All'improvviso apparve un nodulo sullo scroto. Lo spermatocele può essere un sintomo di malattie gravi. Infiammazione della ghiandola sebacea

Interrogare un bambino

Durante l'interrogatorio, prima di tutto, scoprono i reclami del paziente, il momento della loro comparsa e i fattori provocatori. Principali disturbi caratteristici della patologia del sistema cardiovascolare, il seguente:

Debolezza e affaticabilità veloce durante l'attività fisica.

Dispnea (alterazione della frequenza, del ritmo e della profondità del respiro, sensazione soggettiva di mancanza d'aria) durante l'attività fisica e anche a riposo.

Cianosi delle labbra, delle unghie, cianosi generale della pelle a riposo o durante l'attività fisica.

Gonfiore delle gambe, parte bassa della schiena, viso.

Palpitazioni (il paziente sente il battito del suo cuore).

Svenimento.

Dolore nella zona del cuore (nei bambini più grandi). In questo caso, è necessario chiarire la loro localizzazione, tempo e frequenza di insorgenza, durata, intensità, irradiazione, fattori provocatori, natura del dolore, risposta ai medicinali e ad altri effetti.

Può verificarsi claudicatio intermittente (dolore ai muscoli delle gambe che si manifesta durante l'attività fisica e scompare con il riposo), indicando fallimento cronico circolazione arteriosa degli arti inferiori.

È necessario chiarire con il bambino malato e i suoi genitori quanto spesso ha sofferto di infezioni virali respiratorie acute (e broncopolmonari in generale) e di tonsilliti, e se in famiglia ci sono pazienti con reumatismi, difetti cardiaci e altre malattie del sistema cardiovascolare sistema. È anche necessario scoprire se il bambino non è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo fisico.

Esame del bambino

Esame generale: valutare la lucidità della coscienza, la gravità della condizione e la posizione del paziente. La gravità delle condizioni del paziente può essere giudicata dalla pressione sanguigna, dalla presenza di mancanza di respiro, cianosi ed edema visibile.

La posizione del paziente con insufficienza cardiaca può essere forzata.

In caso di grave insufficienza cardiaca, il paziente di solito si sente meglio in un letto con testiera alta e preferisce sdraiarsi sul lato destro.

In caso di grave insufficienza cardiaca, il paziente assume una posizione semiseduta o si siede con le gambe abbassate (ortopnea; in questa posizione diminuisce la gravità della mancanza di respiro).

Con insufficienza vascolare acuta, i pazienti di solito si sdraiano, preferiscono una testiera bassa e cercano di muoversi di meno.

Dispnea può manifestarsi con un aumento della frequenza respiratoria (tachipnea) e della partecipazione muscoli accessori. La dispnea nella patologia cardiaca è solitamente espiratoria o mista, si intensifica in posizione sdraiata e si indebolisce quando il paziente si siede. La mancanza di respiro può essere parossistica e accompagnata da cianosi. Più spesso si verifica con insufficienza ventricolare sinistra cronica (un attacco di asma cardiaco).

Pallore e cianosi (colorazione bluastra della pelle e delle mucose) sono causati da un rallentamento del flusso sanguigno periferico e da un aumento della quantità di Hb ridotta nei piccoli vasi sanguigni di alcune parti del corpo. La cianosi può essere localizzata intorno alla bocca (cianosi periorale), sulla punta delle dita delle mani e dei piedi, sulla punta del naso e delle guance, sulle labbra, sulla punta della lingua o sulle orecchie (acrocianosi) oppure essere più diffusa, anche totale. Il colore della pelle e delle mucose può essere azzurro, blu, rosso ciliegia, ecc. La cianosi può verificarsi durante l'attività fisica o persistere costantemente.

Pulsazione dei vasi sanguigni nel collo in un bambino sano posizione verticale di solito non è affatto visibile o è leggermente visibile. Con la patologia, si possono osservare gonfiore e pulsazione delle vene del collo lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo; È anche possibile rilevare pulsazioni patologiche nelle regioni epigastrica, epigastrica e ipocondrio destro.

Pastosità o gonfiore dei tessuti- segni di insufficienza cardiaca ventricolare destra. Innanzitutto, il gonfiore appare sui piedi e sulle gambe, si intensifica la sera e scompare (diminuisce) al mattino. Allora se sindrome dell'edema aumenta, può comparire gonfiore sul busto, sulla parte bassa della schiena, sul viso, sui genitali (nei ragazzi) e nelle cavità del corpo (addominale, pleurica). L'edema cardiaco si muove sotto l'influenza della gravità ed è più pronunciato sul lato del corpo su cui giace il paziente.

"Bacchette"(ispessimento delle falangi terminali delle dita, meno spesso dei piedi) e “clessidre” (forma sferica delle unghie) possono essere segni patologia cronica sistema respiratorio o cardiovascolare.

Polso precapillare trovato quando insufficienza aortica. Premendo leggermente l'estremità dell'unghia in modo che ne rimanga una piccola quantità al centro punto bianco, si nota che, in sincronia con il polso, la macchia si espande e poi si restringe. Quando si esamina la cavità orale in questi pazienti, si può vedere un'alternanza ritmica di pallore e normale Colore rosa membrana mucosa.

Tipo di corpo il paziente talvolta consente anche di ottenere determinate informazioni. Ad esempio, una sproporzione tra la metà superiore e quella inferiore del corpo (un cingolo scapolare “atletico” con gambe poco sviluppate) suggerisce la presenza di coartazione dell'aorta.

Caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini

Come viene esaminato il sistema cardiovascolare e quali sono le caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini?

Esame della zona cardiaca

Quando si esamina l'area del cuore, è possibile determinare la posizione del battito apicale. È inoltre possibile rilevare un impulso cardiaco visibile e una “gobba cardiaca”.

Impulso dell'apice - pulsazione causata dall'impatto dell'apice del cuore sulla parte anteriore parete toracica, visibile sulla parete anteriore del torace all'interno di uno spazio intercostale medialmente dalla parte anteriore linea ascellare(nei bambini sotto i 2 anni - nel quarto e nei bambini più grandi - nel quinto spazio intercostale). In condizioni patologiche, l'impulso apicale può spostarsi sia in direzione verticale che orizzontale.

Un impulso cardiaco è una pulsazione diffusa della regione cardiaca che si verifica solo in condizioni patologiche (principalmente con ipertrofia del ventricolo destro). In varie malattie è possibile osservare la pulsazione nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra e a destra dello sterno, nonché nell'area del manubrio.

La gobba cardiaca è una deformazione delle costole sotto forma di una sporgenza uniforme nella zona del cuore. Si verifica a causa della pressione prolungata delle parti ingrossate del cuore sulla parete anteriore del torace.

La levigatezza degli spazi intercostali può verificarsi con grave pericardite da versamento.

Esame dei vasi sanguigni

Quando si esaminano le arterie periferiche, si possono identificare segni di disturbi circolatori (diminuzione della temperatura della pelle dell'arto, pallore o cianosi) e trofismo dei tessuti (deterioramento della crescita delle unghie e dei capelli, assottigliamento della pelle e grasso sottocutaneo).

Quando il flusso sanguigno viene interrotto nelle grandi vene, si sviluppa rapidamente la circolazione collaterale; Inoltre, a volte si possono trovare vene collaterali sotto la pelle (ad esempio, con l'occlusione della vena cava superiore - sulla parete toracica anteriore, con l'occlusione della vena cava inferiore - nell'addome inferiore). Un aumento del volume della gamba e il suo gonfiore possono essere segni di trombosi venosa profonda della gamba.

Misurazione pressione sanguigna

La pressione sanguigna (BP) è la pressione del sangue sulle pareti delle arterie.

La pressione arteriosa sistolica è la pressione massima nelle arterie durante la sistole ventricolare sinistra, determinata dalla gittata sistolica del cuore e dall'elasticità dell'aorta e delle grandi arterie.

La pressione arteriosa diastolica è la pressione minima durante la diastole cardiaca, a seconda del tono delle arteriole periferiche.

La pressione sanguigna del polso è la differenza tra la pressione sanguigna sistolica e diastolica. Per misurare la pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe, utilizzare braccialetti che corrispondono all'età e alla circonferenza della spalla e dell'anca del bambino. Nei bambini sani, la pressione sanguigna nelle arterie degli arti destro e sinistro non differisce in modo significativo e la differenza nella pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe è di 15-20 mm Hg.

Palpazione dell'area del cuore

Quando si palpa l'area del cuore, viene innanzitutto determinato il battito dell'apice. Se l'apice del cuore si trova sotto la costola, per studiare l'impulso apicale è necessario girare il bambino su un fianco. Il battito apicale non può essere determinato nella pericardite da versamento e nella miocardite grave. Vengono valutate la posizione, l'area, l'altezza e la forza dell'impulso apicale.

La posizione normale dell'impulso apicale nei bambini di età inferiore a 2 anni è il quarto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea emiclaveare, da 2 a 7 anni - il quinto spazio intercostale verso l'esterno dalla linea emiclavicolare, dopo 7 anni - il quinto spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o verso l'interno da essa.

Se l'area del battito apicale è inferiore a 1,5-2 cm 2 si dice limitato; se l'area è superiore a 2 cm 2 il battito apicale si dice diffuso. Nei bambini l'impulso apicale può essere considerato diffuso se viene palpato in due o più spazi intercostali.

Altezza (valore) determinata dall'ampiezza delle oscillazioni del torace. L'altezza dell'impulso apicale può essere moderata (normale), alta e bassa.

Forza (resistenza) - resistenza avvertita dalle dita che impedisce la spinta. Sono presenti impulsi apicali moderati (normali), altamente resistenti e indeboliti. L'altezza dell'impulso apicale aumenta quando il bambino è eccitato. Va tenuto presente che l'altezza e la forza dell'impulso apicale dipendono dal grado di sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo e dei muscoli del torace.

Il battito cardiaco viene percepito dall'intero palmo come uno scuotimento dell'area del torace sopra l'area stupidità assoluta cuori.

