Gli antibiotici trattano la candida nei polmoni. Sintomi e trattamento della candidosi polmonare. Segni della malattia

– lesione invasiva tessuto polmonare funghi simili a lieviti del genere Candida, che penetrano nel tratto respiratorio principalmente da focolai endogeni di micosi. Appare un'infezione fungina tosse grave con espettorato scarso, emottisi, febbre lieve, mancanza di respiro, dolore toracico, debolezza, sviluppo di broncospasmo, pleurite, insufficienza respiratoria. Per confermare la diagnosi sono indicati la radiografia del torace, la microscopia dell'espettorato, gli studi colturali e sierologici. La terapia comprende farmaci antimicotici, adattogeni, vitamine, immunomodulatori, bronco-mucolitici e antistaminici.

ICD-10

B37.1 Candidosi polmonare

informazioni generali

La candidosi (candidosi) dei polmoni è un'infezione fungina del lievito che si sviluppa in parenchima polmonare sullo sfondo della deficienza immunitaria. In pneumologia, la candidosi polmonare si presenta in varie varianti cliniche: sotto forma di polmonite da candidosi (focale, lobare, cronica); candidosi polmonare miliare; pneumofibrosi postcandidotica; tipi cavernosi di candidosi e infezione secondaria da candida delle cavità tubercolari; Micoma polmonare causato da funghi Candida. La forma isolata della candidosi polmonare si sviluppa meno frequentemente rispetto alla manifestazione della forma generalizzata e della candidasepsi. La candidosi polmonare si verifica in tutti i pazienti gruppi di età– dai neonati agli anziani.

Cause della candidosi polmonare

L'agente eziologico della candidosi polmonare sono i funghi simili al lievito del genere Candida (solitamente C. albicans) - microrganismi opportunisti, normalmente presente sulla superficie delle mucose tratto digerente, genitali, cavità orale, superiore vie respiratorie. I portatori candidati si trovano nel 30-80% delle persone praticamente sane. Il danno esogeno ai polmoni da candida è possibile, ma non è eziologicamente significativo. Nella maggior parte dei casi di candidosi polmonare, il ruolo dominante è svolto dalla fonte endogena dell'infezione. I funghi Candida penetrano nel tessuto polmonare mediante aspirazione delle secrezioni cavità orale, trachea, bronchi o contenuto dello stomaco (principalmente), nonché a causa della diffusione linfoematogena da focolai di candidosi nel tratto gastrointestinale, genitali (secondaria).

L'acquisizione della patogenicità e la colonizzazione di tessuti e organi da parte della candida avviene in condizioni di indebolimento della resistenza generale e locale dell'organismo. Un contesto favorevole per lo sviluppo della candidosi polmonare sono le condizioni immunocompromesse (infezione da HIV, AIDS, neutropenia), disturbi endocrini (diabete mellito, insufficienza surrenalica, ipoparatiroidismo), gravi disturbi somatici o infettivi-infiammatori patologia polmonare(polmonite batterica, tubercolosi), processi oncologici(cancro ai polmoni), malattie del sangue. L'immunosoppressione è facilitata dal trattamento a lungo termine con antibiotici, corticosteroidi sistemici, immunosoppressori, citostatici, radioterapia e chemioterapia, intossicazione cronica da nicotina e alcol.

Con candidosi polmonare, essudativo-necrotico (on fase iniziale) e tubercoloide-granulomatosa (on fase avanzata) reazioni tissutali. Inizialmente, nel tessuto polmonare compaiono piccoli focolai infiammatori con necrosi al centro, circondati da versamento di fibrina intraalveolare ed emorragie. Il maggior numero di focolai infiammatori sono organizzati nella parte centrale e inferiore dei polmoni. I lumi dei piccoli bronchi possono essere colpiti, in essi compaiono fili fungini e abbondante essudato leucocitario. Crescendo facilmente nelle pareti dei bronchi, la candida ne provoca la necrosi. L'esito della candidosi polmonare acuta può essere la suppurazione delle lesioni con la formazione cavità purulente, ulcerazioni e formazione di cavità; sviluppo della successiva reazione tissutale produttiva, granulazione e fibrosi polmonare. La particolarità del granuloma da candida è l'assenza di caseazione e la presenza di frammenti di funghi e detriti cellulari al centro e di linfociti lungo la periferia.

Sintomi di candidosi polmonare

La candidosi polmonare può essere acuta, con sintomi gravi(anche sotto forma di progressivo processo distruttivo o grave condizione settica), ma è più spesso caratterizzata da un decorso lento e prolungato e da riacutizzazioni periodiche.

Le manifestazioni di polmonite da candidosi sono simili a quelle della polmonite batterica o virale e sono caratterizzate da tosse forte, secca o leggero rilascio espettorato; spesso - emottisi, febbre lieve o febbre febbrile, mancanza di respiro, dolore al petto. I pazienti si lamentano del generale condizione grave- malessere, debolezza, sudorazione notturna profusa e perdita di appetito. La polmonite fungina è spesso complicata dallo sviluppo di pleurite con formazione di una grande quantità di versamento incolore o leggermente macchiato di sangue. Nella forma miliare della candidosi polmonare, una tosse dolorosa con espettorato mucoso e sanguigno è combinata con attacchi broncospastici durante l'espirazione. Con lo sviluppo della candidosi polmonare sullo sfondo del trattamento antibatterico della malattia primaria (polmonite batterica, tubercolosi, ecc.), dopo un breve periodo di miglioramento clinico, le condizioni del paziente peggiorano nuovamente a causa dell'attivazione dell'attività micotica processo infiammatorio nei polmoni.

Il micoma polmonare da candida è asintomatico. È possibile sviluppare forme latenti e “silenti” di candidosi polmonare in pazienti con patologie gravi (malattie del sangue, ecc.), così come in quelli sottoposti a ventilazione meccanica. Il decorso indistinto della candidosi polmonare la maschera da altre malattie croniche. patologie infiammatorie vie respiratorie. Nei bambini si osserva una grave candidosi polmonare gioventù- sviluppano spesso forme acute o settiche con elevato grado di mortalità. Nei neonati prematuri sono stati segnalati casi di polmonite interstiziale associata a invasione di funghi del genere Candida.

