Sanguinamento delle vene dilatate dell'esofago - cure di emergenza. Sanguinamento dalle vene varicose. Sanguinamento da varici esofagee: terapia conservativa

Il sanguinamento da queste vene è solitamente nascosto, difficile da fermare e di solito si verifica in un contesto di coagulopatia, trombocitopenia e sepsi.

Anche i farmaci che causano erosioni della mucosa, come i salicilati e altri FANS, possono causare sanguinamento. Le vene varicose in altre aree diventano una fonte di sanguinamento relativamente raramente.

Sanguinamento da varici esofagee: diagnosi

Raccolta dell'anamnesi e esame generale ci permettono di sospettare che la causa siano le vene varicose sanguinamento gastrointestinale. Nel 30% dei pazienti con cirrosi epatica viene identificata un'altra fonte di sanguinamento. Se si sospetta una malattia, è necessario eseguire la fibrogastroduodenoscopia il prima possibile. Insieme alla rottura delle vene varicose dello stomaco e dell'esofago, causa sanguinamento in rari casiè la gastropatia ipertensiva.

Sanguinamento da varici esofagee: terapia conservativa

Trasfusione di sangue, plasma fresco congelato e piastrine in base ai parametri ematologici. La vitamina K viene somministrata in una dose di 10 mg per via endovenosa una volta per escluderne la carenza. Evitare trasfusioni eccessive.

La metoclopramide 20 mg viene somministrata per via endovenosa. Questo farmaco consente un aumento a breve termine della pressione sanguigna sezione inferiore esofago e quindi ridurre il flusso sanguigno nel sistema v. azy-gos.

Terapia antibatterica. Un campione di sangue, urina e liquido ascitico viene raccolto per la coltura e la microscopia. Diversi studi hanno trovato un’associazione con la sepsi. Vengono prescritti antibiotici. Durata terapia antibatterica dovrebbero essere 5 giorni

La terlipressina provoca vasospasmo nel tronco celiaco, arrestando così il sanguinamento dalle varici esofagee dell'esofago (diminuendo la mortalità di circa il 34%). Effetti collaterali gravi si verificano nel 4% dei casi e comprendono ischemia miocardica e spasmo vasi periferici, che può essere accompagnato da grave ipertensione arteriosa, ischemia cutanea e disturbi circolatori organi interni. I nitrati possono invertire gli effetti periferici della vasopressina ma solitamente non vengono prescritti per trattare gli effetti collaterali della terlipressina. Octreotide - analogo sintetico somatostatina. Non ha effetti collaterali sul cuore e quindi non è necessaria la somministrazione di nitrati durante la sua somministrazione. Secondo ultime ricerche dal database Cochrane, l’octreotide non influisce sulla mortalità per malattia e ha un effetto minimo sulla necessità di terapia trasfusionale.

L'introduzione endoscopica di sostanze scerosanti nelle vene cervicali e nei tessuti circostanti consente di arrestare il sanguinamento acuto. Effetti collaterali(gravi - nel 7%) includono la comparsa di dolore toracico e febbre immediatamente dopo l'iniezione, formazione di ulcere sulla mucosa, stenosi tardiva dell'esofago. In futuro la somministrazione di sostanze sclerosanti dovrà essere continuata fino alla completa obliterazione delle vene.Le maggiori difficoltà sorgono quando si eseguono iniezioni nelle varici gastriche, in in questo caso dovrebbe essere usata la trombina.

Viene spesso utilizzata la legatura delle vene varicose.

Tamponamento con palloncino con sonda Sengstaken-Blakemore o Linton. Di solito solo questo è sufficiente per fermare l'emorragia. La sonda non deve essere utilizzata per più di 12 ore a causa del rischio di ischemia, il cui rischio aumenta con la somministrazione simultanea di terlipressina.

Trattamento insufficienza epatica: per prevenire l'encefalopatia è opportuno prescrivere il lattulosio per via orale o tramite sondino, 10-15 ml ogni 8 ore, così come la tiamina e preparati multivitaminici. Ai pazienti con encefalopatia grave vengono prescritti clisteri di solfato di magnesio e fosfato.

In caso di sanguinamento acuto da vene varicose dell'esofago, la correzione dei disturbi emodinamici (infusione di sangue e prodotti del plasma) è della massima importanza, poiché in condizioni di shock emorragico il flusso sanguigno nel fegato diminuisce, il che provoca un ulteriore deterioramento delle vene varicose dell'esofago. le sue funzioni. Anche nei pazienti con varici esofagee accertate è necessario stabilire la localizzazione del sanguinamento mediante FEGDS, poiché nel 20% dei pazienti vengono identificate altre fonti di sanguinamento.

Trattamento locale

Per fermare il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, utilizzare tecniche endoscopiche, tamponamento con palloncino e dissezione aperta dell'esofago.

Legatura delle vene esofagee e scleroterapia

Questi sono i più comunemente usati metodi iniziali trattamento. La legatura è una procedura più complessa della scleroterapia. Se è presente sanguinamento attivo, le procedure endoscopiche possono essere difficili. In questi casi è necessario eseguire il tamponamento con palloncino.

Tamponamento con palloncini

Viene utilizzata una sonda Sengstaken-Blakemore con 2 palloncini per tamponamento. Esistono versioni modificate della sonda (ad esempio, tubo Minnesota) che consentono l'aspirazione del contenuto dello stomaco e dell'esofago. La sonda viene inserita attraverso la bocca, la sua penetrazione nello stomaco è controllata mediante auscultazione regione epigastrica durante il gonfiaggio del palloncino o radiograficamente. È necessaria una leggera trazione per garantire la compressione delle vene varicose. Il primo passo è riempire d'aria solo il palloncino gastrico (200-250 ml): questa misura è solitamente sufficiente per fermare l'emorragia. Il riempimento del palloncino gastrico deve essere interrotto se il paziente avverte dolore, poiché se il palloncino viene posizionato in modo errato nell'esofago, potrebbe verificarsi una rottura durante il riempimento. Se il tamponamento gastrico non è sufficiente a fermare l'emorragia e si deve ricorrere al tamponamento esofageo, è opportuno sgonfiare il palloncino esofageo per 10 minuti ogni 3 ore monitorando la pressione nel palloncino esofageo mediante uno sfigmomanometro. Attenzione speciale Quando si posiziona un tubo, è necessario prestare attenzione per evitare l'aspirazione del contenuto gastrico (se necessario, il paziente viene intubato).

Dissezione esofagea

La legatura delle vene varicose può essere eseguita utilizzando una suturatrice, sebbene esista il rischio di ulteriore sviluppo di stenosi esofagea; l'intervento è solitamente combinato con la splenectomia. Questa procedura solitamente utilizzato se non vi è alcun effetto da tutti gli altri metodi terapeutici sopra elencati ed è impossibile eseguire lo shunt portacavale intraepatico transgiugulare. Le operazioni sono associate a complicazioni frequenti e alta mortalità.

Metodi di terapia vascolare a raggi X

IN centri specializzatiè possibile uno shunt portosistemico intraepatico transvenoso. Accesso attraverso la giugulare o vena femorale eseguire il cateterismo delle vene epatiche e tra di esse (sistema bassa pressione) e portale sistema venoso (alta pressione) viene inserito uno stent espandibile. La pressione nella vena porta dovrebbe diminuire a 12 mm o meno.

