Lo scarico è bianco, come la crema, con un odore aspro.

Ispezione

Presta attenzione a:

Colore della pelle (normale/pallido/cianotico)
La presenza di pulsazione delle arterie carotidi, danza carotidea (dilatazione e costrizione delle pupille, nonché lievi cenni della testa a tempo con la pulsazione)
La presenza di gonfiore delle vene giugulari (può essere una variante normale nei bambini quando si spostano in posizione orizzontale)
Presenza di pulsazione delle vene giugulari (fenomeno patologico. Può essere trasmissivo o essere un "vero polso venoso" - quest'ultimo scompare quando le vene vengono compresse al di sopra del punto di compressione)
dilatazione di altre vene safene
La forma del torace - presenza di una gobba cardiaca (sporgenza nella proiezione del cuore)
L'apice ha battuto la severità
Presenza di battito cardiaco
La gravità della pulsazione epigastrica
La presenza di edema alle gambe ("edema cardiaco"), nella zona sacrale
Presenza di deformità delle dita (“bacchette”)

L'impulso apicale è la sporgenza ritmica del torace nella proiezione dell'apice del cuore. Normalmente può essere invisibile alla vista o visibile (quest'ultimo è più comune negli astenici). L'impulso apicale si basa sulla sistole ventricolare sinistra.

Esiste anche il concetto di "impulso apicale negativo": durante la sistole, il torace non sporge, ma si ritrae. Questo è un fenomeno patologico.

Impulso cardiaco - protrusione del torace che coinvolge lo sterno e l'epigastrio (tremore in sistole). Si basa sulla sistole ventricolare destra. Questo impulso è normalmente assente e viene rilevato solo con l'ipertrofia ventricolare destra.

Deformazione delle dita delle mani e dei piedi sotto forma di “bacchette” (estensione falangi distali), chiodi a forma di "vetri da orologio" (convessi, come il vetro di un orologio) - tratto caratteristico insufficienza cardiaca cronica
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Palpazione del polso

Lo studio viene tradizionalmente eseguito sull'arteria radiale, ma non solo valutazione oggettiva, il polso deve essere esaminato in diverse aree.
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Impulso radiale

La mano del paziente viene afferrata dalla mano palpante del medico nell'area dell'articolazione del polso. La mano del paziente è rilassata, il braccio è piegato in modo che l'arteria palpata si trovi a livello del cuore. Il medico posiziona la mano in modo che la superficie palmare sia a contatto lato posteriore le mani del paziente. Tre dita (indice, medio e anulare) sono posizionate nella proiezione dell'arteria radiale.

Lo studio inizia determinando l'uniformità del polso. Per fare ciò, entrambe le mani vengono afferrate contemporaneamente nel modo descritto. La frequenza cardiaca viene confrontata. Se è lo stesso, tutte le ulteriori ricerche continuano da un lato (qualsiasi).

Le seguenti caratteristiche degli impulsi vengono determinate in sequenza:

Ugualezza (uguale su entrambe le mani/non uguale)
frequenza (normale: 60-80 battiti al minuto)
ritmicità (ritmica/aritmica)
tensione (soddisfacente/bassa)
riempimento (soddisfacente/scarso)
deficit della frequenza cardiaca
a volte forma

La frequenza cardiaca è semplicemente il numero di battiti del polso al minuto. Dovresti cercare di misurare la frequenza esattamente in un minuto e non in 15-30 secondi, seguita dalla moltiplicazione rispettivamente per 4 e 2. Ciò è particolarmente vero nei bambini e negli adolescenti, dove la labilità del polso è caratteristica di un cambiamento della frequenza cardiaca entro un minuto.

Ritmo: uguaglianza degli intervalli tra i battiti del polso. Se gli intervalli sono uguali, il polso è ritmico. Normalmente si verifica un'aritmia respiratoria - bradicardia durante l'espirazione. Tuttavia, quando esame obiettivo di solito non è evidente. Se vi sono dubbi sulla genesi dell'aritmia, viene eseguito uno studio con arresto del polso. L'aritmia respiratoria fisiologica scompare.

La tensione è la forza che deve essere applicata dalle dita della mano che palpa per arrestare la pulsazione dell'arteria radiale al di sotto della compressione. Ricercato nel seguente modo- sono coinvolte tutte e tre le dita palpanti. Usando l'anulare, premere delicatamente sull'arteria radiale, cercando di fermarne la pulsazione. Il dito medio “palpa” direttamente - registra la cessazione della pulsazione della parete dell'arteria. L'indice, situato distalmente, comprime l'arteria per impedire la diffusione dell'onda del polso da altre arterie (arco palmare). È presente un polso di tensione soddisfacente, così come il pulsus durus (polso duro) e il pulsus mollus (polso molle).

Alla fine di questo studio, la parete del vaso viene esaminata con il dito medio (senza togliere il resto) - semplicemente con un movimento trasversale (palpazione). Normalmente, la parete del vaso non è palpabile (cioè non compattata).

Il riempimento è la forza e la velocità con cui il sangue riempie un vaso vuoto. Viene esaminato immediatamente dopo aver determinato la tensione dell'impulso. Per fare ciò, l'anulare (che stava comprimendo l'arteria) viene rimosso e il riempimento dell'arteria viene registrato con il dito medio. Sono presenti polsi di riempimento soddisfacente, nonché polso plemico (polso pieno) e polso vacuus (polso vuoto).

La carenza di polso è una condizione patologica quando non tutti frequenza cardiaca corrisponde all'onda del polso. Viene determinato dalla palpazione simultanea del polso e del cuore (puoi semplicemente posizionare la mano sull'area del cuore o sull'arteria carotide). Normalmente non c'è deficit di polso.

Talvolta viene esaminata anche la forma del polso (valutazione della velocità di salita e discesa dell'onda del polso), tuttavia questo studio richiede competenze significative e molti anni di esperienza ed è quindi utilizzato meno spesso nel lavoro quotidiano. Tuttavia, alcune forme di impulso sono descritte di seguito: polso regolare, pulsus celer (rapida salita e discesa dell'onda del polso), pulsus tardus (lenta salita e discesa); si distinguono separatamente pulsus altus (riempimento rapido e soddisfacente ma declino rapido), pulsus parvus (riempimento debole e lento e declino lento). Sono possibili anche opzioni combinate: pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus, ecc.

La conclusione sulla palpazione del polso in una persona sana dovrebbe essere la seguente: il polso è lo stesso in entrambe le braccia, 72 battiti al minuto, tensione e riempimento ritmici e soddisfacenti, la parete vascolare all'esterno dell'onda del polso non è palpabile, c'è nessuna carenza di polso.
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Polso dell'arteria femorale

Investigato in verticale e posizione orizzontale paziente. La palpazione viene eseguita con due dita (indice e medio), al centro piega inguinale(dove l'a. femoralis emerge da sotto il legamento Poupartian). Viene valutata solo la presenza di un impulso e la sua frequenza.

Oltre a quanto sopra, la palpazione del polso può essere eseguita anche su altre grandi arterie, come:

arteria temporale
arteria carotidea
arteria ascellare
arteria succlavia
arteria tibiale posteriore
arteria del dorso del piede
e altri.

Tuttavia, per la maggior parte di questi vasi non è possibile valutare tutte le caratteristiche del polso. Molto spesso, la palpazione di queste arterie periferiche viene utilizzata se è impossibile raggiungere l'arteria radiale o semplicemente per rilevare la presenza di pulsazioni (ad esempio, se si sospetta tromboembolia).
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Palpazione del cuore

Iniziare con la palpazione dell'area del cuore. La posizione del paziente è supina. Il palmo del medico è posizionato sulla metà destra del torace, nella proiezione del cuore. In questa fase si possono escludere equivalenti di rumore alla palpazione (come tremore sistolico, ecc.).
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Battito dell'apice

Il palmo del medico è posizionato sulla metà destra del torace, nella proiezione del cuore, con le dita dirette prossimalmente. Ciò consente di determinare approssimativamente la posizione dell'impulso apicale (normalmente questo è il 5o spazio intercostale, meno spesso il 4o). Quindi è consigliabile ruotare il palmo di 90 gradi in modo che le dita siano dirette verso il lato sinistro e il palmo verso lo sterno e determinino con maggiore precisione la posizione della spinta. Nell'area della pulsazione rilevata (di solito leggermente a lato della linea emiclaveare del 5o spazio intercostale), vengono posizionati gli elettrodi tre dita(indice, medio e anello) e localizzare la spinta in modo ancora più preciso.

