Possibilità di attecchimento di una gamba amputata da un donatore. Trapianto di arti: storia e approcci moderni. Trapianto di ghiandole endocrine

L’allotrapianto di arto intero è stato studiato solo in pochi esempi, sebbene tali trapianti potrebbero trovare ampia applicazione nella chirurgia militare e difetti congeniti sviluppo degli arti. Trovare un donatore non è difficile. È vero, l'immunosoppressione in questo caso diventa estremamente complicata, perché l'arto è costituito da così tanti tessuti che in esso è presente l'intero spettro di antigeni. Pertanto, il successo del trapianto dipenderà dalla corretta selezione del donatore.

I ricercatori sovietici, mentre studiavano i trapianti di arti interi, in molti casi hanno trapiantato una gamba nei cani. Si verifica il ripristino funzionale a lungo, Perché i nervi si riprendono molto lentamente. Questo può essere osservato nelle persone che hanno perso un arto in un incidente e lo hanno ricevuto nuovamente come autotrapianto. Il recupero avviene nel corso di mesi e talvolta anni. Caratteristiche chirurgiche I trapianti di arti interi comportano una sutura estremamente attenta e precisa dei vasi sanguigni e dei nervi e la fissazione dell'osso. Pertanto, l'allotrapianto degli arti è abbastanza fattibile. È possibile utilizzare materiale cadaverico di persone recentemente decedute.

Quando si trapiantano frammenti ossei, non è necessario che l'innesto sia vitale. L’osso può funzionare anche quando le sue cellule sono morte. Non è stato eseguito l’allotrapianto di osso intero nella sua dimensione anatomica completa, sebbene tali innesti possano essere molto utili per fratture o lesioni dell’anca più vecchie.

Gli innesti cutanei sono ampiamente utilizzati nel trattamento delle ustioni. La pelle può essere prelevata da un cadavere; col tempo viene rigettata, ma copre la superficie dell'ustione, proteggendo la ferita dalle infezioni. È meglio coinvolgere i parenti come donatori con un'attenta selezione per la compatibilità dei tessuti e un uso minimo di immunosoppressori

Trasferimento ghiandole endocrine.

Le ghiandole endocrine possono essere trapiantate senza anastomosi vascolare diretta. Sul "letto" possono essere posti pezzi, frammenti o preparati frantumati di ghiandole endocrine , dove cresceranno.

Il trattamento con allotrapianto ipofisario è necessario per l'insufficienza ipofisaria nei bambini e per l'insufficienza ipofisaria acuta negli adulti, che talvolta si sviluppa nelle donne dopo il parto. Nonostante la disponibilità di farmaci ormonali, il loro trattamento è insoddisfacente. La crescita normale dei bambini può essere raggiunta in in rari casi, ma mai una funzione sessuale normale.

Possono essere utilizzati come donatori solo i cadaveri di persone recentemente morte. Tecnicamente l’operazione di trapianto di ghiandola pituitaria non è difficile. Si ritiene che la ghiandola pituitaria possa essere costretta a funzionare in un nuovo posto se il rigetto può essere evitato mediante l'immunosoppressione .

Nel settore dei trapianti ghiandola tiroidea Fatto grande lavoro(Brooks, 1962), poiché costituiscono un eccellente modello per il trapianto di qualsiasi tipo ghiandola endocrina, anche se non ce n'è alcuna necessità pratica. Gli ormoni sono disponibili per trattare la carenza di tiroide. Sulla base di studi effettuati nel 1967-1968. , sembra che l'innesto di tiroide non possa sopravvivere nonostante la protezione.

Il trattamento della carenza è assolutamente necessario ghiandola paratiroidea utilizzando l’allotrapianto. Con l'ipoparatiroidismo, il metabolismo del calcio viene interrotto e il paziente soffre dolore muscolare. Le quattro ghiandole paratiroidi si trovano dietro la ghiandola tiroidea e operazioni radicali sulla tiroide vengono spesso rimossi accidentalmente. I parenti del paziente possono essere donatori. La ghiandola viene schiacciata e posta in una camera microporosa. I risultati sono incoraggianti. Nel 1969, il ricercatore sovietico Filatov riportò 58 casi di trapianto di ghiandole paratiroidi con anastomosi vasi sanguigni. Sette anni dopo, 28 innesti funzionavano. Nessuno al mondo ha ancora ottenuto un simile successo.

L’allotrapianto di pancreas può essere utilizzato per il diabete. Le cellule delle isole pancreatiche forniscono insulina all'organismo e se questa è insufficiente o assente si verifica un disturbo metabolismo dei carboidrati- diabete mellito grave. È quasi impossibile utilizzare organi da cadavere per il trapianto, poiché l'autolisi della ghiandola avviene immediatamente dopo la morte. Anche dopo il trapianto, gli enzimi digestivi attivi si sforzano di digerire l’innesto. È molto difficile isolare le isole dal resto del tessuto. Tuttavia, negli ultimi anni, l’interesse per l’allotrapianto di pancreas è nuovamente aumentato. Secondo Brooks, il pancreas deve essere trapiantato in combinazione con duodeno. F. Moore (1973) fornisce dati su 21 allotrapianti di pancreas nell'uomo, 10 dei quali sono stati eseguiti da Lillehai e colleghi. Un paziente ha vissuto 10 mesi. Sono stati utilizzati immunosoppressori, tra cui siero antilinfocitario, cortisone e azatioprina.

Non vi è alcuna necessità particolare per il trattamento delle ghiandole surrenali mediante allotrapianto, poiché esiste farmaci ormonali. Tuttavia, il trapianto surrenale, se potesse essere eseguito, lo sarebbe il modo migliore trattamento della malattia di Addison. Poiché le ghiandole surrenali sono organi accoppiati, i parenti del paziente possono essere utilizzati come donatori. È possibile utilizzare i cadaveri di persone recentemente morte. Le difficoltà chirurgiche risiedono nella connessione quasi impossibile dei piccoli vasi sanguigni che alimentano le ghiandole surrenali. Pertanto, è possibile utilizzare solo allotrapianti frantumati.

Nel 1963, Kolenbrener e i suoi colleghi tentarono di trapiantare le ghiandole surrenali del feto in bambini molto piccoli affetti da insufficienza corticosurrenale. Hanno ottenuto un certo attecchimento funzionale di tali innesti posizionati sui muscoli addominali, ma non c'erano prove del loro funzionamento.

Il trattamento con allotrapianto ovarico e testicolare è necessario a fini riproduttivi. Entrambe le ghiandole producono ormoni steroidei: gli estrogeni sono ormoni sessuali femminili, gli androgeni sono ormoni sessuali maschili. Questi ormoni sono disponibili sotto forma medicinali e può essere utilizzato per l'insufficienza delle gonadi. Tuttavia, in caso di assenza congenita delle gonadi, il trapianto è giustificato. Per quanto riguarda la prole, geneticamente sarà il figlio di qualcun altro, perché metà materiale genetico apparterrà al donatore. I donatori possono essere persone viventi, poiché entrambi gli organi sono accoppiati. Di norma, viene eseguito il trapianto ortotopico.

Capitolo 2.

RISULTATI DEL TRAPLANTOLOGIA DOMESTICA.

La nascita del trapianto domestico come disciplina scientifica associato al nome del grande chirurgo russo N.I. Pirogov. Nel 1832, presso l'Accademia delle Scienze di San Pietroburgo, tenne una conferenza "Sulla chirurgia plastica in generale, sulla rinoplastica in particolare", gettando così le basi del trapianto.

Un contributo davvero eccezionale alla scienza è stato dato da A.A. Kulyabko. Nel 1901 fu il primo al mondo a condurre esperimenti con il cuore isolato di un uccello. È riuscito a raggiungere l’attività cardiaca ritmica dopo 18, 24 e poi 44 ore dopo aver rimosso il cuore dal corpo dell’uccello. Nel 1902, per la prima volta al mondo, fece rivivere un cuore prelevato da un cadavere bambino di tre mesi 20 ore dopo la morte. La pulsazione cardiaca è stata mantenuta per più di un'ora. Questi esperimenti hanno dimostrato che esistono possibilità reali per ripristinare il funzionamento del cuore dopo la morte e che il corpo può essere riportato in vita (rianimato).

Importante per la trapiantologia vi furono studi di S.S. Bryukhonenko (1924) e S.I. Chechulin (1926) sulla circolazione artificiale. Sono stati in grado di mantenere in vita la testa isolata del cane utilizzando una macchina cuore-polmone per 1 ora e 40 minuti. Allo stesso tempo, la testa poteva mostrare molti riflessi: vedere, sentire e distinguere il gusto. In un altro caso, un cane con il cuore completamente spento ha vissuto su una macchina cuore-polmone per 2 ore e 17 minuti.

