LEZIONE N. 7. Suoni cardiaci aggiuntivi: tono di apertura della valvola mitrale, tono di eiezione, clic sistolico, biforcazione e suddivisione dei suoni cardiaci 1. Biforcazione e suddivisione dei suoni cardiaci In condizioni normali, le metà sinistra e destra del cuore lavorano in modo sincrono. Ecco perché

1. Biforcazione e divisione dei suoni cardiaci In uno stato normale, le metà sinistra e destra del cuore lavorano in modo sincrono. Pertanto, i suoni cardiaci formati dalle componenti valvolari della metà destra e sinistra del cuore vengono uditi simultaneamente come un unico tono. Ma

2. Soffi al cuore. Classificazione. Soffi cardiaci extracardiaci. Meccanismo educativo. Proprietà. Auscultazione delle arterie e delle vene. Normale e toni patologici e rumori sui vasi sanguigni Classificazione 1. In relazione alle fasi delle contrazioni cardiache si distinguono i soffi: 1) sistolici

2. STRUTTURA DELLA PARETE DEL CUORE. SISTEMA DI CONDUZIONE DEL CUORE. STRUTTURA DEL PERICARDIO La parete del cuore è costituita da un sottile strato interno - l'endocardio (endocardio), uno strato sviluppato a metà - il miocardio (miocardio) e uno strato esterno - l'epicardio (epicardio). superficie interna

Meridiano del Cuore (shou-shaoyin-xin-jing; linea della mano cuori, piccolo yin) (V; C) Il meridiano è pari, simmetrico, centrifugo, appartiene al sistema yin, ha 9 punti. L'orario di attività massima è dalle ore 11 alle ore 13, l'orario di attività minima è dalle ore 23 all'1. Movimento esterno

LESIONI DEL MUSCOLO CARDIACO (DIFFETTI CARDIACI, DISTROFIA MIOCARDIACA, ATEROSCLEROSI, INSUFFICIENZA CIRCOLANTE) Arnica 3X, 3 - con ipertrofia miocardica causata dal suo sovraccarico Aurum - ipertrofia miocardica con ipertensione, aterosclerosi Barita carbonica 3, 6, 12 -

Principali fattori di rischio malattia coronarica cuore L'infarto miocardico è una necrosi limitata del muscolo cardiaco. La necrosi nella maggior parte dei casi è coronarica o ischemica. La necrosi senza danno coronarico è meno comune: sotto stress - glucocorticoidi e

Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica I fattori di rischio sono le condizioni in cui più spesso si sviluppa una malattia. È possibile ridurre la possibilità di sviluppare la malattia interrompendo l’esposizione ai fattori di rischio (ad esempio, smettere di fumare,

L'auscultazione del cuore viene solitamente eseguita in sequenza: in posizione supina (sulla schiena), in posizione eretta del paziente e anche dopo l'attività fisica (ginnastica). Per evitare che i suoni respiratori interferiscano con i suoni uditivi origine cardiaca, prima dell'ascolto, è necessario chiedere al paziente di inspirare, espirare completamente e quindi trattenere il respiro in posizione di espirazione. Questa tecnica è particolarmente importante per i principianti nello studio dell'auscultazione.

L'auscultazione del cuore viene preferibilmente eseguita indirettamente, con uno stetoscopio. Dato che i singoli luoghi di ascolto del cuore si trovano a una distanza molto ravvicinata l'uno dall'altro, in casi eccezionali viene utilizzata l'auscultazione diretta con l'orecchio per integrare quella mediocre. Per valutare correttamente i dati dell'auscultazione è necessario conoscere i punti di proiezione delle valvole cardiache sulla parete toracica e i posti migliori per ascoltarle, poiché le vibrazioni sonore dipendono non solo dalla vicinanza del luogo apparato valvolare, ma anche dalla conduzione di queste oscillazioni attraverso il flusso sanguigno.

Proiezione delle valvole accese Petto:
1. La valvola del tronco polmonare si trova dietro la cartilagine della terza costola sinistra vicino allo sterno e in parte dietro di esso;
2. La valvola aortica si trova dietro lo sterno, immediatamente al di sotto e più in profondità dell'apertura del tronco polmonare;
3. La valvola mitrale è proiettata nel sito di attacco allo sterno della cartilagine della quarta costola sinistra;
4. La valvola tricuspide si trova dietro lo sterno quasi a metà tra i punti di attacco delle cartilagini delle costole V destra e III sinistra.
U persone sane Quando si ausculta il cuore, si sentono chiaramente due suoni: il primo suono, che si verifica durante la sistole, è sistolico, e il secondo suono, che si verifica durante la diastole, è diastolico.

I medici principianti devono abituarsi a prestare sistematicamente attenzione a tutte le caratteristiche dei fenomeni sonori e delle pause. Il primo compito è la determinazione orientativa del primo tono, poiché con esso inizia il ciclo sonoro frequenza cardiaca. Quindi tutte e quattro le aperture del cuore vengono ascoltate in ordine sequenziale.

Luoghi di ascolto:
Il tono più distinto della valvola mitrale si sente all'apice del cuore (1,5 - 2,0 cm medialmente dalla linea emiclavicolare sinistra), la valvola polmonare - nel secondo spazio intercostale sinistro sul bordo dello sterno, il tono della valvola mitrale aorta - sul bordo dello sterno nel secondo spazio intercostale destro, valvola tricuspide - alla base del processo xifoideo dello sterno; si sente anche la valvola aortica nel punto di attacco delle costole III-IV - punto Botkin-Erb (punto V di auscultazione). L'ascolto delle valvole viene eseguito nella sequenza specificata, corrispondente a una diminuzione della frequenza del loro danno.
Per ciascun soggetto è necessario determinare:
1. forza o chiarezza dei toni;

2. timbro dei toni;

3. frequenza,

5. presenza o assenza di rumore.

Durante l'ascolto cuore sano si sentono due toni, che si sostituiscono periodicamente. Iniziando l'auscultazione del cuore dall'apice, si sente:

1. suono breve e più forte - primo tono,

2. breve prima pausa,

3. suono più debole e ancora più breve - secondo tono

4. una seconda pausa, lunga il doppio della prima.

Il primo tono, a differenza del secondo, è un po' più lungo, più basso, più forte all'apice, più debole alla base, e coincide con l'impulso apicale. È più conveniente per i principianti distinguere il primo tono dal secondo, concentrandosi su una breve pausa, cioè guidati dal fatto che il primo tono si sente prima di esso, o, in altre parole, una breve pausa segue il primo tono . In caso di ritmo cardiaco frequente, quando non è possibile distinguere chiaramente i toni, è necessario applicare le dita durante l'ascolto mano destra a posto impulso apicale(o all'arteria carotide del collo). Il tono che corrisponde all'impulso (o al polso carotideo) sarà il primo. È impossibile determinare il primo tono cardiaco tramite il polso sull'arteria radiale, poiché quest'ultimo è ritardato rispetto al primo tono cardiaco.

Primo tono è formato da 4 componenti principali:

1. Componente atriale- associato alle vibrazioni del miocardio atriale. La sistole atriale precede la sistole ventricolare, quindi normalmente questa componente si fonde con il primo suono, formandone la fase iniziale.

2. Componente valvola- oscillazione dei lembi della valvola atrioventricolare in fase di contrazione. L'entità delle oscillazioni dei lembi di queste valvole è influenzata dalla pressione intraventricolare, che a sua volta dipende dalla velocità di contrazione dei ventricoli.

3. Componente muscolare - si verifica anche durante il periodo di contrazione ventricolare ed è causato dalle fluttuazioni del miocardio.

4. Componente vascolare- formatosi a causa delle vibrazioni dipartimenti primari aorta e tronco polmonare durante il periodo di espulsione del sangue dal cuore.

Secondo tono che avviene all'inizio della diastole, è formato da 2 componenti principali:
1. Componente valvola- sbattimento delle valvole aortica e polmonare.
2. Componente vascolare- vibrazione delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare.

