Trattamento dei disturbi dell'innervazione del retto. Come identificare e trattare l'atonia intestinale. Sintomi della malattia rettale

- questa è la mancanza di tono della muscolatura liscia di un organo dovuta a cause organiche o ragioni funzionali. Può svilupparsi in varie malattie organi interni, cattiva alimentazione con una piccola quantità di fibre alimentari nella dieta, a causa dell'assunzione di alcuni medicinali. La diagnosi si basa su un colloquio dettagliato con il paziente, individuando le abitudini alimentari e di stile di vita, i risultati degli esami di laboratorio, l'irrigoscopia e la colonscopia prescritte per escludere danno organico e valutazione della motilità intestinale. Il trattamento prevede la normalizzazione dello stile di vita, la dietoterapia, la prescrizione di farmaci procinetici e, se necessario, lassativi.

ICD-10

K59.8 Altri disturbi intestinali funzionali specificati

informazioni generali

L'atonia intestinale è una condizione funzionale caratterizzata da forte calo tono della muscolatura liscia della parete intestinale, interruzione del processo di svuotamento. Normalmente, le contrazioni dei muscoli intestinali (peristalsi) assicurano il movimento della massa alimentare verso le sue sezioni finali. Nel giro di un minuto, ciascuna sezione del colon compie circa quindici movimenti peristaltici. Se il tono è compromesso, la peristalsi è indebolita, nei casi più gravi è assente.

La patologia è accompagnata dal prolungamento degli intervalli tra gli atti di defecazione e dalla comparsa di difficoltà durante la defecazione. La stitichezza è un disturbo estremamente comune, ma nella maggior parte dei casi i pazienti non consultano un gastroenterologo per molto tempo e assumono lassativi e farmaci da soli. medicina tradizionale. Tuttavia, i sintomi persistono perché la causa della condizione non viene identificata ed eliminata e un trattamento improprio non fa altro che aggravare il disturbo del tono. L'atonia intestinale può essere un sintomo di altre malattie, quindi la comparsa di stitichezza richiede una visita dal medico per una diagnosi e un trattamento adeguati.

Cause

Le cause dell'atonia intestinale possono essere malattie degli organi interni, l'uso di alcuni farmaci o caratteristiche dello stile di vita. Eziologia comune Uno stile di vita sedentario porta ad una diminuzione del tono dei muscoli intestinali e allo sviluppo della stitichezza. L'inattività fisica porta al deterioramento dell'innervazione della parete intestinale, con conseguente diminuzione del numero e della forza dei movimenti peristaltici. Tali conseguenze portano a cattiva alimentazione– consumo di grandi quantità di alimenti ad alto contenuto calorico di carboidrati con un apporto insufficiente di fibre. La causa dell'interruzione dell'innervazione intestinale da parte del sistema nervoso centrale può essere lo stress costante.

L'assunzione di tali sostanze può provocare lo sviluppo di atonia intestinale farmaci, come antispastici, analgesici simili alla morfina, antidepressivi, antiulcera, antiepilettici, antiacidi, alcuni assorbenti, nonché alcune infezioni intestinali, interruzione della microbiocenosi intestinale (disbatteriosi), presenza di elminti che producono sostanze che inibiscono la peristalsi. La nicotina influisce negativamente anche sul tono della parete intestinale. Il tono può ridursi per fattori ereditari, con patologie endocrine (obesità, ipotiroidismo), durante la gravidanza, in menopausa, se presente patologia oncologica, a causa di interventi chirurgici nella cavità addominale e dello sviluppo della malattia adesiva.

Molto spesso durante la gravidanza si osserva atonia intestinale di varia gravità. Ciò è dovuto sia alla compressione meccanica dell'intestino che alto contenuto progesterone, uno dei cui effetti è quello di rilassare il tessuto muscolare liscio degli organi interni, compresi i muscoli intestinali. Negli anziani il tono intestinale è ridotto, il che si spiega sia con i processi di invecchiamento fisiologico sia con l'elevata frequenza di danni aterosclerotici ai vasi sanguigni che lo riforniscono.

Sintomi di atonia intestinale

I sintomi di questa patologia sono caratterizzati da polimorfismo e sono determinati dal grado di compromissione motoria, dalle caratteristiche del sistema nervoso del paziente e dall'età. I segni di atonia intestinale sono associati alla ritenzione di feci e ai processi digestivi compromessi. Il sintomo principale è la stitichezza (movimenti intestinali lenti o sistematicamente insufficienti). La norma è quando i movimenti intestinali si verificano almeno tre volte a settimana e non più di tre volte al giorno. Di conseguenza, la stitichezza è la frequenza dei movimenti intestinali inferiore a tre volte a settimana ed è caratterizzata da maggiore secchezza, durezza feci. Anche importante criterio diagnosticoè una diminuzione della frequenza abituale delle feci della persona.

L'atonia intestinale è accompagnata da sintomi come crampi dolore addominale, imperativo e inutile bisogno di defecare, eruttazioni frequenti, disturbi addominali, nausea. Spesso c'è una sensazione di pesantezza e gonfiore. Caratteristico e sintomi generali: disturbi neurovegetativi, aumento dell'affaticamento.

Complicazioni

Poiché quando i processi di digestione della cavità vengono interrotti, l'assorbimento di nutrienti e vitamine si deteriora, sono caratteristici i segni di ipovitaminosi, l'anemia è possibile a causa del ridotto assorbimento del ferro e dello sviluppo di anemia da carenza di ferro. L'atonia intestinale completa porta all'ostruzione intestinale.

Diagnostica

La diagnosi di atonia intestinale si basa sull'identificazione della causa della patologia, poiché i disturbi del tono intestinale sono solitamente una conseguenza di alcune malattie. È indicata una consultazione con un gastroenterologo, comprese domande dettagliate al paziente, chiarimenti sulle caratteristiche dello stile di vita, abitudini alimentari, livello di attività fisica e malattie precedenti. Una correzione efficace dell'atonia secondaria richiede il trattamento della patologia sottostante.

Un esame obiettivo rivela gonfiore e diminuzione dei suoni peristaltici. Clinica generale ricerca di laboratorio per valutare le condizioni del sistema epatobiliare. Un metodo di ricerca obbligatorio è un coprogramma, così come l'analisi delle feci per la disbatteriosi. Viene valutata la presenza di protozoi ed elminti. Viene effettuato uno studio sul livello degli ormoni tiroidei (ormoni). ghiandola tiroidea), poiché l'ipotiroidismo può causare una significativa diminuzione del tono intestinale.

Valutare la funzione motoria intestino tenue consente la radiografia del passaggio del bario. Escludere ragioni organiche le lesioni dell'intestino crasso possono essere eseguite mediante irrigoscopia. Questo metodo consiste nell'esame a raggi X dell'intestino crasso dopo l'iniezione retrograda al suo interno. agente di contrasto. Permette di valutare l'estensibilità della parete intestinale, il rilievo della mucosa e lo stato funzionale.

