Conseguenze dell'operazione Krail. Rimozione dei linfonodi del collo con il metodo Krail. Trattamento della malattia Metastasi regionali di tumori maligni della regione maxillo-facciale

Le metastasi ai linfonodi del collo rappresentano il gruppo più numeroso di tumori non ulcerati del collo, che dovrebbero essere differenziati dalle lesioni sistemiche del sistema linfatico del collo e dai tumori extraorgano. Il potente collettore linfatico del collo è molto spesso affetto da metastasi. Inoltre, i tumori non solo degli organi della testa e del collo metastatizzano ai linfonodi del collo, ma anche i tumori degli organi situati sotto le clavicole e gli organi situati sotto il diaframma.

Durante l'esame obiettivo dei pazienti, tutti i principali gruppi di linfonodi cervicali devono essere esaminati mediante palpazione. IN terzo superiore Il collo contiene i linfonodi del mento, sottomandibolari, perifaringei, parotidei e occipitali. I linfonodi preorgano anteriori sono rappresentati dai linfonodi preglottici, pretiroidei e pretracheali. La catena giugulare è la raccolta più massiccia di linfonodi, che sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: superiore, medio e inferiore. I linfonodi del triangolo laterale del collo si trovano lungo il nervo accessorio, al centro delle sezioni posterolaterali del collo - sul bordo anteriore del muscolo trapezio, e in parti inferiori triangolo laterale - sopraclavicolare, lungo i rami dell'arteria sopraclavicolare.

Il movimento della linfa avviene a causa del lavoro del muscolo cardiaco e in parte a causa della contrazione dei muscoli striati, e molto condizionatamente è sempre diretto verso il cuore. In una certa misura, in base alla localizzazione e alla consistenza dei nodi metastatici, si può supporre possibile localizzazione tumori, poiché nella maggior parte dei casi le metastasi linfogene si verificano secondo il principio ortogrado, cioè lungo le vie del normale flusso linfatico proveniente dall'organo affetto dal tumore. Pertanto, nella regione parotide e nelle parti laterali superiori del collo, si verificano più spesso metastasi di tumori della pelle del cuoio capelluto e del rinofaringe. Un tale tumore metastatico deve essere differenziato dai tumori primari della ghiandola salivare parotide, cosa che può essere piuttosto difficile da fare, data la presenza di linfonodi nello spessore della ghiandola salivare parotide

E possibile sviluppo metastasi in essi (vedi Fig. 22.39). Nelle aree sottomandibolari, vicino all'angolo mascella inferioreè presente un nodo che riceve la linfa dalle parti posteriori della cavità orale. Nelle parti centrali del collo, nel punto in cui la vena facciale confluisce nella vena giugulare interna, è presente un nodo che funge da nodo di controllo della laringe e dell'ipofaringe (Fig. 24.1). Anche in presenza di metastasi al collo non è rara una diagnosi errata (Fig. 24.2). Le metastasi del cancro alla tiroide si verificano più spesso nel terzo inferiore del collo.

Riso. 24.1.Metastasi del cancro laringeo ai linfonodi del collo

Riso. 24.2.Metastasi da tumore laringofaringeo ai linfonodi del collo, visibile una cicatrice dopo un tentativo di “aprire l'ascesso”

Ma i medici sono ben consapevoli che questo modello di flusso linfatico è comune, ma non obbligatorio. Esistono numerose varianti del passaggio linfatico, che causano la comparsa delle prime metastasi al di sotto o al di sopra dei linfonodi, che di solito costituiscono la barriera linfatica di primo ordine. A questo proposito, è attualmente in corso uno studio attivo sulle opzioni del flusso linfatico, sulle possibilità di diagnosi precoce delle prime micrometastasi, sull'individuazione dei cosiddetti linfonodi “sentinella”, ecc.

L'esame della palpazione viene effettuato mediante palpazione metodica di tutti i gruppi di linfonodi del collo. Per rilevare metastasi in fasi iniziali sviluppo, l'esame ecografico del collo è ampiamente utilizzato. È diventata di routine per tutti i tumori metastatici degli organi della testa e del collo, sia con metastasi riscontrate clinicamente che con linfonodi del collo palpabilmente invariati. Spesso, solo con l'ecografia, si esprime il sospetto sulla natura metastatica dei cambiamenti nei linfonodi del collo, che di solito richiedono un esame citologico prima dell'inizio di uno speciale trattamento antitumorale. Grandi formazioni nodulari vengono perforate senza guida ecografica. Per verificare i nodi che presentano contorni poco chiari, una struttura “variegata” con predominanza di zone ipoecogene, che misurano 1,0-1,5 cm, viene eseguita una puntura sotto il controllo di un sensore ad ultrasuoni.

Metastasi tumore maligno nei linfonodi del collo possono essere singoli o multipli, omolaterali e controlaterali al tumore, oppure bilaterali, nonostante la localizzazione unilaterale del tumore. La natura del tumore primario determina in una certa misura le qualità palpabili delle metastasi. Pertanto, le metastasi del carcinoma a cellule squamose sono accompagnate da rapida crescita, germinazione nei tessuti e negli organi circostanti, disintegrazione dei linfonodi tumorali, infiltrazione cutanea, ecc. Le metastasi del cancro rinofaringeo sono più morbide e spostabili. Le metastasi del cancro della tiroide sono più elastiche nelle forme altamente differenziate del tumore e più dense nel cancro midollare della tiroide. A volte, coinvolgente organi vicini e dei tessuti, le metastasi possono apparire come un unico conglomerato, fuso alla mascella, con germinazione e ulcerazione della pelle.

Significative difficoltà diagnostiche e tecniche durante la rimozione causano metastasi ai linfonodi perifaringei.

Se le metastasi del cancro della tiroide ad alta e moderata differenziazione vengono rimosse abbastanza facilmente da quest'area, come altri tumori con una pseudocapsula ben definita, le metastasi che infiltrano i tessuti circostanti spesso non vengono rimosse radicalmente da quest'area. Inoltre, le azioni chirurgiche sono solitamente limitate dagli elementi del fascio neurovascolare del collo, del plesso brachiale, della colonna vertebrale e della base del cranio. Man mano che il tumore progredisce, si verificano sintomi di compressione e dolore associati alla crescita dei nervi del collo. Con le metastasi perifaringee si osservano corrispondenti sintomi soggettivi e oggettivi (sensazione di un corpo estraneo nella faringe, rigonfiamento della parete laterale della faringe). Metastasi dentro linfonodi parotidei può causare paralisi e paresi dei muscoli facciali, causata dalla germinazione e dalla compressione del nervo facciale. Il rilevamento di metastasi al collo può verificarsi in diverse situazioni cliniche:

1) le metastasi vengono rilevate contemporaneamente al tumore primario, ciò accade soprattutto spesso con i tumori della testa e del collo, per i quali i linfonodi del collo sono un'area di metastasi regionali;

2) le metastasi vengono scoperte dopo la guarigione del tumore primario, cosa che si osserva più spesso anche nei tumori della testa e del collo;

3) le metastasi vengono rilevate durante la recidiva del tumore;

4) le metastasi vengono rilevate quando il focolaio primario non viene identificato, quando il tumore primario è nascosto.

Le caratteristiche del sistema linfatico del collo creano le condizioni per la metastasi dei tumori dagli organi situati sotto le clavicole - ghiandole mammarie, polmoni, esofago e anche sotto il diaframma - stomaco, intestino crasso, reni, ovaie e testicoli, prostata ecc. Questo dovrebbe essere tenuto presente per una ricerca razionale del focus primario quando vengono rilevate metastasi.

La presenza di metastasi regionali nei pazienti con tumori della testa e del collo, di norma, peggiora la prognosi del trattamento e i tassi di sopravvivenza. Alta frequenza di implementazione ritardata e un ammontare significativo metastasi subcliniche, per cancro della lingua, del cavo orale, della laringe T3-4N0M0 e dell'ipofaringe T3-4NOM0 determina l'esecuzione di operazioni preventive sui percorsi delle metastasi regionali per tumori della diffusione specificata.

Per verificare la diagnosi, ricorrono a biopsia con ago, che nella stragrande maggioranza dei casi stabilisce la natura metastatica del tumore. Se l'esame citologico ripetuto non è informativo, viene eseguita una biopsia escissionale. Il problema della diagnosi della fonte delle metastasi senza un focus primario identificato viene attualmente risolto utilizzando l'immunoistotipizzazione di una biopsia di un nodo metastatico. I risultati ottenuti costituiscono motivo per un esame e un monitoraggio più attenti della possibile fonte indicata del tumore.

Nei casi in cui non è possibile determinare la fonte delle metastasi, il trattamento combinato viene effettuato sull'area delle metastasi al collo allo stesso modo in cui viene eseguito per le localizzazioni note del tumore maligno primario e la stessa localizzazione delle metastasi nel collo. Cioè, i gruppi interessati di linfonodi vengono irradiati in una dose preoperatoria standard, quindi l'intervento chirurgico al collo viene eseguito in un volume standard (intero). Un ruolo noto nel determinare l'obiettivo primario può essere svolto dallo studio dei marcatori tumorali e dai test sierologici per gli anticorpi contro il virus Epstein-Barr, il cui titolo è nettamente aumentato nella maggior parte dei casi di cancro rinofaringeo.

Il primo intervento sul tratto linfatico del collo fu proposto da Vanach alla fine del XIX secolo. L'autore la chiama operazione Vanaha e consiste nel rimuovere il contenuto del mento e dei triangoli sottomandibolari del collo. A causa dell'inefficacia di questa operazione nella maggior parte dei casi di metastasi realizzate, G. Crile ha proposto un intervento chirurgico più esteso. L'operazione Crail prende anche il nome dall'autore che la sviluppò e la descrisse nel 1906. questa opzione L'intervento chirurgico prevede l'asportazione del tessuto del collo e dei linfonodi in esso situati da un lato insieme alla vena giugulare interna, al muscolo sternocleidomastoideo, accessorio e, nella versione classica, al ventre posteriore dei muscoli digastrico e stiloioideo. Questo intervento è molto traumatico e viene attualmente eseguito solo per metastasi fuse alle formazioni anatomiche del collo indicate. A volte il nervo vago, il tronco cervicale simpatico e muscoli scaleni con la quinta fascia cervicale che li ricopre, così come l'arteria carotide esterna. Per le metastasi al collo bilaterali, l'intervento viene eseguito su entrambi i lati, preservando se possibile la vena giugulare interna

almeno da un lato. L'operazione bilaterale simultanea di Krile è difficile da tollerare per i pazienti, è accompagnata da molte complicazioni e talvolta termina con la morte.