I pazienti con candidosi polmonare mostrano spesso segni di un processo fungino disseminato con danni alla pelle, tessuto sottocutaneo, cavità addominale, occhi, reni, ecc. Nei casi gravi di candidosi polmonare, si osserva lo sviluppo di una grave insufficienza respiratoria. Il tasso di mortalità per la polmonite da candidosi può variare dal 30 al 70%, a seconda della categoria dei pazienti.

Diagnosi di candidosi polmonare

La diagnosi di candidosi polmonare comprende radiografie e scansioni TC dei polmoni, broncoscopia, microscopia dell'espettorato, studi colturali e sierologici su materiale broncoscopico e sangue. Le manifestazioni di candidosi polmonare non sono patognomoniche, ma possono essere accompagnate da lesioni candidali di altri organi e informazioni anamnestiche su una precedente infezione da candida. Il quadro auscultatorio è spesso scarso, senza sintomi evidenti; talvolta si sentono rantoli sottili, secchi e umidi.

I raggi X possono rivelare in una fase iniziale un aumento del pattern polmonare nelle zone ilari, successivamente - piccoli infiltrati multipli con contorni sfocati nei lobi inferiori e medi. Vengono determinati i cambiamenti reattivi nei polmoni, nel sistema linfatico della radice e nel mediastino; versamento pleurico, aree di fusione purulenta (ascessi). Caratterizzato da un decorso prolungato e cambiamenti relativamente rapidi nei dati oggettivi dei polmoni e della pleura (comparsa e scomparsa di cavità a pareti sottili, versamento), sintomi (da bronchite cronica e polmonite a pleurite e ascesso), nonché i risultati di test funzionali.

A candidosi acuta polmoni, cellule gemmanti e filamenti di pseudomicelio candida si trovano nelle secrezioni bronchiali, nei preparati di tessuto polmonare (all'interno dell'infiltrato cellulare, all'interno degli alveoli interessati, nei setti interalveolari). C'è una significativa leucocitosi, linfopenia, eosinofilia nel sangue, acuta aumento della VES. Le colture di secrezioni bronchiali su terreni nutritivi specifici rivelano la sua abbondante contaminazione con funghi del genere Candida (più di 1000 colonie per 1 ml). La natura candida della malattia è confermata dall'isolamento di una coltura di candida dal sangue (fungemia).

I risultati positivi della diagnostica sierologica (RNGA, RSK, RNIF, RP) e dei test intradermici con allergeni della candida non forniscono chiare differenze tra un portatore di candida, un paziente con candidosi polmonare e altre varianti di candidosi. Un segno importante di candidosi polmonare è aumentato manifestazioni cliniche(ricomparsa di febbre persistente) quando viene prescritta una terapia antibiotica. La diagnosi differenziale della candidosi polmonare invasiva viene effettuata con bronchite e broncopolmonite di altre eziologie, tubercolosi polmonare, candidosi superficiale della trachea e dei bronchi, altre infezioni fungine dei polmoni, sarcoidosi, linfogranulomatosi e cancro ai polmoni.

Trattamento e prognosi della candidosi polmonare

Per la candidosi polmonare viene prescritto il trattamento di base terapia etiotropica farmaci antimicotici - sistemici e sotto forma di inalazioni. Consigliato somministrazione orale e la somministrazione endovenosa di fluconazolo, con bassa sensibilità della candida ad esso, è possibile sostituirlo con caspofungin, itraconazolo. In presenza di neutropenia, combinazione di candidosi polmonare con altre forme viscerali micosi, processo disseminato o candidasepsi, è necessaria la somministrazione endovenosa e l'inalazione di amfotericina B o micoeptina. È efficace effettuare inalazioni con sale sodico di levorina e nistatina, miconazolo, natamicina sotto la copertura di broncodilatatori e anestetici locali per la prevenzione del broncospasmo e reazioni avverse. La durata della terapia antifungina è di almeno 2 settimane dopo la scomparsa dei sintomi della candidosi polmonare. Nelle forme gravi della malattia è necessario dosi più elevate e cicli ripetuti di antimicotici.

Per evitare ricadute di candidosi polmonare, è indicata l'eliminazione della patologia primaria di fondo correggendo lo stato di immunodeficienza, endocrinopatia, ipovitaminosi, ecc. Vengono utilizzati farmaci rinforzanti generali, adattogeni, complessi vitaminico-minerali, immunomodulatori, espettoranti, antistaminici e agenti disintossicanti. Inoltre, vengono prescritti unguenti riscaldanti locali e massaggi. Se viene rilevata una natura mista dell'infezione da candida, gli antibiotici vengono aggiunti alla terapia principale.

A terapia razionale forme lievi isolate di candidosi polmonare hanno una prognosi favorevole; con forme generalizzate e settiche di micosi e trattamento ritardato, la morte è possibile. Pesante decorso cronico La candidosi polmonare porta alla disabilità del paziente. Le misure per prevenire la candidosi polmonare sono: trattamento tempestivo malattie polmonari infettive e infiammatorie croniche, disturbi endocrini, assunzione di antifungini durante la terapia antibatterica e ormonale, immagine sana vita quotidiana e una moderata attività fisica.

Questa forma di candidosi viscerale è particolarmente frequente negli anziani. Spesso complica la polmonite batterica e virale, la tubercolosi, il cancro ai polmoni e altri malattie gravi. Può verificarsi principalmente, a volte secondariamente: a seguito della transizione del processo di candidosi dalle mucose delle prime vie respiratorie o della cavità orale e con diffusione ematogena del fungo.

Clinica di questa forma di candidosi è molto vario, caratterizzato da un decorso lungo e persistente, ma relativamente lento con periodiche esacerbazioni o ricadute. La malattia risponde scarsamente alla terapia convenzionale.

Flusso di processopuò peggiorare bruscamente sotto l'influenza della terapia antibatterica continuata. A volte è molto difficile, accompagnato da candidasepsi, danni ad altri organi e spesso finisce con la morte del paziente.

Il coinvolgimento polmonare di solito si sviluppa gradualmente, spesso dopo un periodo di miglioramento clinico durante il processo polmonare iniziale. Quindi inizia un graduale deterioramento delle condizioni generali del paziente e un'esacerbazione del processo infiammatorio nei polmoni. Sullo sfondo di una febbre ancora lieve, appare o si intensifica la tosse, secca, dolorosa, con secrezione piccola quantità espettorato viscoso.