Un metodo di ricerca informativo è la colonscopia - metodo endoscopico, che consente di valutare visivamente le condizioni dell'intestino, per escludere la presenza del morbo di Crohn, della patologia oncologica e di altre condizioni che possono causare atonia. Per escludere la malattia di Hirschsprung (patologia caratterizzata dall'assenza congenita di gangli nervosi nello strato muscolare e sottomucoso dell'intestino), vengono eseguiti una biopsia e un esame istologico del campione bioptico con un test specifico per la colinesterasi.

Se le misure adottate non rivelano la causa dell'atonia intestinale, è consigliabile consultare un neurologo, psicologo o psicoterapeuta con un esame psiconeurologico e psicologico completo, poiché il tono ridotto può essere di natura psicogena.

Trattamento dell'atonia intestinale

Il trattamento di questa condizione nella moderna gastroenterologia inizia con la dieta. In alcuni casi, è sufficiente solo una corretta alimentazione per correggere la frequenza dei movimenti intestinali. Per la stitichezza è prescritta la tabella dietetica n. 3. Si consiglia di consumare frutta e verdura fresca. La tua dieta quotidiana dovrebbe includere alimenti che contengono antraglicosidi: albicocche secche, fichi, prugne secche. È obbligatorio includere nel menu piatti a base di latte fermentato, succhi con polpa (prugna, albicocca) e grassi vegetali. È necessario limitare i prodotti contenenti tannino (tè, mirtilli, cacao). Il cibo dovrebbe essere chimicamente e meccanicamente irritante; il cibo non dovrebbe essere preparato sotto forma di purea o gelatina.

Un ruolo molto importante nella regolazione della frequenza dei movimenti intestinali appartiene al regime di consumo. Si consiglia di bere almeno due litri di liquidi al giorno (tenendo conto dell'assenza di patologie dei reni e del sistema cardiovascolare), preferibilmente sotto forma di acque minerali. Importante è anche la corretta alimentazione: l'assunzione massima di cibo dovrebbe avvenire al mattino, quando la capacità propulsiva dell'intestino è massima. Si consiglia di mangiare circa 5-6 volte al giorno.

L'introduzione della crusca nella dieta migliora notevolmente il transito del contenuto intestinale. Crusca di frumento va versato con acqua bollente e dopo venti minuti aggiunto a kefir, zuppe e altri piatti. Il meccanismo d'azione si basa sul fatto che le fibre di crusca non vengono digerite e hanno la capacità di assorbire abbondantemente acqua, aumentando il volume delle feci. Il volume stimola la motilità intestinale.

Un livello sufficiente di attività fisica è di grande importanza. Ciò è particolarmente importante per i pazienti che, a causa di una malattia, sono rimasti a letto per un lungo periodo (ad esempio, dopo infarto del miocardio, ictus, grave trauma cranico, lesione spinale, politrauma), nonché per le persone che sono obese a causa di inattività fisica.

Regolare lo stile di vita e l'alimentazione in molti casi consente di ottenere un effetto positivo senza l'uso di lassativi. Tuttavia, sfortunatamente, la prevalenza, la disponibilità da banco e il basso costo di molti lassativi, oltre all’ignoranza delle raccomandazioni mediche, portano al loro massiccio autouso incontrollato da parte dei pazienti. L'introduzione della terapia farmacologica deve essere effettuata solo dopo le misure sopra descritte e solo da un medico.

La terapia farmacologica per l'atonia intestinale inizia con l'uso di procinetici, farmaci che aumentano il tono e migliorano la motilità intestinale. Gli inibitori della colinesterasi hanno questo effetto. Il trattamento di solito comprende anche i farmaci azione coleretica, che hanno un pronunciato effetto irritante sulla parete intestinale.

I lassativi non sono un mezzo di trattamento permanente dell'atonia intestinale, poiché i pazienti li usano spesso. Sono utilizzati solo nelle fasi iniziali del trattamento per normalizzare il riflesso intestinale compromesso. Esistono diversi gruppi di lassativi che differiscono nel loro meccanismo d'azione.

Molto spesso vengono utilizzati farmaci secretori di origine vegetale o sintetici. La loro azione si basa sulla riduzione dell'assorbimento di acqua nell'intestino, sulla diluizione delle feci e sull'irritazione dei chemocettori della mucosa. Questo gruppo comprende rimedi comuni come preparati di foglie di fieno, radice di rabarbaro, olio di ricino, bisacodile, picosolfato di sodio e altri. Questi farmaci accelerano il transito del contenuto intestinale e stimolano anche direttamente il processo di defecazione. Lo svantaggio principale di questo gruppo è la perdita di elettroliti e acqua durante l'uso sistematico, lo sviluppo di dipendenza, che richiede un aggiustamento del dosaggio, nonché il dolore.

Il secondo gruppo di farmaci lassativi sono gli agenti osmotici. Questo gruppo comprende il lattulosio, un disaccaride non assorbibile, nonché polimeri ad alto peso molecolare che trattengono acqua. Trovandosi nel lume intestinale, tali sostanze aumentano la pressione osmotica delle feci e quindi stimolano la secrezione di acqua nel lume intestinale. Le feci diventano più liquide, il che favorisce un migliore movimento e stimola la motilità.

Il terzo gruppo sono i prodotti la cui azione si basa sull'aumento del volume delle feci (crusca, semi di piantaggine, alghe, policarbofili di calcio e altri). Questi sono gli unici lassativi naturali adatti all'uso sistematico. Non hanno effetti collaterali e stimolano la peristalsi naturalmente– a causa dell’effetto meccanico del volume delle feci. Vengono utilizzati anche prodotti che facilitano il passaggio delle feci grazie ad un effetto lubrificante: oliva, olio di mandorle, paraffina liquida. Secondo le indicazioni si effettua la pulizia intestinale: idroterapia del colon o bagni subacquei.

Prognosi e prevenzione

L'atonia intestinale ha una prognosi favorevole: con un esame completo, l'individuazione e l'eliminazione della causa, la correzione della nutrizione e dello stile di vita (se necessario, prescrivendo un trattamento farmacologico ragionevole e adeguato), la patologia risponde bene alla terapia. Fanno eccezione i casi di danno organico, mancanza di innervazione (come nella malattia di Hirschsprung) e altre malattie gravi. La prevenzione dell'atonia intestinale è alimentazione razionale, a partire dall'infanzia, è obbligatoria un'attività fisica sufficiente, nonché l'individuazione e il trattamento tempestivi di malattie che possono causare una diminuzione del tono intestinale.