A causa dell'elevata morbilità dell'operazione Crile, è stata sviluppata un'operazione più delicata, chiamata escissione della guaina fasciale del tessuto del collo. Questa operazione è più funzionale, in cui, a differenza dell'operazione Krile, vengono preservate tutte le suddette formazioni anatomiche del collo. Si esegue per metastasi non fuse con le formazioni anatomiche del collo, nonché durante i cosiddetti interventi preventivi, quando i linfonodi del collo all'esame preoperatorio risultano indenni, ma l'aggressività della metastasi primitiva tumore suggerisce la presenza di micrometastasi o il loro rapido sviluppo. I dati clinici e il follow-up a lungo termine di pazienti con varie localizzazioni di tumori degli organi della testa e del collo hanno dimostrato che l'efficacia dell'operazione con un approccio così delicato alle strutture anatomiche del collo non diminuisce.

Attualmente vengono utilizzate entrambe le opzioni di intervento: l'operazione Crile e l'escissione della guaina fasciale del tessuto del collo. Entrambe le operazioni hanno precise indicazioni attuative. Si ricorre all'intervento di Krile in caso di invasione delle strutture anatomiche indicate: vena giugulare interna, muscolo sternocleidomastoideo, nervo accessorio.

Ad oggi sono state sviluppate diverse opzioni per l’escissione della guaina fasciale del tessuto del collo, a seconda della localizzazione primaria del tumore. Pertanto, dopo molti anni di osservazione clinica, si è scoperto che i tumori della faringe, della laringe e della tiroide non colpiscono i linfonodi delle zone mentale e sottomandibolare, quindi queste guaine fasciali potrebbero non essere interessate durante l'intervento. Questa opzione chirurgica consente di evitare la rimozione del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna, della ghiandola salivare sottomandibolare e la resezione del nervo accessorio, che vengono eseguite durante l'intervento classico di Crile o le sue modifiche sotto forma di dissezione cervicale radicale. Naturalmente i risultati funzionali in questo caso sono decisamente migliori a parità di percentuale di raggiungimento dell'intervento radicale. La preservazione della vena giugulare interna evita incidenti cerebrovascolari ed edema facciale, nervo accessorio

fornisce una gamma completa di movimenti del cingolo scapolare superiore, il muscolo sternocleidomastoideo protegge il fascio neurovascolare esposto dopo l'intervento chirurgico. La chirurgia preventiva del tratto linfatico del collo per il cancro della mucosa orale prevede la rimozione delle fibre lungo il fascio neurovascolare del collo solo fino al livello del muscolo omoioideo (m. omohyoideus), poiché le barriere linfatiche del primo e del secondo ordine si trovano al di sopra di questo livello. Un'opzione chirurgica per i tumori della tiroide prevede la rimozione del tessuto e dei linfonodi nella regione sopraclavicolare, nel triangolo laterale del collo, lungo la vena giugulare interna, nonché del tessuto nella regione accessoria. Le fibre e i linfonodi della regione accessoria e del triangolo mentoniero non vengono rimossi, poiché qui le metastasi si verificano estremamente raramente. Contemporaneamente alla rimozione della lesione primaria, vengono rimossi il tessuto e i linfonodi delle zone paratracheali e pretracheali, nonché i linfonodi prelaringei. Con metastasi nel mediastino anterosuperiore, è spesso possibile mobilitare questi linfonodi attraverso l'incisura giugulare dello sterno. Con danni estesi ai linfonodi del mediastino, è stata eseguita la sternotomia per rimuovere ablasticamente il tessuto del mediastino anterosuperiore e talvolta posteriore. La suddetta operazione di Vanach non è attualmente segnalata a causa della portata limitata di questa procedura chirurgica e della sua inefficacia.

L'uso della sola chemioterapia nel trattamento delle metastasi regionali del cancro della laringe, dell'ipofaringe, della mucosa orale e dell'orofaringe è inefficace. La chemioterapia viene utilizzata come componente di un trattamento combinato o complesso per ottenere risultati favorevoli.

Nel corpo umano lungo il passaggio sono presenti dei nodi che sono dei veri e propri filtri, dove avviene la filtrazione e la neutralizzazione delle sostanze estranee. Se si verifica un aumento e questo può essere rilevato mediante palpazione o altri tipi di studi, allora si può sostenere che è in corso un processo infiammatorio. La terapia tempestiva porta alla normalizzazione delle loro dimensioni, ma ci sono situazioni in cui è necessaria la rimozione dei linfonodi cervicali. Consideriamo in quali casi ciò è richiesto e quali sono le conseguenze.

L'operazione di Krail

Questo intervento chirurgico è il modo principale per rimuovere i linfonodi situati nel collo. La tecnica è stata sviluppata molto tempo fa, ma è ancora utilizzata in chirurgia. L'obiettivo principale dell'operazione Kreill è eliminare i linfonodi colpiti dalle cellule tumorali.

Il fatto è che la chemioterapia e le radiazioni non sono in grado di eliminare le metastasi che colpiscono i linfonodi, quindi l'intervento chirurgico è indispensabile. I linfonodi sotto la mascella vengono rimossi se appare un tumore sulla lingua o in quest'area. A volte è necessaria la rimozione da entrambi i lati.

Posizione dei linfonodi

Si è già detto che un aumento ne indica la presenza nell'organismo processo infiammatorio. A seconda di dove si infiammano i linfonodi del collo, possiamo trarre una conclusione sull'inizio dello sviluppo di una particolare patologia. Naturalmente solo uno specialista può farlo.

La persona media dovrebbe saperlo sistema linfatico svolge un ruolo importante nella protezione dell'organismo dagli agenti estranei. I linfonodi sono una sorta di filtri che non consentono un'ulteriore penetrazione nel corpo. batteri patogeni e virus. I linfonodi sotto la mascella o in altre parti del collo possono distruggere le cellule tumorali degenerate che rappresentano un pericolo per l’uomo.

Si trovano in molti punti del corpo, ma possono essere divisi in diversi gruppi:

1. Situato sulla parete anteriore del collo e della schiena.
2. Orecchio.
3. Occipitale.
4. Mentale e sottomandibolare.

Se il corpo è sano, palpare i nodi è piuttosto difficile, perché sono piccole formazioni. Sono leggermente mobili, ma non causano disagio quando vengono premuti. Infiammazione linfonodi sottomandibolari può indicare uno sviluppo di mal di gola o può diventare la prova di altro patologie gravi. Solo uno specialista può determinarlo.

Cause di infiammazione dei linfonodi

I linfonodi possono iniziare a manifestarsi quando circostanze diverse, molto spesso il motivo del loro aumento è:

• Penetrazione agente infettivo nel corpo.
• Alcolismo cronico.
• Lesioni sistema respiratorio o lesioni nella cavità orale.
• Diminuzione dell'immunità.
• Esposizione prolungata al freddo.
• Mancanza di vitamine.
• Reazione allergica.
• Situazioni stressanti frequenti.
• Depressione.
• Avere l'AIDS o l'HIV.
• Sviluppo del processo tumorale.

Pertanto, l'infiammazione dei linfonodi sottomandibolari può verificarsi per molte ragioni, quindi fare una diagnosi è prerogativa di uno specialista.

Ragioni per eseguire l'operazione Krail

I medici identificano una serie di indicazioni per tale intervento chirurgico:

• Gravi danni ai linfonodi del collo.
• Se ne indica anche l'operazione di Kreill nodi sottomandibolari, quelli cervicali non sono colpiti, ma c'è il sospetto che lo siano anche loro.
• Dopo aver esaminato la biforcazione delle arterie carotidi.

Va notato che la decisione di eseguire un’operazione spetta solo al medico, dato che tale intervento chirurgico è piuttosto complesso nella sua tecnica e ha un forte impatto sulla salute del paziente.

Ecco perché in alcuni casi il medico non lo consiglia, perché il danno sarà maggiore del beneficio atteso.

Controindicazioni all'intervento chirurgico

Abbiamo discusso in quali casi viene eseguita l'operazione Krail, ma ci sono situazioni in cui è meglio non utilizzare tale intervento chirurgico:

• Se le metastasi sono in un posto e non si diffondono più.
• Se il corpo del paziente è gravemente esausto, si verifica la cachessia.
• L'età avanzata può diventare un ostacolo a tale operazione. Un intervento chirurgico grave può provocare gravi complicazioni, che potrebbe essere oltre le capacità di un corpo anziano.

Preparazione del paziente all'intervento chirurgico

Naturalmente l'operazione viene eseguita in anestesia generale. Per rendere più confortevole il lavoro del chirurgo, il paziente viene posizionato sulla schiena, con un cuscino posto sotto il collo.

La testa viene girata il più possibile nella direzione opposta all'intervento chirurgico per creare qualcosa per il medico migliore recensione luoghi in cui si trovano i linfonodi nel collo. Le braccia devono essere fissate in una posizione ad angolo retto rispetto al corpo. Dopo che tutte le misure preparatorie sono state completate, il chirurgo inizia l'operazione.

Operazione di Krail: descrizione

L'intervento chirurgico viene eseguito in più fasi. Ciò è spiegato dal fatto che la rimozione dei linfonodi porta alla rottura delle vene giugulari, quindi la rimozione simultanea da entrambi i lati interromperà la circolazione cerebrale.

Nella prima fase, i linfonodi vengono rimossi dal lato dove sono più danneggiati. Per eseguire il taglio viene utilizzato un bisturi, che viene modificato ad ogni incisione successiva. Contemporaneamente all'incisione cutanea è necessario eseguire l'emostasi. Per eseguirlo, l'infermiera consegna le pinze ad uno degli assistenti, mentre il secondo drena accuratamente ed accuratamente il campo operatorio.

Dopo la prima fase dell'operazione, viene presa una pausa per due o tre settimane, quindi i linfonodi vengono rimossi dall'altro lato.

Complicazioni dell'operazione

Qualsiasi operazione è un intervento grossolano e radicale nel funzionamento del corpo, quindi è possibile conseguenze indesiderabili. Qualsiasi chirurgo dovrebbe prepararsi per un risultato positivo, ma tutto può essere imprevedibile. Se viene eseguita un'operazione di Kreill, ci sono complicazioni e possono essere divise in due gruppi:

1. Complicazioni apparse direttamente durante l'operazione.
2. Complicazioni ritardate che appaiono già in periodo postoperatorio.

In ciascun gruppo si possono distinguere complicazioni di natura locale e generale.

