Attacchi di porfiria. Altre malattie del gruppo Malattie del sangue, degli organi emopoietici e alcuni disturbi che coinvolgono il meccanismo immunitario. Patogenesi della porfiria acuta intermittente

Porfiria acuta intermittente- una malattia geneticamente determinata causata da un danno al sistema centrale sistema nervoso, meno spesso - il sistema nervoso periferico, dolore periodico nell'addome, aumento della pressione sanguigna e della produzione di urina Colore rosa in connessione con grande quantità contiene un precursore delle porfirine.

Quali sono le cause della porfiria acuta intermittente:

La malattia è geneticamente determinata e si trasmette con modalità autosomica dominante.

Più spesso la malattia colpisce giovani donne e ragazze ed è provocata dalla gravidanza e dal parto. È anche possibile che la malattia si sviluppi a seguito dell'assunzione di numerosi farmaci, come barbiturici, sulfamidici, analgin. Molto spesso si osservano esacerbazioni dopo le operazioni, soprattutto se per la premedicazione è stato utilizzato il tiopentale sodico.

Patogenesi (cosa succede?) durante la porfiria acuta intermittente:

La malattia si basa sulla ridotta attività dell'enzima uroporfirinogeno I sintasi, nonché sull'aumento dell'attività dell'acido 6-aminolevulinico sintasi.

Manifestazioni cliniche le malattie sono caratterizzate da accumulo in cellula nervosa sostanza tossica acido 8-aminolevulinico. Questo composto è concentrato nell'ipotalamo e inibisce l'attività dell'adenosina fosfatasi cerebrale sodio-potassio-dipendente, che porta all'interruzione del trasporto di ioni attraverso le membrane e compromette la funzione nervosa.

Successivamente si sviluppa la demielinizzazione dei nervi e la neuropatia assonale, che determina tutte le manifestazioni cliniche della malattia.

Sintomi della porfiria acuta intermittente:

Maggior parte tratto caratteristico La porfiria acuta intermittente è un dolore addominale. A volte il dolore severo è preceduto da un ritardo nelle mestruazioni. Spesso i pazienti vengono operati, ma la causa del dolore non viene trovata.

A porfiria acuta Il sistema nervoso è influenzato dal tipo di polineurite grave. Inizia con dolore agli arti, difficoltà nei movimenti associati sia al dolore che alla simmetria disturbi motori, principalmente nei muscoli degli arti. Se dentro processo patologico Se sono coinvolti i muscoli del polso, della caviglia o della mano, possono svilupparsi deformità quasi irreversibili. Man mano che il processo progredisce, si verifica la paresi in quattro arti e in futuro è possibile la paralisi. muscoli respiratori e morte.

Nel processo è coinvolto anche il sistema nervoso centrale, che provoca convulsioni, crisi epilettiformi, delirio e allucinazioni.

Nella maggior parte dei pazienti aumenta pressione arteriosa, è possibile una grave ipertensione arteriosa con un aumento sia della pressione sistolica che diastolica.

Il medico dovrebbe smettere di prenderne alcuni, a prima vista, farmaci innocui, come valocordin, bellaspon, belloid, teofedrina, contenenti fenobarbital, che possono aggravare la malattia. L'esacerbazione di questa forma di porfiria avviene anche sotto l'influenza degli ormoni sessuali femminili, farmaci antifungini(griseofulvina).

Pesante disordini neurologici spesso causano la morte, ma in alcuni casi i sintomi neurologici regrediscono e poi si verifica la remissione. A causa di questo quadro clinico caratteristico della malattia, venne chiamata porfiria acuta intermittente.

Va notato che non tutti i portatori del gene patologico manifestano clinicamente la malattia. Spesso i parenti dei pazienti, soprattutto gli uomini, presentano segni biochimici della malattia, ma non sono presenti e non si sono verificati sintomi clinici. Questa è una forma latente di porfiria acuta intermittente. In queste persone, quando esposte fattori sfavorevoli Può verificarsi una grave riacutizzazione.

Diagnosi di porfiria acuta intermittente:

Diagnosi di porfiria acuta intermittente si basa sul rilevamento nelle urine dei pazienti di precursori per la sintesi delle porfirine (il cosiddetto porfobilinogeno), nonché dell'acido 6-aminolevulinico.

Diagnosi differenziale della porfiria acuta intermittente effettuato con altre forme più rare di porfiria (coproporfiria ereditaria, porfiria variegata), nonché con avvelenamento da piombo.

L'avvelenamento da piombo è caratterizzato da dolore addominale e polineurite. Tuttavia, l'avvelenamento da piombo, a differenza della porfiria acuta, è accompagnato da anemia ipocromica con punteggiatura basofila degli eritrociti e alto contenuto ferro sierico. L'anemia non è tipica della porfiria acuta. Nelle donne che soffrono porfiria acuta e menorragia, possibile postemorragica cronica Anemia da carenza di ferro, accompagnato basso contenuto ferro sierico.

