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Feocromocitoma- un tumore del tessuto cromaffine che produce sostanze biologicamente attive (adrenalina, norepinefrina, dopamina).

Feocromocitoma

• Forme sporadiche (70%).
• Forme familiari (ereditarie) (30%).

✧ Sindromi MEN 2a e 2b.

✧ Sindrome SDH.

✧ Malattia di Von Hippel-Lindau.

✧ Malattia di Recklinghausen (neurofibromatosi di tipo I).

Patogenesi

Uno dei fattori che influenzano le fluttuazioni della pressione sanguigna nel feocromocitoma è un deposito significativo di catecolamine non reclamate nelle terminazioni nervi simpatici. Qualsiasi stimolazione sistema simpatico potrebbe provocare una crisi, causato dagli effetti neurogeni della norepinefrina rilasciata dal deposito sinaptico piuttosto che dal tumore cromaffine. In questo caso, non ci sarà alcun aumento significativo dei livelli di catecolamine. Il feocromocitoma ha un quadro clinico estremamente vario, che si spiega con molte ragioni:

• variabilità nello sviluppo dell'apparato recettore per le catecolamine nei diversi organi;
• eccessiva deposizione di norepinefrina dovuta al meccanismo di assorbimento neuronale inverso nelle terminazioni presinaptiche del simpatico sistema nervoso;
• un disturbo della sensibilità dei recettori sullo sfondo di un'ipercatecolaminemia di lunga data;
• violazione del controllo sistemico generale sull'emodinamica in condizioni di ipovolemia relativa che si verificano in pazienti con feocromocitoma;
• metilazione intratumorale di adrenalina, norepinefrina e dopamina, che porta alla formazione di frazioni inattive di catecolamine (metanefrina, normetanefrina e metossitiramina).

Tra i motivi che influenzano la diminuzione del volume del fluido circolante nei pazienti con feocromocitoma ci sono: notare la centralizzazione della circolazione sanguigna. Ciò si verifica a causa dell'aumento della resistenza vascolare periferica e dell'effetto shunt.

Una componente significativa nella formazione dell'ipovolemia è liquido che esce letto vascolare nel terzo spazio. Ciò si verifica a causa di cambiamenti nella permeabilità parete vascolare a causa della persistente vasocostrizione e per la formazione di displasia fibromuscolare con prolungamento spasmo vascolare. I punti importanti che influenzano l’insorgenza dell’ipovolemia sono: sudorazione eccessiva e costipazione cronica.

Ipovolemia nel feocromocitoma- una delle principali sindromi che determinano la gravità delle condizioni del paziente. Avendo un effetto di mascheramento sui risultati della misurazione della pressione sanguigna periferica, che spesso porta a errori diagnostici e decisioni terapeutiche errate, la sindrome da ipovolemia è in gran parte responsabile dei disturbi della microcircolazione negli organi vitali.

Cambiamenti nel miocardio

Nella patogenesi dei cambiamenti da del sistema cardiovascolare ruolo importante gioca emergenza cambiamenti morfologici nel miocardio sullo sfondo dell'ipercatecolaminemia. Uno dei malintesi più comuni che porta alla diagnosi tardiva del feocromocitoma è la sovradiagnosi dell'ischemia miocardica. Va notato che sia l'elettrocardiografico che segni di laboratorio la distruzione dei miocardiociti non è specifica.

La comparsa di aritmie, necrosi miocardica, sindrome citolitica di laboratorio e alterazioni elettro- ed ecocardiografiche nella stragrande maggioranza dei casi di feocromocitoma non è associata ad alterazioni della circolazione coronarica.

Disfunzione enzimatica

La causa principale delle alterazioni cardiotossiche nell'ipercatecolaminemia è interruzione intracellulare dell'azione enzimatica, responsabile del processo di fosforilazione. Ciò porta a cambiamenti nello scambio ionico inter- e intracellulare e nel ciclo intracellulare ossidativo (la cosiddetta distrofia miocardica da catecolamine tossiche).

Un postcarico elevato sullo sfondo della distrofia miocardica non coronarogenica o della necrosi miocardica può portare a insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco, edema polmonare). Con una lunga storia di feocromocitoma e cardiosclerosi progressiva sullo sfondo dell'ipertrofia miocardica, si verifica una cardiomiopatia concentrica e quindi dilatativa, che porta inevitabilmente a CHF. Parossismi di disturbo frequenza cardiaca-fattore alto rischio morte cardiaca improvvisa in questi pazienti.

Shock da catecolamine

Shock da catecolamine- maggior parte manifestazione pericolosa feocromocitomi. Quando si sviluppa, si nota un'ipotensione persistente e incontrollabile sullo sfondo di disturbi del ritmo cardiaco, che portano a inefficaci gittata cardiaca. Ciò è dovuto, da un lato, a un cambiamento nella sensibilità dei recettori adrenergici sullo sfondo di una stimolazione intensa e costante, all'esaurimento delle cellule del sistema di conduzione del cuore e, dall'altro, a un cambiamento nei meccanismi di inattivazione delle catecolamine.