I problemi sorti durante l’intervento chirurgico includono:

• Danno tronchi nervosi. Ciò può successivamente portare a raucedine, allo sviluppo di tachicardia e polmonite.
• Il pneumotorace può svilupparsi a causa dell'enfisema.
• Se i vasi di grandi dimensioni sono danneggiati, si verifica un'embolia gassosa.
• Sanguinamento abbondante e potrebbe anche essere necessaria una trasfusione di sangue.
• Alcune altre difficoltà durante l'operazione che non possono essere previste in anticipo.

Va notato che un chirurgo competente supererà tutte queste complicazioni effettuando una prevenzione tempestiva o modificando la tecnica chirurgica.

Conseguenze dell'intervento chirurgico

Le conseguenze dopo l'intervento chirurgico includono:

• Problemi respiratori, che molto spesso si sviluppano a causa del gonfiore della laringe.
• Può svilupparsi a causa dell'accumulo di sostanze estranee, come il vomito, nei polmoni.
• Sanguinamento, in questo caso, la colpa è spesso del medico per non aver ricucito a fondo il tessuto.
• Gonfiore del viso.

• Cianosi pelle, soprattutto nella zona della bocca.
• Altre conseguenze, se si verificano, dovresti consultare un medico.

Azioni dopo l'intervento chirurgico

L'esecuzione dell'intervento chirurgico è solo metà dell'opera; è importante che il paziente sopporti bene il periodo postoperatorio, mentre è piuttosto difficile se è stata eseguita l'operazione di Kreill.

Il paziente viene necessariamente trasferito dal reparto operatorio al reparto di terapia intensiva, dove viene curato sorveglianza costante. Durante questo periodo, è molto importante adottare tutte le misure per prevenire lo sviluppo di complicanze postoperatorie.

Il medico deve prescrivere al paziente i seguenti gruppi farmaci per accelerare il processo di recupero del corpo dopo un intervento così duro:

• Analgesici per ridurre il dolore.
• Farmaci sedativi per il sollievo eccitazione nervosa e ansia.
• Appuntamento obbligatorio agenti antibatterici per prevenire l'infezione batterica.
• Le iniezioni di glucosio per mantenere il corpo non interferiranno.
• Il corpo può far fronte alle conseguenze dell'intervento chirurgico più velocemente se si assumono farmaci riparativi.

Dopo la fine dell'operazione e il trasferimento nel reparto di terapia intensiva, viene eseguita prima la terapia anti-shock. Il paziente viene posto su un letto preriscaldato a temperatura ambiente; inoltre possono essere utilizzate piastre riscaldanti che vengono applicate su braccia e gambe.

Dopo l’intervento chirurgico per rimuovere i linfonodi a causa del cancro, la radioterapia è obbligatoria.

Il personale medico deve trattare tempestivamente la ferita dopo l'intervento chirurgico con soluzioni antisettiche per prevenire lo sviluppo del processo infiammatorio e l'accumulo di pus. La benda deve essere cambiata più volte al giorno.

Dopo l’intervento è inoltre necessario svolgere le seguenti attività:

• Fare tutto il possibile per prevenire gli incidenti cerebrovascolari.
• Esegui lo splintaggio.
• Adottare tutte le misure per prevenire il gonfiore della laringe.
• Se il paziente ha perso molto sangue durante l'intervento, sarà necessaria una trasfusione.
• Dopo l'operazione, al paziente viene prescritta una dieta speciale.
• Il medico di solito consiglia al paziente di eseguire esercizi di respirazione; questi dovrebbero essere eseguiti per almeno 5 minuti tre volte al giorno.

Va inoltre notato che il paziente a letto deve trovarsi in una posizione semiseduta. Ciò migliora il processo di ventilazione. Per migliorare la respirazione è indicato un ulteriore apporto di ossigeno attraverso il tubo nasale.

Dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate, viene trasferito in un reparto ordinario, dove rimane sotto la supervisione del medico per diversi giorni. Solo quando le condizioni del paziente non destano preoccupazione tra i medici viene dimesso a casa, ma il corso della terapia può essere continuato, di norma il medico curante prescrive raccomandazioni importanti sul rispetto del regime di lavoro e di riposo, sulla nutrizione, sul dosaggio attività fisica, che in un primo momento sono del tutto esclusi. È possibile che il medico ne prescriva alcuni farmaci che devono essere presi.

Conclusione

In conclusione, va detto che l'operazione Kreill ha giudizi molto diversi. Ciò è comprensibile; il corpo di ognuno è individuale e reagisce a modo suo agli interventi drastici nel suo lavoro. Quindi risulta che ci sono pazienti che si riprendono rapidamente dopo la rimozione dei linfonodi. Ma c'è anche un gruppo che impiega molto tempo per riprendere i sensi. Richiedono molto più tempo per riprendersi. Anche dopo la dimissione, sono costretti a limitarsi in molti modi e ad attenersi rigorosamente a tutte le raccomandazioni del medico.

C'è anche da dire che molti pazienti operati confermano che anche dopo la fine del ricovero ospedaliero è necessario assumere i farmaci prescritti dal medico, seguire un regime alimentare e alimentarsi correttamente. Certamente, questa operazione- questo è un intervento duro, ma anche dopo c'è l'opportunità di riprendersi e condurre uno stile di vita normale.

L'isolamento della fibra dovrebbe iniziare leggermente al di sotto della biforcazione dell'arteria carotide comune, isolandola con particolare attenzione dalla vena giugulare interna. La fibra è separata principalmente in modo smussato verso l'alto e verso la linea mediana fino al bordo superiore del ventre posteriore del muscolo digastrico e del muscolo stiloioideo.

Va ricordato che dietro questi muscoli c'è l'arco del nervo ipoglosso. Quando entra nel letto della ghiandola salivare sottomandibolare, la fibra viene rilasciata come descritto sopra.
Asportazione del sistema linfatico delle sezioni laterali del collo

L'operazione di asportazione del sistema linfatico delle sezioni laterali del collo fu descritta nel 1906 da G. Grile e successivamente notevolmente migliorato. Viene eseguita quando tumori maligni della regione maxillo-facciale metastatizzano ai linfonodi superficiali e profondi del collo.

L'intervento consiste nell'asportare in un unico blocco tutti i linfonodi superficiali e profondi di questa metà del collo, insieme al tessuto circostante e al muscolo sternocleidomastoideo, alla vena giugulare interna e alla ghiandola salivare sottomandibolare. In questo caso, il n.accesorius, il n.auricularis magnus, il n.occipitalis minor e talvolta il nervo ipoglosso sono inevitabilmente danneggiati. Successivamente il muscolo trapezio cessa di funzionare.

L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. Il paziente viene posto sul tavolo con la testa gettata all'indietro e girata nella direzione opposta.

La sequenza delle singole fasi dell'operazione non è costante, quindi è possibile delinearne solo il piano. Durante l'operazione è necessario rispettare rigorosamente i principi di ablasticità. Le incisioni cutanee vengono eseguite in diversi modi; Ne daremo solo 2 tipi, quelli usati più frequentemente.

Nel primo caso vengono praticate 2 incisioni. Viene praticata un'incisione dal processo mastoideo al livello del mento ad una distanza di 1,5 - 2 cm sotto l'angolo e il bordo della mascella inferiore; l'altro (verticale) - dalla metà del primo taglio fino alla clavicola. Lembi cutanei senza muscolo safeno Sono ampiamente separati lateralmente dal bordo della mascella inferiore e dal polo inferiore della ghiandola salivare parotide alla clavicola e dalla linea mediana al bordo del muscolo trapezio.

"Clinico operativo
chirurgia maxillo-facciale”, N.M. Aleksandrov

Guarda anche:

UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DI VITEBSK

Dipartimento di Odontoiatria Pediatrica

e chirurgia maxillo-facciale

Discusso in una riunione di dipartimento

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Protocollo n. __________________

SVILUPPO METODOLOGICO PER GLI STUDENTI N. 18

Per gli insegnanti

5° anno facoltà di odontoiatria

chirurgia maxillo-facciale e odontoiatria chirurgica

Argomento: Metastasi dei tumori maligni della regione maxillo-facciale. Interventi sul sistema linfatico

Ore 6

1. OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO E FORMATIVI

1. Considerare il quadro clinico, la diagnosi, il trattamento delle metastasi dei tumori maligni dell'area maxillo-facciale.

2. Considerare gli interventi sul sistema linfatico

3. Familiarizzare gli studenti con i principi deontologici dell'assistenza ai malati di cancro.

2. ATTREZZATURE MATERIALI: tavole, vetrini, modelli della mascella superiore e inferiore, radiografie. Il corso si svolge nell'ospedale di chirurgia maxillo-facciale e nello studio chirurgico della clinica odontoiatrica.

3. DOMANDE LA CUI CONOSCENZA È NECESSARIA PER STUDIARE QUESTO ARGOMENTO:

Le principali vie di metastasi dei tumori maligni della regione maxillo-facciale.

Indicazioni e controindicazioni agli interventi sul sistema linfatico del collo.

DOMANDE DA STUDIARE IN LEZIONE

Distribuzione e livelli delle metastasi regionali linfogene dei tumori della regione maxillo-facciale.

Clinica, diagnostica.

Indicazioni agli interventi: dissezione linfonodale cervicale, dissezione linfonodale cervicale radicale, dissezione linfonodale cervicale selettiva.

AVANZAMENTO DELLE CLASSI

Metastasi - una proprietà distintiva delle neoplasie maligne e il principale metodo di diffusione delle cellule tumorali maligne separandole dal focus principale (tumore primario).

Come risultato delle metastasi, si formano nuovi focolai crescita del tumore- metastasi (dal greco meta - mezzo, stasi - posizione). Morfologicamente, le metastasi, o tumori secondari, sono identici a quelli primari.

Si distinguono le seguenti vie di metastasi:

1 - linfogeno; 2 - ematogeno; 3 - impianto.

Il processo di metastasi avviene in fasi:

Separazione delle cellule tumorali maligne dal focus primario e loro penetrazione nei vasi linfatici o sanguigni;

Movimento di singole cellule o dei loro complessi attraverso vasi;

Ritardo, fissazione di cellule o complessi cellulari di un tumore maligno nei linfonodi e organi distanti, loro crescita e riproduzione, ad es. la vera e propria formazione di metastasi. Il modello generale è la predominanza della via linfogena delle metastasi dei tumori epiteliali maligni (tumori) e della via ematogena di diffusione delle neoplasie maligne non epiteliali (sarcomi). Le metastasi possono verificarsi attraverso le vie ortograda e retrograda. Con il blocco delle vie ortograde, possono comparire metastasi sulle vie della circolazione linfatica rotonda. Le metastasi controlaterali sono possibili per i tumori che si estendono oltre la linea mediana. La loro presenza è spiegata dalla presenza di un gran numero di anastomosi vascolari, che spesso causano metastasi incrociate. Spesso si verificano metastasi bilaterali.