Terzo tono è causato da fluttuazioni che compaiono durante il rapido rilassamento dei ventricoli, sotto l'influenza del flusso di sangue che scorre dagli atri. Questo tono può essere udito nelle persone sane, soprattutto nei giovani e negli adolescenti. Viene percepito come un suono debole, basso e sordo all'inizio della diastole, a 0,12-0,15 s dall'inizio del secondo tono.

Quarto tono precede il primo suono e dipende dalle oscillazioni che si verificano durante la contrazione atriale. Nei bambini e negli adolescenti è considerata fisiologica; la sua comparsa negli adulti è patologica.

Il terzo e il quarto suono si sentono meglio durante l'auscultazione diretta e sono chiaramente identificati durante la registrazione di un fonocardiogramma. Il rilevamento di questi toni negli anziani, di regola, indica un grave danno miocardico.

Cambiamenti nei suoni cardiaci

Disattivazione di entrambi i toni osservato con diminuzione contrattilità muscolo cardiaco, può essere sotto l'influenza di cause extracardiache (eccesso di grasso sottocutaneo, anasarca, sviluppo significativo delle ghiandole mammarie nelle donne, sviluppo pronunciato dei muscoli del torace, enfisema polmonare, accumulo di liquido nella cavità del sacco cardiaco: anche a seguito di danni al cuore stesso (miocardite, cardiosclerosi, per scompenso con varie malattie cuori).

Potenziando entrambi i toni la cardiopatia dipende da numerose cause extracardiache (torace assottigliato, retrazione dei bordi polmonari, tumori del mediastino posteriore) e si può osservare con tireotossicoea, febbre e alcune intossicazioni, ad esempio da caffeina.

Più spesso si verifica un cambiamento in uno dei toni, il che è particolarmente importante importante nella diagnosi delle malattie cardiache.

Indebolimento del primo tono all'apice del cuore si osserva con insufficienza valvolare mitralica e aortica (dovuta all'assenza di un periodo di valvole chiuse durante la sistole), con restringimento della bocca aortica e con lesioni miocardiche diffuse (dovute a distrofia, cardiosclerosi, miocardite) con infarto miocardico.

Con insufficienza della valvola tricuspide e della valvola polmonare si osserva un indebolimento del primo tono alla base del processo xifoideo dovuto all'indebolimento delle componenti muscolari e valvolari di queste valvole. Un primo suono indebolito nell'aorta è uno dei segni acustici caratteristici dell'insufficienza della valvola aortica semilunare. Ciò si verifica a causa di un aumento della pressione intraventricolare al di sopra del livello della pressione atriale sinistra alla fine della diastole, che favorisce la chiusura anticipata della valvola mitrale e limita l'ampiezza del movimento dei suoi lembi.

Rafforzare il primo tono(suono schioccante) all'apice del cuore si osserva con una diminuzione del riempimento sanguigno del ventricolo sinistro durante la diastole ed è uno dei caratteristiche peculiari stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. Il motivo della sua intensificazione è la compattazione dei lembi della valvola mitrale a causa dei loro cambiamenti fibrosi. Queste caratteristiche strutturali della valvola determinano il cambiamento nelle caratteristiche di frequenza-ampiezza del primo tono. È noto che i tessuti densi generano maggiormente i suoni alta frequenza. Il primo tono ("tono di cannone di Strazhesko") è particolarmente forte durante il blocco cardiaco atrioventricolare completo, quando si verifica la contrazione simultanea degli atri e dei ventricoli. Un aumento del primo tono alla base del processo xifoideo si osserva nella stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro; si può osservare anche con tachicardia ed extrasistole.

Indebolimento del secondo tono sopra la valvola aortica si osserva quando questa è insufficiente, vuoi per la distruzione parziale o totale dei lembi della valvola aortica (nel secondo caso il secondo suono può essere del tutto assente), vuoi per il loro compattamento cicatriziale. L'indebolimento del secondo tono nell'arteria polmonare si osserva quando la sua valvola è insufficiente (cosa estremamente rara) e quando la pressione nella circolazione polmonare diminuisce.

Rafforzare il secondo tono sull'aorta si osserva un aumento della pressione all'interno grande cerchio circolazione sanguigna nelle malattie accompagnate da ipertensione arteriosa (ipertensione, glomerulonefrite, malattia del rene policistico, ecc.). Un secondo tono nettamente accentuato (clangor) si osserva nella mesaortite sifilitica. Si osserva un aumento del secondo tono nell'arteria polmonare con un aumento della pressione nella circolazione polmonare (difetti cardiaci mitralici), difficoltà nella circolazione sanguigna nei polmoni (enfisema polmonare, pneumosclerosi). Se questo tono è più forte sopra l'aorta si parla dell'accento del secondo tono sull'aorta, ma se è più forte sopra il tronco polmonare si parla dell'accento del secondo tono sull'arteria polmonare.

Suoni cardiaci divisi.

Suoni cardiaci, componenti T diversi componenti vengono percepiti come un unico suono. In alcune condizioni fisiologiche e patologiche, il suono di quei componenti che partecipano alla formazione di un particolare tono non è sincronizzato. C'è un tono diviso.

I toni divisi sono la separazione dei componenti che compongono il tono. Questi ultimi si susseguono a breve intervallo (ogni 0,036 s o più). Il meccanismo della biforcazione dei toni è dovuto all'asincronismo nell'attività della metà destra e sinistra del cuore: la chiusura non simultanea delle valvole atrioventricolari porta alla biforcazione del primo tono, delle valvole semilunari alla biforcazione del secondo tono . I toni divisi possono essere fisiologici e patologici. Scissione fisiologica (scissione) del primo tono si verifica quando le valvole atrioventricolari si chiudono in modo asincrono. Ciò può accadere durante l'espirazione profonda, quando, a causa dell'aumento della pressione nella circolazione polmonare, il sangue scorre nella circolazione polmonare con maggiore forza. atrio sinistro e impedisce la chiusura tempestiva della valvola mitrale.

Scissione fisiologica del secondo tono si manifesta in connessione con diverse fasi della respirazione, poiché durante l'inspirazione e l'espirazione cambia l'afflusso di sangue dei ventricoli sinistro e destro e, di conseguenza, la durata della loro sistole e il tempo di chiusura delle valvole corrispondenti. La biforcazione del secondo tono è particolarmente ben rilevata durante l'auscultazione dell'arteria polmonare. La biforcazione fisiologica del secondo tono non è costante (biforcazione non fissa), è strettamente correlata al normale meccanismo respiratorio (durante l'inspirazione diminuisce o scompare), mentre l'intervallo tra la componente aortica e quella polmonare è 0,04-O.Oss.

Toni spezzati patologici può essere dovuto ai seguenti fattori:

1. Emodinamico (aumento del volume sistolico di uno dei ventricoli, aumento della pressione diastolica in uno dei ventricoli, aumento della pressione diastolica in uno dei vasi);

2. Violazione della conduzione intraventricolare (blocco di branca);

3. Indebolimento della funzione contrattile del miocardio;

4. Extrasistole ventricolare.

Scissione patologica del primo tono può essere dovuto all'interruzione della conduzione intraventricolare (lungo i rami del fascio) a causa di un ritardo nella successiva contrazione di uno dei ventricoli.

Biforcazione patologica II tono si osserva quando ipertensione arteriosa, con stenosi della bocca aortica, quando i lembi della valvola aortica si chiudono più tardi della valvola polmonare; in caso di aumento della pressione nella circolazione polmonare (con enfisema, stenosi mitralica, ecc.), quando, al contrario, la valvola polmonare resta indietro.

Si dovrebbe distinguere l'aspetto dai toni divisi toni aggiuntivi.