Chirurgia

Lo shunt portacavale urgente consente di arrestare il sanguinamento in più del 95% dei casi, ma è caratterizzato da un'elevata mortalità intraoperatoria (>50%) e non influisce sulla sopravvivenza a lungo termine. Questo metodo di trattamento è attualmente utilizzato solo in casi isolati.

Prognosi per le vene varicose dell'esofago

Il tasso di mortalità complessivo è del 30%. È più elevato nei pazienti con grave malattia epatica.

L'efficacia della terapia mirata a fermare il sanguinamento dalle varici esofagee

Iniezione di farmaci sclerosanti o legatura delle vene - 70-85%.

Tamponamento con palloncini - 80%.

Terlipressina - 70%.

Octreotide - 70%.

Vasopressina e nitrati - 65%.

Sanguinamento dalle vene varicose (di seguito denominate vene varicose) dell'esofago. Terapia a lungo termine

Iniezione di un farmaco scerogente in un volume di 0,5-1 ml nel tessuto attorno alla vena cervicale o 1-5 ml in vene varicose ogni settimana fino alla completa obliterazione delle vene; poi ad intervalli di 3-6 mesi.

La legatura viene eseguita nello stesso regime della scleroterapia, con l'obliterazione delle vene varicose che avviene più velocemente (39 giorni contro 72 giorni).

La somministrazione di propranololo riduce la frequenza delle recidive. Non è stata osservata alcuna riduzione della mortalità.

Lo shunt portosistemico intraepatico transvenoso e altre procedure di shunt sono considerati più affidabili nel prevenire il risanguinamento, che può verificarsi solo se lo shunt è bloccato. Tuttavia, quando vengono eseguiti, la frequenza dello sviluppo è cronica encefalopatia epatica.

Prevenzione del risanguinamento

Durante la legatura endoscopica, le vene varicose vengono aspirate nel lume di uno speciale strumento endoscopico e legate mediante elastici elastici. La vena legata viene successivamente obliterata. La procedura viene ripetuta ogni 1-2 settimane fino alla cancellazione delle vene. In futuro sarà necessario un monitoraggio endoscopico regolare trattamento tempestivo recidiva di vene varicose. La legatura endoscopica è generalmente più efficace della scleroterapia. Per prevenire i sanguinamenti secondari dovuti alle ulcerazioni indotte dalle legature, viene prescritta una terapia antisecretoria con inibitori della Na+, K+-ATPasi (pompa protonica).

Terapia sclerosante

La scleroterapia è l'introduzione di agenti sclerosanti nelle vene varicose. Dopo l'introduzione della legatura endoscopica questo metodo usato relativamente raramente. La terapia sclerosante non è priva di inconvenienti, poiché può essere accompagnata da dolore transitorio, febbre, disfagia temporanea e talvolta perforazione esofagea. È anche possibile sviluppare stenosi esofagee.

Shunt portacavale intraepatico transgiugulare

L'intervento consiste nell'installazione di uno stent intraepatico tra il portale e le vene epatiche, che fornisce lo shunt portacavale e riduce la pressione. La procedura viene eseguita sotto controllo radiografico. La pervietà deve essere confermata prima dell'intervento chirurgico vena porta utilizzando l'angiografia e prescrivere una terapia antibiotica profilattica. Il verificarsi di un risanguinamento è solitamente associato al restringimento o all'occlusione dello shunt (sono necessari un esame e un trattamento appropriati, come l'angioplastica). Lo shunt portacavale intraepatico transgiugulare può provocare lo sviluppo di encefalopatia epatica; per alleviarlo è necessario ridurre il diametro dello shunt.

Operazioni di manovra Portocavallo

Gli interventi di shunt portocavale aiutano a prevenire le emorragie ricorrenti. L'applicazione di shunt portacavali non selettivi porta ad un'eccessiva riduzione del flusso di sangue portale nel fegato. Tenendo conto di ciò, sono state sviluppate operazioni di bypass selettivo, in cui il rischio di sviluppare encefalopatia epatica postoperatoria è inferiore. Tuttavia, nel tempo, il flusso sanguigno portale epatico diminuisce.

Antagonisti dei recettori P-adrenergici (p-bloccanti)

Il propranololo o il nadololo riducono la pressione sanguigna. Possono essere utilizzati per prevenire sanguinamenti ricorrenti. Tuttavia, per prevenzione secondaria I β-bloccanti sono usati raramente. La compliance al trattamento con questi farmaci può essere bassa.

Sindrome di Mallory-Weiss

Rottura della mucosa nell'area della giunzione esofagogastrica, che si verifica a seguito di forti movimenti di conati di vomito ed è particolarmente spesso osservata con consumo eccessivo alcol. Per prima cosa, vomita colore regolare, e poi appare il sangue in essi.

Trattamento

• Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento si arresta spontaneamente. Potrebbe essere necessario un tamponamento con una sonda Sengsteken-Blakemore.
• In alcuni casi è necessario un intervento chirurgico con sutura del vaso sanguinante o un'angiografia selettiva con embolizzazione dell'arteria alimentante.
• Il punteggio Child può determinare efficacemente la gravità della malattia epatica in un paziente affetto da cirrosi. Non deve essere usato in pazienti con cirrosi biliare primitiva o colangite dispersante.
• Gruppo A<6 баллов.

Tutto il nostro corpo è permeato di vasi: vene, arterie e capillari, che sono strettamente intrecciati tra loro. Tutti costituiscono il sistema circolatorio umano e sono responsabili del rifornimento completo di cellule, tessuti e organi con ossigeno e sostanze nutritive. La violazione dell'integrità di una qualsiasi delle navi provoca sanguinamento. E se i vasi degli organi interni vengono danneggiati, ciò può mettere a rischio la vita di una persona. Parliamo di cos'è il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago, cure urgenti cosa dovrebbe essere fornito per questa condizione e quale trattamento è necessario per i pazienti con tale problema.

La dilatazione delle vene dell'esofago dovrebbe essere considerata una complicazione ipertensione portale. A volte questo fenomeno diventa il primo sintomo di questo tipo di ipertensione. In questo caso, la pressione del paziente all'interno della vena porta aumenta, si sviluppa l'ascite, aumenta la dimensione della milza, ecc.

Il sanguinamento dalle vene esofagee dilatate è la manifestazione più pericolosa dell'ipertensione, indicando l'ultimo stadio di questa malattia. Questa condizione patologica può portare alla morte. E in assenza di una terapia adeguata, il sanguinamento è di natura ricorrente e una persona può conviverci per un massimo di un anno e mezzo.

Il sanguinamento dalle vene dilatate dell’esofago può essere abbondante o improvviso. Un tale disturbo può manifestarsi non solo nella secrezione di sangue con vomito, ma anche nel far sembrare nere le feci.

Cure di emergenza per sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago

Se si sviluppa sanguinamento dalle vene dell'esofago, è necessario chiamare immediatamente un'ambulanza. Successivamente, la vittima dovrebbe essere rassicurata e lasciata riposare completamente. In questo caso, è meglio sollevare leggermente le gambe del paziente, sopra il livello della testa. Applicare un impacco di ghiaccio o un impacco freddo sulla zona superiore dell'addome. È necessario mantenerlo per quindici minuti, quindi assicurarsi di fare una pausa per due o tre minuti per evitare l'ipotermia. Il paziente deve smettere di parlare e in nessun caso dovrebbe bere, tanto meno mangiare.