Trattamento della porfiria acuta intermittente:

Prima di tutto, dovresti escludere dall'uso tutti i farmaci che portano ad esacerbazione della malattia. Ai pazienti non devono essere prescritti analgesici o tranquillanti. A dolore intenso mostrato stupefacenti, aminazina. In caso di tachicardia acuta, aumento significativo della pressione sanguigna, è consigliabile utilizzare Inderal o Obzidan e in caso di stitichezza grave - Proserin.

Numerosi farmaci (principalmente glucosio) utilizzati per la porfiria acuta intermittente mirano a ridurre la produzione di porfirine. Si raccomanda una dieta ricca di carboidrati; soluzioni concentrate di glucosio vengono somministrate per via endovenosa (fino a 200 g/die).

Effetto significativo nel casi gravi dà l'introduzione dell'ematina, ma il farmaco a volte provoca reazioni pericolose.

Nei casi gravi di porfiria acuta, quando la respirazione è compromessa, i pazienti necessitano di ventilazione controllata a lungo termine.

In caso di dinamiche positive, nonché di un notevole miglioramento delle condizioni dei pazienti in termini di qualità terapia riabilitativa vengono utilizzati massaggi ed esercizi terapeutici.

Nella remissione è necessaria la prevenzione delle riacutizzazioni, innanzitutto l'eliminazione dei farmaci che provocano le riacutizzazioni.

La prognosi in caso di danno al sistema nervoso è piuttosto grave, soprattutto durante l'uso ventilazione artificiale polmoni.

Se la malattia procede senza gravi violazioni, la prognosi è abbastanza buona. Spesso è possibile ottenere la remissione nei pazienti con tetraparesi grave, disordini mentali. È necessario esaminare i parenti dei pazienti per identificarli segni biochimici porfiria. A tutti i pazienti con forma latente la porfiria dovrebbe evitare farmaci e sostanze chimiche, causando un'esacerbazione porfiria.

La porfiria acuta intermittente è una malattia geneticamente determinata causata da danni al sistema nervoso centrale, meno comunemente al sistema nervoso periferico, dolore periodico all'addome, aumento della pressione sanguigna e urina rosa a causa della grande quantità di precursore della porfirina in essa contenuta.

Patogenesi della porfiria acuta intermittente:

La malattia si basa sulla ridotta attività dell'enzima uroporfirinogeno I sintasi, nonché sull'aumento dell'attività dell'acido 6-aminolevulinico sintasi.

Le manifestazioni cliniche della malattia sono caratterizzate dall'accumulo della sostanza tossica acido 8-aminolevulinico nella cellula nervosa. Questo composto è concentrato nell'ipotalamo e inibisce l'attività dell'adenosina fosfatasi cerebrale sodio-potassio-dipendente, che porta all'interruzione del trasporto di ioni attraverso le membrane e compromette la funzione nervosa.

Successivamente si sviluppa la demielinizzazione dei nervi e la neuropatia assonale, che determina tutte le manifestazioni cliniche della malattia.

Sintomi della porfiria acuta intermittente:

Il sintomo più caratteristico della porfiria acuta intermittente è il dolore addominale. A volte il dolore severo è preceduto da un ritardo nelle mestruazioni. Spesso i pazienti vengono operati, ma la causa del dolore non viene trovata.

Nella porfiria acuta, il sistema nervoso è interessato, come nel caso della polineurite grave. Inizia con dolore agli arti, difficoltà di movimento associate sia al dolore che a disturbi del movimento simmetrico, principalmente nei muscoli degli arti. Se i muscoli del polso, della caviglia e della mano sono coinvolti nel processo patologico, possono svilupparsi deformità quasi irreversibili. Con il progredire del processo, si verifica la paresi in quattro arti e successivamente sono possibili la paralisi dei muscoli respiratori e la morte.

Nel processo è coinvolto anche il sistema nervoso centrale, che provoca convulsioni, crisi epilettiformi, delirio e allucinazioni.

Nella maggior parte dei pazienti, la pressione sanguigna aumenta; è possibile una grave ipertensione arteriosa con un aumento sia della pressione sistolica che diastolica.

Il medico dovrebbe interrompere l'assunzione di alcuni farmaci apparentemente innocui, come valocordin, bellaspon, belloid, teofedrina, che contengono fenobarbital, che può aggravare la malattia. L'esacerbazione di questa forma di porfiria si verifica anche sotto l'influenza di ormoni sessuali femminili e farmaci antifungini (griseofulvina).

Gravi disturbi neurologici spesso causano la morte, ma in alcuni casi i sintomi neurologici regrediscono e poi si verifica la remissione. A causa di questo quadro clinico caratteristico della malattia, venne chiamata porfiria acuta intermittente.

Va notato che non tutti i portatori del gene patologico manifestano clinicamente la malattia. Spesso i parenti dei pazienti, soprattutto gli uomini, presentano segni biochimici della malattia, ma non sono presenti e non si sono verificati sintomi clinici. Questa è una forma latente di porfiria acuta intermittente. Queste persone possono sperimentare gravi esacerbazioni se esposte a fattori sfavorevoli.

Diagnosi di porfiria acuta intermittente:

La diagnosi di porfiria acuta intermittente si basa sul rilevamento nelle urine dei pazienti di precursori per la sintesi delle porfirine (il cosiddetto porfobilinogeno), nonché dell'acido 6-aminolevulinico.