Questi includono Tono di apertura della valvola mitrale, udibile quando l'orifizio atrioventricolare sinistro si restringe. Il meccanismo della sua insorgenza è associato ad un'improvvisa tensione dei lembi della valvola sclerotica, incapaci di spostarsi completamente verso le pareti del ventricolo mentre il sangue passa dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Il tono di apertura della valvola mitrale si verifica immediatamente dopo il secondo tono, dopo 0,07-0,1 sec, durante la diastole. Si sente meglio all'apice e si combina con altri segni auscultatori di stenosi mitralica. In generale, il terzo suono aggiuntivo dell'apertura della valvola mitrale, in combinazione con un primo suono forte (battito di mani) e un secondo suono cardiaco, forma un ritmo in tre parti, che ricorda il grido di una quaglia, - ritmo della quaglia.

Include anche il ritmo in tre parti ritmo galoppo, che ricorda il passo di un cavallo al galoppo. Esiste un ritmo di galoppo presistolico, che è causato da un tono cardiaco IV patologico, e un ritmo di galoppo sommativo, la cui insorgenza è associata alla sovrapposizione dei suoni III e IV; un tono aggiuntivo con questo ritmo si sente solitamente nella diastole media. Un ritmo di galoppo si sente nelle lesioni miocardiche gravi (infarto miocardico, miocardite, nefrite cronica, ipertensione, ecc.).

Con una tachicardia grave, si osserva un accorciamento della pausa diastolica alla dimensione della pausa sistolica. All'apice, i toni I e II diventano quasi identici nella sonorità, che è servita come base per chiamare un'immagine così auscultatoria ritmo pendolare o, simile al battito cardiaco fetale, embriocardia. Ciò può verificarsi in caso di insufficienza cardiaca acuta, tachicardia parossistica, febbre alta eccetera.

Soffi al cuore

I soffi possono verificarsi sia all'interno del cuore stesso (intracardiaci) che all'esterno (extracardiaci).

I principali meccanismi per la formazione dei soffi intracardiaci sono i cambiamenti nella dimensione degli orifizi del cuore e i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno. La loro occorrenza può dipendere da proprietà reologiche sangue e talvolta da irregolarità nelle valvole endocardiche, nonché dalle condizioni dell'intima dei vasi sanguigni.

I soffi intracardiaci si dividono in biologico, che sono causati da cambiamenti anatomici nelle aperture e nell'apparato valvolare (acquisiti e difetti di nascita) E inorganico o funzionale, che si verifica con valvole anatomicamente intatte e associato a cambiamenti nell'attività del cuore, con diminuzione della viscosità del sangue

Una posizione intermedia tra i rumori organici e quelli funzionali è occupata dal rumore di relativa insufficienza muscolare delle valvole. Rumore relativo da incompetenza della valvola si verifica quando i ventricoli si dilatano e, di conseguenza, l'apertura atrioventricolare si espande, e quindi anche una valvola invariata non può chiuderla completamente. Man mano che la contrattilità miocardica migliora, il rumore può scomparire. Un meccanismo simile si verifica quando il tono dei muscoli papillari è disturbato.

In base al momento della comparsa del rumore in relazione alle fasi dell'attività cardiaca si distinguono soffi cardiaci sistolici e diastolici.

Si sentono soffi sistolici tra i suoni I e D (durante una breve pausa), mentre si sentono soffi diastolici tra il tono P e il tono I successivo (durante una lunga pausa). Il rumore può occupare l'intera pausa o solo parte di essa. In base alla loro origine emodinamica si distinguono i suoni di eiezione e i suoni di rigurgito.

I soffi sistolici possono essere organici e funzionali; la loro intensità è solitamente più forte di quelli diastolici.

Soffio sistolico si verifica quando il sangue incontra un ostacolo sul suo cammino. Si divide in due tipologie principali:

1. Soffio sistolico da eiezione(con stenosi della bocca aortica o del tronco polmonare: poiché durante l'espulsione del sangue dai ventricoli si verifica un restringimento del vaso lungo il percorso del flusso sanguigno);

2. Soffio da rigurgito sistolico(con insufficienza della valvola mitrale o tricuspide; in questi casi, durante la sistole ventricolare scorre il sangue non solo nell'aorta e nel tronco polmonare, ma anche negli atri attraverso un orifizio atrioventricolare non completamente chiuso.) Il soffio diastolico si verifica sia con la stenosi degli orifizi atrioventricolari, poiché durante la diastole si verifica un restringimento del percorso del flusso sanguigno dagli atri ai ventricoli, o con insufficienza della valvola aortica o della valvola polmonare - a causa del flusso inverso di sangue dai vasi ai ventricoli nella fase diastole.

In base alle loro proprietà si distinguono i rumori:

1. per timbro (morbido, soffio; o ruvido, raschiante, segante);

2. per durata (breve e lunga),

3. in base al volume (basso e alto);

4. dall'intensità della dinamica (diminuzione o aumento del rumore);

LUOGHI DI MIGLIOR ASCOLTO E CONDUZIONE DEL RUMORE:

I soffi si sentono non solo nei classici luoghi in cui si sentono i suoni, ma anche a una certa distanza da essi, soprattutto lungo il percorso del flusso sanguigno. Per la stenosi della bocca aortica il rumore viene effettuato nella carotide e in altre grandi arterie e si sente anche sulla schiena a livello delle I - III vertebre toraciche. Soffio di insufficienza della valvola aortica effettuato, invece, al ventricolo, cioè a sinistra e in basso, e il punto di ascolto passa lungo questa linea fino allo sterno, al suo bordo sinistro, nel punto di attacco della terza cartilagine costale. IN fasi iniziali lesioni delle valvole aortiche, ad esempio nell'endocardite reumatica, un leggero soffio diastolico, di regola, non si sente nel solito posto (secondo spazio intercostale a destra), ma solo sul bordo sinistro dello sterno nel terzo o quarto spazio intercostale - nel cosiddetto quinto punto. Rumore dovuto ad insufficienza della valvola bicuspide viene portato fino al secondo spazio intercostale o a sinistra fino all'ascella. In caso di insufficienza setto interventricolare il rumore si diffonde attraverso lo sterno da sinistra a destra.

Ogni rumore durante la conduzione perde intensità in proporzione al quadrato della distanza; questa circostanza aiuta a comprendere la loro localizzazione. In presenza di insufficienza della valvola mitrale e stenosi aortica, noi, andando dall'alto lungo la linea che collega i luoghi del loro ascolto, sentiremo prima il rumore decrescente dell'insufficienza morale, e poi il rumore crescente stenosi aortica. Solo pre soffio sistolico con la stenosi mitralica ha un'area di distribuzione molto ridotta; a volte si sente in un'area molto limitata.

I soffi sistolici di origine aortica (restringimento dell'orifizio, irregolarità della parete aortica, ecc.) sono ben udibili nella fossa soprasternale. Con una significativa espansione dell'atrio sinistro, a volte si sente il soffio sistolico dell'insufficienza mitralica a sinistra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche VI - VII.

Soffi diastolici ,

a seconda della parte della diastole che si verifica, si dividono in protodiastolica (all'inizio della diastole, greco protos - primo), mesodiastolica (che occupa solo la metà della diastole, greco mesos - medio) e presistolica o telediastolica (alla fine della diastole). diastole, crescente al rumore del primo tono, greco telos - fine). La stragrande maggioranza dei soffi diastolici sono organici. Solo in alcuni casi possono essere uditi senza la presenza di danni organici alle valvole e agli orifizi.

Soffi diastolici funzionali.

Ci sono presistolici funzionali Rumore di selce, quando in caso di insufficienza della valvola aortica, un'onda inversa di sangue solleva la cuspide della valvola morale, restringendo l'orifizio atrioventricolare sinistro, creando così una stenosi mitralica relativa. Mesodiastolico Rumore di Coombs può verificarsi all'inizio di un attacco reumatico a causa del rigonfiamento dell'orifizio atrioventricolare sinistro e dell'insorgenza della sua relativa stenosi. Quando la fase essudativa viene rimossa il rumore può scomparire. Graham-Ancora rumore può essere determinato in diastole sopra l'arteria polmonare, quando la congestione nell'arteria polmonare provoca stiramento ed espansione dell'arteria polmonare, con conseguente relativa insufficienza della sua valvola.