Assistenza medica di emergenza per sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago

Il trasporto di un paziente con sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago viene effettuato esclusivamente in posizione sdraiata. E in condizioni particolarmente gravi, la testata della barella dovrebbe essere abbassata.

Se si osserva una significativa perdita di sangue, è necessario iniziare la terapia trasfusionale in ambulanza. I medici iniettano nel paziente plasma sanguigno, sostituti del sangue e una soluzione di cloruro di calcio al 10% (dieci millilitri) per via endovenosa e tramite flebo. Una soluzione all'1% di Vikasol viene somministrata per via intramuscolare in una quantità di cinque millilitri.

Non vengono utilizzati farmaci cardiaci o vasocostrittori che possono intensificare o riprendere il sanguinamento interrotto.

La terapia per il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago viene effettuata esclusivamente nel reparto di degenza e talvolta in terapia intensiva.
Per premere le vene situate nell'esofago, così come nella parte cardiaca dello stomaco, viene utilizzata una speciale sonda a palloncino, simile a una sottile sonda di gomma con due canali. Attraverso di essi, i cilindri situati all'estremità della sonda vengono riempiti d'aria. Un piccolo palloncino è in grado di premere le vene del cardias e uno grande - le vene dell'esofago. Tale sonda può essere utilizzata per un periodo piuttosto lungo, fino a tre giorni, ma i palloncini vengono periodicamente sgonfiati, il che aiuta ad evitare le piaghe da decubito.

Dopo aver raggiunto l’emostasi, i medici iniziano la scleroterapia endoscopica. Un medicinale speciale viene iniettato nelle vene colpite, facendo aderire le pareti vascolari. In alcuni casi, i medici ricorrono alla sutura endoscopica delle vene.

Inoltre, i pazienti possono essere sottoposti a legatura endoscopica delle vene varicose dell'esofago. Con questo metodo di esposizione, i vasi interessati vengono legati con piccoli anelli elastici: da uno a tre anelli per ciascuna vena. Questa manipolazione consente di ottenere il completo collasso delle vene e, in futuro, il loro indurimento.

Correzione del sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago (trattamento con farmaci)

Pazienti con pressione sanguigna superiore a 90 mmHg. Di solito viene somministrata nitroglicerina. Utilizzare una soluzione alcolica all'1%: dieci milligrammi per quattrocento millilitri di soluzione isotonica. La velocità di somministrazione di tale prodotto varia solitamente da dieci a quindici gocce al minuto. A volte la nitroglicerina viene utilizzata per due o tre giorni.

Per ottimizzare i volumi ematici circolanti si ricorre alla somministrazione di poliglucina, gelatinolo, plasma fresco congelato e albumina. La terapia emostatica prevede l'uso di plasma fresco congelato, dicinone, cloruro di calcio, contrico, antistaminici e acido epsilon-aminocaproico.

Il trattamento complesso del sanguinamento dalle vene dell'esofago comprende l'uso di glicosidi cardiaci, globuli rossi, ormoni glucocorticoidi, reopoliglucina, trental. Per prevenire o eliminare l'acidosi metabolica, utilizzare una soluzione di bicarbonato di sodio al 4% e bloccanti H2.

Un altro trattamento per il sanguinamento dalle vene dell'esofago prevede l'uso di farmaci per legare i prodotti di degradazione del sangue versato nell'intestino. A questo scopo vengono utilizzati Enterosgel, Enterodes, ecc.

Vale la pena notare che il sanguinamento dalle varici esofagee può fermarsi da solo. Ma in ogni caso, una tale violazione richiede molta attenzione e un'adeguata correzione sotto la supervisione di un medico, altrimenti la probabilità di morte aumenta in modo significativo.

Sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago: trattamento con rimedi popolari?

I medicinali a base di erbe non aiutano in alcun modo a far fronte al sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago. Tuttavia, esistono ricette di medicina tradizionale che aiutano a curare le vene varicose esofagee e a prevenire il sanguinamento. Tali farmaci possono essere utilizzati solo dopo aver consultato il medico.

Quindi puoi preparare un cucchiaio di sophora giapponese tritata con un bicchiere di acqua bollente. Raffreddare coperto, quindi filtrare. Bevi la medicina preparata al giorno in quattro dosi. La durata di tale terapia è di due o tre mesi.

Per il trattamento delle vene varicose esofagee, puoi preparare un medicinale a base di sorbo rosso e rosa canina. Unisci un cucchiaio di frutti schiacciati di queste piante. Riempiteli con mezzo litro d'acqua e portate ad ebollizione a fuoco medio. Far bollire per cinque minuti, quindi raffreddare e filtrare. Bevi la bevanda preparata al giorno, una dose unica: mezzo bicchiere.

Molti esperti consigliano di trattare le vene varicose esofagee utilizzando farmaci a base di ippocastano. Un notevole effetto terapeutico si ottiene utilizzando una tintura dai frutti di questa pianta. Macinare cinquanta grammi di materie prime in briciole fini. Versare mezzo litro di vodka e chiudere bene. Infondere la medicina in un luogo abbastanza buio, agitando di tanto in tanto. Dopo tre settimane, filtra la tintura finita e prendi trenta gocce tre volte al giorno. Sciogliere questa quantità di medicinale in un paio di cucchiai di acqua calda e pre-bollita. È meglio prenderlo poco prima o subito dopo un pasto. La durata ottimale di tale trattamento è di un mese.

Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago è una condizione abbastanza grave che richiede un trattamento adeguato e spesso di emergenza sotto la supervisione di un medico qualificato.

Il sanguinamento avviene, di regola, da vene varicose localizzate superficialmente (vene varicose), che sono protette esternamente solo da un sottile strato di pelle senza tessuto adiposo sottocutaneo, o da vene reticolari, anatomicamente situate nello strato più superficiale della pelle - il derma stesso, e sono spesso presenti sulle estremità inferiori dei pazienti con vene varicose. A volte la fonte del sanguinamento può essere costituita da grandi teleangectasie.

Le caratteristiche strutturali della parete delle vene degli arti inferiori non prevedono la presenza di uno strato muscolare pronunciato al suo interno e le vene varicose a lungo termine portano al suo assottigliamento con graduale sostituzione con tessuto connettivo. Questa circostanza gioca un ruolo significativo, perché se una vena è danneggiata, la sua parete non si contrae, la ferita si apre e può verificarsi un grave sanguinamento venoso, con conseguente significativa perdita di sangue. Sono noti casi di pazienti che hanno sviluppato anemia grave a causa del sanguinamento delle vene degli arti inferiori.

Le principali misure per arrestare il sanguinamento da una vena varicosa o reticolare sono un bendaggio elastico compressivo e una posizione elevata dell'arto (Trendelenburg). Se le condizioni lo consentono, si può ricorrere alla sutura percutanea con filo di Mylar delle estremità prossimale e distale della vena sanguinante in anestesia locale, seguita dall'applicazione di un bendaggio elastico. La scleroterapia compressiva ha mostrato un'elevata efficacia clinica in questa situazione, che consente non solo di fermare il sanguinamento, ma anche di eliminare la fonte della sua possibile recidiva. La concentrazione del farmaco in questa situazione viene calcolata standard, come descritto sopra, in base al diametro della vena. Dopo un esame approfondito dei pazienti in cui si è verificato sanguinamento a causa delle vene varicose, raccomandiamo un intervento chirurgico radicale.