Poi si passa alla sua descrizione, che comprende i seguenti punti:

localizzazione
dimensioni (rovesciate/non rovesciate)
forza (moderata/indebolita/aumentata/sollevante)
a volte - altezza

Localizzazione- proiezione dell'impulso apicale. Indicato da due coordinate: spazio intercostale e linea emiclavicolare. ^ Confini di spinta- area del suo indebolimento (poiché l'impulso apicale è ben eseguito in avanti parete toracica, per sua area intendiamo l'area in cui ha la stessa forza. Ciò si applica sia ai confini orizzontali (all'interno dello spazio intercostale) che ai confini verticali (in quanti spazi intercostali avviene la spinta). Normalmente, l'impulso apicale si trova nel 5o spazio intercostale, a 2 cm medialmente dalla linea emiclavicolare, e misura non più di 2 x 2 cm.

Forza- la forza necessaria per creare una mano palpante per fermare la sporgenza del torace. Normalmente, la sua forza è moderata. Se non è possibile evitare la sporgenza nemmeno con il massimo sforzo, la spinta si chiama sollevamento.

È molto difficile misurare l'altezza dell'impulso apicale, perché è inteso come il grado di protrusione del torace durante la sistole nella proiezione del cuore (valutato visivamente e, quindi, molto soggettivamente). Pertanto, questo parametro viene utilizzato raramente nella pratica.

Se non è possibile determinare il battito dell'apice, è molto probabile che il suo livello coincida con la costola. Cambiare la posizione del paziente (in posizione eretta) risolve questo problema.

La conclusione sull'impulso apicale normalmente suona come segue: l'impulso apicale è situato nel 5o spazio intercostale, 2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare, basso, di moderata forza, dimensioni 2 x 2 cm.
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Battito cardiaco

Il palmo del medico è posizionato sul petto, tra il bordo sinistro dello sterno e la linea emiclaveare sinistra, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali sono a livello del terzo spazio intercostale. Normalmente, il battito cardiaco non è palpabile.
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Pulsazione epigastrica

Il medico posiziona il palmo della mano sull'addome del paziente, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali si trovano nella regione epigastrica. Usando una leggera pressione, le dita vengono immerse nella cavità addominale (non profonda) e spostate leggermente verso l'alto, sotto lo sterno.

Normalmente, la pulsazione epigastrica non è rilevabile o ha una direzione da posteriore ad anteriore (a causa della pulsazione dell'aorta addominale). In posizione orizzontale e durante l'inspirazione si indebolisce.

Nei casi patologici, la direzione della pulsazione può essere da destra a sinistra (il fegato pulsa, spesso con difetti cardiaci con traboccamento della circolazione sistemica) o dall'alto verso il basso (a causa di un ventricolo destro ingrossato).
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Pulsazione retrosternale

Il palmo della mano che palpa è posizionato sul terzo superiore dello sterno, con le dita dirette prossimalmente. Il dito medio viene inserito superficialmente dietro lo sterno dall'alto verso il basso attraverso la fossa giugulare, mentre il paziente deve alzare le spalle e abbassare la testa. Normalmente non c'è pulsazione retrosternale. L'esame è doloroso (o scomodo).

Il sistema cardiovascolare:

Impulso

Età	Frequenza media	Deviazione (+/-)
1° giorno	140	50
1° mese	130	45
1a metà dell'anno	130	45
2a metà dell'anno	115	40
2° anno	110	40
2-4 anni	105	35
5-10 anni	95	30
11-14 anni	85	30
15-18 anni	82	25

^ PERCUSSIONE
Ottusità relativa

Confine destro Si è formato il PP. Prima di tutto, trova il bordo inferiore del polmone destro lungo la linea emiclaveare. Normalmente si trova a livello della VI costola. La percussione viene eseguita 1 costola sopra il bordo trovato del polmone (di solito nel 4o spazio intercostale), spostando il dito del pessimetro posizionato verticalmente rigorosamente lungo lo spazio intercostale. Normalmente situato lungo il bordo destro dello sterno o 1 cm verso l'esterno da esso.

^ Bordo sinistro formato da LV. Innanzitutto si trova l'impulso apicale. Normalmente si trova nel 5° spazio intercostale. Muoversi dalla linea ascellare anteriore verso il cuore. Normalmente si trova a 1-2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra e coincide con l'impulso apicale.

^ Limite superiore formato dall'appendice della LA e dal tronco dell'arteria polmonare (PA). Determinato mediante percussione dall'alto verso il basso, arretrando di 1 cm verso l'esterno dalla linea STERNALE SINISTRA (ma non lungo la linea parasternale sinistra!) Normalmente situato a livello della III costola.

Diametro

Per misurare il diametro, determinare la distanza dai bordi destro e sinistro lungo la parte CENTRALE ANTERIORE. Normalmente misurano rispettivamente 3-4 cm e 8-9 cm e il diametro del cuore è 11-13 cm.

^ Fascio vascolare

È costituito da Ao, vena cava superiore (SVC) e PA. La percussione viene eseguita con percussione silenziosa, muovendo un dito-pessimetro posizionato verticalmente lungo il 2° spazio intercostale a destra e a sinistra verso lo sterno. Normalmente i confini del fascio vascolare coincidono con i bordi destro e sinistro dello sterno, la sua larghezza non supera i 5-6 cm.

^ Stupidità assoluta

Per determinarlo, viene utilizzata la percussione più silenziosa. Percussione dai confini precedentemente trovati relativa stupidità cuori verso il territorio stupidità assoluta.

I confini destro, sinistro e superiore sono segnati lungo il bordo del dito del pessimetro, rivolto verso il suono della percussione più forte e sordo (ma non sordo!!).

^ Bordo destro Normalmente situato lungo l'ANGOLO SINISTRO DELLO STERNO.

Bordo sinistro normalmente situato 1-2 cm medialmente dal BORDO SINISTRO della relativa ottusità del cuore.

^ Limite superiore Normalmente situato a livello della 4a costola.

Confine	Età
Confine	0-1	2-6	7-12
^ STUPIDITÀ ASSOLUTA
Bordo superiore	III costola	Terzo spazio intercostale	IV costola
Bordo esterno sinistro	Tra le linee NAMIL SINISTRA e PARASTERNALE
Bordo esterno sinistro	Più vicino alla linea NIPPLE	Nel mezzo	Più vicino alla linea PARASTERNAL
Bordo interno destro	Bordo sinistro dello sterno
Diametro	2-3 cm	4 cm	5-5,5 cm
^ RELATIVO SCIOCTO
Bordo superiore	II costola	Secondo spazio intercostale	III costola
Sinistra Nar. bordo	1-2 cm verso l'esterno dalla linea del capezzolo sinistro		Lungo la linea del capezzolo
Bordo destro	Linea PARASTERNALE DESTRA	Leggermente all'interno della linea PARASTERNAL	Punto medio della distanza tra la linea PARASTERNALE DESTRA e il BORDO DESTRO dello sterno
Diametro	6-9 cm	8-12 cm	9-14cm

AUSCULTAZIONE:

Punto I - V spazio intercostale (area del battito apicale): valvola mitrale e LV

II punto - II spazio intercostale a destra: valvola Ao-esima e Ao

III punto - II spazio intercostale a sinistra: valvola PA e PA

Punto IV - circa processo xifoideo: valvola tricuspide e pancreas

Punto V (punto Botkin-Erb) - III-IV spazio intercostale a sinistra: valvola AO

^ MISURA DELLA PRESSIONE:

Ragazzi

Età media: sistolica 90+2n

Diastolica 60+ n

Limite superiore: sistolica 150+2n

Diastolica 75+n

Limite inferiore: sistolica 75+ 2n

Diastolica 45+ n, dove n è l'età in anni.

Ragazze: sottrarre 5 dai valori di pressione sistolica ottenuti

Auscultazione

L'auscultazione durante l'esame del sistema cardiovascolare viene utilizzata principalmente in due casi: l'esame del cuore e la misurazione della pressione sanguigna.
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Auscultazione della zona cardiaca

Lo studio viene eseguito in sequenza nella posizione in piedi(o seduto), quindi sdraiarsi, e poi a volte - sdraiato sul lato sinistro. L'auscultazione viene eseguita in cinque punti standard, in un certo ordine. Lo studio è preceduto dalla determinazione tramite palpazione del battito apicale.

Indico - apice del cuore (auscultazione della valvola mitrale)
Punto II - secondo spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (auscultazione dell'aorta)
III punto - secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (auscultazione dell'arteria polmonare)
Punto IV - il terzo inferiore dello sterno alla base del processo xifoideo (proiezione della valvola tricuspide)
Punto V (punto di Botkin) - il punto di attacco della terza costola allo sterno (auscultazione dell'aorta e della valvola mitrale)

Nei bambini, oltre ai punti principali, deve essere ascoltata l'intera area del cuore e i vasi del collo su entrambi i lati.

