Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata. Bronchiolite cronica obliterante. Possibili conseguenze e complicazioni

La bronchiolite obliterante è una grave lesione dell'epitelio dei bronchioli, con comparsa di essudato e reazione granulomatosa, e quindi obliterazione del lume. Obliterativo bronchiolite cronica, il fenomeno è abbastanza raro, ma molto grave. Questo è uno dei più forme gravi malattie polmonari.

Bronchiolite cronica.

La bronchiolite obliterante acuta è spesso causata da infezione da adenovirus di tipo 1,7 e 21. A volte l'esordio della malattia avviene a causa di un episodio acuto problemi respiratori. Con la bronchiolite obliterante, sono colpiti i bronchioli terminali e i piccoli bronchi (fino a 1 mm di diametro), si verifica la completa distruzione della mucosa, seguita dall'oscuramento del lume dei bronchioli con tessuto fibroso. Se la bronchiolite obliterante non viene trattata tempestivamente, nelle aree colpite possono svilupparsi endoarterite e completa obliterazione delle arteriole. Una complicazione della malattia è la sclerosi tissutale o una maggiore ariosità sullo sfondo della completa atrofia del tessuto alveolare. I cambiamenti patologici nei tessuti portano all'interruzione del flusso sanguigno polmonare e contribuiscono allo sviluppo dell'anfisema.

Il quadro clinico della bronchiolite obliterante è il seguente: il paziente presenta una grave insufficienza respiratoria, che si sviluppa in un contesto acuto infezione da adenovirus, febbre febbrile, congiuntivite, faringite precoce. A causa di processi interni Si sviluppano grave dispnea mista, respiro sibilante, cianosi e tachipnea. Quando si ascoltano i polmoni, si osservano rantoli antisimmetrici, gorgoglianti e crepitanti. Nel caso dello sviluppo di forme più gravi di bronchiolite obliterante, alla malattia si aggiunge la polmonite batterica e, con un aumento dell'insufficienza respiratoria acuta, la malattia è accompagnata da frequenti decessi.

Nella maggior parte dei casi, i sintomi sopra menzionati aumentano per un lungo periodo di tempo con un aumento costante della temperatura corporea. Anche con un trattamento adeguato e tempestivo, i segni acuti della malattia possono persistere per 2 settimane, a volte potrebbero non scomparire per un mese. Nella bronchiolite obliterante progressiva a lungo termine si può formare un polmone “super trasparente”; nella terminologia medica questo sintomo viene solitamente chiamato sindrome di McLedon, dal nome dello scienziato che l'ha identificata. Con questa forma della malattia, la bronchiolite obliterante progredisce forma cronica, difficile da trattare.

La bronchiolite cronica obliterante viene diagnosticata dai medici utilizzando metodi di laboratorio e strumentali. Prima di tutto, ciò implica sottoporsi a una procedura radiografica. Sulle fotografie a raggi X di organi Petto la bronchiolite obliterante si manifesta sotto forma di un caratteristico oscuramento totale degli organi del tessuto polmonare. Di norma, le aree interessate di ridotta trasparenza si alternano con aree di tessuto aerate, il cosiddetto “polmone di cotone”. Per confermare la diagnosi, viene prelevato il sangue per studiarne la composizione gassosa. Con una diagnosi positiva, l'ipossiemia e l'ipercapnia vengono rilevate nella composizione dei gas nel sangue. Un aumento della VES e della leucocitosi neutrofila viene rilevato analizzando il sangue periferico.

I fattori di rischio per lo sviluppo della bronchiolite obliterante sono:

• fumo (80-90% dei casi);
• l'impatto dell'inquinamento atmosferico;
• Rischio professionale al quale sono esposti coloro che svolgono le seguenti professioni: minatori, operai edili, operai dell'industria metallurgica, ferrovieri, operai. Impiegato nella lavorazione del grano, della carta, del cotone. Impiegati che si occupano della stampa su una stampante laser.

Innanzitutto tutti i fattori di rischio sono legati alla respirazione sostanze nocive: polveri, pulviscolo, gas velenosi, fumi, fuliggine.

Il trattamento della bronchiolite obliterante non è sempre positivo; la malattia reagisce molto male a qualsiasi metodo di intervento medico e quindi le previsioni dei medici nel fare questa diagnosi sono estremamente deludenti. Nessuna terapia antinfiammatoria può invertire il processo patologico, poiché la bronchiolite obliterante cronica è un fenomeno diagnosticato tardi e l’obiettivo è terapia riabilitativa non è un processo riparativo, ma sostiene e previene l'ulteriore sviluppo di processi patologici nei tessuti. Solo una terapia aggressiva può ottenere almeno una certa regressione del processo.

Trattamento della malattia.

Il più efficace è trattamento precoce patologie, con prescrizione obbligatoria di glucocorticoidi (prednisolone), con diminuzione graduale della dose giornaliera e successiva aggiunta di broncodilatatori, massaggio vibrante, drenaggio posturale e antibiotici forti(che sono prescritti dal medico, a seconda delle condizioni del paziente).

Casi isolati sono stati descritti in medicina trattamento di successo per bronchiolite obliterante con ciclofosfamide. Una direzione promettente il trattamento consiste nell'uso di farmaci immunosoppressori, ma la portata del loro uso e dei loro effetti in medicina non è stata ancora sufficientemente studiata, e quindi il loro uso è estremamente limitato.

In alcune situazioni Grande importanza fanno inalazioni con glucocorticosteroidi, la loro particolare efficacia è osservata nella bronchiolite obliterante post-virale nei bambini.

In casi abbastanza rari, la bronchiolite obliterante viene utilizzata come metodo per combattere la bronchiolite obliterante. Intervento chirurgico, che prevede il trapianto di polmone, non esclude nemmeno la possibilità di un nuovo trapianto. Tuttavia, l’intervento chirurgico di trapianto polmonare è piuttosto complesso e comporta un elevato grado di rischio, quindi si dovrebbe ricorrere solo in casi estremi. Va notato che con trapianti polmonari ripetuti il ​​tasso di mortalità dei pazienti è molto alto.

La bronchiolite obliterante ha familiarità con la terapia sintomatica. Ad esempio, quando si sviluppa ipossiemia, viene utilizzata l'ossigenoterapia; per le complicanze infettive vengono spesso utilizzati antibiotici e farmaci antifungini; spesso vengono utilizzati anche simpaticomimetici inalatori, sebbene la loro efficacia nel trattamento di questo tipo di bronchiolite non sia molto elevata.

Prevenzione.

A causa della particolare complessità del trattamento e dell’elevato tasso di mortalità della bronchiolite obliterante, è opportuno intraprendere la prevenzione della malattia. Ai primi sintomi di una malattia polmonare è necessario consultare uno specialista senza prolungare il processo infiammatorio. Un annuale esame preventivo uno pneumologo con radiografia obbligatoria, soprattutto per le persone a rischio.

La bronchiolite negli adulti è associata a danni ai piccoli vie respiratorie di natura infiammatoria. Le piccole vie aeree comprendono i bronchioli terminali e respiratori. I primi fanno parte dei passaggi dell'aria, i secondi occupano una posizione di transizione, partecipano sia alla conduzione dell'aria che allo scambio di gas. Costituiscono circa il 20% della resistenza totale delle vie respiratorie, quindi nelle fasi iniziali la malattia può essere asintomatica e per un certo periodo non è accompagnata da alterazioni della funzione della respirazione esterna.

Sebbene questa patologia noto fin dall'inizio del 20° secolo, la diagnosi e il trattamento rimangono compito difficile e attualmente.

Classificazione

La bronchiolite negli adulti è spesso causata da infezioni virali e da alcune infezioni batteriche.

Il concetto di “bronchiolite” unisce un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da per vari motivi, caratteristiche morfologiche e prognosi. Possono verificarsi sullo sfondo di condizioni patologiche preesistenti o agire come un processo primario. Le forme più comuni di bronchiolite sono:

• speziato;
• obliterante;
• respiratorio;
• follicolare;
• diffondere;
• proliferativo;
• associati a malattie polmonari interstiziali, ecc.

