Porfiria epatica acuta intermittente. Malattia di porfiria - sintomi. L'altezza della porfiria acuta intermittente
Porfiriaè un gruppo di malattie rare a trasmissione prevalentemente ereditaria (possono anche essere acquisite), che si basano su una carenza di uno degli enzimi del sistema di biosintesi dell'eme, che porta ad un eccessivo accumulo di porfirine e dei loro precursori nell'organismo , vale a dire, porfobilinogeno (PBG) e acido δ-aminolevulinico (δ-ALA). Nell'aria, i porfirinogeni incolori si ossidano rapidamente in porfirine, che danno fluorescenza rossa (inizialmente, il termine "porphyros" non si riferiva a una malattia, ma a porfirine cristalline rosso porpora brillante, che presero il nome dal greco "porphyros" - viola ).
Le porfirine sono tetrapirroli ciclici con diversi gruppi terminali. La caratteristica principale di questo complesso gruppo ad anelli è la capacità di legare metalli, tra cui importanti sono il ferro e il magnesio (le porfirine metalliche più conosciute sono l'eme e la clorofilla). Fondamentalmente, la biosintesi dell'eme rappresenta le fasi del metabolismo della porfirina, che inizia con la reazione della glicina con il succinil coenzima A e termina con la formazione della protoporfirina. Questa catena di sintesi non coinvolge le porfirine stesse, ma la loro forma ridotta: i porfirinogeni.
La diagnosi tempestiva delle forme acute di porfiria è complicata dalla loro ampia varietà manifestazioni cliniche, mascherando la porfiria come altre malattie (il polimorfismo delle manifestazioni cliniche delle malattie può assomigliare e simulare l'acuto patologia chirurgica, polineuropatia ricorrente, epilessia, ecc.). A seconda della localizzazione predominante del difetto metabolico si distinguono le porfirie:
■ eritropoietico: eritropoietico congenito; protoporfiria eritropoietica;
■ epatico: porfiria associata a deficit di ALA deidrogenasi; porfiria acuta intermittente; coproporfiria ereditaria (congenita); porfiria variegata; porfiria cutanea tarda.
Le porfirie acute sono di grande interesse per gli specialisti in medicina di terapia intensiva, poiché possono presentarsi con complicanze neurologiche minacciose e richiedere un trattamento in un'unità di terapia intensiva. La sottovalutazione dell’importanza di conoscere il complesso dei sintomi delle porfirie acute porta a una diagnosi ritardata, trattamento improprio ed esiti avversi. Se non trattati, i pazienti sviluppano neuropatia motoria: debolezza muscolare, che evolve in tetraparesi e tetraplegia flaccida. Si sviluppa paralisi del diaframma, muscoli respiratori ausiliari, corde vocali, muscoli palato fine, muscoli del terzo superiore dell'esofago. Questo porta a neuromuscolare insufficienza respiratoria. Nell'assenza trattamento patogenetico la compromissione della coscienza progredisce fino al coma a causa dell'encefalopatia porfirica. L'immobilizzazione a lungo termine è complicata dalle infezioni nosocomiali e dalla sindrome da ipercatabolismo. La morte dei pazienti di solito avviene a causa di complicazioni, la cui cura è impossibile senza un trattamento adeguato della malattia di base.
Oltre alla porfiria acuta intermittente (AIP; difetto del gene della porfobilinogeno deaminasi), le forme acute di porfiria epatica comprendono la coproporfiria ereditaria (difetto del gene della coproporfirina gen ossidasi) e la porfiria variegata (difetto del gene della protoporfirina gen ossidasi). Tutte le forme acute di porfiria hanno una trasmissione autosomica dominante con bassa penetranza del gene mutante. Per l'AKI, il gene è stato localizzato e decifrato. Si trova sul braccio lungo del cromosoma 11 ed è formato da 15 esoni. L'AKI è la forma più comune di porfiria; la sua prevalenza nei paesi europei è di 5-12 casi ogni 100mila abitanti e, di norma, ha il decorso clinico più grave. L'80% dei portatori del gene patologico non presenta mai manifestazioni cliniche nella propria vita (porfiria latente, subclinica). Solo il 20% dei portatori del gene patologico sperimenta attacchi clinicamente evidenti di AKI nel corso della propria vita.
Come accennato in precedenza, le porfirie si basano su una violazione della biosintesi dell'eme, che porta ad un eccessivo accumulo di porfirine e dei loro precursori nell'organismo, vale a dire PBG e δ-ALA. Un eccesso di queste sostanze ha un effetto tossico sull'organismo e provoca sintomi clinici caratteristici (vedi sotto). ALA e PBG causano disturbi neurologici acuti, dolore addominale, disfunzione autonomica, neuropatia periferica e psicosi e, di regola, negli stadi successivi della malattia - cambiamenti della pelle, in particolare fotosensibilità.
Tutte le manifestazioni cliniche di un attacco di porfiria acuta sono spiegate dal coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, dalla disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. Tuttavia, i meccanismi di danno al sistema nervoso rimangono poco chiari. I disturbi vascolari e neuroendocrini hanno un certo significato nella patogenesi. δ-ALA e PBG hanno un effetto tonogenico diretto su parete vascolare e muscoli lisci; e il vasospasmo locale può portare a ischemia e demielinizzazione segmentale nel sistema nervoso periferico e centrale. Durante una riacutizzazione, il contenuto di catecolamine nel sangue aumenta, talvolta fino al livello osservato nel feocromocitoma. L'AKI è una delle cause più comuni della sindrome da inappropriata secrezione di ADH, che è associata a danno all'ipotalamo e porta a iponatremia e ipoosmolarità plasmatica e, di conseguenza, a manifestazioni cerebrali pronunciate (depressione o annebbiamento della coscienza, crisi epilettiche). . Anche i danni al sistema nervoso e ad altri organi e tessuti sono associati agli effetti citotossici delle porfirine in eccesso e dei loro precursori. Le porfirine vengono trasportate in tutto il corpo nel sangue ed entrano nella pelle. Lì, durante l'insolazione, interagiscono con i fotoni (reazioni fotochimiche), trasferiscono l'energia assorbita alle molecole di ossigeno con la formazione i radicali liberi(in particolare, radicale superossido) e provocano una reazione fototossica.
I fattori profilariogeni che possono provocare attacchi di porfiria acuta in un portatore asintomatico di un difetto genetico comprendono: il digiuno (dieta ipocalorica a basso contenuto di carboidrati), infezioni, consumo di alcol, intossicazione da arsenico e piombo, assunzione di alcuni farmaci (FANS, analgesici, antibiotici, sulfamidici, barbiturici, ecc. [l'elenco dei farmaci è in continua crescita]), insolazione, fluttuazioni del livello degli ormoni sessuali femminili (mestruazioni, gravidanza). La porfiria acuta si sviluppa più spesso nelle donne, raramente prima della pubertà; la frequenza e la gravità degli attacchi diminuiscono con l'inizio della menopausa.
Forme acute di porfiria possono essere riscontrate da chirurghi, neurologi, psichiatri, ginecologi e urologi. Attacco clinico (attacco) porfiria acuta manifestato dai seguenti sintomi (nessuno dei seguenti sintomi è specifico, ma la loro combinazione dovrebbe avvisarti di una possibile porfiria):
■ dolore acuto nell'addome (senza sintomi peritoneali), nella parte bassa della schiena e nelle estremità (il dolore di solito precede l'insorgenza di debolezza muscolare);
■ secrezione di urina rossa (dal rosa al marrone);
■ disturbi autonomici - tachicardia, aumento della pressione sanguigna, stitichezza, vomito, disturbi dello sfintere (funzionalità compromessa organi pelvici);
■ sono possibili paresi periferiche, debolezza muscolare, con possibile interessamento dei muscoli respiratori, dei nervi cranici, disturbi bulbari;
■ disturbi mentali - ansia, depressione, allucinazioni, deliri (di solito i pazienti sperimentano psicosi, che assomiglia alla psicosi nella schizofrenia, che in alcuni casi porta al ricovero dei pazienti in ospedali psichiatrici);
crisi epilettiche;
■ disfunzione ipotalamica - febbre centrale, iponatriemia.