Le metastasi possono essere intraorgano, regionali e distanti. Le metastasi intraorgano sono cellule di un tumore maligno che si sono staccate, dando origine a una crescita secondaria nei tessuti dello stesso organo in cui è localizzato il tumore primario. Questo tipo di metastasi avviene solitamente attraverso la via linfogena. Le metastasi regionali sono quelle riscontrate nei linfonodi più vicini all'organo interessato dal tumore maligno. Nelle fasi successive della malattia si verificano metastasi a distanza. Possono essere trovati nei polmoni, nel fegato, nelle ossa dello scheletro, nei reni, nelle ghiandole surrenali, nella tiroide e nel cervello. Lo sviluppo di metastasi a distanza indica la generalizzazione del processo tumorale.

La metastasi è una reazione biologica unica del corpo (Ognev V.V.). Il processo di formazione delle metastasi è considerato una manifestazione di reattività individualmente diversa del corpo e dipende da molti fattori: la durata dell'esistenza del tumore primario e le sue dimensioni (ad esempio, è generalmente accettato che il carcinoma in situ non dia metastasi), struttura istologica, caratteristiche anatomiche e funzionali dell'organo interessato, circolazione sanguigna e linfatica, età del paziente, stato immunologico, equilibrio ormonale, ecc. In generale, la tendenza a metastatizzare è segno di un decorso più maligno del tumore , che è diventato più autonomo. La frequenza di metastasi dei tumori maligni scarsamente differenziati è superiore a quella di quelli altamente differenziati.

Attualmente, la metastasi delle neoplasie maligne è chiaramente considerata non come un semplice processo meccanico di trasferimento di cellule maligne, ma come un processo biologico complesso e in gran parte poco chiaro. In lui Grande importanza attribuito alla carcinemia (comparsa di cellule tumorali maligne nel sangue). Teoricamente, questo fenomeno è associato alla capacità delle cellule tumorali di separarsi dal nodo tumorale primario. Non c'è dubbio che quanto più a lungo esiste un tumore maligno nel corpo, tanto più probabile è la comparsa di metastasi. Ciò può essere una conseguenza di un aumento della massa e della superficie della neoplasia. Maggiori sono questi parametri, maggiore è la probabilità di separazione e migrazione delle cellule e dei loro complessi. Tuttavia, ci sono delle eccezioni a questa regola: con una piccola dimensione del tumore primario (T1), può verificarsi un'ampia diffusione linfogena ed ematogena e, al contrario, l'assenza di metastasi con tumori avanzati (T4). In alcuni pazienti le metastasi compaiono inizialmente clinicamente e solo pochi anni dopo compare il tumore primario.

Immunologia delle metastasi. Esistono due forme correlate di risposta immunitaria del corpo a un tumore: cellulare e umorale. L'immunità cellulare è caratterizzata dall'accumulo di linfociti sensibilizzati alle neoplasie. I fattori umorali in alcuni casi agiscono in sinergia con i fattori cellulari, in altri indeboliscono l'immunità cellulare. L'interazione tra questi due fattori è la seguente: i linfociti T (cellule killer) si collegano alle cellule tumorali e ne favoriscono il rigetto. Un altro gruppo di linfociti T (soppressori) stimola la proliferazione dei linfociti B, che producono anticorpi antitumorali e, quindi, forniscono un'immunità antitumorale specifica.

Inizialmente, i linfonodi “resistono” alla proliferazione delle cellule tumorali che vi sono entrate e queste ultime muoiono. A poco a poco, il potenziale protettivo dei linfonodi diminuisce e alla fine si esaurisce. Le cellule tumorali maligne che entrano in tali linfonodi non muoiono più, ma si moltiplicano dando origine a metastasi linfatiche.

Ai linfonodi vengono attribuite due funzioni: barriera meccanica e immunologica. Naturalmente sorge la domanda: la capacità del corpo del paziente di resistere alla comparsa di metastasi diminuisce se viene eseguita la rimozione profilattica dei linfonodi regionali. Ad oggi non esiste una risposta chiara a questa domanda. Secondo i sostenitori della linfoadenectomia profilattica, i risultati del trattamento a lungo termine per i pazienti migliorano del 50%.

Gli oppositori degli interventi preventivi sulle vie di drenaggio linfatico regionale ritengono che queste operazioni provochino metastasi. Una soluzione definitiva a questo problema sarà possibile non appena verrà trovato un metodo per la diagnosi obiettiva delle metastasi subcliniche.

Metastasi ematogene. Le cellule tumorali entrano nel flusso sanguigno attraverso l'invasione dei vasi sanguigni nello stroma del tumore primario, nonché attraverso il dotto linfatico toracico e le anastomosi linfovenose nei linfonodi. È stato dimostrato sperimentalmente che gli emboli tumorali nei vasi sanguigni dello stroma del tumore primario hanno un elevato potenziale di proliferazione e danno all'endotelio vascolare, quindi sono più pericolosi delle cellule tumorali che circolano liberamente nel sangue. La maggior parte delle cellule tumorali che circolano liberamente nel sangue muoiono sotto l'influenza di anticorpi antitumorali, linfociti e macrofagi. Quando il sistema immunitario viene danneggiato, una piccola parte di queste cellule trova le condizioni per riprodursi e dà origine a metastasi.

È stato stabilito un fatto interessante sulla partecipazione della coagulazione del sangue intravascolare al processo di metastasi ematogena. Le cellule tumorali circolanti nel sangue si attaccano più facilmente parete vascolare capillari, se fanno parte di microtrombi. La formazione di tali coaguli di sangue è facilitata dall'elevata attività tromboplastica delle cellule tumorali. Fissate alla parete capillare con l'aiuto di microtrombi, le cellule tumorali proliferano dando origine a metastasi. La fibrina, che avvolge le cellule tumorali, le protegge da linfociti, macrofagi, anticorpi ed enzimi. Tutto ciò è servito come base per studiare l'effetto degli anticoagulanti sul processo di metastasi. È stato scoperto che l'eparina riduce il numero di metastasi negli animali da esperimento. Tuttavia, non tutti gli anticoagulanti hanno avuto un effetto simile, quindi non è ancora possibile trarre una conclusione univoca sul loro ruolo nel processo di metastasi.

DIAGNOSI DELLE METASTASI REGIONALI

La diagnosi delle metastasi regionali, soprattutto nella fase clinicamente negativa (metastasi microscopiche), è estremamente difficile. Tra i metodi diagnostici sono ampiamente utilizzati: palpazione; studio morfologico; metodo dei radionuclidi; Ultrasuoni; linfografia.

Recentemente, il metodo citologico per la diagnosi delle metastasi regionali è stato ampiamente promosso. Secondo diversi autori l'esame citologico consente di diagnosticare il danno ai linfonodi nel 92% dei pazienti. Il metodo è semplice, accessibile, altamente informativo, ma presenta uno svantaggio significativo: non può essere utilizzato per i linfonodi non palpabili. Per l'esame istologico viene eseguita una biopsia tramite puntura, utilizzando un ago Pyatnitsky per ottenere una colonna di tessuto da un linfonodo ingrossato o asportando un linfonodo sospetto. Il valore diagnostico della linfografia intravitale, che Ch.-A.Yu. Shvyanchenis e V.A. Dunaevskij propongono di utilizzare per la diagnosi differenziale dei linfonodi intatti e metastatici, è ridotto dal fatto che il metodo è fattibile solo durante l'intervento chirurgico e dopo la dissezione del i linfonodi, perché i linfonodi metastatici sulla sezione hanno un colore verdastro dopo la linfografia. Naturalmente, questo metodo non consente di determinarne il volume prima dell'intervento chirurgico e la dissezione dei linfonodi nella ferita è inaccettabile dal punto di vista dell'ablastico. L'efficacia della diagnostica con radionuclidi delle metastasi è attualmente valutata diversamente. Alcuni autori ottengono circa l'80% di risultati positivi. Secondo alcuni dati, è possibile diagnosticare metastasi regionali con questo metodo quando la dimensione dei linfonodi è di almeno 2,0 cm Fonti letterarie indicano che l'uso degli ultrasuoni per lo stesso scopo è efficace per dimensioni simili dei linfonodi. GacobsH.G. sostiene che la linfografia, la scintigrafia e persino la tomografia computerizzata non forniscono informazioni affidabili sulla presenza di metastasi nei linfonodi cervicali.

Il metodo della palpazione consente di rilevare i linfonodi ingrossati. Se sono densi, indolori alla palpazione, e ancor più hanno mobilità limitata o sono fissi, sorge il sospetto che siano metastatici. Questo sospetto richiede una conferma morfologica oggettiva. La diagnosi delle metastasi regionali in caso di mobilità limitata (fissazione al muscolo sternocleidomastoideo, elementi del fascio neurovascolare, mascella) è ritardata.

CARATTERISTICHE DELLE METASTASI REGIONALI

secondo il SISTEMA TNM (PACHES AI, 1983)

N0 - i nodi regionali non sono palpabili;

N1: si palpano i linfonodi spostati sul lato del tumore primario;

N2: i linfonodi spostati vengono palpati sul lato opposto o su entrambi i lati;

N3: vengono determinati i linfonodi non spostabili;

Nx: la condizione dei linfonodi non può essere determinata.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI PER INTERVENTI SUL SISTEMA LINFATICO REGIONALE DEL COLLO

Nel determinare le indicazioni per gli interventi sulle vie di drenaggio linfatico regionale, si deve innanzitutto partire dallo stato dei linfonodi regionali. Vengono prese in considerazione la localizzazione del tumore primario, la sua prevalenza (T) e l'affiliazione istologica. Se la localizzazione del tumore primario è tale che l'area interessata confina direttamente con il collo (ghiandola salivare parotide, mascella inferiore, pavimento della bocca, lingua, zona sottomandibolare ghiandola salivare) e le condizioni del paziente lo consentono, contemporaneamente viene rimosso l’apparato linfatico in blocco con il focus primario. Per localizzazioni quali labbro, mascella superiore e palato molle viene eseguita la rimozione separata della lesione primaria e del sistema linfatico regionale. Condizione necessaria per eseguire la linfoadenectomia radicale è la guarigione della lesione primaria. Un'altra condizione per la chirurgia radicale del collo è la possibilità tecnica di rimuoverlo. Non è giustificato rimuovere i linfonodi “compresi” a causa del pericolo di complicazioni come sanguinamento dalle arterie carotidi comuni o interne, alle quali tali nodi sono spesso attaccati, così come alta frequenza ricadute. In presenza di metastasi a distanza la linfoadenectomia regionale non è risolutiva ed è quindi inutile

TIPI DI LINFADENCOMIE REGIONALI

Operazione Vanaha. Secondo l'A.I. Paches (1983) questo tipo di operazione non dovrebbe essere utilizzata frequentemente.