Un fattore importante nell'aumento dell'ipotensione è ipovolemia, che è direttamente proporzionale all'intensità e alla durata dell'intossicazione da catecolamine. Con lo shock da catecolamine, si verifica una situazione paradossale quando si nota uno stato vasocostrittore nei vasi centrali (pressione sanguigna sistolica nell'aorta a un livello di 300 mm Hg o più) e ipotensione vascolare alla periferia. Condotto in queste condizioni misure terapeutiche non contribuiscono né al miglioramento delle condizioni del paziente né alla corretta diagnosi.

Diabete secondario e feocromocitoma

Di quelli che hanno significato clinico effetti fisiopatologici nel feocromocitoma, è necessario prestare attenzione all'insorgenza di diabete secondario o ridotta tolleranza al glucosio, dovuta all'accelerazione della glicogenolisi nel fegato, alla diminuzione della produzione di insulina dovuta alla stimolazione dei recettori α-adrenergici nel pancreas .

Quadro clinico

Feocromocitoma caratterizzato dal sintomo principale: ipertensione arteriosa (forma costante, parossistica o mista).

Caratteristica crisi emodinamica (ipertensiva) nel feocromocitoma - la sua breve durata e la cosiddetta autolimitazione.

È possibile che un attacco possa essere provocato da alcuni fattori: attività fisica, palpazione del tumore, cambiamento della posizione del corpo, cibo pesante, digiuno prolungato, anestesia, trauma emotivo, assumendo β-bloccanti, defecazione e, in in rari casi(se il tumore è localizzato nella vescica) mediante minzione. In altre forme di ipertensione, tali fattori provocatori praticamente non si verificano.

Una delle più sintomi persistenti nel periodo interictale con diagnosi di feocromocitoma - vertigini, aggravate dall'ortostasi. Ipotensione posturale - sintomo non specifico, che è tanto più pronunciato quanto maggiore è l'ampiezza e l'intensità dell'ipertensione. Questo segno è estremamente importante per valutare la gravità delle condizioni del paziente, poiché indica ipovolemia.

Il diabete con feocromocitoma, di regola, non ha un decorso clinicamente persistente. Sono comuni una ridotta tolleranza al glucosio e/o un'iperglicemia parossistica nel contesto di un attacco ipertensivo.

Quando si esamina il fondo, viene rivelata l'angiopatia spastica. Nel feocromocitoma, la gravità dei cambiamenti nel fondo non corrisponde alla malignità del decorso dell'ipertensione.

Vengono descritte le osservazioni di diminuzione della vista fino alla sua completa perdita. Cambiamenti pronunciati i vasi del fondo oculare si osservano principalmente nei bambini e con ictus.

Diagnostica

Anamnesi ed esame fisico

A forme familiari le malattie da feocromocitoma presentano sintomi anamnestici e/o fisici di appartenenza sindromi ereditarie. Questi sintomi includono neurofibromi cutanei multipli e macchie di caffè"con la sindrome di Recklinghausen, emangiomatosi retinica con la sindrome di von Hippel-Lindau. Nella sindrome MEN 2b vengono rilevati ganglioneuromi multipli delle mucose della cavità orale e di altre parti del tratto gastrointestinale, con aspetto simile a Marfan.

Ricerca di laboratorio

Determinazione del contenuto di derivati ​​metilati delle catecolamine (metanefrina, normetanefrina) nel sangue e nelle urine. Il metodo ti consente di ottenere Informazioni aggiuntive, poiché l'escrezione di derivati ​​metilati delle catecolamine riflette il tipo predominante di secrezione di catecolamine da parte del tumore (influisce sulla tattica anestetica).

Pertanto, il tipo di secrezione della norepinefrina (aumento principalmente della normetanefrina) è caratterizzato da un effetto più pronunciato sulla pressione sanguigna, sull'ampiezza della tachicardia e sull'aritmogenicità; la predominanza della produzione di adrenalina (metanefrina) è più pericolosa dal punto di vista della bradicardia, mentre l'effetto vasopressore è meno aggressivo.

Questo metodo può essere utilizzato una volta nei pazienti con ipertensione come screening per la natura sintomatica della malattia.

Studi strumentali

• Ultrasuoni delle ghiandole surrenali.
• TC/MRI delle ghiandole surrenali. Con la risonanza magnetica caratteristica distintiva I feocromocitomi si distinguono dagli altri tumori surrenalici per il fatto che le immagini pesate in T2 mostrano un'elevata intensità di segnale.