Il primo attacco (porfiria acuta) si sviluppa solitamente tra i 15 e i 35 anni (molto meno spesso nei bambini o nelle persone di età superiore ai 50 anni). Nelle donne, le manifestazioni cliniche si verificano circa 1,5 - 2 volte più spesso che negli uomini. Nei casi tipici, un attacco inizia con sintomi autonomi, a loro si uniscono disturbi mentali e quindi prevalentemente polineuropatia motoria, ma il processo può interrompersi in qualsiasi di queste fasi. Il decorso dell'attacco è variabile. La durata totale dell'attacco varia da diversi giorni a diversi mesi. La polineuropatia di solito si sviluppa in modo acuto o subacuto. Nella maggior parte dei casi, i sintomi raggiungono il massimo sviluppo entro 1 - 4 settimane, ma a volte la fase di progressione dura fino a 2 - 3 mesi. La progressione avviene in modo continuo o graduale.
La sindrome dominante nel quadro clinico della porfiria acuta è la sindrome addominale (88%). Il dolore non ha una localizzazione chiara, più spesso natura diffusa su tutti i piani della cavità addominale, di varia intensità (da lieve a grave). All'esame, vengono rilevati gonfiore addominale, dolore alla palpazione in tutte le parti, viene determinata la paresi o l'indebolimento della motilità intestinale. In genere, il dolore addominale è accompagnato da stitichezza, nausea e vomito. Questa combinazione di sintomi è spesso la ragione del ricovero di pazienti in ospedali chirurgici con una diagnosi di colecistite acuta, appendicite, ostruzione intestinale, ecc. e i pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico. Applicazione dell'analgesia e della conduzione interventi chirurgici sono pericolosi, poiché il loro effetto porfirinogeno porta alla progressione della malattia e ad un forte deterioramento delle condizioni dei pazienti.
Ma la maggior parte complicazioni pericolose le porfirie sono associate a polineuropatia, che si sviluppa nel 10-60% degli attacchi, spesso da 2 a 4 giorni dopo la comparsa del dolore addominale o disordini mentali. La polineuropatia è prevalentemente di natura motoria: la sua manifestazione principale è l'aumento della tetraparesi flaccida. I sintomi della polineuropatia porfirica sono variabili e dinamici. A differenza di altre polineuropatie assonali, nella porfiria spesso le prime ad essere colpite sono le braccia, piuttosto che le gambe (con sviluppo di paresi bibchiale), e talvolta sono colpite in misura maggiore le parti prossimali rispetto a quelle distali. IN casi gravi Sono coinvolti i muscoli del tronco, compresi nel 10% dei casi i muscoli respiratori. Danni ai nervi cranici con sviluppo della sindrome bulbare, debolezza muscoli facciali, anche i disturbi oculomotori si verificano solo in casi gravi e di solito in un contesto di grave coinvolgimento degli arti. Con il progredire della polineuropatia, i sintomi di irritazione del sistema nervoso autonomo vengono sostituiti da sintomi di prolasso: ipotensione ortostatica, polso fisso, capacità motorie indebolite tratto gastrointestinale, tendenza all'ipoidrosi (a volte con occasionale sudorazione profusa), difficoltà a urinare. Al culmine dei sintomi, nel 10-30% dei casi affetti da polineuropatia grave, si verifica la morte. È più probabile che la malattia non venga riconosciuta in tempo e vengano prescritti farmaci porfirinogeni. Le cause immediate di morte sono la morte improvvisa, spesso associata a compromissione dell'innervazione cardiaca e ipercatecolaminemia, paralisi dei muscoli respiratori o grave sindrome bulbare. Nei sopravvissuti, il recupero inizia 2-3 settimane dopo che la polineuropatia ha raggiunto il suo massimo. Pieno recupero Si osserva spesso, ma può durare diversi anni, durante i quali i pazienti continuano ad avere paresi delle mani e dei piedi e disfunzione autonomica. Durante il recupero possono verificarsi ricadute, spesso più gravi del primo attacco.
Caratteristiche della polineuropatia nelle porfirie:
la predominanza della componente autonomica all'inizio dell'attacco sotto forma di forte dolore bruciante nell'addome, nella parte bassa della schiena, negli arti, disturbi cardiovascolari e gastrointestinali, disuria, disfunzione dello sfintere della cistifellea;
con l'aggravarsi dell'attacco si manifesta polineuropatia motoria simmetrica, spesso con danno predominante agli arti prossimali, e successivamente ai muscoli respiratori con sviluppo di insufficienza respiratoria; La polineuropatia asimmetrica o focale è meno comune; possibile coinvolgimento dei nervi cranici;
i disturbi sensoriali possono accompagnare la neuropatia motoria, manifestata da aree di parestesia, disestesia, anestesia, che spesso non si inseriscono in alcun quadro anatomico; caratterizzato dalla predominanza dei disturbi della sensibilità soggettiva su quella oggettiva e qualitativa su quella quantitativa;
secondo l'elettroneuromiografia (ENMG), viene rilevata un'assonopatia o una combinazione di assonopatia e mielinopatia; secondo la patomorfologia sono colpiti principalmente gli assoni motori corti (a differenza di altre assonopatie dismetaboliche, dove vengono colpiti per primi i nervi motori lunghi);
la polineuropatia è solitamente associata a pigmenturia; i segni possono apparire sullo sfondo della polineuropatia disturbi centrali; si osserva leucocitosi inspiegabile, aumento moderato sono possibili livelli di ALT, AST, LDH, disturbi diselettrolitici; i cambiamenti del liquido cerebrospinale non vengono rilevati.
Crisi epilettiche ricorrenti possono essere un sintomo di porfiria acuta, ma non indicano necessariamente un attacco di porfiria. Se le crisi epilettiche sono sintomi di un attacco di porfiria, sono combinate o precedute da uno o più dei seguenti sintomi: dolore o fastidio all'addome, alla parte bassa della schiena, agli arti, meno spesso vomito, ecc. Spesso altri sintomi di un attacco di porfiria passano in secondo piano rispetto alle crisi epilettiche, rendendo difficile la diagnosi. Nel decorso cronico dell'epilessia porfiritica sintomatica, la combinazione delle crisi epilettiche con i sintomi di cui sopra non è necessaria. Secondo la letteratura, le crisi epilettiche possono verificarsi in circa il 20% dei pazienti affetti da porfiria. In questo caso, sono possibili convulsioni di tutti i tipi, ma molto spesso si tratta di crisi convulsive tonico-cloniche generalizzate primarie o secondarie.
Nota! Il quadro clinico di un attacco di porfiria acuta è in gran parte simile nelle sue varie forme. La chiarificazione del tipo di porfiria è spesso possibile solo dopo la ricerca genetica biochimica e medica. Tale diagnosi all'interno del gruppo delle porfirie acute non è essenziale per il trattamento (la terapia è identica per tutti i tipi di porfirie acute), ma è molto importante per valutare la prognosi (l'AKI è la più grave) e la successiva diagnosi di tutti i parenti del paziente con porfiria. Inoltre, i pazienti con porfiria variegata e coproporfiria ereditaria dovrebbero evitare l'esposizione al sole a causa dell'aumentata fotosensibilità della pelle (dovuta all'effetto fotodinamico delle porfirine).
Gli attacchi acuti di porfiria sono caratterizzati da un'eccessiva escrezione urinaria di δ-ALA e PBG. I livelli di ALA e PBG nelle urine non sono correlati alla gravità dei sintomi. Un test di screening semplice e affidabile per aiutare a diagnosticare attacco acuto, servi definizione qualitativa PBG nelle urine (reazione qualitativa con il reagente di Ehrlich, che è sensibile ad un aumento del livello di PBG nelle urine più di 5 volte superiore al normale, che soddisfa i criteri per un attacco di porfiria acuta). Talvolta è necessario quantificare l'ALA e il PBG escreti nelle urine mediante metodi cromatografici. La fase finale nella diagnosi dei pazienti, soprattutto portatori asintomatici di porfiria e in remissione, è l'analisi del DNA. L'ereditarietà di un paziente affetto da porfiria deve essere attentamente studiata.