La diagnosi differenziale della porfiria acuta intermittente viene effettuata con altre forme di porfiria più rare (coproporfiria ereditaria, porfiria variegata), nonché con l'avvelenamento da piombo.

L'avvelenamento da piombo è caratterizzato da dolore addominale e polineurite. Tuttavia, l'avvelenamento da piombo, a differenza della porfiria acuta, è accompagnato da anemia ipocromica con punteggiatura basofila degli eritrociti ed elevato contenuto di ferro nel siero. L'anemia non è tipica della porfiria acuta. Nelle donne che soffrono di porfiria acuta e menorragia è possibile un'anemia sideropenica cronica postemorragica, accompagnata da bassi livelli di ferro nel siero.

Trattamento della porfiria acuta intermittente:

Prima di tutto, dovresti escludere dall'uso tutti i farmaci che portano ad esacerbazione della malattia. Ai pazienti non devono essere prescritti analgesici o tranquillanti. Per il dolore grave sono indicati gli stupefacenti, la clorpromazina. In caso di tachicardia acuta, aumento significativo della pressione sanguigna, è consigliabile utilizzare Inderal o Obzidan e in caso di stitichezza grave - Proserin.

Numerosi farmaci (principalmente glucosio) utilizzati per la porfiria acuta intermittente mirano a ridurre la produzione di porfirine. Si raccomanda una dieta ricca di carboidrati; soluzioni concentrate di glucosio vengono somministrate per via endovenosa (fino a 200 g/die).

Nei casi più gravi, la somministrazione di ematina dà un effetto significativo, ma il farmaco a volte provoca reazioni pericolose.

Nei casi gravi di porfiria acuta, quando la respirazione è compromessa, i pazienti necessitano di ventilazione controllata a lungo termine.

In caso di dinamiche positive, nonché con un notevole miglioramento delle condizioni dei pazienti, come terapia riparativa vengono utilizzati massaggi ed esercizi terapeutici.

Nella remissione è necessaria la prevenzione delle riacutizzazioni, innanzitutto l'eliminazione dei farmaci che provocano le riacutizzazioni.

La prognosi in caso di danno al sistema nervoso è piuttosto grave, soprattutto quando si utilizza la ventilazione artificiale.

Se la malattia procede senza gravi disturbi, la prognosi è abbastanza buona. Spesso è possibile ottenere la remissione nei pazienti con tetraparesi grave e disturbi mentali. È necessario esaminare i parenti dei pazienti per identificare i segni biochimici della porfiria. Tutti i pazienti con porfiria latente dovrebbero evitare farmaci e sostanze chimiche che aggravano la porfiria.

La porfiria acuta intermittente (detta anche porfiria svedese e pirroloporfiria) è una malattia autosomica dominante causata da un deficit parziale della porfobilinogeno deaminasi.

In circa l'85% dei pazienti, l'attività enzimatica è circa il 50% del normale in tutti i tessuti, compresi gli eritrociti, come dovrebbe essere con l'eterozigosità del difetto. Tuttavia, nel 15% dei casi, il deficit enzimatico viene rilevato solo nelle cellule non eritroidi. Nella maggior parte degli individui con deficit di porfobilinogeno deaminasi, i sintomi clinici e i cambiamenti biochimici di solito si verificano solo sotto l’influenza di tale fattori esterni come il digiuno sostanze medicinali, corticosteroidi e altri endo- o esogeni composti chimici. I sintomi principali sono disturbi del sistema nervoso periferico, autonomo o centrale.

Epidemiologia

La porfiria acuta intermittente sembra essere la forma più comune di porfiria genetica. È più comune nei paesi scandinavi (Lapponia) e in Gran Bretagna, sebbene si trovi anche in molti altri gruppi etnici. La sua prevalenza in Europa è 1-2: 100 000, e in particolare in Finlandia - 2,4: 100 000. La frequenza della ridotta attività della porfobilinogeno deaminasi (compresi sia i pazienti che i portatori latenti del difetto) in Finlandia raggiunge 1: 500. Le manifestazioni cliniche della malattia si verificano dopo la pubertà e sono più spesso osservate nelle donne.

Sintomi di porfiria intermittente

Il più delle volte si presenta diffuso o localizzato nell'addome, che può essere segno iniziale attacco acuto. Altri sintomi gastrointestinali includono nausea, vomito, diarrea, gonfiore e ostruzione intestinale. Ritenzione urinaria, incontinenza e minzione dolorosa. Nei casi più gravi, la porfobilina (un prodotto dell'autossidazione del porfobilinogeno) fa sì che l'urina diventi color vino porto. Si notano anche tachicardia, aumento della pressione sanguigna e, meno comunemente, febbre, sudorazione, agitazione e tremore.

Un sintomo comune della porfiria acuta intermittente è la neuropatia. Inizialmente si sviluppa debolezza dei muscoli prossimali delle gambe, ma poi si diffonde alle braccia e sezioni distali arti. Il deficit di porfobilinogeno deaminasi non è accompagnato da manifestazioni cutanee.