All'inizio della malattia vengono rilevati rantoli grossolani secchi e umidi sparsi. La bronchite da candida può evolvere in broncopolmonite e anche in polmonite lobare, in quest'ultimo caso con febbre alta, anche di tipo settico, e comparsa di un ammontare significativo funghi del genere Candida. Tutti questi fenomeni sono accompagnati da debolezza generale, malessere, brividi, mancanza di respiro e dolore al petto. Si sviluppa un esaurimento progressivo. Poi la tosse si intensifica, l'espettorato diventa di natura mucopurulenta, con grumi mucosi (grappoli di funghi) e striature di sangue. A volte si osserva emottisi. Il processo spesso ricorda la broncopolmonite batterica, la tubercolosi o il cancro ai polmoni.

I cambiamenti nei polmoni sono facili da rilevare quando Esame radiografico e confronto periodico di immagini scattate durante diversi periodi della malattia. Inizialmente, di solito non si osservano cambiamenti significativi, ad eccezione di un aumento del pattern broncovascolare. Quindi infiltrati peribronchiali e fini lesioni focali, successivamente confluiti. Osservato polmonite focale, così come la sconfitta sistema linfatico radice del polmone e del mediastino. A volte i fenomeni clinici non corrispondono ai risultati radiologici.

Sono stati descritti casi di decorso latente, principalmente sullo sfondo di un'altra malattia con un decorso lungo e grave, che rende difficile la diagnosi. Spesso si osservano miglioramenti periodici, seguiti da un nuovo peggioramento delle condizioni del paziente. Il processo diventa spesso cronico. Nei polmoni compaiono ascessi e poi cavità.

Esistono casi ad eziologia mista (cancro, tubercolosi polmonare, infezione da stafilococco, ecc.). Il decorso della malattia può peggiorare significativamente se il paziente è sensibilizzato sia ai funghi che agli antibiotici. Tutto ciò rende la diagnosi molto difficile, soprattutto perché i funghi Candida trovati in un paziente possono essere una manifestazione di candidosi sana.

Eziologia della candidosi polmonare di solito definitivamente determinato mediante esame di laboratorio dell'espettorato basato su aumento costante il numero di funghi isolati, nonché i risultati degli studi sierologici e l'effetto positivo del trattamento specifico anti-candidosi. Di solito non è presente espettorato nelle colture stafilococco patogeno e altri agenti patogeni Un'anamnesi raccolta correttamente è di grande importanza.

Leggi anche:

Le lesioni con candidosi cutanea sono spesso localizzate nelle sue pieghe e sono caratterizzate da macerazione dell'epidermide, iperemia, erosioni, prurito...

La candidasepsi è una forma di candidosi piuttosto rara ma grave, talvolta accompagnata da varie lesioni locali. Di solito quando…

La candidosi vulvovaginale è una forma abbastanza comune di candidosi che si manifesta indipendentemente dall'età, a volte anche nei neonati...

La candidosi dell'apparato respiratorio occupa uno dei posti principali nel problema delle micosi. Lesioni da lieviti del tratto respiratorio superiore e dei polmoni ("broncomoniliasi") sono osservate in una percentuale significativa di persone, dai neonati e bambini piccoli agli anziani. Tuttavia, gli atteggiamenti su questo tema sono diversi. Insieme alla negazione del ruolo indipendente dell'infezione da Candida nella patologia dell'apparato respiratorio, a volte esiste un approccio eccessivamente semplificato alla diagnosi delle lesioni micotiche dei polmoni e dei bronchi.

Quindi, sulla base di singoli reperti di cellule fungine nell'espettorato, viene fatta una diagnosi di "candidosi polmonare" e altre, più gravi, non vengono riconosciute. malattie gravi(tubercolosi, cancro ai polmoni, bronchiectasie, ecc.). Ne consegue che per stabilire una diagnosi di "candidosi respiratoria" e per valutare i dati clinici, radiologici e, soprattutto, di laboratorio devono essere previsti requisiti speciali e una serie di condizioni aggiuntive.

Numerose osservazioni indicano che in pratica la diagnosi di candidosi polmonare viene raramente effettuata in modo tempestivo e con motivazioni sufficienti. Purtroppo il quadro clinico delle lesioni micotiche dell'apparato respiratorio non ha ancora una descrizione completa e chiara. Ciò è dovuto al fatto che infezione da lievito raramente causa un danno polmonare primario. Più spesso, questa micosi si verifica secondariamente e complica la polmonite comune, la tubercolosi, i processi suppurativi, le bronchiectasie, i tumori (ad esempio, è stata osservata la crescita dello pseudomicelio candida in un tumore proveniente dalla parete bronchiale).

Contribuisce alla comparsa di candidosi del sistema respiratorio uso a lungo termine antibiotici, corticosteroidi, citostatici - non solo per danni ai polmoni, ma anche per altre malattie (malattie del sangue, sinusite; osservazioni di V.Ya. Nekachalov, 1969). In questo caso, il processo fungino può diffondersi dalle mucose della bocca, del tratto respiratorio superiore e anche per via ematogena. Le lesioni secondarie da candida nei bronchi e nei polmoni si sviluppano gradualmente. Dopo il trattamento con antibiotici antibatterici, dopo un periodo di miglioramento clinico nel corso della malattia primaria (polmonite batterica, ecc.), le condizioni del paziente peggiorano e si attiva il processo infiammatorio nei polmoni.

Pertanto, con la terapia antibiotica, la febbre e la produzione di espettorato inizialmente diminuiscono, ma dopo 7-10 giorni di utilizzo di antibiotici antibatterici compare la tosse e aumenta la produzione di espettorato, che spesso è accompagnata da emottisi. Sono stati segnalati anche casi di complicanze micotiche che si sviluppano in periodi più lunghi - 3-6 mesi dopo il trattamento con antibiotici.

Le manifestazioni cliniche della candidosi degli organi respiratori sono diverse, la loro diagnosi e il trattamento sono spesso difficili, perché NO caratteristiche specifiche lesione micotica, si nota la sua somiglianza con i processi batterici. Sulla base dello studio delle classificazioni proposte e dell'esperienza della clinica micologica V.Ya. Nekachalov e N.D. Yarobkova (1970) distingue seguenti forme lesioni candidose dell'apparato respiratorio: 1) candidosi delle prime vie respiratorie (faringite, laringite);

2) tracheite, tracheobronchite; 3) bronchite e bronchiolite; 4) broncopolmonite (periobronchite), polmonite focale; 5) polmonite lobare; 6) candidosi polmonare miliare (come forma indipendente e come manifestazione frequente di candidosi generalizzata e sepsi da candida);

7) polmonite candidata cronica; 8) pneumofibrosi post-candidotica; 9) pleurite essudativa; 10) forme cavernose di candidosi e infezione secondaria da candida delle cavità tubercolari; 11) micoma polmonare causato da funghi Candida (come il tubercoloma); 12) forme allergiche di danno all'apparato respiratorio (bronchite micotica asmatoide, asma bronchiale micotica). Le lesioni dell'apparato respiratorio con candidosi sistemica possono manifestarsi come sindromi combinate(bronco o pleuropolmonite).