L’obiettivo del trattamento per la porfiria acuta (intermittente) è sopprimere la δ-ALA sintetasi, un enzima che controlla la velocità della biosintesi metabolica dell’eme. Questo obiettivo viene raggiunto evitando i fattori scatenanti e somministrando carboidrati ed infusioni di eme arginato. Il carico di carboidrati si ottiene somministrando glucosio 300 - 500 g/giorno. L'eme arginato viene prescritto alla dose di 3 mg/kg al giorno per 4-7 giorni. Questo trattamento porta alla normalizzazione dei parametri clinici e biochimici e riduce la sintesi di δ-ALA, normalizzando il rilascio di ALA e PBG in eccesso. L'eme arginato è disponibile in commercio sotto forma di ematina, panhematina, normosang, arhem, ecc. Le soluzioni vengono preparate immediatamente prima dell'infusione. Notato effetto positivo dalla plasmaferesi. Gli oppiacei sono usati per trattare il dolore; i disturbi autonomici sono trattati con β-bloccanti. Sono usati sedativi(aminazina, lorazepina), agenti stimolanti dell'intestino (prozerin, senna). È di fondamentale importanza prevenire un attacco acuto spiegando al paziente la necessità di evitare l’esposizione a fattori provocatori, ad esempio, sostanze medicinali, steroidi, consumo di alcol o digiuno intenzionale.
Leggi anche:
articolo “Difficoltà nella diagnosi del danno al sistema nervoso nella porfiria” Smagina I.V., Yurchenko Yu.N., Mersiyanova L.V., Elchaninova S.A., Elchaninov D.V.; Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Università medica statale dell'Altai" del Ministero della sanità della Federazione Russa, Barnaul; KGBUZ "Ospedale di emergenza clinica regionale" cure mediche", Barnaul (Nurological Journal, n. 5, 2016) [leggi];
articolo “I gufi non sono quello che sembrano”: difficoltà nella diagnosi e nel trattamento delle manifestazioni neurologiche della porfiria” di O.S. Levin, Dipartimento di Neurologia, RMANPO (rivista “Modern Therapy in Psychiatry and Neurology” No. 4, 2017) [leggi];
articolo “Porfirinuria secondaria e sovradiagnosi delle porfirie acute ereditarie” E.G. Pishchik, V.M. Kazakov, D.I. Rudenko, T.R. Stuchevskaya, O.V. Posokhina, A.G. Circonciso, R. Kauppinen; Centro neuromuscolare, Ospedale clinico medico statale n. 2, Dipartimento di neurologia e neurochirurgia da cui prende il nome la clinica dell'Università medica statale di San Pietroburgo. I. P. Pavlova; Centro consultivo e diagnostico dell'Istituto federale di bilancio dello Stato con policlinico dell'Amministrazione del Presidente della Federazione Russa, San Pietroburgo; Centro di ricerca sulla porfiria, Facoltà di Medicina, Università di Helsinki, Finlandia; Laboratorio di ricerca di angioneurologia, Centro federale per il cuore, il sangue e l'endocrinologia. V. A. Almazova, Dipartimento di Neurologia e Medicina Manuale, Università medica statale di San Pietroburgo. I. P. Pavlova; Dipartimento di terapia ospedaliera, Università medica statale di San Pietroburgo. I. P. Pavlova (Giornale neurologico, n. 4, 2012) [leggi];
articolo “Il ruolo della diagnostica di laboratorio nella verifica della porfiria acuta ( caso clinico)" N.Yu. Timofeeva, O.Yu. Kostrova, G.Yu. Struchko, I.S. Stomenskaya, E.I. Geranyushkina, A.V. Malinina; FSBEI HE "Ciuvascia Università Statale loro. IN. Ulyanov", Čeboksary; BU “Second City Hospital” del Ministero della Salute della Ciuvascia, Cheboksary (rivista “Medical Almanac” n. 2, 2018) [leggi]
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Mukhin V.V.
Presidente della Società Regionale Scientifica e Medica Omeopatica di Odessa, Odessa.
Le storie sui vampiri ovviamente hanno un fondamento nella realtà. In quale altro modo possiamo spiegare l'eterno interesse per queste misteriose creature? Oggi alcuni scienziati si sono presi la briga di dire: i vampiri esistono! Tuttavia, è tempo che l’umanità smetta di percepire queste creature come la progenie di Satana. Il vampirismo, secondo gli scienziati, è solo una manifestazione di una malattia genetica: la porfiria, che è curabile.
Con quasi tutti i sintomi, un paziente affetto da una forma avanzata di porfiria è un tipico vampiro! Cos'è la porfiria? Ecco la definizione da libro di consultazione medica: "Malattia porfirinica, porfiria - disturbo ereditario metabolismo dei pigmenti con aumento del contenuto di porfirine nel sangue e nei tessuti e loro maggiore escrezione nelle urine e nella bocca. Si manifesta con fotodermatosi, crisi emolitiche, disturbi gastrointestinali e neuropsichici”. Ciò che si nasconde dietro queste parole secche e poco chiare lo risulterà chiaro tra poco, ma per ora è bene precisare che prima che questa malattia fosse classificata come forma nosologica, le sue vittime furono combattute senza pietà per secoli come ghoul.
La medicina tradizionale si rifiuta ancora di collegare la mitologia dei vampiri con la porfiria, ma c'erano due medici coraggiosi che non avevano paura di dichiararlo apertamente. La connessione tra porfiria e vampirismo è stata annunciata per la prima volta dal Dr. Lee Illis dal Regno Unito. Nel 1963 presentò alla Royal Society of Medicine la monografia “On Porphyria and the Etiology of Werewolves”, che conteneva revisione dettagliata descrizioni storiche lupi mannari-sanguisughe rispetto ai sintomi della porfiria.
Si scopre che oggi i medici sanno molto sulla porfiria. Si ritiene che questo forma rara La patologia genetica colpisce una persona su 200mila (secondo altre fonti su 100mila). In medicina sono stati descritti circa 100 casi di porfiria congenita acuta, quando la malattia era incurabile. La malattia è caratterizzata dal fatto che il corpo non può produrre il componente principale del sangue: i globuli rossi, che a loro volta influenzano la carenza di ossigeno e ferro nel sangue. Disturbo nel sangue e nei tessuti metabolismo dei pigmenti e sotto l'influenza del sole radiazioni ultraviolette O raggi ultravioletti l'emoglobina inizia a degradarsi. La parte non proteica dell'emoglobina, l'eme, viene convertita in sostanza tossica, che corrode il tessuto sottocutaneo. La pelle acquisisce una tinta marrone, diventa più sottile e dall'esposizione luce del sole scoppia, quindi nei pazienti “vampiri” col tempo si ricopre di cicatrici e ulcere. Ulcere e infiammazioni danneggiano la cartilagine, il naso e le orecchie, deformandole. Insieme alle palpebre ulcerate e alle dita arricciate, questo è incredibilmente deturpante.
La luce solare è controindicata per i pazienti, poiché porta loro sofferenze insopportabili. Inoltre, nel corso della malattia, i tendini si deformano, il che, in casi estremi, porta all'arricciamento delle dita. La pelle intorno alle labbra e alle gengive si secca e diventa più dura, con il risultato che gli incisivi rimangono esposti alle gengive, creando un effetto ghignante. Un altro sintomo sono i depositi di porfirina sui denti, che possono diventare rossi o bruno-rossastri. Inoltre, la pelle dei pazienti diventa molto pallida, giorno avvertono una perdita di forza e letargia, che viene sostituita da uno stile di vita più attivo durante la notte. Va ripetuto che tutti questi sintomi sono caratteristici solo degli stadi avanzati della malattia; inoltre esistono molte altre forme meno spaventose. Come accennato in precedenza, la malattia era praticamente incurabile fino alla seconda metà
Anche se la porfiria non lo è malattia mentale, ha un effetto estremamente distruttivo sulla psiche. E in generale può portare una persona al suicidio. Lee Illis credeva che tutti i pazienti affetti da porfiria soffrissero di varie forme di anomalie mentali: dall'isteria lieve alla psicosi maniaco-depressiva e al delirio frenetico, che, naturalmente, non poteva non terrorizzare e seminare il panico tra gli astanti. A questo si aggiunge il malsano contesto medievale: i tempi dell'Inquisizione e le esecuzioni di massa di demoni e streghe.