Se la localizzazione del tumore non è chiara (localizzazione extra-surrenale con cromaffine), gli studi obbligatori sono i seguenti:

• Ultrasuoni del cuore (pericardio).
• Ultrasuoni Vescia.
• RM con esame delle zone paravertebrali e para-aortiche su sezioni assiali.
• TAC del torace.

Ulteriori modi per identificare la localizzazione atipica del tumore durante la diagnosi del feocromocitoma:

• Scintigrafia con metaiodobenzilguanidina marcata con isotopi 123I o 131I. Questo composto è concentrato nelle cellule del tessuto cromaffine ed è integrato nel processo di sintesi delle catecolamine.
• PET con (18F)-diidrossifenilalanina. Questo studio con elevata specificità, presenta vantaggi rispetto alla scintigrafia con metaiodobenzilguanidina per la sua maggiore sensibilità.
• Nei casi sospetti è indicato l'uso di metodiche cumulative (scintigrafia con metaiodobenzilguanidina e PET). lesioni multiple, localizzazione atipica del feocromocitoma, nella diagnosi delle metastasi.

Il contenuto dell'articolo

Feocromocitoma- tumore del tessuto cromaffine della midollare del surrene. Nel 10% dei casi, il feocromocitoma si sviluppa nei gangli simpatici del mediastino o cavità addominale. Alcuni pazienti hanno più linfonodi tumorali.
Il feocromocitoma secerne catecolamine - adrenalina e noradrenalina - un aumento del cui livello nel sangue determina il quadro clinico della malattia. Il feocromocitoma è la causa dell'aumento della pressione sanguigna nello 0,1% di tutti i casi ipertensione arteriosa, tuttavia, la sua diagnosi ha Grande importanza, Perché trattamento chirurgico porta alla completa normalizzazione della pressione sanguigna.

Patogenesi del feocromocitoma

Normalmente, le catecolamine (adrenalina, norepinefrina, dopamina) vengono sintetizzate nelle cellule cromaffini della midollare del surrene. La noradrenalina è prodotta anche nel sistema nervoso centrale e fibre simpatiche neuroni postgangliari. La dopamina agisce sui recettori dopaminergici, che si trovano nell'ipotalamo e in altre parti del sistema nervoso centrale, e sui vasi dei reni. L'adrenalina agisce prevalentemente sui recettori B-adrenergici e provoca un aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità cardiaca, vasodilatazione, aumento dei livelli di glucosio nel sangue, inibizione della secrezione di insulina e stimolazione della glicogenolisi nel fegato. La norepinefrina interagisce principalmente con i recettori α-adrenergici e provoca vasocostrizione. La surrenectomia bilaterale ha un effetto relativamente piccolo sul livello di norepinefrina nel sangue ed è accompagnata da una significativa diminuzione dei livelli di adrenalina. La maggior parte dei feocromocitomi secernono norepinefrina ed epinefrina. I tumori extra-surrenali producono esclusivamente norepinefrina. Nei tumori maligni si osserva solitamente un aumento della secrezione di dopamina, spesso localizzato nella ghiandola surrenale destra. Il suo peso di solito non supera i 100 g, diametro - 7-8 cm Circa un decimo di tutti i feocromocitomi ha un decorso maligno con metastasi. In circa 1/20 dei casi, i feocromocitomi vengono ereditati con modalità autosomica dominante. Qualche volta sono uniti a tumori di altri ghiandole endocrine, in particolare ghiandola tiroidea(sindrome di Sippl). La malattia è familiare in tutti i casi lesioni bilaterali ghiandole surrenali

Clinica del feocromocitoma

La malattia si verifica più spesso nei giovani e nella mezza età, soprattutto nelle donne. Maggior parte manifestazione caratteristica- ipertensione arteriosa, che nei casi tipici ha carattere di crisi. Nel 60% dei casi l'ipertensione arteriosa è stabile, anche se persiste la tendenza alle crisi. Può essere maligno e resistente al trattamento, che di solito è efficace per l’ipertensione. Le crisi ipertensive si verificano in circa la metà dei pazienti con frequenza diversa, a volte ad intervalli di diversi giorni o addirittura settimane. Le crisi di solito si sviluppano all'improvviso, durano da alcuni minuti a diverse ore e sono accompagnate da mal di testa, sudorazione, palpitazioni, spesso dolore addominale, nausea e vomito. Durante una crisi, si osserva spesso iperemia cutanea. La pressione sanguigna sale a valori molto alti e si nota una forte tachicardia. Una caratteristica dell'ipertensione arteriosa nel feocromocitoma è la possibilità della sua intensificazione sotto l'influenza di alcuni medicinali(metildopa, guanetidina), che provocano il rilascio di catecolamine terminazioni nervose o potenziarne l'effetto. A volte con il feocromocitoma c'è la tendenza a svilupparsi ipotensione arteriosa sotto l'influenza dello stress, quando si cambia la posizione del corpo. Il danno cardiaco è accompagnato da frequenti aritmie, principalmente sopraventricolari, cambiamenti nell'ECG sotto forma di depressione del segmento ST, comparsa di un'onda Q e blocco della gamba sinistra del fascio atrioventricolare. Tali pazienti possono sviluppare infarto miocardico anche in assenza di aterosclerosi stenosante arterie coronarie. La progressione del danno cardiaco porta alla comparsa di insufficienza cardiaca.I sintomi importanti del feocromocitoma sono l'iperglicemia con glicosuria, perdita di peso e tremori alle mani. Il numero dell'ematocrito è solitamente aumentato.