Indicazioni: cancro del labbro inferiore stadio I (T1); sospetto di metastasi nella zona del mento; la necessità di eseguire una biopsia estesa dei linfonodi del mento o delle aree sottomandibolari.

Confini del campo chirurgico: superiore - il bordo inferiore della mascella inferiore, inferiore - il livello dell'osso ioide; ventre laterale-posteriore dei muscoli digastrici (di solito l'operazione viene eseguita contemporaneamente su entrambi i lati).

Volume di tessuto rimosso: entrambe le ghiandole salivari sottomandibolari, i tessuti, i linfonodi di entrambe le aree sottomandibolari e del mento.

Escissione cervicale superiore (USC).

Indicazioni: cancro del labbro inferiore, pelle del viso (T2-3), cavità orale anteriore, guancia, sarcoma della mascella inferiore.

Confini del campo chirurgico: superiore - il bordo inferiore della mascella inferiore sul lato corrispondente, inferiore - il livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, linea mediana-mediale del collo, laterale - Bordo anteriore muscolo sternocleidomastoideo. L'operazione viene spesso eseguita contemporaneamente su entrambi i lati.

Volume di tessuto rimosso: fibra, fascia, linfonodi, entro i limiti di cui sopra, il contenuto dei triangoli sottomandibolari e mentali.

A differenza dell'intervento di Vanach, l'HSE consente di rimuovere i linfonodi della biforcazione, nei quali molto spesso metastatizzano i tumori maligni della regione maxillo-facciale.

Escissione della guaina fasciale (FFE).

Indicazioni: escissione profilattica dei linfonodi per tumori maligni delle parti distali della cavità orale (alta frequenza di rilevamento di metastasi subcliniche), presenza di numerose metastasi mobili piccole o singole.

Confini del campo chirurgico: superiore - il bordo inferiore della mascella inferiore, inferiore - il bordo superiore della clavicola, mediale - la linea mediana del collo, laterale - il bordo anteriore del muscolo trapezio. L'operazione può essere eseguita su uno o contemporaneamente su entrambi i lati del collo (questo è il suo vantaggio rispetto all'operazione Kreill).

Volume di tessuto rimosso: nel blocco, le fibre, i linfonodi, le ghiandole salivari sottomandibolari e la fascia vengono rimossi entro i limiti specificati.

L'operazione di Krail

Indicazioni: metastasi multiple nei linfonodi profondi del collo, presenza di metastasi scarsamente mobili adese al muscolo sternocleidomastoideo, alla parete della vena giugulare e alle pareti delle guaine fasciali.

Confini del campo chirurgico: lo stesso della FFE.

Volume di tessuto rimosso: come per FFE + muscolo sternocleidomastoideo, vena giugulare interna, nervo accessorio. Va tenuto presente che se ci sono indicazioni per un'operazione Kreill bilaterale, eseguirla simultaneamente su entrambi i lati è inaccettabile (a differenza della FFE). Il motivo è che la resezione bilaterale simultanea delle vene giugulari interne porta alla morte per edema cerebrale. È necessario un intervallo di tempo di 3-4 settimane per consentire il flusso sanguigno venoso collaterale.

Regole generali per l'esecuzione della linfoadenectomia regionale:

Per tutti e 4 i tipi di linfoadenectomie, il muscolo sottocutaneo del collo viene incluso nel blocco di tessuto asportato per asportare i linfonodi superficiali;

Negli interventi HSE, FFE e Kreill, il blocco di tessuto rimosso comprende il polo inferiore della ghiandola salivare parotide per facilitare l'accesso al gruppo superiore dei linfonodi cervicali profondi;

Tutti i tipi di linfoadenectomie comportano la rimozione dei tessuti necessari in un unico blocco(principio del blocco) e non enucleazione dei singoli linfonodi metastatici, per evitare la distruzione degli ablastici;

La rimozione del blocco tissutale deve essere eseguita entro i limiti delle corrispondenti guaine fasciali (vedi sopra), che è anche uno dei principi dell'ablastica;

L'isolamento di un blocco di tessuto procede sempre dal basso verso l'alto (da limite inferiore guaina fasciale superiore). Il motivo è che i linfonodi più vicini al tumore primario sono solitamente i primi ad essere colpiti dalle metastasi. Questo principio consente di ridurre in una certa misura il rischio di contaminazione di una ferita sul collo con cellule tumorali;

Se è pianificata un'operazione in una sola fase sul focus del tumore primario e sulle vie di drenaggio linfatico regionale, per un motivo simile, l'intervento chirurgico inizia con la linfoadenectomia. Solo acceso fase finale intervento chirurgico, il tumore primario viene incluso nel blocco tissutale;

Per evitare metastasi da impianto durante l'intervento chirurgico, è necessario legare attentamente i vasi, poiché le cellule tumorali che possono trovarsi nel loro lume entrano nella ferita e fungono da fonte di crescita del tumore;

Tutte le linfoadenectomie vengono eseguite in anestesia endotracheale.

6. CONCLUSIONE. Dopo aver monitorato i risultati dell’apprendimento, l’insegnante valuta il lavoro di ciascuno studente in classe e risponde alle domande degli studenti. Viene assegnato un compito per la lezione successiva.

7. LETTERATURA

Principale.

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Test

1. L'ablastico è:

1 principio chirurgico per prevenire le recidive e le metastasi di un tumore maligno, che consiste nella sua rimozione in blocco con i linfonodi all'interno dei tessuti sani.

2 intervento chirurgico basato sulla rimozione di un tumore maligno mediante laser e criochirurgia

3 principio chirurgico, basato sulla rimozione obbligatoria del solo tumore maligno primario.

2. Il trattamento chirurgico del sarcoma intraosseo consiste in:

1 enucleazione del tumore

2 resezioni della mascella

3 resezioni della mascella con rimozione delle metastasi regionali

I fibrosarcomi intraossei sono:

1 solo centrale

2 solo periferici

3 sia centrali che periferiche

Gli ameloblastomi possono diventare maligni?

Il sarcoma di Ewing è una delle opzioni:

1 reticolosarcoma

2 osteosarcomi

3 condrosarcomi

4 mixosarcomi

Immagine a raggi X del mixosarcoma della mascella:

1 corrisponde ad una ciste

2 assomiglia ad un odontoma

3 assomiglia all'osteoma

4 sotto forma di una formazione multicellulare che ricorda la “schiuma di sapone”

Il cancro della pelle del paziente (secondo la classificazione TNM) è designato come segue: T1N0M0. A che stadio del cancro è questo?

4 quarto

Cancro del labbro inferiore T2N0M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore del labbro inferiore T3N0M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T1N1M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

10. Cancro della pelle del viso T2N1M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T3N1M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore della pelle del viso T1N2M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore della pelle del viso T1N3M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T2N2M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Cancro della mucosa orale T2N3M0. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

4 quarto

Tumore della pelle del viso T1N2M1. A che stadio di diffusione del cancro si trova questo?

1 primo 2 – secondo 3 terzo 4 quarto

Compito n. 1

Il blocco di tessuto rimosso comprende tessuto e linfonodi del collo, muscolo sternocleidomastoideo, vena giugulare interna, nervo accessorio, ghiandola sottomandibolare e polo inferiore ghiandola parotide. Dare il nome di questa operazione?

Compito n. 2

Il blocco di tessuto rimosso comprende il tessuto cervicale, i linfonodi, la ghiandola sottomandibolare e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide. Dare il nome di questa operazione?

Compito n.3

Il blocco di tessuto rimosso comprende i linfonodi sottomandibolari sottomentonieri, i linfonodi cervicali profondi nell'area dal muscolo digastrico al bordo superiore del tendine del muscolo omoioideo, nonché entrambe le ghiandole sottomandibolari e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide . Dare il nome di questa operazione?

Compito n. 4

Tre mesi fa, sulla pelle del labbro inferiore del paziente, è apparso un tumore di 0,5 x 0,5 cm, con un gambo largo. La sua superficie era irregolare, ricoperta di scaglie cornee. Dopo la lesione, il tumore si ulcerò, provocando frequenti sanguinamenti dall'ulcera. C'è infiltrazione di tessuto attorno all'ulcera. Quale malattia della pelle è stata diagnosticata al paziente? Prepara un piano di trattamento.

Problema n.5

Tre mesi fa, il paziente ha sviluppato un'ulcera marrone scuro sullo sfondo di un nevo pigmentato. Le dimensioni dell'ulcera sono 0,5 cm X 0,5 cm Tre mesi fa i linfonodi regionali erano aumentati di dimensioni, erano densi e indolori. Qual è la diagnosi del paziente? Prepara un piano di trattamento.

Problema n.6

Sulla pelle nella zona angolo interno sei mesi fa è apparso un nodulo delle dimensioni di un grano di lenticchia che sporgeva sopra la superficie della pelle. Il tumore ha una consistenza densa, colore bianco opaco. Il nodulo si trova sulla placca. Dopo la rimozione del nodo all'interno dei tessuti sani, è stata studiata la sua microscopia. È stato rivelato che l'unità strutturale del tumore sono le corde del carcinoma basocellulare. Qual è la diagnosi finale del paziente? Prepara un piano di trattamento.