Questa conclusione è confermata dai nostri neurologi nazionali. “La porfiria acuta intermittente (AIP) è la più grave e pericolosa di tutte le forme di porfiria a causa di gravi complicazioni neurologiche”(2). La stessa fonte descrive tutto Segni clinici un grave caso di porfiria in una donna di 34 anni. Quindi, la conclusione principale: i vampiri non si creano, i vampiri nascono.
Biosintesi dell'eme. La sintesi degli anelli tetraidropirrolici inizia nei mitocondri. Il succinil-CoA, un intermedio del ciclo del citrato, viene condensato con la glicina per produrre un prodotto la cui decarbossilazione produce 5-aminolevulinato (ALA). La 5-aminolevulinato sintasi (ALA sintasi) responsabile di questo passaggio è l'enzima chiave dell'intero percorso. L'espressione della sintesi dell'ALA sintasi è inibita dall'eme, cioè il prodotto finale e l'enzima disponibile. Questo è un tipico caso di inibizione del prodotto finale o inibizione del feedback.
Dopo la sintesi, il 5-aminolevulinato si sposta dai mitocondri al citoplasma, dove le due molecole si condensano in porfobilinogeno, che contiene già un anello pirrolico. La porfobilinogeno sintasi è inibita dagli ioni piombo. Pertanto, nell'avvelenamento acuto da piombo, nel sangue e nelle urine si riscontrano concentrazioni aumentate di 5-aminolevulinato.
Caso clinico di porfiria (fornito da M.A. Glotov, assistente del Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione dello Stato di Crimea Università di Medicina loro. SI. Georgievski).
Una donna di 26 anni è stata sottoposta all'estrazione di un dente in anestesia locale all'inizio di giugno 2001. Dopo qualche tempo (7 giugno) ha cominciato a lamentare debolezza generale, nausea e vomito ripetuto, per cui è stata ricoverata nel reparto di malattie infettive dell'ospedale distrettuale. IN dipartimento di malattie infettive I sintomi sopra descritti sono stati integrati da dolore addominale che si irradiava alla parte bassa della schiena. Il chirurgo, notando il colore rosso delle urine, sospettò urolitiasi, per il quale il paziente ha successivamente ricevuto inutilmente la terapia, fino al grave debolezza negli arti inferiori. La condizione continuò a peggiorare progressivamente e nel corso di diversi giorni il paziente sviluppò tetraparesi flaccida. A causa dell'aumento dei sintomi neurologici, è stata trasferita al Republican Clinical Hospital con una diagnosi di “Encdi origine tossica. Sospetto di sepsi."
Nel repubblicano ospedale clinico L'attenzione dei medici è stata attirata anche dall'emodinamica instabile con tachicardia persistente e tendenza all'ipertensione, nonché da una paresi intestinale persistente. Solo al 20° giorno dalla comparsa delle manifestazioni cliniche è stato eseguito l'esame delle coproporfirine nelle urine, riscontrando un aumento di venti volte rispetto alla norma. La sera dello stesso giorno, la paziente ha sviluppato allucinazioni visive e comportamenti inappropriati e il giorno successivo, con diagnosi di “porfirite acuta intermittente”, è stata trasferita nel reparto di terapia intensiva per la comparsa di sintomi bulbari e aumento delle vie respiratorie. fallimento. Dopo l'inizio terapia patogenetica Nel reparto le condizioni soggettive del paziente sono leggermente migliorate. Tuttavia, è stato successivamente notato dinamiche negative: aumento dell’ipotensione (PA 90-80/60 mmHg), tachicardia (fino a 120 battiti/min) e tachipnea (RR 30 in 1 minuto). Il 10 luglio il paziente ha subito un improvviso arresto della respirazione e dell'attività cardiaca. I tentativi di rianimazione non hanno avuto successo e si è verificata la morte biologica. Diagnosi patologica: “Porfiria acuta intermittente. Encefalopatia con neuropatie periferiche distali. Complicazione: piccola polmonite focale bilaterale.
Diagnosi di porfiria acuta intermittente. A seconda della localizzazione predominante del deficit enzimatico (nel fegato o nei globuli rossi), tutte le porfirie si dividono in epatiche ed eritropoietiche. Più comune tipo di fegato, che è ciò a cui si riferisce AKI. La porfiria eritropoietica è estremamente rara ed è accompagnata da grave emolisi e fotosensibilità, si manifesta già nell'infanzia e, di regola, porta rapidamente alla morte dei pazienti. In questo articolo parleremo solo di AKI, poiché è la più comune tra le forme acute di porfiria.
L’AKI è causato da un difetto nel gene che codifica per l’enzima porfobilinogeno deaminasi. Di conseguenza, si verifica l'accumulo dei primi precursori per la sintesi dell'eme: acido 5-delta-aminolevulenico (ALA) e porfobilinogeno (PBG). Il PBG conferisce un caratteristico colore rosso alle urine e l'ALA ha un effetto neurotossico, portando alla paralisi flaccida degli arti e alla paresi dei muscoli respiratori. Quest'ultima circostanza determina il ruolo principale dell'insufficienza respiratoria acuta nella tanatogenesi dei pazienti con AKI.
L’AKI si verifica più spesso tra le donne che tra gli uomini. Caratteristica caratteristiche clinicheè una sindrome da dolore intenso (dolore addominale parossistico), rilascio di urina rossa e sviluppo di paralisi flaccida degli arti superiori e inferiori. I sintomi neurologici, come già indicato, sono causati dall'accumulo di ALA e la sua rapida progressione può portare allo sviluppo di insufficienza respiratoria. Un forte dolore addominale può portare a una diagnosi errata di patologia chirurgica acuta.
Rivelato importo aumentato acido aminolevulenico e porfobilinogeno nelle urine.
L'avvelenamento da piombo è accompagnato da sintomi clinici acuti simili a quelli dell'AKI. Pertanto, dal punto di vista omeopatico, il Plumbum Metallicum può essere utilizzato nel trattamento della porfiria.
Patogenesi del Plumbum.
Dati tossicologici: numerosi casi di avvelenamento da biacca permettono di chiarire l'effetto patogeno del piombo sull'organismo. I sintomi costanti riscontrati in tutti i pazienti sono bordi gengivali e anemia. Il bordo sulle gengive forma una striscia alta da uno a 3 mm, di colore blu ardesia. Di solito è più pronunciato mascella inferiore e raggiunge il suo massimo a livello degli incisivi e dei canini. Avvelenamento cronico il piombo provoca anemia e carnagione bianco-giallastra. I lavoratori che maneggiano composti di piombo possono essere distinti in ogni momento da tutti gli altri. Non solo diminuisce il numero delle cellule del sangue, ma cambia anche la loro capacità di trasportare ossigeno.
Oltre ai sintomi persistenti, si osservano spesso sintomi di accompagnamento, di cui la colica piombo è la più notevole. Durante questa colica, l'addome viene solitamente retratto a forma di barca, a causa della contrazione dei muscoli della parete addominale e dell'intestino. Quasi sempre c'è un'iperestesia pronunciata, soprattutto nella zona dell'ombelico. Il minimo tocco fa gridare il paziente, mentre un'ampia pressione, ad esempio con il palmo della mano, dà un notevole sollievo dal dolore. Spesso si verifica stitichezza persistente. Si verifica vomito e in alcuni casi lo stomaco non può tollerare alcun cibo.
C'è un “dolore da piombo” alle articolazioni, senza gonfiore o infiammazione. Amarezza durante la notte, come nei sifilitici, che soffrono peggio del movimento e della pressione. Le paralisi dell'elettrocatetere, solitamente bilaterali, colpiscono prevalentemente gli estensori delle mani e l'estensore comune delle dita, i muscoli peroneali laterali ed estensori. pollici piedi. Attraverso poco tempo appare l'atrofia dei muscoli paralizzati. Tipica è la posizione della “mano appesa” con il palmo rivolto verso il basso. Quando colpito arti inferiori, il paziente ha difficoltà a salire e scendere le scale e inciampa.
Dagli organi di senso, viene colpito principalmente l'organo della visione. Si osserva ambliopia (visione indebolita), amaurosi temporanea o permanente (acqua scura). Sono presenti anche sintomi di neurite ottica, ovvero disturbi visivi causati dal vasospasmo.