Diagnosi e diagnosi differenziale del feocromocitoma

Il feocromocitoma deve essere sospettato principalmente nei pazienti con ipertensione arteriosa in crisi, sebbene in più della metà dei casi di questa malattia si osservi un'ipertensione arteriosa persistente. Per confermare la diagnosi, il contenuto di catecolamine e dei loro metaboliti - acido vanillilmandelico e metaadrenalina - viene determinato nelle urine quotidiane. Normalmente, fino a 50 mcg di adrenalina, fino a 100 mcg di norepinefrina, fino a 7 mg di acido vanillimandelico e fino a 1,3 mg di metaadrenalina vengono escreti nelle urine al giorno. Con il feocromocitoma, il livello delle catecolamine e dei loro metaboliti nelle urine aumenta, soprattutto dopo una crisi ipertensiva. Un aumento falso positivo del livello di catecolamine nelle urine è possibile durante il trattamento con metildopa, levodopa e in caso di grave ipoglicemia. stress fisico, è aumentato Pressione intracranica e sospensione della clonidina. Il contenuto di catecolamine nel sangue varia ampiamente, quindi la sua determinazione è meno informativa. Il livello di catecolamine nel sangue diminuisce sotto l'influenza di agenti bloccanti adrenergici, clonidina e bloccanti gangliari.
I test farmacologici vengono utilizzati per diagnosticare il feocromocitoma. Quando vengono somministrati 5 mg di fentolamina, si osserva una diminuzione della pressione sanguigna di almeno 25-35 mm Hg. Arte. La pressione sanguigna diminuisce entro 2-3 minuti e ritorna normale entro 10-15 minuti. Se la pressione sanguigna è normale, non viene eseguito un test con fentolamina. I test con istamina o glucagone, che provocano un aumento della pressione sanguigna nei pazienti con feocromocitoma, sono pericolosi, quindi il loro utilizzo è inappropriato. A volte viene eseguito un test provocatorio con la somministrazione di 1 mg di glucagone per valutare l'adeguatezza del blocco α-adrenergico preoperatorio.Un feocromocitoma sufficientemente grande può essere rilevato mediante tomografia computerizzata. La diagnosi di feocromocitomi extra-surrenalici può essere difficile. Il prelievo di sangue nella vena cava inferiore durante il cateterismo ha valore diagnostico. vari livelli e determinazione del contenuto di catecolamine in questi campioni. Per diagnosticare il feocromocitoma viene utilizzata anche la scansione dei radioisotopi con methiodobenzilguanidina marcata 1311.
Diagnosi differenziale effettuato con ipertensione arteriosa di varia origine. Va ricordato che l'escrezione delle catecolamine e dei loro metaboliti può essere aumentata in caso di formazioni intracraniche ed emorragie subaracnoidee accompagnate da ipertensione arteriosa. Tali pazienti di solito lo hanno disordini neurologici, anche se è necessario tener conto della possibilità di sviluppo disturbo acuto circolazione cerebrale in un paziente affetto da feocromocitoma. Crisi ipertensive e aumento dell'escrezione di catecolamine possono verificarsi con disturbi diencefalici.

Il feocromocitoma è un tumore delle cellule cromaffini che produce un ammontare significativo adrenalina e norepinefrina. Le cellule cromaffini si trovano nella midollare del surrene, lungo l'aorta, nell'ilo dei reni e nella vescica. Il feocromocitoma può essere bilaterale, ma più spesso si trova a destra. In alcuni casi si osserva una degenerazione maligna del tumore.

Quadro clinico e diagnosi del feocromocitoma

Esistono tre tipi di ipertensione arteriosa nel feocromocitoma: stabile, parossistica (crisi) e tipo misto con parossismi sullo sfondo di un aumento stabile della pressione sanguigna.

Le crisi ipertensive in questa malattia durano 2-5 minuti, sono accompagnate da sensazione di ansia, tremori corporei, tachicardia, sudorazione; nei casi tipici la pressione sanguigna sale a 250-300/140-160 mm Hg. Art., l'ECG mostra disturbi nel ritmo e nella fase di ripolarizzazione.