METODO OPERATIVO KRAIL E VANNAH.
L'operazione di Krail descritto dall'autore nel 1906. Si basa sul principio dell'escissione simultanea del tessuto cervicale entro i confini di: linea mediana del collo, clavicola, bordo anteriore del muscolo trapezio, polo inferiore della ghiandola salivare parotide , il bordo inferiore della mascella inferiore. Il blocco di tessuti da rimuovere, oltre ai tessuti e ai linfonodi, comprende il muscolo sternocleidomastoideo, la vena giugulare interna, il nervo accessorio, la ghiandola salivare sottomandibolare e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide. Parete anteriore La droga è la fascia superficiale del collo, quella posteriore è la quinta fascia che ricopre i muscoli scaleni. L'operazione Krail viene eseguita su un lato. Successivamente, si osserva una deformazione significativa del collo, si verifica atrofia muscolare e l'abbassamento della spalla. Se necessario, dopo 2-3 mesi, si effettua un intervento di Crail sul lato opposto. I pazienti tollerano molto duramente l'intervento simultaneo su entrambi i lati e sono possibili gravi complicazioni. Secondo A.I. Paches l'intervento Krail è indicato per metastasi multiple nei linfonodi profondi del collo o per metastasi aderenti alla vena giugulare interna, al muscolo sternocleidomastoideo o alle pareti delle guaine fasciali.
Operazione Vanaha consiste nell'asportazione dei linfonodi sottomandibolari e mentali insieme alla fascia superficiale del collo. Secondo A.I. Paches, questa operazione viene utilizzata, limitata a causa delle peculiarità della circolazione linfatica degli organi della testa e del collo, ed è indicata se è necessaria una biopsia estesa o se si sospetta metastasi nella zona del mento in fase Ho il cancro al labbro inferiore.

Previsione. Trattamento con radiazioni per il cancro della pelle Fasi I-II dà una cura clinica nell'85-90%; Fase III-40-45%; Stadio IV - 10-15%.

CANCRO DELLA MASCELLA SUPERIORE

Cancro mascella superiore osservato dall'1 al 3% in tutti i pazienti con area maxillo-facciale.

La diagnosi precoce dei tumori maligni della mascella superiore e i pazienti vengono spesso trattati in modo errato per altre malattie. Ciò è spiegato dal fatto che i sintomi iniziali dei tumori maligni sono simili ai processi infiammatori cronici in quest'area. Il tumore è spesso inaccessibile per l'esame: i pazienti vengono ricoverati

il trattamento è tardivo, quando il processo tumorale si è diffuso ampiamente e il trattamento è spesso discutibile.

Trovato nel 2-4% dei tumori maligni umani.

Clinica dipende dalla localizzazione della lesione (parete mediale, superiore o inferiore, laterale) disturbi respiratori nasali, dolore e perdita dei denti, diplopia, esoftalmo, sangue dal naso inaspettato (33% dei pazienti).

Nel cancro della mascella superiore non sempre tutti i sintomi sono espressi, il che si spiega con le complesse condizioni topografiche e anatomiche della mascella superiore.

Per determinare la posizione della lesione e la direzione della crescita del tumore, viene utilizzato uno schema di divisione seno mascellare in settori secondo L. Ongren. (Abbastanza ben studiato nel libro di testo di T. Robustova). In questo caso il seno mascellare viene suddiviso in 4 settori: inferoanteriore interno, inferoanteriore esterno, superoposteriore interno e superoposteriore esterno.

Facciamo un esempio: se il tumore è localizzato nella faccia interna inferiore anteriore del seno mascellare è caratteristica la mobilità dei piccoli molari e dei canini, con la definizione di intorpidimento. Dopo la rimozione di questi denti, il tessuto tumorale inizia a sporgere dalle orbite e si nota una congestione del passaggio nasale corrispondente a causa della diffusione del tumore nella cavità nasale. Quando la parete anteriore cresce, appare la deformazione facciale.

Diagnostica Lo stadio iniziale del cancro del seno mascellare, quando non c'è distruzione delle pareti ossee, è difficile, perché quadro clinico e radiologico della convergenza con il processo infiammatorio.

È necessario effettuare la citologia del contenuto, precentrifugare l'acqua di lavaggio, quindi effettuare uno striscio (G.P. Ionnidis). È necessario differenziarla dalla sinusite cronica in cui la struttura ossea non è disturbata.

raggi X - viene determinato un forte oscuramento del seno mascellare del lato interessato (sullo sfondo dell'assenza di pus durante una puntura di prova). Se va oltre il seno, è visibile la distruzione dell'uno o dell'altro muro.

La condizione generale non è disturbata per molto tempo. Quindi si sviluppano rapidamente intossicazione e cachessia.

Ci sono 4 fasi:

1 - il tumore è limitato al seno mascellare. Non ci sono metastasi.

2 - Sono coinvolte le pareti del seno, ma il tumore non si estende oltre. Metastasi singole, che potrebbero non essere rilevate, poiché si trovano nei linfonodi posteriori o laterali della faringe.

3 - il tumore si estende oltre le sue pareti ossee e penetra nella cavità nasale, nell'orbita, nella fossa pterigopalatina, nel labirinto etmoidale, si sposta bulbi oculari, distrugge il palato duro, i linfonodi del collo e la regione sottomandibolare.

4 - il tumore si diffonde ben oltre il seno mascellare, crescendo nella pelle del viso, nelle ossa, dall'altra parte, ecc.

Trattamento cancro della mascella superiore - combinato.

Attualmente, secondo la maggior parte degli autori, il metodo più razionale ed efficace per trattare i tumori maligni della mascella superiore è un metodo combinato, che prevede: 1) igiene preoperatoria della cavità orale; 2) radioterapia preoperatoria; H) preparazione ortopedica preoperatoria; 4) resezione della mascella superiore seguita dal posizionamento di preparati di radio nella ferita; 5) rimozione dei linfonodi e del tessuto adiposo (in un blocco) nel sottomandibolare e Aree cervicali(intervento di Kreil) per tumori allo stadio I1JIIJV, cioè in presenza di metastasi.

La resezione della mascella superiore secondo Lauwers-Ballon consente di ampliare le indicazioni per questo intervento quando il tumore si è diffuso all'etmoide, all'osso frontale e ai seni principali, alla regione orbitaria, alla regione pterigopalatina e alle parti posteriori della mascella inferiore. L'operazione viene eseguita in anestesia di incubazione.

Resezione della mascella superiore, secondo Dunaevskij Solovyov. Se il tumore si è diffuso all'interno e sezioni esterne la mascella superiore, nella cavità nasale, nello spazio pterigomascellare e nella regione zigomatica.

V. A. Dunaevsky e M. M. Solovyov (1974) ricorrono all'accesso combinato all'incisione sottomandibolare sopra descritta lungo BalonLauers, combinato con un'incisione anteromediale lungo Nelton(1856). Iniziano l'intervento chirurgico con la legatura dell'arteria carotide esterna sul lato interessato, per la quale viene praticata un'incisione dall'angolo della mascella inferiore verso il basso e leggermente indietro. Quindi la parte superiore dell'incisione viene proseguita nella regione sottomandibolare, il pesce inferiore viene sezionato lungo la sua linea mediana e viene praticata una tipica incisione di Nelaton. Il peeling dei tessuti molli dalle mascelle inferiore e superiore viene effettuato con l'intersezione dei fasci neurovascolari mentali e infraorbitari. La mucosa è attraversata lungo la piega di transizione superiore e inferiore del vestibolo della bocca e lungo il bordo esterno della piega pterigomandibolare. Se il tumore è cresciuto nell'orbita ed è necessario rimuovere l'occhio, parte in alto L'incisione di Nelaton viene continuata in direzione orizzontale, attraversando la commessura interna delle palpebre superiore e inferiore, e la congiuntiva viene sezionata lungo la linea di transizione dal bulbo oculare alla palpebra. L'accesso raccomandato da V. A. Dunaevskij e M. M. Solovyov consente di rimuovere l'intero tumore ampiamente diffuso in un blocco, incluso, se necessario, il ramo interessato della mascella inferiore.

Resezione della mascella superiore includere la resezione processo alveolare, mezza resezione della mascella superiore con conservazione del margine orbitale inferiore, mezza resezione della mascella superiore, che può essere combinata con l'enucleazione dell'occhio o con l'exenterazione dell'orbita, rimozione completa mascella superiore. La resezione della mascella superiore viene eseguita sotto anestesia generale. Taglio Weber-Kocher tagliare la linea mediana del tessuto labbro superiore e regione infraorbitaria, confinante con l'ala e superficie laterale naso con continuazione fino all'osso zigomatico. Esistono modifiche a questo metodo in cui, invece di un'incisione diretta all'osso zigomatico, il tessuto viene sezionato lungo il bordo ciliare, lungo il fornice inferiore del sacco congiuntivale o il bordo orbitale superiore.
PREVISIONE.

A e. Paches, N.A. Klimonova (1978) hanno analizzato le complicanze postoperatorie e la mortalità postoperatoria in vari tipi interventi chirurgici. La mortalità postoperatoria non è stata osservata negli interventi tipici e combinati, ma negli interventi tipici estesi e combinati estesi variava dal 4,4 al 10,5%. Le complicanze postoperatorie più gravi (sanguinamento da un vaso arterioso eroso e mancata guarigione della ferita chirurgica) sono state osservate durante interventi tipici estesi e combinati estesi e ammontavano al 13,6-15% del numero di complicanze associate alla guarigione della ferita chirurgica. I risultati del trattamento dipendono dallo stadio della malattia. Melnikov (1971) ha osservato. che dopo la radioterapia solo il 5,9:12,5% dei pazienti viveva 5 o più anni, e dopo il trattamento combinato il 25,1:134%. I dati di Yu I. Vorobyov (1972) sono più soddisfacenti: quinquennali

il tasso di sopravvivenza è del 463:17,8% nei pazienti con cancro della mascella superiore in stadio 2 e del 30,61:3,9% in quelli della mascella superiore in stadio 3. Confrontando i risultati del metodo convenzionale (

CANCRO DELLA MANSARDA INFERIORE.

Questi tumori si osservano molte volte meno frequentemente rispetto ai tumori della mascella superiore. Il cancro della mandibola si verifica più frequentemente negli uomini, di solito tra i 40 e i 60 anni.

Tra i tumori maligni della mascella inferiore, il cancro e il sarcoma sono i più comuni.

A volte è difficile determinare da dove provenga la lesione primaria (si diffonde dalla mucosa alla mascella o viceversa).

La zona molare è più spesso colpita, il processo si estende al pavimento della bocca, al ramo della mascella inferiore, al temporale, regione infratemporale, collo.

Nel cancro centrale il processo inizialmente rimane chiuso e viene colpita la sostanza spugnosa della mascella inferiore, i tessuti circostanti sono coinvolti nel processo dopo la distruzione dello strato corticale.

Le metastasi nel cancro della mascella inferiore sono rare e di solito si verificano a livello linfogeno. Le metastasi si verificano più spesso nella regione sottomandibolare e molto raramente nella mascella inferiore, per poi infiltrarsi nella pelle. Nei casi avanzati, le metastasi si verificano al fegato, alla colonna vertebrale e ad altri organi distanti.