Inoltre, si osserva un danno ai bronchioli nelle malattie dei grandi bronchi (,).

Nozioni di base sulla patogenesi

Ogni tipo di bronchiolite ha le sue cause e meccanismi di sviluppo. Tuttavia, ognuno di essi si basa su una reazione infiammatoria non specifica che si verifica in risposta all'esposizione a un fattore dannoso. Il processo patologico nei bronchioli è innescato da vari stimoli dannosi, la cui azione porta alla distruzione del loro epitelio. Di conseguenza, si sviluppa una reazione infiammatoria con la migrazione dei neutrofili nell'area danneggiata e il rilascio biologico sostanze attive(citochine). Questo rilascia mediatori dell'infiammazione, che danneggiano ulteriormente l'epitelio delle piccole vie aeree.

Una volta che l’infiammazione si attenua, inizia il processo riparativo. Può portare a restauro completo struttura dei bronchioli o proliferazione eccessiva e formazione di tessuto di granulazione, che oblitera parzialmente o completamente (restringendo) il loro lume.

Di seguito ci soffermeremo più in dettaglio sulle caratteristiche del decorso e sul trattamento di vari tipi di malattie.

Bronchiolite obliterante

Questa forma della malattia è un processo infiammatorio delle piccole vie aeree con tendenza alla crescita eccessiva del tessuto connettivo nel lume dei bronchioli in fase cicatriziale. In questo caso, il lume dei bronchioli terminali è parzialmente o completamente obliterato. A volte si formano bronchiolectasie (dilatazioni) nella zona interessata, in cui si accumulano secrezioni mucose.

Le seguenti condizioni patologiche predispongono a tali cambiamenti:

• infezioni (virali, alcune batteriche);
• inalazione di sostanze tossiche (polveri minerali, ammoniaca, fosgene, cocaina);
• ricezione medicinali(preparati di sulfasalazina, oro, penicillamina);
• malattie sistemiche (,);
• reazioni post-trapianto (3-12 mesi dopo il trapianto polmonare, midollo osseo);
• malattie infiammatorie intestini;
• e così via.

In rari casi, la causa della malattia non può essere determinata.

Clinicamente la bronchiolite obliterante si manifesta:

• progressivo (all'inizio dà fastidio solo con lo sforzo, aumenta gradualmente, nelle fasi successive si osserva con i minimi movimenti);
• tosse improduttiva;
• a volte un aumento della temperatura corporea (fino a 37-37,5 gradi).

Va notato che con questa patologia i sintomi sono di natura “congelata”. Per molto tempo non si riscontra alcun miglioramento o risoluzione del processo.

SU fasi iniziali malattia, il medico può ascoltare (durante l'auscultazione) sibilo o crepitio sopra la superficie dei polmoni, ma con l'aumentare dell'ariosità del tessuto polmonare, viene rilevata una respirazione indebolita e praticamente non c'è sibilo. Nelle fasi successive, l’insufficienza respiratoria diventa grave. C'è una cianosi calda diffusa, una respirazione superficiale frequente con partecipazione all'atto respiratorio e tensione dei muscoli ausiliari.

Nella fase di diagnosi, oltre ai dati clinici, vengono presi in considerazione i risultati dell'esame radiografico e la valutazione della funzione respiratoria esterna. Tuttavia, quello normale potrebbe non rilevare alcun cambiamento nei polmoni. In questi casi si ricorre alla prescrizione.

La gestione dei pazienti affetti da bronchiolite obliterante dipende dalla causa e dalle malattie associate. I corticosteroidi vengono spesso prescritti per via orale per ridurre l'infiammazione e sopprimere l'attività del processo patologico. grandi dosi(60-100 mg al giorno per prednisolone) per 6-8 settimane. L'uso di forme inalatorie di questi farmaci ha un buon effetto. Tuttavia, per l’artrite reumatoide e la bronchiolite indotta da farmaci, tale trattamento è inefficace.

Un'altra area di trattamento è la terapia sintomatica, che comprende la prescrizione:

• broncodilatatori inalatori;
• antibiotici;
• ossigenoterapia.

Bronchiolite proliferativa

Un altro nome per questa patologia è bronchiolite obliterante con organizzazione. Con questa malattia, il tessuto di granulazione polipoide cresce nel lume dei bronchioli e degli alveoli respiratori. L'infiammazione cronica si sviluppa nei tessuti circostanti.

Va notato che i cambiamenti negli alveoli prevalgono su quelli nei bronchioli, quindi la malattia si manifesta con disturbi restrittivi e insufficienza respiratoria. Nel 70-90% dei casi le sue cause non possono essere stabilite. Tra ragioni accertate complicanze della terapia farmacologica e sono della massima importanza.

Bronchiolite acuta

Questa variante del danno ai bronchioli è più comune nei bambini del primo anno di vita. Tuttavia, in rari casi, può svilupparsi negli adulti. Allo stesso tempo, il quadro clinico della bronchiolite acuta non è così brillante come in infanzia, che si spiega con il contributo relativamente minore dei bronchioli alla resistenza totale delle vie aeree negli adulti. La principale lamentela dei pazienti è la mancanza di respiro. Un esame obiettivo rivela:

• aumento della frequenza respiratoria;
• aumento del numero di contrazioni cardiache;
• prolungamento della fase espiratoria;
• sibilo.

Bronchiolite respiratoria

La bronchiolite respiratoria è direttamente correlata al fumo umano.

Questa malattia respiratoria è direttamente correlata al fumo. I segni morfologici della bronchiolite possono persistere nei polmoni di un fumatore per 5 anni rifiuto totale dal fumo. È caratterizzata dall'accumulo di macrofagi pigmentati (l'accumulo di pigmento è causato dal fumo) nel lume dei bronchioli respiratori e dall'ispessimento dei setti alveolari attorno ad essi.

La bronchiolite respiratoria nella maggior parte dei casi è asintomatica, ma è accompagnata da cambiamenti nella funzione della respirazione esterna.

Bronchiolite follicolare

Una caratteristica morfologica di questa patologia è la presenza nella parete dei bronchioli di infiltrati linfocitici, costituiti da follicoli linfoidi iperplastici. Questo tipo di bronchiolite è spesso combinato con polmonite interstiziale e di solito viene rilevato in individui che soffrono di:

• artrite reumatoide;
• stati di immunodeficienza;
• malattie infettive.

Il quadro clinico della bronchiolite follicolare comprende i seguenti segni:

• mancanza di respiro e tosse;
• febbre;
• polmonite ricorrente.

Tuttavia, i test di funzionalità polmonare possono rivelarlo Vari tipi disfunzione della respirazione esterna. Sulla radiografia appaiono ombre nodulari diffuse.

La terapia per la bronchiolite follicolare consiste principalmente nel trattare la malattia di base. Nei casi di danno isolato alle piccole vie aeree si utilizzano broncodilatatori e corticosteroidi.

Panbronchiolite diffusa

Una caratteristica di questa malattia è il danno non solo ai bronchioli, ma anche ai bronchi e ai seni. Si sviluppa in individui con predisposizione ereditaria (presenza di uno speciale antigene leucocitario), ma la sua natura rimane poco chiara. Più spesso viene rilevato nei residenti in Cina, Corea, Giappone e raramente negli europei.

La panbronchiolite diffusa si verifica più spesso negli uomini di mezza età (senza storia di fumo) e si manifesta:

• tosse con espettorato purulento;
• mancanza di respiro durante lo sforzo;

L'esame rivela:

• respiro sibilante secco e crepitio sopra la superficie dei polmoni;
• cambia in test di laboratorio(aumento del livello sierico di Ig A, anticorpi positivi o antinucleari);
• tipo ostruttivo disturbi respiratori quando si esamina la funzione della respirazione esterna;
• Alterazioni radiografiche (ombre diffuse e mal definite, bronchiolectasie, ecc.).

I macrolidi sono usati per trattare questi pazienti. Inoltre, non è il loro che viene utilizzato effetto antibatterico, ma antinfiammatorio. Sono prescritti a piccole dosi per un lungo periodo (circa 20 mesi). Inoltre, è necessaria la terapia sintomatica e, in caso di complicazioni infettive, gli antibiotici.