Bronchite da candida

Come notato, la ragione principale della diagnosi prematura della candidosi respiratoria è l'assenza di caratteristiche cliniche specifiche della malattia. La bronchite da candida è accompagnata da un disturbo generale, febbre, tosse persistente, espettorato, talvolta misto a sangue, respiro sibilante secco e umido e altri sintomi.

La bronchite da candida può svilupparsi in broncopolmonite, caratterizzata da un decorso lento, febbre bassa, dolore al fianco. Se non viene effettuato un trattamento specifico anti-candidosi, la malattia assume un decorso prolungato e recidivante.

Polmonite da Candida

La polmonite da candida può essere focale o diffusa; sono caratterizzati da segni di polmonite ordinaria. Il processo infiammatorio è localizzato principalmente nella parte inferiore e media lobi del polmone. C'è debolezza generale, malessere, mancanza di appetito e aumento della temperatura corporea. I pazienti lamentano mancanza di respiro, dolore toracico, tosse secca o con espettorato, spesso mescolato a sangue, sudorazione profusa.

A differenza della polmonite comune, nella polmonite da Candida spesso non è presente tachicardia o cianosi; Spesso non ci sono chiari sintomi auscultatori. La polmonite da candida può essere accompagnata da pleurite, in cui si osserva un versamento chiaro o leggermente macchiato di sangue. Una delle caratteristiche della candidosi polmonare è la sua tendenza ad avere un decorso lungo e lento, con esacerbazioni e ricadute della malattia e la mancanza di un effetto duraturo della terapia convenzionale. In questo caso, il processo candidale nei polmoni peggiora quando si riprende la terapia antibiotica.

Con ripetuti esami dell'espettorato in questi casi, è possibile stabilire un aumento del numero di elementi fungo simile al lievito- pseudomicelio e cellule in erba - con una diminuzione contrastante e persino la completa scomparsa di altra flora nell'espettorato. Va sottolineato che il deterioramento del processo quando si riprende la terapia antibiotica è uno dei più importanti criteri diagnostici con micosi dei polmoni.

In questo caso, è necessario prestare la dovuta attenzione alla tecnica di prelievo del materiale ricerca di laboratorio— ci sono casi in cui, sulla base dei risultati di un fungo delle mucose della bocca e della faringe, ecc., gli antibiotici sono stati cancellati senza motivi sufficienti per la polmonite ordinaria o la tubercolosi polmonare. Anche B.M. Prozorovsky (1958) notò che è necessario escludere la diagnosi di micosi in tutti i casi di prolungata polmonite interstiziale.

A suo avviso, la polmonite da candida procede lentamente, con una temperatura di 37,5-38,5 C, ed è spesso complicata dalla pleurite, in cui un gran numero di liquidi. A volte si formano delle cavità nei polmoni, che clinicamente imitano gli ascessi polmonari. A differenza di queste ultime, queste cavità compaiono rapidamente e scompaiono altrettanto rapidamente. Emottisi tipica.

L'autore sottolinea che il danno polmonare micotico è caratterizzato da una combinazione di un decorso lento e prolungato della malattia (caratterizzato da una condizione generale grave, temperatura elevata corpo, ecc.) con grande variabilità negli indicatori fisici della funzione polmonare e pleurica (cambiamento nel quadro della polmonite lobare con cavità che appaiono e scompaiono rapidamente, con versamento nella pleura, ecc.).

Durante il periodo di recupero del paziente, a volte si verifica un'epidemia di polmonite, la cui causa potrebbe non essere più la flora fungina, ma microbica. Questo è di grande importanza per la corretta valutazione della malattia, perché consente di prescrivere un trattamento appropriato con sulfamidici e anche alcuni antibiotici, nonostante la recente candidosi o l'evidenza anamnestica di un processo candidale in passato.

Va notato che nei bambini piccoli la candidosi polmonare è più grave che negli adulti, spesso in forma acuta e forma settica. I funghi del genere Candida sono associati allo sviluppo di polmonite interstiziale nei bambini nati prematuri; questi funghi furono ripetutamente isolati dal tessuto polmonare del defunto.

Tranne opzioni cliniche candidosi polmonare, che si manifesta con sintomi gravi, è la cosiddetta “silenziosa” o forme latenti. Sono stati osservati più spesso in pazienti con malattie gravi (sangue, ecc.) trattati con antibiotici; sono stati riconosciuti solo dopo ripetuti studi radiografici e micologici. La candidosi polmonare può essere accompagnata da lesioni micotiche di altri organi. Nei casi più gravi, questa malattia si manifesta con sintomi di sepsi e può essere fatale, soprattutto nei neonati.

La candidosi respiratoria non ha non solo caratteristiche cliniche specifiche, ma anche radiologiche. IN stato iniziale malattia, si osserva un aumento del pattern broncovascolare, successivamente si rivelano piccoli infiltrati focali, che ricordano lesioni focali, che si verificano con corrispondenti cambiamenti reattivi nel pattern dei polmoni e nel sistema linfatico della radice e del mediastino, nonché corde dirette dall'area di oscuramento ai linfonodi ilari.

Meno comuni sono gli infiltrati come la polmonite lobulare o sublobare, anche con alterazioni della struttura del polmone e della radice. Le difficoltà della diagnosi differenziale delle lesioni micotiche dell'apparato respiratorio sono state sottolineate da molti autori (V.I. Sobolev, 1958, ecc.). Tuttavia potrebbero esserci delle discrepanze tra i dati esame clinico e radiografia del torace. A titolo illustrativo, presentiamo i dati sulla condizione di un paziente con candidosi polmonare primaria (G.V. Trubnikov, V.V. Kulaga, 1976).