Durante una crisi o immediatamente dopo, vengono rilevate iperglicemia e leucocitosi neutrofila. Nei pazienti con feocromocitoma, la concentrazione di catecolamine (adrenalina, norepinefrina, dopamina) nel sangue e la loro escrezione nelle urine aumenta di 10-100 volte. La determinazione separata di adrenalina e norepinefrina suggerisce la localizzazione del tumore: con la secrezione prevalentemente di norepinefrina, viene rilevata più spesso la posizione extra-surrenale del tumore.

Il riconoscimento del feocromocitoma è facilitato dallo studio del contenuto di catecolamine e di acido vanillil-mandelico in un campione di urina di 3 ore raccolto dopo una crisi. Alcuni valore diagnostico Avere test funzionali. Più spesso viene utilizzato un test con tropafen (10 mg per via endovenosa), che porta ad una diminuzione della pressione sanguigna di 50-60 mm Hg. Arte. in 2-5 minuti. La fase finale la diagnostica consiste nello stabilire la localizzazione del tumore utilizzando l'angiografia selettiva, la tomografia computerizzata, la scintigrafia surrenale e l'ecoscopia. Nel 75% dei casi il tumore si trova in una delle ghiandole surrenali, nel 10% in entrambe le ghiandole surrenali e nel 15% al ​​di fuori delle ghiandole surrenali.

Trattamento dei feocromocitomi

Le crisi ipertensive nei pazienti con feocromocitoma sono trattate con terapia endovenosa o iniezione intramuscolare 10-20 mg di tropafene. Per la profilassi, la fentolamina viene prescritta 25 mg 3 volte al giorno. Per il feocromocitoma è indicato l'intervento chirurgico.

B.P.Syty

"Aumento della pressione sanguigna nel feocromocitoma" e altri articoli della sezione

Il feocromocitoma (cromaffinoma) è un tumore del tessuto cromaffine che secerne catecolamine (adrenalina, norepinefrina, dopamina) ed è localizzato nella midollare del surrene o nei paragangli simpatici. A seconda della localizzazione, i feocromocitomi si dividono in paragangliomi surrenali ed extra-surrenali.

I feocromocitomi si riscontrano nello 0,1% dei pazienti con ipertensione arteriosa. Sono la ragione ipertensione sintomatica, che scompare quando il tumore viene rimosso. E allo stesso tempo, il feocromocitoma può essere fatale quando si sviluppa una grave crisi simpatico-surrenale con pressione sanguigna alta e incontrollabile, un alto rischio di infarto miocardico o ictus cerebrale.

Eziologia e patogenesi

Le cause della malattia non sono state stabilite in modo definitivo. È noto che i feocromocitomi si sviluppano contemporaneamente in due ghiandole surrenali nel 10% dei pazienti, nel 10% dei casi il tumore è localizzato all'esterno delle ghiandole surrenali e circa il 10% di essi presenta segni di malignità. I feocromocitomi solitari spesso si sviluppano prevalentemente a destra e hanno un diametro inferiore a 10 cm.

In circa il 5-10% dei casi, il feocromocitoma è una patologia familiare e viene ereditato come carattere autosomico dominante, indipendentemente o come parte di un'altra patologia (neoplasia endocrina multipla), combinato con il cancro midollare della tiroide, la neurofibromatosi e l'emogioblastomatosi retino-cerebellare. Nelle sindromi familiari, i feocromocitomi surrenalici bilaterali sono più comuni. La base genetica dell'ereditarietà del feocromocitoma sono le mutazioni puntiformi e il proto-oncogene RET nel braccio lungo dell'autosoma 10, che codifica la struttura del recettore tirosina chinasi.

I feocromocitomi extra-surrenali, di regola, hanno dimensioni significativamente più piccole (diametro inferiore a 5 cm) e la maggior parte di essi si trova nello spazio paravertebrale della cavità addominale, circa l'1% dei feocromocitomi è localizzato in cavità toracica, 1% - nella vescica e meno dell'1% - nel collo. Il feocromocitoma può essere localizzato nel pericardio o nel cervello.

I feocromocitomi possono presentare segni di malignità (feocromoblastoma), che è difficile da determinare dal quadro istologico. La malignità è determinata dall'invasione locale del tessuto circostante o metastasi a distanza. I feocromoblastomi metastatizzano al fegato, alle ossa, ai polmoni e ai linfonodi.

La patogenesi del feocromocitoma si realizza attraverso l'effetto dell'eccesso di catecolamine su organi e sistemi, tra i quali il sistema cardiovascolare e nervoso occupano il posto principale. Inoltre, è importante la composizione qualitativa delle catecolamine secrete. Il meccanismo di rilascio delle catecolamine dai feocromocitomi è il risultato di cambiamenti nel flusso sanguigno tessuto tumorale o necrosi del tessuto tumorale. Poiché i feocromocitomi non sono innervati, la secrezione di catecolamine non avviene a seguito della stimolazione nervosa.