Codice ICD-10

La stitichezza è una malattia causata dall'atonia intestinale. Molti pazienti non prestano la dovuta attenzione alla stitichezza, citando il fatto che può scomparire da sola e sono imbarazzati nel consultare un medico su una questione così "intima". La ritenzione fecale nell'intestino, infatti, può avere un impatto molto negativo sulle condizioni generali del paziente, portando a intossicazione, comparsa di processi infiammatori e persino alla necessità di un intervento chirurgico.

Atonia intestinale: che cos'è?

L'atonia intestinale è una violazione del tono delle pareti intestinali, a seguito della quale non possono contrarsi e rilassarsi normalmente per spingere le feci nel retto e nella successiva uscita. Con l'atonia, la motilità intestinale (la contrattilità dei muscoli delle pareti del tratto gastrointestinale) viene interrotta, il che porta alla stitichezza nell'uomo, alla difficoltà o all'impossibilità di espellere le feci. In sintesi, l'atonia non è stitichezza, ma una disfunzione della motilità intestinale, che porta al ristagno delle feci.

Cause di atonia intestinale negli adulti

L'atonia si verifica come conseguenza di uno o più fattori che influenzano negativamente la motilità gastrointestinale. Può essere una malattia indipendente (ad esempio, determinata geneticamente), un effetto collaterale di un'altra malattia o l'assunzione di pillole (ad esempio infezioni intestinali, elmintiasi, assunzione di antispastici) o immagine sbagliata vita (bere eccessivo, stile di vita sedentario). Ad aumentato rischio di sviluppare atonia sono le persone che:

• Sperimentano uno stress costante che sovraccarica il sistema nervoso centrale umano, il che può portare a guasti d'organo;
• Cattiva dieta (mangiare cibi ipercalorici con basso contenuto di fibre);
• Condurre uno stile di vita sedentario (di conseguenza - una diminuzione dell'innervazione/conduttività degli impulsi dei muscoli intestinali, che forma la peristalsi);
• Per molto tempo, dentro grandi dosi assumere antispastici e antidolorifici/anestetici contenenti morfina;
• Soffrono di disbiosi intestinale (le tossine prodotte durante l'indigestione riducono la peristalsi);
• Soffrono di infezioni intestinali;
• Avere una predisposizione genetica all'atonia;
• Hanno tumori intestinali maligni (rilasciano tossine che interrompono il funzionamento del sistema nervoso);
• Fumare, abusare di alcol (influiscono sul funzionamento del sistema nervoso);
• Utilizzare farmaci oppiacei (ridurre il tono degli organi cavi);
• Soffrono di elmintiasi (i vermi producono tossine che influenzano la peristalsi);
• Sopravvissuto a un taglio cesareo fallito.

Nei bambini

L'atonia in un bambino può verificarsi a causa di seguenti ragioni:

1. Ereditario durante la gravidanza e l'allattamento;
2. Fatica vari tipi;
3. Cambiamento nella natura della nutrizione (ad esempio, a seguito dello svezzamento dal cibo);
4. Consumo di acqua insufficiente.

La comparsa dell'atonia infantile può essere prevenuta con un adeguato massaggio addominale. Per il trattamento vengono prescritte supposte di glicerina, che promuovono il rigetto riflessivo delle feci (poste 20 minuti dopo il primo pasto) e migliorano la motilità gastrointestinale.

Nelle persone anziane

L'atonia senile si verifica:

• a causa di uno stile di vita sedentario;
• Come per effetto operazioni.

Misure per trattare e ridurre il rischio di atonia intestinale negli anziani:

• passeggiate frequenti, clisteri di camomilla;
• introdurre nella dieta un'abbondanza di verdure e latticini,
• mangiare cibi grattugiati, liquidi e morbidi, nonché cibi che hanno un effetto lassativo, migliora la motilità gastrointestinale.

Sintomi della malattia

Esistono numerosi sintomi in base ai quali un paziente può sospettare l'atonia. Se vengono rilevati tali segni, dovresti consultare un medico, perché... indicano un'interruzione della motilità intestinale e questo, senza un trattamento adeguato, può portare a complicazioni pericolose. I sintomi dell'atonia sono i seguenti:

• Stitichezza (è necessario prestare attenzione anche quando i movimenti intestinali si verificano meno di una volta al giorno);
• Gonfiore e gas;
• Feci dure;
• Debolezza e scarso sonno;
• Colore pallido volti;
• Anemia (anemia);
• La pelle assume un colore marmorizzato.

Segni	Tipo spastico	Tipo atonico
Colica intestinale	Tirare, fare male	Rumori, flatulenza (aumento della formazione di gas)
Condizione rettale	Per lo più vuoto	Più spesso pieno
Tipo di sgabello	Molto spesso frammentato (“pecora”)	Più spesso voluminoso
Sensazione nell'intestino con stitichezza	Tensione, compressione	Espansione, pienezza
Acidità gastrica	Promossa	Ridotto o nullo

Diagnostica

Se sospetti un disturbo della motilità intestinale, inclusa la presenza di atonia, devi consultare un proctologo o un gastroenterologo per stabilire una diagnosi accurata, determinare la gravità della malattia e la causa della sua insorgenza. Poiché l'automedicazione può portare al peggioramento della condizione e all'atonia!

I medici diagnosticano facilmente l'atonia chiedendo al paziente quali sono i sintomi della malattia che lo disturbano. È molto più difficile stabilire la causa della malattia. Per questo, vengono utilizzati i seguenti metodi di trattamento dell'atonia:

1. Un’indagine per conoscere lo stile di vita del paziente, le caratteristiche della sua alimentazione e le predisposizioni ereditarie all’atonia;
2. Analisi delle feci e coltura delle feci;
3. Colonscopia;
4. Raggi X (in alcuni casi, le immagini radiografiche rivelano aree di accumulo di feci, che aiutano a identificare luoghi di possibili aderenze o coaguli di sangue fecale nell'intestino).

Come curare l'atonia intestinale?

Il trattamento dell'atonia intestinale dovrebbe essere completo, mirato ad eliminare la causa della malattia e ad eliminare i fattori che influenzano negativamente la motilità intestinale.

Per atonia si usano contemporaneamente:

• trattamento farmacologico(rimedi omeopatici che ripristinano la normale innervazione pareti muscolari intestino, eliminando le conseguenze del ristagno fecale, regolando l'escrezione fecale, eliminando le malattie di origine primaria);
• trattamento con una dieta che aiuta a normalizzare le feci (liquida, lassativa, ricca di fibre);
• esercizi fisici (ginnastica speciale che aiuta a normalizzare l'escrezione delle feci);
• normalizzazione generale dello stile di vita (lotta alla sedentarietà, cattive abitudini e stress).

Combinando tutti i metodi di trattamento di cui sopra, puoi ottenere rapidamente buoni risultati e prevenire ricorrenza atonia, migliorando la motilità gastrointestinale.