I tumori secondari (metastatici) della mascella inferiore si osservano meno frequentemente di quelli primari e sono più comuni nelle donne. Metastasi nella mascella inferiore sono state osservate nel cancro del seno, dei polmoni, dei reni, dello stomaco, della tiroide, della prostata e di altri organi.

Decorso clinico I tumori maligni della mascella inferiore sono diversi. Con il cancro centrale, lo sviluppo della neoplasia avviene spesso in modo latente e questo periodo dura a lungo.

In altri casi, il processo si manifesta con la comparsa di un dolore apparentemente senza causa, spesso di natura lancinante man mano che procede. nervo mandibolare o dolore simile alla pulpite.

A volte il primo segno di tumori maligni intraossei è mobilità patologica denti. Tutti i sintomi descritti possono manifestarsi sia con un piccolo tumore che con una diffusione significativa del processo. I casi sono stati descritti quando i pazienti hanno presentato domanda per la prima volta frattura patologica mascelle.

Sul lato della mucosa del bordo alveolare si trova spesso un'ulcera stretta, che per molto tempo non aumenta, sebbene la diffusione dei tumori alla mascella avvenga rapidamente.

Successivamente, il processo provoca la deformazione del viso dovuta alla diffusione dell'infiltrazione fino al fondo della bocca e alla zona del mento. Nelle fasi successive, la ghiandola salivare sottomandibolare è coinvolta nel processo, quindi si verifica la ghiandola parotide, l'ulcerazione del tumore e si verificano fenomeni infiammatori. Il dolore aumenta, l'apertura della bocca è limitata. Il tumore si diffonde quindi ai muscoli masseteri e pterigoidei interni tonsilla con archi, palato molle, parete laterale della faringe. La digestione è disturbata e si sviluppa cachessia.

Il decorso clinico del cancro dei tessuti e degli organi circostanti con germinazione nella mascella inferiore dipende in gran parte dal concomitante processo infiammatorio. I pazienti di solito iniziano presto ad essere disturbati da piccole ulcere sulla mucosa del margine alveolare. Sono ben visibili e spesso la causa dell'ulcera è immediatamente accertabile (dente distrutto, protesi inutilizzabile, ecc.). In questi casi, dopo l'applicazione di agenti cauterizzati deboli, piccole crepe o ulcere guariscono. Se questo non scompare, si dovrebbe sospettare lo sviluppo del cancro. Ciò è particolarmente vero per quei pazienti il ​​cui dolore nell'area dell'ulcera aumenta o da esso si verifica periodicamente sanguinamento. In futuro, l'ulcera o l'infiltrazione aumentano e col tempo i denti iniziano ad allentarsi. Nella maggior parte dei casi, questi pazienti vengono osservati dai dentisti e ricevono un trattamento antinfiammatorio, quindi la diagnosi precoce del cancro dipende in gran parte da loro. Purtroppo, esperienza clinica dimostra che il tempo che intercorre tra l'esordio della malattia e la trattamento speciale molto spesso scompaiono per mesi.

Diagnostica - i tumori maligni della mascella inferiore si basano su uno studio approfondito del decorso clinico della malattia, dell'immagine radiografica e dei dati morfologici; in caso di cancro centrale, le radiografie sono di grande valore, che rivelano i primi cambiamenti distruttivi nella osso. Sulle radiografie in fasi iniziali Il cancro e il sarcoma vengono solitamente rilevati dall'assottigliamento dell'osso, l'area interessata non ha confini chiari, sembrano essere sparsi - "zucchero che si scioglie".

Quando l'area interessata della mascella inferiore aumenta, il fascio neurovascolare viene coinvolto nel processo, causando disturbi della sensibilità nella zona delle labbra e del mento. Innanzitutto appare l'iperestesia e quindi aumenta la perdita di sensibilità.

Caratteristica del cancro della mascella inferiore è l'assenza di cambiamenti reattivi e riparativi negli elementi osteoblastici dell'osso e del periostio, che costituisce un'importante caratteristica distintiva dall'osteomielite cronica o da altri processi infiammatori.

IN l'anno scorso divenne molto diffuso diagnostica dei radioisotopi tumore maligno. La tecnica si basa sulla capacità di un tumore maligno di accumulare l'isotopo p32 (fosforo).

Quando il fuoco è localizzato nell'area degli alveoli, le placche corticali delle sue pareti vengono distrutte e attorno alla circonferenza viene determinata un'ampia zona di distruzione della sostanza spugnosa.

Nei processi comuni, la radiografia mostra la completa distruzione dell'una o dell'altra area dell'osso.

Vengono utilizzate la citologia e la biopsia. Dovresti sempre cercare di scoprire la causa della caduta dei denti. Citologia salivare.

Trattamento. Per un trattamento razionale e un giudizio sulla prognosi, è importante disporre di informazioni non solo su forma morfologica tumore, ma anche della sua prevalenza, stiamo parlando di stabilire lo stadio di crescita del tumore.

Secondo il sistema TNM classificazione internazionale NO.

Apparentemente, come suggerito da A.I. Paches (1971), per stabilire lo stadio è necessario tenere conto delle parti anatomiche della mascella inferiore:

Il segmento anteriore è a livello dei canini.

Segmenti orizzontali - fino all'angolo della mascella inferiore.

I segmenti posteriori sono i rami della mascella inferiore.

T1: il tumore colpisce una regione anatomica;

T2: il tumore colpisce non più di due aree anatomiche;

T3: il tumore colpisce più di due aree anatomiche;

T4: il tumore colpisce maggior parte organo e passa ad altri sistemi.

Durante il trattamento è necessario innanzitutto effettuare l'igiene del cavo orale, ma i denti non devono essere rimossi dall'area della neoplasia a causa del rischio di diffusione cellule cancerogene. Nei casi in cui è prevista la radioterapia, le protesi metalliche devono essere rimosse per evitare ustioni.

I più grandi tumori maligni della mascella inferiore, quando il processo è limitato a una parte anatomica dell'organo e non cresce nel periostio, vengono rimossi mediante resezione della mascella inferiore con autoplastica ossea primaria.

Se preoperatorio radioterapia, quindi dopo la resezione della mascella inferiore non dovresti rimandare innesto osseo, ma deve essere effettuato dopo 3 settimane (come ha dimostrato P.V. Naumov, 1966 - entro questo lasso di tempo, migliori condizioni per l’attecchimento di innesto osseo). 3

sono necessarie settimane per ridurre la reazione alle radiazioni della pelle e delle mucose.

Prima dell'operazione è necessario realizzare stecche, protesi e un apparecchio Rudko per la conservazione posizione corretta frammenti della mascella inferiore. A seconda dell'entità del processo, è anche necessario determinare l'entità dell'escissione dei tessuti molli circostanti e la possibilità di placche ossee. Dovrebbe essere presa in considerazione la presenza o l'assenza di metastasi regionali. In ogni caso, si dovrebbe sempre tendere alla massima radicalità dell'intervento e non restringerne la portata, per poter eseguire sicuramente l'innesto osseo primario.

Per il sarcoma viene eseguita anche un'ampia resezione della mascella inferiore con rimozione della ghiandola salivare sottomandibolare. L'a.caroticus externa viene bendato preliminarmente. Tuttavia, non è necessario asportare il tessuto cervicale con i linfonodi regionali, poiché in essi non si osservano quasi metastasi.

Allettante per il trattamento chirurgico combinato

tumori maligni della mascella inferiore, eseguire un innesto osseo primario, ma va notato che durante le resezioni della mascella inferiore, quando i tessuti circostanti vengono contemporaneamente ampiamente asportati, l'esterno arteria carotidea e viene eseguita la radioterapia preoperatoria, l'innesto osseo primario non deve essere eseguito, poiché una delle condizioni per una buona guarigione dell'osso è la sua completa circonferenza tessuti soffici con un buon apporto di sangue.

È meglio eseguirlo dopo 2 anni.

Spesso i pazienti vengono in clinica con tumori maligni diffusi della mascella inferiore con danni ai tessuti circostanti, che sono stati sottoposti a estesi interventi chirurgici. I tumori occupavano quasi tutta la mascella inferiore e una parte significativa del pavimento della cavità orale. I pazienti hanno tollerato bene l'operazione. A.I. Paches (1983) scrive di questi casi che la mascella inferiore è stata quasi completamente rimossa con l'asportazione dei tessuti del pavimento della bocca e di una parte significativa della lingua, del pavimento superiore del tessuto cervicale e pelle. In genere, tali operazioni venivano eseguite su pazienti di mezza età e giovani. Al termine dell'intervento è stata eseguita una tracheostomia ed è stato inserito un sondino per l'alimentazione nasoesofagea. Nessun caso di morte è stato osservato durante le operazioni prolungate.

Studiando i risultati a lungo termine, si è scoperto che su 29 pazienti, 19 hanno vissuto per più di 5 anni. Molti autori riportano gli stessi risultati a lungo termine; è molto difficile risolvere il problema dell'operabilità del tumore, poiché bisogna essere sicuri che l'intervento mutilante sia giustificato.

Spesso si verificano ricadute dopo il trattamento chirurgico e combinato dei tumori maligni della mascella inferiore. Le tattiche nei loro confronti sono diverse. In caso di recidiva, non bisogna affrettarsi a concludere che il tumore è inoperabile.

Il problema del trattamento delle ricadute dovrebbe essere studiato.

Per ridurre il dolore e aumentare la sensibilità del tumore alla radioterapia, alcuni specialisti eseguono la legatura dell'a.caroticus externa.

In alcuni casi abbiamo fatto lo stesso, ma non abbiamo ottenuto risultati positivi.

La chemioterapia generale e regionale dei tumori maligni è stata studiata per molti anni. È stato riscontrato che molti tumori non sono sensibili ai farmaci chemioterapici disponibili, sebbene vi siano segnalazioni isolate di questo risultati positivi. La ricerca in questa direzione deve continuare con continuità. La capacità feriale dopo diminuzioni di operazioni radicali. 10-12 mesi dopo l'intervento chirurgico (soprattutto i pazienti giovani) sollevano la questione della chirurgia plastica. La prima cosa che fa riflettere un chirurgo è la paura di provocare la ricrescita di un tumore maligno.

È necessario astenersi per 2 anni, poiché è durante questo periodo che nella maggior parte dei casi si verificano ricadute.

Chemioterapia. Attualmente sono stati ottenuti più di 30 farmaci chemioterapici (novembitolo, embitolo, dopan, tiotef, sarclizina, colammina, ciclofosfamide, ecc.) Ciascun farmaco ha effetto solo contro un tipo specifico di tumore.
SARCOMI.