La maggior parte dei feocromocitomi secernono norepinefrina e, in misura minore, epinefrina. La maggior parte dei feocromocitomi extrasurrenalici secernono esclusivamente norepinefrina. La produzione isolata di adrenalina da parte dei feocromocitomi è rara, soprattutto negli uomini. La produzione di dopamina e acido omovanillico (HVA) aumenta in modo significativo, soprattutto nei tumori maligni.

Sintomi

Il feocromocitoma è più comune nella mezza età. Una caratteristica dei feocromocitomi è il polimorfismo manifestazioni cliniche Tuttavia, la maggior parte dei pazienti consulta un medico in caso di aumento pressione sanguigna, scarsamente suscettibile trattamento convenzionale, o parossismi di sintomi autonomici, accompagnati da aumenti della pressione sanguigna.

La maggior parte dei pazienti sviluppa crisi simpatico-surrenali sullo sfondo di un'ipertensione costante. In una minoranza di pazienti, la pressione sanguigna aumenta solo durante un attacco. La pressione sanguigna spesso raggiunge valori elevati, l'ipertensione è talvolta maligna e resistente al trattamento standard farmaci antipertensivi. Le crisi si verificano in più della metà dei pazienti con feocromocitoma e possono essere sporadiche, a lunghi intervalli (fino a diverse settimane o addirittura mesi) o frequenti. Nel corso del tempo, la frequenza, la durata e la gravità delle crisi tendono ad aumentare.

Nella maggior parte dei casi, la crisi inizia improvvisamente e può durare da pochi minuti a diverse ore. Allo stesso tempo, qualsiasi attività che causi lo spostamento degli organi addominali può scatenare un attacco ( lavoro fisico, palpazione degli organi addominali) o ipotermia. Fattore di stress stress psicologico di solito non provocano lo sviluppo di una crisi.

La crisi è caratterizzata dalla comparsa di mal di testa, sudorazione profusa, palpitazioni, rapido aumento della pressione arteriosa fino a livelli allarmanti (> 250/130 mm Hg), dolore acuto al torace e all'addome con nausea e vomito. La coscienza durante lo sviluppo della crisi viene preservata, i pazienti sono eccitati e notano una sensazione di paura e paura della morte. Durante un attacco, la carnagione può cambiare (pallore o iperemia), si notano pupille dilatate, tachicardia grave e sudorazione profusa. Possibile sviluppo crisi epilettiformi. Dopo una crisi, si nota la dimissione grande quantità urina con bassa densità relativa. Le crisi sono caratterizzate da una reazione paradossale (aumento della pressione sanguigna) alla terapia antipertensiva standard e possono provocare emorragia retinica, infarto del miocardio, ictus cerebrale, edema polmonare o cerebrale e un esito legale.

Oltre allo sviluppo delle crisi, con un lungo decorso del feocromocitoma, si notano sintomi di attivazione metabolica: il peso diminuisce in modo significativo, è possibile l'ipertermia.

Le manifestazioni cardiache del feocromocitoma sono caratterizzate da disturbi del ritmo ( tachicardia sinusale O bradicardia sinusale, extrasistole ventricolare). Angina o infarto miocardico possono verificarsi anche in assenza di danni significativi arterie coronarie. La causa dell'ischemia miocardica è considerata lo spasmo coronarico e l'aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio sullo sfondo dell'eccesso di catecolamine.

L'elettrocardiogramma può mostrare cambiamenti non specifici Segmento ST e onde T, onde U pronunciate, segni di tensione ventricolare sinistra e blocco di branca destra e sinistra in assenza di ischemia evidente o infarto. Con un lungo decorso di ipertensione arteriosa, si sviluppa una cardiomiopatia (ipertrofica con ipertrofia miocardica concentrica o asimmetrica), che può essere accompagnata da insufficienza cardiaca e disturbi del ritmo cardiaco.

Un sintomo caratteristico del feocromocitoma è ipotensione ortostatica con possibile collasso (a causa della diminuzione del volume plasmatico e del rallentamento dei riflessi simpatici).

Circa il 50% dei pazienti presenta disturbi dovuti all'inibizione della secrezione di insulina e alla stimolazione della produzione di glucosio da parte del fegato metabolismo dei carboidrati(alterata tolleranza al glucosio o secondaria), che scompaiono dopo la rimozione del feocromocitoma. Inoltre, si osserva eritrocitosi (a causa dell'attivazione della produzione di eritropoietina) e/o un aumento dell'ematocrito (a causa della diminuzione del volume plasmatico).

