza di pressione alta, segni di anemia, ecc. L'insufficienza renale cronica è determinata dai test:
- Analisi delle urine: piccole quantità di proteine, diminuzione della densità, presenza di globuli rossi, cilindri e importo aumentato leucociti.
- Un esame del sangue rivela un aumento dei leucociti e della VES, una diminuzione della quantità di emoglobina e globuli rossi.
- Analisi biochimica: aumento della creatinina, dell'urea, dell'azoto, del potassio e del colesterolo nel sangue. Diminuzione di proteine e calcio.
- Determinazione della velocità di filtrazione glomerulare - calcolata sulla base di un esame del sangue per creatinina, età, razza, sesso e altri fattori.
- Un'ecografia dei reni e del sistema urinario aiuterà a vedere le condizioni del rene.
- La risonanza magnetica visualizza la struttura del rene, i suoi componenti, l'uretere e la vescica.
- L'ecografia Doppler valuta le condizioni dei vasi renali.
- Test Zimnitsky: mostra lo stato della funzionalità renale e puoi anche vedere il volume di urina escreta al mattino e al pomeriggio.
Trattamento dell'insufficienza renale
Inizialmente, il trattamento della malattia renale cronica mira a ridurre la pressione sanguigna, migliorare la formazione dell'urina, abbassare il pH dello stomaco e normalizzare i microelementi nel sangue. Successivamente, a seconda delle condizioni del paziente, vengono prescritti l’emodialisi, la dialisi peritoneale o il trapianto di rene. Con questa malattia, non dovresti raffreddarti troppo, sollevare oggetti pesanti o soccombere a situazioni stressanti. È molto importante aderire a una corretta alimentazione. Ai pazienti viene prescritta la dieta n. 7. I suoi principi fondamentali sono: assunzione limitata di proteine, riduzione della quantità di sale e fosforo negli alimenti, riduzione e monitoraggio della quantità di potassio, controllo dell'assunzione di liquidi (non più di 2 litri), controllo del valore energetico di cibo. L'alimentazione per la malattia renale cronica non è simile al solito digiuno durante la malattia, il menu dovrebbe includere abbastanza frutta e verdura sotto forma di zuppe e composte.
Già all'inizio della malattia si consiglia di limitare l'apporto proteico: fino a 1 g/kg, poi - 0,8 g/kg e negli stadi successivi - 0,6 g/kg. Controllare l'assunzione di sale è un punto molto importante nella dieta, poiché un eccesso di sodio nel sangue porta a ipertensione ed edema, quindi si consiglia di consumarne non più di due grammi al giorno. Limitano inoltre l'assunzione di fosforo a 1 g al giorno (limitano il consumo di cibi ricchi di fosforo). Per ridurre il potassio nel corpo, che può portare ad arresto cardiaco, dalla dieta sono esclusi frutta secca, banane, avocado, patate, verdure, noci, cioccolato e legumi. Il valore energetico del cibo dovrebbe essere di 2,5-3 mila calorie. La dieta dei pazienti è divisa (5-6 volte, in piccole porzioni). Il menu dovrebbe essere ricco di frutta e verdura sotto forma di composte, zuppe, ecc. Prendi il cibo bollito o al forno.
La dieta dovrebbe includere i seguenti prodotti:
- cereali;
- pane integrale;
- zuppe dietetiche;
- prodotti a base di carne e pesce di varietà a basso contenuto di grassi;
- frutta e verdura;
- uova;
- latte, ricotta;
- gelatine e mousse;
- succo diluito e tè debole, decotto di rosa canina;
- spezie.
Controindicato:
- cibi salati e piccanti;
- bevande alcoliche, tè forti, caffè.
- funghi;
- verde;
- legumi e pasta;
- affumicato e conservato;
- banane e frutta secca;
- condimenti: senape e rafano;
- aglio e ravanello.
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