Se c'è rumore, è necessario determinarne la relazione con le fasi dell'attività cardiaca (sistolica o diastolica), chiarire il luogo del suo miglior ascolto (epicentro), conduttività, forza, variabilità e carattere.

Caratteristiche dei soffi in alcuni difetti cardiaci.

Insufficienza della valvola mitrale caratterizzato dalla presenza di un soffio sistolico all'apice del cuore, che si sente insieme ad un primo suono indebolito o al suo posto, diminuisce verso la fine della sistole, è piuttosto acuto, di natura ruvida, ed è ben eseguito in ascella, si sente meglio con il paziente posizionato sul lato sinistro.

A stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro Il rumore si verifica nella mesodiastole, ha carattere crescente (crescendo), si sente all'apice e non viene portato da nessuna parte. Spesso termina con il primo tono di applauso. È meglio determinarlo con il paziente posizionato sul lato sinistro. Il soffio presistolico, il 1° tono di battito delle mani e il 2° tono “doppio” danno una melodia tipica della stenosi mitralica.

A insufficienza della valvola aortica il soffio diastolico inizia subito dopo il 2° suono, in protodiastole, diminuendo gradualmente verso la sua fine (decrescendo), meglio udibile al 5° punto, più debole rilevato nel 2° spazio intercostale a destra dello sterno, effettuato all'apice del cuore , il soffio è debole, si sente meglio durante l'apnea successiva Fai un respiro profondo. Si sente meglio quando il paziente è in piedi, soprattutto quando il busto è inclinato in avanti.

Nei casi stenosi aortica si sente un soffio sistolico nel secondo spazio intercostale a destra, sul bordo dello sterno. È molto acuto, ruvido, soffoca il primo suono, si sente durante tutta la sistole e ha la massima conduttività, si sente bene sui vasi del collo, sulla schiena lungo la colonna vertebrale.

A insufficienza della valvola tricuspide Il massimo suono del rumore è determinato alla base del processo xifoideo dello sterno. A danno organico il soffio sistolico valvolare è ruvido, chiaro e, con relativa insufficienza valvolare, più debole, soffio.

Tra i difetti più rari in cui viene determinato il soffio sistolico, indicano stenosi polmonare(il suo massimo suono è nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, si estende alla clavicola sinistra e alla metà sinistra del collo); dotto pervio Botallova(soffio sistole-diastolico al 3°-4° spazio intercostale); difetto del setto ventricolare(nel 4o spazio intercostale, leggermente verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno, viene eseguito sotto forma di “raggi di una ruota” - dall'epicentro del rumore in un cerchio, forte, dal timbro acuto).

Soffi extracardiaci (extracardiaci).

I soffi possono verificarsi non solo all'interno del cuore, ma anche all'esterno, in sincronia con le contrazioni cardiache. Esistono soffi pericardici o soffi pericardici da attrito e soffi pleuropericardici da attrito.

Soffio pericardico sentito principalmente per fenomeni infiammatori del pericardio, con infarto miocardico, con tubercolosi con deposito di fibrina, ecc. Il rumore da attrito pericardico è caratterizzato da:

1. È appena percettibile o molto ruvido e, all'auscultazione diretta, talvolta causa anche malessere, come si sente direttamente sotto l'orecchio,

2. Il soffio è associato alle fasi dell'attività cardiaca, ma non esattamente: si sposta dalla sistole alla diastole e viceversa (solitamente è più forte in sistole);

3. Quasi mai si irradia,

4. Variabile nel luogo e nel tempo;

5. Quando ci si piega in avanti, quando si sta a quattro zampe e quando si preme con uno stetoscopio, il rumore si intensifica.

Insieme al soffio pericardico si distingue un falso soffio pericardico (pleuropeicardico) da attrito, associato a pleurite secca delle parti della pleura adiacenti al cuore, principalmente a sinistra. Le contrazioni del cuore, aumentando il contatto tra pericardio e pleura, contribuiscono alla comparsa di un rumore di attrito. La differenza dal vero soffio pericardico è che si sente solo durante la respirazione profonda, si intensifica durante l'inspirazione ed è localizzato prevalentemente sul bordo sinistro del cuore.

Soffi cardiopolmonari sorgono nelle parti dei polmoni adiacenti al cuore, che si espandono durante la sistole a causa della diminuzione del volume del cuore. L'aria, penetrando in questa parte dei polmoni, produce un rumore di natura vescicolare ("respirazione vescicolare") e sistolico nel tempo.

Auscultazione delle arterie e delle vene.

In una persona sana, puoi ascoltare i toni nelle arterie di medie dimensioni (carotide, succlavia, femorale, ecc.). Come il cuore, su di essi si sentono spesso due toni. Si palpano prima le arterie, poi si applica l'imbuto dello stetoscopio, cercando di non comprimere il vaso, evitando l'insorgere di rumore stenotico.

Normalmente si sentono due suoni (sistolico e diastolico) sulle arterie carotide e succlavia. SU arteria femorale Puoi ascoltare solo il primo tono sistolico. In entrambi i casi, il primo tono è parzialmente conduttivo e parzialmente formato nel sito di auscultazione. Il secondo suono viene prodotto interamente dalle valvole semilunari.

L'arteria carotide si sente a livello della laringe con dentro M. Stemo-cleido-mastoidei e succlavia - sul lato esterno, immediatamente sopra la clavicola o sotto la clavicola nel suo terzo esterno. L'ascolto di altre arterie non produce alcun suono.

In caso di insufficienza della valvola aortica con polso rapido pronunciato (pulsus celer), i suoni possono essere uditi anche sopra le arterie, dove di solito non vengono uditi - sopra aorta addominale, arterie brachiali, radiali. Con questo difetto, a volte si sentono due toni sopra l'arteria femorale ( Traube doppio tono), a causa di forti fluttuazioni parete vascolare sia in fase di sistole che diastole. Inoltre, possono verificarsi suoni nelle arterie periferiche con marcata ipertrofia del ventricolo sinistro e con tireotossicosi dovuta all'aumento della pulsazione dei vasi sanguigni.

Si possono sentire dei soffi anche sopra le arterie. Ciò si osserva nei seguenti casi:

1. Condotto attraverso il flusso sanguigno per stenosi della bocca aortica, aterosclerosi con alterazioni intimali e aneurismi;

2. Sistolico, associato ad una diminuzione della viscosità del sangue e ad un aumento della velocità del flusso sanguigno (con anemia, febbre, tireotossicosi;

3. Locale - quando l'arteria viene compressa dall'esterno (ad esempio, con i cordoni pleurici attorno arteria succlavia), con la sua stenosi sclerotica o, al contrario, con il suo aneurisma;

4. in caso di insufficienza della valvola aortica sull'arteria femorale, con leggera compressione, si sente doppio rumore di Vinogradov-Durozier, nella prima fase causato dalla compressione dello stetoscopio, nella seconda probabilmente da un flusso sanguigno inverso.

Durante l'ascolto delle vene, utilizzare esclusivamente l'auscultazione del bulbo vena giugulare sopra la clavicola, solitamente a destra. Lo stetoscopio deve essere posizionato con molta attenzione per evitare rumori dovuti alla compressione. Con una diminuzione della viscosità del sangue, dovuta ad un aumento del flusso sanguigno nei pazienti con anemia, qui si sente un rumore, continuo, quasi indipendentemente dalle contrazioni del cuore. È musicale e di carattere basso e si chiama "rumore della trottola". Questo rumore si sente meglio girando la testa nella direzione opposta. Speciale valore diagnostico questo rumore non ha, soprattutto perché raramente può essere osservato nelle persone sane.