Ulcere trofiche.

Un'ulcera trofica che si è sviluppata sullo sfondo delle vene varicose non può essere definita in senso pieno la sua complicazione. Si tratta piuttosto di una conseguenza naturale della progressione dell’insufficienza venosa o della mancanza di cure, oppure il risultato di una terapia inadeguata.

Le ulcere trofiche rappresentano la complicanza più comune e grave dell'insufficienza venosa cronica e delle vene varicose in particolare e colpiscono il 2% della popolazione attiva dei paesi industrializzati. Negli anziani affetti da vari tipi di IVC la frequenza delle ulcere trofiche raggiunge il 4-5%.

La localizzazione tipica dell'ulcera trofica nelle vene varicose è la superficie mediale della gamba, tuttavia, con il progredire della malattia e la mancanza di trattamento, le ulcere possono formarsi anche sulla superficie laterale della gamba, fondendosi gradualmente tra loro e formando il tipo più difficile di ulcera trofica da trattare è l'ulcera circolare della gamba.

Per determinare la tattica per la gestione di un paziente con un'ulcera trofica, è necessario, utilizzando tutte le moderne capacità diagnostiche, stabilire la causa della sua formazione (vene varicose, PTB), determinare la fase del processo della ferita, eseguire esami citologici, morfologici e studi istologici, determinare la natura della contaminazione batterica della superficie dell'ulcera, ecc.

I metodi ben noti di influenza locale sull'ulcera trofica (soluzioni, unguenti, antisettici, ecc.) Non hanno l'effetto desiderato, quindi è consigliabile utilizzarli solo in combinazione con tecniche progressive. Attualmente, le moderne medicazioni per ferite hanno mostrato un'elevata efficienza nel complesso trattamento locale delle ulcere trofiche di eziologia venosa. Combinandoli secondo le fasi del processo della ferita, gli specialisti riescono a ottenere la guarigione di ulcere trofiche abbastanza grandi. Va notato che l'epitelizzazione riuscita di un'ulcera trofica è solo la prima fase del trattamento. Senza correzione chirurgica della circolazione venosa degli arti inferiori, il tasso di recidiva delle ulcere trofiche tende al 100%.

Recentemente, i metodi per influenzare i fattori fisici su un'ulcera trofica hanno acquisito grande importanza, come l'ozono terapia, l'ambiente batterico controllato (CAE), la terapia con NO, l'irradiazione laser, che ha migliorato significativamente i risultati sia della preparazione all'intervento chirurgico che del trattamento chirurgico stesso e la riabilitazione dei pazienti significativamente accelerata.

L’utilizzo delle tecnologie laser e dell’ossido nitrico esogeno nella nostra clinica per il trattamento delle ulcere trofiche ha ridotto significativamente i tempi di preparazione dell’ulcera per trattamento chirurgico(e ciò è confermato da numerosi studi batteriologici, morfologici e citologici), nonché di ridurre il volume degli interventi chirurgici per l’emergente opportunità di rifiutare, in alcuni casi, l’autodermoplastica e limitarsi, insieme alla flebectomia, alla dissezione endoscopica delle vene perforanti o dell'operazione di Cockett.

Pertanto, il trattamento tempestivo e adeguato delle vene varicose è il mezzo principale per prevenire le sue complicanze, che a volte mettono in pericolo la vita dei pazienti.

Chirurgia pediatrica: dispense di M. V. Drozdov

LEZIONE N. 6. Sanguinamento da vene dilatate dell'esofago con ipertensione portale

La complicanza più grave e comune della sindrome da ipertensione portale è il sanguinamento dalle varici esofagee.

La causa del sanguinamento è principalmente un aumento della pressione nel sistema portale, il fattore peptico, nonché disturbi nel sistema di coagulazione del sangue. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago può essere la prima manifestazione clinica dell'ipertensione portale.

Quadro clinico

I primi segni indiretti dell'inizio del sanguinamento sono le lamentele del bambino di debolezza, malessere, nausea e mancanza di appetito.

La temperatura corporea aumenta. L’improvvisa comparsa di abbondante vomito sanguinolento spiega il netto peggioramento delle condizioni generali del bambino.

Il vomito si ripresenta dopo un breve periodo di tempo. Il bambino impallidisce, lamenta mal di testa, vertigini, diventa letargico e sonnolento. Appaiono feci catramose e maleodoranti.

La pressione sanguigna diminuisce a 80/40–60/30 mmHg. Arte. Un esame del sangue rivela un aumento dell'anemia.Il volume del sangue circolante diminuisce drasticamente. Dopo 6-12 ore, la gravità della condizione è aggravata dall'intossicazione dovuta all'assorbimento dei prodotti di degradazione del sangue dal tratto gastrointestinale.

Diagnosi differenziale

Il sintomo dell'ematemesi nei bambini può essere causato non solo dal sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago. Per determinare la causa del sanguinamento, i dati anamnestici sono di primaria importanza.

Se un bambino viene nuovamente ricoverato in clinica chirurgica a causa di sanguinamento dovuto alla sindrome da ipertensione portale o ha subito un intervento chirurgico per questa malattia, la diagnosi non dovrebbe essere messa in dubbio.

È più difficile effettuare una diagnosi differenziale se il sanguinamento è stata la prima manifestazione dell'ipertensione portale, poiché sintomi clinici simili si verificano nei bambini con ulcera gastrica sanguinante, con ernia iatale, dopo gravi epistassi (nei bambini con malattia di Werlhof e anemia ipoplastica ).

I bambini con sanguinamento da ulcera gastrica cronica di solito hanno una storia “ulcerativa” caratteristica e di lunga durata. Il sanguinamento abbondante si verifica estremamente raramente in essi.

Anche un'ulcera acuta nei bambini sottoposti a terapia ormonale per un lungo periodo è raramente complicata da sanguinamento (la perforazione è più tipica), ma se esiste un'anamnesi appropriata, la diagnosi di solito non causa difficoltà.

Nei bambini con ernia iatale, il vomito periodico con sangue non è abbondante e non sempre si osserva la presenza di feci "nere".

Le condizioni generali del bambino peggiorano lentamente nel corso di molti mesi.

I bambini vengono solitamente ricoverati in clinica con lieve anemia di eziologia sconosciuta. L'esame clinico e radiologico determina la presenza di un'ernia iatale.

La causa del vomito con sangue che si verifica dopo il sangue dal naso viene chiarita raccogliendo un'anamnesi dettagliata ed esaminando il paziente.

Trattamento

In tutti i casi di sanguinamento, le misure terapeutiche dovrebbero iniziare con una terapia complessa.

Terapia conservativa in alcuni casi porta all'arresto del sanguinamento. Una volta stabilita la diagnosi, al bambino viene somministrata una trasfusione di sangue.

La quantità di sangue somministrata dipende dalle condizioni generali del bambino, dai livelli di emoglobina, dalla conta dei globuli rossi, dall'ematocrito e pressione sanguigna.

A volte sono necessari 200–250 ml e, in caso di sanguinamento grave e inarrestabile, il primo giorno vengono trasfusi 1,5–2 litri di sangue.

Dovresti ricorrere più spesso alle trasfusioni dirette, combinandole con la trasfusione di sangue conservativo. Per scopi emostatici si somministrano plasma concentrato, Vicasol, pituitrina; l'acido aminocaproico, l'adroxon, la trombina e la spugna emostatica vengono prescritti per via orale.