Il tremore sistolico o diastolico della parete toracica anteriore (“fusa del gatto”), rilevato in alcuni pazienti mediante palpazione della zona cardiaca, è causato dalla trasmissione di vibrazioni che si verificano durante il flusso sanguigno turbolento attraverso le aperture valvolari alterate [o messaggi patologici, ad esempio esempio, un difetto del setto ventricolare aperto (VSD). dotto arterioso].

La pulsazione epigastrica è più facile da rilevare al culmine di un'inspirazione profonda. Nei bambini sani viene spesso rilevata una piccola pulsazione di “trasferimento” dall'aorta addominale. IN regione epigastricaÈ possibile determinare la pulsazione aumentata e diffusa del ventricolo destro e del fegato ingranditi.

Palpazione grandi vasi comprende la determinazione di possibili pulsazioni e tremori sistolici nell'area della base del cuore, sopra l'aorta ascendente nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, nonché sopra l'arco aortico nell'incisura giugulare e sopra il tronco dell'arteria polmonare nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. Normalmente, la pulsazione debole viene rilevata solo nella tacca giugulare.

Palpazione delle arterie periferiche

Quando si palpano le arterie periferiche, viene valutato il polso. Polso arterioso- vibrazioni periodiche a scatti delle pareti vasi periferici, sincronizzato con la sistole dei ventricoli del cuore. Una diminuzione della pulsazione nei vasi periferici indica una violazione del flusso sanguigno in essi. Esaminare il polso sul radiale, carotideo (sul bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo a livello del bordo superiore cartilagine tiroidea), temporale (in fossa temporale), femorale (a livello medio del legamento di Poupart), poplitea (nella fossa poplitea), tibiale posteriore (dietro caviglia interna) arterie, sull'arteria del dorso del piede (sul confine del terzo distale e medio del dorso del piede). Il polso viene sentito su entrambe le braccia e sulle gambe e confrontato. Il polso nelle arterie femorali è solitamente più forte che nelle braccia, ma nei neonati il ​​polso nelle gambe è normalmente più debole. Nei bambini di età superiore a 2 anni, le caratteristiche principali del polso sono determinate sull'arteria radiale. Vengono valutati la frequenza, il ritmo, la tensione, il riempimento, la dimensione e la forma del polso.

La frequenza del polso viene conteggiata per 1 minuto. È necessario confrontare la frequenza del polso con la frequenza cardiaca secondo l'auscultazione. Poiché la frequenza cardiaca nei bambini cambia durante il giorno, può essere valutata in modo più obiettivo al mattino, immediatamente dopo il risveglio del bambino (prima del passaggio allo stato verticale e a stomaco vuoto). Questo impulso è chiamato basale. Nei bambini sani, la frequenza del polso corrisponde alla frequenza cardiaca. La carenza di polso è una condizione in cui non tutte le onde del polso raggiungono l'arteria radiale (ad esempio, nella fibrillazione atriale). Deviazione ammissibile della frequenza cardiaca da norma di età non più del 10-15%; con polso più lento si parla di bradicardia, con polso aumentato si parla di tachicardia.

Il ritmo del polso può essere corretto o errato. Normalmente, nei bambini, il polso può essere molto labile (aritmia respiratoria). L'aritmia è più pronunciata all'età di 4-12 anni ed è più spesso associata alla respirazione (il polso diventa più raro durante l'espirazione). L'aritmia respiratoria scompare quando si trattiene il respiro. In tenera età per uno movimento respiratorio rappresentano 3-3,5, nei più anziani - 4 battiti cardiaci.

La tensione è caratterizzata dalla pressione necessaria per interrompere l'onda del polso in un vaso periferico. Normalmente, la tensione del polso è moderata. Quando questa caratteristica cambia, è possibile un polso teso, duro o rilassato, morbido. Il grado di tensione viene utilizzato per giudicare la pressione sanguigna e il tono della parete arteriosa.

Il riempimento viene valutato confrontando il volume dell'arteria sullo sfondo della sua completa compressione e quando il flusso sanguigno al suo interno viene ripristinato (si distingue un polso pieno e vuoto). Il grado di riempimento dipende dall'eiezione sistolica, dalla quantità totale di sangue e dalla sua distribuzione.

Il valore è una caratteristica determinata sulla base di una valutazione generale della tensione e del riempimento. Il valore dell'impulso è proporzionale all'ampiezza della pressione sanguigna. Ci sono impulsi grandi e piccoli.

La forma è caratterizzata dal rapido aumento e diminuzione della pressione all'interno dell'arteria. Ci sono impulsi veloci e lenti.

Tavolo. Limiti dell'ottusità cardiaca relativa alla percussione

Percussione cardiaca

Durante la percussione del cuore vengono determinate le sue dimensioni, configurazione e posizione, nonché la larghezza del fascio vascolare. Per i bambini di età superiore ai 4 anni, la percussione cardiaca viene eseguita allo stesso modo degli adulti. Nei bambini gioventù con la percussione diretta si utilizza un solo dito percussore, mentre con la percussione indiretta si applica il plessimetro da dito con una sola falange terminale. Le percussioni dovrebbero essere silenziose.

L'area corrispondente ai confini topografici del cuore è chiamata ottusità cardiaca relativa (tavolo), poiché la parte della superficie anteriore del cuore, coperta dai polmoni, conferisce un tono sordo alla percussione. I confini del cuore sono segnati lungo il bordo esterno del dito del plessimetro, rivolto verso il suono più chiaro. Il confine destro della relativa ottusità del cuore è formato dall'atrio destro, quello superiore dal cono dell'arteria polmonare e dall'appendice dell'atrio sinistro, quello sinistro dal ventricolo sinistro.

Un tono di percussione sordo viene determinato sull'area della superficie anteriore del cuore non coperta dai polmoni. Questa zona è chiamata ottusità cardiaca assoluta.

Per misurare la dimensione trasversale del cuore, determinare le distanze dai confini destro e sinistro dell'ottusità relativa del cuore alla linea mediana anteriore (negli adulti sono 3-4 e 8-9 cm) e sommarle ( negli adulti la dimensione trasversale è di 11-13 cm).

La configurazione del cuore è determinata collegando i punti corrispondenti ai confini dell'ottusità relativa del cuore (è necessario determinare inoltre i confini dell'ottusità relativa nel terzo spazio intercostale a destra, così come nel terzo e quarto spazi intercostali a sinistra). Normalmente, a sinistra, tra il fascio vascolare e il ventricolo sinistro, la "vita del cuore", viene determinato un angolo ottuso.

La larghezza del fascio vascolare viene determinata nel secondo spazio intercostale mediante percussioni a destra e a sinistra verso lo sterno (normalmente il fascio non si estende oltre lo sterno). Negli adulti la larghezza è di 5-6 cm.

Auscultazione del cuore

L'auscultazione del cuore deve essere eseguita in diverse posizioni del paziente, prima di tutto - quando il paziente è sdraiato sulla schiena, sul lato sinistro, seduto o in piedi. Inoltre, i dati dell'auscultazione cardiaca vengono confrontati durante la normale respirazione del paziente, mentre trattiene il respiro (durante l'inspirazione o l'espirazione), prima e dopo l'attività fisica. I punti migliori per ascoltare i fenomeni sonori che si verificano nella zona delle valvole cardiache non coincidono esattamente con i punti in cui le valvole sporgono sulla parete toracica anteriore.

Suoni cardiaci

Nei bambini sani è possibile udire due toni nell'intera area del cuore. Durante l'auscultazione, è necessario determinare i suoni cardiaci, valutarne il timbro e l'integrità del suono, la correttezza frequenza cardiaca, il rapporto tra il volume dei toni I e II. Il primo tono si sente dopo una lunga pausa. Coincide con l'impulso apicale e l'impulso nell'arteria carotide. Il secondo tono si sente dopo una breve pausa. L'intervallo tra il primo e il secondo suono corrisponde alla sistole (negli adulti è solitamente 2 volte più breve della diastole).

Il tono (sistolico) si verifica durante la fase di contrazione isometrica dei ventricoli dopo la chiusura delle valvole atrioventricolari. Ci sono tre componenti che ne determinano la comparsa:

• valvolare (oscillazione delle cuspidi delle valvole mitrale e tricuspide causata dalla loro chiusura);
• muscolari (oscillazione del miocardio ventricolare durante la loro contrazione);
• vascolare (oscillazione dipartimenti primari aorta e tronco polmonare all'inizio della fase di eiezione del sangue).

Il tono (diastolico) si verifica all'inizio della diastole ventricolare. È causata dallo sbattimento delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare e dalla loro vibrazione insieme alle pareti dei tratti iniziali di questi vasi. Ci sono due componenti del tono II:

• aortico;
• polmonare.

Il volume dei toni dipende da diversi parametri:

Il volume del primo tono dipende dalla tenuta delle camere ventricolari durante la loro contrazione, dalla velocità di contrazione ventricolare (determinata dalla contrattilità del miocardio e dal volume sistolico del ventricolo), dalla densità delle valvole atrioventricolari e dalla posizione delle le loro valvole prima della contrazione;

Il volume del secondo tono dipende dalla densità di chiusura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, dalla velocità della loro chiusura e dalle fluttuazioni del periodo protodiastolico, dalla densità delle valvole e delle pareti dei grandi vasi e dalla posizione dei lembi valvolari prima dell'inizio del periodo protodiastolico.

Nei bambini nei primi giorni di vita si osserva un indebolimento fisiologico dei suoni cardiaci, successivamente i suoni cardiaci nei bambini sono più sonori e chiari che negli adulti. I toni moderatamente indeboliti sono detti ovattati, i toni fortemente indeboliti sono detti opachi.

I toni I e II differiscono nella sonorità. Il rapporto tra la sonorità dei toni cambia con l'età.

• Negli adulti, il primo suono si sente meglio all'apice, mentre il secondo alla base del cuore, sopra le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare.
• Nei neonati, durante i primi 2-3 giorni all'apice e al punto Botkin-Erb, il tono II è più forte del tono I, successivamente si livellano nella sonorità e da 3 mesi predomina il tono I.
• Alla base del cuore nel periodo neonatale, si sente meglio il secondo tono, quindi viene confrontata la sonorità dei toni e da 1,5 anni predomina nuovamente il secondo tono.
• Dai 2 ai 12 anni il secondo suono nel secondo spazio intercostale a sinistra si sente meglio che a destra, cioè c'è un accento fisiologico del II tono sull'arteria polmonare.
• All'età di 12 anni, la sonorità dei toni è paragonabile, quindi il secondo tono si sente meglio a destra (sopra l'aorta).
• Nei bambini di età inferiore a 6-7 anni, l'accento del secondo tono è spesso determinato sull'arteria polmonare. È dovuto a relativamente di più alta pressione nel sistema dell'arteria polmonare.