La bronchiolite è una malattia infiammatoria che colpisce la parte finale del tratto respiratorio (bronchioli), che di solito si sviluppa come complicazione di un'infezione virale respiratoria e si manifesta con sintomi di insufficienza respiratoria. Di norma, i bambini nei primi anni di vita soffrono di bronchiolite. Il tasso di incidenza più elevato si osserva nei bambini da 2 a 6 mesi. Ogni anno la bronchiolite acuta viene diagnosticata in circa il 4% dei bambini nei primi due anni di vita. Nel 2% di essi la malattia è grave e nell'1% termina con la morte. La bronchiolite grave è tipica dei neonati prematuri o dei bambini con malformazioni congenite del cuore e dei polmoni.

La bronchiolite negli adulti si osserva estremamente raramente e solo in un contesto di significativo indebolimento delle funzioni sistema immunitario. Ad esempio, nei pazienti infetti da HIV o nei pazienti sottoposti a trapianto di cuore, polmone o midollo osseo.

La bronchiolite è l'infiammazione dei bronchioli

Forme della malattia

Tenendo conto delle peculiarità del decorso della malattia e dei cambiamenti patomorfologici che si verificano nei polmoni, si distinguono la bronchiolite acuta e quella obliterante.

Cause e fattori di rischio

Nei bambini del primo anno di vita, nell'80% dei casi, lo sviluppo della bronchiolite acuta è associato al virus respiratorio sinciziale. Molto meno frequentemente, altri agenti virali (coronavirus, enterovirus, virus influenzali e parainfluenzali, rinovirus, adenovirus) agiscono come agenti causali. Dopo i due anni di età, la bronchiolite acuta nei bambini è spesso causata da rinovirus ed enterovirus. Tra i bambini in età prescolare e primaria, gli agenti causali più comuni della malattia sono il rinovirus e il micoplasma. Spesso gli agenti causali della bronchiolite acuta sono virus dell'herpes simplex, parotite, varicella e morbillo, nonché clamidia e citomegalovirus.

Già entro la fine del primo giorno dal momento dell'infezione, inizia la necrosi dell'epitelio degli alveciti e dei bronchioli, i mediatori dell'infiammazione vengono rilasciati attivamente, aumenta la secrezione di muco, si sviluppa l'infiltrazione linfocitaria, sullo sfondo della quale si verifica il gonfiore dello strato sottomucoso. Pertanto, nella bronchiolite acuta, l'ostruzione delle vie aeree si verifica a causa dell'accumulo di muco nel lume dei bronchioli e del gonfiore delle loro pareti, e non a causa del broncospasmo.

Il piccolo diametro dei bronchi nei bambini, combinato con i cambiamenti infiammatori, provoca una maggiore resistenza al flusso d'aria. In questo caso, durante l'espirazione la resistenza è maggiore rispetto al momento dell'inspirazione. Di conseguenza, si sviluppa un maggiore riempimento d'aria delle aree interessate dei polmoni, cioè si forma l'enfisema.

Di norma, i bambini nei primi anni di vita soffrono di bronchiolite. Il tasso di incidenza più elevato si osserva nei bambini da 2 a 6 mesi.

Se i bronchioli sono completamente ostruiti, l’aria non può penetrarvi e si sviluppa atelettasia.

Sullo sfondo della bronchiolite acuta, la funzione respiratoria e di ventilazione dei polmoni è significativamente compromessa, il che porta all'ipossiemia e, nei casi gravi della malattia, all'ipercapnia. Con un trattamento tempestivo, si nota un miglioramento entro 3-4 giorni, ma i sintomi di ostruzione persistono molto più a lungo, a volte fino a 2-3 mesi.

Nella bronchiolite obliterante, il processo infiammatorio che colpisce i bronchioli porta ad alterazioni irreversibili delle loro pareti (obliterazione del lume, restringimento concentrico). Il decorso della malattia è cronico, con periodi di remissione ed esacerbazioni. I seguenti fattori possono portare allo sviluppo della bronchiolite obliterante:

• contagioso– virus influenzali, parainfluenzali, citomegalovirus, virus respiratorio sinciziale, adenovirus, micoplasma, HIV, Legionella, Klebsiella, funghi Aspergillus;
• inalazione– inalazione di gas irritanti le vie respiratorie (ammoniaca, cloro, biossido di azoto, biossido di zolfo), polveri inorganiche e organiche, vapori acidi, cocaina, nonché fumo (anche passivo);
• farmaco– prendendone un po’ medicinali(citostatici, preparati a base di oro, amiodarone, sulfamidici, antibiotici penicillinici e cefalosporinici);
• idiopatico– la malattia si sviluppa sullo sfondo di malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide), processi infiammatori in tratto digerente(morbo di Crohn, colite ulcerosa), linfoma, sindrome di Stevens-Johnson, istiocitosi maligna, polmonite ab ingestis, alveolite allergica esogena;
• post-trapianto– la bronchiolite obliterante si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, polmone o cardiaco.

Sintomi

La bronchiolite acuta inizia con congestione nasale e un aumento della temperatura corporea a livelli subfebrilari. Dopo alcuni giorni compaiono i sintomi che indicano un danno al tratto respiratorio inferiore:

• mancanza di respiro con difficoltà nell'espirazione (tipo espiratorio);
• sibilo.

Allo stesso tempo, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura sale a 39-40 °C.

Sullo sfondo della bronchiolite acuta, i bambini sviluppano tachicardia e tachipnea. I muscoli accessori iniziano a partecipare al processo di respirazione. Si sviluppa cianosi periorale che, con l'aumento dell'insufficienza respiratoria, viene sostituita dalla cianosi di tutta la pelle. L'aumento dell'enfisema polmonare porta ad un appiattimento della cupola del diaframma, a seguito della quale il fegato e la milza iniziano a sporgere da sotto il bordo dell'arco costale.

La bronchiolite grave è tipica dei neonati prematuri o dei bambini con malformazioni congenite del cuore e dei polmoni.

I sintomi della bronchiolite obliterante al momento dell'esacerbazione sono simili ai sintomi della forma acuta della malattia. Al di fuori dell'esacerbazione, le condizioni del paziente migliorano, i segni di insufficienza respiratoria si indeboliscono. IN fase terminale La malattia è caratterizzata da un costante respiro "sbuffante" e da una cianosi persistente.

Diagnostica

La diagnosi di bronchiolite acuta viene effettuata sulla base del quadro clinico caratteristico della malattia, dei dati dell'esame obiettivo, degli esami di laboratorio e esame strumentale. All'auscultazione si sente un "polmone umido" (ranti multipli crepitanti e sottili gorgoglianti). Durante la percussione, viene determinata una tinta squadrata del suono della percussione, che è spiegata dall'enfisema polmonare.

Assicurati di condurre uno studio dei gas nel sangue, che ti consenta di valutare i parametri di ossigenazione. Per confermare la diagnosi, viene eseguito un esame radiografico dei polmoni.

La bronchiolite richiede una diagnosi differenziale con le seguenti malattie:

• fibrosi cistica;
• polmonite;
• corpo estraneo nelle vie respiratorie;
• broncopneumopatia cronica ostruttiva;

La bronchiolite negli adulti si osserva estremamente raramente e solo sullo sfondo di un significativo indebolimento delle funzioni del sistema immunitario.

Trattamento

Lo sviluppo di bronchiolite acuta nei bambini è un'indicazione al ricovero in ospedale. Il bambino viene messo in una tenda ad ossigeno o gli viene somministrato ossigeno umidificato attraverso una maschera facciale. Con l'aumento dell'insufficienza respiratoria, potrebbero esserci indicazioni per l'intubazione tracheale e il trasferimento del paziente in ventilazione artificiale polmoni. Per ricostituire la perdita di liquidi, viene spesso somministrato al bambino bevanda calda in piccole porzioni. Se rifiuti di bere da solo, il volume richiesto di liquido viene somministrato per via endovenosa. Per facilitare la rimozione del muco vengono eseguiti il ​​massaggio vibrante del torace e le inalazioni di sale. In caso di bronchiolite estremamente grave, soprattutto nei bambini nei primi sei mesi di vita, possono essere prescritte inalazioni di Ribamidil (Ribavirina).