In conclusione, va notato che per ascoltare il cuore è necessario imparare ad ascoltarlo. Innanzitutto, è necessario ascoltare ripetutamente persone sane con battito cardiaco lento, poi con tachicardia, poi con fibrillazione atriale, assegnando loro il compito di distinguere i toni. A poco a poco, man mano che si acquisisce esperienza, il metodo analitico per studiare la melodia del cuore deve essere sostituito da uno sintetico, quando l'intero set sintomi sonori questo o quello. di un altro difetto viene percepito nel suo complesso, il che accelera il processo diagnostico. Tuttavia, nei casi difficili, si dovrebbe provare a combinare questi due approcci allo studio dei fenomeni acustici del cuore. Per i medici alle prime armi, viene prodotta una descrizione verbale dettagliata della melodia cardiaca di ciascun paziente una certa sequenza, ripetendo la sequenza dell'auscultazione. La descrizione dovrebbe includere le caratteristiche dei suoni cardiaci in tutti i punti di ascolto, nonché le principali proprietà del rumore. Si consiglia di utilizzare l'immagine grafica della melodia cardiaca utilizzata nelle cliniche. Entrambi questi metodi mirano a sviluppare l'abitudine all'auscultazione sistematica.

L'autoapprendimento nell'auscultazione deve essere perseguito con perseveranza, senza lasciarsi turbare dagli inevitabili fallimenti iniziali. Va ricordato che “il periodo di apprendimento dell’auscultazione dura tutta la vita”.

Lezione n. 10.

Auscultazione del cuore. I suoni cardiaci sono normali e patologici.

L'ascolto (auscultazione) dei fenomeni sonori prodotti dal lavoro del cuore viene solitamente eseguito utilizzando uno stetofonendoscopio. Questo metodo presenta un grande vantaggio rispetto all'ascolto diretto poiché consente di localizzare chiaramente vari suoni e, grazie a ciò, individuare i luoghi dell'educazione.

L'ascolto del paziente deve essere effettuato in una stanza calda e con uno strumento caldo. Quando si lavora in una stanza fredda o con uno strumento freddo, il paziente avverte tremori muscolari. In questo caso si verificano molti suoni collaterali che complicano notevolmente la valutazione dell'immagine auscultatoria. Il paziente viene ascoltato mentre respira con calma. Tuttavia, in molte situazioni, quando il medico rileva fenomeni sonori deboli, chiede al paziente di trattenere il respiro durante la fase di massima espirazione. Allo stesso tempo, il volume dei polmoni contenenti aria attorno al cuore diminuisce, i rumori respiratori che si formano nei polmoni scompaiono e l'immagine sonora del cuore che batte viene percepita più facilmente.

In quale posizione corporea va ascoltato il paziente? Tutto dipende dal quadro auscultatorio e dalle condizioni del paziente. Tipicamente, l'auscultazione viene eseguita in posizione eretta del corpo del paziente (in piedi, seduto) o sdraiato sulla schiena. Tuttavia, molti fenomeni sonori, come il rumore da attrito pericardico, vengono uditi meglio quando il paziente è inclinato in avanti o in posizione sul lato sinistro, quando il cuore è più stretto in avanti parete toracica. Se necessario, l'auscultazione viene eseguita con un respiro profondo sforzato (manovra di Valsalva). In molti casi, l'auscultazione cardiaca viene ripetuta dopo lo stress fisico. Per fare ciò, al paziente viene chiesto di sedersi o sdraiarsi, eseguire 10-15 squat, ecc.

Insieme all'ascolto dei fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, la tecnica della fonocardiografia è ormai ampiamente utilizzata. La fonocardiografia è una registrazione grafica su nastro di carta di fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, percepiti da un microfono sensibile. I fenomeni sonori sono rappresentati sotto forma di vibrazioni di varie ampiezze e frequenze. Contemporaneamente alla registrazione dei fenomeni sonori, un elettrocardiogramma viene registrato in una derivazione standard, solitamente nella seconda. Ciò è necessario per determinare in quale fase dell'attività cardiaca si verifica il suono registrato. Attualmente, la fonocardiografia prevede la registrazione di suoni in 3-5 diversi intervalli di frequenza sonora. Ti consente di documentare non solo il fatto stesso della presenza di un particolare suono, ma anche la sua frequenza, forma, ampiezza (volume). Dato l'indubbio valore diagnostico della tecnica, va tenuto presente che l'immagine sonora percepita dall'orecchio a volte risulta essere più informativa di quella registrata graficamente. In alcune situazioni, durante la fonocardiografia, l'energia sonora viene distribuita su 3-5 canali registrati e viene crittografata come sottofondo, mentre a orecchio viene determinata un'immagine sonora chiara e diagnosticamente significativa. Pertanto, la fonocardiografia, senza dubbio, dovrebbe essere considerata preziosa, ma metodo aggiuntivo ricerca.

Quando si ascolta il cuore si distinguono toni e rumori. Secondo la terminologia scientifica, quei fenomeni sonori che comunemente vengono chiamati toni non meritano questo nome, perché essi, come i soffi cardiaci, sono prodotti da vibrazioni sonore irregolari e aperiodiche (gli intervalli tra le vibrazioni di ciascun tono non sono uguali). In questo senso anche molti soffi cardiaci (i cosiddetti soffi musicali) sono molto più vicini ai toni reali.

Normalmente, fisiologicamente, si sentono 2 toni sopra il cuore. Di questi, il primo corrisponde nel tempo all'inizio della sistole ventricolare, il periodo delle valvole chiuse. Si chiama tono sistolico. Il secondo corrisponde nel tempo all'inizio della diastole del cuore ed è chiamato diastolico.

Origine del primo tono complesso. La formazione di 1 tono cardiaco inizia proprio all'inizio della sistole cardiaca. Come è noto, inizia con la sistole degli atri, che spinge il sangue rimanente nei ventricoli del cuore. Questo componente è 1 tono, atriale, silenzioso, di bassa ampiezza sul fonocardiogramma, di breve durata. Se il nostro orecchio potesse percepire separatamente suoni molto vicini tra loro, ascolteremmo separatamente un tono debole degli atri e un tono più forte formato durante la fase di sistole dei ventricoli. Ma in condizioni fisiologiche percepiamo la componente atriale del 1° tono insieme a quella ventricolare. In condizioni patologiche, quando la sistole degli atri e dei ventricoli è separata nel tempo più del solito, ascoltiamo separatamente le componenti atriale e ventricolare del 1o suono.

Nella fase di contrazione asincrona del cuore, il processo di eccitazione dei ventricoli, la cui pressione è ancora vicina a “0”, il processo di contrazione ventricolare copre tutte le fibre miocardiche e la pressione in esse inizia ad aumentare rapidamente. In questo momento, una lunga durata ventricolare o componente muscolare del tono 1. I ventricoli del cuore in questo momento della sistole cardiaca sono 2 sacche completamente chiuse, le cui pareti si sono tese attorno al sangue in esse contenuto e, per questo, hanno cominciato a vibrare. Tutte le parti delle pareti vibrano e tutte danno un tono. Da ciò è chiaro che la completa chiusura dei ventricoli del cuore da tutti i lati è la condizione principale per la formazione del primo suono.

La componente principale del volume del 1o tono si verifica nel momento in cui si verifica la chiusura delle valvole cardiache due e tricuspide. Queste valvole si sono chiuse, ma le valvole semilunari non si sono ancora aperte. Il tono di quella parte delle pareti che più è capace di oscillare, cioè il tono delle sottili valvole a lamina elastica, valvola il tono del componente 1 sarà dominante in termini di volume. Con una significativa insufficienza delle valvole lamellari, il suono del ventricolo corrispondente scomparirà completamente all'orecchio.

Il primo suono non viene prodotto solo dai ventricoli e dalle valvole lembi, ma si verifica anche a causa di improvvise tensioni e vibrazioni delle pareti dell'aorta e arteria polmonare quando il sangue dei loro ventricoli entra in loro. Questa componente del tono 1 si chiama vascolare. Poiché ciò avviene già nella fase di inizio dello svuotamento ventricolare, il primo tono copre anche il periodo di inizio dell'espulsione del sangue dai ventricoli.

Quindi, 1 tono cardiaco è costituito da 4 componenti: atriale, muscolare, valvolare e vascolare.