Negli eterozigoti la concentrazione dei precursori della porfirina è normale e sintomi clinici mancano. Tuttavia, in loro, come nelle persone che hanno già sofferto di attacchi di porfiria acuta intermittente, fattori endogeni ed esogeni possono provocare un'esacerbazione della malattia.

Esistono almeno cinque gruppi di fattori che provocano attacchi acuti di porfiria intermittente.

Fattori endocrini: i sintomi della malattia sono più comuni nelle donne, specialmente durante le mestruazioni e prima della pubertà.

Apporto calorico: il ridotto apporto calorico spesso esacerba la porfiria intermittente. Una dieta ipercalorica riduce l’escrezione di porfobilinogeno ed elimina i sintomi clinici.

Sostanze medicinali e composti chimici estranei - barbiturici, steroidi sessuali inducono la sintesi del citocromo P450. Il conseguente aumento della necessità di sintesi dell'eme porta all'induzione della 5-aminolevulinato sintasi non specifica nel fegato.

Stress, è noto che lo stress attiva il gene dell'eme ossigenasi e aggrava il decorso della porfiria intermittente. Gli attacchi acuti di questa malattia sono provocati da infezioni casuali, consumo eccessivo di alcol e procedure chirurgiche.

Ricerca di laboratorio

L'escrezione di acido 5-aminolevulinico, porfobilinogeno, tra gli attacchi, come in molti individui con una forma latente della malattia, è aumentata in un modo o nell'altro. All'inizio di un attacco, nella maggior parte dei casi, l'escrezione di questi precursori aumenta ancora di più. Gli attacchi acuti possono essere accompagnati da un aumento delle concentrazioni di acido 5-aminolevulinico, porfobilinogeno e porfirine nel siero del sangue. Le porfirine nelle feci in questa malattia rimangono quasi normali. Per rilevare il porfobilinogeno nelle urine viene utilizzato il test Watson-Schwartz. Questo campione ha alta sensibilità, ma non è né specifico né quantitativo e i suoi risultati devono essere confermati mediante cromatografia su colonna. La produzione di emoglobina e bilirubina rimane normale.

Diagnostica

La porfiria acuta intermittente di tipo I e III nella maggior parte dei casi (circa l'85%) è indicata da una ridotta attività della porfobilinogeno deaminasi negli eritrociti, ma per distinguere una forma portatrice o latente della malattia dalla sua forma evidente, è necessario garantire un aumento escrezione di porfobilinogeno, acido 8-aminolevulinico nelle urine. Livelli aumentati di porfobilinogeno e di acido 5-aminolevulinico nelle urine si riscontrano anche nella coproporfiria ereditaria e nella porfiria variante. diagnosi differenziale solitamente effettuato confrontando il contenuto di porfirine nelle urine e nelle feci. La diagnosi di porfiria intermittente di tipo II richiede la determinazione dell'attività della porfobilinogeno deaminasi nelle cellule non eritroidi (dove dovrebbe essere ridotta) o l'ibridazione del DNA utilizzando oligonucleotidi allele-specifici nel sito della mutazione.

Trattamento della porfiria intermittente

Il trattamento della porfiria acuta intermittente, della porfiria associata a deficit di 5-aminolevulinato deidratasi, della coproporfiria ereditaria e della porfiria variegata è quasi lo stesso. Tra gli attacchi è necessario garantire alimentazione adeguata pazienti, escludere medicinali, che può aggravare la malattia ed eliminare attivamente le malattie concomitanti. Nei casi persistenti e gravi, viene somministrato glucosio per via endovenosa in modo che il paziente riceva almeno 300 g di carboidrati al giorno. Somministrazione endovenosa l'emina riduce anche l'escrezione dell'acido 5-aminolevulinico, porfobilinogeno nelle urine, e riduce la durata degli attacchi. È stato dimostrato che la somministrazione di agonisti del GnRH a lunga durata d'azione (sotto forma di inalazione nel naso o per via sottocutanea), prevenendo l'ovulazione, riduce significativamente la frequenza degli attacchi nelle pazienti con esacerbazioni cicliche della malattia.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Disordine congenito della sintesi dell'eme, ereditato con modalità autosomica dominante. Una diminuzione dell'attività delle porfobilinogeno deaminasi nel fegato porta, in situazioni di aumentata sintesi dell'eme, all'accumulo di precursori della porfirina - porfobilinogeno (PSG) e acido δ-aminolevulinico (ALA), che sono probabilmente la causa dei disturbi nervi periferici E . L'attacco di porfiria è spesso causato da fattori che aumentano la sintesi della porfirina, come sostanze che aumentano l'attività del sistema del citocromo P450 negli epatociti (il più delle volte alcol, ormoni sessuali steroidei [ad es. ], barbiturici, sulfamidici, carbamazepina, acido valproico, griseofulvina, derivati ​​dell'ergotamina), digiuno (comprese diete con significativa restrizione di calorie e carboidrati), fumo di tabacco, infezioni, interventi chirurgici.