Lo studio è descritto come segue:

chiarezza dei toni (chiaro/silenziato)
ritmicità dei toni (ritmico/aritmico)
rapporto dei toni (non violato / violato - indica la localizzazione e la predominanza del tono)
presenza di toni aggiuntivi (no/si - indicare la posizione e la natura del tono)
presenza di rumore (no/si - indicare localizzazione, relazione ai toni, timbro, irradiazione, cambiamento durante l'attività fisica)

La chiarezza dei toni e il loro ritmo sono relativamente facili da valutare. I toni devono quindi essere ben condotti (chiaramente udibili) e avere intervalli uguali tra ciascuna coppia di movimenti.

Stimare il rapporto tra i toni è molto più difficile. Per fare ciò, devi sapere a che punto quale tono dovrebbe prevalere. Questo è discusso di seguito.

Il tono dominante è quello che si sente più forte.
Il modo più semplice per visualizzarlo è graficamente:
Questo è un frammento di un tipico auscultogramma. Qui i suoni cardiaci sono presentati come linee verticali. Il tono predominante (il primo) ha la forma di una linea più alta, il secondo tono è più basso (linea più piccola). La linea orizzontale è una pausa tra i colpi. Nella figura sono rappresentate due sistoli, due paia di battiti. Di seguito sono riportati esempi di auscultogrammi per ciascuno dei cinque punti classici. Puoi scoprire quale tono sta guidando, il primo o il secondo, palpando contemporaneamente il polso del paziente. Il primo tono coincide sempre con il battito del polso.

La conclusione con un normale quadro auscultatorio è la seguente: i toni sono chiari, ritmici, il rapporto tra i toni non è disturbato, non ci sono toni e rumori aggiuntivi.

Indico
II punto
III punto
Punto IV
Punto V

Di solito non si sentono suoni aggiuntivi. Il terzo tono può essere fisiologico (nei bambini, per espansione attiva del ventricolo sinistro), mentre il quarto tono è sempre patologico.
Auscultazione: i toni aggiuntivi sono sempre più bassi e più brevi di quelli principali e si sentono quasi esclusivamente in diastole.

III tono
Tono IV
Suoni III e IV (immagine della tachicardia)

I soffi durante l'esame cardiaco sono sempre un fenomeno patologico. Possono essere funzionali (ad esempio con l'anemia) e organici (principalmente con difetti cardiaci). I soffi funzionali sono silenziosi, soffi, di breve durata, udibili localmente (non udibili) e sono spesso associati a cambiamenti nei suoni cardiaci fondamentali. Organico: ruvido, rumoroso, di lunga durata, udibile su tutta la superficie del cuore e non scompare quando si cambia posizione.

Quando viene rilevato un rumore, indicarne la localizzazione, la connessione con sitole o diastole, il carattere (diminuente, crescente, decrescente con amplificazione presistolica, ecc.), il timbro (dolce, soffio, raschiante, ecc.), se è associato a suoni cardiaci .

all'apice del cuore il soffio diastolico diminuisce ed è associato ad un secondo tono
all'apice del cuore si sente un soffio diastolico, crescente, non associato a suoni cardiaci
all'apice del cuore si sente un soffio protodiastolico, decrescente, con intensificazione presistolica
all'apice del cuore si sente un soffio protodiastolico, con amplificazione presistolica (il fatto che il soffio sia protodiastolico significa che occupa tutta la diastole ed è associato al primo e al secondo suono)

A volte è fatto auscultazione grandi vasi .

Per esempio:

Auscultazione dell'arteria femorale (si possono rilevare fenomeni patologici quali “doppio tono di Traube”, “doppio soffio Durosier”).
Auscultazione delle vene giugulari (in caso di anemia si sente un patologico “rumore di trottola”)

Auscultazione durante la misurazione della pressione

La misurazione della pressione viene tradizionalmente effettuata nella maggior parte delle cliniche utilizzando uno sfingomanometro manuale di Korotkoff.

Bisogna ricordare che la larghezza del polsino deve corrispondere alla lunghezza e alla circonferenza della spalla:

neonati: 2,5 - 4 cm
petto: 6 - 8 cm
bambini in età prescolare: 9 - 10 cm
scolari e adulti: 12 - 13 cm (bracciale standard)

Misurazione manuale

La posizione del paziente è seduta (o sdraiata). Lo studio inizia dopo un riposo di 15 minuti. La mano su cui viene misurata la pressione giace sul tavolo, con il palmo rivolto verso l'alto, rilassata, esposta al terzo medio della spalla.
Il bracciale viene posizionato sul terzo inferiore della spalla, direttamente sopra la piega del gomito e fissato saldamente (in modo che lo spazio tra il bracciale e la spalla consenta liberamente indice- né più né meno). Nella fossa ulnare, nella proiezione dell'arteria brachiale, è installata la campana del fonendoscopio. È importante che la mano del paziente non si impigli nei tubi di drenaggio e che questi non si attorciglino.
Il medico, dopo aver chiuso la valvola di controllo, inizia a pompare aria nel bracciale finché le pulsazioni non scompaiono. Quindi la pressione viene aumentata di altri 20 - 30 mm. rt. Art., e aprire dolcemente la valvola in modo che la velocità di fuoriuscita dell'aria non sia superiore a 2 mm/s. La pressione nel bracciale inizia a diminuire. Nota in quale punto del barometro si sentirà il suono. secondo tono di Korotkoff. Questo - pressione sistolica . Continuare a rilasciare l'aria dal bracciale finché il secondo tono non scompare completamente. Il segno sul barometro in questo momento corrisponde a pressione diastolica. Il risultato viene registrato come frazione: pressione sistolica/pressione diastolica. Ad esempio: 130/90. Le cifre risultanti vengono arrotondate per difetto a valori pari inferiori.

Studio ripetere tre volte e registrare il risultato più piccolo ottenuto. La pausa tra gli studi dovrebbe essere di almeno 5 minuti. Il rispetto di questa condizione è estremamente importante, perché la pressione sanguigna è un parametro estremamente labile ed è abbastanza difficile valutarlo oggettivamente. Accettato in molti istituzioni mediche il desiderio di misurare la pressione una volta, spesso senza un riposo sufficiente (15 minuti), è vizioso e non dà un'idea del vero livello di pressione (basale).
Normalmente la pressione non supera i 130/90, nelle persone di costituzione iperstenica può essere di 10 - 20 mm. rt. Arte. più alto. Lo stesso si osserva con il dolore, lo stress fisico o emotivo.

Nei bambini, è possibile utilizzare la seguente formula per valutare i risultati:

bambini di età inferiore a un anno: 76 + 2 n, dove n è il numero di mesi
bambini di età superiore a un anno: 100 + n, dove n è il numero di anni.

Viene chiamata la differenza tra sistolica e diastolica pressione del polso. Questo termine è spesso usato nella pratica terapeutica.

A volte durante le misurazioni si può riscontrare il fenomeno del tono infinito (quando il secondo tono non scompare quando la valvola è aperta). Questa può essere una manifestazione di patologia o una variante della norma (ad esempio, in atleti professionisti). Il risultato viene scritto, ad esempio, nella forma della seguente frazione: 130 / 0.
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Misurazione sui piedi

In clinica a volte è necessario ricorrere alla misurazione della pressione sull'arteria femorale. L'esame viene eseguito con il paziente disteso a pancia in giù. Il bracciale viene posizionato sul terzo inferiore della coscia, direttamente sopra la fossa poplitea. La campana del fonendoscopio è installata nella fossa poplitea, nella proiezione dell'arteria poplitea. La tecnica di misurazione è la stessa della spalla.
La pressione nelle gambe è normalmente più alta di 20-30 mm. rt. Art. rispetto alla pressione misurata sulle mani.

Dati più accurati sullo stato funzionale del sistema cardiovascolare e, in particolare, sulla pressione, possono essere ottenuti dopo aver eseguito test funzionali. Tuttavia, vi sono notevoli disaccordi in letteratura sia nell’impostazione dei test che nella valutazione dei loro risultati. Poiché la questione dei test è rilevante principalmente per specialisti ristretti, non sarà trattato nell'ambito di questo articolo.

Il pediatra locale dovrebbe condurre uno studio sul sistema cardiovascolare in un neonato, tenendo conto dei reclami specifici e dei risultati degli esami precedentemente ottenuti. Inoltre deve essere esperto sintomi caratteristici malattie cardiache in questa fascia di età. Nei casi in cui vi sia il sospetto di una malattia cardiaca, il bambino dovrebbe essere esaminato utilizzando l'intera gamma di metodi e tecniche cardiologiche propedeutiche.

Nella maggior parte dei neonati, l'impulso apicale può normalmente essere visto come una debole pulsazione. Il battito cardiaco di solito non è chiaramente visibile.

Una pulsazione pronunciata nell'apice indica un aumento dell'attività cardiaca. Questa potrebbe essere una delle manifestazioni della normale reazione del sistema cardiovascolare ai fattori extracardiaci. In altri casi, questa pulsazione è patologica, poiché riflette una malattia cardiaca.