Per la bronchiolite negli adulti, i glucocorticoidi possono essere utilizzati per un breve ciclo (sono inefficaci nei bambini). Gli antibiotici per la bronchiolite sono prescritti solo in caso di infezione batterica secondaria.

Possibili conseguenze e complicazioni

La bronchiolite acuta è spesso accompagnata dallo sviluppo delle seguenti complicanze:

• iperreattività bronchiale;
• insufficienza respiratoria;;

Per preventivo: Avdeev S.N., Avdeeva O.E., Chuchalin A.G. BRONCHIOLITE OBLITERANTE // Cancro al seno. 1998. N. 4. S.2

La bronchiolite obliterante (OB) è una malattia rara che colpisce i bronchioli. L'OB post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto del complesso cuore-polmone, di entrambi i polmoni o di un polmone. Poiché al momento della diagnosi nei bronchioli sono già presenti sostanze grossolane cambiamenti fibrotici, l'obiettivo della terapia è stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire l'ulteriore progressione della malattia.

La bronchiolite obliterante (OB) è una malattia rara che colpisce i bronchioli. L'OB post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto del complesso cuore-polmone, di entrambi i polmoni o di un polmone. Poiché al momento della diagnosi sono già presenti evidenti alterazioni fibrotiche nei bronchioli, l'obiettivo della terapia è stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire l'ulteriore progressione della malattia.

La bronchiolite obliterante (BO) è una malattia rara che colpisce i bronchioli.

L'OB post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico con innesto cuore-polmone, doppio o singolo polmone. Da quando è stato diagnosticato, ci sono profonde alterazioni fibrotiche bronchiolari, lo scopo del trattamento è stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire la progressione della malattia.

S.N. Avdeev, O.E. Avdeeva, A.G. Chuchalin
Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca
S.N. Avdeev, O. Sì. Avdeeva, A.G. Chuchalin
Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca

introduzione

La bronchiolite obliterante (OB) è una malattia rara del gruppo delle “piccole malattie delle vie aeree”, che colpisce i bronchioli - vie aeree (AP) con un diametro inferiore a 2 - 3 mm, che non hanno base cartilaginea e ghiandole mucose. Sono presenti bronchioli terminali e respiratori. I bronchioli terminali (membranosi) appartengono al DP che conduce l'aria (conduttivo); la loro parete contiene cellule muscolari lisce. Ciascun lobulo polmonare secondario contiene da 4 a 8 bronchioli terminali con i corrispondenti lobuli primari (acini) (K. Garg et al. 1994). La parete dei bronchioli respiratori contiene cellule epiteliali ciliate e alveolociti e non ha cellule muscolari lisce, quindi i bronchioli respiratori appartengono alla DP di transizione, cioè prendono parte sia alla conduzione dell'aria che allo scambio di gas. Il concetto di “piccolo DP” ha cominciato a svilupparsi grazie a J. Hogg et al. (1968), nei cui studi la resistenza DP è stata misurata utilizzando una tecnica di catetere retrogrado. Come si è scoperto, la quota di piccoli DP, area totale la cui sezione trasversale (53 - 186 cm3) è molte volte maggiore dell'area della trachea (3 - 4 cm3) e dei grandi bronchi (4 - 10 cm3), rappresentando solo il 20% della resistenza totale del DP . Pertanto, il danno ai bronchioli nelle fasi iniziali può essere asintomatico e non accompagnato da alterazioni dei tradizionali test funzionali; i cambiamenti si notano, di regola, già con lesioni avanzate di piccoli DP.
L'incidenza dell'OB non è stabilita con precisione. Secondo J. LaDue, l'OB è stato riscontrato solo in un caso su 42mila autopsie e in uno studio di K. Hardy et al. , dedicato all'analisi di 3mila autopsie pediatriche - in 7 casi. Si ritiene che almeno 2-4 pazienti affetti da OB transitino ogni anno in un grande centro di pneumologia universitaria.
La prima descrizione classica dell'OB fu fatta nel 1901 da W. Lange, che esaminò in dettaglio il quadro morfologico dei polmoni di due pazienti morti per insufficienza respiratoria in rapida progressione. Tuttavia, su diversi Per decenni non si è praticamente parlato di questa malattia. Nel 1977, D. Geddes et al. hanno descritto il quadro clinico e morfologico dell'OB come una delle varianti del danno polmonare nell'artrite reumatoide.
Forse, massima attenzione Questo problema cominciò ad essere affrontato dopo il lavoro di G. Epler et al. , che ha analizzato circa 2.500 biopsie polmonari aperte eseguite in oltre 30 anni presso l'University Hospital di Boston e ha riscontrato 67 casi di OB. In 10 campioni sono stati colpiti solo i bronchioli terminali e respiratori, vale a dire bronchiolite “classica” o isolata, e in 57 casi, insieme al danno ai bronchioli, è stato osservato un quadro peculiare di coinvolgimento degli alveoli nel processo infiammatorio con la presenza di essudato organizzato nel loro lume - questa sindrome è stata chiamata “bronchiolite obliterante con polmonite organizzata” (OBOP).
Tabella 1. Principali condizioni associate alla bronchiolite obliterante (costrittiva).

L'OBOP è stato introdotto come una nuova sindrome clinica e morfologica, distinta dall'OB isolato, dall'alveolite fibrosante idiopatica o dalla comune polmonite interstiziale. Poco prima di G. Epler, una sindrome simile era stata descritta da A. Davison et al. , tuttavia, hanno usato il termine "polmonite organizzata criptogenetica" - COP. Come si è scoperto, nonostante gli stessi termini, le sindromi cliniche e morfologiche descritte da D. Geddes e G. Epler sono sostanzialmente completamente vari tipi patologia. L'OB, considerato da D. Geddes, appartiene al gruppo delle malattie ostruttive delle piccole vie aeree, è caratterizzato da un quadro clinico di mancanza di respiro continuamente progressiva, un quadro radiografico di aumentata trasparenza dei campi polmonari, mancanza di risposta a steroidi e prognosi infausta. Al gruppo appartiene l'OBOP, descritto da G. Epler malattie interstiziali polmoni (ILD), è caratterizzata da una presenza a breve termine di tosse, mancanza di respiro, febbre, debolezza, un quadro radiografico di infiltrati irregolari sparsi nei polmoni, una buona risposta agli steroidi e una prognosi favorevole.
La necessità di una distinzione netta tra queste due malattie ha dato luogo a numerose discussioni sulle pagine dei principali riviste mediche. Per evitare termini terminologici confusione, è stato proposto di utilizzare il termine “bronchiolite costrittiva”, introdotto nel 1973, come sinonimo di OB “isolato”, introdotto nel 1973 da B. Gosink et al. , e come sinonimi di OBOP - i termini "polmonite organizzata criptogenetica" e "proliferativa". bronchiolite", proposto per la prima volta rispettivamente da A. Davison nel 1983 e T. King nel 1994 (K. Garg et al., 1994).
Insieme a OB e OBOP, sono note altre malattie, anche piuttosto rare, delle piccole vie aeree: panbronchiolite diffusa - una malattia dei residenti nella regione del Pacifico, caratterizzata da danni ai seni nasali, bronchioli, sviluppo di bronchiectasie, colonizzazione di Pseudomonas aeruginosa , e un costante aumento dell'insufficienza respiratoria; la bronchiolite respiratoria associata a ILD è una malattia polmonare associata esclusivamente al fumo, accompagnata da lievi sintomi di respiro corto e tosse, che risponde bene alla terapia steroidea o si autolimita con la cessazione del fumo.
Tabella 2. Classificazione clinica della sindrome da bronchiolite obliterante da parte della Società Internazionale di Trapianti di Cuore e Polmone

L'interesse per OB è aumentato in modo significativo negli ultimi 12-15 anni, a cui è associato sviluppo rapido trapiantologia in tutto il mondo. Il primo caso di OB sviluppatosi dopo il trapianto appartiene a S. Burke et al. , che descrisse lo sviluppo di una malattia isolata manifestata da un aumento della mancanza di respiro e dell'ostruzione delle vie aeree in pazienti sottoposti con successo a un trapianto cuore-polmone. Gli autori hanno sottolineato che la sindrome descritta è simile all'OB causata da altre cause, ma differisce dalla bronchite cronica, dall'enfisema polmonare ostruttivo e dall'asma bronchiale.