QUADRO CLINICO

L’80-90% delle persone con un difetto enzimatico non sviluppa mai sintomi. I primi sintomi clinici compaiono solitamente all'età di 20-40 anni sotto forma di attacchi, da uno durante la vita a molti durante l'anno. Un sintomo comune è il dolore addominale grave e diffuso, accompagnato da nausea, vomito e stitichezza (paralisi blocco intestinale), meno spesso - diarrea. Assomiglia spesso a “,” tuttavia, all'esame della palpazione, l'addome è morbido e non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. Il dolore addominale è accompagnato da tachicardia e aumento della pressione sanguigna. Allo stesso tempo o durante lo sviluppo di un attacco di porfiria, si verificano disturbi nel tronco encefalico, nei nervi cranici, nei nervi periferici e nel sistema nervoso autonomo ([solitamente simmetrico, dalle parti prossimali arti superiori, ma può essere focale], iperestesia, intorpidimento, dolore neuropatico, disturbi urinari, aumento della sudorazione, problemi di respirazione o deglutizione) e sintomi psichiatrici(insonnia, amenza, ansia, allucinazioni, sindrome paranoica, depressione), che può anche precedere un attacco. Paralisi muscoli respiratori rappresenta una minaccia per la vita. Durante un attacco, potresti notare una colorazione scura delle urine o uno scurimento delle urine lasciate quando esposte alla luce.

DIAGNOSTICA

Sostenere la ricerca

1. Ricerca di laboratorio

• 1) esame del sangue - iponatriemia, ipomagnesiemia, bassa leucocitosi (in alcuni pazienti);
• 2) analisi delle urine - aumento del rilascio di PSG e ALA, sempre durante un attacco, solitamente anche tra un attacco e l'altro;
• 3) analisi enzimatica - diminuzione dell'attività (≈50%) delle deaminasi PSG negli eritrociti o nei linfociti (possibilmente nei fibroblasti cutanei).

2.RG cavità addominale: Durante un attacco si possono rilevare segni di ostruzione intestinale.

Criteri diagnostici

1. Durante un attacco: aumento dell'escrezione di ALA e PBG nelle urine ( risultato corretto esclude la porfiria come causa dei sintomi); una porzione di urina dovrebbe essere conservata allo scopo quantificazione PSG, ALA e porfirine.

2. Tra gli attacchi (e come esame di screening): diminuzione dell'attività delle deaminasi PSG.

Trattamento della porfiria acuta intermittente

Principi generali

1. Si raccomanda di evitare fattori porfirinogeni noti, compresi i farmaci (elenchi estesi di farmaci sicuri e controindicati per i pazienti affetti da porfiria si trovano sulle pagine Internet dedicate a questa malattia, ad esempio, //www.porphyria-europe.com/ o / /www.drugs-porphyria.org/).

2. Dovrebbe essere fornita consulenza dietetica per garantire che il paziente assuma quantità adeguate di calorie e carboidrati.

3. Al paziente dovrebbe essere spiegata la necessità di avere costantemente con sé informazioni sulla sua porfiria (ad esempio, sotto forma di un braccialetto).

Trattamento di un attacco di porfiria

1. È necessario ricoverare il paziente in ospedale e monitorare attentamente: polso, pressione sanguigna, stato neurologico, equilibrio dei liquidi, elettroliti e livelli di creatinina sierica (meno di 1 volta al giorno).

2. È necessario cancellare tutti i farmaci porfirinogeni ed eliminare altri fattori provocando convulsioni porfiria → vedi sopra.

3. Se la diagnosi è dubbia o non è presente emina → deve essere iniziata un'infusione endovenosa di glucosio al 10% 20 g/h (max. 500 g/giorno); può eliminare solo un attacco lieve ( dolore lieve, senza paralisi e iponatriemia).

4. Il trattamento con Gemini deve essere iniziato il prima possibile con una dose di 4 mg/kg (max. 250 mg/giorno) IV ogni 12 ore per 3-6 giorni. Il miglioramento clinico si osserva solitamente dopo 2-4 iniezioni.

5. Dovrebbe essere assegnato trattamento sintomatico utilizzando farmaci sicuri per i pazienti affetti da porfiria:

• 1) correggere la disidratazione e lo squilibrio elettrolitico;
• 2) dolore → paracetamolo, analgesici oppioidi;
• 3) nausea/vomito → derivati ​​della fenotiazina, ad esempio clorpromazina;
• 4) tachicardia sintomatica e ipertensione arteriosa→ β-bloccanti;
• 5) infezione → penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi;
• 6) altri farmaci sicuri - ad esempio atropina, benzodiazepine a piccole dosi, gabapentin, GK, insulina, acido acetilsalicilico.

PREVISIONE

La velocità di eliminazione dei sintomi dell'attacco dipende dal grado di danno nervoso. Se il trattamento viene somministrato rapidamente, i sintomi di solito scompaiono entro pochi giorni. Gli effetti della neuropatia motoria grave durano mesi o addirittura anni. Con l'età, la sensibilità ai fattori provocatori e la frequenza degli attacchi diminuiscono.

