Classificazione dell'ostruzione duodenale cronica. Sindrome di ostruzione duodenale cronica (stasi duodenale). Vantaggi del trattamento presso la Clinica Ichilov

Trattamento chirurgico di pazienti con tumori maligni del viso e delle mascelle

Il metodo chirurgico come metodo di trattamento indipendente viene utilizzato per i tumori resistenti alle radiazioni ionizzanti e all'azione della chemioterapia citostatica. Per i tumori sensibili alla chemioterapia e alla radioterapia, metodo chirurgicoè un elemento integrante del trattamento combinato. Carattere Intervento chirurgicoè determinato principalmente dalla localizzazione e dalla prevalenza del processo tumorale primario, nonché dallo stato del sistema linfatico regionale. In presenza di metastasi nei linfonodi regionali, le esigenze degli ablastici sono maggiormente soddisfatte da un intervento chirurgico in cui il tumore primario e la regione colpita apparato linfatico rimossi simultaneamente in un unico blocco con i vasi linfatici che li collegano. Se è impossibile eseguire un intervento chirurgico di questo tipo, viene prima rimosso il primo tumore e dopo 3-4 settimane viene rimosso il sistema linfatico regionale. Il miglior metodo per alleviare il dolore è anestesia endotracheale. Con limitato localmente crescita del tumore(T1-T2) di solito eseguono operazioni standard come resezione rettangolare del labbro, resezione elettrica longitudinale di metà della lingua, resezione di metà della parte superiore o mascella inferiore con disarticolazione.

Resezione rettangolare del labbro inferiore. L'operazione viene eseguita per il cancro del bordo rosso. Utilizzando una soluzione di blu di metilene o verde brillante, segnare le linee di intersezione del labbro in modo che siano a meno di 1,5 cm di distanza dai bordi palpabili del tumore. L'assistente, afferrando il labbro inferiore vicino agli angoli della bocca a destra e a sinistra, lo stringe tra il pollice e l'indice per ridurre la perdita di sangue. A questo punto, il chirurgo, utilizzando un bisturi o un coltello elettrico, attraversa il labbro lungo le linee verticali designate, quindi taglia la parte del labbro da rimuovere con un'incisione orizzontale. Effettuare un'emostasi approfondita. Per facilitare l'accostamento dei restanti bordi del labbro, prolungare la parte orizzontale dell'incisione a destra e sinistra di 5-6 cm e, dopo aver fatto combaciare i bordi del labbro, suturarli accuratamente a strati. Se, dopo la rimozione del tumore, si è verificato un grosso difetto e non è possibile avvicinare i bordi del labbro, viene eseguita una chirurgia plastica in una sola fase secondo Bruns, Abbe, Ivanov, ecc., Prendendo in prestito tessuto da la zona buccale, labbro superiore e altre aree.

Resezione longitudinale della metà della lingua per cancro della sezione laterale. Ciascuna metà della lingua nel terzo anteriore è suturata con due spesse legature di seta, con l'aiuto delle quali la lingua viene tirata in avanti. Viene inserito un dilatatore della bocca e la terza legatura viene utilizzata per suturare la metà corrispondente della radice della lingua il più lontano possibile dal bordo posteriore del tumore. Tirare la lingua in avanti e, allargando le legature in diverse direzioni, tagliarla lungo la linea mediana con un coltello elettrico nella direzione dalla punta alla radice. La mucosa del pavimento della bocca viene sezionata lungo il solco maxillo-linguale, l'arteria linguale e le vene omonime vengono isolate, incrociate e legate. Tirando in avanti la legatura posta sulla radice della lingua, la lingua viene incrociata in direzione trasversale a non meno di 1,5-2 cm dal bordo posteriore dell'infiltrato tumorale. Viene effettuata l'emostasi. Se possibile, i bordi della mucosa della parte posteriore della lingua sono collegati con suture alla mucosa della superficie inferiore della lingua e al pavimento della bocca. Questa operazione viene solitamente completata inserendo aghi radioattivi nel resto della lingua.

Quando il tumore è localizzato nell'area della radice della lingua, l'approccio intraorale descritto non fornisce le condizioni necessarie per un intervento chirurgico radicale. In questi casi viene utilizzato un approccio con l'intersezione del labbro inferiore e della mascella inferiore. Quando la mascella inferiore viene retratta verso l'esterno, la radice della lingua diventa accessibile per l'ispezione, il che consente rimozione radicale tumori. Successivamente viene eseguita l'osteosintesi della mascella inferiore.

Meno comunemente, l'accesso sottomandibolare con faringotomia viene utilizzato per rimuovere i tumori della radice della lingua, una dissezione della parete laterale della faringe sopra l'osso ioide.

Disarticolazione della metà della mascella inferiore. L'operazione viene eseguita per lesione primaria tumori maligni e lesioni secondarie nel cancro della mucosa - processo alveolare e del pavimento della bocca. Il labbro inferiore viene incrociato lungo la linea mediana e l'incisione della pelle e del grasso sottocutaneo viene proseguita nella regione sottomandibolare parallelamente al bordo inferiore della mascella. Per ridurre la perdita di sangue, bendare triangolo assonnato l'arteria carotide esterna sopra l'arteria tiroidea superiore. La mucosa viene sezionata lungo la piega di transizione dal vestibolo della bocca e dal lato linguale (in prossimità del tumore questo dovrebbe essere fatto con un coltello elettrico), e il m. massetere, ecc. pterygoideus medialis. Utilizzando un trapano o una sega Gigli, viene eseguita un'osteotomia della mascella inferiore, a 2-2,5 cm dal bordo del tumore, e il tendine del muscolo temporale viene tagliato con le forbici vicino al processo coronoideo. Il frammento della mascella inferiore da rimuovere viene afferrato con una pinza sequestrante e disarticolato (attorcigliato). Tendine m. pteroygoideus lateralis, la capsula e i legamenti dell'articolazione sono incrociati (Fig. 75).

Dopo aver rimosso il tumore, viene eseguita l'emostasi nella ferita, la mucosa del pavimento della bocca viene suturata con la mucosa della guancia e del labbro inferiore e la superficie tagliata della mascella inferiore viene accuratamente ricoperta con tessuto molle. I bordi del labbro inferiore tagliato vengono confrontati e la ferita chirurgica viene suturata strato per strato. La restante parte della mascella inferiore viene fissata in posizione di occlusione centrale utilizzando stecche di filo dentale con trazione intermascellare o stecche prefabbricate come Vankevich, Weber. In caso di tumori maligni (cancro), la mascella inferiore viene rimossa in un unico blocco con il sistema linfatico regionale: i linfonodi sottomentonieri, sottomandibolari e cervicali.

Resezione della mascella superiore. L'operazione è indicata per tumori maligni che non si diffondono alle aree adiacenti. Per ridurre la perdita di sangue, alcuni chirurghi iniziano l’operazione legando la parte esterna arteria carotidea. Successivamente, utilizzando l'approccio Weber-Kocher con l'intersezione del labbro superiore, viene esposta la superficie anteriore esterna della mascella superiore (Fig. 76).

Allo stesso tempo si incrociano nervo infraorbitario e i vasi associati nel sito in cui il fascio neurovascolare esce dal forame infraorbitario. Viene effettuata l'emostasi.

Lungo il bordo inferiore dell'orbita, il periostio viene sezionato con un bisturi e separato dal fondo dell'orbita con una raspa; il tendine di m. massetere nel punto in cui si attacca al bordo inferiore dell'osso zigomatico. L'osteotomia dell'osso zigomatico e del processo frontale della mascella superiore viene eseguita con uno scalpello. Successivamente, l'incisivo centrale viene rimosso e la mucosa viene sezionata. palato duro lungo la linea mediana e tagliato cielo morbido da solido. Successivamente si esegue l'osteotomia del processo alveolare attraverso l'alveolo del dente estratto, l'osteotomia del palato duro lungo la linea mediana e la dissezione della connessione del processo piramidale osso palatino con il processo pterigoideo dell'osso principale. Quindi il chirurgo, afferrando la mascella superiore con la mano o con una pinza speciale, la lussa, incrociandola con un bisturi o con delle forbici tessuti morbidi tenendo la mascella. L'emostasi viene effettuata legando i vasi sanguinanti nella ferita e tamponando saldamente la striscia formata dopo la rimozione della mascella. Un tampone di garza inserito in questa cavità viene tenuto in posizione mediante una piastra protettiva in plastica. I bordi del labbro superiore tagliato vengono confrontati attentamente e la ferita chirurgica viene suturata strato per strato.