Sintomi caratteristici di Plumbum:
1. Sensazione come se lo stomaco fosse premuto contro la colonna vertebrale da una cintura.
2. Molto colica grave in uno stomaco. Dolore nella zona dell'ombelico che si estende alla schiena.
3. Una linea blu chiara lungo il bordo delle gengive.
4. Perdita di peso forte e rapida.
5. Paralisi estensore, sintomo di “pendolamento” della mano.
6.Grave iperestesia.
7. Quando si preme sul corpo con la mano, il paziente lamenta un dolore profondo, che sembra annidarsi nei muscoli.
La diagnosi di AKI è confermata da casi familiari di porfiria. La porfiria era più comune nel Medioevo in Svezia e Svizzera, ed è qui che molto probabilmente ha avuto origine il mito dei vampiri. Questa malattia era ben conosciuta in tutto il resto d'Europa, soprattutto durante le dinastie reali. Lo storico Andrew Wilson ne parla nel suo libro “The Victorians” (2002). Fino al regno della famosa regina Vittoria (1819-1901), la porfiria ereditaria era dilagante nella famiglia reale britannica. Fu lei a causare la follia del re Giorgio III, che era il nonno di Vittoria.
Esistono informazioni, basate su una valutazione retrospettiva dei sintomi clinici, che il grande artista impressionista Vincent Van Gogh soffriva di porfiria variegata.
RIEPILOGO: La porfiria acuta intermittente vista da un medico omeostatico (Mukhin V.V., Odessa, Ucraina)
Oggi alcuni scienziati si sono presi la briga di dire: i vampiri esistono! La porfiria ha dato origine a numerose leggende riguardanti personaggi famosi e sconosciuti che soffrivano di questa malattia, i cui sintomi
si manifestano in reazioni mentali e neurologiche pronunciate. L'articolo esamina la patogenesi e le possibili trattamento omeopatico questa patologia.
Il piombo, come possibile fattore eziologico della porfiria, può contribuire al suo trattamento omeopatico.
Le convulsioni sono innescate da alcuni farmaci e altri fattori. La diagnosi si basa sui livelli elevati di acido i-aminolevulinico e del porfobilinogeno, precursore della porfirina, nelle urine durante gli attacchi. Gli attacchi vengono fermati dalla somministrazione di glucosio o (nei casi più gravi) dalla somministrazione endovenosa di eme. Se necessario, viene eseguita la terapia sintomatica, compreso l'uso di analgesici.
Le porfirie acute includono (in ordine decrescente di frequenza) la porfiria acuta intermittente (AIP), la porfiria variegata (VP), la coproporfiria ereditaria (HCP) e la estremamente rara porfiria da deficit di 6-DALK.
Gli eterozigoti hanno porfirie acute fino a pubertà compaiono raramente e più tardi - solo nel 20-30% dei portatori di difetti enzimatici. Negli omozigoti e nei doppi eterozigoti la malattia si manifesta spesso con sintomi più gravi e, di regola, durante l'infanzia.
Fattori provocatori
L'effetto di numerosi fattori provocatori è solitamente associato alla stimolazione della biosintesi dell'eme in una misura che supera le capacità dell'enzima difettoso. Di conseguenza, si accumulano precursori: porfobilinotene (PBG) e acido 5-aminolevulinico (ALA) e, nel caso della porfiria carente di DALK, solo ALA.
Giocare un ruolo importante fattori ormonali. Nelle donne, gli attacchi si verificano più spesso che negli uomini, soprattutto durante i periodi di cambiamenti ormonali (immediatamente prima delle mestruazioni, quando si usano contraccettivi orali, all'inizio della gravidanza).
Altri trigger includono farmaci(barbiturici, altri farmaci antiepilettici e antibiotici sulfamidici) e ormoni sessuali, in particolare quelli che inducono gli enzimi ALA sintasi e citocromo P-450 nel fegato. Gli attacchi di solito si verificano il primo giorno dopo l'esposizione ai farmaci provocatori. Anche diete ipocaloriche e a basso contenuto di carboidrati, alcol e solventi organici possono scatenare sintomi. A volte gli attacchi si sviluppano sullo sfondo di malattie infettive e di altro tipo, esperienze mentali e durante interventi chirurgici. Di solito la causa di un attacco è costituita da diversi fattori, a volte difficili da identificare.
Per VP e NCP manifestazioni cutanee provocato dalla luce del sole.
Sintomi e segni di porfiria acuta
Le porfirie acute sono caratterizzate da sintomi e segni di danno al sistema nervoso, dolore addominale o entrambi (manifestazioni neuroviscerali). La maggior parte dei portatori del gene difettoso subiscono solo pochi attacchi o nessun attacco nel corso della loro vita. Per altri, i sintomi si ripresentano. Nelle donne, gli attacchi sono spesso limitati alle fasi del ciclo mestruale.
Attacco di porfiria acuta
Un attacco acuto è solitamente preceduto da stitichezza, stanchezza, irritabilità e insonnia. I sintomi più comuni sono dolore addominale e vomito. Il dolore può essere lancinante e non corrisponde alla tensione dei muscoli della parete addominale. È associato a danno tossico ai nervi viscerali o all'ischemia d'organo dovuta alla vasocostrizione locale. Non essendoci alcuna infiammazione, l'addome rimane morbido; Non ci sono segni di irritazione peritoneale. La temperatura e il numero dei globuli bianchi sono normali o solo leggermente elevati. L'ileo paralitico può essere accompagnato da gonfiore. Durante un attacco, l'urina diventa rossa o rosso-marrone e contiene PBG.
Possono essere colpite tutte le parti del sistema nervoso periferico e centrale. Gli attacchi gravi e prolungati sono caratterizzati da neuropatia motoria. Inizialmente vengono colpiti i motoneuroni delle estremità (con conseguente debolezza delle braccia e delle gambe), ma possono essere coinvolti tutti i motoneuroni e i nervi cranici; può svilupparsi tetraplegia. Le lesioni del Boulevard portano all'insufficienza respiratoria.
I danni al sistema nervoso centrale possono manifestarsi sotto forma di convulsioni o anomalie mentali (apatia, depressione, agitazione e persino psicosi palese con allucinazioni). Convulsioni, comportamento psicotico e allucinazioni possono anche essere associati a iponatremia o ipomagnesiemia, accompagnate da aritmie cardiache.
Ansia e tachicardia sono solitamente causate da un eccesso di catecolamine; In rari casi, le aritmie da catecolamine causano morte improvvisa. L'ipertensione labile con aumenti transitori della pressione arteriosa, se non trattata, provoca alterazioni vascolari che portano ad ipertensione irreversibile. Molti fattori sono alla base dell'insufficienza renale nella porfiria acuta; il principale tra questi è probabilmente l'ipertensione, che diventa cronica ipertensione arteriosa.
Sintomi subacuti o subcronici
In alcuni pazienti, i sintomi persistono più a lungo, ma sono meno pronunciati (ad esempio, stitichezza, affaticamento, mal di testa, dolore alla parte bassa della schiena o ai fianchi, parestesia, tachicardia, mancanza di respiro, insonnia, cambiamenti mentali, convulsioni).
Sintomi cutanei in VP e NCP
Anche in assenza di sintomi neuroviscerali, la pelle diventa facilmente vulnerabile e luoghi aperti appaiono i corpi eruzioni bollose. I pazienti spesso non sanno che non dovrebbero stare al sole. I sintomi cutanei della porfiria acuta non differiscono da quelli della porfiria cutanea tardiva.
Manifestazioni tardive
Le menomazioni motorie durante gli attacchi acuti possono causare debolezza persistente tra gli attacchi. Nella seconda metà della vita, nei pazienti con AKI e, possibilmente, con CAP e NPC, soprattutto dopo gli attacchi, aumenta l'incidenza di carcinoma epatocellulare, ipertensione e insufficienza renale.
Diagnosi di porfiria acuta
- Analisi delle urine per PBG.
- Se i risultati sono positivi, viene eseguita la determinazione quantitativa di ALA e PBG.
- Se necessario, scopri il tipo di malattia: analisi genetica.