Le convulsioni sono innescate da alcuni farmaci e altri fattori. La diagnosi si basa su livelli elevati acido i-aminolevulinico e il porfobilinogeno, precursore della porfirina, nelle urine durante gli attacchi. Gli attacchi vengono fermati dalla somministrazione di glucosio o (nei casi più gravi) dalla somministrazione endovenosa di eme. Se necessario, eseguire terapia sintomatica, compreso l'uso di analgesici.

Le porfirie acute includono (in ordine decrescente di frequenza) la porfiria acuta intermittente (AIP), la porfiria variegata (VP), la coproporfiria ereditaria (HCP) e la estremamente rara porfiria da deficit di 6-DALK.

Gli eterozigoti hanno porfirie acute fino a pubertà compaiono raramente e più tardi - solo nel 20-30% dei portatori di difetti enzimatici. Negli omozigoti e nei doppi eterozigoti la malattia si manifesta spesso con sintomi più gravi e, di regola, durante l'infanzia.

Fattori provocatori

L'effetto di numerosi fattori provocatori è solitamente associato alla stimolazione della biosintesi dell'eme in una misura che supera le capacità dell'enzima difettoso. Di conseguenza, si accumulano precursori: porfobilinotene (PBG) e acido 5-aminolevulinico (ALA) e, nel caso della porfiria carente di DALK, solo ALA.

Giocare un ruolo importante fattori ormonali. Nelle donne, gli attacchi si verificano più spesso che negli uomini, soprattutto durante i periodi di cambiamenti ormonali (immediatamente prima delle mestruazioni, quando si usano contraccettivi orali, durante fasi iniziali gravidanza).

Altri trigger includono farmaci(barbiturici, altri farmaci antiepilettici e antibiotici sulfamidici) e ormoni sessuali, in particolare quelli che inducono gli enzimi ALA sintasi e citocromo P-450 nel fegato. Gli attacchi di solito si verificano il primo giorno dopo l'esposizione ai farmaci provocatori. Anche diete ipocaloriche e a basso contenuto di carboidrati, alcol e solventi organici possono scatenare sintomi. A volte gli attacchi si sviluppano sullo sfondo di malattie infettive e di altro tipo, esperienze mentali e interventi chirurgici. Di solito la causa di un attacco è costituita da diversi fattori, a volte difficili da identificare.

Per VP e NCP manifestazioni cutanee provocato dalla luce del sole.

Sintomi e segni di porfiria acuta

Le porfirie acute sono caratterizzate da sintomi e segni di danno al sistema nervoso, dolore addominale o entrambi (manifestazioni neuroviscerali). La maggior parte dei portatori del gene difettoso subiscono solo pochi attacchi o nessun attacco nel corso della loro vita. Per altri, i sintomi si ripresentano. Nelle donne, gli attacchi sono spesso limitati alle fasi del ciclo mestruale.

Attacco di porfiria acuta

Un attacco acuto è solitamente preceduto da stitichezza, stanchezza, irritabilità e insonnia. Maggior parte sintomi frequenti-dolore addominale e vomito. Il dolore è lancinante e non corrisponde alla tensione muscolare parete addominale. È associato a danno tossico ai nervi viscerali o all'ischemia d'organo dovuta alla vasocostrizione locale. Non essendoci alcuna infiammazione, l'addome rimane morbido; Non ci sono segni di irritazione peritoneale. La temperatura e il numero dei globuli bianchi sono normali o solo leggermente elevati. L'ileo paralitico può essere accompagnato da gonfiore. L'urina durante un attacco diventa rossa o colore rosso-marrone e contiene PBG.

Possono essere colpite tutte le parti del sistema nervoso periferico e centrale. Gli attacchi gravi e prolungati sono caratterizzati da neuropatia motoria. Inizialmente vengono colpiti i motoneuroni delle estremità (con conseguente debolezza delle braccia e delle gambe), ma tutti i motoneuroni e nervi cranici; può svilupparsi tetraplegia. Le lesioni del Boulevard portano all'insufficienza respiratoria.

Il danno al sistema nervoso centrale può manifestarsi come convulsioni o disordini mentali(apatia, depressione, agitazione e persino psicosi palese con allucinazioni). Convulsioni, comportamento psicotico e allucinazioni possono anche essere associati a iponatremia o ipomagnesiemia, accompagnate da aritmie cardiache.

Ansia e tachicardia sono solitamente causate da un eccesso di catecolamine; V in rari casi la causa sono le aritmie da catecolamine morte improvvisa. L'ipertensione labile con aumenti transitori della pressione arteriosa, se non trattata, provoca alterazioni vascolari che portano ad ipertensione irreversibile. Al centro insufficienza renale Sono molti i fattori coinvolti nella porfiria acuta; il principale tra questi è probabilmente l'ipertensione, che diventa cronica ipertensione arteriosa.

Sintomi subacuti o subcronici

In alcuni pazienti, i sintomi persistono per più di a lungo, ma meno pronunciato (ad esempio costipazione, affaticamento, mal di testa, dolore alla parte bassa della schiena o ai fianchi, parestesia, tachicardia, mancanza di respiro, insonnia, cambiamenti mentali, convulsioni).