Il tampone viene rimosso in 8-10 giorni, dopodiché sulla placca protettiva viene modellata una parte otturante in sten o plastica a rapido indurimento, che favorisce una più completa separazione delle cavità orale e nasale, e riduce anche la deformazione cicatriziale secondaria del la faccia. Successivamente viene realizzata una protesi mobile permanente della mascella superiore con parte otturante.

Nei pazienti con sconfitta predominante Nelle parti posteriori della mascella superiore è conveniente utilizzare l'approccio sottomandibolare con l'intersezione del labbro inferiore.

Per i tumori con significativa distruzione del tessuto osseo, l'uso della tecnica descritta per rimuovere la mascella superiore utilizzando uno scalpello non sempre garantisce la rimozione del tumore in un unico blocco. In questi casi è meglio utilizzare la cosiddetta elettroresezione della mascella superiore. L'essenza dell'operazione è che utilizzando un diatermocoagulatore vengono eseguite la coagulazione e la rimozione della parte esofitica del tumore. Quindi la coagulazione dei processi alveolari e palatali e del corpo della mascella superiore viene eseguita in sequenza. Le aree coagulate della mascella vengono rimosse con pinze per ossa e i tumori coagulati con cucchiai per ossa.

Quando il tumore si estende a una o due aree adiacenti, è necessario un intervento chirurgico esteso: resezione del labbro inferiore con il mento della mascella inferiore, resezione di metà della lingua con tessuti del pavimento della bocca e disarticolazione di metà della mascella inferiore, resezione della metà della mascella superiore con tessuti della guancia o un ramo della mascella inferiore. Dopo tali operazioni si forma un esteso difetto tissutale con deturpazione del viso, disfunzione della masticazione, della deglutizione, della parola e della vista. L'uso di varie tecniche di chirurgia plastica primaria sotto forma di formazione di un supporto per bulbo oculare dal muscolo temporale o da un lembo del setto nasale, la sostituzione della parte asportata della mascella inferiore con un impianto metallico o plastico, la creazione del pavimento della bocca con pelle e lembi muscolocutanei del collo possono ridurre le deformità e prevenire i suddetti disturbi funzionali .

Interventi sul sistema linfatico regionale. A causa della bassa sensibilità delle metastasi tumorali alle radiazioni ionizzanti e alla chemioterapia, è possibile solo ottenere la loro eliminazione radicale chirurgicamente. La rimozione del sistema linfatico regionale interessato viene solitamente effettuata dopo la guarigione del tumore primario, oppure tale intervento chirurgico viene effettuato contemporaneamente alla rimozione del tumore primario, a condizione che il blocco di tessuto rimosso comprenda il tumore primario, i linfonodi regionali e i vasi sanguigni di collegamento. loro vasi linfatici. Rimuovere il sistema linfatico regionale, se presente Segni clinici metastasi tumorali ai linfonodi e inoltre a scopo profilattico in caso di cancro alla lingua, che metastatizza spesso e precocemente.

La natura e l'entità dell'intervento chirurgico sono determinate tenendo conto della posizione del tumore primario e del grado di danno ai linfonodi regionali. In particolare, tenendo conto della possibilità di metastasi crociate, per i tumori del labbro inferiore, del pavimento anteriore della bocca e del terzo anteriore della lingua, viene asportato l'apparato linfatico regionale della regione sopraioidea destra e sinistra. Se ci sono segni di metastasi in un particolare gruppo di linfonodi, non solo questi linfonodi vengono rimossi, ma anche quello clinicamente non interessato. gruppo successivo nodi lungo il deflusso della linfa. Sono state sviluppate e ampiamente utilizzate le seguenti operazioni standard per la rimozione del sistema linfatico regionale.

Linfoadenectomia cervicale superiore (operazione Vanaha). L'essenza dell'operazione è la rimozione della guaina fasciale dei linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari insieme alle ghiandole salivari sottomandibolari a destra e a sinistra. L'operazione Vanaha viene utilizzata per il cancro del labbro inferiore, il cancro della mucosa del pavimento anteriore della bocca, il terzo anteriore della lingua e i tumori del mento della mascella inferiore.

L'operazione di Krail. L'intervento consiste nell'asportazione fasciale dei linfonodi sopraioidei, cervicali e sopraclaveari di un lato in un unico blocco con la ghiandola salivare sottomandibolare, i muscoli sternocleidomastoideo e omoioideo e la vena giugulare interna. Le fasi principali dell’operazione sono presentate in Fig. 78. L'operazione Kreill viene utilizzata per il cancro della lingua, della mucosa del pavimento della bocca e della parte laterale della mascella inferiore, cancro della mascella superiore, cancro del labbro inferiore con danno alla linfa sottomandibolare e cervicale nodi.

Asportazione della guaina fasciale del tessuto del collo nella modifica di Paches. L'essenza dell'operazione è la rimozione fasciale dei linfonodi sottomentonieri, sottomandibolari, cervicali e sopraclavicolari di un lato insieme alla ghiandola salivare sottomandibolare, ma preservando il muscolo pettorale-cleidomastoideo e la vena giugulare interna. L'intervento viene eseguito negli stessi casi dell'intervento Crail, ma in presenza di metastasi piccole e mobili.

Cura dei pazienti dopo interventi chirurgici tumore maligno. L’età della maggior parte dei pazienti operati per tumori maligni è superiore ai 50 anni. Molti di loro soffrono di malattie concomitanti. Inoltre, l’intervento chirurgico è solitamente preceduto dalla radioterapia e talvolta dalla chemioterapia, che hanno un effetto immunosoppressivo. L'operazione stessa spesso porta a disfunzioni della deglutizione e della respirazione, e quindi i pazienti possono aspirare saliva, essudato della ferita e cibo. Tutto ciò nel suo insieme influisce negativamente sulla guarigione della ferita chirurgica e contribuisce allo sviluppo di complicanze broncopolmonari. La prevenzione di tali complicanze consiste nella terapia antibatterica, nell'immunoterapia (immunizzazione attiva con tossoide stafilococcico prima dell'intervento chirurgico, somministrazione di gammaglobuline e siero antistafilococcico iperimmune nel periodo postoperatorio) e nella fornitura di un'alimentazione adeguata. Se si presume che a seguito dell'intervento il paziente avrà problemi di respirazione e deglutizione, è necessario completare l'operazione inserendo un tubo nasoesofageo e applicando una tracheostomia. La tracheostomia non solo previene l'asfissia, ma consente anche di disinfettare il tratto tracheobronchiale (aspirare regolarmente l'espettorato, somministrare antibiotici, enzimi proteolitici che riducono la viscosità dell'espettorato). Si consiglia di integrare l'alimentazione tramite sondino somministrazione parenterale preparati proteici contenenti l'insieme necessario di aminoacidi, lipidi, carboidrati e vitamine. Un ruolo importante nella prevenzione delle complicanze broncopolmonari spetta alla terapia fisica, che dovrebbe iniziare già da subito periodo preoperatorio e riprendere il prima possibile dopo l'intervento chirurgico.

Come notato sopra, l'uso di alcune tecniche plastiche primarie durante la rimozione del tumore può ridurre la deformazione facciale e prevenirla tagliente violazione deglutire, parlare. Se, a causa di determinate circostanze, non è stato possibile eseguire un intervento di chirurgia plastica primaria o un tentativo di utilizzarlo si è concluso con un fallimento, si pone la questione di eseguire un trattamento chirurgico ricostruttivo ritardato. Questo trattamento può iniziare dopo la completa guarigione. ferita chirurgica e il paziente diventerà più forte dopo l'intervento. La recidiva del tumore e la presenza di metastasi regionali o a distanza sono controindicazioni alla chirurgia ricostruttiva.

In questi pazienti ci si dovrebbe limitare alla realizzazione di una protesi che compensi la parte perduta della mascella o del viso.

Il danno ai linfonodi del collo causato da metastasi di tumori maligni della testa e del collo, la loro frequenza, localizzazione e tipo di metastasi sono descritti nelle sezioni relative ai tumori primari.