Eziologia e patogenesi

Le cause dell'OB sono piuttosto varie. Questa malattia di solito si verifica dopo il trapianto del complesso cuore-polmone, due o un polmone, midollo osseo, dopo infezioni virali, inalazione di sostanze tossiche, sullo sfondo di malattie diffuse del tessuto connettivo (DCT), malattie infiammatorie intestinali, durante l'assunzione di alcuni farmaci , radioterapia, sindrome di Stevens-Johnson, nefropatia da IgA (J. Hernandes et al., 1997). Le principali cause di OB sono elencate nella Tabella 1 . Nella maggior parte dei casi è possibile individuare la causa dello sviluppo dell'OB; meno comuni sono le forme idiopatiche o criptogenetiche (M. Kraft et al., 1993). Le forme di OB più studiate che si sono sviluppate dopo il trapianto.
Si ritiene che l'OB sia una manifestazione di reazioni tissutali non specifiche a vari stimoli dannosi a livello di piccoli DP. Dopo il danneggiamento dell'epitelio dei bronchioli, si verifica la migrazione e la proliferazione delle cellule mesenchimali nel lume e nella parete dei bronchioli, che alla fine porta alla deposizione di tessuto connettivo in essi.
L'evento primario nell'OB è spesso la necrosi dell'epitelio bronchiolare e la denudazione della membrana basale in risposta a stimoli nocivi ( fumi tossici, virus), che porta alla produzione in eccesso di vari peptidi regolatori: fattori di crescita, citochine e molecole di adesione. Nell'OB autoimmune, indotto da farmaci, post-trapianto, il collegamento principale nella patogenesi può essere un aumento dell'espressione degli antigeni MHC (complesso maggiore di istocompatibilità) di classe II sulle cellule epiteliali bronchiolari, che è il risultato della produzione locale di citochine. Questi disturbi portano alla presentazione di autoantigeni, all'attivazione delle cellule T, allo sviluppo di infiammazione e alla formazione di fibrosi in piccoli DP, ad es. si sviluppa la stessa catena di eventi come in molte altre malattie autoimmuni. L'infiammazione nell'OB è solitamente associata alla presenza di linfociti T citotossici negli infiltrati infiammatori (V. Holland et al., 1990).

Uno dei fattori di crescita più probabilmente coinvolti nella stimolazione della proliferazione dei fibroblasti nell'OB è considerato il fattore di crescita derivato dalle piastrine (TGF). Un aumento del contenuto di TGF è stato rilevato nel lavaggio broncoalveolare (BAL) in pazienti con OB attivo (M. Hertz et al., 1992). Tra le citochine, l'interferone g (IFN g) e l'interleuchina 1b (IL-1 b) svolgono un ruolo importante nell'OB. ), la cui espressione genica è aumentata in questa malattia (B. Whitehead et al., 1993). IL1- b regola la crescita dei linfociti, la loro differenziazione e citotossicità nei processi autoimmuni e infettivi, e g -IFN induce l'espressione degli antigeni MHC di classe II sulle cellule epiteliali e regola la produzione di immunoglobuline.
Ruolo importante Le cellule epiteliali svolgono un ruolo nella patologia dell'OB. Secernono fibronectina, che è un chemiotattico per i fibroblasti (R. Pardi et al., 1992). Le cellule epiteliali rigeneranti sono in grado di potenziare la proliferazione dei fibroblasti e la produzione di componenti della matrice extracellulare (S. Ren nard et al., 1994).
Negli ultimi anni è stata posta sempre più attenzione allo studio del ruolo delle integrine nei processi fibroproliferativi, poiché le integrine svolgono la funzione di adesione delle cellule mesenchimali ai componenti della matrice extracellulare. I principali componenti cellulari del tessuto di granulazione sono i fibroblasti e le cellule endoteliali, mentre le principali proteine ​​della matrice extracellulare sono la fibronectina e la fibrina/fibrinogeno. L'adesione cellulare alla fibronectina avviene con l'aiuto di un 5b 1-integrina, al fibrinogeno - utilizzo un 5b 3-integrina. Il blocco dei processi di adesione cellula-matrice può inibire le reazioni di fibrogenesi e impedire lo sviluppo e la progressione dell'OB, pertanto è allo studio la possibilità di interferire con il processo infiammatorio in questa fase (S. Walh et al.,1994).

Quadro morfologico

Il quadro istologico dell'OB è caratterizzato da un restringimento concentrico dei bronchioli prevalentemente terminali, che vengono parzialmente o quasi completamente obliterati dal tessuto connettivo cicatriziale grossolano localizzato nello strato sottomucoso e/o nell'avventizia. Altri caratteristiche importanti Il quadro morfologico è infiltrato infiammatorio cronico bronchiolare o peribronchiolare di varia densità, sviluppo di bronchiolectasie con stasi della secrezione, accumulo di macrofagi che formano tappi di muco nella sezione luminale dei bronchioli. Possibili elementi del quadro istologico possono essere l'ipertrofia della muscolatura liscia dei bronchioli terminali e la necrosi dell'epitelio bronchiolare, nonché l'iperplasia del calice e la metaplasia dell'epitelio bronchiale. Nelle prime fasi dello sviluppo l'OB può essere rappresentato da un quadro di infiammazione bronchiolare con minima cicatrice oppure di sola infiammazione linfocitaria senza segni di formazione di fibrosi (linfa bronchiolite ocitica). Se i processi di fibroproliferazione sono accompagnati da infiltrati linfocitici peribronchiolari, allora l'OB è considerato attivo, ma se gli infiltrati linfocitari sono assenti, allora l'OB è considerato inattivo. Il modello del danno morfologico è solitamente "a macchie", cioè Insieme ai cambiamenti grossolani nel parenchima, si trovano anche unità strutturali e anatomiche conservate.
Nell'OB sono solitamente colpiti i bronchioli terminali; i bronchioli respiratori, i dotti alveolari, le sacche alveolari e gli alveoli, di regola, non sono coinvolti nel processo infiammatorio. Può svilupparsi fibrosi interstiziale, ma non è mai così grave come nell’ILD classica. Oltre ai piccoli DP, nel processo infiammatorio sono coinvolti anche i grandi bronchi, in cui lo sviluppo di bronchiectasie cilindriche, la formazione di tappi di muco, essudato purulento e infiltrato infiammatorio cronico costituito da linfociti, macrofagi e plasmacellule.
Nell'OB post-trapianto, un reperto morfologico caratteristico è una lesione vasi polmonari: frammentazione della membrana basale, cambiamenti sclerotici nelle arterie di tipo muscolare ed elastico e nelle piccole vene e venule (J. Scott, 1997). Questi cambiamenti sono caratteristici della reazione di rigetto cronico, che si osserva anche in altri organi solidi.