Una delle localizzazioni relativamente comuni del feocromocitoma extra-surrenalico è la sua localizzazione nella parete della vescica. Clinicamente possono manifestarsi feocromocitomi della vescica attacchi tipici(crisi) durante la minzione ed ematuria.

Alcuni medicinali(oppiacei, istamina, ACTH, glucagone) possono provocare lo sviluppo di crisi gravi, dovute alla stimolazione diretta del rilascio di catecolamine dal tumore. Lo sviluppo di una crisi può anche essere stimolato dalla metildopa, che aiuta ad aumentare la pressione sanguigna grazie al rilascio di catecolamine dalle maggiori riserve nei neuroni, così come da sostanze che bloccano l'assorbimento neuronale delle catecolamine (antidepressivi triciclici, guanetidina) e migliorano effetti fisiologici catecolamine endogene.

Come accennato in precedenza, il feocromocitoma può essere una componente di sindromi familiari di neoplasie endocrine multiple ed essere combinato con il cancro midollare della tiroide, la neurofibromatosi, ecc.

In alcuni casi, il feocromocitoma può essere accompagnato da manifestazioni con produzione eccessiva di cortisolo e cambiamenti nell'aspetto caratteristici dell'ipercortisolismo. L'ipercorticismo in questi casi è causato dalla secrezione ectopica di ACTH da parte del feocromocitoma o, anche meno comunemente, da un concomitante cancro midollare della tiroide. Potrebbe esserci un aumento della produzione di aldosterone non accompagnato da livello aumentato renina.

• sviluppo acuto e possibile sollievo spontaneo della crisi;
• alto livello pressione sanguigna (> 250/130 mm Hg);
• tachicardia, aritmia cardiaca, tremore, pallore pelle e dilatazione delle pupille;
• sudorazione profusa e ipertermia;
• iperglicemia, glicosuria;
• mancanza di risposta adeguata alla terapia antipertensiva.

Per gravità sintomi clinici Ci sono 3 fasi di sviluppo della malattia:

• Fase 1 - iniziale (rari attacchi con brevi crisi);
• Stadio 2 - compensato (attacchi prolungati della durata fino a 30-40 minuti, non più di una volta alla settimana con un aumento della pressione sanguigna a 250 mm Hg con conservazione dell'ipertensione arteriosa nel periodo interictale;
• Stadio 3 - scompensato (attacchi frequenti, quasi quotidiani con un forte aumento della pressione sanguigna resistente al trattamento).

Diagnostica

Dati di laboratorio. La diagnosi di feocromocitoma è confermata dal rilevamento nelle urine delle 24 ore alto contenuto catecolamine libere (non coniugate) o loro metaboliti (acido vanilmandelico (VMA) e metanefrine). Tutti gli indicatori sono equivalenti nella loro specificità e sensibilità, quindi identificare un indicatore è sufficiente per la diagnosi. Quando si raccoglie l'urina, devono essere soddisfatte determinate condizioni. L'urina deve essere raccolta in condizioni di riposo. Sono esclusi i pazienti che sono stati recentemente sottoposti a uno studio con agenti di radiocontrasto. I farmaci (ammine simpaticomimetiche, metildopa, levodopa) che aumentano l'escrezione delle catecolamine non devono essere prescritti per 2 settimane. Nei pazienti con crisi, la raccolta delle urine giornaliere dovrebbe iniziare dal momento dell'attacco di ipertensione.

L'escrezione urinaria di catecolamine libere in 24 ore nei pazienti con feocromocitoma supera i 250 mcg (il valore normale è 100-150 mcg/giorno). È consigliabile studiare l'escrezione di adrenalina, poiché nei feocromocitomi surrenalici predomina l'escrezione di questo ormone. Nei pazienti, l'escrezione di adrenalina supera i 50 mcg/giorno (il range normale è 0-13 mcg/giorno).

L'escrezione giornaliera di metanefrina nelle persone sane è di 0-1,0 mg e di ICH - 2-10 mg. Nei pazienti con feocromocitoma, l'escrezione di questi metaboliti aumenta di 2-3 volte.

Le catecolamine plasmatiche vengono ora studiate raramente, solo quando quadro clinico feocromocitoma e dati inconcludenti provenienti dai test delle urine delle 24 ore. Tipicamente, le concentrazioni di catecolamine basali vengono esaminate in condizioni standard. Si consiglia di prelevare un campione di sangue per le catecolamine utilizzando a catetere venoso dopo 30 minuti in cui il paziente è in posizione supina in uno stato rilassato. La diagnosi di feocromocitoma è confermata da un aumento significativo dei livelli plasmatici basali di norepinefrina (normale 0,09-1,8 nmol/l) e di adrenalina (normale 135-270 nmol/l). Ma in un terzo dei pazienti potrebbero essere normali. Si consiglia di effettuare un test con la clonidina, che riduce il tono del sistema nervoso simpatico. La clonidina viene prescritta al mattino a stomaco vuoto 0,20 mg per i pazienti di età compresa tra 35 e 50 anni e 0,25 mg per i pazienti di età superiore a 50 anni. Immediatamente prima e 60 e 90 minuti dopo la somministrazione di clonidina, viene prelevato il sangue per determinare i livelli di catecolamine. Nei sani e nei malati ipertensione La clonidina riduce i livelli plasmatici di catecolamine e non influenza i livelli di catecolamine nel feocromocitoma.