Trattamento con farmaci

Nel trattamento dell'atonia intestinale, la medicina usa i seguenti farmaci:

• Lassativi (ad esempio Regulax);
• Preparati enzimatici volti a migliorare la digestione degli alimenti (ad esempio pancreatina);
• Farmaci antigonfiore (ad esempio espumisan);
• Antiemetici e potenziatori della peristalsi (ad esempio cerucal, metoclopramide);
• Farmaci che migliorano la trasmissione degli impulsi ai muscoli (ad esempio l'amiridina). Utilizzare solo sotto controllo medico;
• Proserina (usata in regime ambulatoriale se altri farmaci non hanno portato ad un miglioramento della motilità intestinale).

Dieta e regime nutrizionale speciali

Quando diagnostica "atonia intestinale", il paziente deve includere nel suo menu prodotti che facilitino il passaggio delle feci attraverso il colon:

• Succhi di verdura, composte di frutta, gelatine;
• Latte cagliato, yogurt, panna acida, kefir;
• Pane raffermo, biscotti secchi;
• Zuppe di verdure, borscht, zuppa di cavoli;
• Carne magra, pollame, vitello;
• Salsicce;
• Cavolfiore, zucchine, pomodori, carote;
• Cereali d'orzo, miglio e grano saraceno;
• Pasta;
• Cavolo di mare, verde;
• Mele cotte;
• Prugne, albicocche secche;
• Mirtilli rossi, arance, pesche;
• Zucca;
• Rabarbaro.

Si consiglia di mangiare piccole porzioni - 5 volte al giorno, allo stesso tempo, combinare una corretta alimentazione con passeggiate ed esercizi. Si consiglia di mangiare cibi non secchi, cuocere o cuocere al forno e non affumicare o friggere. Aderendo a questo trattamento è possibile migliorare la motilità gastrointestinale.

L'assenza dei seguenti prodotti nella dieta aiuta anche a normalizzare la funzione e la motilità intestinale:

• Cibo in scatola;
• Pesce salato;
• Brodi ricchi;
• Piselli, fagioli;
• Funghi;
• Aglio;
• Cioccolato, caffè;
• Melograni, mele cotogne;
• Carni affumicate;
• Mirtilli, pere.

Rimedi popolari

Promuovere il trattamento dell'atonia con rimedi popolari, includendo nella dieta l'uso frequente di miscele a base di prodotti che hanno un effetto benefico sulla motilità intestinale.

1. Miscele di aloe: lavate diverse foglie di aloe, eliminate le spine e tritatele. Scaldare una tazza e mezza di miele in un pentolino (la temperatura non deve superare i 40 gradi, altrimenti il ​​miele potrebbe perdere la sua caratteristiche benefiche), aggiungere lì l'aloe e lasciare agire per 24 ore. Riscaldare nuovamente, assumere 1 cucchiaio ogni giorno 1 ora prima di colazione. entro 7-10 giorni. Dopo aver completato il trattamento, fare una pausa di una settimana e ripetere nuovamente il corso.
2. Tè in foglie in polvere: macina il tè sfuso in un macinacaffè e prendi mezzo cucchiaio da dessert in polvere quattro volte al giorno prima dei pasti.
3. Zucca e fagioli arrosto: tagliare a cubetti un quarto della zucca, tritare la cipolla, unirla alla zucca e cuocere a fuoco lento in una padella con olio vegetale. Quando la zucca diventa morbida, aggiungere i fagioli lessati e cuocere a fuoco lento per altri 5 minuti.
4. Porridge di semolino: cuocere il porridge di semolino senza sale e zucchero. Aggiungi un po' di miele (facoltativo). Consumare regolarmente.

Video: esercizi per l'atonia intestinale

Il funzionamento della motilità intestinale a casa può essere migliorato facendo esercizi fisici e massaggiando adeguatamente la zona addominale. Ciò aiuterà l'intestino a spostare le feci verso l'uscita, a normalizzare il processo di svuotamento e a curare l'atonia.

Ricordare che tutto ciò avviene solo quando la persona non presenta complicanze critiche dovute alla ritenzione fecale (sanguinamento, infiammazione, lacerazioni e perforazioni). In questo caso, l'attività fisica può aggravare le condizioni del paziente con atonia. Guarda un video che ti insegnerà come eseguire correttamente esercizi e massaggi addominali per migliorare le funzioni della motilità intestinale:

L'innervazione del retto e dei suoi sfinteri viene effettuata in base al tipo di innervazione Vescia(Fig. 86). La differenza è che nel retto non è presente il muscolo detrusore e il suo ruolo è svolto dai muscoli addominali.

A lesione bilaterale segmenti toracici e cervicali del midollo spinale (sopra i centri spinali vegetativi di innervazione del retto), i pazienti non hanno la voglia di defecare. A causa dell'aumento del tono dello sfintere esterno (come nella paralisi centrale di qualsiasi muscolo), si verifica l'ipertensione e ritenzione fecale(retentio alvi). Uno stato spastico dello sfintere può essere rilevato quando si tenta di inserire un dito nell'ano. A volte possono comparire movimenti intestinali riflessi periodici (il paziente non lo sente e non può influenzare volontariamente tale riflesso).

Quando i centri spinali sono colpiti a livello dei segmenti sacrali, paralisi flaccida muscoli dello sfintere esterno. In questo caso si verifica incontinenza di feci e gas, ma può verificarsi anche stitichezza (con feci dure), poiché lo sfintere interno rimane chiuso (innervato da fibre simpatiche). La vera incontinenza fecale (incontinentio alvi o encopresis) si verifica con sofferenza simultanea sia del segmento sacrale che di quello lombare superiore e delle loro radici.

Riso. 86. Innervazione del retto e dei suoi sfinteri (schema):

1 - sfintere esterno; 2 - sfintere interno; 3 - nodo parasimpatico intraorgano; 4- nervo ipogastrico; 5 – gangl. mesenterico inferiore; 6 - tr. simpatico; 7 -percorso piramidale; 8 - lobulo paracentrale (cellule sensibili e piramidali); 9 - cellula talamica; 10 - cellula del nucleo del fascio sottile; 11 - raggio sottile; 12 - cellula simpatica del corno laterale; 13 - cellula del nodo spinale; 14 - cellula parasimpatica del corno laterale; 15 - nervo pudendo.

Con la parziale interruzione dei meccanismi regolatori, i pazienti possono sviluppare il cosiddetto bisogno imperativo di defecare, che talvolta richiede un movimento intestinale immediato.

Nelle malattie organiche del sistema nervoso centrale, in particolare del midollo spinale, di solito si sviluppano contemporaneamente disturbi della defecazione e della minzione, poiché i centri autonomi nel midollo spinale si trovano uno vicino all'altro. Normalmente l'eccitazione simultanea di questi centri è segnalata dall'accompagnamento dell'atto della defecazione con l'emissione sincrona dell'urina.