È stato ricoverato il paziente K., 37 anni dipartimento di malattie infettive 23/09/72 con diagnosi di febbre tifoide; lamentava mal di gola durante la deglutizione, alta temperatura corpo, mal di testa, grave debolezza generale, sensazione di “dolore” alle articolazioni e alle ossa. Si ammalò il 16 settembre 1972, quando, dopo l'ipotermia, avvertì mal di gola. Dopo 2 giorni è comparso il malessere, il mal di gola si è intensificato e la temperatura corporea è salita a 38,8°C.

Durante l'esame da un otorinolaringoiatra, sono state trovate "placche" nella gola del paziente; trattamento ambulatoriale: acido acetilsalicilico, sulfadimezina e tetraciclina per via orale, gargarismi con soluzione di furatsilina. Le condizioni del paziente peggioravano di giorno in giorno: grave debolezza generale, sudorazione, mal di testa aumentavano e la temperatura corporea raggiungeva i 40,5°C la sera. Successivamente è comparso il dolore muscoli del polpaccio, nausea e poi vomito debilitante.

suggerì l'ufficiale di polizia distrettuale tifo e ha inviato il paziente al reparto di malattie infettive. L'anamnesi contiene indicazioni di " nefrite acuta», frequenti mal di gola, ARVI, per il quale il paziente ha assunto casualmente antibiotici per via orale. Le condizioni generali al momento del ricovero erano gravi, la temperatura corporea era di 40°C. La pelle è rossa, umida, con eruzioni cutanee emorragiche sugli arti inferiori, soprattutto intorno alle articolazioni del ginocchio.

La lingua è ricoperta da un rivestimento brunastro, la faringe è iperemica. I linfonodi periferici non sono ingranditi. Nessuna patologia è stata identificata dal sistema muscolo-scheletrico. Sopra il petto, il suono della percussione è la respirazione polmonare, vescicolare. I confini del cuore sono normali, i suoni all'apice sono ovattati, il polso è 96/min, ritmico, la pressione sanguigna è 120/70 mm Hg. L'addome è morbido e indolore. Il fegato e la milza non sono ingranditi.

Nei primi giorni di degenza ospedaliera durante il periodo di esame, al paziente sono stati prescritti penicillina e streptomicina per via intramuscolare, cloramfenicolo, difenidramina, multivitaminici orali, gargarismi con una soluzione di furatsilina; tuttavia, le sue condizioni non sono migliorate. Il 2° giorno è stato osservato sanguinamento abbondante dal naso, che difficilmente veniva tappato. Il 3° giorno apparvero rantoli secchi e sparsi nei polmoni della parte posteriore destra e nelle parti inferiori; il fegato sporgeva di 2 cm da sotto il bordo dell'arco costale e la temperatura corporea oscillava durante il giorno da 37 a 40°C.

Un esame del sangue ha rivelato una leucocitosi pronunciata con spostamento della banda e aumento della VES. Bilirubina sierica - 20,5148 mmol/l, azoto residuo- 8,39 mmol/l, reazione formolo - negativa, attività ALAT - 0,69 mmol/h, AST - 0,56 mmolDh.ml). Gli elettroliti plasmatici e gli eritrociti nel sangue sono normali. Emocolture ripetute su terreni nutritivi sterili.

Gli esami sierologici del sangue per sifilide, tifo e tifo, paratifo, leptospirosi, influenza (A1, A2-Hong Kong), infezione da adenovirus, febbre Q, brucellosi sono negativi. La proteina nelle urine è 0,32 g/l, la densità relativa delle urine è 1,021. Feci senza alterazioni patologiche. A esame radiografico petto rivelato moderata espansione radici dei polmoni, rafforzamento, maglie fini, sfocatura e irregolarità del modello polmonare.

Il trattamento si è rivelato inefficace: la temperatura corporea è rimasta elevata, sono aumentate debolezza e adinamia, forte sudorazione, mancanza di respiro, tachicardia, mal di gola, assenza di appetito e perdita di peso progredita. Nei polmoni: respiro affannoso, respiro sibilante secco e sparso, più a destra nelle sezioni inferiori. La diagnosi è stata difficile. È stato suggerito che il paziente avesse una sepsi. Dal 27 settembre 1972 la dose di penicillina fu aumentata a 2 milioni di unità/die per via intramuscolare e dal 30 settembre 1972 furono prescritti ristomicina 2 g/die in vena e nistatina 3 milioni di unità/die per via orale, anch'esse senza portare ad un miglioramento della condizione.

L'esame radiografico ha evidenziato un'espansione più pronunciata delle radici, un aumento del pattern polmonare dovuto ad infiltrazione peribronchiale, la sua natura finemente reticolata e “spalmata”, segni di ipertensione polmonare (espansione dei rami arteria polmonare, aumento delle dimensioni del cuore a destra, espansione significativa vena azygos). 02.10.72 sulla mucosa della lingua, parete di fondo faringe, palato molle e duro, su uno sfondo iperemico apparivano pellicole bianche con un bordo modellato rosso.

Sono state suggerite candidosi della mucosa orale e polmonite interstiziale da candida. A esame microscopico Preparazioni non colorate e colorate della mucosa orale e dell'espettorato hanno rivelato cellule simili a lieviti rotonde e oblunghe in erba e una grande quantità di pseudomicelio. La coltura ha rivelato una crescita estesa di colonie di funghi del genere Candida (identificati come C. albicans).

Nessun fungo è stato coltivato dal sangue. L'RSC con l'antigene C.albicans è nettamente positivo a titolo elevato (4+,1:160). Il 4/10/72 furono sospesi gli antibiotici antimicrobici, fu prescritto il trattamento con nistatina 4 milioni di unità/die, plasma endovenoso 100 ml, hemodez 400 ml, strofantina, cordiamina. Il 10/05/72 compaiono macchie emorragiche e papule sulla pelle del busto e degli arti, più pronunciate nella zona delle ginocchia, caviglie, spalle e articolazioni del gomito, stato generale Il paziente era gravemente malato e poteva cambiare la posizione del corpo a letto solo con un aiuto esterno. La respirazione era rapida fino a 30/min, il polso fino a 100 battiti/min, il fegato sporgeva da sotto l'arco costale di 2,5 cm, nel sangue sono stati rilevati granularità tossigenica dei granulociti neutrofili, leucocitosi e aumento della VES.