Qui ci concentreremo solo sulla variante delle metastasi ai linfonodi del collo con tumore primario non rilevato. Questo dentro. Pertanto, S. P. Fedotenko (VONTS AMS) ha analizzato 224 pazienti con metastasi ai linfonodi del collo senza tumore primario identificato e V. M. Medvedev (Istituto di radiologia medica AMS) ha analizzato 120 pazienti. Rispetto ai pazienti con tumori extraorgano del collo, questo gruppo rappresenta il 10%. In questi casi, quando studio morfologico Predominano le forme di cancro squamose e ghiandolari, nonché quelle indifferenziate. Le forme ghiandolari si riferiscono più spesso a tumori primari nascosti della ghiandola tiroidea, tratto gastrointestinale e ovaie. Rilevabilità del tumore primario in prime date dopo il riconoscimento delle metastasi, soprattutto nel primo anno di osservazione, è del 62-67%. La localizzazione più comune dei tumori primari sono i tumori della testa e del collo. Tuttavia, in oltre il 30% dei casi il tumore primario rimane inosservato. I risultati del trattamento di questo gruppo di pazienti meritano attenzione. Secondo S.P. Fedotenko, il tasso di sopravvivenza a tre anni dei pazienti con un tumore primario rilevato negli organi della testa e del collo era del 64,5% e con un tumore primario negli organi situati sotto la clavicola del 6,2%. Con un tumore primario non rilevato, il tasso di sopravvivenza a tre anni era del 22%. Pertanto, i pazienti con metastasi ai linfonodi del collo con un tumore primario non rilevato richiedono un esame mirato e metodi di trattamento individuali.

Trattamento. Il principale metodo di trattamento per i pazienti con metastasi ai linfonodi del collo è l'intervento chirurgico. La generalità della tecnica chirurgica per le varie localizzazioni dei tumori primari ci consente di presentarla in questo capitolo, evitando ripetizioni in ogni sezione.

Il trattamento chirurgico delle metastasi ai linfonodi del collo si basa sui dati topografico-anatomici delle lamine fasciali e delle guaine del collo, caratteristiche sistema linfatico e modelli di metastasi durante varie forme e localizzazioni di tumori maligni della testa e del collo. Le informazioni sulla topografia dei fogli e delle guaine fasciali sono riportate nei manuali di anatomia. Per quanto riguarda i linfonodi, segnaliamo che nel collo esistono nodi superficiali e profondi. Del primo gruppo di linfonodi, il chirurgo si occupa più spesso di quelli laterali, situati lungo la vena giugulare esterna. Il gruppo dei linfonodi superficiali anteriori lungo la vena giugulare anteriore è raramente coinvolto nel processo tumorale.

Molto spesso, le metastasi colpiscono i linfonodi profondi del collo, situati verso l'interno della fascia superficiale. La loro rappresentazione schematica è presentata in Fig. 76. Il gruppo principale di linfonodi profondi sono i linfonodi lungo la vena giugulare interna. Si dividono in superiori (sotto la base del cranio), medi o “nodi principali del collo” degli autori precedenti (dal livello di confluenza della vena facciale comune nella giugulare interna al livello di intersezione di questa vena con il muscolo omoioideo) e inferiore (dal livello di intersezione della vena giugulare interna con il muscolo omoioideo alla clavicola). Altri linfonodi profondi del collo si trovano davanti e sotto l'osso ioide e sono rappresentati da nodi periorgano, regionali alla faringe, alla laringe e alla ghiandola tiroidea. Ci sono linfonodi periorgano anteriori (preglottici, pretiroidei) e laterali situati ai lati di questi organi.

Un ruolo importante nel determinare la tattica degli interventi chirurgici è svolto dai linfonodi del triangolo laterale del collo, situati lungo il nervo accessorio ( localizzazione frequente metastasi) e nodi lungo i rami arteria succlavia(gruppo sopraclavicolare). L'ultimo gruppo si trova lungo l'arteria trasversale del collo tra i rami dei nervi del plesso cervicale. I nodi periorgano anteriore, giugulare inferiore e nodi inferiori del triangolo laterale del collo creano la cintura sopraclavicolare dei linfonodi (vedi Fig. 76), che è una seconda barriera per i tumori di molti organi della testa e del collo.

Quando si trattano chirurgicamente le metastasi, è necessario procedere da una chiara comprensione delle caratteristiche delle metastasi di un particolare tumore, della circolazione linfatica e della struttura fasciale del collo. All'inizio del suo sviluppo, il tumore metastatico appare all'interno di una guaina fasciale e può essere rimosso insieme ad esso nella maniera più ablastica. La guaina consente di utilizzare una tecnica chirurgica in cui il farmaco viene rilasciato all'esterno della guaina anatomica contenente il tumore. Se il tumore cresce nella parete della custodia, l'operazione deve essere ampliata. Nel trattamento chirurgico delle metastasi possono essere utilizzate diverse opzioni chirurgiche.

1. L'operazione di Krile , descritto dall'autore nel 1906, è ampiamente utilizzato. Si basa sul principio dell'escissione simultanea del tessuto cervicale entro i confini di: linea mediana del collo, clavicola, bordo anteriore del muscolo trapezio, polo inferiore del muscolo parotideo ghiandola salivare, bordo inferiore mascella inferiore (Fig. 77). Il blocco dei tessuti rimossi, oltre ai tessuti e ai linfonodi, comprende il muscolo sternocleidomastoideo, la vena giugulare interna, il nervo accessorio, la ghiandola salivare sottomandibolare e il polo inferiore della ghiandola salivare parotide. La parete anteriore della preparazione è la fascia superficiale del collo, la quinta fascia posteriore ricopre i muscoli scaleni.

L'operazione Crail deve essere eseguita in anestesia generale. Tra le numerose incisioni cutanee proposte, negli ultimi anni è stata utilizzata più spesso l'incisione di Martin o Crile (Fig. 78). Dopo aver mobilizzato i lembi cutanei entro i limiti indicati, la seconda e la terza fascia vengono sezionate lungo la linea mediana del collo dal bordo della mascella inferiore all'estremità sternale della clavicola. Quindi la fascia viene sezionata lungo la clavicola, le gambe del muscolo sternocleidomastoideo vengono tagliate, la vena giugulare interna viene incrociata e il tessuto del triangolo laterale del collo viene isolato (Fig. 79).

La quinta fascia del collo viene sezionata, tutti i tessuti vengono isolati e sollevati verso l'alto. L'arteria carotide comune e il nervo vago rimangono sul fondo della ferita. Successivamente, viene eseguita l'asportazione del tessuto bordo d'attacco muscolo trapezio (Fig. 80).

L'intervento si completa con la resezione del polo inferiore della ghiandola salivare parotide, recidendo il muscolo sternocleidomastoideo processo mastoideo, intersezione dei tessuti lungo il bordo della mascella inferiore, rimozione della fibra del triangolo sottomandibolare. Sotto la base del cranio si incrocia per la seconda volta la vena giugulare interna (Fig. 81).

L'operazione Crail viene solitamente eseguita su un lato. Successivamente, si osserva una deformazione significativa del collo, si verifica atrofia muscolare e l'abbassamento della spalla. Se necessario, dopo 2-3 settimane, viene eseguita l'operazione Krile sull'altro lato. I pazienti tollerano molto duramente l'intervento simultaneo su entrambi i lati e sono possibili gravi complicazioni. Tenendo conto di ciò, numerosi chirurghi si discostano dall'operazione di Crile. tecnica classica ed eseguire l'una o l'altra opzione, chiamandola operazione di tipo Crile (di solito questo ritiro consiste nel preservare la vena giugulare interna o il muscolo sternocleidomastoideo). In questo caso, i principi fondamentali dell'ablasticità vengono talvolta violati. Lo stesso Crile non ha descritto né proposto alcuna opzione o tipologia di operazioni.

Secondo i nostri dati, l'operazione di Krile è indicata metastasi multiple nei linfonodi profondi del collo o con metastasi adese alla vena giugulare interna, al muscolo sternocleidomastoideo o alle pareti delle guaine fasciali.

2. Asportazione della guaina fasciale del tessuto cervicale . Questo tipo di intervento chirurgico viene attualmente eseguito più spesso per metastasi ai linfonodi del collo. L'indicazione è l'escissione profilattica dei linfonodi e del tessuto cervicale se si sospettano metastasi; la presenza di uno o più piccoli nodi metastatici mobili. Durante l'asportazione del tessuto cervicale, la vena giugulare interna, il muscolo sternocleidomastoideo e il nervo accessorio non vengono rimossi. Un tale intervento chirurgico, che abbiamo chiamato escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale, in queste condizioni non è assolutamente inferiore in termini di radicalità all'operazione Crail, come mostrato in numerosi nostri lavori.

La tecnica chirurgica per l’escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale è mostrata in Fig. 82-89. Le guaine fasciali di alcune aree del collo vengono rimosse entro i confini delle zone anatomiche, compresi i vasi linfatici e i linfonodi. Se indicato, l'intervento può essere eseguito in anestesia locale. Nella maggior parte dei casi, lo eseguiamo in anestesia intratracheale. L'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale non provoca i disturbi e le deformazioni gravi che sono caratteristici dell'intervento Crile. Può essere fatto contemporaneamente da entrambi i lati, il che è anche un lato positivo.