DERMOGRAFISMO

Dopo l'irritazione cutanea, si manifesta una risposta vasomotoria locale sotto forma di arrossamento o pallore di varia intensità e durata. Le caratteristiche della reazione sono determinate sia dallo stato dei vasi e dai loro meccanismi di regolazione, sia dalla natura delle irritazioni applicate. Esistono dermografismi locali e riflessi. Il primo caratterizza principalmente l'eccitabilità locale dell'apparato nervoso terminale dei vasi sanguigni. Con il dermografismo riflesso, l'apparato segmentale del midollo spinale è incluso nella reazione. Il dermografismo viene esaminato con una buona illuminazione e a temperatura ambiente. Ogni colpo dovrebbe essere applicato con la stessa forza.

Dermografismo locale può essere causato da un oggetto contundente, duro, ma non graffiante (bastone di plastica, manico di un martello neurologico). Normalmente, dopo 5-20 secondi appare una striscia bianca larga diversi millimetri, che scompare dopo 1-10 minuti. (dermografismo bianco). Se l'irritazione della striscia si produce più forte e più lentamente, appare una striscia rossa che dura più a lungo (da alcuni minuti a 1-2 ore) - dermografismo rosso. Solitamente la striscia rossa è delimitata ai bordi da un bordo bianco /dermografismo misto). Relativamente raramente, al posto del dermografismo rosso, appare una cresta bianca di edema alta 1-2 mm, incorniciata da strisce rosse - elevato dermografismo.

Il dermografismo rosso è più pronunciato sulla pelle della parte superiore del busto; la sua durata diminuisce verso i tratti distali. Il dermografismo bianco è più chiaramente definito agli arti inferiori; qui può durare più a lungo del dermografismo rosso. Quando si studia il dermografismo locale, il suo carattere (rosso, bianco, misto, elevato), l'intensità del colore, la larghezza della striscia (stretta, larga, diffusa), la durata della reazione (persistente, media, instabile), che è meglio determinata in minuti, vengono annotati.

La tendenza alla vasocostrizione, che dipende dalla predominanza dell'influenza simpatica, porta ad un aumento dermografismo bianco, alla sua comparsa in luoghi dove solitamente si manifesta il dermografismo rosso e con una forza di irritazione che supera la forza necessaria per ottenere il dermografismo bianco. Un'aumentata reazione dei muscoli vascolari cutanei (vasodilatatori) associata all'innervazione parasimpatica aumenta l'intensità e la durata del dermografismo rosso e in alcuni casi è accompagnato da un elevato dermografismo, aumento della permeabilità della parete vascolare e formazione di edema. Basandosi solo sui risultati dello studio del dermografismo, non si dovrebbe affrettarsi a giungere a una conclusione sullo stato di eccitabilità o addirittura sulla "predominanza del tono" del simpatico o divisione parasimpatica sistema nervoso.

Nelle zone cutanee in cui è difficile provocare dermografismo (viso, collo, dorso delle mani e piedi) si può utilizzare un altro metodo: test delle macchie pallide (test di Leniel-Lavastina): la pressione delle dita sulla pelle per 3 s provoca la comparsa punto bianco, che dura in media 2-3 s. In alcuni casi, un periodo più lungo prima della scomparsa della macchia bianca indica una tendenza dei vasi cutanei allo spasmo.

Dermografismo riflesso si ottengono applicando una linea di irritazione abbastanza forte (ma senza violare l'integrità della pelle) con la punta di uno spillo. Dopo 5-30 secondi, su entrambi i lati della linea appare uno ione di macchie rosse e rosa (meno spesso bianche) con bordi irregolari larghi fino a 6 cm (di solito 2-3 cm), che dura in media 2-3 cm. 10 minuti. Il dermografismo riflesso scompare nella zona di innervazione dei nervi interessati e delle radici dorsali (dove passano le fibre vasodilatatrici) o dei corrispondenti segmenti spinali. Le zone di dermografismo riflesso coincidono con l'innervazione segmentale della sensibilità cutanea.

I disturbi dell'apparato di conduzione del midollo spinale si riflettono anche nel dermografismo riflesso; al di sotto del livello della lesione aumenta o diminuisce. In questi casi, è importante trovare il limite superiore della modifica corrispondente a livello superiore lesione.

Per studiare le reazioni vasomotorie cutanee locali, oltre alle azioni meccaniche, vengono talvolta utilizzati irritanti chimici (cerotti di senape, trementina, ecc.).

RIFLESSI PILOMOTORI

L'esposizione della pelle all'aria fredda provoca la contrazione dei muscoli dei capelli - Fenomeno del "Tom la pelle d'oca". Questo rudimentale uomo moderno la reazione un tempo era di grande importanza nella termoregolazione. La piloerezione avviene anche con effetti meccanici sulla pelle (sfregamenti, pizzicamenti, iniezioni). La reazione può essere locale, limitata all'area di irritazione, e diffusa, estendendosi oltre la zona di irritazione fredda o meccanica, a volte su tutta la metà del corpo dal lato dell'irritazione.

La reazione pilomotoria locale è il risultato della stimolazione meccanica dei muscoli dei capelli o del riflesso assonico. Si osserva spesso, ad esempio, quando si provocano riflessi addominali superficiali o dermografismo.

La reazione, che si estende su metà del corpo, è associata all'inclusione dei riflessi pilomotori spinali, evocati anche da zone riflessogene distanti. Queste sono le zone della pelle nella parte posteriore del collo, sopra il muscolo trapezio, vicino all'ano, sulla pianta dei piedi.

Una reazione pilomotoria comune, che di solito colpisce entrambe le metà del corpo, accompagna alcune emozioni negative (paura, rabbia, ecc.). Può essere causato anche da stimoli uditivi “spiacevoli” (come lo scricchiolio del metallo sul vetro, l'abbaiare improvviso di un cane). In tali casi stiamo parlando sulla natura cerebrale del riflesso, sulla partecipazione dei meccanismi corticali, talamici e ipotalamici.

Il riflesso pilomotorio è normalmente soggetto a fluttuazioni individuali significative. La facilità con cui si manifesta e la sua significativa gravità sono considerati un indicatore di maggiore eccitabilità del sistema nervoso simpatico.

Metodologia per lo studio del riflesso pilomotorio Prossimo. Etere o ghiaccio - irritanti freddi - vengono applicati sulla pelle della parte posteriore del collo o dell'avambraccio, o sfregati, pizzicati - vengono utilizzati irritanti meccanici, meno spesso viene utilizzata la corrente elettrica. La pelle e la zona perianale si irritano quando vengono applicati etere o iniezioni forti. Si consiglia di studiare i riflessi dei capelli in una stanza fresca, quindi saranno meglio evocati.