Il bambino viene completamente escluso dall'alimentazione orale e gli viene prescritta la somministrazione parenterale di una quantità adeguata di liquidi e vitamine (C e gruppo B).

L'infusione viene eseguita lentamente, poiché un forte sovraccarico del letto vascolare può portare a un nuovo sanguinamento. È necessario posizionare un impacco di ghiaccio sulla zona epigastrica.

A tutti i bambini vengono prescritti antibiotici vasta gamma azioni, terapia di disintossicazione. Per combattere l'ipossia, viene costantemente somministrato ossigeno umidificato attraverso cateteri nasali e in caso di sanguinamento grave e intrattabile è inclusa la terapia ormonale (prednisolone 1-5 mg per 1 kg di peso corporeo del bambino al giorno).

Ai pazienti con ipertensione portale intrarenale viene prescritta una soluzione all'1% di acido glutammico per prevenire l'insufficienza epatica. Se il trattamento conservativo ha successo, dopo 4-6 ore le condizioni generali migliorano leggermente.

Il polso e la pressione sanguigna vengono livellati e resi stabili. Il bambino diventa più contatto e attivo. Tutto ciò fa credere che l'emorragia si sia fermata, ma nonostante il miglioramento delle condizioni generali, le misure terapeutiche dovrebbero essere continuate.

In assenza di vomito con sangue ripetuto, il dispositivo per l'infusione a goccia viene rimosso dopo 24-36 ore e al bambino vengono somministrati kefir freddo, latte e panna. A poco a poco, la dieta viene ampliata, dal 3-4 ° giorno vengono prescritti purea di patate, porridge di semolino al 10%, brodo, dall'8-9 ° giorno - una tabella comune.

Le trasfusioni di sangue vengono effettuate 2-3 volte a settimana e la somministrazione di vitamine viene continuata. Il ciclo di antibiotici viene completato il 10-12esimo giorno. I farmaci ormonali vengono cancellati, riducendo gradualmente il loro dosaggio.

Dopo che le condizioni generali del bambino migliorano, vengono eseguiti un esame del sangue biochimico dettagliato, una splenoportografia e una tonometria per determinare la forma del blocco. sistema del portale scegliere un metodo razionale di ulteriore trattamento.

Insieme alla terapia conservativa indicata, provare a fermare meccanicamente l'emorragia. Ciò si ottiene inserendo una sonda occlusiva di Blackmore nell'esofago, la cui cuffia gonfiata preme sulle varici esofagee.

I sedativi vengono prescritti per ridurre l'ansia associata alla presenza del tubo nell'esofago. Se durante questo periodo le misure conservatrici adottate non hanno fermato l'emorragia, si dovrebbe sollevare la questione dell'intervento chirurgico urgente.

La scelta del metodo di trattamento chirurgico al culmine del sanguinamento dipende principalmente dalle condizioni generali del paziente e dal fatto che il bambino sia stato operato in precedenza per ipertensione portale o che il sanguinamento si sia verificato come una delle prime manifestazioni dell'ipertensione portale.

Nei bambini che sono stati precedentemente operati di ipertensione portale (splenectomia, creazione di anastomosi d'organo), l'operazione si riduce alla legatura diretta delle vene varicose dell'esofago o del cardias dello stomaco. Nei pazienti che non sono stati precedentemente operati per la sindrome da ipertensione portale, l'intervento chirurgico dovrebbe essere mirato a ridurre la pressione nel v. portae riducendo il flusso sanguigno alle varici esofagee.

Al momento della sutura dei nodi varicosi, può verificarsi un grave sanguinamento; l'esofagotomia è talvolta complicata dall'infezione dello spazio mediastinico, dallo sviluppo di mediastinite purulenta e pleurite.

Per ridurre il flusso sanguigno alle vene varicose dell'esofago, viene utilizzata un'operazione modificata

Tanner: sutura delle vene della regione precordiale senza aprire il lume dello stomaco. Quest'ultimo riduce notevolmente i tempi Intervento chirurgico(che è particolarmente importante durante l'intervento chirurgico al culmine del sanguinamento), riduce il rischio di infezione della cavità addominale e minimizza la possibilità di fallimento della sutura gastrica.

Nei bambini che non sono stati precedentemente esaminati per l'ipertensione portale, vengono eseguite splenoportografia chirurgica e splenometria per risolvere il problema della forma della malattia e dell'entità dell'intervento. Se viene rilevato un blocco intraepatico, oltre a suturare la parte cardiaca dello stomaco, è razionale creare contemporaneamente un'organoanastomosi: sutura dell'omento al rene decapsulato e al lobo sinistro del fegato dopo la sua resezione marginale. ipersplenismo pronunciato, la milza viene rimossa. La cavità addominale viene quindi chiusa ermeticamente dopo la somministrazione di antibiotici.

Trattamento postoperatorio costituisce la prosecuzione delle attività svolte prima dell'operazione. Un bambino ha bisogno di nutrizione parenterale per 2-3 giorni. Quindi il paziente inizia a bere, ampliando gradualmente la dieta (kefir, semolino al 5%, brodo, ecc.). Entro l'ottavo giorno viene prescritto il consueto tavolo postoperatorio. La terapia ormonale viene annullata il 4-5° giorno, la somministrazione di antibiotici viene completata il 7-10° giorno dopo l'intervento. Le trasfusioni di sangue e plasma vengono prescritte quotidianamente (alternate) fino all'eliminazione dell'anemia.

Se il periodo postoperatorio è regolare, il 14°-15° giorno i bambini vengono trasferiti in una clinica pediatrica per ulteriori cure.

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Sindrome da ipertensione portale Complesso di sintomi caratterizzati da un aumento della pressione nel bacino della vena porta. Esistono sindromi da ipertensione portale acuta e cronica. Durante l'ipertensione portale ci sono quattro gradi: - iniziale

Arrestare il sanguinamento, ripristinare l'emodinamica e garantire un trasporto efficace di ossigeno ai tessuti, in quanto principali misure di emergenza eseguite con successo nei primi giorni dall'inizio del sanguinamento del tratto gastrointestinale, dovrebbero essere inclusi nel programma di trattamento dell'anemia e della malattia che ha causato il sanguinamento . Il loro trattamento viene effettuato tenendo conto dell'eziologia, della patogenesi, della localizzazione e delle caratteristiche manifestazione clinica e il decorso della malattia e mira non solo a prevenire emorragie ricorrenti, ma anche a ottenere la possibilità di un completo recupero del paziente.

La fonte di sanguinamento nell'esofago può essere vene varicose, malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), tumori, ernia iatale (HH). Rare cause di sanguinamento possono essere ulcerazioni dei diverticoli dell'esofago, nonché rotture dell'aorta toracica dovute al suo aneurisma o manipolazione medica (bougienage della stenosi cicatriziale dell'esofago).

Il sanguinamento più frequente e grave si verifica dalle vene varicose del terzo inferiore dell'esofago nella sindrome da ipertensione portale. Sono caratterizzati dalla particolare gravità delle manifestazioni cliniche causate da una massiccia perdita di sangue sullo sfondo di uno scompenso funzionale del fegato.