Diagnostica

La diagnosi di OB si basa solitamente sull'anamnesi, sulla presentazione clinica, sull'esame obiettivo, sulla radiografia del torace e su altri test (emogasanalisi arteriosa, BAL), ma il metodo diagnostico più affidabile è l'istologico.
Quadro clinico L'OB dipende in gran parte dalla sua causa. Pertanto, la malattia si sviluppa in modo acuto dopo l'inalazione di HCl e SO 2, o dopo infezioni virali, "ritardate", cioè. dopo un leggero intervallo - dopo l'inalazione di NO2 e impercettibilmente - durante CTD e dopo il trapianto. Il quadro clinico corrisponde alla descrizione classica di D. Geddes et al. . La progressiva mancanza di respiro è un segno cardinale della malattia. All'inizio, la mancanza di respiro appare solo durante l'attività fisica, ma in seguito si osserva un aumento abbastanza rapido della gravità della dispnea; il minimo sforzo provoca mancanza di respiro. La mancanza di respiro è spesso accompagnata da una tosse improduttiva. Durante l'auscultazione nelle prime fasi della malattia si sente un sibilo secco, soprattutto nelle sezioni basali; talvolta si sente un caratteristico "cigolio" inspiratorio, ma con l'aumentare dell'iperinflazione dei polmoni, la respirazione si indebolisce e il sibilo praticamente scompare. In alcuni casi, l'esordio della malattia ricorda il quadro della bronchite virale: esordio acuto o subacuto, tosse secca, respiro sibilante, febbre bassa. Ma i sintomi sono di natura “congelata”: non vi è alcun miglioramento o risoluzione della malattia. Sebbene l'OB si riferisca alle malattie delle piccole vie aeree, spesso nel processo sono coinvolti anche i grandi bronchi, che si manifestano con sintomi clinici di superinfezione batterica o bronchiectasie. Come nel caso delle bronchiectasie di altra natura, viene spesso rilevata la colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa e Aspergillus fumigatus; questi patogeni solitamente persistono con una diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV 1 ) fino a 1,5 l, ovvero il 40% della norma (J. Scott et al., 1997). Febbre alta e la tosse produttiva sono solitamente segni di superinfezione batterica, che talvolta può essere la causa diretta di morte in un paziente con OB (S. Chaparo et al., 1994). La progressione della malattia in molti pazienti è intermittente o graduale: periodi di peggioramento condizione generale e i parametri funzionali si alternano a periodi di stato relativamente stabile. Nelle fasi successive della malattia si sviluppa una cianosi calda diffusa e si nota una tensione pronunciata. ausili per la respirazione muscoli respiratori collo, respirazione “sbuffante”, che ha dato origine a S. Burke et al. Chiamate i pazienti OB “pazienti palla blu”.
Standard radiografie il torace spesso non rivela alterazioni, sebbene si possano osservare segni di polmoni iperaria, meno spesso si determina una lieve disseminazione di tipo a rete focale. A volte i volumi polmonari sono addirittura ridotti, come ad esempio nella sindrome di McLeod o nell'OB post-trapianto. In generale, i cambiamenti nell'immagine radiografica vengono rilevati in non più del 50% di tutti i casi di OB.
Metodo diagnostico più sensibile è una tomografia computerizzata ad alta risoluzione(HRCT), attraverso il quale vengono rilevati cambiamenti in oltre il 70% dei casi. I bronchioli immodificati, soprattutto quelli situati intralobulare (diametro inferiore a 2 mm), non vengono visualizzati alla HRCT, poiché il loro spessore di parete non supera 0,2 mm, che è inferiore alla risoluzione del metodo. I bronchioli diventano visibili quando in essi si sviluppa un processo patologico, poiché a causa dell'infiammazione peribronchiale, della fibrosi, dell'espansione extraluminale del tessuto connettivo, dello sviluppo endobronchiale del tessuto di granulazione, si verifica un significativo ispessimento della parete dei bronchioli. Esistono segni diagnostici diretti e indiretti di OB, rilevati mediante HRCT. Segni diretti di OB comprendono piccole opacità ramificate o noduli centrolobulari che riflettono ispessimenti peribronchiali, tappi di muco e bronchiolectasie. I segni diretti si verificano solo nel 10-20% dei casi.
I segni indiretti più comuni di OB, particolarmente ben rilevati durante l'espirazione (in circa il 70% dei casi), sono le bronchiectasie e le aree di oligemia a mosaico (E. Stern et al., 1995). Nella sindrome di McLeod, le vere bronchiectasie vengono determinate mediante HRCT rilevato nel 30 - 100% dei casi (T. Hartman et al., 1994; G. Teel et al., 1996).
L'oligemia mosaicale ha una distribuzione di tipo “a macchie” o “geografica” ed è il risultato di ipoventilazione e “intrappolamento d'aria” nei segmenti e nei lobuli corrispondenti ai bronchioli obliterati. L'obliterazione dei bronchioli è accompagnata da vasocostrizione secondaria, che si sviluppa sullo sfondo dell'ipossia locale. L'oligemia mosaicale può essere l'unico segno HRCT di danno ai bronchioli e talvolta viene rilevata esclusivamente durante l'espirazione (G. Teel et al., 1996). Le aree del parenchima polmonare corrispondenti ai bronchioli inalterati diventano più dense durante l'espirazione, mentre i segmenti interessati rimangono ultratrasparenti, poiché l'obliterazione dei bronchioli impedisce la completa evacuazione dell'aria - il fenomeno della “trappola d'aria”. A causa della differenza nella densità delle sezioni normali e malate del parenchima (i segmenti normali appaiono più densi - pseudo-scuriti), nonché della ridistribuzione del flusso sanguigno verso i segmenti non interessati, Può verificarsi il fenomeno del “vetro pseudominato”. Tuttavia questo fenomeno differisce dal quadro delle malattie con segni di vero “vetro smerigliato” in quanto in quest’ultimo i vasi sono dello stesso ordine e situati allo stesso livello (nelle zone con aumento e densità ridotta) hanno lo stesso calibro e, inoltre, non viene rilevata alcuna “trappola d'aria” nelle scansioni espiratorie.
Segni di disorganizzazione e distruzione parenchima polmonare, i cambiamenti bollosi nell'OB sono solitamente assenti, il che consente di distinguere chiaramente l'OB dall'enfisema polmonare (G. Teel et al., 1996). L'HRCT consente inoltre di distinguere maggiormente l'OB dagli altri causa comune Ostruzione DP - asma bronchiale: quindi, dopo test farmacologici con broncodilatatori nell'asma, le zone di “trappola d'aria” scompaiono o si riducono significativamente.