A volte durante l'auscultazione è possibile notare che i suoni cardiaci vengono ascoltati sotto forma di due suoni, che è considerata una divisione (biforcazione) dei toni principali. A volte nei bambini è possibile sentire suoni aggiuntivi III e IV.

il tono è causato dalle vibrazioni dei muscoli ventricolari durante il loro rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole. Nei bambini si può sentire un terzo tono tranquillo all'apice del cuore; ha un timbro morbido e opaco.

il tono si presenta prima del primo suono alla fine della diastole ventricolare ed è associato al loro rapido riempimento dovuto alle contrazioni atriali. Questo raro fenomeno può essere rilevato nei bambini e negli adolescenti sani come un suono molto debole.

In presenza del tono III e/o IV si forma un ritmo in tre parti: il “ritmo del galoppo”.

Il ritmo dei suoni cardiaci (ritmo cardiaco corretto) è determinato dall'uniformità delle pause diastoliche. L'embriocardia è un ritmo pendolare in cui il volume del primo e del secondo tono è lo stesso e gli intervalli tra i toni sono uguali. Durante le prime 2 settimane di vita, l'embriocardia è considerata una variante normale.

Soffi al cuore in un bambino

Oltre ai toni durante l'auscultazione nell'area del cuore e grandi vasi Puoi sentire suoni aggiuntivi di maggiore durata: rumori. I soffi si sentono spesso nei bambini (anche in quelli completamente sani). Esistono due gruppi di soffi: intracardiaci ed extracardiaci. I soffi intracardiaci si dividono in organici, causati dalla presenza di caratteristiche anatomiche delle valvole, aperture o setti del cuore, e funzionali, basati sulla disfunzione delle valvole, sull'accelerazione del movimento del sangue attraverso aperture invariate o sulla diminuzione della viscosità del sangue.

Se viene rilevato rumore, è necessario determinare i seguenti parametri.

La fase del ciclo cardiaco durante la quale si sente il soffio.

I soffi sistolici si verificano nel cuore e nei grandi vasi sanguigni durante la fase di contrazione (sistole) e si sentono tra i suoni I e II.

I soffi diastolici si verificano nella fase diastole e si sentono durante una lunga pausa tra il 2o e il 1o suono.

I soffi sistolici e diastolici sorgono a causa dell'interruzione del flusso sanguigno laminare e della sua trasformazione in turbolento per vari motivi.

Il rilevamento di soffi sia sistolici che diastolici in un punto indica un difetto cardiaco combinato (insufficienza della valvola udita in un dato punto e stenosi dell'apertura corrispondente).

Il rilevamento di un soffio sistolico organico in un punto e di un soffio diastolico in un altro indica un difetto cardiaco combinato (danno simultaneo a due valvole diverse).

Nella pericardite fibrinosa, un soffio nella zona del cuore può non essere associato ad alcuna fase del ciclo cardiaco; Questo rumore è chiamato rumore di attrito pericardico.

Durata del rumore(breve o lungo) e la sua localizzazione rispetto alle fasi del ciclo cardiaco (sistolico precoce, tardivo sistolico, pansistolico, protodiastolico, mesodiastolico, presistolico, pandiastolico);

Volume(intensità) del rumore (forte o silenzioso) e la sua variazione a seconda della fase del ciclo cardiaco (diminuente, crescente, monotono, ecc.).

L'intensità del rumore dipende dalla velocità del flusso sanguigno e dalle condizioni di trasmissione del suono alla parete toracica. I rumori più forti si sentono in piccoli difetti con contrattilità miocardica preservata nei bambini con tessuto adiposo sottocutaneo scarsamente definito.

L'intensità del rumore dipende dalla dimensione del volume sistolico: più è grande, più forte è il rumore.

Timbro del rumore: ruvido, duro, soffiante, gentile, morbido, musicale, raschiante, ecc.

Localizzazione del rumore- punto (lat. massimo) o la sua zona di massima udibilità.

Direzione del rumore(regione ascellare sinistra, arterie carotidi o succlavie, spazio interscapolare, ecc.).

Variabilità del rumore a seconda dei cambiamenti nella posizione del corpo, nell’attività fisica e nella fase respiratoria.

La valutazione di questi parametri permette di valutare il rumore come funzionale o organico e di ipotizzarlo causa probabile il suo verificarsi.

I soffi organici si verificano in caso di difetti cardiaci congeniti o acquisiti, infiammazione dell'endocardio e del pericardio e danno miocardico. Nell'area di proiezione delle valvole interessate si sentono soffi associati a cambiamenti nelle valvole cardiache durante il loro edema infiammatorio o erosione.

I rumori funzionali sono caratteristici di infanzia. Tipicamente, i soffi funzionali sono sistolici, sono di breve durata, raramente occupano l'intera sistole e di solito si sentono a metà della sistole. Il suono dei rumori funzionali è spesso tenue, gentile e può avere un timbro “musicale”; vengono uditi in un'area limitata e non vengono effettuati lontano dal luogo di massima auscultazione. Non sono costanti, cambiano a seconda della posizione del corpo (si sentono meglio in posizione supina), della fase della respirazione, dell'attività fisica (cambiano intensità e timbro), non sono accompagnati da cambiamenti della prima e della seconda toni, comparsa di toni aggiuntivi, espansione dei confini del cuore e segni di insufficienza circolatoria [con prolasso valvola mitrale(MVP) potrebbe essere rilevato un clic sistolico]. Aspetto rumore funzionale potrebbe essere dovuto a per vari motivi.

La comparsa del rumore dinamico si basa su un aumento significativo della velocità del flusso sanguigno, che si nota in condizioni febbrili, tireotossicosi, nevrosi, stress fisico e mentale, ecc. La comparsa di soffi durante l'anemia è causata da una diminuzione della viscosità del sangue in combinazione con una certa accelerazione del flusso sanguigno e tachicardia.

La comparsa di rumore funzionale può essere dovuta a cambiamenti nel tono dei muscoli papillari o dell'intero miocardio, nonché del tono vascolare, che porta a chiusura incompleta valvole cardiache e rigurgito sanguigno (distrofia miocardica, SVD).

Soffi transitori possono essere associati alla formazione continua del cuore e possono anche essere una conseguenza di una corrispondenza incompleta dei tassi di sviluppo di varie strutture cardiache, che causa una discrepanza nelle dimensioni delle camere e delle aperture del cuore e dei vasi sanguigni . Inoltre, è possibile una crescita irregolare dei singoli lembi e delle corde valvolari, il che porta non solo a un temporaneo fallimento della funzione di chiusura delle valvole, ma anche a un cambiamento nelle loro proprietà di risonanza.

I soffi si verificano in presenza di “piccole anomalie” del cuore e dei vasi sanguigni, quando non sono presenti disturbi emodinamici, cambiamenti nelle dimensioni del cuore e contrattilità miocardio. Molto spesso si tratta di accordi aggiuntivi, disposizione anormale degli accordi, caratteristiche strutturali dei muscoli papillari, ecc.

Tra i soffi extracardiaci, quelli più frequentemente rilevati sono il soffio pericardico da frizione (solitamente udito in una certa zona, non portato in altri punti, intensificato premendo lo stetoscopio sul torace) e il soffio pleuropericardico (ascoltato al bordo sinistro del relativo ottusità del cuore, si intensifica al culmine dell'ispirazione, scompare con un ritardo nella respirazione).

Auscultazione dei vasi sanguigni

Normalmente, un bambino sano è assonnato e arterie succlavie puoi ascoltare 2 toni, sulla femorale - a volte solo il primo suono, su altre arterie i toni non si sentono. Sopra le grandi arterie è possibile ascoltare i rumori che sorgono in esse stesse quando si espandono o si restringono, o dalle valvole del cuore e dell'aorta.

Metodi di ricerca sul cuore

Studi strumentali

Per valutare le dimensioni del cuore e dei grandi vasi, vengono utilizzati l'ecocardiografia, la radiografia in 3 proiezioni, l'angiografia, la TC e la RM. Per valutare lo stato funzionale del sistema cardiovascolare, sono ampiamente utilizzati test con attività fisica dosata.

ECG del cuore Per bambini

L'ECG ha importante per la diagnosi delle malattie cardiache. Nei bambini di età diverse, l'ECG ha le sue caratteristiche. Il suo carattere è influenzato dal rapporto tra le masse dei ventricoli destro e sinistro, dalla posizione del cuore nel petto e dalla frequenza cardiaca, che cambia con l'età del bambino.

Caratteristiche principali dell'ECG di bambini sani (rispetto agli adulti):

Durata più breve delle onde e degli intervalli, a causa della conduzione più rapida dell'eccitazione attraverso il sistema di conduzione e il miocardio.

Variabilità della durata degli intervalli e dell'ampiezza delle onde a seconda dell'età del bambino e della frequenza cardiaca.

Possibile disponibilità aritmia respiratoria sinusale.

Labilità pronunciata della frequenza cardiaca, soprattutto durante la pubertà.

Fluttuazioni significative nell'altezza dei denti.

Dinamiche dell'età rapporto tra l'ampiezza delle onde R e S nelle derivazioni standard e precordiali.

La presenza in alcuni bambini di blocco incompleto del ramo destro del fascio di His (sindrome da eccitazione ritardata della cresta sopraventricolare destra).

Possibilità di mantenere onde T negative nelle derivazioni III e toraciche unipolari (da V a V 4).

Onde Q profonde in tre derivazioni standard quando l'apice del cuore viene ruotato posteriormente.

Predominanza della posizione verticale del cuore o della sua deviazione a destra (più spesso nei neonati e nei bambini piccoli).

La durata del tempo di attivazione ventricolare nelle derivazioni precordiali destre diminuisce con l'età e aumenta in quelle sinistre.