È stata stabilita una diagnosi di vasculite allergica - come complicazione della candidosi viscerale (come la polmonite interstiziale) e della candidosi orale. 07/10/72 Mi è stato prescritto Prednisolone 50 mg/die. Al puntato midollo osseo(11.10.72 e 17.10.72) sono stati riscontrati cambiamenti caratteristici del processo infiammatorio con grave intossicazione (maturazione ritardata dei granulociti neutrofili, loro granularità tossigenica, ipocromia dei normoblasti); punteggiare linfonodo(10/11/72) era senza cambiamenti patologici.

Il trattamento non ha avuto alcun effetto. L'11/10/72 è stata inoltre prescritta per via endovenosa una soluzione al 40% di esametilentetramina, è stato somministrato per via orale salicilato di sodio e la nistatina è stata sostituita con levorina. Entro il 15/10/72 le condizioni del paziente migliorarono, la temperatura corporea scese a un livello basso. I parametri biochimici del sangue sono migliorati, ma sono stati osservati aumento della VES, leucocitosi e granularità tossigenica dei granulociti neutrofili. Nei polmoni della parte posteriore destra, nelle sezioni inferiori, sono stati rilevati un accorciamento del suono della percussione, una respirazione indebolita e rantoli secchi.

Le tomografie hanno evidenziato segni di infiltrazione tissutale con diminuzione della pneumatizzazione dei segmenti basali a destra. Dal 22 ottobre 1972, le condizioni del paziente peggiorarono: si notò un aumento della temperatura corporea, un aumento dell'adinamia, una grave mancanza di respiro, palpitazioni e dolori articolari. Il 10 novembre 1972, al paziente fu prescritto un vaccino candidale polivalente ad una diluizione di 1:10.000 2 volte a settimana, per via intradermica, seguito da un aumento della concentrazione a 1:100 e una dose da 0,1 a 2,0 ml. Allo stesso tempo è stata iniettata una soluzione al 5%. acido ascorbico 20 ml per via endovenosa e ho utilizzato anche nistatina 8 milioni di unità/giorno per via orale.

L'uso del vaccino è stato accompagnato da pronunciato reazione generale, sono stati osservati brividi con aumento della temperatura corporea fino a 40°C, nausea, vomito ripetuto, tachicardia, “interruzioni” e calo della pressione sanguigna. Nel sito di somministrazione del vaccino si sono formati infiltrati papulosi di 0,75x0,9 cm.Dopo le prime 2 iniezioni di vaccino la condizione è peggiorata; Il polso è aumentato a 120 battiti/min, respirando - 32 battiti/min. Nei polmoni su entrambi i lati nelle sezioni inferiori sono stati rilevati un accorciamento del suono della percussione, un indebolimento della respirazione, rantoli secchi e sottili sparsi.

Apparve un vomito incontrollabile, che rese impossibile mangiare. La perdita di peso ha raggiunto gli 11 kg. Inoltre è stata prescritta la somministrazione endovenosa giornaliera di 20 ml di plasma, 300 ml di soluzione di Ringer, 60 mg di idrocortisone e 1 ml di soluzione di mesatone all'1%. Sono state eseguite due trasfusioni di 150 ml di sangue dello stesso gruppo. Il trattamento con il vaccino è continuato fino al 12/09/72 (10 iniezioni). Le condizioni del paziente hanno cominciato a migliorare dopo un ciclo di trattamento di 3 settimane utilizzando 6 iniezioni di vaccino.

La temperatura corporea è scesa alla normalità, la salute è migliorata, il respiro sibilante nei polmoni è scomparso, la respirazione è diventata vescicolare. Tachicardia persistente: polso 100 battiti/min. Il 13/12/72 il titolo di CSC con l'antigene di C. albicans è diminuito (4+, 1:15). I funghi Candida non sono stati trovati nelle urine, nelle feci, nel sangue, nei tamponi della mucosa del cavo orale e della faringe. La nistatina è stata sostituita con levorina, la dose di idrocortisone è stata ridotta e sono state prescritte infusioni di una soluzione al 33% di alcol etilico, 10 ml a giorni alterni, per via endovenosa in combinazione con una soluzione al 40% di esametilentetramina, 10 ml (10 infusioni).

Tuttavia, nei giorni successivi, quando la dose di idrocortisone fu ridotta, ricomparvero dolori alle articolazioni e alla gola e la temperatura corporea aumentò. Il prednisolone è stato prescritto a 40 mg/die con una riduzione graduale della dose a 5 mg a settimana e il metindolo a 0,025 g 3 volte al giorno. La condizione è gradualmente migliorata. All'inizio di gennaio 1973 il paziente poteva sedersi autonomamente e successivamente camminare. Non ha presentato alcuna lamentela.

Sopra il petto si sente il suono della percussione del polmone; dietro, più a destra, nelle parti inferiori è accorciato, respirazione vescicolare - 16/min. Mi sentivo soddisfacente a casa. Tuttavia, con un leggero raffreddamento si sono verificati dolori articolari e rigidità e talvolta la sera la temperatura corporea è salita fino a 37,7°C. Dopo 1 mese dentro ambito ambulatoriale si è tenuto ripetere il corso trattamento con vaccino contro la candida. Dopo ogni iniezione è stato annotato reazione pronunciata: aumento della temperatura corporea fino a 39°C, vomito, mal di testa, dolori articolari.

Sono state inoltre prescritte inalazioni di una soluzione acquosa allo 0,1% di viola di genziana e di una soluzione alcolica di propoli, 15 gocce 3 volte al giorno nel latte dopo i pasti. La capacità lavorativa del paziente è stata gradualmente ripristinata. Cominciò a notare resistenza all'ipotermia. I dolori articolari mi davano sempre meno fastidio. Il paziente ricorse all'acido acetilsalicilico e al delagil solo due volte (nell'autunno del 1973 e nella primavera del 1974). Dal giugno 1974, il paziente cominciò a sentirsi bene e non furono osservate esacerbazioni della malattia. Dal settembre 1974 non ha ricevuto alcuna cura. Il titolo di RSC con l'antigene di C. albicans diminuì gradualmente e dal novembre 1974 la reazione divenne negativa.

Le prestazioni sono state completamente ripristinate. Alla visita successiva, il 12 marzo 1975, si sentì bene, nessuna lamentela. Sopra il torace si avverte un suono di percussione polmonare, respirazione vescicolare, nelle parti inferiori da dietro, più a destra, forte, senza respiro sibilante. L'esame radiografico ha rivelato una chiara espansione dell'ombra delle radici dei polmoni, una pneumosclerosi bilaterale moderatamente grave e segni di ipertensione nella circolazione polmonare.