Sintomi cutanei in VP e NCP

Anche in assenza di sintomi neuroviscerali, la pelle diventa facilmente vulnerabile e luoghi aperti appaiono i corpi eruzioni bollose. I pazienti spesso non sanno che non dovrebbero stare al sole. Sintomi della pelle nella porfiria acuta non differiscono da quelli nella porfiria cutanea tardiva.

Manifestazioni tardive

Disfunzioni motorie durante attacchi acuti puo 'causare debolezza costante e tra gli attacchi. Nella seconda metà della vita, nei pazienti con AKI e, eventualmente, con CAP e NPC, soprattutto dopo attacchi, aumenta l'incidenza del carcinoma epatocellulare, ipertensione e insufficienza renale.

Diagnosi di porfiria acuta

• Analisi delle urine per PBG.
• Se i risultati sono positivi, viene eseguita la determinazione quantitativa di ALA e PBG.
• Se necessario, scopri il tipo di malattia - analisi genetica.

Attacco acuto. La diagnosi è spesso errata, poiché un attacco acuto imita la condizione " addome acuto"(che a volte porta a inutili chirurgia) o nervoso o malattia mentale. Un attacco di porfiria deve essere sospettato nei pazienti che sono stati precedentemente identificati come portatori di un gene difettoso o in coloro che hanno indicazioni di porfiria nella loro storia familiare. Tuttavia, anche dentro casi noti portatore di un gene difettoso, è necessario valutare la possibilità di altre cause di attacco acuto.

Il sintomo principale è il colore rosso o rosso-marrone delle urine, che non era presente prima dell'inizio dell'attacco. Pertanto, l'urina dovrebbe essere esaminata in tutti i pazienti che lamentano dolore addominale (senza motivo ovvio), soprattutto in presenza di stitichezza, vomito, tachicardia, debolezza muscolare, sintomi da tabloid o disturbi mentali.

Se si sospetta la porfiria, il contenuto di PBG nelle urine viene determinato mediante metodi rapidi qualitativi o semiquantitativi. Risultati positivi analisi o persuasiva quadro clinico richiedono la determinazione quantitativa di ALA e PBG (preferibilmente negli stessi campioni di urina esaminati in precedenza). Il contenuto di PBG e ALA, più di 5 volte superiore al normale, indica un attacco acuto di porfiria, a meno che il paziente non sia portatore di un gene difettoso in cui si è verificata un'escrezione altrettanto elevata di precursori della porfirina nella fase latente della malattia.

A livelli normali PBG e ALC dovrebbero prendere in considerazione un'altra diagnosi. Contenuto aumentato L'ALA con livelli di PBG normali o leggermente elevati indica avvelenamento da piombo o porfiria da carenza di DALK. In questi casi l’esame delle urine delle 24 ore è inutile. Vengono invece analizzati campioni casuali di urina, corretti per la diluizione per i livelli di creatinina. È inoltre necessario determinare il contenuto di elettroliti e Mg. La causa dell'iponatriemia potrebbe essere vomito grave o diarrea dopo la somministrazione di una soluzione ipotonica.

Determinazione del tipo di porfiria. Poiché la terapia per la porfiria acuta di qualsiasi tipo è la stessa, determinare il tipo di malattia è importante soprattutto per individuare i portatori del gene difettoso tra i parenti del paziente. Se esiste già una storia familiare del tipo di porfiria e mutazione, la diagnosi è ovvia, ma può essere confermata dai risultati dell'analisi genetica. Non è necessario determinare l'attività enzimatica per confermare la diagnosi. Se non vi è indicazione diagnostica nell'anamnesi familiare, le forme di porfiria acuta si distinguono per l'accumulo di composti tipici nel plasma e la loro escrezione nelle urine e nelle feci. Con livelli elevati di ALA e PBG nelle urine, viene determinato il contenuto di porfirine nelle feci. L'AKI è caratterizzato da livelli normali o solo leggermente aumentati nelle feci, mentre NCP e VP sono caratterizzati da livelli elevati. Durante la fase latente della malattia questi marcatori sono spesso assenti. In NCP e VP, il plasma contiene porfirine con caratteristica fluorescenza. Una diminuzione dell'attività della deaminasi PBG negli eritrociti di circa il 50% del normale indica AKI, un deficit di protoporfirinogeno ossidasi nei leucociti indica CP e un deficit di coproporfirinogeno ossidasi indica NCP.

Esame dei familiari. Il rischio di ereditare la malattia è del 50%. Perché il raccomandazioni terapeutiche Una volta effettuata la diagnosi, il rischio di manifestazione della malattia è ridotto, i bambini nelle famiglie affette dovrebbero essere esaminati prima dell'inizio della pubertà. Se si conosce la mutazione, sul bambino viene effettuato un test genetico; se è sconosciuto, determinare l'attività degli enzimi corrispondenti negli eritrociti o nei leucociti. Ricerca genetica Vengono effettuate anche per la diagnosi intrauterina (mediante amniocentesi o analisi dei villi coriali), ma date le prospettive favorevoli per la maggior parte dei portatori del gene difettoso, la diagnosi intrauterina è raramente indicata.