La prima operazione di trapianto di rene al mondo in clinica fu eseguita anche da un chirurgo sovietico, uno studente dell'eminente trapiantologo V.N. Shamova, Yu.Yu. Voronoi nel 1933. Eseguì un trapianto di rene su un paziente di 26 anni con avvelenamento acuto sublimato dal cadavere di un uomo di 60 anni 6 ore dopo la sua morte. I gruppi sanguigni del donatore e del ricevente non corrispondevano. Il rene cominciò a funzionare e la concentrazione di mercurio nel sangue diminuì 10 volte in 24 ore. Ma il giorno successivo il paziente morì e il trapianto fu rifiutato. Nonostante il fallimento, è stato dimostrato che gli organi dei cadaveri possono essere prelevati per il trapianto e possono funzionare nel corpo di un nuovo ospite.

Negli anni '40 e '50 nel nostro Paese si sviluppò ampiamente il trapianto cardiaco sperimentale. Gli esperimenti sul cuore di una rana furono condotti dal famoso farmacologo di Nizhny Novgorod, il professor N.P. Sinitsyn. Le operazioni originali di trapianto di cuore e polmone nei cani furono eseguite da V.P. Demichov (1947). Dei 94 cani con trapianti di cuore e polmone, 7 hanno vissuto da 2 a 8 giorni, un cane ha vissuto 1,5 mesi e un cane ha vissuto 2,5 mesi. Di particolare interesse è stato il trapianto della testa del cane eseguito da V.P. Demikhov e V.M. Goryainov (1954). Il cane con la testa trapiantata ha vissuto 6 giorni.

Durante la Grande Guerra Patriottica si diffusero i trapianti di pelle, ossa e cartilagine, che permisero di riportare in servizio migliaia di soldati feriti e di mantenere la salute e la capacità di lavorare.

Negli anni ’60 e ’70 si verificò nel mondo un vero e proprio “boom dei trapianti”. È stato eseguito il maggior numero di trapianti di rene. Nell'URSS, il primo trapianto di rene umano con successo fu eseguito nel 1965 dall'accademico B.V. Petrovsky. I primi trapianti di fegato nella clinica furono eseguiti all'estero da Starzl (1963), i trapianti di polmone da J. Hardy (1963), ecc.

Attualmente, nonostante l'assenza di una soluzione radicale al problema dell'incompatibilità biologica, il trapianto di organi come pelle, ossa, reni e persino cuore, polmoni e fegato ha trovato un utilizzo piuttosto diffuso in clinica.

Uno dei motivi principali per cui nei prossimi decenni verranno trapiantati soprattutto i reni è che esiste rene artificiale- come valida alternativa al trapianto, come modo per mantenere i pazienti sani e funzionali mentre aspettano il trapianto di rene e come metodo di cura dei pazienti il ​​cui trapianto non è riuscito.

Il trapianto di organi e tessuti è un campo chirurgico unico nel suo genere, in cui due problemi medici si scontrano: l'arte del chirurgo e la moralità. Dal punto di vista della tecnica di esecuzione delle operazioni di trapianto, non sorgono problemi particolari. Tecnologia moderna consente di prelevare tempestivamente e correttamente gli organi da un donatore, conservarli fino al trapianto e inserirli nel corpo del ricevente. Problema morale si è rivelato il più difficile. È associato alla determinazione della morte del donatore previsto e al rispetto del principio medico: “Aiutare il paziente ad aiutare se stesso”, cioè promuovere le reazioni difensive del paziente e, soprattutto, non nuocere. La soppressione dei processi immunologici in nome del successo del trapianto significa un deciso allontanamento da questo vecchio principio. In futuro, qualsiasi trapianto – di rene, fegato, cuore, polmone, ghiandola surrenale, milza o pancreas – costituirà un'innovazione medica. Le condizioni etiche di tale operazione sono accettabili solo se rispettano i quattro principi fondamentali relativi al medico, ricerca di laboratorio, l'istituzione medica e il paziente. Il dottore deve essere presente massimo grado persona responsabile e possedere determinate qualità, deve conoscere gli aspetti sperimentali del nuovo metodo. Per un'istituzione scientifica e medica deve esserci un'unità di strutture di laboratorio, finanze e personale qualificato, che consentano di prendere tutte le precauzioni per il paziente. Qualsiasi innovazione medica è accettata solo con il consenso cosciente del paziente, che si ottiene non con una conversazione, ma contatto costante tra il paziente, la sua famiglia e i medici curanti per molti giorni e settimane.

L’inizio del 21° secolo dovrebbe essere segnato, secondo A.D. Timoshin (1998) migliorando i materiali autoadesivi riassorbibili per la chiusura superfici della ferita organi parenchimali(come Tachocomb), che consentono di arrestare in modo affidabile il sanguinamento e la fuoriuscita di bile, nonché materiali (come Alloplant), che inibiscono lo sviluppo del tessuto cicatriziale e allo stesso tempo stimolano la crescita del tessuto normale.

Capitolo 3.

METODI DI TRAPIANTO. IMMUNITÀ AL TRAPIANTO.

3.1. Metodi di trapianto.

Trapianto(dal latino trapianto - trapianto) si chiama trapianto o attecchimento di organi e tessuti. Viene chiamato l'organo trapiantato o parte di un organo trapianto. L'organismo da cui viene prelevato il tessuto per il trapianto è donatore ; l'organismo che riceve il trapianto, - destinatario.

Attualmente il trapianto è sempre più utilizzato in chirurgia. Distinguere seguenti metodi trapianti: autotrapianto, allotrapianto e xenotrapianto.

Autotrapianto(dal greco autos - se stesso) - trapianto di tessuto o organo da una parte del corpo a un'altra parte dello stesso organismo. Un esempio di autotrapianto è il trapianto di pelle da una zona sana del corpo ad una zona ustionata per chiudere un difetto cutaneo. Questo metodo ampiamente utilizzato in chirurgia plastica per ripristinare o modificare la dimensione e la forma delle parti esterne del corpo (orecchio, naso, genitali, ecc.).

Allotrapianto(dal greco allos - altro, diverso) - trapianto di tessuti e organi da un individuo all'altro della stessa specie biologica (sin. omotrapianto). L’allotrapianto è attualmente molto diffuso in chirurgia. Uno dei metodi di allotrapianto più comunemente utilizzati è la trasfusione di sangue, il trapianto di midollo osseo, il trapianto di pelle, ossa e cornea da una persona all'altra. A volte vengono utilizzati trapianti di tessuti o organi da un organismo geneticamente identico, come un gemello identico. Questo metodo di trapianto si chiama isotrapianto. Ad esempio, un trapianto di rene da un gemello all'altro.

Xenotrapianto(dal greco xenos - alieno, straniero) - trapianto di tessuto o organo da un animale a una persona o animale di un'altra specie biologica (sin. eterotrapianto). Questo metodo di trapianto negli esseri umani è usato raramente. Gli organi animali vengono talvolta utilizzati per trapianti temporanei nell'uomo mentre viene selezionato un allotrapianto. Ad esempio, il fegato di un maiale viene trapiantato in un essere umano. Lo xenotrapianto ha successo in alcuni invertebrati e negli animali superiori gli xenotrapianti vengono rifiutati o riassorbiti.

Viene chiamato il trapianto di un organo nello stesso posto invece di quello vecchio trapianto ortotopico. Ad esempio, il trapianto di fegato. Può essere prodotto solo in un luogo regolare in sostituzione di quello vecchio o insieme a quello vecchio. Viene chiamato il posizionamento di un organo in un nuovo posto trapianto eterotopico. Ad esempio, un trapianto di rene. Né negli esperimenti né negli esseri umani nuovo rene non sono posizionati nella posizione abituale, vicino all'aorta in una parte ristretta dello spazio retroperitoneale. Viene suturato ai vasi sanguigni del bacino, nella posizione più vantaggiosa per l'innesto. L'uretere viene portato fuori vescia un modo nuovo, che è molto più breve del solito.

Il trapianto di fegato viene eseguito per numerose malattie: cancro, cirrosi, assenza congenita dei dotti biliari nei bambini, lesioni, ecc.

3.2. Immunità ai trapianti.

Immunità ai trapianti - Questa è l'immunità che si verifica nel corpo del ricevente in risposta al trapianto del donatore.

Antigeni- qualsiasi sostanza che porti segni di estraneità genetica e, una volta introdotte nell'organismo, provochi lo sviluppo di reazioni immunologiche specifiche.