Il periodo di espulsione del sangue dai ventricoli del cuore consiste di due fasi: espulsione del sangue rapida e lenta. Al termine della fase di eiezione lenta, il miocardio ventricolare inizia a rilassarsi e inizia la diastole. La pressione sanguigna nei ventricoli del cuore diminuisce e il sangue proveniente dall'aorta e dall'arteria polmonare ritorna nei ventricoli del cuore. Chiude le valvole semilunari e appare secondo tono cardiaco o diastolico. Il primo tono è separato dal secondo tono da una breve pausa della durata media di circa 0,2 secondi. Il secondo tono ha due componenti, o due componenti. Il volume principale è valvola componente formato dalle vibrazioni dei lembi delle valvole semilunari. Dopo lo sbattimento delle valvole semilunari, il sangue affluisce nelle arterie della circolazione sistemica e polmonare. La pressione nell'aorta e nel tronco polmonare diminuisce gradualmente. Tutte le cadute di pressione e il movimento del sangue nell'aorta e nell'arteria polmonare sono accompagnati da vibrazioni delle loro pareti, formando una seconda componente, meno rumorosa, di 2 toni: vascolare componente.

Viene chiamato il tempo dall'inizio del rilassamento ventricolare alla chiusura delle valvole semilunari periodo protodiastolico pari a 0,04 secondi. La pressione sanguigna nei ventricoli in questo momento scende a zero. Le valvole dei lembi in questo momento sono ancora chiuse, il volume di sangue rimasto nei ventricoli e la lunghezza delle fibre miocardiche non sono ancora cambiati. Questo periodo si chiama periodo di rilassamento isometrico pari a 0,08 secondi. Verso la sua fine, le cavità dei ventricoli del cuore iniziano ad espandersi, la pressione al loro interno diventa negativa, inferiore a quella degli atri. Le valvole a lamelle si aprono e il sangue comincia a fluire dagli atri ai ventricoli del cuore. Inizia periodo di riempimento dei ventricoli con il sangue, della durata di 0,25 secondi. Questo periodo è diviso in 2 fasi di riempimento veloce (0,08 secondi) e lento (0,17 secondi) dei ventricoli con il sangue.

All'inizio del rapido afflusso del sangue nei ventricoli, a causa dell'impatto del sangue in arrivo sulle loro pareti, si verifica un terzo tono cardiaco. È sordo, si sente meglio sopra l'apice del cuore con il paziente in posizione laterale sinistra e segue all'inizio della diastole circa 0,18 secondi dopo il 2o suono.

Al termine della fase di lento riempimento dei ventricoli con il sangue, nel cosiddetto periodo presistolico, della durata di 0,1 secondi, inizia la sistole atriale. Le vibrazioni delle pareti del cuore, causate dalla sistole atriale e dal flusso aggiuntivo nei ventricoli del sangue spinto fuori dagli atri, portano alla comparsa quarto tono cardiaco. Normalmente, un quarto tono di bassa ampiezza e bassa frequenza non viene mai udito, ma può essere rilevato con il FCG nei soggetti con bradicardia. Con la patologia diventa alto, di grande ampiezza e, con la tachicardia, forma un ritmo di galoppo.

Durante la normale auscultazione del cuore, solo il 1° e il 2° tono cardiaco sono chiaramente udibili. Il 3° e il 4° tono normalmente non sono udibili. Ciò è dovuto al fatto che in un cuore sano il sangue che entra nei ventricoli all'inizio della diastole non provoca fenomeni sonori sufficientemente forti, e il 4° tono è in realtà la componente iniziale del 1° tono ed è percepito inseparabilmente dal 1° tono. L'aspetto del 3o tono può essere associato sia a cambiamenti patologici nel muscolo cardiaco, sia senza patologia del cuore stesso. Il terzo tono fisiologico si sente più spesso nei bambini e negli adolescenti. Nelle persone di età superiore ai 30 anni, il 3° tono solitamente non viene udito a causa della diminuzione dell’elasticità del cuore. Appare nei casi in cui il tono del muscolo cardiaco diminuisce, ad esempio nella miocardite, e il sangue che entra nei ventricoli provoca la vibrazione del miocardio ventricolare che ha perso tono ed elasticità. Tuttavia, nei casi in cui il muscolo cardiaco non è interessato dall'infiammazione, ma il suo tono diminuisce semplicemente, ad esempio, in una persona fisicamente molto allenata - uno sciatore o un calciatore di alto livello sportivo, che si trova in uno stato di completo riposo fisico , così come nei giovani, nei pazienti con disturbi del tono autonomo, il sangue che entra nei ventricoli rilassati del cuore può causare la comparsa fisiologico 3 toni. Il 3° tono fisiologico si sente meglio direttamente dall'orecchio, senza l'uso del fonendoscopio.

L'aspetto del 4o tono cardiaco è chiaramente associato a cambiamenti patologici nel miocardio - con miocardite, disturbi della conduzione nel miocardio.

Luoghi per ascoltare i suoni del cuore. Nonostante il fatto che i suoni cardiaci si verifichino in uno spazio limitato, a causa della loro forza vengono ascoltati su tutta la superficie del cuore e anche oltre i suoi confini. Tuttavia, per ciascuno dei toni ci sono punti sulla parete toracica dove vengono ascoltati meglio e i suoni provenienti da altri punti della regione cardiaca interferiscono meno.

Si potrebbe supporre che i luoghi di migliore ascolto dei suoni cardiaci corrispondano ai punti della loro origine. Tuttavia, questa ipotesi è valida solo per il tono dell’arteria polmonare. In realtà i punti di miglior ascolto delle valvole cardiache non coincidono con i punti della loro proiezione sulla parete toracica. Oltre alla vicinanza del luogo di origine dei suoni, giocano un ruolo importante anche la distribuzione dei suoni lungo il flusso sanguigno e la tenuta del contatto con la parete toracica della parte del cuore in cui si formano i suoni. Poiché nel cuore ci sono 4 aperture valvolari, ci sono anche 4 posti in cui ascoltare i suoni e i rumori cardiaci che provengono dall'apparato valvolare.

La valvola mitrale si proietta sulla zona di inserzione della 3a cartilagine costale sinistra allo sterno, ma lo strato relativamente spesso di tessuto polmonare, caratterizzato da scarsa conduttività sonora, e la vicinanza delle valvole semilunari rendono sfavorevole l'ascolto la valvola mitrale, che forma il 1° tono, in questo luogo. Primo suono cardiaco meglio ascoltato all'apice del cuore. Ciò si spiega con il fatto che nella zona dell'apice del cuore posizioniamo un fonendoscopio su quella parte del torace dietro la quale si trova l'apice del cuore, formato dal ventricolo sinistro. La tensione sistolica del ventricolo sinistro è maggiore della tensione del ventricolo destro. Anche le corde della valvola mitrale sono attaccate nella zona vicino all'apice del cuore. Pertanto 1 tono si sente meglio nella zona adiacente al torace dell'apice del ventricolo sinistro.

Con l'espansione del ventricolo destro e lo spostamento del ventricolo sinistro posteriormente, il suono 1 comincia ad essere udibile meglio sul ventricolo destro del cuore. La valvola tricuspide, che genera il primo suono, si trova dietro lo sterno sulla linea che collega il punto di attacco allo sterno della 3a cartilagine costale a sinistra e della 5a cartilagine a destra. Tuttavia, è meglio udirlo leggermente al di sotto del sito di proiezione della valvola tricuspide atrioventricolare sulla parete toracica, all'estremità inferiore del corpo dello sterno, poiché in questo punto il ventricolo destro è direttamente adiacente alla parete toracica. Se il paziente Parte inferiore Lo sterno è un po' depresso; in questo punto non è possibile posizionare saldamente il fonendoscopio sul petto. In questo caso, dovresti spostare il fonendoscopio leggermente verso destra allo stesso livello finché non si adatta perfettamente al torace.