Quando si studiano gli indicatori di funzione respirazione esternaè stato riscontrato un moderato aumento della ventilazione (volume minuto di respirazione 119%) rispetto alla norma volumi correnti(capacità vitale 93%, ventilazione massima 116%, volume corrente 16% capacità vitale polmoni), si è verificata una diminuzione del tasso di utilizzo dell'ossigeno (18 ml), del consumo minuto di ossigeno (69%), una diminuzione significativa della capacità vitale forzata dei polmoni (44%), apparentemente a causa di cambiamenti restrittivi in ​​essi.

Quindi, il paziente tonsillite cronica, che hanno assunto incautamente antibiotici antimicrobici durante le riacutizzazioni, si sono verificate candidosi della mucosa orale, faringe e polmonite candidata interstiziale.

L'infiammazione dei polmoni è avvenuta in modo atipico, senza tosse e produzione di espettorato, con lievi dati fisici e radiologici, tuttavia è stata accompagnata da una pronunciata reazione allergica (vasculite, poliartralgia), cambiamenti a lungo termine morfologici e parametri biochimici sangue; era progressivo, refrattario alla terapia anticandidotica convenzionale.

Solo la prescrizione di cicli ripetuti di terapia vaccinale e successivamente l'uso di farmaci che aumentano la resistenza immunologica aspecifica del corpo (infusione di plasma, sangue, propoli, acido ascorbico) hanno portato alla guarigione del paziente dopo 2 anni. Nei polmoni si è formata una tipica “pneumofibrosi post-candidosi”. Da notare che l'osservazione si riferisce ad anni in cui Orungal e altri antimicotici sistemici non erano ancora stati introdotti nella pratica.

Kulaga V.V., Romanenko I.M., Afonin S.L., Kulaga S.M.

Comprendi come la tua dieta influisce sulla presenza di candida nei polmoni. Quando la tua dieta è ricca di zuccheri, carboidrati raffinati e glutine, aumenti le possibilità di sviluppare candidosi polmonare. Durante l'assunzione di farmaci contro la candidosi polmonare (vedi metodo 2), è necessario attenersi rigorosamente alla dieta in modo che l'infezione non si sviluppi nuovamente.

Riduci la quantità di zucchero nella tua dieta o smetti di mangiarlo del tutto; all'inizio puoi usare i dolcificanti. Durante il periodo di trattamento, dovresti rinunciare ai dolcificanti artificiali come la saccarina e il nutriasweet, nonché al fruttosio, che si trova nella frutta e nel miele. Queste sostanze dolci creano condizioni favorevoli per la crescita del lievito, che riduce significativamente la qualità del trattamento.

• Evitare di mangiare frutta nelle prime due settimane dopo il trattamento. Dovresti anche evitare altri cibi ricchi di zuccheri, come barbabietole e patate.

Leggi le etichette degli alimenti per evitare alcuni dolcificanti e altri ingredienti indesiderati. Gli alimenti confezionati contenenti i seguenti ingredienti dovrebbero essere evitati perché sono tutti zuccheri o alternative allo zucchero.

• Polvere carruba, maltosio (malto), aspartame, destrosio (destrina cristallizzata), mannitolo, galattosio, disaccaridi, maltitolo, monosaccaridi, sorgo, xilitolo, amido di mais, maltodestrina, levulosio e zucchero di canna biologico.

Riduci l'assunzione di glutine. La maggior parte delle persone che soffrono di infezioni polmonari da lieviti sono sensibili al glutine. Il glutine è una proteina elastica che si trova nell'avena, nella segale, nel grano e nell'orzo. È presente anche nei prodotti da forno.

• I chicchi di glutine sono una fonte di cibo per la candida perché hanno una struttura simile allo zucchero e un alto indice glicemico.

Riduci il consumo di alcol. Quando un'infezione fungina attacca il tuo corpo, il lievito scompone i carboidrati che consumi e li trasforma in alcol etilico. Dovresti bere più alcol durante il trattamento? Ciò non farà altro che aumentare il numero di colonne di lievito!

• È necessario smettere di bere alcolici almeno per i primi due mesi di trattamento. Se dopo questo periodo vuoi bere di nuovo, l'alcol dovrebbe essere in piccole quantità.

Passa a una dieta antifungina. Mentre combatti i funghi nel tuo corpo, devi adattare la tua dieta per accelerare il processo di guarigione. La dieta in sé non eliminerà completamente la micosi, ma aiuterà a neutralizzarla Influenza negativa funghi sul tuo corpo.

• In media, una dieta antifungina non contiene praticamente zuccheri né carboidrati non trasformati. Devi consumare cibo proteico, ad eccezione di quelli contenenti soia e glutine.
• Mangiare verdure: cavoli, lattuga, verdure, senape, rafano, sedano, peperoni, broccoli, cavolfiore, fagioli, cipolle, pomodori e aglio.
• Cucinare con olio di cocco, pesce o palma, ma non con burro.
• La carne dovrebbe essere sempre fresca e il pesce dovrebbe essere privo di qualsiasi contaminazione chimica.

La candidosi polmonare è una malattia sistema broncopolmonare umano, che è causato dalla sua infezione da funghi del genere Candida. Si tratta principalmente di funghi Candida albicans simili a lieviti, che appartengono alla categoria dei patogeni condizionali.

Il 30-80% delle persone sane soffre di candidosi. Questo dovrebbe essere tenuto presente per evitare una sovradiagnosi di questa patologia.

Gli habitat della candida sono rivestimento cutaneo e le mucose di ciascun individuo. Le proprietà patogene iniziano ad apparire solo a causa dell'indebolimento forze protettive corpo, ad esempio, con malattie a lungo termine, carenze vitaminiche, uso prolungato farmaci antibiotici, farmaci ormonali, immunosoppressori. Promuove l'aggressività della candida e intossicazione cronica droghe, nicotina e alcol. La candidosi polmonare si sviluppa sempre sullo sfondo di altre malattie. Possono essere infiammazioni del tessuto polmonare di varia origine, tubercolosi polmonare, condizioni settiche, inibizione dell'ematopoiesi. Con questa malattia si formano lesioni di tipo polmonare nei polmoni con un'area di necrosi al centro della lesione e con essudato fibrinoso negli alveoli che circondano la zona necrotica. Può anche subire necrosi parete bronchiale. Con l'ulteriore progressione del processo, si formano cavità con contenuto purulento e il tessuto polmonare diventa fibrotico.