I dati ottenuti dall'esame del torace e della regione cardiaca sono integrati dall'esame della palpazione della regione cardiaca e, soprattutto, dagli impulsi apicali e cardiaci.

Quando si palpa l'apice e l'impulso cardiaco, il palmo viene posizionato sulla metà sinistra del torace alla base dello sterno in modo che le dita, situate lungo gli spazi intercostali, siano dirette verso la linea ascellare. Nei casi in cui vengono determinati gli impulsi apicali e cardiaci, possiamo già parlare della presenza di qualche tipo di patologia. Quindi il palmo viene posizionato parallelamente allo sterno a sinistra lungo il bordo sinistro. Allo stesso tempo vengono chiarite la forza e la prevalenza dell'impulso cardiaco e la presenza di un impulso alla base del cuore. Successivamente si palpa l'apice del cuore con la punta di due o tre dita piegate della mano destra negli spazi intercostali, dove è stato precedentemente determinato l'impulso apicale.

L'impulso apicale viene normalmente palpato nel quarto spazio intercostale all'esterno della linea del capezzolo o su di essa. L'impulso è considerato diffuso se viene palpato in due o più spazi intercostali o occupa un'area superiore a 1-2 cm.

L’impulso apicale dovrebbe essere valutato mediante:

forza;
localizzazione;
prevalenza (localizzata o diffusa).

Utilizzando la palpazione delle dita o del palmo, la presenza o l'assenza di "fusa del gatto" (tremore), che ha valore diagnostico e si verifica con difetti delle valvole cardiache e dei setti. È una sensazione particolare, simile a quella provata da una persona che appoggia la mano sul dorso di un gatto che fa le fusa.

Il fegato del neonato viene esaminato mediante palpazione e se ne descrivono le caratteristiche.

Usando le percussioni, viene determinata solo l'ottusità cardiaca relativa, poiché determinare l'ottusità assoluta in questa fascia di età è difficile. Va ricordato che la determinazione ripetuta dei confini dell'ottusità cardiaca viene sempre effettuata nella stessa posizione del bambino, poiché quando il suo corpo cambia, cambia anche la posizione del cuore.

È necessario percuotere tranquillamente, nella direzione dal suono polmonare chiaro all'ottusità cardiaca. Il colpo applicato quando si tocca il bordo sinistro del cuore deve essere diretto dalla parte anteriore a quella posteriore e non da sinistra a destra, poiché in quest'ultimo caso non è la sinistra, ma il bordo posteriore del cuore che viene determinato e crea il idea errata che il confine del cuore si espanda a sinistra.

Normalmente, in un neonato, il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca relativa è a livello dello spazio intercostale IV, 0,75-1,5 cm verso l'esterno dalla linea del capezzolo. Il bordo destro si trova lungo la linea parasternale destra e il bordo superiore è a livello della 2a costa.

Un aumento dei confini dell'ottusità cardiaca relativa, di regola, si verifica con un'ampia varietà di malattie del sistema cardiovascolare. Tuttavia, va tenuto presente che l'entità e la forma dell'ottusità cardiaca possono cambiare anche sotto l'influenza di alcune cause extracardiache. Pertanto, in caso di flatulenza, accumulo di liquido nella cavità addominale o ingrossamento del fegato, il diaframma si solleva verso l'alto, il che porta ad uno spostamento dell'impulso del cuore e dell'apice verso l'esterno e verso l'alto.

L'auscultazione del cuore è la cosa più importante metodo importante esame fisico del bambino, poiché ha un grande valore diagnostico.

Va effettuata quando il neonato è tranquillo. L'irrequietezza o le urla di un bambino rendono molto più difficile ascoltare chiaramente i suoni cardiaci e i possibili soffi.

Figura: punti classici di auscultazione cardiaca

L'ascolto del cuore del neonato viene effettuato in cinque punti classici (vedi figura): all'apice del cuore (1), sullo sterno in basso (4), sull'arteria polmonare - nel secondo spazio intercostale a sinistra (2) , sull'aorta - nel secondo spazio intercostale a destra (3), nel punto di attacco della terza costola allo sterno a sinistra (5).

L'importanza dei punti di ascolto classici sta solo nel fatto che hanno un'udibilità ottimale (punto massimo) dei singoli toni e soffi cardiaci. Tuttavia queste localizzazioni non coincidono necessariamente con le localizzazioni dei toni e dei rumori. Pertanto, in alcuni casi, l'auscultazione dei suoni cardiaci nei neonati viene effettuata non solo nei punti classici. Se sono gravemente ovattati, l'auscultazione dovrebbe essere eseguita anche sulla regione epigastrica, dove i suoni cardiaci possono essere ascoltati più chiaramente.

Quando ascolti il cuore, nei casi in cui ciò è necessario, dovresti prima calcolare la frequenza cardiaca, il ritmo dell'attività cardiaca (sistole) al minuto. Ciò è dovuto al fatto che non è possibile valutare in modo affidabile il polso mediante palpazione in un bambino nei primi mesi di vita.

Normalmente, in un neonato sano, la frequenza cardiaca è in media di 110-140 battiti/min a riposo e presenta una significativa labilità in diverse situazioni non patologiche (irrequietezza motoria, Calore locali, urla, ecc.). Una deviazione della frequenza cardiaca del 10-15% può essere normale.

Dopo aver valutato la frequenza dell'attività cardiaca, iniziano ad ascoltare i suoni cardiaci e, se presenti, i soffi, prima nei punti classici e poi nell'intera regione cardiaca (soprattutto se viene rilevato un soffio).

Quando si ascolta il cuore nei bambini, normalmente si sentono entrambi i toni. Il tono è causato dallo sbattimento delle valvole mitrale e tricuspide (tono valvolare). Nei bambini viene percepito come un tono unico, segue una lunga (lunga) pausa del cuore e coincide con il battito dell'apice. Il primo tono cardiaco si sente meglio sopra l'apice (chiusura della valvola mitrale).

La creazione del secondo tono coinvolge le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, che normalmente non si chiudono contemporaneamente, il che viene percepito udibilmente come una scissione del tono. Tuttavia, nei bambini nei primi mesi di vita, a causa dei battiti cardiaci frequenti, questa scissione non viene rilevata. In questa fascia di età può verificarsi una netta suddivisione del secondo tono con uno spostamento significativo del tempo di chiusura delle valvole aortiche rispetto alle valvole polmonari.

In un neonato, soprattutto prematuro, la norma è l'embriocardia, quando la pausa tra il I e il II tono non differisce dalla pausa tra il II tono e il successivo I. In questi casi, i toni si susseguono, come i battiti di un pendolo o di un metronomo. Tale embriocardia è considerata normale solo nei primi giorni di vita. Nei bambini di età superiore a due settimane, l'embriocardia è un fenomeno patologico e si osserva quando:

lesioni anatomiche del cuore;
varie malattie infettive;
tachicardie di varia origine.

Le caratteristiche auscultatorie dei suoni cardiaci nei neonati presentano alcune peculiarità. Questi includono:

ottusità dei suoni cardiaci;
I toni I e II all'apice non differiscono nel grado di intensità;
Il tono alla base del cuore è più forte del II;
Si sente spesso il terzo tono;
accento e sdoppiamento del I e del II tono.

Quando si modificano i suoni cardiaci di un neonato, è prima necessario indicare di quale tono si tratta, e solo allora si dovrebbe caratterizzarlo in termini di cambiamenti di forza (normale, potenziato, attenuato), timbro, purezza (chiaro, puro), scissione o biforcazione, nonché il luogo di miglior ascolto.

I soffi cardiaci sono di grande importanza diagnostica. In un neonato, la presenza di soffi spesso parla a favore di un difetto congenito. Se viene rilevato un rumore, gli viene assegnata una caratteristica. Il soffio che si verifica all'interno del cuore con difetti del setto si sente meglio all'interno del cuore e si indebolisce bruscamente all'esterno. I soffi che si presentano quando escono dal cuore, nell'area delle valvole aortica e polmonare, hanno un punto di massimo suono fuori dai confini del cuore e vengono trasportati lontano lungo il flusso sanguigno (arterie carotidi e femorali, spazio interscapolare, succlavia fossa, a sinistra regione ascellare, zona epatica, spazio interscapolare).

Quando si valuta il soffio per giudicare la localizzazione e la natura dei cambiamenti organici nel cuore, è importante quanto segue:

forza (intensità) e timbro del rumore: debole, forte e debole;
durata del rumore: lunga, breve;
la natura del rumore: sistolico, diastolico, sistole-diastolico, ecc.;
caratteristiche sonore del rumore: musicale, fischio, soffio, raschiamento, ronzio, ruvido, ecc.;
la sua connessione con i toni del cuore;
le migliori zone di ascolto sono le zone di conduzione.