La conseguente alta pressione nel sistema delle vene porta porta ad una ristrutturazione della circolazione sanguigna, in primo luogo all'espansione delle anastomosi portali normalmente esistenti, quindi allo sviluppo di vene varicose (flebectasie), all'ingrossamento della milza e alla comparsa di ascite. Le vene varicose sono colpite principalmente dai rami delle vene coronarie dello stomaco, che si anastomizzano direttamente con le vene dell'esofago. Le vene, grazie alle quali si formano le anastomosi, si espandono gradualmente, le loro pareti diventano più sottili, con conseguente formazione di sporgenze sacculari e serpentine nel lume del cardias dell'esofago e del cardias dello stomaco.

Le flebectasie si dividono in 3 gradi:
I grado: vene del cardias fino a 3-4 mm di diametro,
II grado - vene contorte del cardias e della volta dello stomaco fino a 4-6 mm di dimensione,
Grado III - grandi grappoli > 6 mm.

Una cattiva circolazione porta a cambiamenti trofici nelle pareti delle vene e nella mucosa dell'esofago, all'assottigliamento e all'aumento della compliance della parete esofagea. Allo stesso tempo, il suo lume non si restringe.

Il sanguinamento acuto si verifica a causa della rottura delle flebectasie esofagee. La sua insorgenza è promossa da 3 fattori: emodinamico (ipertensione sotto forma di crisi nel sistema portale), peptico (erosione della mucosa dell'esofago e del cardias) e un disturbo del sistema di coagulazione del sangue. Il sanguinamento è preceduto da stress emotivo, sovraccarico fisico, tosse, ingestione di cibi grezzi e alcol.

La manifestazione clinica del sanguinamento da varici esofagee è solitamente caratterizzata da un esordio acuto. Dopo un breve periodo di interruzione benessere generale(debolezza, vertigini, nausea, dolore e brontolio nell'addome) si verifica vomito incontrollabile di sangue leggermente modificato con coaguli. Spesso, il vomito con sangue che si verificava in un contesto di apparente benessere era la ragione della prima visita dal medico per quanto riguarda la cirrosi epatica.

Poco dopo appare un odore abbondante e sgradevole. feci catramose(melena). Il sanguinamento da rotture di flebectasie esofageo-cardiache è solitamente abbondante e porta rapidamente allo sviluppo di caratteristiche quadro clinico shock emorragico.

Nei pazienti con cirrosi epatica, i sintomi compaiono in tempi relativamente brevi dopo il primo sanguinamento. Segni clinici scompenso della sua funzione. Inizialmente si manifestano sotto forma di encefalopatia (letargia, adinamia, sonnolenza, disorientamento nel tempo e nello spazio, o viceversa, euforia, agitazione motoria, inadeguata valutazione del proprio stato). Poi appare il giallo della sclera e pelle, caratteristico odore dolciastro di “fegato” dalla bocca, diminuisce la diuresi, aumenta l'ascite. Quindi si sviluppa un coma. Per la forma extraepatica dell'ipertensione portale, l'insufficienza epatocellulare è meno tipica.

Facilita la diagnosi di sanguinamento da vene varicose dell'esofago per la presenza di fegato denso ingrossato, splenomegalia, ascite, vene safene dilatate nella parte anteriore parete addominale. Durante il sanguinamento, la dimensione della milza può diminuire. Una volta che l’emorragia si ferma, di solito raggiunge gradualmente le sue dimensioni originali.

Maggior parte metodo efficace diagnostica di emergenzaè la fibroesofagogastroscopia. Permette non solo di identificare le vene varicose nell'esofago e di chiarirne la posizione, ma anche in 1/3 dei casi di identificare la fonte diretta di sanguinamento sotto forma di erosione sulla superficie del nodo varicoso, coperto da un coagulo di sangue.

Inoltre, quando vene varicose vene esofagee, si possono identificare altre cause sanguinamento dello stomaco, il più delle volte da un'ulcera peptica nella zona piloroduodenale. Cambiamenti morfologici fegato, milza e vasi venosi sono ben rilevati dall'ecografia sotto forma di ingrossamento e fibrosi del fegato, dilatazione delle vene porta e spleniche, ingrossamento della milza e ascite.

La diagnostica a raggi X è meno efficace e pericolosa. Viene utilizzato quando si pianifica un intervento chirurgico o si utilizza una sonda Blakemore per tamponare una fonte di sanguinamento. Da parametri di laboratorio Oltre a un esame del sangue clinico generale, è importante determinare il livello di bilirubina nel siero del sangue, il contenuto proteine ​​totali e frazioni proteiche, attività della fosfatasi alcalina, alanina e aspartato aminotransferasi, gammaglutammina transpeptidasi, livello di zucchero nel sangue, coagulogramma dettagliato.

Gli obiettivi principali del trattamento del sanguinamento portale acuto sono:
1) Arrestare il sanguinamento e prevenirne la recidiva;
2) Ripristino dell'emodinamica;
3) Prevenzione dell'insufficienza epatica universale.

L'arresto del sanguinamento inizia con misure conservatrici. Nella maggior parte dei pazienti si ottiene l’emostasi influenza locale alla fonte del sanguinamento utilizzando una sonda a tre cavità con palloncini gonfiabili del tipo Blakemore-Sengstaken (Fig. 15). L'arresto del sanguinamento si ottiene mediante la compressione meccanica delle flebectasie gonfiando prima la cuffia cardiaca e poi quella esofagea.

In questo caso il contenuto dello stomaco viene aspirato attraverso il lume interno della sonda principale e lavato con soluzioni antiacide. Se l'emorragia si è fermata, dopo 2-3 ore è possibile somministrare liquidi in piccole porzioni attraverso una sonda. miscele nutrizionali. La sonda viene lasciata nell'esofago per due o anche tre giorni. Contemporaneamente ogni 12 ore viene fatta uscire l'aria dalle bombole e al paziente viene data la possibilità di riposare per 1-2 ore.

È possibile arrestare l'emorragia anche introducendo sostanze sclerosanti (trombovare, varicocidi) nella vena esofagea danneggiata attraverso un endoscopio. Il tamponamento con palloncino, secondo vari autori, dà un effetto dal 42 all'85%, la scleropatia per iniezione endoscopica - dal 72 al 93%. IN l'anno scorso Il ruolo dominante nell'arresto del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago è svolto dal ritaglio endoscopico e dalla legatura del nodo sanguinante.

Insieme a questo vengono utilizzati farmaci la cui azione è mirata, da un lato, a ridurre la pressione nella vena porta e, dall'altro, ad aumentare il potenziale di coagulazione del sangue. Per risolvere il primo problema si sono diffusi ampiamente la sandostatina e i suoi analoghi (descritti in dettaglio nel capitolo 10).

È possibile utilizzare la pituitrina, che è preferibile somministrare per via endovenosa alla dose di 15-20 U per 200 ml di soluzione di glucosio al 5% con reintroduzione 5-10 unità per 20 ml di soluzione glucosata dopo 30 minuti. L'uso della vasopressina e dei suoi analoghi, i nitrati (nitroglicerina e nitroprussiana) aiuta anche a ridurre la pressione nella vena porta.

Allo stesso scopo vengono utilizzati β-bloccanti non selettivi (propranololo da 0,04 a 0,2 al giorno), calcio antagonisti (verapamil) in combinazione con diuretici. Vikasol, cloruro di calcio, acido aminocaproico e altri farmaci indicati nel paragrafo aiutano ad aumentare il potenziale di coagulazione e prevenire la fibrinolisi eventi generali con sanguinamento gastrointestinale.