Attacco acuto. La diagnosi è spesso errata, poiché un attacco acuto imita la condizione di un “addome acuto” (che a volte porta a inutili chirurgia) o nervoso o malattia mentale. Un attacco di porfiria deve essere sospettato nei pazienti che sono stati precedentemente identificati come portatori di un gene difettoso o in coloro che hanno indicazioni di porfiria nella loro storia familiare. Tuttavia, anche nei casi noti di portatore di un gene difettoso, è necessario valutare la possibilità di altre cause di attacco acuto.
Il sintomo principale è il colore rosso o rosso-marrone delle urine, che non era presente prima dell'inizio dell'attacco. Pertanto, l'esame delle urine dovrebbe essere effettuato in tutti i pazienti che lamentano dolore addominale (senza una causa evidente), soprattutto in presenza di stitichezza, vomito, tachicardia, debolezza muscolare, sintomi tabloid o anomalie mentali.
Se si sospetta la porfiria, il contenuto di PBG nelle urine viene determinato mediante metodi rapidi qualitativi o semiquantitativi. Risultati positivi l'analisi o un quadro clinico convincente richiedono la determinazione quantitativa di ALA e PBG (preferibilmente negli stessi campioni di urina esaminati in precedenza). Il contenuto di PBG e ALA, più di 5 volte superiore al normale, indica un attacco acuto di porfiria, a meno che il paziente non sia portatore di un gene difettoso in cui si è verificata un'escrezione altrettanto elevata di precursori della porfirina nella fase latente della malattia.
A livelli normali PBG e ALC dovrebbero prendere in considerazione un'altra diagnosi. Contenuto aumentato L'ALA con livelli di PBG normali o leggermente elevati indica avvelenamento da piombo o porfiria da carenza di DALK. In questi casi l’esame delle urine delle 24 ore è inutile. Vengono invece analizzati campioni casuali di urina, corretti per la diluizione per i livelli di creatinina. È inoltre necessario determinare il contenuto di elettroliti e Mg. La causa dell'iponatriemia potrebbe essere vomito grave o diarrea dopo la somministrazione di una soluzione ipotonica.
Determinazione del tipo di porfiria. Poiché la terapia per la porfiria acuta di qualsiasi tipo è la stessa, determinare il tipo di malattia è importante soprattutto per individuare i portatori del gene difettoso tra i parenti del paziente. Se esiste già una storia familiare del tipo di porfiria e mutazione, la diagnosi è ovvia, ma può essere confermata dai risultati dell'analisi genetica. Non è necessario determinare l'attività enzimatica per confermare la diagnosi. Se non vi è indicazione diagnostica nell'anamnesi familiare, le forme di porfiria acuta si distinguono per l'accumulo di composti tipici nel plasma e la loro escrezione nelle urine e nelle feci. Con livelli elevati di ALA e PBG nelle urine, viene determinato il contenuto di porfirine nelle feci. L'AKI è caratterizzato da livelli normali o solo leggermente aumentati nelle feci, mentre NCP e VP sono caratterizzati da livelli elevati. Durante la fase latente della malattia questi marcatori sono spesso assenti. In NCP e VP, il plasma contiene porfirine con caratteristica fluorescenza. Una diminuzione dell'attività della deaminasi PBG negli eritrociti di circa il 50% del normale indica AKI, un deficit di protoporfirinogeno ossidasi nei leucociti indica CP e un deficit di coproporfirinogeno ossidasi indica NCP.
Esame dei familiari. Il rischio di ereditare la malattia è del 50%. Poiché le raccomandazioni terapeutiche dopo la diagnosi riducono il rischio di manifestazione della malattia, i bambini nelle famiglie affette dovrebbero essere valutati prima dell’inizio della pubertà. Se si conosce la mutazione, sul bambino viene effettuato un test genetico; se è sconosciuto, determinare l'attività degli enzimi corrispondenti negli eritrociti o nei leucociti. Vengono effettuati anche studi genetici per la diagnosi intrauterina (mediante amniocentesi o analisi dei villi coriali), ma date le prospettive favorevoli per la maggior parte dei portatori del gene difettoso, la diagnosi intrauterina è raramente indicata.
Prognosi della porfiria acuta
I progressi nella medicina e nei metodi di auto-aiuto stanno migliorando la prognosi dei pazienti con sintomi di porfiria. Tuttavia, alcuni di loro continuano ad avere crisi frequenti o sviluppano paralisi permanente e insufficienza renale. Inoltre, la necessità di forti analgesici può portare alla diffusione della tossicodipendenza.
Trattamento della porfiria acuta
- Se possibile, eliminare i fattori provocatori.
- Destrosio (per via orale o endovenosa).
- IV eme.
Il trattamento di un attacco acuto è lo stesso per tutte le porfirie acute. I possibili fattori provocatori vengono identificati ed eliminati. Ad eccezione dei casi lievi, è necessario il ricovero del paziente in una stanza separata, silenziosa e buia. Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l'equilibrio idrico ed elettrolitico. Monitorare continuamente lo stato neurologico e la funzione del paziente Vescia, condizione di muscoli e legamenti, funzione respiratoria e saturazione di ossigeno nel sangue (pulsossimetria). Per alleviare i sintomi (dolore, vomito) usare sicuro in questo caso strutture.
Il destrosio (300-500 g al giorno) inibisce l'ALA sintasi e allevia i sintomi. In assenza di vomito, il destrosio viene somministrato per via orale e, in caso di vomito, per via endovenosa. Per evitare un'iperidratazione con concomitante iponatriemia, viene somministrata una soluzione di destrosio al 50% flebo attraverso un catetere venoso centrale (1 L ogni 24 ore).
La somministrazione endovenosa di eme è più efficace della somministrazione di destrosio e negli attacchi gravi si verificano disturbi equilibrio elettrolitico o grave debolezza muscolare, deve essere iniziato immediatamente. La somministrazione di eme solitamente risolve i sintomi entro 3-4 giorni. Un ritardo nella terapia con eme rischia di danneggiare i nervi più gravi e un recupero più lento e incompleto delle condizioni del paziente. Negli Stati Uniti l'eme è disponibile come ematina liofilizzata, che viene diluita con acqua sterile. Quando si utilizza l'ematina, si formano rapidamente prodotti di degradazione dell'eme, che possono causare flebiti nel sito di infusione; questi prodotti hanno anche un effetto anticoagulante transitorio. Quando l'ematina viene diluita con il 20% di albumina umana effetti collaterali meno pronunciato. L'eme arginato è più stabile e generalmente privo di tossicità.
Nei pazienti con gravi attacchi ricorrenti che minacciano danni renali o deficit neurologici permanenti, il trapianto di fegato è una possibile alternativa. A malattia attiva e malattia renale allo stadio terminale, si dovrebbe prendere in considerazione il trapianto simultaneo di rene e fegato perché la dialisi aumenta significativamente il rischio di danno ai nervi.
Prevenzione
I portatori del gene della porfiria acuta dovrebbero evitare:
- potenzialmente pericoloso medicinali;
- alcol;
- stress emotivo;
- contatto con solventi organici;
- diete rigorose;
- periodi di digiuno.
Una dieta per l'obesità dovrebbe portare a una graduale perdita di peso ed essere utilizzata solo durante i periodi di remissione. I portatori di EP o NCP dovrebbero ridurre al minimo l'esposizione al sole. Filtri solari, schermando solo dagli ultravioletti B, sono inefficaci; È preferibile utilizzare creme opache con biossido di titanio. A tutti i pazienti, attraverso le associazioni porfiriche, dovrebbe essere fornita una scritta materiali informativi e avere l'opportunità di una consultazione diretta.
Lo stato di portatore della malattia deve essere chiaramente indicato documenti medici e fornire ai pazienti un apposito modulo con l'elenco delle precauzioni necessarie.
Una dieta ricca di carboidrati riduce il rischio di attacchi acuti. Questa dieta o l'assunzione di un pezzo di zucchero ogni ora allevia i sintomi di un attacco acuto.
Per attacchi frequenti e prevedibili (ad esempio, nelle donne i cui attacchi sono associati a ciclo mestruale) posso aiutare somministrazione profilattica eme poco prima dell'inizio previsto dell'attacco. Non esistono raccomandazioni standard a questo riguardo; Dovresti consultare uno specialista. I frequenti attacchi premestruali in alcune donne possono essere prevenuti somministrando un analogo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine in combinazione con basse dosi di estrogeni. I contraccettivi orali vengono talvolta utilizzati con successo, ma la loro componente progestinica può aggravare i sintomi della porfiria.