La natura organica del rumore è indicata dal suo graduale aumento nel tempo. Tuttavia, il soffio sistolico udito nelle prime settimane di vita di un bambino al bordo sinistro dello sterno o nella zona dell'arteria polmonare, che tende a diminuire, può essere determinato come in un neonato clinicamente sano a causa di shunt funzionanti (dotto arterioso, finestra ovale), e in un bambino con ipertensione della circolazione polmonare (polmonite).

Se, dopo un esame obiettivo del sistema cardiovascolare, non vengono rilevate deviazioni dalla norma, la registrazione dovrebbe essere effettuata in una forma molto breve e concisa, ad esempio:

"L'area del cuore non è visivamente modificata. Il battito dell'apice non è rafforzato, non diffuso. Palpato nel quarto spazio intercostale lungo la linea del capezzolo. I limiti dell'ottusità cardiaca relativa sono entro norma di età. All'auscultazione i toni sono di volume sufficiente e ritmici. Non si sente alcun rumore."

Per fare una diagnosi di malattia cardiaca, il medico agisce secondo il seguente piano: interrogatorio, esame, palpazione (palpazione), percussione (tocco), auscultazione (ascolto). Sulla base dei risultati di questi studi, viene determinato un piano per ulteriori metodi di esame strumentale e di laboratorio. Solo sulla base della somma di tutti i dati ottenuti è possibile trarre conclusioni sulla presenza o l'assenza di cambiamenti patologici e sviluppare le corrette tattiche terapeutiche.

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Perché vengono eseguiti gli esami cardiaci?

Nonostante il fatto che l'accuratezza e la disponibilità dei metodi diagnostici strumentali aumentino ogni anno, la visita medica e l'esame iniziale non hanno perso la loro rilevanza. Ciò è dovuto al fatto che solo attraverso il contatto diretto con il paziente è possibile stabilire i segni della malattia e identificare il suo stadio, i fattori di rischio che influenzano il quadro clinico e lo sviluppo di complicanze.

Gli obiettivi dell’indagine sono:

studio dei confini del cuore e del fascio di vasi sanguigni,
studio della pulsazione vascolare,
determinare il ritmo delle contrazioni,
ascoltare i suoni del cuore e.

Come viene eseguita la palpazione?

Quando si palpa l'area del cuore, vengono determinate la posizione e le proprietà dell'impulso apicale e viene rilevato l'impulso cardiaco. La palpazione viene utilizzata per valutare pulsazioni e tremori visibili.

Per condurre l'esame, il palmo della mano destra viene spostato dalla linea dello sterno alle ascelle al confine del 5° spazio intercostale. Dopo aver rilevato l'impulso dell'apice del cuore, le sue caratteristiche vengono determinate dalla falange digitale senza sollevare il palmo.

Cosa rivelano le percussioni?

Toccando i confini del cuore aiuta a determinare i seguenti indicatori:

la dimensione dell'organo
lineamenti,
posizione nel petto,
la dimensione del fascio, costituito dai tronchi aortico e polmonare.

Molto spesso, il paziente sta in piedi con le braccia pendenti liberamente. A in gravi condizioni Nei bambini piccoli è possibile eseguire le percussioni stando sdraiati, ma è necessario tenere presente che le dimensioni saranno ridotte. U neonati la maschiatura viene eseguita con il dito medio e per gli adulti è necessario il pessimetro del dito medio della mano sinistra. Viene spostato parallelamente ai confini previsti. Con il dito medio della mano destra vengono applicati colpi a scatti alla 2a falange del plessimetro.

A causa del fatto che accanto al sacco cardiaco ci sono polmoni pieni d'aria, quando ci si sposta da essi al miocardio denso, il suono delle percussioni diventa sordo.

La parte del cuore non coperta dal tessuto polmonare viene proiettata sulla regione anteriore del torace. Si chiama ottusità assoluta del cuore (ATC) e tutti i veri confini sono chiamati ottusità relativa (RTD).

Quando le cavità del cuore si espandono o i contorni normali cambiano. Nelle persone sane sono:

ATS - la linea destra si trova lungo il bordo sinistro dello sterno, la sinistra - circa 1 cm verso l'interno dall'impulso apicale, quella inferiore - sulla 4a costola, quella superiore - 2o spazio intercostale.
OTS - 1 cm fuori dal bordo destro dello sterno, a sinistra - l'area dell'impulso apicale, sotto - la 3a costola, sopra - il 2o spazio intercostale.

Guarda il video sull'esecuzione della percussione cardiaca:

Ispezione e palpazione dell'area cardiaca

Nelle persone sane, l'impulso apicale viene palpato 1 cm più vicino al centro rispetto alla linea che corre al centro della clavicola sinistra nel 5o spazio intercostale.

Lo spostamento di questa zona avviene:

up - con aumento della pressione intra-addominale (gravidanza, processo tumorale, accumulo di liquidi, gas);
in basso e a destra - con una posizione bassa del setto diaframmatico ( perdita improvvisa peso, prolasso organi interni, enfisematosi;
a sinistra – con ipertrofia del miocardio ventricolare, segno, ipertensione, processi sclerotici.

Se il battito dell'apice non si trova in una posizione tipica, allora questo è un segno di destrocardia (cuore destro) o di accumulo.

Se il paziente è sano, oltre all'impulso apicale nella regione precordiale non dovrebbero esserci altre vibrazioni della parete toracica. Quando vengono rilevate malattie:

Battito cardiaco. Si avverte in tutto il palmo come un intenso tremore. Indica l'ipertrofia delle sezioni giuste.
Tremore, simile alle fusa di un gatto. Appare quando l'aorta, l'arteria polmonare, l'orifizio mitralico si restringono o il dotto aortico non è chiuso.

Norma e deviazioni nelle letture

I dati ottenuti durante i metodi diagnostici fisici, che comprendono l'ispezione, la palpazione, la percussione e l'auscultazione, dovrebbero essere valutati solo da un medico in combinazione con un sondaggio e altri metodi diagnostici.

Percussione di ottusità assoluta del cuore

Il restringimento dei confini, di regola, non è associato a patologie cardiache, si verifica con enfisema, pneumotorace e posizione bassa del diaframma nei pazienti magri. I confini sono stati ampliati per le seguenti malattie:

stenosi mitralica,
tumori del mediastino,
cambiamenti cicatriziali lungo i bordi dei polmoni.

Deviazioni dalla norma di relativa ottusità del cuore

Se il bordo destro viene spostato a destra, ciò indica una stenosi mitralica o polmonare, accumulo di liquido o aria nel torace.

Uno spostamento a sinistra è possibile con astenia, emaciazione, pneumo- o idrotorace del lato destro.

Lo spostamento della linea OTC sinistra si verifica più spesso in lato sinistro per tali malattie:

insufficienza aortica,
mancata chiusura della valvola mitrale,
stenosi aortica scompensata,
ischemia miocardica acuta,
insufficienza circolatoria,
posizione alta del diaframma a causa di flatulenza, obesità.

Auscultazione di adulti e bambini

I suoni cardiaci vengono uditi durante il movimento delle pareti vascolari, delle valvole e del flusso sanguigno durante le contrazioni del miocardio. La norma è ascoltare il primo e il secondo tono.

Il primo è il tono sistolico. Include i seguenti componenti:

valvolare: chiusura delle valvole tra atri e ventricoli;
muscolare: contrazione del muscolo cardiaco dei ventricoli;
vascolare – passaggio del sangue nei grandi vasi;
atriale: spinge il sangue nei ventricoli.

Il secondo suono è diastolico, si sente quando le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare si chiudono e il successivo flusso di sangue attraverso di esse.

Il terzo tono si verifica negli adolescenti e nei pazienti con malnutrizione. È causata dal movimento dei ventricoli durante la fase del loro riempimento e rilassamento diastolico. Anche il quarto suono è diastolico e si sente prima del primo, quando le camere del cuore sono completamente piene di sangue.

L'aumento del tono 1 è associato alla formazione di una cavità all'interno del polmone con tubercolosi, pneumotorace e stenosi mitralica e tricuspide.

Il secondo tono diventa ovattato quando le valvole non sono chiuse, poiché manca la sua parte valvolare, e pressione polmonare. Il rafforzamento di 2 toni si verifica quando ipertensione arteriosa sopra l'aorta, e la patologia della valvola mitrale porta ad un'accentuazione del 2° tono sopra il tronco polmonare.

Caratteristiche dei suoni cardiaci nei bambini

Va tenuto presente che i neonati hanno toni fisiologicamente indeboliti e a 1,5 - 2 anni sono più rumorosi rispetto agli adulti. U bambino di un anno alla base del cuore (proiezione del fascio vascolare), predomina il primo tono e il secondo suona molto più silenzioso. Ciò è dovuto alla bassa pressione sanguigna e al diametro relativamente grande dei vasi.