Qualsiasi sostanza vivente ha attività antigenica. Gli antigeni possono essere proteine, polisaccaridi e alcune sostanze polimeriche, comprese quelle naturali e origine artificiale. Attualmente sono stati descritti più di 100 antigeni cellulari umani. Gli antigeni del trapianto sono leucocitari e individuali. La loro sintesi è controllata da diverse regioni cromosomiche: i loci di istocompatibilità. Il complesso maggiore di istocompatibilità nell’uomo è localizzato sul braccio corto del cromosoma 6 ed è chiamato “complesso maggiore di istocompatibilità” (MHC). In lunghezza, l'MHC occupa 2 unità ricombinanti o 2 centimorganidi (circa 4x10 6 coppie di nucleotidi). I geni di questo complesso controllano la sintesi degli antigeni tissutali, le cosiddette molecole di istocompatibilità, che appartengono alla classe delle glicoproteine.

Furono scoperti i geni MHC e questo termine fu introdotto nei lavori degli anni '40 nel laboratorio di George Snell, un famoso immunogenetista. Le molecole MHC sono presenti sulla superficie delle cellule di tutti i vertebrati superiori. Sono stati trovati per la prima volta nei topi. Nell'uomo sono chiamati HLA - "Antigeni dei leucociti umani". Oltre al locus HLA, l'MHC comprende geni che codificano per la sintesi dei componenti del complemento, ecc. Le molecole MHC hanno proprietà sorprendenti. In primo luogo, queste molecole occupano un posto molto speciale tra gli antigeni bersaglio in termini di importanza nelle reazioni di trapianto di cellule T. In secondo luogo, il riconoscimento da parte dell'MHC di molecole estranee può essere insolito grande quota Linfociti T: se meno dello 0,001% delle cellule T del corpo risponde a un tipico antigene virale, più dello 0,1% delle cellule T risponde a un singolo antigene MHC estraneo. In terzo luogo, molti dei loci che codificano per le molecole MHC sono più polimorfici di qualsiasi altro nei vertebrati superiori. Ciò significa che all'interno di una data specie, ciascun locus è rappresentato da un gran numero di alleli (ce ne possono essere più di 100) e ciascun allele è presente nella popolazione con un numero relativamente elevato di alleli. alta frequenza. Per questo motivo, e poiché ogni individuo ha sette o più loci che codificano per le molecole MHC, è molto raro trovare due organismi che abbiano un insieme identico di glicoproteine ​​MHC. Ciò rende molto difficile selezionare donatori e riceventi per il trapianto di organi e tessuti negli esseri umani (ad eccezione dei gemelli geneticamente identici). Si è scoperto che le molecole MHC dirigono i linfociti T verso quelle cellule proprio corpo, sulla cui superficie sono presenti antigeni estranei. Il sistema HLA può ospitare 105-106 geni, ovvero 0,001 del genoma umano. Il numero totale di geni conosciuti localizzati nell'HLA supera i 100, divisi in 4 classi: A, B, C, D. I geni del complesso HLA prendono parte alla realizzazione di importanti fenomeni biologici:

1. la compatibilità con gli antigeni HLA gioca un ruolo significativo nel destino del trapianto;

2. gli antigeni di istocompatibilità esercitano il controllo genetico della risposta immunitaria;

3. Antigeni HLA partecipare all'interazione intercellulare;

4. controllare l'attività del complemento;

5. regolare la sintesi e il livello ormoni steroidei e c-AMP;

6. controllare i processi di embriogenesi;

7. determinare la resistenza o la suscettibilità del corpo a una serie di malattie.

Inizialmente, gli sforzi degli scienziati miravano a determinare efficacia clinica allotrapianti a seconda della compatibilità tra donatore e ricevente per i loci HLA-A e HLA-B. Secondo ricercatori europei, il tasso di sopravvivenza a due anni dei trapianti che hanno 4 geni di questi loci in comune con il ricevente era del 20-25% superiore al tasso di sopravvivenza dei trapianti “completamente incompatibili”.

Dopo la scoperta del locus HLA-D, l'attenzione dei ricercatori si è concentrata sull'identificazione del ruolo di questa regione negli allotrapianti. In un'analisi generalizzata dei dati mondiali negli anni '80, si è riscontrato che il tasso di sopravvivenza a 6 mesi dei trapianti che hanno 2 antigeni HLA-DR comuni con il ricevente è del 25% superiore al tasso di sopravvivenza nei gruppi completamente HLA-DR incompatibile. Nelle coppie compatibili per entrambi gli antigeni HLA-DR, la stimolazione linfocitaria in una coltura mista è completamente assente. Ciò è correlato ad una migliore sopravvivenza del trapianto (V. Shabalin, L. Serova, 1988). L'espressione degli antigeni HLA sulla superficie dei T-helper e dei T-soppressori influenza l'attività funzionale di queste cellule e determina il mantenimento dell'omeostasi del corpo, la formazione di immunità antitumorale e antivirale.

Secondo l’organizzazione internazionale Eurotransplant, la compatibilità di classe HLA-I (HLA-A, B, C) non ha un impatto significativo sulla sopravvivenza del trapianto da 1 a 5 anni, e la compatibilità HLA-DR raddoppia la sopravvivenza a 5 anni dei trapianti renali ripetuti ( P. Alekseev et al. 1997). La compatibilità al locus HLA-C migliora i risultati clinici del trapianto senza influenzare l’incidenza del rigetto. L. Baxter-Lowe et al. (1988) su grande materiale clinico(1302 coppie donatore-ricevente con trapianto di midollo osseo) hanno condotto un'analisi retrospettiva della dissomiglianza negli antigeni HLA-D. Si è scoperto che l'86,9% dei pazienti con malattia secondaria presentava una grave incompatibilità nel locus HLA-DPB1.

La maggior parte degli antigeni di trapianto vengono rilevati nelle cellule dei tessuti linfoidi (milza, linfonodi); meno - nel tessuto del fegato, dei polmoni; ancor meno nell'intestino, nei reni, nel cuore, nello stomaco, nell'aorta, nel cervello; molto poco nelle ossa e nei tendini. Sono completamente assenti nel tessuto adiposo e nella cornea.

Gli antigeni del trapianto sono localizzati sulla superficie delle membrane cellulari. La reazione immunologica si sviluppa dopo che le informazioni antigeniche sono entrate nell'apparato linfoide del ricevente dal trapianto. Quando arriva l'antigene, si sviluppa prima reazione locale, ma presto l'intero organismo diventa sensibilizzato (altamente sensibile) all'antigene. Il ruolo principale in questa reazione è svolto dai linfociti del ricevente. Penetrano nell'innesto, hanno un effetto tossico sulle sue cellule, secernono enzimi proteolitici (digeriscono le proteine) e distruggono le cellule dell'innesto. Si sviluppa la cosiddetta “reazione del trapianto contro l’ospite” (GVHD).

Quando viene eseguito un trapianto di midollo osseo, sono necessarie 3 condizioni per il suo sviluppo: 1) presenza di cellule immunocompetenti nel tessuto del donatore, 2) estraneità del ricevente ai linfociti del donatore, 3) inerzia sistema immunitario ricevente rispetto al donatore. Secondo la forma del corso, si distinguono GVHD acuta e cronica. La GVHD acuta può durare fino a 1-2 mesi dopo il trapianto allogenico di midollo osseo e nella maggior parte dei casi è fatale. La GVHD cronica si sviluppa nel 25-30% dei riceventi che sopravvivono più di 180 giorni ed è causata dai linfociti sviluppati dai precursori delle cellule T del donatore nel corpo del ricevente.

Metodi esistenti La prevenzione della GVHD può essere suddivisa in 3 grandi gruppi: 1) selezione dei donatori compatibili; 2) effetti sul donatore o sulle cellule del donatore e 3) effetti sul ricevente. La selezione (selezione) dei donatori compatibili nella clinica è della massima importanza pratica, perché le differenze tra donatore e ricevente negli antigeni MHC causano le reazioni di incompatibilità tissutale più gravi, incl. e GVHD.

È stato notato che il trapianto di midollo osseo da donne a uomini con compatibilità antigenica HLA è più spesso accompagnato da GVHD rispetto al trapianto tra persone dello stesso sesso o da uomini a donne. Ciò è dovuto alla reazione dei linfociti del donatore agli antigeni determinati dai geni del cromosoma Y del ricevente.

Mirare al donatore o alle cellule del donatore rimuovendo o inattivando i linfociti T nel midollo osseo del donatore preservando la funzione delle cellule staminali ematopoietiche è considerato il metodo più promettente per prevenire la GVHD. Attualmente questo viene effettuato utilizzando 3 metodi principali: 1) trattamento delle cellule del midollo osseo del donatore con siero antilinfocitario o antimonocitario; 2) frazionamento delle cellule del midollo osseo e 3) trapianto delle cellule epatiche fetali.