Secondo il meccanismo di insorgenza, sono vicini al riflesso pilomotore riflessi capezzolo-areolari e scrotali. Il primo è causato dall'irritazione o dal raffreddamento della pelle del capezzolo, il secondo dall'irritazione della pelle dello scroto. La contrazione della tunica darto dello scroto può essere ottenuta anche da zone riflessogene più distanti (capezzolo, superficie plantare del piede, superficie interna della coscia).

Gli studi sui riflessi pilomotori hanno un significato topico e diagnostico principalmente per le lesioni del midollo spinale, dei gangli simpatici e dei nervi periferici. Il riflesso è assente nell'area dell'innervazione sia segmentale che nervosa (le aree dell'innervazione segmentale della piloerezione e della sudorazione coincidono). Le lesioni trasversali del midollo spinale sono accompagnate da un aumento del riflesso pilomotorio al di sotto del livello della lesione. In questi casi è consigliabile evocare un riflesso da due zone riflessogene; nella zona collo-spalle si manifesta solo nei segmenti superiori fino a limite superiore disturbi vegetativo-trofici e sensoriali, nella regione perianale o plantare sarà netto e anche intensificato, ma solo nei segmenti sotto il livello della lesione.

SUDORAZIONE

Lo stato della sudorazione varia nelle malattie organiche e funzionali del sistema nervoso. La relativa semplicità del metodo e la chiarezza dei risultati hanno attirato la meritata attenzione dei medici su questa reazione autonomica. A volte è sufficiente un semplice esame e palpazione per identificare la patologia della sudorazione (anidrosi o iperidrosi, locale o generale). Tuttavia, la distribuzione delle zone con sudorazione ridotta può essere determinata in modo molto più chiaro utilizzando metodi di contrasto, tra cui i più comuni Metodo dello iodio amido di Minor.

Il metodo di Minor si basa sul fatto che lo iodio e l'amido in presenza di umidità danno una colorazione blu-viola, in alcuni punti quasi nera, a seconda dell'intensità della sudorazione. Le aree secche rimangono di colore giallo chiaro. La soluzione contiene Jodi puri 15; Ol. Ricini 100; Spiritus aethylicus 70. Questa soluzione copre uniformemente l'area della pelle esaminata. Dopo 10-15 minuti, applicare sulla pelle uno strato sottile di amido ben macinato. Quindi il soggetto assume 1 g di acido acetilsalicilico con diversi bicchieri di tè caldo. Se ciò non provoca sudorazione, il soggetto viene posto sotto un bagno di luce coperto. IN In alcuni casi viene prescritta la pilocarpina cloridrato (1 ml di una soluzione all'1% per via sottocutanea). I risultati del test (distribuzione dell'intensità del colore sulle aree della pelle) vengono registrati su grafici speciali (come in uno studio sulla sensibilità) o fotografati. Dopo l'esperimento, il soggetto fa un bagno igienico.

Quando si studia la sudorazione utilizzando il metodo Minor, non è consigliabile coprire immediatamente una superficie troppo grande con la soluzione. Di solito vengono esaminate le superfici anteriore e laterale del torace, dell'addome e delle braccia. Quindi puoi ripetere il test sulla schiena e sulla parte bassa della schiena, sugli arti inferiori, sul viso, sul collo,

Il metodo di Minor viene utilizzato per studiare la topografia della sudorazione, ma fornisce solo dati approssimativi caratteristiche quantitative sudorazione Gli indicatori quantitativi della sudorazione (umidità della pelle) possono essere ottenuti con il metodo elettrometrico utilizzando l'apparato Mishchuk.

Tabella 6

Il rapporto tra aree di sensibilità generale e innervazione simpatica della pelle

Per la diagnostica topica, è molto importante che gli agenti che provocano la sudorazione (acido acetilsalicilico, riscaldamento locale, pilocarpina cloridrato) agiscano su diverse strutture del sistema nervoso: l'acido acetilsalicilico agisce sul centro sudorifero dell'ipotalamo, il riscaldamento (bagni di aria secca) stimola la colonna vertebrale riflessi del sudore e la pilocarpina cloridrato irrita le terminazioni delle fibre simpatiche postgangliari nel ghiandole sudoripare. Pertanto, quando vengono colpiti i gangli simpatici, le fibre postgangliari e i nervi periferici, tutti questi farmaci non provocano sudorazione nelle aree corrispondenti. In caso di danni ai segmenti spinali (corna laterali, radici anteriori), le zone della loro innervazione rimarranno asciutte quando vengono prescritti acido acetilsalicilico e riscaldamento, l'effetto è di soli 10 ml di una soluzione all'1% di pilocarpina cloridrato. Se la conduttività delle corde laterali del midollo spinale viene interrotta, l'acido acetilsalicilico aumenterà la sudorazione solo nelle aree sopra il livello della lesione, mentre il riscaldamento e l'assunzione di pilocarpina cloridrato la aumenteranno in tutte le aree.

Quando si riconosce una lesione del sistema delle piume in base agli studi sulla sudorazione, si deve tenere conto del fatto che l'innervazione spinale simpatica non corrisponde all'innervazione segmentale per la sensibilità cutanea, poiché le cellule simpatiche per l'innervazione dell'intera superficie cutanea sono presenti solo nel corni laterali del midollo spinale da C VIII a L II (Tabella .6).

Quando valuti i risultati di uno studio sulla sudorazione, devi tenere presente anche questo ghiandole sudoripare distribuiti in modo non uniforme sulla superficie cutanea.

Sono più abbondanti sul viso, sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi, sulle ascelle, sull'inguine e sulla pelle dei genitali esterni. Esattamente alle eh In queste aree si osserva spesso iperidrosi, che può intensificarsi durante la pubertà e l'involuzione.

TEMPERATURA DELLA PELLE

I dati termometrici sono un indicatore delle caratteristiche regionali dell'afflusso di sangue alla pelle, da cui dipende il livello di trasferimento di calore.

Le lesioni del sistema nervoso periferico, del midollo spinale e del cervello possono influenzare la temperatura cutanea nelle corrispondenti zone neurali, segmentali e conduttive. Normalmente, la temperatura cutanea nelle diverse parti del corpo è soggetta ad alcune fluttuazioni a seconda della temperatura e dell'umidità, del vento e della radiazione solare, dell'ora del giorno e dell'attività fisica. Nelle aree simmetriche del corpo, gli indicatori della temperatura cutanea sono gli stessi o quasi; la differenza non deve superare 1ºС.

Per misurazione degli indicatori regionali della temperatura cutanea Godere insieme speciale termometri per misurazioni simultanee in punti diversi. I dispositivi elettrici con termocoppia sono ancora più convenienti. Uno di questi dispositivi (l'apparato di Mishchuk) consente di determinare in modo rapido e preciso la temperatura in varie aree della pelle. Lo studio deve essere effettuato in una stanza calda (20-22°C) con il paziente in una posizione calma.