Sintomi di candidosi polmonare

• Mancanza di respiro con poco sforzo fisico.
• Dolore Petto localizzazione poco chiara.
• La tosse è prolungata e intensa, producendo espettorato mucoso striato di sangue.
• Difficoltà a respirare durante l'espirazione, respiro sibilante udibile a distanza.
• Tachicardia.
• Sudorazioni notturne fradicie.
• Aumento della temperatura corporea fino a 38 °C.

Diagnosi di candidosi polmonare

• Emocromo completo: aumento del numero di eosinofili, aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti.
• Test ripetuti di urina e sangue per funghi.
• Esame dell'espettorato: visualizzato cellule di lievito con segni di gemmazione e pseudomicelio.
• Studio della flora fungina delle acque di lavaggio bronchiale.
• Diagnostica immunologica: test positivi nei portatori di candida.
• Broncoscopia: nel lume albero bronchiale Si possono osservare fili fungini ed essudato leucocitario.
• Radiografia dei polmoni: sono visibili ombre sotto forma di macchie, aree di intenso oscuramento e talvolta versamento pleurico.

Trattamento della candidosi polmonare

Prima di tutto, la terapia mira ad aumentare le difese dell'organismo ed eliminare l'intossicazione. I farmaci anti-candidosi includono la nistatina e il levorin. "Nistatina" è destinata uso interno nelle forme gravi la dose giornaliera per gli adulti è di 10-12 milioni di unità, forme lievi E gravità moderata- 6-8 milioni di unità al giorno. Se è presente la candida: 3-4 milioni di unità al giorno in cicli ripetuti di 2-3 settimane con pause di trattamento di 3 settimane. "Levorin" è prescritto secondo uno schema simile. Le inalazioni di aerosol sono ampiamente utilizzate sali di sodio“Nistatina” o “Levorin” alla dose di 150mila unità in 5 ml di acqua distillata. Per l'inalazione è possibile utilizzare anche un nebulizzatore. Se si è sviluppata una polmonite candidata, utilizzare "Anfoglucamina" o "Micoeptina" per via orale, 100mila unità 4 volte al giorno per 2-4 settimane. Per le forme diffuse di candidosi, estesa polmonite da candida, combinazione di candidosi polmonare con altre localizzazioni viscerali di micosi, sepsi da candida, la somministrazione endovenosa di amfotericina B viene utilizzata alla dose di 0,25-1 mg per 1 kg di peso corporeo del paziente 2 volte a settimana . Il corso del trattamento consiste in 16-20 infusioni. "Amfotericina B" viene utilizzata anche sotto forma di inalazioni di 25-50 mg 2 volte al giorno per 2 settimane. Terapia patogenetica ha lo scopo di trattare malattie che sono state la causa diretta dello sviluppo della candidosi: stati di immunodeficienza, disturbi dell'attività sistema endocrino. Correzione stati di immunodeficienza effettuata con preparati di timo, “Dekaris”, “Sodium Nucleinate”. Quando la candidosi è combinata con processi patologici nei polmoni eziologia batterica Dovrebbe essere effettuata una terapia combinata con farmaci antifungini e antibatterici.

Farmaci essenziali

Ci sono controindicazioni. È necessaria una consulenza specialistica.

1	(antibiotico antifungino).

Regime posologico: l'amfotericina B viene somministrata per via endovenosa alla velocità di 250 unità/kg di peso corporeo. Pre-somministrare 100 unità/kg (per determinare la tolleranza individuale). In futuro, in assenza di effetti collaterali e se necessario, la dose potrà essere gradualmente aumentata fino a 1000 U/kg. Il farmaco viene somministrato a giorni alterni o 1-2 volte a settimana (a causa del rischio di accumulo).

La durata del trattamento dovrebbe essere di almeno 4-8 settimane per evitare ricadute. La dose totale di amfotericina B per ciclo di trattamento è in media di 1,5-2 milioni di unità (18-20 infusioni).

Le inalazioni sono prescritte 1-2 volte al giorno. della durata massima di 15-20 minuti. in dosi di 50.000 unità (10 ml) per inalazione, che corrispondono ad una dose giornaliera di 1.000-2.000 unità/kg di peso corporeo del paziente.

Quando si utilizzano inalatori che funzionano solo per inalazione, la dose singola viene ridotta a 25.000 unità (5 ml). La durata del trattamento è di 10-14 giorni e dipende dalla gravità e dalla durata della malattia. Se necessario, viene prescritto un corso ripetuto dopo una pausa di 7-10 giorni.

Regime posologico: flebo endovenosa ad una velocità non superiore a 200 mg/ora. La dose giornaliera di fluconazolo dipende dalla natura e dalla gravità dell'infezione fungina. Quando si passa dalla somministrazione endovenosa all'assunzione di compresse e viceversa, non è necessario modificare la dose giornaliera. Per la candidemia, la candidosi disseminata e altre infezioni invasive da candida, la dose è, in media, di 400 mg il primo giorno e successivamente di 200 mg/die. In caso di insufficienza efficacia clinica la dose di fluconazolo può essere aumentata a 400 mg/die. Utilizzato internamente nello stesso dosaggio. La durata della terapia dipende dall'efficacia clinica.

Regime posologico: per via parenterale Voriconazolo viene somministrato solo come infusione ad una velocità non superiore a 3 mg/kg/h per 1-2 ore. La soluzione non può essere somministrata per via endovenosa. Agli adulti, Voriconazolo viene prescritto per via endovenosa il primo giorno alla dose saturante raccomandata al fine di raggiungere concentrazioni plasmatiche di voriconazolo prossime all’equilibrio il primo giorno di terapia. Una dose di carico di 6 mg/kg ogni 12 ore il primo giorno. Passare quindi a una dose di mantenimento (dopo le prime 24 ore) di 4 mg/kg ogni 12 ore. La durata della terapia dipende dall'effetto clinico e dai risultati dell'esame micologico.

Il farmaco viene assunto per via orale 1 ora prima o 1 ora dopo i pasti alla dose di 400 mg ogni 12 ore il primo giorno. Passare quindi a una dose di mantenimento (dopo le prime 24 ore) di 200 mg ogni 12 ore. La durata della terapia dipende dall'effetto clinico e dai risultati dell'esame micologico.