Impatto sul destinatario pratica clinica effettuato mediante l’introduzione di farmaci citostatici. I farmaci più utilizzati a questo scopo sono il metatrexato, l’azatioprina, i farmaci ormonali e la ciclosporina A.

Nuovi dati sull’immunogenetica della GVHD e una migliore tipizzazione dei donatori e dei riceventi di midollo osseo per un numero maggiore di antigeni possono dare un contributo significativo alla prevenzione della GVHD. Attualmente il migliore effetto clinico Esso ha uso combinato metodi esistenti relativi sia alla selezione di donatori istocompatibili che al trattamento delle cellule del midollo osseo del donatore e alla terapia immunosoppressiva post-trapianto per il ricevente.

Quando un innesto cutaneo viene rifiutato, si osservano le seguenti fasi:

1. All'inizio, durante i primi 2-3 giorni, i vasi sanguigni crescono nell'innesto cutaneo, che appare completamente sano.

2. Nel corso dei successivi 6 giorni, la vascolarizzazione dell'innesto diminuisce e attorno ad esso si raccolgono numerosi linfociti T e monociti.

3. Dopo altri 2 giorni, le cellule trapiantate iniziano a morire e alla fine l'innesto viene rigettato.

Provalo il ruolo principale nel trapianto l’immunità appartiene ai linfociti, è che durante il loro trasferimento passivo, l’animale intatto si sensibilizza agli antigeni del donatore. Allo stesso tempo, il trapianto di tessuto in una camera di diffusione, impermeabile ai linfociti, protegge l’innesto dalla morte.

Il rigetto del trapianto è accompagnato dalla produzione di anticorpi contro il sistema HLA.

Anticorpi– si tratta di speciali proteine ​​solubili con una struttura biochimica specifica (immunoglobuline), presenti nel siero del sangue e in altri fluidi biologici e che l’organismo produce per legare diversi antigeni.

La proprietà fondamentale dell'interazione del complesso antigene-anticorpo fu scoperta da K. Landsteiner negli anni '30 del XX secolo. Tutti gli anticorpi sono immunoglobuline. I mammiferi hanno 5 classi di immunoglobuline: M, G, A, E, D e le immunoglobuline G e A hanno anche sottoclassi (G1, G2, G3, G4, A1, A2). Tutte queste 5 classi di immunoglobuline si trovano solo nei mammiferi e sono tutte omologhe. Ciò suggerisce che 5 classi di immunoglobuline si siano sviluppate nel processo di evoluzione prima della speciazione dei mammiferi e indica la loro ottimalità proprietà biologiche, garantendo la sopravvivenza in varie condizioni.

Gli anticorpi sono sintetizzati solo dai linfociti B. Ciascun linfocita B è in grado di sintetizzare una singola variante anticorpale. La totalità di tutti i linfociti B nel corpo è in grado di sintetizzare un'enorme varietà di anticorpi (circa 10 16 - 10 9). Ogni singolo linfocita B e le sue cellule figlie generate mitoticamente (clone di linfociti) possono servire molti antigeni. Organismo individuale Durante la vita di una persona sana, crea diversi milioni di varianti di anticorpi in base alla loro capacità di legare diversi antigeni. La diversità dei codici genetici per milioni di varianti di regioni variabili delle molecole di immunoglobuline si forma nel corso della vita nel processo di differenziazione dei linfociti B: ogni singolo linfocita B subisce la propria ricombinazione unica del DNA dai geni germinali e la traduzione dell'RNA, e la successiva sintesi proteica procede già dall'individuo per ciascun codice genetico dei linfociti B.

Il fenomeno della ricombinazione del DNA nelle cellule somatiche è strettamente esclusivo solo dei linfociti. Un meccanismo simile non è stato ancora scoperto in natura. Questo processo unico di generazione di una varietà di molecole di riconoscimento dell’antigene all’interno del corpo era necessario affinché gli organismi multicellulari sopravvivessero alla pressione infettiva di una varietà di microrganismi terrestri. Ma la natura non ha preparato il sistema immunitario alla rapida introduzione di sostanze estranee direttamente nell'ambiente interno, aggirando i tessuti barriera. Questi sono atti puramente umani somministrazioni parenterali, infusioni del sangue di qualcun altro, trapianti di organi.

Grilletto immunità ai trapiantiè l'interazione di cellule geneticamente diverse. Come risultato di questa interazione, si verificano la distruzione delle cellule trapiantate, il blocco dei suoi vasi e la morte.

La base genetica dell'incompatibilità dei tessuti è stata studiata utilizzando linee pure di topi allevati attraverso consanguineità a lungo termine (almeno 10 generazioni). Sulla base di questi studi, abbiamo formulato leggi sui trapianti. La legge principale del trapianto è che la natura non è progettata per mescolare organi di individui già nati e gli organi trapiantati da un altro organismo vengono normalmente sempre rigettati. Le persone sanno da tempo che sono possibili trapianti di tessuti all’interno del loro corpo: chirurgia plastica con l'autotrapianto fu descritto dai chirurghi medievali. Principale entità biologica Queste leggi dicono che gli antigeni che forniscono differenze immunologiche tra i tessuti (antigeni di trapianto) sono geneticamente controllati e una differenza in un gene di istocompatibilità è sufficiente affinché il tessuto venga riconosciuto come estraneo. Accendere reazioni immunologiche portare al suo rifiuto. Queste leggi si applicano a tutti gli organi e tessuti trapiantati. I geni che codificano per gli antigeni del trapianto sono codominanti, cioè vengono espressi gli alleli di entrambi i cromosomi omologhi (entrambi i genitori).

Grande importanza per superare l'incompatibilità tissutale si utilizzano i lavori di Hasek (1952) e Medawar (1952). Negli esperimenti sui parabionti di pollo (gli embrioni hanno sistema unificato circolazione sanguigna), su vitelli gemelli e su linee pure di topi scoprirono il fenomeno tolleranza - tolleranza del corpo del ricevente ai tessuti estranei del donatore. Hanno notato che se i tessuti del donatore e del ricevente sono in contatto periodo embrionale l'uno con l'altro, quando il sistema immunitario non è ancora maturo e l'immunità non è sviluppata, in età adulta il trapianto di pelle da un organismo all'altro non provoca l'immunità al trapianto e l'innesto sopravvive.

Esistono diversi modi per prevenire il rigetto del trapianto:

1. selezione del donatore più compatibile;

2. Irradiazione con raggi X del midollo osseo e dei tessuti linfatici, sopprimendo la formazione di leucociti e rallentando così il processo di rigetto;

3. uso di immunosoppressori, ad es. agenti che inibiscono l’attività dell’intero sistema immunitario. In questo caso, il rigetto del trapianto viene ritardato, ma un altro problema serio, consistente nel fatto che il ricevente diventa suscettibile a tutti i tipi di infezione. È stato anche dimostrato che la soppressione del sistema immunitario può aumentare la probabilità di sviluppare il cancro.

Per superare gli svantaggi inerenti a questo metodo (immunosoppressione non specifica), è necessario trovare un modo per sopprimere selettivamente solo quelle cellule T che rispondono agli antigeni di un dato trapianto. In questo caso, il resto del sistema immunitario continuerà a funzionare normalmente. L’approccio più promettente è iniettare il paziente nel sangue (o direttamente nel sangue). Midollo osseo) anticorpi che riconoscono e distruggono solo i linfociti T responsabili del rigetto del trapianto.

Attualmente, la trapiantologia si sta sviluppando rapidamente. Fino al 1978 sono stati eseguiti nel mondo 45mila trapianti di rene e 406 trapianti di cuore con tempi massimi di sopravvivenza rispettivamente di 15 e 8,5 anni; 296 trapianti di fegato (durata massima 6 anni e 3 mesi); 58 trapianti di pancreas (durata massima 4 anni e 3 mesi); 38 trapianti di polmone (aspettativa di vita 10 mesi).

Secondo l'Associazione Europea di Dialisi e Trapianti, nel 1982 in Europa sono stati eseguiti 5.591 trapianti di rene, di cui oltre il 10% da donatori viventi, e più di 500 trapianti di fegato con peduncolo vascolare. Un numero significativo di trapianti di rene viene eseguito in Grecia (72%), in Norvegia - 30%. La percentuale di donatori viventi utilizzati negli Stati Uniti è elevata (in media il 35% di tutti i trapianti e presso la Clinica dell'Università del Minnesota - 66%). Allo stesso tempo, in Australia, ad esempio, i reni di donatori viventi vengono utilizzati solo nel 2% di tutti i trapianti. Nel nostro paese, questo metodo ha trovato applicazione solo nella prima fase dell'introduzione del trapianto di rene, quindi quasi tutti i centri hanno iniziato a utilizzare organi da cadavere.