Secondo tono cardiaco si sente meglio alla base del cuore. Poiché il secondo suono è prevalentemente valvolare, ha 2 punti di migliore auscultazione: nel punto di auscultazione delle valvole dell'arteria polmonare e nel punto di auscultazione delle valvole aortiche.

I fenomeni sonori della valvola dell'arteria polmonare, che formano il 2o tono cardiaco, si sentono meglio al di sopra del punto della parete toracica che si trova più vicino all'imboccatura dell'arteria polmonare, cioè nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. Qui la parte iniziale dell'arteria polmonare è separata dalla parete toracica solo da un sottile bordo del polmone.

Le valvole aortiche si trovano più in profondità di loro, leggermente all'interno e al di sotto delle valvole dell'arteria polmonare, e sono anch'esse coperte dallo sterno. Il tono prodotto quando le valvole aortiche si chiudono viene trasmesso lungo la colonna sanguigna e le pareti dell'aorta. Nel 2° spazio intercostale l'aorta si avvicina alla parete toracica. Per valutare la componente aortica del 2° tono è opportuno posizionare un fonendoscopio nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

Quando si esegue l'auscultazione cardiaca, si osserva un certo ordine di ascolto. Esistono 2 regole (ordini) per l'auscultazione del cuore: la regola dell'“otto” e la regola del “cerchio”.

La "regola dell'otto" prevede l'ascolto delle valvole cardiache in ordine decrescente di frequenza del loro danno nelle lesioni reumatiche. Le valvole cardiache vengono ascoltate utilizzando la “regola dell’otto” nella seguente sequenza:

1 punto – l’apice del cuore (il punto di ascolto della valvola mitrale e dell’orifizio atrioventricolare sinistro),

2° punto – 2° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (il punto di ascolto della valvola aortica e la bocca dell'aorta),

3° punto – 2° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (il punto di ascolto della valvola polmonare e della sua bocca),

4° punto – la base del processo xifoideo (il punto di ascolto della valvola tricuspide e dell'orifizio atrioventricolare destro).

5° punto Botkin-Erb -3° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (punto aggiuntivo per l'ascolto della valvola aortica, corrispondente alla sua proiezione).

Quando si ausculta secondo la regola del “circolo”, ascoltare prima le valvole cardiache “interne” (mitrale e tricuspide), poi le valvole cardiache “esterne” (arteria aortica e polmonare), quindi ascoltare il 5° punto Botkin-Erb . Le valvole cardiache vengono ascoltate secondo la regola del “cerchio” nella seguente sequenza:

1 punto – apice del cuore,

2° punto – base del processo xifoideo,

3° punto – 2° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno,

4° punto – 2° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno,

5° punto Botkin-Erb – 3° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.

Ascoltando i suoni del cuore, determinare la correttezza del ritmo, il numero di toni di base, il loro timbro, l'integrità del suono, il rapporto tra il volume di 1 e 2 toni. Quando vengono identificati toni aggiuntivi, si notano le loro caratteristiche auscultatorie: relazione con le fasi del ciclo cardiaco, volume e timbro. Per determinare la melodia del cuore, dovresti riprodurla mentalmente usando la fonazione sillabica.

Differenza tra 1 e 2 suoni cardiaci. Il 1° tono è più lungo e leggermente più basso del 2° tono. Nei siti in cui vengono auscultate le valvole lamellari, solitamente è più forte di 2 toni. Il 2° tono, al contrario, è leggermente più corto, più alto e più forte del 1° tono nei punti in cui si sentono le valvole semilunari. Alla base del cuore, i suoni cardiaci si esprimono meglio in sillabe Bu" = tu" p,

e sui ventricoli Boo"=stupido.

Va notato che in alcune persone completamente sane il 2o tono è più forte del 1o e nei siti di auscultazione delle valvole lembi. A volte, in caso di attività cardiaca aritmica rapida e soprattutto irregolare, il 1° suono può essere difficile da distinguere dal 2°.

Cambiamento nella forza dei suoni cardiaci.

I suoni cardiaci possono cambiare in forza, carattere, biforcarsi, possono comparire toni aggiuntivi e possono formarsi ritmi cardiaci particolari. I cambiamenti nei suoni cardiaci possono dipendere dai seguenti fattori principali: 1. Cambiamenti nella funzione contrattile dei ventricoli, 2. Cambiamenti Proprietà fisiche valvole, 3. Cambiamenti nel livello della pressione sanguigna nell'aorta e nell'arteria polmonare, 4. Dalla presenza non simultanea di singoli componenti, 5. Da fattori esterni - cambiamenti nelle proprietà del mezzo conduttore del suono - i polmoni e parete toracica, lo stato degli organi adiacenti al cuore.

Diminuzione dei suoni cardiaci. La forza dei suoni cardiaci è indebolita, prima di tutto, nelle persone sane con una parete toracica spessa, con un potente sviluppo muscolare e, soprattutto, con uno sviluppo eccessivo del tessuto adiposo sottocutaneo, nei pazienti con edema, enfisema sottocutaneo nella zona del cuore. Di più valore più alto ad indebolire il volume dei suoni cardiaci si ha lo sviluppo dell'enfisema polmonare, poiché enfisematoso tessuto polmonare ha una bassa conduttività sonora. Con l'enfisema polmonare grave, i suoni cardiaci diventano appena udibili. Nei pazienti con idrotorace, pneumotorace, idropericardio, si verifica lo stesso un forte calo volume dei suoni cardiaci.

L'indebolimento dei suoni cardiaci può essere associato non solo a cause esterne al cuore, ma anche a patologie cardiache. I suoni cardiaci si indeboliscono con una diminuzione della velocità e della forza delle contrazioni dei ventricoli del cuore a causa della debolezza del miocardio. Ciò può essere osservato in gravi malattie infettive che si verificano con elevata intossicazione miocardica, nella miocardite, in pazienti con ipertrofia e dilatazione dei ventricoli del cuore. Poiché la componente più forte di qualsiasi suono cardiaco è la componente valvolare, se la chiusura dell'una o dell'altra valvola cardiaca viene interrotta, il suono formato durante il funzionamento della valvola si indebolisce drasticamente fino a scomparire completamente. Nei pazienti con insufficienza della valvola mitrale o tricuspide, 1 tono si indebolisce bruscamente. Nei pazienti con insufficienza delle valvole aortiche o polmonari si osserva un indebolimento del 2o tono. Un indebolimento del 2o tono cardiaco si osserva nei pazienti con un calo della pressione sanguigna nella circolazione sistemica o polmonare, quando le valvole semilunari si chiudono più debole del solito.

Rafforzare tutti i suoni cardiaci osservato con: 1) una parete toracica sottile, 2) quando il cuore è adiacente alla parete toracica con un'area più ampia del solito, ad esempio, con restringimento dei polmoni, 3) con anemia, quando, a causa di una diminuzione del sangue viscosità, i suoni cardiaci diventano battenti, acuti, 4) in quei casi in cui la velocità e la forza della contrazione del miocardio aumentano, ad esempio con attività fisica, in pazienti con tireotossicosi, con agitazione neuropsichica. Se i ventricoli non sono sufficientemente riempiti di sangue, ad esempio in caso di restringimento (stenosi) dell'orifizio mitralico, di apertura della valvola tricuspide o di contrazione straordinaria del cuore (con extrasistole), contrazioni dei ventricoli debolmente riempiti del cuore con sangue si verificano più velocemente del solito. Pertanto, in tali pazienti si osserva anche un forte aumento del tono 1.

Guadagna 2 toni, o come si dice più spesso, l'accento di 2 toni sull'aorta e sull'arteria polmonare, è comune e ha un valore diagnostico significativo. Nei bambini e nelle persone sotto i 20 anni, il 2° suono sull'arteria polmonare è normalmente più forte che sull'aorta. Negli anziani, il 2o tono sopra l'aorta diventa più forte che sopra l'arteria polmonare. Il rafforzamento del 2o tono sopra l'aorta, il suo accento, si nota con un aumento della pressione sanguigna. Quando i lembi della valvola aortica si induriscono e, soprattutto, quando l'aorta stessa è sclerotica, il tono 2 raggiunge una forza significativa e acquisisce una tinta metallica. Allo stesso modo, l'enfasi del 2o tono apparirà sull'arteria polmonare nei pazienti con ipertensione polmonare di qualsiasi origine - con difetti cardiaci, con patologia polmonare acuta o cronica, che va dalla polmonite lobare all'enfisema polmonare.