Per chiarire le ragioni dei cambiamenti nell'ECG, vengono eseguiti test (medicinali e con attività fisica).

Per tariffa ritmo circadiano I cuori vengono monitorati utilizzando il monitoraggio Holter, che espande la capacità di rilevare i disturbi del ritmo.

Fonocardiografia del cuore

La fonocardiografia (PCG) e la policardiografia consentono di valutare oggettivamente lo stato dei toni, dei rumori e degli extratoni.

Ecocardiografia del cuore

L'ecocardiografia (EchoCG) è un metodo informativo non invasivo di studio del cuore che consente di diagnosticare vasta gamma patologico e condizioni fisiologiche, ed esaminare anche le formazioni morfologiche del cuore, i loro movimenti, la contrattilità miocardica, le condizioni emodinamica centrale.

Reovasografia e dopplerografia

La reovasografia e la dopplerografia consentono di giudicare lo stato dei vasi centrali e periferici.

Il dito pessimetro si trova nel secondo spazio intercostale a destra della linea medioclavicolare, perpendicolare alle costole. Percussare verso lo sterno finché il suono non diventa sordo. Hanno anche percussioni a sinistra.

U bambino sano il fascio vascolare non si estende oltre lo sterno.

IV. Auscultazione

Nei bambini piccoli, viene eseguita in posizione sdraiata o seduta con le braccia aperte lungo i fianchi.

Nei bambini più grandi viene eseguita l'auscultazione varie posizioni(in piedi, sdraiato sulla schiena, lato sinistro). È meglio ascoltare il cuore trattenendo il respiro.

Ordine e punti di ascolto

L'area del battito apicale è dove si sente la valvola mitrale.

Il secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno è il luogo in cui si sente la valvola aortica.

Il secondo spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno è il luogo in cui si sente la valvola polmonare.

Alla base processo xifoideo Lo sterno a destra è dove si sente la valvola tricuspide.

Il punto di Botkin (luogo di attacco delle costole III-IV a sinistra dello sterno) è il luogo di ascolto delle valvole aortica e mitrale.

Quando si ausculta il cuore, si dovrebbe valutare prima la correttezza del ritmo, poi il suono dei toni, la loro relazione in punti diversi auscultazione (il primo suono segue una lunga pausa del cuore e coincide con il battito dell'apice. La pausa tra il primo e il secondo suono è più breve che tra il secondo e il primo).

Fenomeni sonori dentro vari punti auscultazione (registrazione grafica).

Rappresentazione grafica dei fenomeni sonori (toni) uditi nella regione cardiaca nei bambini sani

Nei bambini sani, i suoni cardiaci sono chiari. All'apice del cuore e alla base del processo xifoideo nei bambini di tutte le età, il tono I è più forte del tono II, solo che nei primi giorni di vita sono quasi uguali. Nei bambini del primo anno di vita, il primo suono nell'aorta e arteria polmonare più forte di II. Entro 12-18 mesi, la forza del 1o e del 2o suono alla base del cuore è paragonabile e da 2-3 anni inizia a prevalere il 2o tono. Al punto Botkin, la forza del 1° e del 2° tono è approssimativamente la stessa.

V. Misurazione della pressione sanguigna

Per misurare con precisione la pressione sanguigna, la dimensione dei polsini deve corrispondere all'età del bambino.

La pressione sanguigna dei bambini nel primo anno di vita viene calcolata utilizzando la formula 76+2 N , Dove N – età in mesi. La pressione diastolica è pari a 1/2 o 2/3 della pressione sistolica.

La pressione sanguigna nei bambini di età superiore a un anno viene calcolata utilizzando la formula 90+2 N , Dove N - Età in anni.

È meglio ripetere le misurazioni della pressione sanguigna 2-3 volte con un intervallo di 1-2 minuti.

Se necessario, misurare la pressione sanguigna sulle gambe del bambino (nella fossa poplitea). Normalmente, la pressione sanguigna nelle gambe è di 15-20 mmHg. più alto che sulle mani.

Metodi per l'esame obiettivo degli organi digestivi

I. Ispezione

1. Esame orale viene eseguito utilizzando una spatola, che viene utilizzata per muovere alternativamente le labbra superiori e inferiori, le guance ed esaminare la mucosa delle gengive, dei denti e della lingua. Quindi la lingua viene premuta con una spatola e vengono esaminati il ​​palato duro e molle, l'ugola, la parete posteriore della faringe e le tonsille.

Durante l'esame delle mucose si nota quanto segue: colore, gonfiore, umidità, presenza di placca, eruzioni cutanee, sanguinamento.

Quando si esamina la lingua, notare: dimensione, colore, umidità, stato delle papille, presenza di placca, crepe.

Quando si esaminano i denti, si annotano: denti da latte, denti permanenti, il loro numero, formula, presenza di carie.

Si nota la deglutizione di cibi densi e liquidi.

L'esame del cavo orale nei bambini piccoli viene effettuato al termine di un esame obiettivo del bambino.

2. Esame addominale eseguita sia in posizione verticale che orizzontale del paziente. Prestare attenzione a: dimensioni, forma, simmetria, partecipazione all'atto della respirazione, dilatazione delle vene della parete addominale, condizione dell'ombelico, presenza di peristalsi visibile dello stomaco e dell'intestino.

3. Esame dell'ano Nei bambini più grandi viene eseguito nella posizione del ginocchio-gomito, nei bambini piccoli in posizione orizzontale sulla schiena con le gambe portate allo stomaco. Prestare attenzione a: colore della pelle e della mucosa, presenza di crepe, prolasso della mucosa rettale.

Un esame clinico del sistema cardiovascolare del bambino viene effettuato secondo prossimo piano:

1. Raccolta dell'anamnesi (vita, genealogica, malattia) e reclami del paziente.

2. Esame generale del bambino, esame mirato del cuore e dei vasi periferici.

3. Palpazione dell'area cardiaca e del battito apicale.

4. Percussione dell'ottusità cardiaca relativa e assoluta.

5. Auscultazione del cuore.

6. Valutazione del polso.

7. Misurazione della pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe, auscultazione dei grandi vasi.

8. Esecuzione test funzionali e la loro valutazione.

9. Valutazione dei risultati metodi strumentali studi (ECG e FCG).

Algoritmo facendo l'anamnesi(vita, genealogica, malattia) presentati nell'argomento lezione pratica № 1.

Ispezione generale include la valutazione:

Condizioni generali del bambino, la sua posizione (libera, attiva);

Indicatori sviluppo fisico(dipende dalla costituzione individuale dei genitori, dalla loro età),

Pelle e mucose visibili, loro colore (rosa pallido, scuro - a seconda delle caratteristiche individuali e della nazionalità del bambino).

Ispezione visiva comprende la valutazione visiva dell'area cardiaca e dei grandi vasi (arterie carotidi). Quando si esamina l'area del cuore, viene determinato quanto segue:

Un impulso cardiaco è una commozione cerebrale del torace nella regione del cuore, causata dalle contrazioni dell'intero cuore e principalmente del ventricolo destro adiacente al torace. Un impulso cardiaco può essere visibile nei bambini sani con grasso sottocutaneo scarsamente definito.

Impulso apicale - protrusione ritmica periodica del torace all'apice del cuore al momento della sistole; è visibile e, se visibile, allora in quale spazio intercostale, lungo quale o vicino a quale delle principali linee di identificazione (mediclavicolare, ascellare anteriore, parasternale). Viene valutata l'altezza del battito apicale, che è caratterizzata dall'ampiezza delle oscillazioni nella zona del battito. Ci sono shock alti e bassi. Il rafforzamento dell'impulso apicale è possibile nei bambini con fisico astenico, indebolimento - in deposizione in eccesso tessuto adiposo sottocutaneo. Nei bambini sani l'impulso apicale è sempre positivo.

Quando si esaminano le arterie carotidi, non viene rilevata alcuna pulsazione visibile.

Palpazione zona del cuore si effettua con il palmo della mano destra rivolto verso lo sterno con la base della mano. In questo caso è possibile valutare la gravità o l'assenza di un impulso cardiaco.

La palpazione del battito apicale inizia con l'intera mano del medico, la cui base si trova sullo sterno e le dita si trovano nell'area del battito apicale. Successivamente si avverte l'impulso apicale con l'indice, il medio e il quarto dito leggermente piegati. Le proprietà dell'impulso apicale sono determinate dalla palpazione: localizzazione, area, forza.

Nel determinare la localizzazione dell'impulso apicale, è necessario indicare lo spazio intercostale in cui si avverte (in 4 - nei bambini di età inferiore a un anno, in 5 - nei bambini di età superiore a un anno), la sua relazione con l'emiclaveare sinistro linea (su di essa, verso l'interno, verso l'esterno, di quanti centimetri).

L'area dell'impulso apicale in un bambino sano è 1-2 cm2. La forza dell'impulso apicale è determinata dalla pressione che l'apice del cuore esercita sulle dita che palpano. Ci sono shock di forza moderata, forti e deboli.

Percussione. La dimensione, la posizione e la configurazione del cuore vengono determinate utilizzando il metodo della percussione. Esistono confini di ottusità cardiaca relativa (veri confini del cuore) e assoluta (non coperta dai polmoni).

Tecnica per determinare i confini dell'ottusità cardiaca relativa. La percussione viene eseguita con il bambino in posizione verticale o (se il bambino non può stare in piedi) orizzontale. Il dito del pessimetro viene premuto saldamente contro il torace parallelo al confine determinato del cuore e un dito viene applicato un colpo di percussione con un dito. Viene utilizzata una percussione di media forza e più silenziosa. Il confine del cuore è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro, rivolto verso il suono chiaro.

Ordine di percussione: prima vengono determinati i bordi destro, poi superiore e sinistro del cuore.

La determinazione del confine destro dell'ottusità cardiaca relativa inizia con la determinazione del confine dell'ottusità epatica mediante percussione lungo la linea medioclavicolare. Il dito del pessimetro è posizionato parallelamente alle costole, la percussione viene effettuata lungo gli spazi intercostali dalla 2a costola al bordo superiore dell'ottusità epatica. Quindi il dito del pessimetro viene spostato di uno spazio intercostale sopra l'ottusità epatica e posizionato parallelamente al confine destro definito dell'ottusità cardiaca. Applicando un colpo di percussione di media forza, spostare il dito del pessimetro lungo lo spazio intercostale verso il cuore.