L'intensità dei toni si stabilizza entro 1,5 anni e dopo i tre anni il quadro auscultatorio si avvicina a quello degli adulti.

Un esame fisico del cuore consiste nell'esaminare il paziente, palpare la zona precordiale e determinare i confini dell'ottusità cardiaca. Successivamente, il medico ausculta i suoni e i soffi cardiaci. Ciò è necessario per identificare le malattie delle valvole, del miocardio e delle pareti dei vasi. La conclusione finale viene fatta dopo la conferma strumentale della diagnosi.

Caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini

Come viene esaminato il sistema cardiovascolare e quali sono le caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini?

Esame della zona cardiaca

Quando si esamina l'area del cuore, è possibile determinare la posizione del battito apicale. È inoltre possibile rilevare un impulso cardiaco visibile e una “gobba cardiaca”.

Battito apicale - pulsazione causata dall'impatto dell'apice del cuore sulla parete toracica anteriore, visibile sulla parete anteriore del torace all'interno di uno spazio intercostale medialmente dalla parte anteriore linea ascellare(nei bambini sotto i 2 anni - nel quarto e nei bambini più grandi - nel quinto spazio intercostale). A condizioni patologiche l'impulso apicale può muoversi sia verticalmente che orizzontalmente.

Un impulso cardiaco è una pulsazione diffusa della regione cardiaca che si verifica solo in condizioni patologiche (principalmente con ipertrofia del ventricolo destro). A varie malattie Puoi vedere la pulsazione nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra e a destra dello sterno, così come nella zona del manubrio.

La gobba cardiaca è una deformazione delle costole sotto forma di una sporgenza uniforme nella zona del cuore. Si verifica a causa della pressione prolungata delle parti ingrossate del cuore sulla parete anteriore del torace.

Levigatezza spazi intercostali può verificarsi con grave pericardite da versamento.

Esame dei vasi sanguigni

Quando si esaminano le arterie periferiche, si possono identificare segni di disturbi circolatori (diminuzione della temperatura della pelle dell'arto, pallore o cianosi) e trofismo dei tessuti (deterioramento della crescita delle unghie e dei capelli, assottigliamento della pelle e grasso sottocutaneo).

Quando il flusso sanguigno viene interrotto nelle grandi vene, si sviluppa rapidamente la circolazione collaterale; Inoltre, a volte si possono trovare vene collaterali sotto la pelle (ad esempio, con l'occlusione della vena cava superiore - sulla parete toracica anteriore, con l'occlusione della vena cava inferiore - nell'addome inferiore). Un aumento del volume della gamba e il suo gonfiore possono essere segni di trombosi venosa profonda della gamba.

Misurazione della pressione sanguigna

La pressione sanguigna (BP) è la pressione del sangue sulle pareti delle arterie.

La pressione arteriosa sistolica è la pressione massima nelle arterie durante la sistole ventricolare sinistra, determinata dalla gittata sistolica del cuore e dall'elasticità dell'aorta e delle grandi arterie.

La pressione arteriosa diastolica è la pressione minima durante la diastole cardiaca, a seconda del tono delle arteriole periferiche.

La pressione sanguigna del polso è la differenza tra la pressione sanguigna sistolica e diastolica. Per misurare la pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe, utilizzare braccialetti che corrispondono all'età e alla circonferenza della spalla e dell'anca del bambino. Nei bambini sani, la pressione sanguigna nelle arterie degli arti destro e sinistro non differisce in modo significativo e la differenza nella pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe è di 15-20 mm Hg.

Palpazione dell'area del cuore

Quando si palpa l'area del cuore, viene innanzitutto determinato il battito dell'apice. Se l'apice del cuore si trova sotto la costola, per studiare l'impulso apicale è necessario girare il bambino su un fianco. Il battito apicale non può essere determinato nella pericardite da versamento e nella miocardite grave. Vengono valutate la posizione, l'area, l'altezza e la forza dell'impulso apicale.

La posizione normale dell'impulso apicale nei bambini di età inferiore a 2 anni è il quarto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea emiclaveare, da 2 a 7 anni - il quinto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea emiclavicolare, dopo 7 anni - il quinto spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o verso l'interno da essa.

Se l'area del battito apicale è inferiore a 1,5-2 cm 2 si dice limitato; se l'area è superiore a 2 cm 2 il battito apicale si dice diffuso. Nei bambini l'impulso apicale può essere considerato diffuso se viene palpato in due o più spazi intercostali.

Altezza (valore) determinata dall'ampiezza delle oscillazioni del torace. L'altezza dell'impulso apicale può essere moderata (normale), alta e bassa.

Forza (resistenza) - resistenza avvertita dalle dita che impedisce la spinta. Sono presenti impulsi apicali moderati (normali), altamente resistenti e indeboliti. L'altezza dell'impulso apicale aumenta quando il bambino è eccitato. Va tenuto presente che l'altezza e la forza dell'impulso apicale dipendono dal grado di sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo e dei muscoli del torace.

Il battito cardiaco viene percepito dall'intero palmo come uno scuotimento della zona del torace sopra la zona di assoluta ottusità del cuore.

Il tremore sistolico o diastolico della parete toracica anteriore (“fusa del gatto”), rilevato in alcuni pazienti mediante palpazione della zona cardiaca, è causato dalla trasmissione di vibrazioni che si verificano durante il flusso sanguigno turbolento attraverso le aperture valvolari alterate [o messaggi patologici, come come un difetto setto interventricolare(VSD), dotto arterioso pervio].

La pulsazione epigastrica è più facile da rilevare in quota Fai un respiro profondo. Nei bambini sani, una piccola pulsazione di "trasferimento" con aorta addominale. Nella regione epigastrica si può rilevare una pulsazione aumentata e diffusa del ventricolo destro e del fegato ingranditi.

La palpazione dei grandi vasi comprende la determinazione di eventuali pulsazioni e tremori sistolici nell'area della base del cuore, sopra l'aorta ascendente nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, nonché sopra l'arco aortico in l'incisura giugulare e sopra il tronco dell'arteria polmonare nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. Normalmente, la pulsazione debole viene rilevata solo nella tacca giugulare.

Palpazione delle arterie periferiche

Quando si palpano le arterie periferiche, viene valutato il polso. Polso arterioso - oscillazioni periodiche a scatti delle pareti dei vasi periferici, sincronizzate con la sistole dei ventricoli del cuore. Una diminuzione della pulsazione nei vasi periferici indica una violazione del flusso sanguigno in essi. Esaminare il polso sul radiale, carotideo (sul bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo a livello del bordo superiore cartilagine tiroidea), temporale (in fossa temporale), femorale (a livello medio del legamento di Poupart), poplitea (nella fossa poplitea), tibiale posteriore (dietro caviglia interna) arterie, sull'arteria del dorso del piede (sul confine del terzo distale e medio del dorso del piede). Il polso viene sentito su entrambe le braccia e sulle gambe e confrontato. Il polso è solitamente più forte nelle arterie femorali che nelle braccia, ma nei bambini infanzia Nelle gambe il polso è normalmente più debole. Nei bambini di età superiore a 2 anni, le caratteristiche principali del polso sono determinate sull'arteria radiale. Vengono valutati la frequenza, il ritmo, la tensione, il riempimento, la dimensione e la forma del polso.

La frequenza del polso viene conteggiata per 1 minuto. È necessario confrontare la frequenza del polso con la frequenza cardiaca secondo l'auscultazione. Poiché la frequenza cardiaca nei bambini cambia durante il giorno, può essere valutata in modo più obiettivo al mattino, immediatamente dopo il risveglio del bambino (prima del passaggio allo stato verticale e a stomaco vuoto). Questo impulso è chiamato basale. Nei bambini sani, la frequenza del polso corrisponde alla frequenza cardiaca. La carenza di polso è una condizione in cui non tutte le onde del polso raggiungono l'arteria radiale (ad esempio, nella fibrillazione atriale). È consentito che la frequenza del polso si discosti dalla norma di età di non più del 10-15%, con un polso più lento si parla di bradicardia e con un aumento della frequenza si parla di tachicardia.

Il ritmo del polso può essere corretto o errato. Normalmente, nei bambini, il polso può essere molto labile (aritmia respiratoria). L'aritmia è più pronunciata all'età di 4-12 anni ed è più spesso associata alla respirazione (il polso diventa più raro durante l'espirazione). L'aritmia respiratoria scompare quando si trattiene il respiro. In tenera età, un movimento respiratorio rappresenta 3-3,5, in età avanzata - 4 battiti cardiaci.

La tensione è caratterizzata dalla pressione necessaria per interrompere l'onda del polso vaso periferico. Normalmente, la tensione del polso è moderata. Quando questa caratteristica cambia, è possibile un polso teso, duro o rilassato, morbido. Il grado di tensione viene utilizzato per giudicare la pressione sanguigna e il tono della parete arteriosa.