La temperatura cutanea, che dipende principalmente dallo stato del lume delle arteriole, non è la stessa nelle diverse parti del corpo. I nostri dati ottenuti utilizzando l'apparato Mishchuk in individui sani di età compresa tra 20 e 35 anni mostrano che la temperatura media della pelle varia in aree diverse in molte persone e anche in un soggetto. In studi ripetuti, i valori più variabili erano nelle parti distali degli arti superiori e inferiori. Tuttavia, anche in questi casi, gli indicatori regionali sulle aree simmetriche del corpo non differivano di più di 1ºC (Fig. 87).

Riso. 87. Temperatura media del corpo umano esaminato a riposo (a una temperatura ambiente di circa 22°C).

La pelle normalmente emette radiazioni infrarosse, che possono essere determinate utilizzando termografi (termocamere “Rubin”, “Yantar” MG, BTV-1, ecc.). Ricerca termografica dura diversi minuti. Il paziente viene posto in posizione orizzontale. La testa elettronica del dispositivo, sensibile a raggi infrarossi, che converte in corrente elettrica. Le vibrazioni elettriche producono immagini. Su uno schermo televisivo o in una fotografia puoi osservare tutta una gamma di sfumature corrispondenti a temperature diverse(Fig. 88).

È stata sviluppata anche la termografia chimica, basata sulla proprietà dei cristalli liquidi di rispondere in modo sensibile ai cambiamenti di temperatura. La tecnica è semplice da eseguire e leggere i risultati della ricerca. L'area della pelle esaminata viene coperta con un composto schermante utilizzando una spazzola morbida. Dopo l'asciugatura, una soluzione di cristalli liquidi viene applicata sulla pelle con un altro pennello. Modificando lo spettro, è possibile determinare la distribuzione della temperatura ad occhio con una precisione di 0,025 ° C. Il confronto del termogramma risultante con un termogramma della stessa area della pelle di una persona sana consente di rilevare immediatamente cambiamenti dolorosi. In una versione semplificata della tecnica, i cristalli liquidi vengono applicati su una pellicola di celluloide, che viene applicata saldamente all'area cutanea esaminata e si ottiene immediatamente un colorgramma. Questa pellicola con cristalli può essere utilizzata ripetutamente.

Riso. 88. Cartogramma termografico degli arti superiori:

a - normale; b - con polineuropatia.

Per identificare l'asimmetria della temperatura cutanea in caso di danno al sistema nervoso, vengono utilizzati carichi termici (riscaldamento, raffreddamento) e la prescrizione di farmaci (acido acetilsalicilico, fenobarbital, ecc.).

Esistono numerosi riflessi termoregolatori, i cui archi sono chiusi in diverse parti del sistema nervoso. Pertanto, l'immersione di un arto in acqua fredda o calda provoca la stessa risposta vasomotoria nell'arto opposto. Il raffreddamento dei piedi influisce sulla circolazione sanguigna del rinofaringe; il riscaldamento delle mani comporta un cambiamento della temperatura rettale (riflesso di Shcherbak); queste reazioni indicano disturbi centrali della termoregolazione. Innanzitutto, misurare la temperatura rettale (normalmente è più alta che in fossa ascellare, di 0,5-0,8°C). Successivamente la mano del soggetto viene immersa per 20 minuti in un maniluvio (temperatura dell'acqua 32°C), dopodiché l'acqua viene riscaldata a 42°C per 10 minuti. La temperatura rettale viene nuovamente misurata subito dopo il bagno e 30 minuti dopo il test. Normalmente, la prima misurazione mostra un aumento di 0,5-0,3 °C, mentre la seconda misurazione mostra un ritorno ai numeri originali. Esiste un tipo normale di riflesso (descritto sopra), la sua assenza (spostamenti non superiori a 0,1 ° C) e un tipo pervertito. Le perversioni possono riguardare sia la prima che la seconda fase successiva al riscaldamento.

Riso. 89. Fotografia falangi distali dita con effetto Kirlian.

Per identificare i fenomeni angiospastici (ad esempio, con endoarterite obliterante, malattia di Raynaud), si consiglia il seguente test: l'immersione in acqua fredda provoca un pallore e un senso di freddo più acuti sul piede interessato e talvolta dolore.

In base alla temperatura e al colore della pelle, si possono giudicare una serie di caratteristiche del loro apporto sanguigno: la pelle calda e pallida indica la dilatazione delle arteriole e il restringimento della rete capillare; pelle cianotica fredda - restringimento delle arteriole ed espansione dei capillari; pelle cianotica calda - per l'espansione e pelle pallida e fredda - per il restringimento dell'intera rete vascolare.

Viene anche esaminato lo stato delle reazioni autonomiche cutanee irradiazione ultravioletta(determinazione della sensibilità cutanea a questi raggi).

Fornirà informazioni importanti Test di McClure-Aldrich(determinazione dell'idrofilicità cutanea).

Le informazioni sulla catena possono essere ottenute utilizzando Effetto Kirlian- fotografare aree cutanee utilizzando un campo elettrico ad alta frequenza, che cattura su pellicola un'immagine dell'emanazione dell'energia del campo biologico (Fig. 89). Le immagini risultanti variano in forma, spettro e dinamica. Sulla base dell'effetto Kirlian, vengono creati nuovi metodi diagnostici rapidi con una valutazione quantitativa della condizione di varie aree della pelle utilizzando un raggio laser focalizzato sulla zona Zakharyin-Ged o sui punti di agopuntura.

ZONE DI ZAKHARIIN-GEDA

Le fibre sensibili degli organi interni come parte dei nervi autonomi e delle radici spinali dorsali entrano nei segmenti corrispondenti del midollo spinale. I corpi cellulari del primo neurone sensoriale si trovano nei gangli spinali o nei loro omologhi. Questo neurone è la parte afferente dell'arco riflesso autonomo. Tuttavia, ciascun segmento del midollo spinale ha conduttori sensoriali cutanei provenienti dai dermatomi corrispondenti. Esistono connessioni collaterali tra questi due sistemi di fibre sensoriali. Pertanto, l'eccitazione patologica dagli organi interni (splancnotomi) si irradia solitamente ai conduttori della sensibilità cutanea (riflesso viscerosensoriale). Di conseguenza, in alcune aree si verificano dolore e iperestesia. Le aree della pelle in cui, a causa di malattie degli organi interni, compaiono dolore riflesso e cambiamenti nella sensibilità sono designate come zone di Zakharyin. Geda(Fig. 90). Hanno valore clinico e diagnostico ausiliario. Esistono molte varianti conosciute del thelgia (greco tēle - lontano, algos - dolore) - dolore lontano dalla fonte della sua comparsa. Il dolore riferito lungo il bordo ulnare del braccio sinistro è più comune durante gli attacchi di angina. Inoltre, il dolore si verifica spesso nel cingolo scapolare (dermatomo C IV) con infiammazione delle appendici nelle donne (l'ovaio durante lo sviluppo embrionale si trova a livello del collo e, scendendo nel bacino, mantiene l'innervazione viscerale dal segmento cervicale) . Una tale sindrome dolorosa fu descritta da M. N. Lapinsky (1915).