Determinazione del limite superiore dell'ottusità relativa del cuore: la percussione viene effettuata lungo la linea parasternale sinistra dall'alto verso il basso, partendo dal 1° spazio intercostale finché il suono della percussione non si accorcia.

Il confine sinistro dell'ottusità relativa del cuore è determinato nello spazio intercostale dove si trova il battito apicale. Il dito del pessimetro viene premuto con la sua superficie laterale sul torace lungo la linea medio-ascellare parallela al confine desiderato del cuore e spostato gradualmente verso il cuore fino alla comparsa dell'ottusità. Il colpo di percussione viene applicato dalla parte anteriore a quella posteriore in modo da non catturare il profilo laterale del cuore.

La determinazione dei limiti di ottusità assoluta del cuore viene effettuata secondo le stesse regole, utilizzando la percussione più silenziosa, nello stesso ordine: destra, sinistra e quindi i limiti superiori.

T UN blitz 11

Confini percussivi dell'ottusità cardiaca in bambini sani di diverse età [Molchanov V.I., 1970]

Confine	Età dei bambini
	Fino a 2 anni	2-6 anni	7-12 anni
	Ottusità cardiaca relativa
Giusto	Lungo la linea parasternale destra	2-1 cm medialmente dalla linea parasternale	0,5-1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno
Superiore	2a costola	2° spazio intercostale	3 costole
Sinistra	2-1 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra	Lungo la linea emiclaveare sinistra	1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare
	6-9	8-12	9-14
	Ottusità cardiaca assoluta
Giusto	Bordo sinistro dello sterno
Superiore	3 costole	3° spazio intercostale	4 costole
Sinistra	Lungo il bordo esterno dell'isola	Lungo la linea medioclavicolare (capezzolo).	Verso l'interno della linea medioclavicolare
Diametro della zona smussata (cm)	2-3		5-5,5

Per determinare il confine destro di ottusità assoluta del cuore, si posiziona un pessimetro da dito a una distanza di 1-2 cm dal confine destro di ottusità relativa parallelo al bordo destro dello sterno e si sposta verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo . Il segno del confine viene tracciato lungo il bordo del dito rivolto verso il confine di relativa ottusità.

Per determinare il bordo sinistro di ottusità assoluta, un dito pessimetro viene posizionato parallelamente al bordo sinistro del cuore nella zona di ottusità relativa, un po' verso l'esterno da esso, e percusso, muovendo il dito finché non appare un suono sordo. Il segno del bordo viene applicato lungo il bordo esterno del dito.

Quando si determina il limite superiore dell'ottusità assoluta, un dito pessimetro viene posizionato sul limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa sul bordo dello sterno parallelo alle costole e scende finché non appare un suono sordo.

I confini dell’ottusità cardiaca nei bambini sani di diverse fasce d’età sono presentati nella Tabella 11.

Il diametro del cuore è la distanza dal bordo destro a quello sinistro dell'ottusità relativa, determinata in centimetri.

Nei bambini del primo anno di vita, il diametro del cuore è 6-9 cm, nei bambini di 2-4 anni è 8-12 cm, nei bambini in età prescolare e età scolastica 9-14cm.

Auscultazione del cuore nei bambini piccoli si effettua in posizione sdraiata con le mani divaricate e fisse (un “anello” di dita piegate) oppure in posizione seduta con le braccia divaricate lungo i fianchi.

Nei bambini più grandi, l'auscultazione viene eseguita in varie posizioni (in piedi, sdraiato sulla schiena, sul lato sinistro).

Durante l'attività del cuore si verificano fenomeni sonori chiamati toni cardiaci.

Il primo suono è causato dallo sbattimento delle valvole mitrale e tricuspide, dalle vibrazioni del miocardio, delle parti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare quando vengono stirate dal sangue, nonché dalle vibrazioni associate alla contrazione degli atri.

Il secondo tono si forma a causa delle vibrazioni che si verificano all'inizio della diastole quando i lembi semilunari della valvola aortica e del tronco polmonare si chiudono a causa delle vibrazioni delle pareti dei tratti iniziali di questi vasi.

La sonorità dei toni cambia a seconda della vicinanza del fonendoscopio alle valvole, le fonti di produzione del suono.

Punti comuni e ordine di auscultazione

1. Area dell'impulso apicale: i fenomeni sonori si sentono quando la valvola mitrale si chiude, poiché le vibrazioni sono ben condotte dal muscolo denso del ventricolo sinistro e l'apice del cuore durante la sistole si avvicina alla parete toracica anteriore.

2. 2o spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno - ascolto dei fenomeni sonori provenienti dalle valvole aortiche, dove si avvicina molto alla parete toracica anteriore.

3. 2o spazio intercostale a sinistra dello sterno - ascolto dei fenomeni sonori provenienti dalle valvole semilunari dell'arteria polmonare.

4. Alla base del processo xifoideo dello sterno: ascolto dei fenomeni sonori provenienti dalla valvola tricuspide.

5. Punto Botkin-Erb (punto di attacco di 3-4 costole a sinistra allo sterno) - ascolto dei fenomeni sonori dalle valvole mitrale e aortica.

Nei bambini età prescolareÈ meglio ascoltare il cuore durante il periodo di apnea, poiché i suoni respiratori possono interferire con l'auscultazione del cuore.

Quando si ausculta il cuore, si dovrebbe valutare prima la correttezza del ritmo, poi il suono dei toni, il loro rapporto nei diversi punti di auscultazione (il primo suono segue una lunga pausa del cuore e coincide con il battito apicale. La pausa tra il primo e il secondo suono sono più brevi che tra il secondo e il primo).

I fenomeni sonori nei vari punti dell'auscultazione dovrebbero essere rappresentati graficamente.

All'apice del cuore e alla base del processo xifoideo nei bambini di tutte le fasce d'età, il tono I è più forte del tono II, solo nei primi giorni di vita sono quasi uguali.

Nei bambini del primo anno di vita, il tono I nell'aorta e nell'arteria polmonare è più forte del tono II, il che è spiegato dal basso pressione sanguigna e un lume relativamente grande di vasi sanguigni. Entro 12-18 mesi, la forza del 1o e del 2o suono alla base del cuore è paragonabile e da 2-3 anni inizia a prevalere il 2o tono.

Al punto Botkin, la forza del 1° e del 2° tono è approssimativamente la stessa.

Studio del polso

Considerando la labilità del polso nei bambini (in caso di urla o eccitazione aumenta del 20-100%), si consiglia di prenderlo all'inizio o alla fine dell'esame, e nei bambini piccoli e molto irrequieti - durante il sonno. Il polso viene esaminato nelle arterie radiale, temporale, carotide, femorale, poplitea e dorsale delle arterie del piede.

Impulso su a. il radiale deve essere palpato contemporaneamente su entrambe le mani; se non vi è alcuna differenza nelle proprietà del polso, è possibile eseguire un ulteriore esame su una mano. La mano del bambino viene afferrata dalla mano destra del medico nella zona dell'articolazione del polso da dietro. La palpazione dell'arteria viene eseguita con il medio e l'indice della mano destra.

Nell'arteria temporale, il polso viene esaminato premendo l'arteria contro l'osso con l'indice e il medio.

Se il bambino è irrequieto e la palpazione sul braccio è difficile, si esamina il polso nelle arterie femorale e poplitea nella posizione verticale e orizzontale del bambino. La palpazione si effettua con l'indice e il medio della mano destra rivolti verso l'interno piega inguinale, nel punto in cui le arterie emergono da sotto il legamento di Poupart e nella fossa poplitea.

La palpazione delle arterie carotidi viene effettuata mediante una leggera pressione sul bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine cricoide della laringe.

Impulso su a. la dorsale del pedis viene determinata quando il bambino è in posizione orizzontale. Il secondo, il terzo e il quarto dito del medico sono posizionati al confine del terzo distale e medio del piede.

Sono caratterizzate le seguenti proprietà dell'impulso: frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma.

Per determinare la frequenza del polso, il conteggio viene effettuato per almeno un minuto. La frequenza cardiaca varia a seconda dell'età del bambino

Il ritmo del polso viene valutato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso. Normalmente il polso è ritmico, le onde del polso si susseguono a intervalli regolari.

La tensione del polso è determinata dalla forza che deve essere applicata per comprimere l'arteria palpata. Ci sono pulsazioni tese o dure (pulsus durus) e pulsazioni tese, morbide (p. mollis).

Il riempimento del polso è determinato dalla quantità di sangue che forma l'onda del polso. Il polso viene esaminato con due dita: il dito situato prossimalmente comprime l'arteria fino alla scomparsa del polso, quindi la pressione viene interrotta e il dito distale ha la sensazione di riempire l'arteria di sangue. C'è un polso pieno (p. pie nus) - l'arteria ha un riempimento normale - e un polso vuoto (p. vacuus) - il riempimento è inferiore al normale.

Il valore dell'impulso viene determinato in base alla valutazione totale del riempimento e della tensione dell'onda dell'impulso. Per dimensione, l'impulso è diviso in grande (p. magnus) e piccolo (p. pagnus).

La forma del polso dipende dalla velocità di variazione della pressione nel sistema arterioso durante la sistole e la diastole. Man mano che la salita dell'onda del polso accelera, l'impulso acquisisce un carattere saltellante e viene chiamato veloce (p. celer); quando la salita dell'onda del polso rallenta, il polso viene chiamato lento (p. tardus).

Regole per misurare la pressione sanguigna

Prima di misurare la pressione sanguigna, il paziente deve riposare per 5 minuti.

Le misurazioni della pressione arteriosa devono essere effettuate in un ambiente tranquillo, calmo e confortevole a una temperatura confortevole. Direttamente nella stanza in cui viene misurata la pressione sanguigna, dovrebbero esserci un divano, un tavolo, un posto per l'esaminatore, una sedia per il paziente con la schiena dritta e, se possibile, un sedile regolabile in altezza, o dispositivi per sostenere il paziente braccio all'altezza del cuore. Durante la misurazione, il paziente deve sedersi, appoggiandosi allo schienale di una sedia, con le gambe rilassate e non incrociate, non cambiare posizione e non parlare durante l'intera procedura di misurazione della pressione sanguigna.