Negli ultimi anni, il personale del centro trapianti statunitense più attivo in Minnesota ha utilizzato donatori viventi per trapiantare il pancreas in pazienti affetti da nefropatia diabetica. La coda e la maggior parte del corpo del pancreas vengono rimossi

Alla fine del 1980 nell’URSS erano stati eseguiti più di 4.000 trapianti di rene (V.I. Shumakov, 1983). Esiste una certa tendenza verso un aumento del tempo di sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto. Nel 1989 in URSS operavano 20 centri per trapianti.

Alla soluzione sono associati ulteriori progressi nel campo del trapianto problemi immunologici(compatibilità tissutale), nonché soluzioni a problemi medici e biologici come la protezione anti-ischemica dell'innesto e processo neurodistrofico nell'organo trapiantato. A questo scopo usano preparazioni farmacologiche ancora nel corpo del donatore per proteggere l’innesto dall’ischemia (mancanza di ossigeno).

Ora non ci sono tessuti o organi nel corpo umano che non possano essere trapiantati. È stato eseguito il trapianto di testicoli (risultati a lungo termine - 12 anni), il trapianto di ghiandola pituitaria e di gonadi per ipogonadismo secondario (risultati a lungo termine da 5 a 12 anni). Grande importanza è attribuita alla creazione organi artificiali. Nel dicembre 1987, presso l'Istituto di trapianti dell'Accademia russa delle scienze mediche (direttore - accademico V.I. Shumakov), è stato trapiantato un cuore artificiale, che può funzionare fino a diversi mesi fino a quando non viene trovato il trapianto necessario. Attualmente sono state create banche di tipizzazione di sieri per 500 antigeni umani, consentendo la selezione dei donatori. Esiste un'organizzazione internazionale "Eurotransplant".

3.3. Problemi deontologici in trapiantologia.

In trapiantologia, come in nessun altro campo della medicina, le questioni giuridiche relative alla donazione di organi sono di grande importanza. Era necessario raggiungere una corrispondenza completa tra gli interessi della società da un lato e quelli dell'individuo dall'altro. Una base necessaria per risolvere le questioni legali relative ai trapianti dovrebbe essere una rigorosa regolamentazione dei diritti e delle responsabilità di tutti gli operatori sanitari, senza eccezioni, coinvolti in questa procedura, con il rispetto incondizionato di tutte le normative esistenti al riguardo.

La base di tutto il lavoro sulla sostituzione degli organi è il diritto dei malati a prolungare la vita, a migliorare il grado di riabilitazione e a ripristinare la salute ricevendo tessuti o organi da donatori. La possibilità di sostituire gli organi umani attraverso il trapianto è una conquista della scienza medica, che persegue obiettivi umani: mantenere e ripristinare la salute umana. Il prerequisito per il trattamento con il trapianto è l'inefficacia degli altri forniture mediche e metodi per mantenere la vita o migliorare la salute umana.

Il primo più aspetto importante la donazione da cadavere consiste nell'accertare la morte di un individuo e, in relazione a ciò, determinare il momento in cui verrà effettuato il trapianto. Determinare il momento della morte di una persona resta di competenza del medico, che lo accerta sulla base dei dati clinici e delle letture degli strumenti diagnostici. Un organo funzionalmente completo può essere ottenuto da donatori in stato di “morte cerebrale”. La questione dell’accertamento della morte è molto complessa. È necessario tenere conto del fatto che il desiderio di ridurre al minimo il tempo di ischemia d'organo può portare al fatto che tutti i metodi di rianimazione moderna, che consentono di far uscire i pazienti dallo stato di morte clinica, non saranno pienamente utilizzati.

Nel nostro paese, il Ministero della Sanità dell'URSS nel 1985 ha approvato le "Istruzioni temporanee per la conferma della morte", che riconoscono anche la possibilità e la legalità di dichiarare la morte sulla base della cessazione irreversibile di tutte le funzioni cerebrali (morte cerebrale). Nel 1992 è stata adottata la Legge della Federazione Russa sul trapianto di organi e (o) tessuti umani (vedere Appendice 2). Simile regolamenti adottato in altri paesi (Germania, Cecoslovacchia, Francia, ecc.). Questo approccio ha garantito progressi in questi paesi non solo nel campo dei trapianti di rene, ma anche in altri interventi salvavita organi importanti(fegato, cuore, ecc.).

La leggenda del primo trapianto di arti risale al 348 d.C.: due santi guaritori, Cosma e Damiano, trapiantarono una gamba ricavata da un cadavere alla guardia del loro tempio. Il primo tentativo di trapianto di mano ebbe luogo in Ecuador nel 1964, ma dopo due settimane fu respinto. Uso attuale degli immunosoppressori ultima generazione consente di eseguire con successo trapianti di mano; solo nel periodo dal 1998 al 2008 sono stati eseguiti 44 trapianti di mano, di cui doppi e numerati trapianti riusciti mani all'estero cresce ogni anno. Uno degli esempi più impressionanti di esito funzionale positivo derivante dal trapianto di mano è quello di un uomo austriaco che è tornato a lavorare come agente di polizia dopo un trapianto bilaterale di mano e ha imparato a suonare il pianoforte. Il trapianto di mano è molto più complesso e difficile rispetto ad altri trapianti di organi. Inoltre, si discute ancora sull'etica medica del trapianto di mano, poiché l'operazione non viene eseguita per motivi salvavita, sebbene i risultati del trapianto di mano siano considerati estremamente favorevoli dal punto di vista del medico e del paziente.

L'amputazione dell'arto superiore può essere causata da diabete mellito, tumori maligni delle ossa o dei tessuti molli, difetti congeniti, ma il più delle volte da un trauma (incidente, incidente, azione militare). La perdita di un braccio ha un enorme impatto psicologico negativo su una persona, incidendo sugli aspetti funzionali ed estetici. Le protesi, anche le più moderne, non possono riprodurre completamente tutti i movimenti complessi di una mano perduta. L'aspetto di una mano che non solo si muove, ma anche sente, ha un effetto particolarmente positivo su una persona che ha perso una mano. Tutte le mani trapiantate con successo fino ad oggi mostrano sensibilità.

Pazienti con amputazione di una o entrambe le braccia sopra il polso e sotto il gomito, di età compresa tra 18 e 65 anni e buona salute sono potenziali candidati al trapianto di uno o entrambi i bracci. La decisione di sottoporsi ad un percorso così esteso e complesso nel tentativo di migliorare la qualità della propria vita mantenendo piena comprensione ed accettazione impatto negativo che la terapia immunosoppressiva potrebbe avere stato generale la salute deve essere informata e attenta. Possibili complicazioni derivanti dalla procedura e previste risultato funzionale dovrebbe essere discusso chiaramente con il chirurgo. I pazienti giovani con amputazioni sotto il gomito possono aspettarsi risultati migliori rispetto ai pazienti più anziani.

Il paziente viene preparato con cura per l'intervento chirurgico e inizia a ricevere una terapia immunosoppressiva. Si sta studiando un meccanismo per la consegna rapida delle mani dei donatori e il loro esame prima dell'intervento chirurgico. Il coordinatore del programma di trapianto di organi gestisce l'intero processo. L'operazione, eseguita da un chirurgo specializzato in trapianti e da un'équipe specializzata, è tecnicamente simile all'operazione di reimpianto di un dito o di una mano dopo l'amputazione. Un potente microscopio viene utilizzato per ricucire nervi e vasi sanguigni. Se i tendini del paziente sono feriti, vengono prelevati i tendini del braccio o della gamba opposta. Dopo l'operazione, all'arto viene applicata una stecca speciale. La circolazione sanguigna nell'arto trapiantato viene valutata ogni ora, il flusso sanguigno e la temperatura vengono confrontati con l'arto sano. Al paziente non è consentito bere caffeina o fumare. Viene effettuata la riabilitazione precoce: terapia fisica (ad esempio stimolazione elettrica di muscoli e nervi ed esercizi), terapia occupazionale. Ricezione farmaci immunitari per prevenire il rigetto del trapianto, prevede un regime speciale, l'assenza di contatti non necessari che potrebbero portare a complicanze infettive. Spesso vengono eseguiti esami del sangue e dei tessuti del braccio trapiantato per aiutare a rilevare il rigetto in modo tempestivo. L'équipe riabilitativa comprende anche uno psicoterapeuta che aiuta il paziente ad abituarsi nuova mano, evitare reazioni emotive negative postoperatorie e garantire conforto psicologico durante l'intero periodo di riabilitazione.