Prognosi della porfiria acuta

I progressi nella medicina e nei metodi di auto-aiuto stanno migliorando la prognosi dei pazienti con sintomi di porfiria. Tuttavia, alcuni di loro continuano ad avere crisi frequenti o sviluppano paralisi permanente e insufficienza renale. Inoltre, la necessità di forti analgesici può portare alla diffusione della tossicodipendenza.

Trattamento della porfiria acuta

• Se possibile, eliminare i fattori provocatori.
• Destrosio (per via orale o endovenosa).
• IV eme.

Il trattamento di un attacco acuto è lo stesso per tutte le porfirie acute. I possibili fattori provocatori vengono identificati ed eliminati. Ad eccezione dei casi lievi, è necessario il ricovero del paziente in una stanza separata, silenziosa e buia. Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l'equilibrio idrico ed elettrolitico. Monitorare continuamente stato neurologico paziente, funzione Vescia, condizione di muscoli e legamenti, funzione respiratoria e la saturazione di ossigeno nel sangue (pulsossimetria). Per alleviare i sintomi (dolore, vomito) usare sicuro in questo caso strutture.

Il destrosio (300-500 g al giorno) inibisce l'ALA sintasi e allevia i sintomi. In assenza di vomito, il destrosio viene somministrato per via orale e, in caso di vomito, per via endovenosa. Per evitare un'iperidratazione con concomitante iponatriemia, viene somministrata una soluzione di destrosio al 50% mediante flebo attraverso il sistema centrale. catetere venoso(1 litro in 24 ore).

La somministrazione endovenosa di eme è più efficace della somministrazione di destrosio e negli attacchi gravi si verificano disturbi equilibrio elettrolitico o grave debolezza muscolare, deve essere iniziato immediatamente. La somministrazione di eme solitamente risolve i sintomi entro 3-4 giorni. Un ritardo nella terapia con eme rischia di danneggiare i nervi più gravi e un recupero più lento e incompleto delle condizioni del paziente. Negli Stati Uniti l'eme è disponibile come ematina liofilizzata, che viene diluita con acqua sterile. Quando si utilizza l'ematina, si formano rapidamente prodotti di degradazione dell'eme, che possono causare flebiti nel sito di infusione; questi prodotti hanno anche un effetto anticoagulante transitorio. Quando l'ematina viene diluita con il 20% di albumina umana effetti collaterali meno pronunciato. L'eme arginato è più stabile e generalmente privo di tossicità.

Nei pazienti con gravi attacchi ricorrenti che minacciano danni renali o deficit neurologici permanenti, il trapianto di fegato è una possibile alternativa. A malattia attiva E fase terminale insufficienza renale, si dovrebbe prendere in considerazione un trapianto simultaneo di rene e fegato perché la dialisi aumenta significativamente il rischio di danni ai nervi.

Prevenzione

I portatori del gene della porfiria acuta dovrebbero evitare:

• farmaci potenzialmente pericolosi;
• alcol;
• stress emotivo;
• contatto con solventi organici;
• diete rigorose;
• periodi di digiuno.

Una dieta per l'obesità dovrebbe portare a una graduale perdita di peso ed essere utilizzata solo durante i periodi di remissione. I portatori di EP o NCP dovrebbero ridurre al minimo l'esposizione al sole. Filtri solari, schermando solo dagli ultravioletti B, sono inefficaci; È preferibile utilizzare creme opache con biossido di titanio. A tutti i pazienti, attraverso le associazioni porfiriche, dovrebbe essere fornita una scritta materiali informativi e avere l'opportunità di una consultazione diretta.

Lo stato di portatore della malattia deve essere chiaramente indicato documenti medici e fornire ai pazienti un apposito modulo con l'elenco delle precauzioni necessarie.

Una dieta ricca di carboidrati riduce il rischio di attacchi acuti. Questa dieta o l'assunzione di un pezzo di zucchero ogni ora allevia i sintomi di un attacco acuto.

Per attacchi frequenti e prevedibili (ad esempio, nelle donne i cui attacchi sono associati a ciclo mestruale) posso aiutare somministrazione profilattica eme poco prima dell'inizio previsto dell'attacco. Non esistono raccomandazioni standard a questo riguardo; Dovresti consultare uno specialista. I frequenti attacchi premestruali in alcune donne possono essere prevenuti somministrando un analogo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine in combinazione con basse dosi di estrogeni. I contraccettivi orali vengono talvolta utilizzati con successo, ma la loro componente progestinica può aggravare i sintomi della porfiria.

Per prevenire il danno renale, è necessario controllare l'ipertensione arteriosa cronica (con mezzi sicuri). I pazienti con evidente disfunzione renale vengono indirizzati a un nefrologo.

Tra i portatori del gene della porfiria acuta, soprattutto con malattia clinicamente grave, l'incidenza del carcinoma epatocellulare è elevata. I pazienti di età superiore ai 50 anni devono essere esaminati ogni anno o due volte l'anno per valutare le condizioni del fegato (ecografia con contrasto). Un intervento tempestivo può aumentare l’aspettativa di vita dei pazienti.