Quando si esegue l'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale, devono essere soddisfatte diverse condizioni:

• 1) quando si mobilitano i lembi cutanei, è necessario assicurarsi che la parete esterna della preparazione rimossa sia il muscolo sottocutaneo. Sebbene quest'ultimo non abbia linfonodi in cui potrebbero svilupparsi metastasi, la sua inclusione nel blocco rimosso garantisce migliore evidenziazione fibra nei casi anatomici e la sua conservazione peggiora le condizioni per eseguire questa operazione;
• 2) dopo aver isolato il muscolo sternocleidomastoideo dalla vagina, è necessario retrarlo il più possibile (vedi Fig. 85). Ciò richiede dilatatori ampi e poco profondi, quindi è necessaria la partecipazione di un assistente;

• 3) nei casi in cui, a causa caratteristiche anatomiche struttura del collo ( collo corto con abbondante deposizione di tessuto adiposo), l'abduzione del muscolo non consente la libera escissione del tessuto del triangolo laterale; è consigliabile incrociare la gamba interna o entrambe le gambe del muscolo.

Ciò facilita questa fase dell'operazione. Al termine dell'operazione, il muscolo viene suturato.

La nostra esperienza dimostra che non è necessario contrastare l'intervento del Crile con l'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale.

Per entrambe le operazioni devono esserci sempre chiare le indicazioni sopra elencate. Attualmente eseguiamo l'operazione Crile molto meno spesso. Quindi, nel 1965-1980. L'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale è stata eseguita per cancro della laringe, della tiroide, della mucosa orale, della ghiandola salivare parotide, del melanoma in 410 pazienti e per l'operazione di Krile in 141.

Metastasi regionali ripetute (recidiva nell'area delle metastasi regionali) dopo l'escissione della guaina fasciale sono state osservate nel 16,5%. Pertanto, questa operazione non ha un'efficacia inferiore all'operazione Krile se eseguita secondo le indicazioni appropriate.

3. Asportazione superiore della guaina fasciale del tessuto cervicale . Questa operazione, le cui fasi sono rappresentate in Fig. 90-93, è indicato per il cancro del labbro inferiore, in alcuni casi per il cancro della mucosa anteriore della cavità orale e della guancia (stadio II), il sarcoma della mascella inferiore e per sospette metastasi ai linfonodi mentonieri e sottomandibolari .

Per tumori maligni delle sedi elencate Fase III oppure se viene rilevato anche un solo nodo sospetto di metastasi nell'area della biforcazione dell'arteria carotide comune, non deve essere eseguita l'escissione della guaina fasciale superiore del tessuto cervicale.

In questi casi è necessario eseguire un'escissione della guaina fasciale del tessuto cervicale o un intervento di Crail.

4. Operazione Vanaha . Questo intervento, descritto in numerosi manuali e tuttora ampiamente utilizzato per diverse localizzazioni tumorali, a nostro avviso non dovrebbe essere eseguito frequentemente a causa delle peculiarità della circolazione linfatica degli organi della testa e del collo. Eseguiamo questo tipo di intervento solo se è necessaria una biopsia estesa o se c'è il sospetto di metastasi nella zona del mento.

Va notato che i tipi di intervento descritti hanno caratteristiche che dipendono dalla localizzazione e dalla forma del tumore primario (cancro della laringe, della tiroide e delle ghiandole parotidi, melanoma della pelle). Queste caratteristiche (opzioni) saranno indicate nelle sezioni dedicate alle singole localizzazioni dei tumori maligni della testa e del collo. Sono anche descritti nelle raccomandazioni metodologiche che abbiamo preparato in precedenza.

è una violazione della pervietà del duodeno di natura meccanica o funzionale. Manifestato da sintomi di dispepsia (eruttazione, nausea, vomito di bile, dolore addominale spastico), sintomi di intossicazione ( affaticabilità veloce, irritabilità o apatia, significativa perdita di peso). Le indicazioni comprendono l'endoscopia, l'esame radiografico del duodeno con mezzo di contrasto, l'intubazione duodenale, l'angiografia mesenterica, ecc. Il trattamento con fasi iniziali conservativo (procinetici, antispastici, lavanda duodenale, vitamine), se inefficace - chirurgico.

informazioni generali

La duodenostasi è una malattia polietiologica caratterizzata dall'interruzione del passaggio del chimo alimentare attraverso le parti iniziali dell'intestino tenue con discordanza della peristalsi duodenale, sua graduale espansione e coinvolgimento degli organi vicini nel processo patologico. Molto spesso appare per la prima volta in in giovane età(20-40 anni), colpisce prevalentemente le donne.

Nella maggior parte dei casi, la causa dello sviluppo della duodenostasi sono le malattie croniche dello stomaco e del duodeno, del sistema epatobiliare, del pancreas e dei tumori del tratto digestivo. Ma in alcuni casi causa organica la patologia non può essere identificata, il che la indica base funzionale. Questa malattia è caratterizzata da frequenti errori diagnostici seguiti dall'adozione di tattiche chirurgiche errate, pertanto è necessario prestare sufficiente attenzione all'esame dei pazienti con sospetta duodenostasi.

Cause della duodenostasi

Una causa abbastanza comune della malattia è l'intervento chirurgico allo stomaco, al duodeno e ai dotti biliari. Quando si sospetta la duodenostasi non sempre è possibile individuarne la causa organica. In questo caso si parla della natura funzionale della patologia dovuta a disturbi autonomici, sullo sfondo delle malattie sistema nervoso, tratto digerente, organi endocrini.

Classificazione

La radiografia del passaggio del bario attraverso l'intestino tenue è di grande importanza per la diagnosi. Normalmente, quando si esamina il duodeno, si può osservare un rallentamento del movimento del contenuto in luoghi di curve naturali dell'intestino, aree di antiperistalsi con un leggero reflusso retrogrado di masse alimentari e succhi duodenali. Con la duodenostasi, l'antiperistalsi sarà pronunciata e il movimento delle masse attraverso l'intestino sarà difficile. Il criterio principale per la duodenostasi è un ritardo nell'avanzamento del contrasto dal duodeno di oltre 40 secondi.

La duodenografia di rilassamento (in condizioni di ipotensione), la manometria antroduodenale confermeranno anche la diminuzione del tono della parete intestinale, l'espansione della cavità duodenale e l'assenza di passaggio del contenuto nell'intestino. intestino tenue. L'intubazione duodenale con esame del contenuto del duodeno aiuterà a determinare il grado di ristagno nell'intestino e a valutare la possibilità di sviluppare la sindrome da intossicazione.

Studi come l'ecografia degli organi addominali e l'angiografia dei vasi mesenterici (mesentericografia) permetteranno di determinare la causa meccanica della duodenostasi. Queste tecniche aiutano a rilevare tumori, vasi anormali, calcoli e aderenze e forniscono anche un'assistenza significativa nell'ulteriore pianificazione del processo di trattamento e nella decisione sul trattamento chirurgico.

Trattamento della duodenostasi

Se viene rilevata un'ostruzione significativa della pervietà duodenale, il paziente deve essere ricoverato nel reparto di gastroenterologia per un esame più approfondito e un trattamento conservativo. Si consiglia di iniziare con metodi di terapia non chirurgici in qualsiasi fase (compreso lo scompenso) - anche se non sono sufficientemente radicali, le condizioni dell'intestino miglioreranno, i fenomeni di intossicazione verranno interrotti, grazie ai quali l'operazione sarà tollerata dal paziente molto più facilmente e i risultati saranno migliori.

La terapia conservativa prevede il rispetto di una dieta, la prescrizione di vitamine e antispastici. La dieta consiste in frazionario appuntamenti frequenti cibo ricco nutrienti e vitamine, ma povero di fibre. L’automassaggio dell’addome e gli esercizi di fisioterapia alleviano significativamente le condizioni del paziente. Un'attività fisica moderata rafforzerà il corsetto muscolare del busto e normalizzerà l'attività intestinale. I ricercatori hanno notato che la normalizzazione del peso ha un effetto abbastanza benefico sulle condizioni del paziente: il ripristino dello strato di grasso attorno agli organi interni consentirà all'intestino di ritornare nella sua posizione normale, impedendogli di piegarsi o di essere schiacciato da vasi anomali.