Il paziente deve vivere vicino all'ospedale per le prime 12 settimane dopo la dimissione dalla clinica, poi il paziente viene monitorato settimanalmente per diversi mesi (a seconda delle condizioni del paziente), la visita successiva è prevista dopo 3 mesi, 6 mesi, 1 anno, poi gli esami vengono effettuati annualmente. Buoni risultati dei trapianti di mano negli ultimi anni negli Stati Uniti, Germania, Cina, Spagna ed estremamente alto livello La soddisfazione dei pazienti sta spingendo molti centri medici all’estero a desiderare di avviare programmi di trapianto di mani. Tali centri includono la Clinica Teknon, famosa in Spagna e in Europa.

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Dillo agli amici.

I pazienti che devono affrontare un intervento di amputazione ci pongono sempre più spesso una domanda spinosa: perché non è possibile eseguire un trapianto di braccio o gamba dopo un’amputazione? Reni, cuore, polmoni, fegato, pancreas vengono trapiantati con successo da una persona all'altra, quindi non è il momento di estendere questi metodi agli arti - dopo tutto, in questo modo possiamo prevenire la disabilità dei pazienti. Il desiderio è del tutto legittimo. Contrariamente alla credenza popolare, le protesi più avanzate sono solo sostituzioni primitive. Il movimento delle protesi delle gambe è passivo. Anche le azioni della mano artificiale sono limitate: può solo afferrare qualcosa. Inoltre la protesi è priva di qualsiasi sensibilità.

L’idea di restituire un organo perduto nell’intera gamma delle sue funzioni non è nuova. Dobbiamo l'unico caso di tale trapianto ai dottori-santi Cosma e Damiano. Prendendo spunto dal miracolo compiuto da questi santi, proveremo a pensare alla chirurgia dell'amputazione e discuteremo sia questioni puramente mediche che etiche.

Santi Cosma e Damiano

Ci sono giunte varie leggende sulla loro vita. Il più antico nacque in Siria nel V-VI secolo. “ I gemelli Kozma e Damian esercitavano la professione di medici nella città di Egea. Hanno guarito non solo persone intelligenti, ma anche creature stupide. Sotto l'influenza delle medicine che usavano, le malattie si attenuarono e il corpo tornò in salute. Successivamente, hanno trattato con successo sia malattie fisiche che mentali. Non sentendo il bisogno di nulla, i fratelli vendettero le loro proprietà e distribuirono il ricavato ai poveri, e non rifiutarono nessuno che chiedesse l'elemosina. Kozma e Damian non hanno preso soldi per le loro cure e hanno agito per conto di Cristo. Hanno aperto un ospedale e hanno curato tutti, persone e animali, gratuitamente. Uno era sempre all'ospedale e l'altro visitava gli ammalati” .

Poiché i gemelli eseguivano la loro abilità gratuitamente, i greci li chiamavano non mercenari. L'unica volta in cui Damian ha infranto questa regola è stato quando ha preso un uovo da un paziente per darlo al malato. Kozma lo vide come una tentazione del diavolo e insistette affinché suo fratello pregasse per il peccato che aveva commesso.

Non sorprende che l'opera di successo dei santi cristiani abbia suscitato l'odio e l'invidia dei sacerdoti, che hanno parlato instancabilmente del danno causato dai medici al paganesimo. Questo era il periodo in cui Diocleziano perseguitava i cristiani. Su istigazione di Lisia, un proprietario terriero siciliano, i fratelli furono catturati e condannati a morte. Ma né il fuoco, né l'acqua, né le frecce potevano sconfiggerli; solo la spada raggiunse il bersaglio. Ciò accadde intorno al 287.

Subito dopo la loro morte, ad entrambi i santi iniziarono ad essere attribuiti vari miracoli, che in tutte le fonti che parlavano dei fratelli occupavano più spazio che nelle descrizioni delle loro vite. Il culto di questi santi penetrò da Costantinopoli a Roma e poi in Italia, Spagna, Francia e Germania.

Trapianto di gambe

Ci basiamo sul testo degli incunaboli delle vite dei santi, apparso ad Augusta nel 1489.

“C'era una volta un Papa che amava i Santi Cosma e Damiano e costruì una chiesa per loro... Un uomo soffriva di una malattia alle gambe. Le medicine non hanno aiutato. Un giorno gli apparvero in sogno entrambi i santi. Avevano con sé unguento e ghiandole appuntite ed esaminarono la sua gamba. Uno diceva all’altro: “Dove possiamo trovare una gamba per sostituire questa?” Rispose: “Oggi seppelliranno il Moro nero gamba sana" Il primo diceva: “Portalo”. Tagliò la gamba del Moro, la posò contro quella del malato e vi applicò abbondanti quantità di unguento. E la gamba malata del Moro fu messa in una bara.

Quando il paziente si è svegliato, il dolore era scomparso. Si alzò e ordinò ai servi di portare le candele. Ha raccontato ovunque cosa gli è successo. La gente corse alla bara del Moro e vide la sua gamba mozzata. Si rallegrarono del miracolo avvenuto e ringraziarono con fervore Dio e i santi Cosma e Damiano”.

Una persona critica potrebbe sostenere che il buon papà è stato vittima di un inganno. Ma sappiamo che la cancrena secca porta con il tempo all'annerimento dell'arto. È anche noto che quando la ferita guarisce, il dolore cessa e le condizioni generali del paziente migliorano. Il recupero è definitivo e completo quando il paziente è sicuro di poter rimettersi in piedi.

Nell'80-90% dei casi, la causa dell'amputazione è una violazione dell'afflusso di sangue al vasi arteriosi con necrosi e cancrena. A soffrirne sono soprattutto gli anziani. Al tempo di Cosma e Domiano, l'aspettativa di vita media era significativamente inferiore a quella attuale, tuttavia anche loro incontrarono tali fenomeni. Negli anni magri e affamati, le epidemie causate dal consumo di segale cornuta portavano all'ergotismo, in cui si sviluppavano cancrena e necrosi.

Tuttavia, i confronti basati sulle scienze naturali non affrontano l'essenza del problema, poiché non tengono conto del fatto che il caso descritto del trapianto di arti è pienamente coerente con i concetti ideali moderni.

1. Il trapianto porta al completo ripristino della funzione.
2. Il recupero avviene nel sonno.
3. Operazione e periodo postoperatorio completamente indolore.
4. Solo le persone profondamente religiose possono sperimentare la bellezza di questo miracolo.
5. La compatibilità è possibile anche con organo dei morti persona.
6. Tutti i trattamenti sono gratuiti.

Se i nostri pazienti possano accettare un diverso colore della pelle dopo il trapianto è una questione speciale.

Reimpianto

In determinate condizioni favorevoli, già oggi è possibile ripiantare (“cucire”) la parte separata dell'arto. Ma neanche questa idea è nuova. Il padre spirituale qui era Sant'Antonio. Ha restaurato uno dei penitenti che gli aveva tagliato una gamba.

Il primo caso di reimpianto riuscito nel 1972 coinvolse una ragazza cinese. La sua gamba, tagliata all'altezza del ginocchio, è ricresciuta. Tuttavia, il reimpianto non è stato sempre accompagnato dal ripristino della sensibilità delle parti separate. A questo proposito è meglio ripiantare le dita. Anche la punta, che viene trapiantata nella mano, attecchisce bene.

Un arto è un organo complesso che comprende varie strutture tissutali (pelle, fascia, muscoli, vasi sanguigni, nervi, ossa, articolazioni). Ognuna di queste strutture anatomiche risponde in modo diverso al trapianto.

L'idea del trapianto (reimpianto) del proprio arto affascina da tempo i chirurghi. Nel 1897, Halsted fece il primo tentativo di laboratorio di trapianto di arti nei cani.

Per la prima volta, un trapianto di arto con intersezione simultanea e sutura del principale arteria femorale fu effettuato nel 1903 da Hopfner, considerato, secondo la maggior parte dei chirurghi, il pioniere del trapianto di questo organo. Tuttavia, non ha nemmeno tagliato completamente l'arto, lasciando intatti l'osso, il nervo sciatico e la vena femorale.

Gli esperimenti sul reimpianto degli arti furono poi continuati da Carrel e Guthrie (1906), che eseguirono diversi interventi sull'allotrapianto di arti interi nei cani.