Persistente trattamento conservativo più giustificato in caso di ipertensione portale extraepatica. In caso di cirrosi epatica è necessario a breve termine raggiungere fermata finale sanguinamento, poiché la sua continuazione porta inevitabilmente allo sviluppo di insufficienza epatica universale, eliminando completamente la possibilità Intervento chirurgico sotto anestesia.

I risultati scientifici nello studio della patogenesi, lo sviluppo di nuovi metodi di diagnosi e trattamento, man mano che si accumulano, vengono regolarmente esaminati in vari forum internazionali con la revisione e l'aggiunta di raccomandazioni per i medici a tutti i livelli sulle tattiche di gestione dei pazienti con sanguinamento da linfonodi varicosi nell'esofago.

L’ultimo consenso di Baveno IV (Italia, 2005) ha adottato le seguenti disposizioni (De Frenchis R, 2005):
1.1. Il monitoraggio della terapia emostatica e la stabilizzazione del volume sanguigno si basano sui risultati degli studi all'inizio e 6 ore dopo l'inizio del sanguinamento secondo i dati pressione sistolica, ematocrito (Hct fino al 27%) ed emoglobina (Hb fino a 90 g/l).

1.2. Il medico deve valutare la possibilità di sanguinamento ricorrente entro 5 giorni dall'inizio del sanguinamento mediante rilascio di sangue fresco 2 ore dopo l'inizio della terapia di base sotto forma dei seguenti indicatori:

1.2.1. Isolamento di più di 100 ml di sangue fresco attraverso un sondino nasogastrico installato;
1.2.2. Diminuzione degli indicatori Hb e Hct di oltre 3 e 9 unità, rispettivamente;
1.2.3. Morte del paziente;
1.2.4. Modifica indicatore integrale indice di trasfusione di sangue normalizzato ABRI (indice di necessità di trasfusione di sangue aggiustato) superiore a 0,75 in qualsiasi momento durante la terapia.

ABRI = (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

Dove Hctk è l'ematocrito finale,
Hst - ematocrito iniziale,
KEUP - numero di unità di soluzioni per infusione.

Il ricorso alle trasfusioni di sangue è consigliabile quando vengono raggiunti i seguenti indicatori: Hct = 24% e Hb = 80 g/l.
1.3. La conclusione sul sanguinamento ricorrente si basa sui seguenti criteri:
1.3.1. La presenza di secrezione di sangue fresco attraverso un sondino nasogastrico nella quantità di 100 ml o la comparsa di melena;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Ridurre l'Hb di 3 g/l senza l'uso di trasfusioni di sangue.

La valutazione della gravità della cirrosi epatica si basa su criteri semplici:
I grado - senza vene varicose e ascite;
II grado - vene varicose senza ascite;
III grado - vene varicose e ascite;
IV grado - sanguinamento da vene varicose e ascite.

La conferma diagnostica obbligatoria che il sanguinamento proviene dalle vene varicose sono i seguenti dati:
1) esame endoscopico esofago;
2) Il gradiente di pressione nelle vene epatiche НVPG (gradiente di pressione delle vene epatiche) è il più criterio importante valutare l'efficacia delle misure adottate nel trattamento del sanguinamento da varici.

La gravità complessiva delle condizioni di un paziente con cirrosi epatica e il rischio di mortalità vengono valutati sulla base dello studio degli indicatori ottenuti utilizzando scala di valutazione Bambino tenendo conto dell'HVPG, la presenza di “spontaneo peritonite batterica", sindrome epatorenale e altri manifestazioni sistemiche malattie.

Il Baveno IV Consensus ha inoltre adottato le seguenti decisioni sulla prevenzione e il trattamento del sanguinamento nei pazienti con sindrome da ipertensione portale:
1. Un indicatore delle vene varicose dell'esofago è un gradiente HVPG > 12 mm Hg. Arte. La sua dinamica può indicare la formazione di collaterali portosistemici. Inoltre, l’efficacia della monoterapia con beta-bloccanti non selettivi è correlata ad una diminuzione del gradiente HVPG. Tuttavia, questo monitoraggio non è raccomandato per l’uso di routine nella pratica quotidiana.

2. Non ci sono dati affidabili che l'uso di qualsiasi complesso terapeutico, compreso l'uso di beta-bloccanti, possa prevenire le vene varicose dell'esofago e dello stomaco.

3. Per i pazienti che non hanno precedentemente avuto sanguinamento sullo sfondo di "piccole vene varicose" dell'esofago, al fine di prevenire il sanguinamento, è consigliabile includere nel trattamento beta-bloccanti non selettivi. Miglior risultato Questo trattamento è stato osservato in pazienti le cui vene varicose “piccole” sono di colore rosso o in pazienti che appartengono alla classe C della scala Child-Pugh.

4. Per prevenire il sanguinamento primario, non è raccomandato l'uso della monoterapia con isosorbitolo mononitrato o della sua combinazione con un beta bloccante non selettivo, così come una combinazione di un beta bloccante non selettivo con spironolattone.

5. Nei pazienti con “vene varicose medie o grandi” delle vene esofagee legatura endoscopica linfonodi è riconosciuto come prioritario ed è raccomandato anche per l'uso in pazienti che presentano controindicazioni all'uso di beta-bloccanti non selettivi. Tuttavia, i dati statistici indicano che il tasso di mortalità in entrambi i gruppi non era significativamente diverso.

6. Trattamento sanguinamento acuto per la sindrome da ipertensione portale dovrebbe includere:
a) ripristino dell'emodinamica utilizzando soluzioni sostitutive del plasma fino al raggiungimento stabile dei parametri emodinamici, Hb non inferiore a 80 g/l, tenendo conto di altri indicatori come l'età del paziente, il precedente livello di pressione sanguigna, patologia concomitante:
c) non esistono dati convincenti sui benefici delle misure per prevenire la coagulopatia e la trombocitopenia;
c) l'utilizzo dei proenzimi VIIla del fattore della coagulazione del sangue (fattore di von Willebrand) può essere promettente;
d) applicazione farmaci antibatterici ampio spettro è giustificato come agenti profilattici in combinazione con la terapia per il sanguinamento attivo;
e) sono raccomandate misure per la prevenzione dell'encefalopatia epatica con farmaci a base di lattulosio/laccitolo, anche se non esistono dati convincenti sul loro beneficio assoluto.

7. Per prevedere il rischio di sanguinamento ricorrente è consigliabile concentrarsi sugli indicatori presentati nella scala Child-Pugh, su segni endoscopici, gradiente HVPG, rischio di infezione, segni di insufficienza epatica e trombosi della vena porta, nonché livello di ALT. È stato notato che non esiste un modello individuale affidabile per prevedere il sanguinamento ricorrente nei pazienti con sindrome da ipertensione portale.

Il metodo principale per prevedere il rischio di sanguinamento ricorrente è la valutazione endoscopica della mucosa esofagea, lo stato dei nodi varicosi, la loro dimensione, l'accumulo di sangue e il colore delle pareti. Si raccomanda di eseguire l'esame endoscopico dei pazienti sottoposti a trattamento conservativo almeno ogni 12 ore.

8. Il tamponamento con palloncino è appropriato solo per i pazienti con sanguinamento massiccio e solo come misura temporanea della durata non superiore a 24 ore fino a quando non venga determinata un'adeguata gestione medica.