Test soppressivi e provocatori. Dei test soppressivi, durante una crisi ipertensiva viene utilizzato solo un test con fentolamina a scopo diagnostico e di prova del trattamento. Dopo una dose di prova di 0,5 mg, la fentolamina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 5 mg. Nel feocromocitoma, la pressione arteriosa sistolica diminuisce di almeno 35 mmHg. Art., diastolico - di 25 mm Hg. Arte. tra 2 minuti L'effetto ipotensivo dura 10 minuti. I test provocatori sono pericolosi e il loro utilizzo è stato quasi completamente abbandonato.

Ricerca strumentale. I feocromocitomi surrenalici possono essere rilevati mediante TC o MRI delle ghiandole surrenali. Feocromocitomi localizzati in Petto, vengono rilevati mediante radiografia e TC, localizzati nella cavità addominale - utilizzando la risonanza magnetica. L'aortografia viene eseguita per identificare il feocromocitoma localizzato nella cavità addominale e non rilevato dalla risonanza magnetica. Oltre a questi metodi viene utilizzata la scintigrafia con meta-131I-benzilguanidina.

Diagnosi differenziale effettuato con ipertensione, crisi di catecolamine che si sviluppano durante la sospensione della clonidina e il trattamento con inibitori MAO e crisi provocative in pazienti con compromissione della funzionalità del sistema nervoso centrale che assumono simpaticomimetici. L'esecuzione di uno studio sull'escrezione delle catecolamine nelle urine quotidiane consente di escludere queste condizioni.

Trattamento

Il metodo radicale è il trattamento chirurgico. La preparazione preoperatoria è mirata al blocco stabile dei recettori α-adrenergici. A questo scopo viene utilizzata la fenossibenzamina, che viene prescritta per via orale alla dose iniziale di 10 mg 2 volte al giorno. La dose viene aumentata di 10-20 mg dopo alcuni giorni fino alla normalizzazione della pressione sanguigna e alla cessazione degli attacchi. La dose ottimale per la maggior parte dei pazienti è di 40-80 mg al giorno. Con lo sviluppo di grave crisi ipertensive Viene utilizzata la fentolamina EV. In alcuni pazienti, il blocco α-adrenergico a lungo termine può essere ottenuto utilizzando la prazosina, un antagonista selettivo dei recettori α1. Il farmaco viene prescritto alla dose di 1,5-2,5 mg ogni 6 ore.

I bloccanti dei recettori β-adrenergici non devono essere usati da soli, poiché possono causare un aumento paradosso della pressione sanguigna. I β-bloccanti vengono prescritti solo dopo il raggiungimento dell'α-blocco, accompagnato da tachicardia e aritmie. Vengono prescritte piccole dosi di propranololo 10 mg 3-4 volte al giorno. La preparazione preoperatoria viene effettuata per 1-14 giorni.

A chirurgia La pressione arteriosa, l'ECG e la pressione venosa centrale vengono registrate continuamente. Le complicazioni dell'operazione sono fluttuazioni significative della pressione sanguigna, disturbi del ritmo cardiaco e shock causati dall'improvvisa rimozione della fonte di iperproduzione di catecolamine. L'ipotensione viene solitamente trattata con la reintegrazione dei liquidi, l'ipertensione con fentolamina EV, ma può essere necessario il nitroprussiato di sodio. I disturbi del ritmo e la tachicardia vengono interrotti somministrazione endovenosa propranololo.

Per i tumori inoperabili, trattamento a lungo termineα- e β-bloccanti. Se i bloccanti adrenergici sono intolleranti o non hanno effetto, viene prescritta la methirzina, un inibitore della tirosina idrossilasi che blocca la formazione di catecolamine da parte del tumore. La metirzina riduce permanentemente la gravità dei sintomi del feocromocitoma. Le radiazioni e la chemioterapia non vengono solitamente utilizzate per il feocromocitoma.

Previsione

Dopo rimozione completa feocromocitoma nel 75% dei pazienti, la pressione sanguigna è normalizzata, nel 25% la pressione rimane elevata, a causa dell'ipertensione concomitante o della grave sclerosi vascolare derivante da una precedente ipertensione prolungata. La sopravvivenza postoperatoria a 5 anni raggiunge il 95%, il tasso di recidiva è inferiore al 10%.