Nell'Unione Sovietica, i primi esperimenti di trapianto di arti furono eseguiti da N. A. Bogoraz (1925) e V. L. Khenkin (1940). Successivamente, questo problema si è sviluppato molto lentamente. L'interesse per esso è aumentato solo negli ultimi anni, quando è riapparso un gran numero di lavori sperimentali dedicati a questo problema (T. E. Gnilorybov, 1955; A. D. Khristich, 1955; A. G. Lapchinsky, 1959; N. N. Petrova, 1959; Snyder, 1960; Onji et al., 1963; I. D. Kirpatovsky, 1965; Williams, 1966; G. S. Lipovetsky, 1969; TM Oksman, 1972).

A differenza di altri organi, dove il trapianto umano è stato preceduto da uno sviluppo sperimentale più o meno lungo di queste operazioni, i primi tentativi clinici di trapianto di arti furono fatti all'inizio del XX secolo, quando lo sviluppo di questo modello sperimentale era appena iniziato.

Il primo medico che osò eseguire un'operazione del genere fu PI Tikhov (1914), che tentò di riattaccare la gamba del paziente dopo aver rimosso un sarcoma dell'anca. I principali vasi sanguigni e i tronchi nervosi non erano incrociati. Reimpianto dell'arto con conservazione delle connessioni neurovascolari impostazioni cliniche realizzato anche da N. A. Bogoraz (1925 - 1930).

Tuttavia, fu solo nel 1962 che Malt poté eseguire, per la prima volta al mondo, il reimpianto di un arto in un essere umano dopo la sua completa amputazione traumatica. Attualmente, diverse operazioni simili sono già state eseguite sugli esseri umani. Considereremo le opzioni tecniche più comuni per eseguire questa operazione in condizioni sperimentali e cliniche.

"Nozioni di base tecnologia operativa trapianti di organi",
ID. Kirpatovsky, E.D. Smirnova

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Akhalaya M. G. Raccolta di opere della Società Medica Scientifica dell'Abkhazia. Sukhumi, 1959, 2, p. 17. Bogoraz N. A. Nel libro: Lezioni di chirurgia clinica. Rostov sul Don, 1925, p. 181. Bogoraz N.A.Nov. hir. Arch., 1930, 22, 2, 86, 161. Gnilorybov T. E. Nel libro: Conferenza scientifica dell'Istituto ucraino di ricerca di ortopedia e traumatologia. Estratti delle relazioni. Charkov, 1955, ...

Il trapianto allogenico degli arti non ha trovato un uso così diffuso come il trapianto autologo, sebbene sia stato utilizzato sperimentalmente durante lo sviluppo delle prime operazioni (Halsted, 1897: Carrel, Guthrie, 1906). Successivamente, l'allotrapianto degli arti fu eseguito da Lexer (1919), A. D. Khristich (1955), N. P. Petrova (1959), A. G. Lapchinsky (1959). La tecnica del trapianto autologo e allotrapianto di un arto non è fondamentalmente diversa. Nella maggior parte dei casi, l'oggetto dell'operazione è...

In linea di principio, sui cani possono essere eseguiti sia trapianti anteriori che posteriori. zampe posteriori, ma usato più spesso arti posteriori. Il livello di amputazione può variare. Più in alto viene eseguita l'amputazione, più facile sarà connettere vasi sanguigni, nervi e ossa. Allo stesso tempo, quanto più basso è il livello di amputazione, tanto migliore sarà il risultato funzionale futuro. Nella maggior parte dei casi, l'arto viene amputato...

/ 22 ottobre '12 R. Baumgartner, medico, professore, direttore del reparto di ortopedia e clinica di riabilitazione presso l'Università Vestfalia Guglielmo (Münster, Germania) Scienze

L'episodio di cui parli è descritto nel testo degli incunaboli sulle vite dei santi, apparso ad Augusta (Germania) nel 1489 e conosciuto soprattutto in Occidente. Non racconta di un'operazione terrena compiuta dai santi medici durante la loro vita, ma parla di un miracolo accaduto a un paziente in sogno, e avvenuto molto più tardi della vita terrena dei Santi Cosma e Damiano.

Per quanto riguarda la dipendenza dei medici moderni dalle opere dei santi dottori Cosma e Damiano, il trapiantologo Rene Baumgartner, uno degli autori dell'articolo "Trapianto di arti: storia e approcci moderni", ha pubblicato un articolo su questo argomento nel 1999 sulla rivista "L'uomo", uno degli autori dell'articolo pubblicato in russo nel 2002, il libro "Amputazione e protesi degli arti inferiori". Del resto all'Università Guglielmo della Vestfalia, dove lavora il professor Baumgartner, esiste ancora oggi una facoltà di teologia.

Portiamo alla vostra attenzione il punto di vista di questo dottore in medicina sulle questioni relative al trapianto.

I pazienti che si occupano di interventi di amputazione ci pongono sempre più spesso una domanda spinosa: perché è impossibile trapiantare un braccio o una gamba dopo l'amputazione? Reni, cuore, polmoni, fegato, pancreas vengono trapiantati con successo da una persona all'altra, quindi non è il momento di estendere questi metodi agli arti - dopo tutto, in questo modo possiamo prevenire la disabilità dei pazienti. Il desiderio è del tutto legittimo. Contrariamente alla credenza popolare, le protesi più avanzate sono solo sostituzioni primitive. Il movimento delle protesi delle gambe è passivo. Anche le azioni della mano artificiale sono limitate: può solo afferrare qualcosa. Inoltre la protesi è priva di qualsiasi sensibilità.

L’idea di restituire un organo perduto nell’intera gamma delle sue funzioni non è nuova. Dobbiamo l'unico caso di tale trapianto ai dottori-santi Cosma e Damiano. Prendendo spunto dal miracolo compiuto da questi santi, proveremo a pensare alla chirurgia dell'amputazione e discuteremo sia questioni puramente mediche che etiche.

Santi Cosma e Damiano

Ci sono giunte varie leggende sulla loro vita. Il più antico nacque in Siria nel V-VI secolo. “I gemelli Cosma e Damiano esercitavano la professione di medici nella città di Egea. Hanno guarito non solo persone intelligenti, ma anche creature stupide. Sotto l'influenza delle medicine che usavano, le malattie si attenuarono e il corpo tornò in salute. Successivamente, hanno trattato con successo sia malattie fisiche che mentali. Non sentendo il bisogno di nulla, i fratelli vendettero le loro proprietà e distribuirono il ricavato ai poveri, e non rifiutarono nessuno che chiedesse l'elemosina. Cosma e Damiano non presero soldi per le loro cure e agirono per conto di Cristo. Hanno aperto un ospedale e hanno curato tutti, persone e animali, gratuitamente. Uno era sempre all’ospedale e l’altro visitava gli ammalati”.

Poiché i gemelli eseguivano la loro abilità gratuitamente, i greci li chiamavano non mercenari. L'unica volta in cui Damian ha infranto questa regola è stato quando ha preso un uovo da un paziente per darlo al malato. Cosma lo vide come una tentazione del diavolo e insistette affinché suo fratello pregasse per il peccato che aveva commesso.

Non sorprende che l'opera di successo dei santi cristiani abbia suscitato l'odio e l'invidia dei sacerdoti, che hanno parlato instancabilmente del danno causato dai medici al paganesimo. Questo era il periodo in cui Diocleziano perseguitava i cristiani. Su istigazione di Lisia, un proprietario terriero siciliano, i fratelli furono catturati e condannati a morte. Ma né il fuoco, né l'acqua, né le frecce potevano sconfiggerli; solo la spada raggiunse il bersaglio. Ciò accadde intorno al 287.

Subito dopo la loro morte, ad entrambi i santi iniziarono ad essere attribuiti vari miracoli, che in tutte le fonti che parlavano dei fratelli occupavano più spazio che nelle descrizioni delle loro vite. Il culto di questi santi penetrò da Costantinopoli a Roma e poi in Italia, Spagna, Francia e Germania.

Trapianto di gambe

Ci basiamo sul testo degli incunaboli sulle vite dei santi, apparso ad Augusta nel 1489.

“Una persona soffriva di un problema alla gamba. Le medicine non hanno aiutato. Un giorno gli apparvero in sogno entrambi i santi. Avevano con sé unguento e ghiandole appuntite ed esaminarono la sua gamba. Uno diceva all’altro: “Dove possiamo trovare una gamba per sostituire questa?” Rispose: "Oggi seppelliranno un moro nero con una gamba sana". Il primo disse: "Portatela". Tagliò la gamba del Moro, la posò contro quella del malato e vi applicò abbondanti quantità di unguento. E la gamba malata del Moro fu messa in una bara.

Quando il paziente si è svegliato, il dolore era scomparso. Si alzò e ordinò ai servi di portare le candele. Ha raccontato ovunque cosa gli è successo. La gente corse alla bara del Moro e vide la sua gamba mozzata. Si rallegrarono per il miracolo avvenuto e ringraziarono con fervore Dio e i Santi Cosma e Damiano”.