Toni divisi. I toni divisi sono un fenomeno in cui uno dei due suoni cardiaci viene diviso in due parti, che vengono facilmente percepite dal nostro orecchio come suoni separati. Se questo divario è molto piccolo e non viene percepito dall'orecchio come suoni separati, allora si parla di divisione del tono. Tutte le transizioni sono possibili tra la divisione di un tono e la sua divisione, quindi non esiste una chiara distinzione tra loro.

Dividi 2 toni. La chiusura non simultanea delle valvole semilunari è il risultato di diverse durate della sistole dei ventricoli sinistro e destro. La sistole termina quanto prima, quanto meno sangue deve trasferire il ventricolo all'aorta o all'arteria polmonare, tanto più facile sarà riempirle e minore sarà la pressione sanguigna al loro interno.

Sopra la base del cuore, in una persona sana, può verificarsi una biforcazione di 2 toni alla fine dell'inspirazione e all'inizio dell'espirazione come fenomeno fisiologico. Come fenomeno patologico, la biforcazione è spesso osservata con difetti della valvola mitrale e soprattutto spesso con stenosi dell'orifizio mitralico. Questa biforcazione del 2° tono si sente meglio nel 3° spazio intercostale a sinistra dello sterno. Con la stenosi della valvola mitrale, il ventricolo sinistro è scarsamente riempito di sangue durante la fase diastole e nell’aorta viene espulsa una quantità di sangue inferiore al normale. Di conseguenza, la sistole del ventricolo sinistro del cuore diminuisce nel tempo rispetto al valore abituale. Allo stesso tempo, questi pazienti presentano un'ipertensione polmonare elevata, il che significa che la sistole del ventricolo destro dura più a lungo del solito. Come risultato di questi cambiamenti nell'emodinamica, si verifica la chiusura non simultanea delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare, udita come una biforcazione di 2 toni. Pertanto, la biforcazione di 2 toni nell'aorta e nell'arteria polmonare è causata dalle seguenti condizioni: 1) aumento della pressione in uno dei vasi e pressione normale nell'altro, 2) bassa pressione in uno dei vasi e normale in l'altro, 3) pressione alta in un vaso e bassa nell'altro, 4) aumento del riempimento sanguigno in uno dei ventricoli, 5) ridotto riempimento sanguigno di uno dei ventricoli, 6) aumento del riempimento di uno dei ventricoli e diminuzione del riempimento dell'altro ventricolo del cuore.

Dividi 1 tono. Si sente quando un tono normale è sempre seguito da un tono debole e anomalo. Questo fenomeno può verificarsi nel 10% delle persone sane durante l'auscultazione in posizione supina. Come fenomeno patologico, la scissione del 1o tono si verifica nella sclerosi aortica e nell'aumento della pressione sanguigna nella circolazione sistemica.

Tono di apertura della valvola mitrale. Nei pazienti con stenosi mitralica con la frequenza cardiaca corretta (senza fibrillazione atriale) si verifica un aumento del numero dei toni cardiaci, che ricorda una biforcazione del 2° tono, poiché il terzo tono aggiuntivo segue rapidamente il 2° tono cardiaco normale. Questo fenomeno si sente meglio all'apice del cuore. Nelle persone sane, durante la fase di rapido riempimento dei ventricoli del cuore con il sangue, i lembi della valvola mitrale vengono silenziosamente spinti lateralmente dal sangue. Nei pazienti con stenosi della valvola mitrale, all'inizio della fase diastole, quando i ventricoli iniziano a riempirsi rapidamente di sangue, i lembi accorciati e sclerotici della valvola mitrale formano un diaframma a forma di imbuto. Non possono aprirsi liberamente e muoversi verso le pareti del ventricolo, si irrigidiscono bruscamente sotto la pressione del sangue e generano il suono dell'apertura della valvola mitrale. In questo caso, si forma un peculiare ritmo cardiaco a tre membri, chiamato ritmo della quaglia. La prima componente di questo ritmo in tre parti è il primo tono. È seguito al consueto intervallo di tempo da un secondo tono. Quasi immediatamente dopo il secondo tono, dopo un breve intervallo segue il suono dell'apertura della valvola uterina. Nasce un ritmo che può essere trasmesso dai suoni Ta-Tara, che ricorda, nell’espressione figurata dei vecchi clinici, il grido di una quaglia “è ora di andare a letto”. Il ritmo della quaglia si sente con normo o bradicardia. Solo in assenza di tachicardia è possibile distinguere a orecchio la differenza negli intervalli tra la prima - seconda e la seconda - terza componente del ritmo in tre parti risultante.

Ritmo di galoppo. La scissione del primo tono è talvolta molto netta. La parte separata dal tono principale è separata da questo da un intervallo chiaramente percettibile e viene udita come un tono separato e indipendente. Questo fenomeno non è più chiamato tono diviso, ma ritmo di galoppo, che ricorda il rumore degli zoccoli di un cavallo al galoppo. Questo peculiare ritmo in tre parti appare sullo sfondo della tachicardia. Gli intervalli tra il primo - secondo e il secondo - terzo tono sono percepiti dall'orecchio come gli stessi, l'intervallo tra il terzo e il successivo primo suono della triade successiva è percepito un po' più grande. Il ritmo emergente può essere trasmesso da suoni come ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Il ritmo del galoppo è meglio determinato sopra l'apice del cuore e nel 3°-4° spazio intercostale a sinistra dello sterno. Può essere ascoltato meglio direttamente con l'orecchio che con un fonendoscopio. Il ritmo del galoppo si intensifica dopo uno sforzo fisico leggero, quando il paziente si sposta dalla posizione verticale a quella orizzontale, nonché alla fine dell'inspirazione - all'inizio dell'espirazione in una persona che respira lentamente e profondamente.

Il terzo tono aggiuntivo durante il ritmo del galoppo solitamente suona sordo e breve. Può essere posizionato in relazione ai toni fondamentali come segue.

Durante una lunga pausa è possibile udire un tono aggiuntivo più vicino al primo tono. È formato dalla separazione delle componenti atriale e ventricolare del primo suono. Si chiama ritmo di galoppo presistolico.

Nel mezzo di una lunga pausa del cuore si può sentire un tono aggiuntivo, cioè nella media diastole. È associato alla comparsa del 3° tono cardiaco ed è chiamato ritmo diastolico del galoppo. La fonocardiografia ha permesso di distinguere i ritmi di galoppo protodiastolico (all'inizio della diastole) e mesodiastolico (a metà della diastole). Il ritmo di galoppo protodiastolico è causato da un grave danno al miocardio ventricolare, molto spesso dal fallimento del ventricolo sinistro precedentemente ipertrofico. La comparsa di un tono aggiuntivo in diastole è causata dal rapido raddrizzamento del muscolo flaccido del ventricolo sinistro quando è pieno di sangue. Questa variante del ritmo del galoppo può verificarsi con normo e persino bradicardia.

Subito dopo il primo si sente un tono aggiuntivo. È causato dalla diversa eccitazione e contrazione simultanea dei ventricoli sinistro e destro del cuore a causa di disturbi della conduzione lungo i rami del fascio di His o lungo i loro rami. Si chiama ritmo sistolico del galoppo.

Se, con un'elevata tachicardia, ci sono 3 e 4 suoni cardiaci, un breve intervallo tra loro può portare al fatto che il ritmo cardiaco a quattro membri registrato sul fonocardiogramma viene percepito dall'orecchio come un ritmo a tre membri e un mesodiastolico sommato si verifica il ritmo del galoppo (la somma di 3 e 4 suoni).