9. Riguardo farmaci vasoattivi, somatostatina, terlipressina, octreotide, ecc. è accettato che sia consigliabile prescriverli anche prima della chiarificazione endoscopica della fonte di sanguinamento in tutti i casi, ad eccezione dell'intolleranza individuale al farmaco, e per almeno 2-5 giorni.

10. Metodi endoscopici fermare il sanguinamento attivo è più preferibile che semplicemente trattamento farmacologico. In questo caso, in caso di sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, è consigliabile eseguire la legatura dei nodi varicosi. Per sanguinamento dalle vene varicose sezioni superiori stomaco, è più efficace l'uso di fazzoletti adesivi a base di N-butilcianoacrilato.

11. I pazienti con sanguinamento da gastropatia portale che sono controindicati con beta-bloccanti non selettivi devono essere trattati precocemente intervento chirurgico di bypass o TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) è una tecnica che prevede la formazione di un'anastomosi portosistemica creando una connessione tra i rami della vena epatica e quella porta mediante puntura della vena porta dal ramo epatico attraverso il parenchima epatico, seguita da dilatazione e stent del canale formato.

La TIPS è il metodo di scelta per i pazienti ad alto rischio di intervento chirurgico, nonché l’unico trattamento palliativo per i pazienti con cirrosi epatica che sono in fila per il trapianto di fegato e presentano ascite incurabile e un alto rischio di sanguinamento esofagogastrico.

12. Le domande rimangono inesplorate:
UN) durata ottimale uso di farmaci vasoattivi;
b) l'efficacia dei TIPS anticipati;
c) prospettive di emostasi conservativa o endoscopica per sanguinamento da varici gastriche;
d) sviluppo di una scala prognostica individuale per i fattori di rischio per il risanguinamento.

Non è sempre possibile ottenere un controllo stabile del sanguinamento dalle vene varicose utilizzando metodi conservativi e minimamente invasivi, nonostante gli innegabili risultati nel loro sviluppo e nell’implementazione diffusa. Pertanto, sia nell'arrestare il sanguinamento acuto, sia soprattutto nel prevenirne le ricadute, continuano a mantenere la loro importanza operazioni chirurgiche[Onopriev V.I. et al. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

L'ambito dell'intervento dipende dal grado di dilatazione e localizzazione delle vene varicose, dalla frequenza delle crisi portali ipertensive e dalla valutazione del compenso per la cirrosi epatica [Nazyrov F.T. et al. 2005]. Pertanto, nel valutare il compenso della cirrosi epatica e, di conseguenza, il rischio di un intervento chirurgico per questa patologia, la scala di valutazione Child-Pugh rimane la più comune. Il punteggio delle condizioni del paziente su questa scala è diviso in tre classi nella Tabella. 38.

Tavolo 38 Valutazione del rischio chirurgico per sanguinamento da varici esofagee nella cirrosi epatica

Nei pazienti di classe A (compensazione), la somma dei punti è fino a 6, è possibile risolvere il problema dell'esecuzione sia del trapianto d'organo che dell'intervento di bypass secondo le indicazioni, a condizione che l'emorragia sia completamente arrestata e rischio minimo la sua ricaduta.

Le condizioni del paziente sono di classe B (sottocompensazione), la somma dei punti è 7-9, consente l'intervento di bypass solo in assenza di sanguinamento attivo, ma alto rischio recidiva, cioè è possibile effettuare la correzione patogenetica dell'ipertensione portale. In tutti gli altri casi vengono eseguite operazioni di separazione azigoportale [Eramishantsev A.K. et al., 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

L'attività pratica mostra che nei pazienti con ipertensione portale la classe A non è determinata e la classe B viene diagnosticata solo nell'1,53,0%. Nella classe C - la somma dei punti è 10 o superiore, viene indicato lo scompenso processo patologico con il massimo rischio operativo. Inoltre, in questa classe rientrano i pazienti con valutazione a 3 punti di due indicatori della scala Child-Pugh con bilirubinemia superiore a 68 µmol/l, livello di albumina inferiore a 28 g/l e indice di protrombina inferiore al 50%.

L'operazione in questa categoria di pazienti ha lo scopo solo di fermare l'emorragia segno vitale in una quantità minima. Tuttavia, esiste un grado estremamente grave di insufficienza epatorenale con sviluppo di coma controindicazione assoluta al trattamento chirurgico e giustifica ulteriori tentativi di emostasi conservativa.

Quando è indicata la chirurgia palliativa, la legatura, il ritaglio e la sutura delle vene varicose vengono spesso eseguiti, sia a livello intraorganico (attraverso l'apertura della gastrostomia) che extraorganico. Questi interventi di separazione azygoportale sono stati recentemente eseguiti: tradizionale (laparotomia) da mini-accesso e per via laparoscopica. In quest'ultimo caso, il taglio extraorgano delle vene varicose dell'esofago viene eseguito dopo sieromiotomia e sotto controllo endoscopico. Si consiglia di integrare le suture circolari con la vagotomia prossimale selettiva con la formazione di un cardias antireflusso.

La separazione azigoportale è integrata con la splenectomia in caso di trombosi o occlusione superiore all'80% vena splenica, l'esistenza di un'anastomosi artero-venosa della milza. Tenere in considerazione alto grado classe di rischio operativo B o C, queste operazioni sono il metodo di scelta per arrestare l'emorragia di questa origine.

Quando il rischio operatorio è basso, sono ampiamente utilizzati gli interventi di bypass, volti a creare un'anastomosi artificiale tra il portale e la vena cava inferiore sistemica. Un gran numero di metodi, le operazioni di shunt sono convenzionalmente suddivise in selettive e non selettive. Con lo shunt non selettivo si forma un'anastomosi portocale diretta.

A causa della rapida progressione dell'insufficienza epatica, gli interventi di shunt non selettivi (portocovaginale, mesentericocovaginale, splenorenale, ecc.) hanno lasciato il posto a quelli selettivi. Il bypass parziale è classificato come selettivo, sebbene in sostanza sia un'opzione intermedia. I risultati più positivi a lungo termine in termini di sanguinamento ricorrente da varici esofagee si ottengono mediante l'anastomosi splenorenale side-to-side, che riduce il flusso sanguigno portale del 20-25%.

La chirurgia di bypass selettivo è più preferibile a causa della decompressione dosata (parziale) dell'ipertensione portale, dividendola nel portale mesenterico e nei sistemi esofagogastrolienale.

Lo shunt splenorenale distale, proposto da Warren W. (1998), è oggi ampiamente utilizzato per la semplicità dell'intervento, i buoni risultati immediati e a lungo termine e il basso rischio di sviluppare insufficienza epatica acuta. In questo caso viene creata un'anastomosi tra le vene splenica ed epatica sinistra [Pavlenko P.P. et al., 2005].

Implementazione in chirurgia vascolare le nuove tecnologie (endostapler, protesi, shunt) che utilizzano approcci minimamente invasivi ampliano le possibilità di eseguire un intervento chirurgico di bypass selettivo, ma i fattori di rischio operatorio rimangono costantemente elevati con risultati sfavorevoli a lungo termine. Pertanto, la correzione dei fattori di rischio per lo scompenso dell’ipertensione portale rimane una questione irrisolta. chirurgia moderna[Zherlov T.K. et al., 2005; Vorobey A.V. con osavt., 2007; Eramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevskij V.I., Kosinsky A.V.