Il riempimento viene valutato confrontando il volume dell'arteria sullo sfondo della sua completa compressione e quando il flusso sanguigno al suo interno viene ripristinato (si distingue un polso pieno e vuoto). Il grado di riempimento dipende dall'eiezione sistolica, dalla quantità totale di sangue e dalla sua distribuzione.

Il valore è una caratteristica determinata sulla base di una valutazione generale della tensione e del riempimento. Il valore dell'impulso è proporzionale all'ampiezza della pressione sanguigna. Ci sono impulsi grandi e piccoli.

La forma è caratterizzata dal rapido aumento e diminuzione della pressione all'interno dell'arteria. Ci sono impulsi veloci e lenti.

Tavolo. Limiti dell'ottusità cardiaca relativa alla percussione

Percussione cardiaca

Durante la percussione del cuore vengono determinate le sue dimensioni, configurazione e posizione, nonché la larghezza del fascio vascolare. Per i bambini di età superiore ai 4 anni, la percussione cardiaca viene eseguita allo stesso modo degli adulti. Nei bambini gioventù con la percussione diretta si utilizza un solo dito percussore, mentre con la percussione indiretta si applica il plessimetro da dito con una sola falange terminale. Le percussioni dovrebbero essere silenziose.

Zona corrispondente confini topografici cuore, è chiamato ottusità cardiaca relativa (tavola), poiché la parte della superficie anteriore del cuore, coperta dai polmoni, dà un tono di percussione sordo alla percussione. I confini del cuore sono segnati lungo il bordo esterno del dito del plessimetro, rivolto verso il suono più chiaro. Il confine destro della relativa ottusità del cuore è formato dall'atrio destro, quello superiore dal cono dell'arteria polmonare e dall'appendice dell'atrio sinistro, quello sinistro dal ventricolo sinistro.

Un tono di percussione sordo viene determinato sull'area della superficie anteriore del cuore non coperta dai polmoni. Questa zona è chiamata ottusità cardiaca assoluta.

Per misurare la dimensione trasversale del cuore, determinare le distanze dai confini destro e sinistro dell'ottusità relativa del cuore alla linea mediana anteriore (negli adulti sono 3-4 e 8-9 cm) e sommarle ( negli adulti la dimensione trasversale è di 11-13 cm).

La configurazione del cuore è determinata collegando i punti corrispondenti ai confini dell'ottusità relativa del cuore (è necessario determinare inoltre i confini dell'ottusità relativa nel terzo spazio intercostale a destra, così come nel terzo e quarto spazi intercostali a sinistra). Normalmente, a sinistra, tra il fascio vascolare e il ventricolo sinistro, la "vita del cuore", viene determinato un angolo ottuso.

La larghezza del fascio vascolare viene determinata nel secondo spazio intercostale mediante percussioni a destra e a sinistra verso lo sterno (normalmente il fascio non si estende oltre lo sterno). Negli adulti la larghezza è di 5-6 cm.

Auscultazione del cuore

L'auscultazione del cuore deve essere eseguita in diverse posizioni del paziente, prima di tutto - quando il paziente è sdraiato sulla schiena, sul lato sinistro, seduto o in piedi. Inoltre, i dati dell'auscultazione cardiaca vengono confrontati durante la normale respirazione del paziente, mentre trattiene il respiro (durante l'inspirazione o l'espirazione), prima e dopo l'attività fisica. I punti migliori per ascoltare i fenomeni sonori che si verificano nella zona delle valvole cardiache non coincidono esattamente con i punti in cui le valvole sporgono sulla parete toracica anteriore.

Suoni cardiaci

Nei bambini sani è possibile udire due toni nell'intera area del cuore. Durante l'auscultazione è necessario determinare i suoni cardiaci, valutarne il timbro e l'integrità del suono, la correttezza del ritmo cardiaco, il rapporto tra il volume del primo e del secondo tono. Il primo tono si sente dopo una lunga pausa. Coincide con l'impulso apicale e l'impulso a arteria carotidea. Il secondo tono si sente dopo una breve pausa. L'intervallo tra il primo e il secondo suono corrisponde alla sistole (negli adulti è solitamente 2 volte più breve della diastole).

Il tono (sistolico) si verifica durante la fase di contrazione isometrica dei ventricoli dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari. Ci sono tre componenti che ne determinano la comparsa:

valvolare (oscillazione delle cuspidi delle valvole mitrale e tricuspide causata dalla loro chiusura);
muscolari (oscillazione del miocardio ventricolare durante la loro contrazione);
vascolare (oscillazione delle parti iniziali dell'aorta e tronco polmonare all'inizio della fase di espulsione del sangue).

Il tono (diastolico) si verifica all'inizio della diastole ventricolare. È causata dallo sbattimento delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare e dalla loro vibrazione insieme alle pareti dei tratti iniziali di questi vasi. Ci sono due componenti del tono II:

aortico;
polmonare.

Il volume dei toni dipende da diversi parametri:

Il volume del primo tono dipende dalla tenuta delle camere ventricolari durante la loro contrazione, dalla velocità di contrazione ventricolare (determinata dalla contrattilità del miocardio e dal volume sistolico del ventricolo), dalla densità delle valvole atrioventricolari e dalla posizione delle le loro valvole prima della contrazione;

Il volume del secondo tono dipende dalla densità di chiusura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, dalla velocità della loro chiusura e dalle fluttuazioni del periodo protodiastolico, dalla densità delle valvole e delle pareti dei grandi vasi e dalla posizione dei lembi valvolari prima dell'inizio del periodo protodiastolico.

Nei bambini nei primi giorni di vita si osserva un indebolimento fisiologico dei suoni cardiaci, successivamente i suoni cardiaci nei bambini sono più sonori e chiari che negli adulti. I toni moderatamente indeboliti sono detti ovattati, i toni fortemente indeboliti sono detti opachi.

I toni I e II differiscono nella sonorità. Il rapporto tra la sonorità dei toni cambia con l'età.

Negli adulti, il primo suono si sente meglio all'apice, mentre il secondo alla base del cuore, sopra le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare.
Nei neonati, durante i primi 2-3 giorni all'apice e al punto Botkin-Erb, il tono II è più forte del tono I, successivamente si livellano nella sonorità e da 3 mesi predomina il tono I.
Alla base del cuore nel periodo neonatale, si sente meglio il secondo tono, quindi viene confrontata la sonorità dei toni e da 1,5 anni predomina nuovamente il secondo tono.
Dai 2 ai 12 anni il secondo suono nel secondo spazio intercostale a sinistra si sente meglio che a destra, cioè c'è un accento fisiologico del II tono sull'arteria polmonare.
All'età di 12 anni, la sonorità dei toni è paragonabile, quindi il secondo tono si sente meglio a destra (sopra l'aorta).
Nei bambini di età inferiore a 6-7 anni, l'accento del secondo tono è spesso determinato sull'arteria polmonare. È causato da una pressione relativamente più elevata nel sistema dell’arteria polmonare.

A volte durante l'auscultazione è possibile notare che i suoni cardiaci vengono ascoltati sotto forma di due suoni, che è considerata una divisione (biforcazione) dei toni principali. A volte nei bambini è possibile sentire suoni aggiuntivi III e IV.

il tono è causato dalle vibrazioni dei muscoli ventricolari durante il loro rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole. Nei bambini si può sentire un terzo tono tranquillo all'apice del cuore; ha un timbro morbido e opaco.

il tono si presenta prima del primo suono alla fine della diastole ventricolare ed è associato al loro rapido riempimento dovuto alle contrazioni atriali. Questo raro fenomeno può essere rilevato nei bambini e negli adolescenti sani come un suono molto debole.

In presenza del tono III e/o IV si forma un ritmo in tre parti: il “ritmo del galoppo”.

Il ritmo dei suoni cardiaci (ritmo cardiaco corretto) è determinato dall'uniformità delle pause diastoliche. L'embriocardia è un ritmo pendolare in cui il volume del primo e del secondo tono è lo stesso e gli intervalli tra i toni sono uguali. Durante le prime 2 settimane di vita, l'embriocardia è considerata una variante normale.

Soffi al cuore in un bambino

Oltre ai toni, durante l'auscultazione nell'area del cuore e dei grandi vasi, si possono sentire ulteriori suoni di maggiore durata: soffi. I soffi si sentono spesso nei bambini (anche in quelli completamente sani). Esistono due gruppi di soffi: intracardiaci ed extracardiaci. I soffi intracardiaci si dividono in organici, causati dalla presenza di caratteristiche anatomiche valvole, aperture o setti del cuore e funzionali, basati sulla disfunzione delle valvole, sull'accelerazione del movimento del sangue attraverso aperture invariate o sulla diminuzione della viscosità del sangue.

Se viene rilevato rumore, è necessario determinare i seguenti parametri.