La misurazione della pressione arteriosa deve essere effettuata non prima di 1 ora dopo aver mangiato, bevuto caffè, interrotto l'attività fisica, trascorso al freddo e prove A scuola.

La spalla del paziente deve essere libera da indumenti, la mano deve essere comodamente appoggiata sul tavolo (quando si misura la pressione sanguigna in posizione seduta) o sul divano (quando si misura la pressione sanguigna in posizione sdraiata), con il palmo rivolto verso l'alto. Quando si misura la pressione sanguigna nelle braccia, il bracciale viene posizionato 2 cm sopra il gomito ed è possibile posizionare liberamente il dito sotto il bracciale.

Quando si misura la pressione sanguigna a arti inferiori il bambino giace a pancia in giù e il polsino è posizionato sulla coscia in modo che bordo inferiore la cuffia era 2-2,5 cm sopra la fossa poplitea. Lo stetoscopio viene applicato sulla fossa poplitea (la zona dell'arteria poplitea)

Le misurazioni ripetute vengono eseguite non prima di 2-3 minuti dopo che l'aria è stata completamente sgonfiata dal bracciale.

La diagnostica è uno dei momenti più cruciali nel lavoro di un cardiologo. Negli ultimi decenni, molti nuovi strumentali e metodi biochimici ricerca. Il flusso di informazioni è ampio e richiede l'uso di tecniche matematiche, cibernetiche e di altro tipo. Gli indicatori ottenuti senza confronto con quelli clinici non hanno valore diagnostico autosufficiente, vale a dire I sentimenti personali del medico durante il contatto con il paziente rimangono ancora dominanti. L'intero processo diagnostico può essere suddiviso in anamnesi (interrogatorio), esame, palpazione, percussione, auscultazione, metodi di ricerca biochimica, strumentale e radiologica.

Esame obiettivo del sistema cardiovascolare nei bambini

L'ispezione consiste in esame generale, esame del cuore e dei vasi periferici. L'esame inizia con la valutazione delle condizioni del bambino malato (soddisfacente, moderato, grave), la posizione a letto (attiva, forzata), la colorazione della pelle e delle mucose e l'identificazione dell'edema.

L'esame inizia con il viso e il collo del paziente. Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazione delle arterie carotidi - "danza carotidea", pulsazione e gonfiore delle vene giugulari (con ristagno nella circolazione polmonare, con insufficienza della valvola tricuspide, così come con alcuni cardiopatie congenite). Nei bambini più grandi sani si può osservare un leggero gonfiore delle vene giugulari in posizione orizzontale; quando il bambino viene trasferito in posizione verticale, il gonfiore delle vene scompare.

L'edema in un paziente con malattia cardiaca lo è tratto caratteristico insufficienza, principalmente del ventricolo destro. L'edema nei pazienti con malattie cardiache appare in contrasto con edema renale nei luoghi più lontani e bassi: prima alle caviglie, ai piedi, poi alle gambe, alle cosce, alla parte bassa della schiena, ai genitali, nella cavità pleurica, all'addome, al pericardio. Il gonfiore diffuso e massiccio è chiamato anasarca. È caratteristico che l'edema cardiaco, a differenza dell'edema renale, sia combinato con una colorazione bluastra della pelle.

Esame del cuore e dei vasi periferici. All'esame, è possibile rilevare una deformazione del torace sotto forma di sporgenza nella zona del cuore - "gobba del cuore"; meno spesso, la sporgenza è localizzata nella zona dello sterno o lateralmente di esso ed è accompagnato da pulsazione. Tale protrusione della regione cardiaca si osserva nei pazienti con cardiopatia acquisita e congenita, con versamento di pericardite.

L'esame della zona cardiaca consente di osservare il battito dell'apice in bambini sani con uno strato di grasso sottocutaneo moderatamente sviluppato. A seconda dell’età, l’impulso apicale può essere normalmente localizzato nel quarto (fino a 2 anni) o nel quinto (dopo 2 anni) spazio intercostale a 1 – 2cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra (fino a 7 anni) o lungo la linea emiclaveare (dopo 7 anni). Nei bambini con uno strato di grasso sottocutaneo poco sviluppato, l'impulso apicale è chiaramente visibile all'occhio. Di particolare importanza per la diagnosi è lo spostamento verso l'esterno dell'impulso. Si osserva con la dilatazione del ventricolo sinistro, soprattutto con difetti aortici. In questi casi l'impulso apicale si sposta non solo a sinistra, ma anche verso il basso. Meno comunemente, quando si esamina l'area del cuore, è visibile una pulsazione diffusa pronunciata: un impulso cardiaco. Si osserva con un'espansione significativa del cuore, quando un'ampia superficie del ventricolo destro è adiacente direttamente al torace.

All'esame del torace si può osservare la dilatazione delle vene cutanee nell'area del manubrio e della parete toracica anteriore, una pulsazione pronunciata nella regione epigastrica (dovuta alla contrazione del ventricolo destro dilatato e ipertrofico o alla pulsazione dell'aorta addominale ).

Quando si esaminano gli arti di pazienti con malattie cardiache, si può rilevare un cambiamento nella forma delle dita sotto forma di “ bacchette", deformazione articolare, polso capillare (arrossamento ritmico e sbiancamento del letto ungueale con insufficienza della valvola aortica).

PALPAZIONE. La palpazione inizia con l'esame del polso. Il polso viene controllato per a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Per prima cosa viene controllata la sincronizzazione degli impulsi in a. Radiale contemporaneamente su entrambe le braccia; se non vi è alcuna differenza nelle proprietà del polso, viene effettuato un ulteriore esame su un braccio. La mano del bambino in uno stato rilassato viene posizionata all'altezza del cuore, il medico copre l'area dell'articolazione del polso con la mano destra in modo che il pollice si trovi su lato posteriore avambraccio del soggetto, e con il medio e l'indice palpa l'arteria radiale.

Il polso sull'a.Femoralis viene esaminato nelle posizioni verticale e orizzontale del bambino, la palpazione viene effettuata con l'indice e il medio della mano destra nella piega inguinale nel punto in cui l'arteria esce da sotto il legamento. Il polso nell'arteria dorsale del piede è determinato in posizione orizzontale. La mano dell'esaminatore viene posizionata sul bordo esterno del piede del bambino, l'arteria viene palpata con 2-3-4 dita. Nei neonati, il polso può essere determinato anche mediante a. temporale.

Si distinguono le seguenti caratteristiche dell'impulso: frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma. Per determinare la frequenza cardiaca, il conteggio viene effettuato per almeno un minuto; parallelamente viene calcolata la frequenza cardiaca (by impulso apicale o auscultazione), un fenomeno in cui esiste una differenza tra la frequenza cardiaca e il numero dei battiti è chiamato deficit di polso.

TAVOLO

Frequenza del polso nei bambini di diverse età (Tur A.F., 1967)

	Impulso (frequenza) per 1 min	Età	Impulso (frequenza) per 1 min
Neonato giorno

Il ritmo del polso viene valutato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (si distinguono le pulsazioni ritmiche e aritmiche). Alcune aritmie del polso associate alla respirazione sono un fenomeno fisiologico per i bambini in età scolare: quando inspirano, il polso accelera, quando espirano rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.

La tensione del polso è determinata dalla forza con cui è necessario comprimere l'arteria affinché le fluttuazioni del polso scompaiano. C'è un polso di tensione normale, un polso teso e duro - polso duro e un polso debole - polso mollis, che indica una diminuzione del tono vascolare.

L'esame del riempimento del polso viene effettuato con due dita della mano destra. Il dito situato prossimalmente comprime l'arteria finché il polso non scompare, quindi la pressione del dito si interrompe e il dito distale riceve la sensazione di riempire l'arteria di sangue. A seconda del riempimento si distinguono: polso di riempimento soddisfacente; polso pieno – p.plenus (riempimento più del solito) e polso vuoto – p.vacuus (riempimento meno del solito).

La forma del polso è determinata dalla velocità di salita e discesa dell'onda del polso (comprimendo moderatamente l'arteria con entrambe le dita). Se, palpando il polso, abbiamo la sensazione di un rapido aumento e di un rapido declino dell'onda del polso, allora tale polso viene chiamato veloce, saltante. Se l'onda del polso aumenta lentamente e cade lentamente, tale impulso viene chiamato lento, lento. C'è anche un polso alto - p. Altus (caratterizzato da un riempimento veloce e buono e da un rapido declino dell'onda del polso) e polso piccolo - p. Parvus, che è caratterizzato da un riempimento lento e debole e da un lento declino dell'onda del polso. Di solito si verificano con altre forme di impulso. Ad esempio: celer et parvus (il polso si riempie rapidamente e poi si osserva un rapido declino dell'onda del polso), tardus et parvus (l'onda del polso sale lentamente, raggiunge un riempimento basso e poi diminuisce lentamente).

Con l'aiuto della palpazione vengono chiarite le proprietà dell'impulso apicale. Per fare ciò, l’esaminatore posiziona il palmo della mano destra sul petto del bambino in modo che la base del palmo sia rivolta verso il bordo sinistro dello sterno e le dita coprano l’area dell’impulso apicale. L'impulso apicale si avverte con l'indice, il medio e l'anulare leggermente piegati. Vengono determinate le proprietà dell'impulso apicale: localizzazione, area, altezza, forza.

In un bambino sano dei primi due anni di vita l'impulso apicale si palpa nel 4° spazio intercostale 2cm . a sinistra della linea medioclavicolare; da 2 a 7 anni - dal 5° spazio intercostale in poi 1 cm . a sinistra della linea medioclavicolare; dopo 7 anni - nel 5o spazio intercostale lungo la linea emiclaveare o oltre 0,5 cm . verso l'interno da lei. In un bambino sano, l'area dell'impulso apicale è di 1-2 metri quadrati. cm.Se l'area d'urto è superiore a 2 metri quadrati. cm, si dice rovesciato se è inferiore a 1 mq. vedi - limitato. L'altezza dell'impulso apicale è caratterizzata dall'ampiezza delle oscillazioni nella zona dell'impulso: si distinguono un impulso apicale alto e uno basso. La forza dell'impulso apicale si misura dalla pressione che l'apice del cuore esercita sulle dita palpanti: si distingue un impulso moderato, forte e debole.