In quei rari casi in cui il danno ai bronchioli è diffuso e non vi sono irregolarità o “spotting” nella distribuzione dei cambiamenti HRCT, il principale segno diagnostico, insieme ad un aumento la trasparenza e l'oligemia diffusa sono l'assenza di diminuzione volumi polmonari durante l'espirazione.
Test funzionali. Secondo i test di funzionalità polmonare (PRF), viene rivelato un modello ostruttivo: appiattimento della curva flusso-volume, diminuzione degli indicatori di velocità del flusso e aumento dei volumi polmonari statici. L'ostruzione è solitamente irreversibile. Il cambiamento funzionale più sensibile è una diminuzione del flusso espiratorio medio massimo (MRF 25-75%). Anche le infezioni del tratto respiratorio possono causare cambiamenti in questo indicatore, e sebbene V. Starnes ed altri (1989) abbiano dimostrato che una diminuzione della MSP del 25-75% è più pronunciata nell'OB che nella broncobroncolite infettiva, è improbabile che tali informazioni siano di aiuto nella diagnosi differenziale questi processi. Esistono alcuni modelli di cambiamento negli indicatori funzionali: innanzitutto, c'è una diminuzione nelle PMI del 25-75% con un tasso relativamente dimensione normale FEV1 , poi presto si assiste a una diminuzione del forzato capacità vitale polmoni (FVC), accompagnato da un aumento significativo del volume polmonare residuo (RLV). Indicatore FEV 1 subisce cambiamenti maggiori rispetto all’FVC, il che porta naturalmente ad una diminuzione del rapporto FEV1 1 /FVC (coefficiente Tiffno).
Un metodo molto sensibile per rilevare piccole lesioni delle vie aeree è il test di lavaggio con azoto a respiro singolo. Pertanto, in un recente studio di M. Giljam et al. (1997) hanno dimostrato che nell’OB post-trapianto, la pendenza del plateau alveolare (fase 3) è un indicatore più precoce e più specifico del FEV1 1 .
Nell'OB post-trapianto può essere presente anche una piccola componente restrittiva, manifestata da una diminuzione della capacità polmonare totale (TLC), che è molto probabilmente una conseguenza dei cambiamenti postoperatori nel torace (J. Theodore, 1990). La capacità di diffusione dei polmoni è solitamente moderatamente ridotta. I cambiamenti nella composizione del gas del sangue arterioso sono generalmente leggermente diversi da quelli di altre malattie polmonari ostruttive: l'ipossiemia e l'ipocapnia vengono rilevate più spesso, l'ipercapnia è estremamente rara. Espansione caratteristica del gradiente alveoloarterioso fino a 20 mm Hg. e più in alto.
Un altro test diagnostico che può essere di una certa utilità nella valutazione dell’attività OB è la determinazione dell’ossido nitrico esalato. L’NO esalato (eNO) è riconosciuto come un marcatore adeguato per la valutazione non invasiva dell’infiammazione DP asma bronchiale, fibrosi cistica, bronchiectasie (S. Singhn et al., 1997). Gli studi sulla determinazione dell'eNO negli OB sono ancora pochi e i loro risultati sono piuttosto contraddittori. Pertanto, in uno studio di S. Lok e colleghi (1997), non sono state riscontrate differenze nel livello di eNO nel periodo post-trapianto tra pazienti con e senza OB. D’altro canto, il lavoro di G. Verleden e colleghi (1997), anch’esso dedicato all’OB post-trapianto, ha dimostrato differenze significative nel livello di eNO tra volontari sani (9±3 ppb), pazienti senza OB (11± 3 ppb) e pazienti con OB (22±12 ppb).
Broncoscopia, biopsia polmonare e BAL. Il quadro broncologico di solito non ha caratteristiche peculiari, poiché i cambiamenti patologici sono localizzati distalmente ai bronchi accessibili alla revisione, tuttavia, la broncoscopia rende possibile ottenere materiale bioptico ed eseguire il BAL. La biopsia transbronchiale (TBB) è considerata piuttosto preziosa metodo diagnostico per l'OB, poiché può essere eseguito più volte nello stesso paziente, tuttavia, la sensibilità del TBB varia dal 15 al 60% rispetto allo standard diagnostico "d'oro" - biopsia polmonare aperta. Una bassa sensibilità è associata alla distribuzione non uniforme dei cambiamenti patologici e al volume ridotto del materiale bioptico. La specificità del TTB è piuttosto elevata, vale a dire Se nel campione bioptico è presente un quadro morfologico di OB, la probabilità di sviluppare OB è alta. Una TAC può aiutare a determinare con maggiore precisione la posizione per una possibile biopsia polmonare. L'efficacia del TBB aumenta quando vengono effettuate più biopsie; alcuni autori consigliano di eseguire da 6 a 12 biopsie. Quando i campioni di tessuto polmonare ottenuti dal TBB non sono informativi, viene eseguita una biopsia polmonare aperta o una biopsia toracoscopica. Un metodo promettente per la diagnosi precoce dell'OB post-trapianto consiste nel determinare l'espressione dell'antigene MHC di classe II sulle cellule epiteliali bronchioli ottenute da TBB.
Analisi citologiche Il BAL praticamente non porta alcuna informazione riguardante lo sviluppo dell'OB; maggiore importanza è attribuita allo studio delle componenti non cellulari (o fattori solubili) del BAL, che sono potenziali marcatori di processi immunoinfiammatori nell'OB. Nell'OB post-trapianto, l'importanza di fattori BAL solubili come i recettori IL-2 (S. Jordan et al., 1992), le citochine IL-6 e il fattore di necrosi tumorale a (B. Hausen et al., 1994), IL -8 (G. Riise et al., 1997). Sebbene questi fattori possano riflettere i processi di attivazione immunitaria e di infiammazione del DP, nessuno di questi marcatori ha sufficiente sensibilità, specificità o valore predittivo nel monitoraggio dell’infiammazione nell’OB. Un marcatore di attivazione della fibroformazione, l'acido ialuronico, che è uno dei componenti principali della matrice extracellulare ed è secreto dai fibroblasti, ha un significato più universale. La significatività del livello di questo marcatore nel liquido del BAL è stata dimostrata in diversi studi sull'ILD (N. Milman et al., 1995). J. Scott et al. (1997) suggeriscono di utilizzare la determinazione dello ialuronato per valutare l'attività dell'infiammazione nell'OB. Attualmente non ci sono praticamente marcatori fase iniziale OB - possibile danno all'epitelio bronchiolare tale marcatore potrebbe essere l'enzima intracellulare creatina chinasi (J. Scott et al., 1997).