Fase ciclo cardiaco, durante il quale si sente del rumore.

I soffi sistolici si verificano nel cuore e nei grandi vasi sanguigni durante la fase di contrazione (sistole) e si sentono tra i suoni I e II.

I soffi diastolici si verificano nella fase diastole e si sentono durante una lunga pausa tra il 2o e il 1o suono.

I soffi sistolici e diastolici sorgono a causa dell'interruzione del flusso sanguigno laminare e della sua trasformazione in turbolento per vari motivi.

Il rilevamento di soffi sia sistolici che diastolici in un punto indica un difetto cardiaco combinato (insufficienza della valvola udita in un dato punto e stenosi dell'apertura corrispondente).

Identificazione in un punto dell'organico soffio sistolico, e nell'altro - diastolico indica un difetto cardiaco combinato (danno simultaneo a due diverse valvole).

Nella pericardite fibrinosa, un soffio nella zona del cuore può non essere associato ad alcuna fase del ciclo cardiaco; Questo rumore è chiamato rumore di attrito pericardico.

Durata del rumore(breve o lungo) e la sua localizzazione rispetto alle fasi del ciclo cardiaco (sistolico precoce, tardivo sistolico, pansistolico, protodiastolico, mesodiastolico, presistolico, pandiastolico);

Volume(intensità) del rumore (forte o silenzioso) e la sua variazione a seconda della fase del ciclo cardiaco (diminuente, crescente, monotono, ecc.).

L'intensità del rumore dipende dalla velocità del flusso sanguigno e dalle condizioni di trasmissione del suono alla parete toracica. I rumori più forti si sentono in piccoli difetti con contrattilità miocardica preservata nei bambini con tessuto adiposo sottocutaneo scarsamente definito.

L'intensità del rumore dipende dall'entità del volume sistolico: quanto più è grande, tanto più rumore più forte.

Timbro del rumore: ruvido, duro, soffiante, gentile, morbido, musicale, raschiante, ecc.

Localizzazione del rumore- punto (lat. massimo) o la sua zona di massima udibilità.

Direzione del rumore(regione ascellare sinistra, arterie carotidi o succlavie, spazio interscapolare, ecc.).

Variabilità del rumore a seconda dei cambiamenti nella posizione del corpo, nell’attività fisica e nella fase respiratoria.

La valutazione di questi parametri permette di valutare il rumore come funzionale o organico e di ipotizzarlo causa probabile il suo verificarsi.

I soffi organici si verificano in caso di difetti cardiaci congeniti o acquisiti, infiammazione dell'endocardio e del pericardio e danno miocardico. Soffi associati a cambiamenti nelle valvole cardiache durante edema infiammatorio o erosione, si sentono nell'area di proiezione delle valvole interessate.

I rumori funzionali sono caratteristici di infanzia. Tipicamente, i soffi funzionali sono sistolici, sono di breve durata, raramente occupano l'intera sistole e di solito si sentono a metà della sistole. Il suono dei rumori funzionali è spesso tenue, gentile e può avere un timbro “musicale”; vengono uditi in un'area limitata e non vengono effettuati lontano dal luogo di massima auscultazione. Non sono costanti, cambiano a seconda della posizione del corpo (si sentono meglio in posizione supina), della fase della respirazione, dell'attività fisica (cambiano intensità e timbro), non sono accompagnati da cambiamenti della prima e della seconda toni, comparsa di toni aggiuntivi, espansione dei confini del cuore e segni di insufficienza circolatoria [con prolasso della valvola mitrale (MVP), può essere rilevato un clic sistolico]. Aspetto rumore funzionale può essere dovuto a vari motivi.

La comparsa del rumore dinamico si basa su un aumento significativo della velocità del flusso sanguigno, che si nota in condizioni febbrili, tireotossicosi, nevrosi, disturbi fisici e stress mentale eccetera. La comparsa di soffi durante l'anemia è causata da una diminuzione della viscosità del sangue in combinazione con una certa accelerazione del flusso sanguigno e tachicardia.

La comparsa di rumore funzionale può essere dovuta a cambiamenti nel tono dei muscoli papillari o dell'intero miocardio, nonché del tono vascolare, che porta a chiusura incompleta valvole cardiache e rigurgito sanguigno (distrofia miocardica, SVD).

Soffi transitori possono essere associati alla formazione continua del cuore e possono anche essere una conseguenza di una corrispondenza incompleta dei tassi di sviluppo di varie strutture cardiache, che causa una discrepanza nelle dimensioni delle camere e delle aperture del cuore e dei vasi sanguigni . Inoltre, è possibile una crescita irregolare dei singoli lembi e delle corde valvolari, il che porta non solo a un temporaneo fallimento della funzione di chiusura delle valvole, ma anche a un cambiamento nelle loro proprietà di risonanza.

I soffi si verificano in presenza di “piccole anomalie” del cuore e dei vasi sanguigni, quando non sono presenti disturbi emodinamici, cambiamenti nelle dimensioni del cuore e contrattilità miocardio. Molto spesso questo accordi aggiuntivi, posizione anormale delle corde, caratteristiche strutturali dei muscoli papillari, ecc.

Tra i soffi extracardiaci, quelli più frequentemente rilevati sono il soffio pericardico da frizione (solitamente udito in una certa zona, non portato in altri punti, intensificato premendo lo stetoscopio sul torace) e il soffio pleuropericardico (ascoltato al bordo sinistro del relativo ottusità del cuore, si intensifica al culmine dell'ispirazione, scompare con un ritardo nella respirazione).

Auscultazione dei vasi sanguigni

Normalmente, in un bambino sano, si possono sentire 2 toni sulle arterie carotide e succlavia, sull'arteria femorale - a volte solo il primo suono e su altre arterie non si sente alcun tono. Sopra le grandi arterie è possibile ascoltare i rumori che sorgono in esse stesse quando si espandono o si restringono, o dalle valvole del cuore e dell'aorta.

Metodi di ricerca sul cuore

Studi strumentali

Per valutare le dimensioni del cuore e dei grandi vasi, vengono utilizzati l'ecocardiografia, la radiografia in 3 proiezioni, l'angiografia, la TC e la RM. Per valutare lo stato funzionale del sistema cardiovascolare, sono ampiamente utilizzati test con dosi dosate. attività fisica.

ECG del cuore Per bambini

L'ECG ha importante per la diagnosi delle malattie cardiache. Nei bambini di età diverse, l'ECG ha le sue caratteristiche. Il suo carattere è influenzato dal rapporto tra le masse dei ventricoli destro e sinistro, dalla posizione del cuore nel petto e dalla frequenza cardiaca, che cambia con l'età del bambino.

Caratteristiche principali dell'ECG di bambini sani (rispetto agli adulti):

Durata più breve delle onde e degli intervalli, a causa della conduzione più rapida dell'eccitazione attraverso il sistema di conduzione e il miocardio.

Variabilità della durata degli intervalli e dell'ampiezza delle onde a seconda dell'età del bambino e della frequenza cardiaca.

Possibile disponibilità aritmia respiratoria sinusale.

Marcata labilità della frequenza cardiaca, soprattutto in pubertà.

Fluttuazioni significative nell'altezza dei denti.

Dinamiche dell'età rapporto tra l'ampiezza delle onde R e S nelle derivazioni standard e precordiali.

Presenza in alcuni bambini blocco incompleto ramo destro del fascio di His (sindrome da ritardata eccitazione della cresta sopraventricolare destra).

Possibilità di mantenere onde T negative nelle derivazioni III e toraciche unipolari (da V a V 4).

Onde Q profonde in tre derivazioni standard quando l'apice del cuore viene ruotato posteriormente.

Predominanza della posizione verticale del cuore o della sua deviazione a destra (più spesso nei neonati e nei bambini piccoli).

La durata del tempo di attivazione ventricolare nelle derivazioni precordiali destre diminuisce con l'età e aumenta in quelle sinistre.

Per chiarire le ragioni dei cambiamenti nell'ECG, vengono eseguiti test (medicinali e con attività fisica).

Per valutare il ritmo circadiano del cuore viene eseguito il monitoraggio Holter, che amplia le possibilità di identificare i disturbi del ritmo.

Fonocardiografia del cuore

La fonocardiografia (PCG) e la policardiografia consentono di valutare oggettivamente lo stato dei toni, dei rumori e degli extratoni.

Ecocardiografia del cuore

L'ecocardiografia (EchoCG) è un metodo informativo non invasivo di studio del cuore che consente di diagnosticare vasta gamma condizioni patologiche e fisiologiche, nonché studiare le formazioni morfologiche del cuore, i loro movimenti, la contrattilità miocardica e lo stato dell'emodinamica centrale.

Reovasografia e dopplerografia

La reovasografia e la dopplerografia consentono di giudicare lo stato dei vasi centrali e periferici.