Nella fibrosi polmonare con sintomi di restringimento polmonare si nota uno spostamento dell'impulso verso il lato doloroso, nella direzione opposta - con pleurite essudativa, idrotorace, emotorace, pneumotorace.

L'altezza dell'impulso apicale è determinata dall'ampiezza delle oscillazioni degli spazi intercostali. Con l'intensificazione e l'accelerazione del battito cardiaco, l'ampio contatto della superficie del cuore direttamente con il torace, l'altezza della spinta aumenta.

L'entità dell'impulso apicale si indebolisce chiaramente (o l'impulso non è affatto determinato) in caso di pericardite, pleurite essudativa sinistra e obesità. IN casi simili si parla di impulso apicale basso. L'impulso apicale può anche essere negativo, quando durante la sistole l'area del torace nel punto dell'impulso non sporge, ma si ritrae (sintomo di Mackenzie). Un impulso apicale negativo è caratteristico della pericardite adesiva, in cui il pericardio aderisce alla parete toracica anteriore. Il sintomo di Mackenzie è talvolta combinato con una retrazione visibile della zona del torace nella zona del cuore.

Quando si palpa l'area del cuore, è necessario esaminare l'impulso cardiaco. Nei bambini sani, il battito cardiaco non viene rilevato. Con l'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro, appare una pulsazione pronunciata nell'area di assoluta ottusità del cuore e nella regione epigastrica. Per determinare il sintomo delle “fusa del gatto” (tremori sistolici o diastolici), è necessario posizionare il palmo della mano su tutta l'area del cuore. Con la palpazione si chiarisce la natura della pulsazione epigastrica. La pulsazione epigastrica diffusa nella direzione dall'alto verso il basso è un segno di ipertrofia del cuore destro; da destra a sinistra - fegato ingrossato, da dietro in avanti - pulsazione dell'aorta.

La sensazione del sintomo delle “fusa del gatto” all'apice del cuore durante la diastole, più spesso alla fine, è chiamata “fusa del gatto” presistolico ed è caratteristica del stenosi mitralica, durante la sistole sull'aorta - per la stenosi aortica, sull'arteria polmonare - o sul dotto Bottale pervio.

Il battito cardiaco può essere diffuso, diffuso allo sterno, fossa ascellare, regione epigastrica. A difetti congeniti cuore, un aumento prolungato dell'impulso cardiaco provoca la deformazione del torace nella zona del cuore. Tuttavia, non si può escludere il contrario: l'influenza delle deformazioni congenite e acquisite del torace sulla localizzazione e sulla gravità dell'impulso cardiaco.

PERCUSSIONE DEL CUORE.

La percussione del cuore viene eseguita per determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare. La percussione del cuore viene solitamente eseguita in posizione verticale del paziente, con le braccia pendenti (“alle cuciture”); nei pazienti gravemente malati e nei bambini piccoli la percussione in posizione orizzontale può essere limitata.

Va ricordato che quando si percuote un paziente in posizione verticale, l'entità dell'ottusità cardiaca sarà inferiore del 15-20% rispetto alla posizione orizzontale, a causa della posizione più bassa del diaframma. Ci sono percussioni mediocri e dirette. Nei bambini piccoli viene utilizzata la percussione diretta. Quando si percuote il cuore, il pessimetro da dito viene applicato saldamente al torace e posizionato parallelamente al bordo previsto, erogando un colpo di percussione da un suono di percussione chiaro verso uno più sordo, cioè andando dai polmoni al cuore. Il confine del cuore è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro. La percussione del cuore viene eseguita nel seguente ordine: prima vengono percussati i confini destro, poi sinistro e superiore della relativa ottusità del cuore. Prima di eseguire la percussione dei confini della relativa ottusità del cuore, l'altezza del diaframma viene determinata indirettamente (in base alla determinazione del bordo inferiore del polmone). Per fare ciò si posiziona un dito-plessimetro nel terzo spazio intercostale destro lungo la linea emiclavicolare parallela alle costole e, spostandosi verso il basso, determina limite inferiore polmoni, che normalmente si trova a livello della 6a costola. Quindi il dito del pessimetro viene trasferito su una costola e sui due spazi intercostali superiori (approssimativamente nel quarto spazio intercostale) e posizionato parallelamente al bordo desiderato del cuore. Quando si lanciano colpi di percussione di media intensità, spostare il dito pessimetro verso il cuore finché il suono della percussione non cambia, cioè transizione del suono chiaro a quello opaco. Il confine dell'ottusità cardiaca è segnato lungo il bordo esterno del dito pessimetro.

Per determinare il bordo sinistro dell'ottusità relativa del cuore, è necessario prima trovare l'impulso apicale, che è formato dal ventricolo sinistro e coincide con il bordo sinistro dell'ottusità relativa del cuore. La percussione inizia dalla linea medio-ascellare e percuote lungo lo spazio intercostale dove è stato rilevato l'impulso apicale, mentre il dito del pessimetro viene posizionato parallelo al confine previsto e, andando verso il cuore, vengono applicati suoni di percussione di media intensità fino ad una percussione netta. il suono passa all'opacità. Per non catturare il profilo laterale del cuore si usa la cosiddetta sagittale o ortopercussione, il colpo viene applicato dalla parte anteriore a quella posteriore (il dito del plessimetro viene premuto contro il lato del torace, non superficie palmare). Il segno del confine sinistro della relativa ottusità del cuore è posto anche lungo il bordo esterno del dito, rivolto verso il chiaro suono della percussione.

Il limite superiore dell'ottusità relativa del cuore è determinato lungo la linea parasternale (all'età di 2 anni lungo la linea emiclavicolare sinistra), a partire dal primo spazio intercostale. Il dito del plessimetro viene posizionato parallelamente alle costole, abbassato, spostando il dito del plessimetro in sequenza lungo la costola e lo spazio intercostale, erogando colpi di percussione di media forza. Quando appare ottuso il suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito rivolto verso il suono chiaro della percussione.

LIMITI DI RELATIVA ottusità del cuore

DESTRA IN ALTO SINISTRA

0 – 2 anni 2 cm verso l'esterno da l.sternalis 2 costole 2 cm verso l'esterno da

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 – 7 anni 1 cm verso l'esterno da l.sternalis 2o spazio intercostale 1 cm verso l'esterno da

destra l. Medioclavicularis sinistra

7–12 anni 0,5 cm verso l'esterno dal bordo superiore l.sternalis 3 0,5 cm verso l'esterno dal bordo superiore

costole destre l.medioclavicularis

o l.Medioclavicularis

12-14 anni l.sternalis dextra 3a costola l.medioclavicularis

Verso l'interno da lei

Definizione di ottusità assoluta del cuore. Per la percussione dell'ottusità assoluta del cuore, esistono le stesse regole della percussione dell'ottusità relativa del cuore, solo che, a differenza di quest'ultima, per determinare l'assoluta ottusità del cuore si dovrebbe usare una percussione tranquilla o silenziosa. L'ordine di percussione è lo stesso: prima viene percussata la destra, poi la sinistra e il limite superiore di ottusità assoluta del cuore.

Per determinare il confine destro di ottusità assoluta del cuore, si posiziona un pessimetro da dito sul confine destro di ottusità relativa del cuore parallelo al bordo destro dello sterno e, applicando un leggero colpo di percussione, si sposta il pessimetro da dito verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito rivolto verso il confine della relativa ottusità. Normalmente, il bordo destro dell'ottusità assoluta corre lungo il bordo sinistro dello sterno.

Per determinare il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore, il dito del plessimetro viene posizionato parallelo al bordo sinistro dell'ottusità relativa, spostandosi leggermente verso l'esterno da esso e, applicando un leggero colpo di percussione, il dito del plessimetro viene gradualmente spostato verso l'interno fino ad ottenere un ottusità assoluta. appare il suono. Il segno del bordo sinistro di ottusità assoluta è applicato lungo il bordo esterno del dito. Normalmente, il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore nei bambini sotto i 2 anni corre lungo la linea emiclaveare sinistra, da 2 a 7 anni - a metà tra la emiclaveare e la parasternale sinistra, da 7 a 12 anni - coincide con il confine sinistro di relativa ottusità, dai 12 ai 14 anni – in poi 0,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra.

Per determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore, un dito plessimetro viene posizionato sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore, sul bordo dello sterno parallelo alle costole, e, eseguendo una percussione silenziosa, scende fino a quando appare un suono sordo. Il limite superiore dell'ottusità assoluta è segnato lungo il bordo del dito rivolto verso l'alto. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore all'età di 2 anni è sulla 3a costola, a 2 - 7 anni nel 3o spazio intercostale, a 7-12 anni - sulla 4a costola (bordo superiore o inferiore ).

Cambiare i confini del cuore è possibile sia nella direzione della loro espansione che nella direzione del restringimento. Un leggero aumento dei confini della relativa ottusità del cuore (principalmente a sinistra) si nota con una posizione elevata del diaframma a causa di flatulenza, ascite, atonia del diaframma, tumori degli organi intra-addominali e altre patologie. Ciò è spiegato dal fatto che quando la cupola del diaframma è alta, il cuore prende posizione orizzontale e preme contro il petto. Una falsa impressione di un aumento delle dimensioni del cuore può essere creata quando l'ottusità cardiaca si fonde con le vicine aree senz'aria dei polmoni in caso di tubercolosi, polmonite, atelettasia, tumori polmonari, paramediastinite, accumulo di liquidi in cavità pleuriche e nella cavità pericardica.

L'espansione dei confini della relativa ottusità del cuore è registrata nella fibroelastosi, nei difetti cardiaci congeniti e acquisiti, nella miocardite e nelle cardiomiopatie. Con una cardiomegalia pronunciata, le aree adiacenti dei polmoni vengono spinte ai lati, quindi i confini dell'ottusità non solo relativa, ma anche assoluta del cuore si espandono.