Per prevenire il danno renale, è necessario controllare l'ipertensione arteriosa cronica (con mezzi sicuri). I pazienti con evidente disfunzione renale vengono indirizzati a un nefrologo.
Tra i portatori del gene della porfiria acuta, soprattutto con malattia clinicamente grave, l'incidenza del carcinoma epatocellulare è elevata. I pazienti di età superiore ai 50 anni devono essere esaminati ogni anno o due volte l'anno per valutare le condizioni del fegato (ecografia con contrasto). Un intervento tempestivo può aumentare l’aspettativa di vita dei pazienti.
Il disturbo congenito della sintesi dell'eme è ereditato con modalità autosomica dominante. Una diminuzione dell'attività della porfobilinogeno deaminasi nel fegato porta, in situazioni di aumentata sintesi dell'eme, all'accumulo di precursori della porfirina - porfobilinogeno (PBG) e acido δ-aminolevulinico (ALA), che sono probabilmente la causa di disturbi simil-convulsivi del fegato. nervi periferici e sistema nervoso autonomo. Un attacco di porfiria è spesso provocato da fattori che aumentano la sintesi delle porfirine, come sostanze che aumentano l'attività del sistema del citocromo P450 negli epatociti (il più delle volte alcol, ormoni sessuali steroidei [ad es. progesterone], barbiturici, sulfamidici, carbamazepina, acido valproico, griseofulvina, derivati dell'ergotamina), digiuno (comprese diete dimagranti con significativa restrizione di calorie e carboidrati), fumo, infezioni, interventi chirurgici.
L’80-90% delle persone con un difetto enzimatico non sviluppa mai i sintomi della malattia. I primi sintomi clinici compaiono solitamente all'età di 20-40 anni, sotto forma di attacchi, da uno durante la vita a molteplici durante l'anno. Il sintomo più comune è il dolore addominale parossistico, grave e diffuso (neuropatico) accompagnato da nausea, vomito e costipazione (ileo paralitico) e meno comunemente diarrea. Ricorda spesso stomaco acuto Tuttavia, l'addome è morbido alla palpazione e non sono presenti sintomi peritoneali. Il dolore addominale è accompagnato da tachicardia e ipertensione. Contemporaneamente o quando si sviluppa un attacco di porfiria, possono verificarsi disturbi del tronco encefalico, dei nervi cranici, dei nervi periferici e del sistema nervoso autonomo (paresi e paralisi [di solito simmetriche, delle parti prossimali arti superiori, ma può essere focale], parestesia, intorpidimento, dolore neuropatico, disturbi urinari, aumento della sudorazione, difficoltà a respirare o a deglutire) e sintomi psichiatrici(insonnia, confusione, paura, allucinazioni, sindrome paranoica, depressione), che può anche precedere un attacco. La paralisi dei muscoli respiratori è pericolosa per la vita. Durante un attacco, puoi osservare il colore scuro dell'urina o l'oscuramento dell'urina sotto l'influenza della luce.
Ulteriori metodi di ricerca IO
1 . Ricerca di laboratorio:
1) esame del sangue - iponatriemia, ipomagnesiemia, lieve leucocitosi (in alcuni pazienti);
2) analisi delle urine: aumento dell'escrezione di PBG e ALA sempre durante gli attacchi e solitamente anche tra un attacco e l'altro;
3) ricerca sugli enzimi- diminuzione dell'attività (≈50%) della deaminasi PBG negli eritrociti o nei linfociti (possibilmente nei fibroblasti cutanei).
2. RG della cavità addominale: Durante un attacco si possono identificare segni di ostruzione intestinale.
Criteri diagnostici
1. Durante un attacco: aumento dell'escrezione di ALA e PBG nelle urine (un risultato corretto esclude la porfiria come causa dei sintomi); Conservare il campione di urina per la quantificazione di PBG, ALA e porfirine.
2. Tra gli attacchi (come screening): diminuzione dell’attività della deaminasi PBG.
1. Raccomandare di evitare fattori porfirinogeni noti, compresi i farmaci (un ampio elenco di farmaci sicuri e controindicati nei pazienti affetti da porfiria è disponibile sui siti Web dedicati a questa malattia, ad esempio www.porphyria-europe.com o www.drugs-porphyria. org).
2. Richiedere una consulenza a un dietista per assicurarsi che il paziente consumi calorie e carboidrati sufficienti.
Trattamento di un attacco di porfiria
1. Ricoverare il paziente in ospedale e monitorare attentamente: polso, pressione arteriosa, stato neurologico, equilibrio dei liquidi, elettroliti e concentrazioni di creatinina sierica (almeno 1 volta al giorno).
2. Interrompere tutti i farmaci porfirinogeni ed escludere altri fattori provocando convulsioni porfiria →vedi più alto.
3. Se la diagnosi rimane poco chiara o non hai l'emina → inizia un'infusione endovenosa di glucosio al 10% 20 g/h (max. 500 g/giorno); può eliminare solo un attacco lieve (dolore lieve, senza paralisi e iponatriemia).
4. Iniziare il trattamento con emina il prima possibile alla dose di 4 mg/kg (max. 250 mg/giorno) IV ogni 12 ore per 3-6 giorni. Il miglioramento clinico si osserva solitamente dopo 2-4 trasfusioni.
La malattia della porfiria, o “malattia dei vampiri”, è una malattia ereditaria. Le persone affette da questa rara malattia genetica hanno livelli elevati di porfirine e sostanze che sono derivate dalle porfirine. Le sostanze porfiriniche partecipano alla formazione degli enzimi (citocromi, catalasi, ecc.) e alla formazione dell'emoglobina.
La malattia viene classificata in porfiria eritropoietica ed epatica. A sua volta, la porfiria eritropoietica si divide in protoporfiria eritropoietica e uroporfiria, mentre la porfiria epatica si divide in coproporfiria ereditaria e porfiria acuta intermittente. La porfiria epatica comprende anche la porfiria variegata e l'urocoproporfiria.
La porfiria è una malattia grave e pericolosa per la vita, associata a un alterato metabolismo della porfirina, causato dall'impatto negativo di un gene difettoso.
La malattia inizia a svilupparsi in un bambino mentre è ancora nel grembo materno, quando per qualche motivo si verifica un difetto genetico. In questo caso, il bambino (il più delle volte femmina) nasce assolutamente sano e può condurre una vita normale, assolutamente normale per lungo tempo. vita sana. E solo come risultato di fattori provocatori può svilupparsi la porfiria intermittente acuta.
Come mostrano le statistiche, i portatori del gene patologico lo sono grande quantità persone, spesso senza saperlo a causa del decorso asintomatico della malattia. Un attacco acuto di porfiria si verifica solo nel 20% dei pazienti.
Un attacco di porfiria può essere scatenato da molti fattori:
- assunzione di farmaci (sulfamidici, barbiturici);
- squilibrio ormonale durante la gravidanza;
- malattie infettive;
- esposizione prolungata alle radiazioni ultraviolette;
- cattive abitudini (alcol, fumo);
- fatica.
I sintomi della porfiria acuta intermittente sono spesso simili a quelli di altre malattie, rendendo difficile per i medici effettuare una diagnosi immediata. A causa di falsi sintomi, i pazienti affetti da porfiria spesso si ritrovano reparto ginecologico, reparti chirurgici o terapeutici.
Tra sintomi comuni si può distinguere la porfiria acuta:
- aumento della temperatura corporea a 38 C o superiore;
- dolore acuto nella zona addominale;
- promozione pressione sanguigna;
- nausea;
- diarrea o stitichezza;
- battito cardiaco accelerato, ecc.
Se non si fornisce aiuto alla persona in questa fase, altri segni si uniranno ai sintomi esistenti. natura neurologica associata a polineuropatia, in cui vi è un aumento della debolezza muscolare, della sensibilità alle estremità, al collo, Petto e teste. Un attacco porfirico può essere chiamato così: dolore grave e insopportabile, dal quale anche gli antidolorifici più potenti non possono aiutare.