Caratteristiche di alcune forme di OB

OB post-trapianto occupa un posto di rilievo nella struttura della morbilità e della mortalità dei pazienti sottoposti a trapianto del complesso cuore-polmone, di due polmoni e, meno spesso, di un polmone (S. Levine et al., 1995). Negli anni '80, la bronchiolite post-trapianto si sviluppò nel 50-80% dei casi dopo il trapianto del complesso cuore-polmone, il tasso di mortalità per questa complicazione superava l'80% (J. Scott et al., 1997). L'uso di regimi immunosoppressivi più aggressivi, tra cui ciclosporina A, azatioprina e corticosteroidi, ha ridotto significativamente l'incidenza di OB - fino al 20 - 50% (R. McCarthy et al., 1990). Si ritiene che questa sindrome sia una manifestazione di una reazione di rigetto cronico - una reazione di trapianto contro l'ospite (B. Griffith et al., 1988). È anche possibile il ruolo di un fattore infettivo, ad esempio infezioni virali (virus respiratorio sinciziale - RSV, citomegalovirus - CMV, virus parainfluenzali, a cui il paziente è particolarmente suscettibile dopo il trapianto (J. Dauber et al., 1990). Pertanto, è stata notata una correlazione significativa tra l'incidenza della polmonite da CMV e l'OB (R. Rubin, 1989). Un altro fattore di rischio per lo sviluppo dell'OB è l'ischemia cronica del DP del polmone trapiantato, associata a danno vascolare durante il rigetto. reazione (K. Bando et al., 1995). L'OB può svilupparsi in quasi tutti i termini dopo il trapianto, sebbene l'esordio più tipico della malattia sia 8-12 mesi dopo l'intervento chirurgico.
In considerazione della prognosi particolarmente sfavorevole dell'OB, è attualmente considerato giustificato effettuare studi diagnostici invasivi multipli precoci - TBB, BAL, che possono migliorare significativamente la diagnosi di questa pericolosa complicanza. Poiché i pazienti possono presentare segni istologici di OB senza anomalie cliniche e di laboratorio e, viceversa, esiste la possibilità di ottenere risultati falsi negativi di TBS in presenza di dispnea progressiva e alterazioni della funzione respiratoria, l'identificazione della sindrome OB è considerata giustificata . Per unificare la valutazione della gravità e determinare i programmi terapeutici, l’OB è stato sviluppato dalla International Society of Heart and Lung Transplantation classificazione clinica Sindrome OB (Tabella 2) .
Dopo trapianto di midollo osseo OB si sviluppa un po' meno frequentemente - nel 10% dei pazienti con reazioni di rigetto. La bronchiolite si sviluppa solitamente 6 mesi dopo il trapianto, sebbene possa svilupparsi in qualsiasi momento entro 2-20 mesi. I pazienti che hanno ricevuto un trapianto di midollo osseo allogenico per anemia aplastica o leucemia mieloide cronica soffrono più spesso (S. Wyatt et al., 1984). Tuttavia, lo sviluppo dell'OB non può sempre essere spiegato da reazioni di rigetto: N. Paz et al. (1992) descrissero lo sviluppo di OB in due pazienti sottoposti a trapianto autologo di midollo osseo per linfoma. Il quadro clinico e morfologico di questo tipo di OB non differisce da quello di altra natura, anche se alcuni autori sottolineano che il decorso dell'OB dopo trapianto di midollo osseo può essere complicato dallo sviluppo infezioni polmonari, pneumotorace e pneumomediastino. La mortalità in OB 3 anni dopo il trapianto è di circa il 65% (J. Clark et al., 1989).
Un altro ampio gruppo di malattie in cui può verificarsi l'OB è DZST. Quasi esclusivamente l'OB si verifica nell'artrite reumatoide, anche se esistono segnalazioni isolate della possibilità di sviluppare la malattia nell'artrite reumatoide giovanile, nel lupus eritematoso sistemico e nella sindrome di Sjogren (Y. Nemeto et al., 1991). Come già accennato, l'OB nell'artrite reumatoide è stato descritto per la prima volta da D. Geddes et al. . Tuttavia, ci sono ancora dubbi se l’OB sia una complicazione della malattia di base o il risultato del trattamento di questi pazienti con D-penicillamina. Molto spesso, l'OB si sviluppa in pazienti con una lunga storia di artrite reumatoide, soprattutto nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni. La malattia è caratterizzata dalla resistenza alla terapia steroidea e dallo sviluppo di un'insufficienza respiratoria progressivamente progressiva, che porta alla morte. A esame radiografico si osserva una grave iperinflazione nei polmoni e i test di funzionalità polmonare rivelano un disturbo di tipo ostruttivo. La prognosi dell'OB sullo sfondo della CTD è estremamente sfavorevole: la sopravvivenza del paziente non supera 1 - 1,5 anni.
L'OB può essere una complicazione di alcuni polmoni infezioni. La causa più comune sono le infezioni virali: RSV, adenovirus, rinovirus, coronavirus, varicella - fuoco di Sant'Antonio, CMV, ecc. Lo sviluppo di OB dopo infezioni virali è particolarmente comune nei bambini sotto i due anni di età. È stato descritto lo sviluppo di OB con polmonite da Mycoplasma (M. Prabhu et al., 1991). Nell'infanzia, le malattie più comuni alla base dello sviluppo dell'OB sono la displasia polmonare nei neonati prematuri bambini e possibilmente fibrosi cistica. F. Diaz et al. hanno descritto lo sviluppo di OB in un paziente con infezione da HIV (con una conta dei linfociti CD4 di 0,168 x 109/l, 17%) in assenza di altre complicanze infettive. La conseguenza della bronchiolite virale può essere la sindrome di McLeod o Swyer-James: lo sviluppo di un polmone ipertrasparente unilaterale, ipoplasia dell'arteria polmonare e bronchiectasie. Un altro causa rara L'OB infettivo è muffa Aspergillus fumigatus, la malattia è stata descritta in due pazienti con gravi disturbi immunitari; in un caso l'OB era combinato con un granuloma broncocentrico (S. Sieber et al., 1994).
OB medicinaleè relativamente raro. È stato dimostrato un collegamento tra questa malattia e l'uso di farmaci quali la D-penicillamina (G. Epler et al., 1979), la sulfasalazina (E. Gabazza et al., 1992), preparati a base di oro (L. Holness et al. , 1983), tiopronina (A. Demaziere et al., 1993), amfotericina B (A. Roncoroni et al., 1990). Il quadro clinico e il decorso della malattia ricordano l'OB nel contesto di CTD o dopo trapianto. Vicino al medicinale è OB, che si sviluppa sullo sfondo dell'uso di prodotti alimentari. Nell'agosto 1995, a Taiwan sono stati descritti 23 casi di OB in donne giovani e di mezza età che assumevano il succo della verdura tropicale Sauropus androgynus per perdere peso (R. Lai et al., 1996).
Associazione OB post-inalazione contrassegnato con vasta gamma sostanze tossiche come biossido di azoto, biossido di zolfo, cloro, ammoniaca, fosgene, cloropicrina, cloruro e stearato di zinco, tricloroetilene, idrogeni di zolfo e fluoro, carbonili di nichel e ferro, pentacloruro di zolfo, non è inoltre escluso il ruolo del fattore termico (S Tasaka et al., 1995). In genere, i dipendenti delle imprese industriali sono esposti all'inalazione di sostanze tossiche, in particolare quelle in cui vengono prodotti o utilizzati materiali infiammabili, vengono eseguite la fusione dei metalli, la saldatura, ecc. . I bronchioli vengono danneggiati in vari modi, ma molto spesso lo sono anche le sostanze dannose acidi forti, basi forti o agenti ossidanti. Il danno morfologico si sviluppa spesso sotto l'influenza di diversi fattori. Forse questa forma di OB è la più “mite” in termini di decorso e favorevole in termini di prognosi rispetto a OB di diversa natura. I sintomi clinici sono generalmente permanenti, forse pieno recupero, tuttavia, possono svilupparsi gravi danni morfologici, che portano a grave insufficienza respiratoria (N. Jaspar et al., 1982).

Trattamento

L'OB è considerata una malattia con una risposta estremamente scarsa alla terapia e pertanto prognosi sfavorevole. Dato che la malattia viene spesso diagnosticata nella fase di sviluppo di evidenti alterazioni fibrotiche nei bronchioli, nessuna terapia antinfiammatoria può causare sviluppo inverso processi. L'obiettivo della terapia non è ripristinare il normale stato morfofunzionale dei polmoni, ma stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire l'ulteriore progressione della malattia (I. Paradis et al., 1993). A volte, con la diagnosi precoce della malattia, quando non sono presenti grossi cambiamenti fibrotici nei bronchioli, la terapia “aggressiva” consente la regressione del processo patologico

In generale, la bronchiolite è una malattia dei settori albero bronchiale(bronchioli). I bronchioli conducono l’aria e partecipano agli scambi gassosi. Qualsiasi infiammazione dei bronchioli è chiamata bronchiolite costrittiva (obliterante), che è determinata dal restringimento del lume dei bronchioli e dal fallimento della loro funzione di circolazione dell'aria.

La bronchiolite obliterante con polmonite organizzata è un'infiammazione cronica che circonda gli alveoli. I cambiamenti negli alveoli prevalgono sempre sui danni ai bronchioli (bronchiolite).

Quando?

Nell'OBOP è quasi sempre (70-90% dei casi) impossibile determinarne la causa, cioè la malattia è idiopatica. E tra ragioni note i medici chiamano polmonite prolungata, CCTD (malattie sistemiche del tessuto connettivo), complicazioni della terapia farmacologica e malattie autoimmuni (quando il corpo produce anticorpi per cellule sane, cioè attacca se stesso). In alcuni casi, l’OBOP è causato da artrite, terapia con preparati a base di oro e complicanze post-trapianto.

Condizioni associate all'OBOP: complicanze dopo trapianto di polmone, trapianto di midollo osseo e terapia farmacologica, infezioni (micoplasma, clamidia, HIV, ecc.), radioterapia, inalazione di sostanze tossiche, malattie infiammatorie intestinali, cirrosi alcolica, aspirazione, Epatite virale CON.

Come?

Nei bronchioli e negli alveoli cresce la granulazione e poi il tessuto connettivo, negli alveoli compaiono i corpi di Masson (noduli microscopici del tessuto connettivo) e si accumulano macrofagi schiumosi (le cellule attivate della parete vascolare, sature di lipoproteine, sono un fattore di rischio per la malattia coronarica e altre malattia cardiovascolare).

La mancanza di respiro del paziente progredisce, compaiono tosse non produttiva e respiro sibilante secco parti inferiori, poi la comparsa di un “cigolio” durante l'inalazione. La malattia può svilupparsi in modo spasmodico (a volte buono, a volte cattivo).

Per chiarire tutte le circostanze, è necessario contattare specialisti esperti presso il Centro di Pneumologia.

Diagnostica:

• prendere l'anamnesi;
• tomografia computerizzata ad alta risoluzione;
• esame istologico tessuto polmonare;
• biopsia polmonare aperta;
• radiografia del torace;
• analisi della secrezione nasale;
• broncografia;
• broncoscopia;
• esame dell'espettorato;
• analisi dei gas nel sangue;
• analisi generale sangue.

Trattamento:

Lo pneumologo seleziona un programma di trattamento individuale in base ai risultati ricerca di laboratorio, diagnosi e gravità della malattia. Può prescrivere inalazioni, trattamenti con antibiotici macrolidi, farmaci antifungini, terapia steroidea, ossigenoterapia, antinfiammatoria, immunomodulante, farmaci antivirali. Spesso il medico curante prescrive terapia vitaminica, fisioterapia, dieta, infusione e terapia di drenaggio.