Vari tumori maligni non epiteliali

origine - i sarcomi, essendo vere e proprie neoplasie primitive dei mascellari, costituiscono il 9% dei tumori ossei in altre sedi. In accordo con la classificazione clinica e morfologica dei tumori e delle formazioni simil-tumorali della mascella, raccomandata nel 1975 dal Comitato per lo studio dei tumori della testa e del collo per l'uso nella pratica clinica, si possono distinguere i seguenti tumori maligni primitivi della mascella .

1. 
   Tumori non epiteliali.
   1. 
      fibrosarcoma.
   2. 
      mixosarcoma.
   3. 
      sarcoma osteogenico.
   4. 
      angiosarcoma (emangioendotelioma maligno, emangiopericitoma).
   5. 
      reticolosarcoma (mieloma solitario, sarcoma di Ewing, linfosarcoma).
   6. 
      mixoma maligno.
2. 
   Tumori epiteliali
   1. 
      Ameloblastoma maligno.
   2. 
      carcinoma odontogeno
3. 
   Tumori di origine tissutale mista.

1. 
   sarcoma odontogeno.

I sarcomi si sviluppano principalmente nei giovani, sotto i 40 anni di età.

Fibrosarcoma - rappresenta l'1,3% dei tumori maligni primitivi. ossa della mascella- si sviluppa da tessuto connettivo non avere tendenza a formare ossa.

Il fibrosarcoma dell’osso mascellare può essere centrale o periferico. I fibrosarcomi periferici o periostali originano dal periostio. Si trovano all'esterno dell'osso e crescono prevalentemente verso i tessuti molli che circondano la mascella o nella cavità orale.

I fibrosarcomi centrali originano nello spessore dell’osso, apparentemente dallo stroma del tessuto connettivo midollo osseo(1952). Tuttavia, in alcuni casi, a causa dello stato avanzato della malattia, non è possibile determinare con esattezza da quali parti dell'osso mascellare origina il tumore.

Nelle prime fasi di sviluppo dei fibrosarcomi è ancora possibile distinguere il centrale da forma periferica. Nelle fasi successive tale distinzione non può più essere fatta, perché Con la distruzione dell’osso e l’infiltrazione dei tessuti molli, è difficile risolvere il problema della crescita verso l’esterno o della crescita periferica in profondità nell’osso.

I fibrosarcomi sono ugualmente comuni nelle donne e negli uomini.

Secondo Kolesov A.A. (1969) la maggior parte luogo frequente la presenza di fibrosarcomi periostali era il tubercolo della mascella superiore nell'area 87178.

Quando è colpita la mascella inferiore predominano le forme centrali.

La maggior parte dei fibrosarcomi origina in ossa normali, precedentemente patologicamente immutate (L.I. Goldstein, 1962).

Clinica-diagnostica. Vengono alla ribalta i reclami di gonfiore sempre crescente. Man mano che il tumore cresce, può comparire dolore. Ma non sono mai, nemmeno nei casi più avanzati, soltanto di carattere intenso, come nel sarcoma oteogenico.

Con lo sviluppo del sarcoma dal periostio nelle fasi iniziali, si rileva un leggero arrossamento della mucosa, disagio, lieve dolore e appare gonfiore associato all'ispessimento del periostio.

Il tumore sta lentamente crescendo costantemente. Se è colpita la mascella superiore, la fessura palpebrale può restringersi, l’ala del naso può deformarsi e il solco nasolabiale può essere levigato.

I cambiamenti della pelle dipendono dalla dimensione del tumore.

Nelle fasi successive, il tumore è immobile con l'osso, strettamente elastico, poco doloroso, la superficie è spesso liscia.

Quando il tumore è grande, si riscontrano aree di ulcerazione e il tumore sanguina con un tocco leggero.

Il fibrosarcoma periostale della mascella superiore, a differenza della mascella inferiore, è più maligno. Sta crescendo rapidamente e la prognosi per i pazienti è infausta, anche con un intervento chirurgico radicale tempestivo. Il quadro clinico di questi tumori non differisce da quello osservato nella forma litica dell'osteosarcoma.

Le manifestazioni radiologiche sono varie e atipiche. Pertanto, è impossibile differenziare queste neoplasie da altri sarcomi ossei senza una biopsia.

I fibrosarcomi periostali della mascella inferiore sulle radiografie si trovano sotto forma di una formazione omogenea abbastanza chiaramente definita, irregolarmente rotonda o di forma ovale, leggermente intensa situata sull'osso; a volte si osservano strati periostali a forma di punteruolo.

Questi piccoli cambiamenti ossei non sono coerenti con i dati esame clinico, in cui viene rilevato un tumore grande, denso e immobile. Questa discrepanza tra studi clinici e radiologici è tipica dei fibrosarcomi periostali della mandibola.

Nei pazienti con fibrosarcoma centrale, quando si rivolgono al medico, di solito sono già rilevati cambiamenti distruttivi significativi nel digiuno della mascella interessata dal tumore. In alcuni casi hanno l'aspetto di una ristrutturazione ossea a chiazze focali, in altri assomigliano ad un fuoco osteolitico omogeneo e poco delimitato. Cambiamenti distruttivi i tumori crescono in esso man mano che crescono. Lo strato corticale dell'osso diventa più sottile, quindi sfonda e si infiltra nei tessuti molli.

Macroscopicamente il fibrosarcoma è caratterizzato dalla proliferazione dei fibroblasti e dalla presenza di collagene e cellule reticolari. Esiste una significativa atipia delle forme cellulari, espressa nella formazione di bizzarre cellule tumorali giganti con diversi nuclei o uno lobulare.

Trattamento e prognosi. La forma di trattamento più accettabile è la chirurgia radicale. La radioterapia è inefficace e viene utilizzata come metodo palliativo nei casi inoperabili.

Sarcoma osteogenico - tumore solitario estremamente maligno derivante dal tessuto osseo stesso (3%).

Il sarcoma osteogenico è caratterizzato dal coinvolgimento di un osso e questo distingue il sarcoma osteogenico dai sarcomi reticolari.

Clinica nel sarcoma osteogenico delle mascelle è difficile tracciare un diagramma di sviluppo sintomi iniziali. La malattia inizia inaspettatamente, senza una causa apparentemente chiara, o molto spesso in connessione con un infortunio. In entrambi i casi, la prima manifestazione della malattia è dolore al dente intatto, fastidio, prurito e perdita di sensibilità. Questi fenomeni possono essere instabili, transitori o sostituiti dolore costante e poi appare rapidamente un tumore, moderatamente doloroso, denso. Con tumori di grandi dimensioni appare gonfiore dei tessuti molli, le vene sottocutanee e sottomucose si dilatano; la pelle sopra il tumore diventa più sottile. Se è coinvolta l’ATM, si sviluppa una contrattura.

Nelle fasi successive dello sviluppo del tumore si verificano cambiamenti patologici nella mascella inferiore che complicano il decorso della malattia.

Tutto sulla mascella superiore formazioni maligne vengono diagnosticati in più date tardive rispetto a quello inferiore, la presenza di un seno consente al tumore di crescere senza ostacoli e inosservato.

La condizione generale dei pazienti con sarcomi osteogenici non peggiora nei primi mesi, ma successivamente, quando il tumore raggiunge dimensioni significative, appare una temperatura di 39-40 gradi, un'accelerazione della VES come conseguenza della disintegrazione del tumore, che a volte è scambiato per flemmone.

Con le forme di sarcomi osteogenici in rapida progressione, la prognosi è particolarmente sfavorevole.

Le metastasi nei sarcomi osteogenici delle mascelle si verificano prima nei polmoni che in altri organi (Trota, 1952).

Il quadro radiografico è vario, ma principalmente di 2 tipi: processi osteolitici o osteoplastici.

Gli osteolitici sono caratterizzati da una significativa distruzione ossea; una radiografia mostra un'area di distruzione ossea che appare come un difetto senza struttura con bordi irregolari e frastagliati. Non vi è alcun bordo esterno del difetto e si fonde con l'ombra dei tessuti molli circostanti.

Nel sarcoma osteoplastico predominano i fenomeni di formazione ossea patologica. Radiologicamente, nelle fasi iniziali, appare come un piccolo focolaio mal definito di compattazione ossea e un cambiamento pronunciato sul periostio sotto forma di periostio a forma di ago. Man mano che il tumore cresce, si forma tessuto osseo atipico. La parte interessata dell'osso aumenta sempre più di volume, diventa sclerotica e diventa meno trasparente ai raggi X.

I sarcomi osteoplastici sono più comuni in in giovane età e litico - in maturo.

Istologia 1) cellule del fuso; 2) cellule giganti con figure mitotiche.

Il sarcoma osteoplastico è costituito da tessuto ricco di cellule e fibre di collagene intersecanti, in cui è presente sostanza osteoide calcificata.

Diagnosi differenziale nei casi avanzati non presenta alcuna difficoltà. Nelle fasi iniziali è impossibile fare una diagnosi senza una biopsia.

Tra le malattie delle ossa mascellari, il sospetto di sarcoma osteogenico può essere dato anche da altre escrescenze ossee: la forma litica dell'osteoblastoclastoma, l'osteoma osteoide, displasia fibrosa, odontoma molle, fibroma osseo, granuloma eosinofilo.

Trattamento uno dei problemi più difficili in oncologia ossea. Vari metodi chirurgici, radioterapici e combinati vengono utilizzati per trattare i sarcomi osteogenici.

Il metodo principale è tempestivo e radicale trattamento chirurgico(L.M. Goldstein, A.S. Olshanetsky, E.I. Prokofiev, 1962).

Interventi delicati come la resezione parziale o sottoperiostea sono inaccettabili per questa malattia.

Dati di letteratura sull'efficacia radioterapia i pazienti con sarcomi osteogenici sono molto contraddittori. Alcuni ricercatori (A.V. Kozlova, 1952, L.D. Podlyashchuk, 1952, ecc.) sottolineano la possibilità di un uso efficace della radioterapia per trattamento radicale questi tumori, mentre altri (V.D. Chaklin, 1959; L.M. Goldshtein, 1962, ecc.) ritengono che la radioterapia in pazienti con forme operabili di sarcomi osteogenici sia ingiustificata, addirittura dannosa.

L'Istituto di oncologia dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS fornisce dati secondo cui dopo 5 anni, su 54 pazienti, solo 6 erano rimasti in vita.

Risultati dell'analisi dei dati letterari e delle osservazioni di Kolesov A.A. dare l'impressione che dopo il trattamento combinato la condizione dei pazienti con sarcomi osteogenici della mascella sia leggermente migliore che dopo il solo trattamento chirurgico.