Nell'ordinario cliniche statali raramente diagnosticano questa malattia, iniziando a curare il paziente per qualcosa di diverso dalla porfiria, che non fa altro che peggiorare sintomi dolorosi. La porfiria acuta intermittente è un buon imitatore, mascherandosi da una varietà di malattie (ulcere gastriche e duodenali, ostruzione intestinale, gravidanza extrauterina, colica renale e così via.).
Quando si sviluppa un attacco porfirico acuto, nel corpo si verificano processi irreversibili che ogni ora avvicinano il paziente a uno stato di inevitabile disabilità o morte.
Già una settimana dopo l'attacco, una persona sperimenta disturbi neurologici, in cui si verifica la paralisi degli arti, la vista, la deglutizione e la parola sono compromesse e si osserva la paresi dei muscoli respiratori. A causa della violazione funzione respiratoria si verifica un'infiammazione dei polmoni, che è praticamente incurabile e porta il paziente alla morte.
In molti paesi europei esistono statistiche reali che mostrano quante persone hanno la malattia della porfiria. In Russia e Ucraina, secondo le statistiche, solo poche centinaia di persone sono portatrici della malattia. In realtà, ciò è dovuto al fatto che molte cliniche semplicemente non diagnosticano correttamente la malattia, a seguito della quale il paziente muore per ragioni sconosciute.
Per diagnosticare correttamente la malattia, è necessario prendere l'urina appena raccolta e aggiungervi il reagente di Ehrlich. Se l'urina, dopo aver reagito con il reagente, cambia colore in rosa o rosso scuro, è possibile diagnosticare un aumento del livello di porfirine. A casa, puoi anche condurre una sorta di esperimento per identificare la malattia della porfiria. Per fare questo, devi prendere l'urina fresca e metterla alla luce diretta del sole: se c'è una malattia, l'urina cambierà colore da paglierino o giallo a rosso.
La “malattia dei vampiri” o porfiria viene curata con un solo farmaco, il Normosang, il cui costo attualmente ammonta a circa 100.000 grivna. Questo farmaco viene somministrato per via endovenosa utilizzando contagocce in una quantità di 3 mg per 1 kg/peso per una settimana. Il trattamento della porfiria con questo farmaco ha un effetto molto buoni risultati. Con una somministrazione tempestiva, il miglioramento avviene molto rapidamente e scompare. sintomo doloroso e gli effetti distruttivi su altri organi e sistemi del corpo cessano.
Insieme al farmaco Normosang, il glucosio viene introdotto nel corpo (1 litro per 7 giorni), che aiuta anche nel trattamento della "malattia dei vampiri", ma è molto più debole dei componenti del farmaco.
Uroporfiria eritropoietica
Secondo molte leggende mitologiche, i vampiri non sopportavano la luce del sole, quindi si nascondevano in rifugi bui fino al calar della notte. La malattia che ha l'uroporfiria sintomi simili associato all’intolleranza alla luce solare.
L'uroporfiria viene trasmessa a un bambino durante il periodo di concepimento e sviluppo dell'embrione da genitori portatori del gene difettoso, ma che non soffrono della malattia. A causa dello sviluppo dell'uroporfiria, il bambino nato, come un vampiro mistico, sperimenta un'intolleranza alla luce solare. Di conseguenza, nemmeno lungo soggiorno Sotto il sole, il corpo di un paziente affetto da porfiria si ricopre di piccole vesciche che, scoppiando, si trasformano in ulcere.
Il trattamento delle ulcere risultanti prevede l'uso di antibiotici, che aiutano le ulcere a cicatrizzare e al loro posto appare la sclerodermia. Visivamente, la malattia uroporfiria eritropoietica si manifesta sotto forma di parziale o completa assenza capelli, unghie o articolazioni. Di conseguenza, i pazienti hanno un aspetto terrificante, che non fa altro che aumentare la loro somiglianza con i vampiri.
La prognosi della malattia è deludente, poiché l'anemia si verifica a causa della breve vita dei globuli rossi. Di conseguenza processi patologici nel corpo, che si manifesta sullo sfondo della malattia, si verificano disabilità umana e morte rapida.
Coproporfiria eritropoietica ed ereditaria
La coproporfiria ereditaria si riferisce alla forma epatica della malattia, caratterizzata da una ridotta formazione di coproporfirinogeno ossidasi. I sintomi si manifestano spesso sotto forma di febbre, dolore allo stomaco, nausea, vomito, ecc.
La coproporfiria eritropoietica si riferisce alla maggior parte tipo raro una malattia caratterizzata da un aumento delle coproporfirine nei globuli rossi, il cui numero supera indicatori normali 60-70 volte e oltre. La fotosensibilità è praticamente assente, ma allo stesso tempo lo sviluppo sintomi acuti può essere innescato dall'ingestione di barbiturici insieme ai farmaci.
Ai primi sintomi della malattia, dovresti consultare immediatamente un medico.
Protoporfiria eritropoietica
La protoporfiria eritropoietica inizia a svilupparsi durante l'infanzia; la causa dello sviluppo è un processo interrotto di produzione di protoporfirina. A causa della malattia, le persone, come i vampiri, sono costrette a nascondersi dalla luce solare per evitare la comparsa di vesciche e ulcere sulla pelle.
A differenza dell'uroporfiria, la pelle guarisce dopo il trattamento delle ulcere. In questa forma di porfiria non si osserva anemia, pertanto, se vengono seguite tutte le raccomandazioni mediche e un trattamento adeguato, compreso il trattamento preventivo, i pazienti con protoporfiria eritropoietica hanno una buona prognosi per una vita normale.
La porfiria variegata si verifica a causa della ridotta mobilità del protoporfirinogeno. Con questa forma di porfiria, in generale sintomi negativi(dolore addominale, aumento della temperatura corporea, ecc.) si aggiunge anche dolore renale acuto, che si verifica a causa di una funzionalità renale compromessa. I farmaci possono scatenare un attacco in questa forma della malattia.
L'urocoporfiria si riferisce allo sviluppo tardivo della malattia. Le cause comuni della malattia includono:
- epatite precedente;
- contatto costante con sostanze nocive;
- abuso di alcool.
Come risultato dello sviluppo della malattia, si verifica il funzionamento del fegato, la quantità di uroporfirine nelle urine aumenta e la coproporfirina aumenta leggermente. L'urocoporfiria si riferisce alla forma acquisita della malattia, mentre la predisposizione può essere ereditaria.
Segni della malattia:
- maggiore sensibilità alla luce solare;
- modifica pelle si manifestano sotto forma di assottigliamento o, al contrario, ispessimento dello strato epidermico;
- compaiono vesciche sulle mani e sul viso;
- si verifica un ingrossamento del fegato.
Per diagnosticare la malattia, è necessario effettuare un esame del sangue e delle urine.
Trattamento preventivo della malattia
Se soffri di qualche forma di porfiria è necessario ridurre il tempo che trascorri al sole. In caso di malattia è controindicato prendere il sole in spiaggia o in un solarium. Per non provocare un attacco acuto della malattia, è necessario limitare o eliminare completamente l'uso di alcuni farmaci (tranquillanti, sulfamidici, analgesici).
Spesso, per eliminare il sintomo dell'ipertensione, viene prescritto il farmaco Inderal.
Con lo scopo di ridurre alto livello porfirina, viene prescritta una terapia complessa con Riboxin e Delagil.
La terapia vitaminica (acido folico e nicotinico, retinolo, ecc.) è prescritta come trattamento e prevenzione della malattia.
Gli unguenti a base di corticosteroidi sono prescritti come trattamento per le ulcere cutanee che si presentano a causa della malattia.
Bene fattore positivo per i pazienti affetti da porfiria c'è l'attenzione da parte dello Stato e di varie organizzazioni di volontariato. Dal trattamento forma acuta La porfiria è molto costosa, qualsiasi aiuto per i pazienti è il benvenuto. Come notano i medici, un trattamento tempestivo aiuta le persone a riprendersi rapidamente da un attacco e a continuare una vita normale, mentre coloro la cui malattia è stata diagnosticata tardivamente terminano la loro breve vita completamente disabili.
Poiché la maggior parte delle forme di porfiria sono malattie ereditarie, è molto importante che i futuri genitori si sottopongano ad un esame completo del corpo, compresi i test genetici, durante la pianificazione della gravidanza.
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