Un elemento importante nel trattamento della duodenostasi è la lavanda intestinale. Per fare ciò, una sonda speciale viene inserita nel duodeno e attraverso di essa vengono versati 300-350 ml più volte al giorno. acqua minerale. La tecnica migliorata consente di inserire una sonda a doppio lume, attraverso uno dei canali in cui il liquido entra nell'intestino e, attraverso l'altro, viene rimosso. Questa procedura consente di normalizzare l'evacuazione del contenuto dal duodeno, migliorarne la peristalsi e prevenire l'intossicazione del corpo da parte dei prodotti di fermentazione nell'intestino.

Se inefficace terapia conservativaè indicato un intervento chirurgico, il più delle volte una duodenectomia con duodenodigiunostomia. È inoltre possibile effettuare diverse operazioni per escludere il WPC dal processo di promozione bolo alimentare(in particolare resezione gastrica secondo Billroth II). Prima di decidere sul trattamento chirurgico, dovrebbero essere provate tutte le possibilità di terapia conservativa, poiché l'intervento chirurgico in un terzo dei casi non porta l'effetto desiderato.

Prognosi e prevenzione

La prognosi è più favorevole con la diagnosi tempestiva e l'inizio del trattamento della patologia, ma dipende in gran parte dalla causa che l'ha provocata. A lunga assenza trattamento, la prognosi peggiora notevolmente; una grave intossicazione può portare alla morte. La prevenzione sta nell'aderenza al regime attività fisica e nutrizione, trattamento tempestivo malattie che possono portare alla duodenostasi.

Come accennato in precedenza, l'ostruzione duodenale cronica bassa si sviluppa per molte ragioni. Se parliamo di compressione vascolare dell'intestino, si verifica dallo 0,01-0,08% allo 0,1-0,3% del numero di pazienti esaminati radiograficamente che lamentavano dolore nella parte superiore dell'addome. La maggior parte dei pazienti sono donne anziane

30-40 anni. La condizione principale per la compressione del duodeno da parte dell'arteria mesenterica superiore è considerata la sua partenza dall'aorta con un angolo di 20°. I fattori che contribuiscono allo sviluppo di questa malattia includono una lordosi pronunciata nella parte inferiore del torace e regioni lombari colonna vertebrale, tensione del mesentere dell'intestino tenue dovuta ad esaurimento e visceroptosi, scarso sviluppo del tessuto adiposo retroperitoneale, mobilità patologica della metà destra del colon e debolezza della parete addominale anteriore.

Un'altra causa congenita di ostruzione duodenale bassa è la rotazione intestinale incompleta. Secondo S. Ya Doletsky et al. , è stato osservato in 75 su 119 bambini con malformazioni duodenali. Il difetto consiste nell'interruzione intrauterina della rotazione dell'“intestino medio” attorno al mesentere, nella posizione elevata del cieco e nella presenza di corde peritoneali, che comprimono il lume del duodeno. In alcuni casi, la compressione del duodeno si combina con il volvolo dell'intestino tenue, creando un'ostruzione intestinale acuta. Questa combinazione fattori patologici chiamata sindrome di Ladd.

L'ostruzione duodenale cronica può svilupparsi a causa di malattie congenite come il duodeno invertito e mobile. Per duodeno invertito si intendono anomalie di posizione (rotazione della sua ansa di 180° nella posizione normale di altri organi interni).

Quando la mobilità del duodeno è compromessa, talvolta si verifica un allungamento di tutta la sua parte discendente, fino alla formazione di una lunga ansa cadente verso il basso, che può essere causa del volvolo duodenale.

La bassa ostruzione del duodeno dovuta a malformazioni congenite si manifesta più spesso durante l'infanzia e adolescenza. Nelle persone di mezza età e negli anziani, le cause di questa malattia sono l'ernia inguinale gigante, l'esaurimento, la gastro- e l'enteroptosi. Ma la causa più comune è la linfoadenite di varie eziologie, processo infiammatorio cronico nell'area del legamento di Treitz, morbo di Crohn. Nei pazienti adolescenti, secondo le nostre osservazioni, la causa dell'ostruzione duodenale bassa è una combinazione di malformazioni intestinali congenite con malattie croniche malattia infiammatoria organi addominali e malattie del sangue.

L'ostruzione cronica del duodeno basso, indipendentemente dalla causa della sua insorgenza, è caratterizzata da dolore addominale, vomito e perdita di peso.

Il dolore è più spesso localizzato nella regione epigastrica, è costante e si intensifica dopo aver mangiato. Man mano che la malattia progredisce, si diffondono ovunque parte in alto addome, il che spesso dà motivo di confonderli con una manifestazione di malattie delle vie biliari e del pancreas. Tuttavia, in un certo numero di casi, a causa di duodenostasi cronica I processi patologici si sviluppano effettivamente nel sistema biliare e nel pancreas, e quindi i sintomi della colecistite cronica e della pancreatite si aggiungono alla malattia di base.

Una progressiva e brusca dilatazione dello stomaco è accompagnata da gonfiore e dolore in tutte le sue parti, che talvolta viene confuso con un'ostruzione intestinale. In questi casi il vomito contribuisce alla diagnosi errata. Il vomito è un sintomo obbligatorio dell'ostruzione duodenale cronica bassa. Nelle prime fasi della malattia, il vomito è incoerente, scarso nella quantità di vomito, ma col tempo diventa frequente, a volte “un boccone”, mescolato con grandi quantità di bile e cibo mangiato il giorno prima. Dopo il vomito, i pazienti provano sollievo, che li costringe a indurlo artificialmente quando il dolore lancinante nell'addome si intensifica. Una grande quantità di bile nel contenuto gastrico dovrebbe suggerire la presenza di un'ostruzione meccanica distalmente alla papilla duodenale maggiore. Abbondante e vomito frequente la bile e il succo pancreatico portano allo sviluppo di gastrite alcalina ed esofagite. In questo stadio della malattia, il dolore nella regione epigastrica diventa costante, debilitante, e il danno alla mucosa delle parti inferiori dell'esofago è accompagnato da un dolore retrosternale bruciante, aggravato dai pazienti sdraiati, soprattutto di notte, che li costringono dormire mezzo seduto. La gastrite alcalina e l'esofagite portano alla formazione di erosioni acute e ulcere della mucosa, che talvolta sono complicate dal sanguinamento. Questa condizione ti fa riflettere ulcera peptica stomaco e duodeno. Va notato che l'ostruzione duodenale cronica è spesso, secondo alcuni autori, in quasi la metà dei casi associata ad un'ulcera duodenale o gastrica. F. Anderson ne è convinto fattore eziologico la formazione di ulcere in questi casi può essere una stasi antrale, che stimola la produzione di gastrina e secrezione gastrica.

Il vomito frequente porta alla perdita di peso e talvolta a un grave esaurimento. Quando si esaminano tali pazienti, si attira l'attenzione su una costituzione astenica, pallore e secchezza della pelle e una diminuzione del suo turgore. La diuresi quotidiana diminuisce, non ci sono feci per diversi giorni, spesso si sviluppa anemia, soprattutto se gastrite erosiva e duodenite compaiono segni di acidosi, il contenuto di proteine ​​ed elettroliti nel sangue diminuisce. In fase avanzata, grave distrofia nutrizionale. Quando si esamina l'addome, si nota gonfiore nella sua parte superiore, a volte sono visibili i contorni dello stomaco e la sua peristalsi e quando la parete addominale viene scossa si sente un "rumore di schizzi".

L'ostruzione duodenale cronica bassa si verifica in diversi modi. In alcuni casi i sintomi della malattia aumentano gradualmente e continuamente, in altri si manifesta sotto forma di attacchi acuti con intervalli “leggeri” da diversi giorni a molte settimane e mesi. Durante questi attacchi, il dolore addominale diventa di natura crampa, il vomito diventa continuo, il paziente cade in condizioni gravi, fino allo sviluppo di insufficienza renale acuta, encefalopatia e sindrome convulsiva. In questi casi la diagnosi diventa particolarmente difficile: riportiamo come esempio una delle nostre osservazioni.