Una persona critica potrebbe sostenere di essere stata vittima di un inganno. Ma sappiamo che la cancrena secca porta con il tempo all'annerimento dell'arto. È anche noto che quando la ferita guarisce, il dolore cessa e le condizioni generali del paziente migliorano. Il recupero è definitivo e completo quando il paziente è sicuro di poter rimettersi in piedi.

Nell'80-90% dei casi, la causa dell'amputazione è una violazione dell'afflusso di sangue nei vasi arteriosi dovuta a necrosi e cancrena. A soffrirne sono soprattutto gli anziani. Ai tempi di Cosma e Domiano, l'aspettativa di vita media era significativamente inferiore a quella attuale, tuttavia si riscontrarono anche tali fenomeni. Negli anni magri e affamati, le epidemie causate dal consumo di segale cornuta portavano all'ergotismo, in cui si sviluppavano cancrena e necrosi.

Tuttavia, i confronti basati sulle scienze naturali non affrontano l'essenza del problema, poiché non tengono conto del fatto che il caso descritto del trapianto di arti è pienamente coerente con i concetti ideali moderni.

Il trapianto porta al completo ripristino della funzione.
Il recupero avviene nel sonno.
L'operazione e il periodo postoperatorio sono completamente indolori.
Solo le persone profondamente religiose possono sperimentare la bellezza di questo miracolo.
La compatibilità è possibile anche con l'organo di una persona morta.
Tutti i trattamenti sono gratuiti.

Se i nostri pazienti possano accettare un diverso colore della pelle dopo il trapianto è una questione speciale.

Reimpianto

In determinate condizioni favorevoli, già oggi è possibile ripiantare (“cucire”) la parte separata dell'arto. Ma neanche questa idea è nuova. Il padre spirituale qui era Sant'Antonio. Ha restaurato uno dei penitenti che gli aveva tagliato una gamba.

Il primo caso di reimpianto riuscito nel 1972 coinvolse una ragazza cinese. La sua gamba, tagliata all'altezza del ginocchio, è ricresciuta. Tuttavia, il reimpianto non è stato sempre accompagnato dal ripristino della sensibilità delle parti separate. A questo proposito è meglio ripiantare le dita. Anche la punta, che viene trapiantata nella mano, attecchisce bene.

Trapianto

La conclusione è ovvia: la tecnica del reimpianto è applicabile anche nel trapianto. L'essenza del problema è considerare attentamente l'organizzazione di una banca di trapianti simile a quella che esiste per gli organi interni.

Nel 1964, un esperimento corrispondente fu condotto in Ecuador, ma due settimane dopo il braccio di un paziente sottoposto a intervento chirurgico fu strappato via. Il punto non è nella tecnologia, ma nella capacità del corpo di percepire una parte estranea. La natura ha programmato l'uomo in modo tale da rifiutarlo corpo estraneo. Ad esempio, un frammento di granata cresce fino a diventare una capsula o viene strappato via. La stessa cosa accade con il tuo tessuto morto, con un frammento di osso. Esistono farmaci immunosoppressori che aiutano a sopprimere la reazione di rigetto, ma hanno tutti effetti collaterali. Ad esempio, questi tipi di farmaci utilizzati nei trapianti di rene possono causare la distruzione delle articolazioni.

Gli ottimisti ritengono che nel 2013 il miracolo di Cosma e Damiano possa ripetersi. Ma alcune fonti riferiscono già che i medici americani a Louisville stanno aspettando un trapianto idoneo per sostituire il braccio amputato con uno nuovo.

Trapianto ed etica

I problemi chirurgici e tecnici qui sono gli stessi del reimpianto. Un bel giorno, probabilmente sarà possibile affrontare sia la reazione di rifiuto che effetto collaterale medicinali. Ma i problemi etici e religiosi rimarranno.<… >

Le persone si preoccupano se potranno resuscitare senza una gamba. Ci pensò anche il capitano Samuel Jones, seppellendo la sua gamba mozzata nel cimitero ed erigendovi un monumento. L’idea di seppellire le parti amputate è corrente anche negli ambienti culturali musulmani.<…>

Secondo la leggenda, tra coloro che vennero a Betlemme per salutare la nascita di Cristo c'era un uomo moresco. Questa leggenda è popolare tra i cattolici in Brasile e Haiti e nei paesi in cui la popolazione è prevalentemente nera. La letteratura di fantascienza padroneggia da tempo questo materiale, parlando di una banca di ossa, come una banca di organi interni.

Ma anche se subito dopo la morte di una persona i medici riescono a ottenere una gamba o un braccio per il trapianto, è molto dubbio che il ricevente si abituerà all'arto alieno, che ha anche funzioni e sensibilità limitate. Queste circostanze continueranno a rappresentare un ostacolo per i medici nel prossimo secolo.

Chirurgia ed etica dell'amputazione

Le questioni etiche non sorgono solo nel trapianto di organi. Il chirurgo si trova sempre di fronte alla questione se sia necessario rimuovere la gamba e a quale altezza. La risposta esatta è casi eccezionali, quindi il chirurgo ha il diritto di decidere da solo a quale altezza sollevare il bisturi. Lo slogan “la vita è più importante degli arti” definisce chiaramente le priorità. Può infatti verificarsi l'amputazione di un arto in cancrena o schiacciato l'unico modo contro il verificarsi di infezioni distruttive, proprio come dà la rimozione di un tumore maligno unica possibilità per salvare una persona.

Ma «anche la vita è un arto», perché anche un braccio o una gamba fanno parte della vita. Il paziente non è indifferente a quanto gli viene tolto, perché dipende se sarà in grado di camminare. Quando si amputa una gamba sopra il ginocchio, sono possibili le protesi, ma dopo tale operazione una persona, salvo rare eccezioni, non è in grado di muoversi. Se una o due articolazioni del ginocchio vengono preservate, la vittima può camminare. Ne consegue che è assolutamente necessario salvarne almeno uno articolazione del ginocchio e, soprattutto, il piede.

Ancora più grave è l’amputazione dell’arto superiore. Perdita di entrambi i gomiti, ad esempio, dopo una lesione elettro-shock, rende una persona completamente dipendente dall'aiuto esterno. Anche le protesi più avanzate non sono in grado di ripristinare la mobilità della mano, ma non fanno altro che aumentarne i costi e complicare il periodo riabilitativo.

È importante fare del proprio meglio per preservare il gomito o parte della mano. Più di 100 anni fa, nel 1871, Mayer si lamentò del fatto che le amputazioni venivano eseguite troppo spesso e troppo in alto e che la qualità del moncone lasciava molto a desiderare. Fino ad ora le cose sono esattamente le stesse.

Se si prestasse la dovuta attenzione a questo problema, il numero delle amputazioni nei diabetici potrebbe dimezzarsi, o limitarsi all'amputazione del piede o della gamba non più in alto del ginocchio. Tuttavia, ciò richiede uno studio attento. Più alto è il livello di amputazione, più compito più difficile chirurgo, personale di servizio e tecniche protesiche. Il chirurgo deve possedere l'arte della chirurgia plastica e ricostruttiva. Deve essere chiaramente consapevole del rischio di determinare in modo errato il limite di amputazione e monitorare quotidianamente la guarigione della ferita.

Un intervento chirurgico aggiuntivo (a partire dalla correzione della cicatrice) non deve essere considerato qualcosa di vergognoso per il chirurgo; va ricordato che questo è un mezzo per salvare la vita del paziente. Ogni centimetro di un arto recuperato ha uno scopo chiaro: migliorare le possibilità di riabilitazione del paziente. Risolvere questo problema è più facile se il medico si sforza consapevolmente di preservare la vita, sia anche un piccolo pezzo di braccio o gamba.

Accanto alla libreria

Elena Bunakova

“Vite dei santi. Vita terrena Santa madre di Dio. Profeta, precursore e battista del Signore Giovanni. Apostoli di Cristo” Tutta la storia della santità umana è una rivelazione delle possibilità a cui Dio chiama l'uomo. Dalla caduta dei nostri progenitori fino alla venuta di Cristo, la natura umana, danneggiata dal peccato, non è stata in grado di guarire.

Preghiera

A voi, santi senza argento e taumaturghi Cosmo e Damiana, come a un pronto aiuto e un caldo libro di preghiere per la nostra salvezza, noi, indegni, pieghiamo le ginocchia e cadiamo e gridiamo ardentemente: non disprezzate le preghiere di noi peccatori , debole, caduto in molte iniquità, e in tutti i giorni e le ore di coloro che peccano.

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