Significativamente meno frequente di un aumento delle dimensioni del cuore, in pratica pediatrica si registra un restringimento dei confini di questo organo. Una diminuzione dei limiti di ottusità relativa del cuore viene rilevata mediante percussione quando il diaframma si abbassa a causa dell'enfisema, enteroptosi nei bambini con corporatura astenica. Un restringimento dell'area di relativa ottusità del cuore può essere notato anche in caso di pneumotorace, pneumopericardio e diminuzione costituzionale delle dimensioni del cuore. Il cuore, di diametro ridotto, è figurato chiamato “gocciolamento” o “pendente”.

AUSCULTAZIONE DEL CUORE.

Il bambino viene ascoltato verticalmente, orizzontalmente e in posizione sul lato sinistro. Il medico di solito si trova con lato destro da un paziente.

Punti di auscultazione e ordine.

1 - area dell'impulso apicale (ascolto dei fenomeni sonori dalla valvola mitrale)

2 - 2 spazi intercostali a destra sul bordo dello sterno (ascolto dei fenomeni sonori provenienti dall'aorta)

3 - 2 spazi intercostali a sinistra sul bordo dello sterno (ascolto dei fenomeni sonori provenienti dalle valvole polmonari)

4 - terzo inferiore dello sterno in corrispondenza del processo xifoideo, leggermente a destra della linea mediana (proiezione della valvola tricuspide)

5o punto di S.P. Botkin - il punto di attacco delle 3-4 costole al bordo sinistro dello sterno o al terzo spazio intercostale (qui si può sentire chiaramente l'intera area del cuore, così come i vasi del collo a destra e a sinistra). Questa sequenza di auscultazione è dovuta alla frequenza dei danni alle valvole cardiache.

Alcune regole di auscultazione:

A. A causa del fatto che i suoni respiratori interferiscono con l'ascolto dei fenomeni cardiaci in un paziente, si consiglia di ascoltare il paziente durante il periodo di trattenimento del respiro - dopo un'inspirazione profonda e la successiva espirazione (nei bambini più grandi);

B. Inizialmente è necessario valutare i toni cardiaci, il loro rapporto in diversi punti, dopodiché si presta attenzione alla presenza o all'assenza di soffi cardiaci. Il primo tono corrisponde ad un battito cardiaco sull'arteria carotide o ad un impulso apicale. Inoltre, la pausa abituale tra il primo e il secondo tono è più breve di quella tra il secondo e il primo;

B. Quando si ascolta un soffio, è necessario notare le seguenti proprietà: timbro, forza, in quale fase dell'attività del cuore si sente (sistolico o diastolico), quale parte della sistole o della diastole occupa, la sua connessione con il cuore suoni, così come il suo cambiamento quando si cambia la posizione del corpo o sotto carico;

D. È consigliabile rappresentare graficamente tutti i fenomeni sonori.

Nei neonati, soprattutto nei neonati, i suoni cardiaci sono un po' attenuati; all'età di 1,5–2 anni diventano più chiari e nei restanti periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più forti che negli adulti. Nei bambini del 1o anno di vita, il primo suono alla base del cuore è più forte del secondo, il che si spiega con la bassa pressione sanguigna e un lume vascolare relativamente grande; entro 12-18 mesi la forza del primo e del secondo suono alla base del cuore è paragonabile e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. All'apice del cuore, il primo suono nei bambini di tutte le età è più forte del secondo, e solo nei primi giorni di vita è quasi lo stesso.

Quando ascolta un paziente con una malattia cardiaca, il medico non si limita all'auscultazione in cinque punti specificati, ma sposta lo stetoscopio su tutta la regione del cuore, quindi lo sposta nelle regioni ascellare, succlavia, epigastrica e anche nella parte posteriore.

Quando si valutano i risultati dell'auscultazione cardiaca in un bambino malato, vengono valutate le caratteristiche dei suoni e dei soffi cardiaci. Nei bambini con lesioni CVS, i toni individuali possono aumentare o diminuire. Pertanto, si può sentire un aumento (enfasi) del primo tono sopra l'apice del cuore quando l'orifizio atrioventricolare sinistro è ristretto (il suono dell'area sclerotica della valvola bicuspide aumenta), così come con la tachicardia parossistica.

Il rafforzamento del secondo suono sull'aorta si registra con intensa attività del ventricolo sinistro, vigorosa chiusura delle valvole aortiche, notato con ipertensione arteriosa, a volte dentro pubertà negli adolescenti sani.

L'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare è un segno di vigoroso sbattimento della valvola di questa nave, aumento della contrazione del ventricolo destro. Questo segno auscultatorio si rileva con dotto arterioso aperto, stenosi e insufficienza della valvola bicuspide, difetti della valvola interatriale e setto interventricolare, sclerosi dell'arteria polmonare, fibrosi polmonare estesa, miocardite che si manifesta con sintomi di ristagno nella circolazione polmonare.

L'enfasi su entrambi i toni è un segno di intenso lavoro cuore sano durante l'attività fisica, significativa eccitazione psico-emotiva.

L'indebolimento dei suoni cardiaci viene rilevato nell'obesità, nella pericardite da versamento, nell'enfisema, nel collasso, nell'esaurimento significativo del bambino e nell'insufficienza cardiaca. Anche i suoni cardiaci sono indeboliti nei bambini sani nei primi mesi di vita. Il danno cardiaco può essere accompagnato da un indebolimento di un tono: la debolezza del primo tono all'apice è registrata con insufficienza della valvola aortica, debolezza del secondo tono sopra l'aorta - con stenosi aortica valvolare. Va notato che l'intensità della percezione uditiva dei suoni cardiaci dipende anche dalla tecnica di ascolto: con una maggiore pressione con uno stetoscopio sul petto del bambino, la sonorità dei suoni cardiaci si indebolisce.

I toni cardiaci divisi sono un segno di contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro, nonché di sbattimento non sincrono delle valvole, notato con blocco del nodo atrioventricolare, uno dei rami del fascio di His, miocardite, difetti cardiaci e altre lesioni di questo organo. Sia il primo che il secondo tono possono essere biforcati. In alcuni bambini sani si osservano anche doppi toni cardiaci a causa dei cambiamenti nella gittata sistolica dei ventricoli destro e sinistro durante l'inspirazione e l'espirazione.

In cardiologia pediatrica i soffi cardiaci rivestono una grande importanza diagnostica. A seconda dell'intensità si distinguono sei gradi di soffi cardiaci: 1 – lieve, instabile; 2 – dolce costante; 3 – moderato; 4 – scortese, rumoroso; 5 – molto rumoroso; 6 – abbastanza forte da essere udito senza stetoscopio.

Il volume del rumore dipende dalla dimensione del foro tra le due cavità o dal diametro del tubo che le collega. Più largo è il foro, maggiore è il diametro del tubo rumore più forte. Tuttavia, quando forte aumento buchi, il rumore potrebbe non essere udibile a causa di una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, ad esempio, con un cuore a tre camere. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, a causa della diminuzione della contrattilità miocardica, il rumore causato dal difetto può anche attenuarsi e addirittura scomparire. Quando i fori vengono ridotti ad un certo diametro, il volume del rumore potrebbe aumentare. Allo stesso tempo, con un foro molto stretto ( 1 millimetro ) non viene generato rumore.

L'altezza di un soffio al cuore dipende dalla frequenza di vibrazione del corpo che produce il suono. Più è sottile ed elastico, più alto è il suono. L'altezza del rumore è influenzata anche dalla velocità del flusso sanguigno. Più è grande, maggiore è il rumore.

Il timbro dei soffi cardiaci dipende dalla loro composizione di frequenza e dalla mescolanza con i suoni di base degli armonici, ad es. componenti tonali aggiuntivi, nonché su quali parti strutturali del cuore vengono portate in uno stato di vibrazione. A questo proposito, i rumori sono morbidi, soffi, fischi, ronzii, sibili, ululati, rimbombi, raschiamenti, ronzii, seghe, fruscii, ecc. Il timbro del rumore è influenzato dalla velocità del flusso sanguigno. Aumentando, il rumore diventa più morbido. Gruppo speciale costituiscono soffi cardiaci musicali, definiti come suoni cigolanti, melodiosi, sibilanti, ronzanti. La loro comparsa è associata alle vibrazioni regolari delle strutture lisce ed elastiche del cuore durante il flusso sanguigno turbolento, con corde alterate e allungate, che pendono lentamente e attraversano il flusso sanguigno.

La durata dei soffi può variare: da breve (0,1 s) a significativa, quando il soffio occupa un terzo, metà o addirittura l'intera sistole e, in alcune malattie (dotto arterioso pervio), l'intera sistole e diastole. La sua durata aumenta con l'aumento del flusso sanguigno.

La localizzazione del soffio nel ciclo cardiaco varia. Può essere localizzato nelle parti iniziale, media e finale della sistole, nelle parti iniziale, media e presistolica della diastole.

La localizzazione della massima gravità - l'epicentro del rumore - dipende dal luogo della sua formazione nel cuore e dalla conduzione dalla cavità cardiaca e dai grandi vasi alla superficie del torace. La localizzazione dell'epicentro del rumore nel sito di auscultazione ci consente di associare la sua comparsa al danno alla valvola corrispondente. Quando sono colpiti i vasi di grandi dimensioni, l'epicentro del rumore può spostarsi sui vasi del collo, nella fossa sopraclavicolare e giugulare, nella schiena, nella regione epigastrica, ecc.

La conduttività dei soffi cardiaci è importante poiché consente di differenziare i soffi a seconda della loro genesi, luogo di formazione, natura e significato nella patologia cardiaca. Non possono essere eseguiti o vengono eseguiti in altri punti di ascolto del cuore, oltre i suoi limiti - nelle regioni ascellari, nella zona della schiena e nei vasi del collo. I soffi funzionali e fisiologici sono caratterizzati da bassa conduttività e spesso vengono uditi in un'area limitata del cuore.

I soffi cardiaci cambiano se esposti a fattori casuali o applicati appositamente.

La loro gravità è influenzata da cambiamenti nella posizione del corpo (orizzontale, verticale, a destra, a sinistra, inclinazione del corpo in avanti), fasi respiratorie (inspirazione, espirazione), sollevamento degli arti, abbassamento della testiera del letto), test speciali (Valsalva), test con vari farmaci che influenzano l'emodinamica