Il paziente F., 19 anni, fu ricoverato il 28 gennaio 1988 con diagnosi di colecistopancreatite acuta. Dall'anamnesi si sa che da molto tempo soffro di crampi nella regione epigastrica e nell'ipocondrio. Dal giugno 1987 ha perso 20 kg. Il vomito ripetuto mi ha dato fastidio negli ultimi 2 giorni, dolore crampiforme nell'addome, nessuna feci per 4 giorni. Al momento del ricovero le condizioni erano gravi. Bassa nutrizione, polso 88 battiti. in 1 minuto, lingua asciutta, patinata rivestimento grigio. L'addome è gonfio, asimmetrico, doloroso alla palpazione nell'ombelico e nella metà sinistra, e lì si rileva anche un "rumore di schizzi". La peristalsi intestinale è lenta, non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. Una semplice radiografia dell'addome mostra i livelli di liquidi. Esame del sangue: leucociti 24x109/l, urea 18,82 mmol/l, zucchero 5,55 mmol/l. IN reparto di accoglienzaÈ stata fatta una diagnosi di ostruzione intestinale acuta. IN reparto chirurgicoÈ stato inserito un tubo nello stomaco e ne sono stati rimossi 6 litri di contenuto, dopodiché le condizioni del paziente sono migliorate significativamente e si è deciso di astenersi da un intervento chirurgico urgente.

La fibrogastroscopia ha rivelato che l'esofago è liberamente percorribile, la sua mucosa nel terzo inferiore è bruscamente iperemica, edematosa, con erosioni superficiali sotto fibrina. Lo sfintere cardiaco è spalancato. Nello stomaco un gran numero di contenuto mescolato con bile e residui di cibo. La mucosa gastrica è iperemica e atrofica. Nella sezione cardiaca e nel suo corpo sono presenti erosioni sotto fibrina ed estese emorragie sottomucose. Lo sfintere pilorico si apre. C'è una quantità significativa di contenuto stagnante nel bulbo duodenale. Con difficoltà sono riuscito ad entrare nella sezione bulbosa. A causa del contenuto non è stato possibile esaminare in dettaglio la mucosa.

Le condizioni della paziente restavano gravi; le erano comparsi crampi alle mani. Il paziente è stato trasferito nel reparto di terapia intensiva. Sotto l'influenza della terapia infusionale intensiva, la condizione è gradualmente migliorata, la conta leucocitaria è scesa a 7,8x109/l e l'urea nel sangue a 7,13 mmol/l. Il 02/02/88 viene eseguita una radiografia dello stomaco: l'esofago è completamente pervio, lo stomaco è nettamente dilatato e cade sotto il livello delle creste iliache. L'evacuazione dallo stomaco inizia immediatamente. Il duodeno è atonic, la sua parte orizzontale più bassa è bruscamente espansa. Secondo la sonda, il duodeno dilatato viene riempito con una sospensione contrastante di solfato di bario, che raggiunge il livello della colonna vertebrale e digiuno non arriva, dopo 24 ore la massa contrastante è nello stomaco, nell'intestino tenue e crasso. Con una diagnosi di ostruzione cronica meccanica (arteriomesenterica) del duodeno, il paziente venne sottoposto ad intervento chirurgico l'11 febbraio 1988. Durante l'operazione è stato stabilito: stomaco grandi formati, la sua parete è flaccida, il canale pilorico e il piloro sono dilatati, il bulbo e la parte iniziale del duodeno sono moderatamente dilatati, l'intera parte retroperitoneale è bruscamente dilatata, si affloscia sotto il mesentere del colon trasverso. Digiuno immediatamente al legamento di Treitz dimensioni normali. L'arteria mesenterica superiore è tesa sotto forma di corda e comprime il duodeno a livello della colonna vertebrale. Non è stato possibile determinare l'angolo della sua partenza dall'aorta. È stata eseguita un'anastomosi tra la parte retroperitoneale del duodeno e la parte iniziale del digiuno utilizzando il mesentere del colon trasverso. Inoltre, secondo Brown è stata formata un'anastomosi interintestinale. Il periodo postoperatorio è proceduto senza complicazioni. Il 22/02/88 viene eseguita una radiografia di controllo dello stomaco: lo stomaco è notevolmente ridotto, l'evacuazione è iniziata immediatamente, il tono pilorico è preservato, il duodeno è moderatamente dilatato. Dopo 2 ore: nello stomaco è presente una piccola quantità di massa contrastante, la cui evacuazione avviene solo mediante duodenodigiunostomia. Dopo 24 ore: tutto il materiale di contrasto è nel colon. Il paziente ha iniziato ad assumere acqua e cibo liquido il 2° giorno dopo l'intervento. Dimesso dalla clinica dopo 29 giorni.

Due anni dopo l'intervento lamentava lievi dolori periodici nella regione epigastrica, nausea, bruciore di stomaco e tendenza alla stitichezza. Durante la FGS del 02/08/90 sono state riscontrate 3 erosioni superficiali sulla parete posteriore del corpo dello stomaco di 0,2, 0,5 e 1 cm, oltre alla gastrite erosiva non sono state riscontrate altre alterazioni patologiche. Uno studio sulla secrezione gastrica ha rivelato livelli normali di libero di acido cloridrico(VAO 4,1 mmol/l, MAO 22,8 mmol/l). Il peso corporeo del paziente è stato ripristinato 8 mesi dopo l'intervento. Dopo 7 anni non ha più disturbi, è sana e lavora. Il pH con la pHmetria intragastrica è 1,8.

Quindi, dentro in questo caso si tratta di un'ostruzione cronica arteriomesenterica bassa del duodeno, complicata da esofagite acuta erosiva, gastrite e duodenite, esaurimento e gravi disturbi del metabolismo elettrolitico.

Una semplice duodenodigiunostomia con anastomosi di Brown ha portato ad una guarigione definitiva.

Il successo nel riconoscimento è basso ostruzione cronica duodeno dipende in gran parte dalla consapevolezza dei medici di questa malattia e da un’anamnesi medica dettagliata.

Esistono numerosi metodi diagnostici ausiliari, tra i quali un posto importante appartiene al metodo di esame a raggi X. Allo stesso tempo, dentro posizione verticale Si nota che il paziente presenta un'espansione dello stomaco e del duodeno fino a passare a sinistra della colonna vertebrale, un'espansione degli spazi tra le pieghe della mucosa del duodeno, il loro chiaro contorno circolare e una rottura nell'ombra delle il lume intestinale sotto forma di una linea verticale parallela al contorno sinistro della colonna vertebrale.

A volte si nota il passaggio piccola porzione massa contrastante nel digiuno. Nel caso della natura arteriomesenterica della malattia, la pervietà del duodeno per la massa di contrasto viene migliorata o completamente ripristinata nelle posizioni del paziente sul lato sinistro, addome, ginocchio-gomito e con l'estremità del piede sollevata dell'apparato tavolo. In queste posizioni, il mesentere dell'intestino tenue si sposta verso l'alto e in avanti, diminuisce la tensione dell'arteria mesenterica superiore e, con essa, la compressione dell'intestino. Il passaggio della massa di contrasto nel digiuno può essere accelerato utilizzando la manovra di Hoyer-Engelback, che consiste nel premere con la mano verso l'alto e all'indietro sul basso addome, che indebolisce la tensione del mesentere dell'intestino tenue.

Se l'ostruzione duodenale è causata da anomalie intestinali congenite o processo infiammatorio nella zona del legamento di Treitz, quindi sintomo specificato potrebbe mancare. Tuttavia, per qualsiasi tipo di malattia, oltre all'espansione e al cedimento della parte orizzontale inferiore del duodeno, sono comuni altri segni radiologici la sua bassa ostruzione. Questi includono l'espansione del canale pilorico, l'apertura del piloro e, con un tono sufficientemente conservato della parete del duodeno, il cosiddetto sintomo delle sue contrazioni pendolari con antiperistalsi prolungata potenziata, indicato con il termine figurato "duodeno contorto". " Tale peristalsi del duodeno in combinazione con la sua espansione, rilassamento dello sfintere pilorico e lancio della massa contrastante dall'intestino allo stomaco è considerata un segno patognomonico della compressione del duodeno da parte dell'arteria mesenterica superiore. Secondo le nostre osservazioni, questa combinazione di sintomi è inerente all'ostruzione duodenale cronica di qualsiasi altra natura meccanica.

Durante l'esame endoscopico in pazienti con l'indicato condizione patologica esofagite del terzo inferiore dell'esofago di varia gravità, rigidità, gonfiore e levigatezza della mucosa dell'antro dello stomaco, spesso lesioni erosive e ulcerative con emorragie puntiformi, apertura del piloro, reflusso della bile nello stomaco ed espansione del lume del duodeno si trovano.

Per diagnosticare l'ostruzione duodenale cronica e la sua natura, vengono utilizzati anche altri metodi di ricerca.

Pertanto, si ritiene che la compressione meccanica dell'intestino non possa essere eliminata aumentando artificialmente la pressione nel suo lume, creata introducendo aria, a 300 cm di acqua. Art., mentre lo spasmo funzionale scompare quando si crea pressione fino a 14-16 cm d'acqua. Arte. Pressione normale nel lume del duodeno si trovano 6-12 cm di acqua. Arte. Nella fase di remissione dell'ostruzione arteriomesenterica del duodeno, la pressione nel suo lume è di 6-7 cm di acqua. Art., con un grado di duodenostasi scompensato, la pressione raggiunge 16-28 cm d'acqua. Art., e con l'aumentare dell'atonia del duodeno diminuisce gradualmente. Con manometria piano per piano misurando in sequenza la pressione intracavitaria dipartimento primario digiuno, nel duodeno, nello stomaco e nell'esofago in presenza di ostruzione duodenale arteriomesenterica, aumenta il gradiente pressorio tra duodeno e digiuno. Quando si verifica uno scompenso dovuto allo sviluppo dell'insufficienza pilorica secondaria, la pressione nel duodeno diminuisce gradualmente, ma allo stesso tempo aumenta nello stomaco.

Per diagnosticare una bassa ostruzione cronica del duodeno, viene utilizzata la duodenografia sullo sfondo dell'ipotensione intestinale artificiale, nonché metodi di ricerca più complessi, come la ionomanometria del duodeno e della giunzione gastroduodenale, l'angiografia selettiva, la duodenokinesiografia, ecc. Tuttavia, la necessità di questi metodi di ricerca si presentano in casi poco chiari o fase iniziale malattie. Importante Per selezionare l'intervento chirurgico per l'ostruzione duodenale cronica, esiste uno studio sulla secrezione gastrica, che sarà discussa di seguito. Secondo i nostri dati, in alcuni casi l'ostruzione duodenale cronica bassa è accompagnata da ipertensione portale. A questo proposito, nel periodo preoperatorio, i dati dell'ecografia e della tomografia computerizzata possono essere utili per valutare le condizioni del fegato, della milza, del pancreas e della vena porta.

Il riconoscimento dell'ostruzione duodenale cronica bassa non si limita alla diagnosi preoperatoria, ma continua durante l'intervento chirurgico. In questo caso, oltre all'espansione dello stomaco, si verifica un'espansione del canale pilorico, a seguito della quale viene attenuata la transizione dello stomaco al duodeno. In alcuni casi, il bulbo e la parte verticale del duodeno risultano poco modificati, ma è sufficiente inclinare il colon trasverso verso l'alto e si rivela una parte retroperitoneale del duodeno nettamente espansa e cadente. Per la diagnosi in questi casi è utile la tecnica descritta da A. N. Bakulev e T. P. Makarenko, che consiste nel fatto che il contenuto dello stomaco spremuto nel duodeno ritorna immediatamente nello stomaco dopo che la pressione si è fermata. È possibile utilizzare la tecnica di J.Jones et al. : quando si introducono 300 cm3 di aria nel duodeno, se viene compressa nella zona del legamento di Treitz, si espande bruscamente e l'aria non supera l'ostacolo.

Un punto importante nella diagnosi suboperatoria dell'ostruzione duodenale è l'esame del legamento di Treitz. Spesso, sembrerebbe, con dati chiari provenienti dalla ricerca preoperatoria sulla natura della malattia, i risultati chirurgici risultano essere completamente diversi. Le nostre seguenti osservazioni possono servire da esempio.

Il paziente N., 50 anni, fu ricoverato il 6 dicembre 1992 lamentando forti dolori addominali, nausea e vomito. La condizione è soddisfacente, scarsa nutrizione. L'addome è molle, dolente nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro, e anche lì si avverte un “rumore di schizzi”. Non sono stati riscontrati cambiamenti patologici nel sangue. Durante la FGS è stato stabilito: la mucosa è iperemica, in antro erosioni multiple di 0,2-0,3 cm, alcune delle quali con vasi trombizzati. Il portiere resta a bocca aperta. La mucosa del bulbo duodenale è iperemica e moderatamente edematosa. È presente un rigonfiamento extraorgano sulla parete anterolaterale. Non sono stati riscontrati cambiamenti nella regione bulbosa. Ecografia: fegato, reni e pancreas sono invariati. pH dello stomaco 4,5. CON diagnosi presuntiva "ulcera cronica duodeno, complicato da stenosi subcompensata" Il 24 dicembre 1992, il paziente è stato operato. Durante l'operazione non sono stati rilevati cambiamenti patologici nello stomaco e cambiamenti ulcerativi nel duodeno. La parte retroperitoneale del duodeno al legamento di Treitz è stata espansa a 6 cm, sotto l'intestino diametro normale. Nella zona del legamento è stato riscontrato un conglomerato di linfonodi infiammati. È stata eseguita un'anastomosi tra la parte retroperitoneale del duodeno e l'ansa iniziale del digiuno utilizzando il mesentere del colon trasverso. Decorso postoperatorio senza complicazioni. Dopo 3 anni nota periodica dolore lieve nell'ipocondrio sinistro, stitichezza. pH dello stomaco 1,6. L'esame non ha rivelato alcun cambiamento patologico. Lavora nella sua specialità.

Il paziente D., 44 anni, è stato ricoverato con denunce di dolore lancinante nella regione epigastrica, nausea, sensazione di acidità in bocca, ritenzione di feci fino a 4 giorni. Malato da un anno. Al momento del ricovero, il paziente era in condizioni soddisfacenti, con scarsa nutrizione. L'addome è indolore, si avverte un “rumore di schizzi” nella regione epigastrica. Non sono stati riscontrati cambiamenti patologici nel sangue. La FGS ha rivelato una gastroduodenite erosiva. Raggi X: lo stomaco è bruscamente dilatato maggiore curvatura situato sotto la linea pettinea, l'evacuazione dallo stomaco viene bruscamente rallentata. pH 0,9. Il bulbo duodenale è deformato. L'ecografia mostra segni di colecistite cronica alcalcolata. Con diagnosi di ulcera duodenale complicata da stenosi scompensata, il paziente venne operato il 24 settembre 1993. È stato stabilito: lo stomaco è dilatato, il duodeno è dilatato per tutta la sua lunghezza fino a 6 cm, il piloro è dilatato e l'intero quadro ricorda uno stato pre-stenotico. Nella borsa omentale è stato scoperto un processo infiammatorio di natura sconosciuta. A sinistra dell'arteria mesenterica si trova l'intestino di diametro normale. Nell'area del legamento di Treitz sono stati rilevati linfonodi fortemente ingranditi, istologicamente senza segni di cambiamenti specifici. La milza è ingrandita circa 2 volte, il suo colore è normale.

A causa dell'elevata secrezione gastrica e dei cambiamenti erosivi nella mucosa dello stomaco e del duodeno, è stata eseguita una vagotomia prossimale selettiva. È stata eseguita un'anastomosi tra la parte retroperitoneale del duodeno e l'ansa iniziale del digiuno con il mesentere del colon trasverso catturato nella sutura. Il pH sul tavolo operatorio è 3,5-4,0. Decorso postoperatorio senza complicazioni. Il paziente ha iniziato a mangiare il 3° giorno dopo l'intervento. 2 mesi dopo l'intervento, il paziente lamentava frequenti diarrea fino a 10 volte al giorno, principalmente di notte. Dopo il trattamento con benzoesonio, le feci sono tornate alla normalità. Dopo 2 anni lamenta debolezza e ha perso 4 kg di peso. Il paziente è stato ricoverato nell'ospedale antitubercolare, dove la tubercolosi è stata respinta. Successivamente, le condizioni del paziente si sono stabilizzate.

In entrambe queste osservazioni, prima dell'intervento chirurgico non è stata fatta una diagnosi di ostruzione duodenale cronica bassa e, dopo l'intervento, la natura della linfoadenite pronunciata nell'area del legamento di Treitz rimane poco chiara. Il trattamento chirurgico di questi pazienti ha portato risultati soddisfacenti. La loro capacità di lavorare è stata completamente preservata.

Il segno più affidabile di basso ostruzione meccanicaè il suo confine netto tra la parte dilatata e il digiuno normale.

I dati pubblicati e le nostre stesse osservazioni indicano che nei pazienti con ostruzione duodenale cronica lieve, comparsa per la prima volta in età media e avanzata, vi sono pochi motivi per presumere la natura arteriomesenterica e altre forme congenite della malattia. Molto probabilmente, in questi casi, ci si dovrebbe aspettare un processo infiammatorio o tumorale nella zona del legamento di Treitz. Arteriomesenterico “puro” o altro causa congenita L'ostruzione duodenale nella maggior parte dei casi si manifesta durante l'infanzia o la prima adolescenza, il che è confermato dalle nostre osservazioni. Tuttavia, anche nella prima adolescenza, una combinazione vari fattori portando a una bassa ostruzione duodenale cronica. La nostra osservazione seguente può servire da esempio.

Il paziente B., 18 anni, fu ricoverato il 28 aprile 1992 lamentando dolore sordo all'ipocondrio destro e nella zona dell'ombelico. È malata dall'età di 11 anni, quando vomito frequente si mescolava alla bile e ritardava la deglutizione sviluppo fisico. Dopo numerosi esami in varie istituzioni mediche, è stata fatta una diagnosi di gastrite cronica.

Al momento del ricovero la condizione era di moderata gravità. Attira l'attenzione grado estremo esaurimento: con un'altezza di 164 cm, peso corporeo 37 kg. Pelle pallida, polso 102 battiti. tra 1 minuto La lingua è umida e ricoperta da una patina bianca. L'addome è simmetrico, alla palpazione è doloroso nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, e lì si rileva anche un “rumore di schizzi”. Con FGS: l'esofago è liberamente percorribile, lo sfintere cardiaco è in buona forma. La mucosa gastrica è insignificante. Anche nel duodeno cambiamenti speciali non rilevata. Uno studio sulla secrezione gastrica ha rivelato acloridria. A esame radiografico stomaco rilevato Deformità ulcerosa cicatriziale bulbi duodenali. A causa di molti anni di trattamenti conservativi infruttuosi e di una forte progressione della malattia (la paziente è stata costretta a interrompere gli studi presso la facoltà di medicina), abbiamo operato la paziente il 7 maggio 1992. È stato stabilito: una forte espansione del duodeno dalla sua parte verticale al legamento di Treitz, dove è stata rilevata la compressione dell'intestino da parte dell'arteria mesenterica superiore e un pacchetto di linfonodi nettamente ingrossati, alla palpazione dei quali compaiono emorragie puntiformi sul superficie sierosa. È stata eseguita un'anastomosi a destra della colonna vertebrale tra la parte retroperitoneale del duodeno e l'ansa digiunale iniziale larga 4 cm Durante la formazione dell'anastomosi, il mesentere del colon trasverso è stato catturato nelle suture. È stata eseguita un'anastomosi browniana di 3 cm di larghezza tra le ginocchia adduttore e abduttore e il decorso postoperatorio è stato senza complicazioni. Il paziente ha iniziato ad alimentarsi il 2° giorno dopo l'intervento. È stata dimessa il 18° giorno in condizioni soddisfacenti. Dopo 3 anni non ha avuto disturbi, il suo peso corporeo è aumentato di 6 kg. pH dello stomaco 1,5. La ragazza ha terminato gli studi, interrotti a causa di una malattia, e lavora come infermiera.

Analizzando questa osservazione, si può presumere con un alto grado di probabilità che la causa iniziale e principale della malattia sia stata la compressione del duodeno da parte dell'arteria mesenterica superiore. La linfoadenite nella zona del legamento di Treitz dovuta a un'infiammazione di eziologia sconosciuta è comparsa in un secondo momento e ha peggiorato notevolmente il decorso della malattia.

La causa dell'ostruzione duodenale cronica bassa è precoce infanzia, come accennato in precedenza, spesso esiste un'anomalia congenita dello sviluppo intestinale. Ecco la nostra osservazione.

Il paziente P., 15 anni, è stato ricoverato il 9 luglio 1992 con diagnosi di acuto blocco intestinale". Si ammalò gravemente il 27 giugno 1992, quando comparvero dolori nella regione epigastrica e vomito ripetuto. Fu ricoverato nell'ospedale del distretto centrale. Dall'anamnesi è noto che dolori periodici nella regione epigastrica e vomito disturbavano lui dall'età di 4 anni. È stato visitato più volte in istituti medici a Leningrado e nella regione. Mentre nell'ospedale del distretto centrale, nonostante il trattamento intensivo, il vomito continuava, non c'erano feci, la diuresi diminuiva, il contenuto di urea nel sangue aumentava a 24,8 mmol/l, dallo stomaco, oltre al vomito, venivano rimossi fino a 3 litri di liquido stagnante al giorno, contenuto mescolato con bile. encefalopatia tossica. Il paziente fu visitato da un pediatra, un terapista e uno specialista in malattie infettive; la diagnosi rimase poco chiara e il paziente fu trasferito all'omonimo istituto di ricerca sulla medicina d'urgenza. I. I. Dzhanelidze. Al momento del ricovero, la condizione era estremamente grave, la coscienza era confusa, il polso era di 120 battiti. in 1 minuto, pressione sanguigna 100/60 mm Hg. Arte. La pelle è pallida, la lingua è secca. L'addome è leggermente disteso, dolente in tutte le parti, senza sintomi di irritazione peritoneale. Urea nel sangue 25 mmol/l, bilirubina 17,3 mmol/l, potassio 3,8 mmol/l, sodio 130 mmol/l.

Una semplice radiografia dell'addome mostra il livello del liquido nello stomaco e nel duodeno. Quando la parete addominale viene scossa, si avverte un “rumore di schizzi” nella regione epigastrica. Il paziente è stato ricoverato nel reparto di terapia intensiva. Un esame radiografico dello stomaco il 10 luglio 1992 ha rivelato che l'esofago e il cardias sono liberamente percorribili, lo stomaco è nettamente dilatato, la mucosa è gonfia in rilievo e lo spostamento della sezione di uscita è limitato. Bulbo duodenale con al centro un piccolo “deposito” di solfato di bario, sospetto di ulcera. La parte discendente del duodeno si riempie di massa contrastante solo fino alla sua parte orizzontale ed entro 2 ore non si nota alcun movimento di solfato di bario nel digiuno. Dopo 8 ore, quasi tutta la massa contrastante si trova nello stomaco e nel duodeno fortemente dilatato. Non c'è movimento del solfato di bario sospeso nel digiuno. È stata fatta una diagnosi di ostruzione arteriomesenterica del duodeno. Per 5 giorni, il paziente ha ricevuto una terapia infusionale intensiva volta a normalizzare il metabolismo dell'acqua, degli elettroliti e delle proteine.

Il 12 luglio 1992 abbiamo operato il paziente. È stato stabilito: lo stomaco è di dimensioni gigantesche, atonico. Il duodeno è espanso per tutta la sua lunghezza fino a 14 cm ed è quasi uguale allo stomaco. Il diametro del canale pilorico e della zona pilorica è di 8-10 cm È stata scoperta un'anomalia congenita dello sviluppo intestinale: il duodeno si trova davanti al colon trasverso e nella zona del legamento di Treitz per 8 cm è un tubo rigido con un diametro di 0,5-1 cm e, inoltre, in questo punto è compresso da aderenze cicatriziali. Il cieco si trova sotto il fegato. Abbiamo valutato i risultati chirurgici come una rotazione intestinale incompleta del tipo sindrome di Ledd, complicata da ostruzione duodenale cronica in fase di scompenso. È stata eseguita una duodenodigiunostomia di 7 cm di larghezza e il decorso postoperatorio è stato senza complicazioni. Il paziente ha iniziato ad alimentarsi dal 3° giorno. Dopo 4 anni è stato visitato: non c'erano reclami, si stava sviluppando normalmente fisicamente e mentalmente e stava andando bene a scuola. L'esame radiografico dello stomaco ha rivelato: lo stomaco è di dimensioni normali, dopo 2 ore - tracce di solfato di bario nello stomaco e nella parte prossimale dell'intestino tenue, dopo 4 ore l'intera massa contrastante si trova nell'intestino crasso. L'interpretazione radiografica della posizione dell'intestino è difficile. pH dello stomaco 1,7.

In questo caso, si richiama l'attenzione su diagnosi errate e tattiche terapeutiche nelle più diverse fasi di esame e trattamento del bambino in termini di qualifiche (fino a una clinica specializzata). Forse la cosa più viziosa dovrebbe essere considerata la spiegazione da parte dei medici del dolore addominale periodico e del vomito frequente e ripetuto in un bambino malato dallo sviluppo del corpo del bambino con la convinzione ingiustificata che questi fenomeni scompariranno da soli nel tempo. Questa osservazione caratterizza al meglio le difficoltà di riconoscimento della malattia e la mancanza di consapevolezza dei medici sulle questioni relative a questa condizione patologica.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Cause, sintomi, diagnosi dell'ostruzione duodenale cronica e altri materiali sulla gastroenterologia chirurgica.