Riso. 90. Zone Zakharyin-Ged - riflesso del dolore nelle malattie degli organi interni (fenomeno viscerosensoriale):

a – sul viso e sulla testa: 1 e 3 – organi dell'orbita (con ipermetropia e presbiopia); 2 – bulbo oculare– per il glaucoma, denti mascella superiore(per la carie), stomaco; 4 – molari (per dentalgia); 5 – parte respiratoria del naso; 6 – terzo molare della mascella inferiore, parete di fondo lingua; 7 – organi cavità toracica; 8 – organi delle cavità toracica e addominale; 9 – laringe; 10 – metà anteriore della lingua, denti anteriori della mascella inferiore; 11 – bulbo oculare (con glaucoma), denti; 12 – cornea, seni, incisivi superiori; 13 – organi della cavità toracica, iride, bulbo oculare (per il glaucoma); 14 – parte posteriore della lingua, organi cavità addominale; 15 – organi delle cavità toracica e addominale; 16 – organi della cavità toracica; 17 – orecchio interno; b – Zone Zakharyin-Ged sul corpo.

L'iperestesia cutanea nelle zone Zakharyin-Ged e i loro confini vengono identificati mediante iniezioni e pizzichi. È possibile oggettivare i cambiamenti nella conduttività elettrica della pelle in queste aree utilizzando dispositivi in ​​grado di rilevare punti biologicamente attivi(BAT). Nella fase acuta della malattia degli organi interni nella corrispondente zona Zakharyin-Ged, la conduttività elettrica aumenta leggermente, nella fase subacuta - moderatamente, e nella fase cronica - ancora meno. I cambiamenti nei potenziali elettrici nelle zone di proiezione si osservano molto prima della comparsa di segni pronunciati malattie. Nel corso della malattia nelle zone cutanee di Zakharyin-Ged, parallelamente al cambiamento dei potenziali elettrici, tutta la linea altri cambiamenti che hanno valore informativo: appare una quantità eccessiva di cariche negative e positive, si accumulano ormoni, mediatori e altre sostanze attive.

Le zone Zakharyin-Ged possono essere utilizzate non solo per scopi diagnostici, ma anche per terapia riflessa(agopuntura, cauterizzazione, blocchi di novocaina e cloretil, ecc.).

Durante lo studio della conduttività elettrica della pelle, sono stati identificati punti biologicamente attivi, la cui area è più piccola della zona Zakharyin-Ged: il loro diametro è di circa 1 cm [Podshibyakin A.K., 1967]. In termini di numero totale di punti attivi sulla pelle umana (300 punti), occupano una posizione intermedia tra le zone Zakharyin-Ged (25 zone) e gli antichi punti di influenza cinesi (700 punti). I punti attivi sono quelle aree della pelle su cui si verificano i cambiamenti ambiente interno corpo e nel cervello. Sono stati identificati punti attivi sulla pelle del viso e della testa, che riflettono la patologia intracranica (Fig. 91). Il diametro di tali punti varia (1 - 10 mm) e dipende stato emozionale, grado di affaticamento, sonno o veglia. In uno stato di impennata emotiva e durante l'esacerbazione della malattia, l'area del BAP aumenta.

Riso. 91. Punti e zone di proiezione del viso e della testa:

a - zone neurali della neurologia classica; b - zone segmentali della neurologia classica; c - punti d'influenza secondo gli insegnamenti dell'antica medicina cinese; d - Zona Zakharyin-Ged; d - punti attivi (secondo A.K. Podshibyakin, 1967); e - punti e zone di allarme (secondo L Stiefvater, 1956); g - punti del canale della cistifellea (secondo D. M. Tabeeva , 1981); h - zone di proiezione per malattie dentali (secondo V.V. Mikheev, L.R. Rubin, 1966).

Riso. 93. Punti di proiezione degli organi interni sulla superficie esterna del naso e nella regione paranasale:

1 - prima riga; 2 - seconda riga; 3 - orecchie; 4 - terza riga; 5 - petto; 6 - ghiandole mammarie; 7 -regione occipitale e ritorno; 8 - colonna lombare; 9- arti superiori; 10 - fianchi; 11 - aree del ginocchio e della parte inferiore della gamba; 12 - piedi; 13 - testa e viso: 14 - laringe; 15 - polmoni; 16 - cuore; 17 - fegato; 18 - cistifellea; 19 - stomaco, - 20 - intestino tenue; 21 - intestino crasso; 22 - vescica; 23 - milza; 24 - organi genitali interni; 25 - reni; 26 - genitali esterni.

Per la diagnosi possono essere utilizzati i punti attivi del padiglione auricolare, sui quali, come sull'iride, vengono proiettati il ​​corpo e gli organi interni (fig. 92). L'area del lobo e dell'antitrago corrisponde alla testa e al cervello, l'area della fossa scafoidea corrisponde alla mano alzata, la cavità del padiglione auricolare corrisponde agli organi Petto, la sua ciotola - agli organi addominali, ecc. Questi punti sono usati anche nell'agopuntura (auricoloterapia).

Durante vari processi patologici nel corpo, si osserva un cambiamento nella conduttività elettrica di alcuni punti sul padiglione auricolare. Ad esempio, con la siringomielia, la sclerosi multipla e altri malattie croniche la conduttività elettrica aumenta fino a 70 μA (normalmente varia da 15 a 45 μA); nelle malattie acute con dolore intenso, la conduttività elettrica aumenta al massimo (più di 100 μA); L'importanza clinica di questi studi risiede anche nel fatto che i cambiamenti nella conduttività elettrica nelle zone di proiezione di alcuni organi vengono rilevati molto prima delle manifestazioni cliniche della malattia. La conduttività elettrica cambia anche con impulsi deboli provenienti dai proprio- e interorecettori che entrano nel pelle padiglioni auricolari e altre zone Zakharyin-Ged, ma a causa del valore sottosoglia non raggiungono la corteccia cerebrale e non vengono percepite nella coscienza.

Riso. 94. Disturbi trofici in violazione dell'innervazione autonomica. Atrofia dei muscoli delle mani, unghie fragili e acroosteolisi delle dita mano destra(accorciamento delle falangi distali).

Alcuni punti di proiezione degli organi interni sono presenti anche sulla superficie esterna del naso e nella regione paranasale (Fig. 93). Da stato funzionale La mucosa della cavità nasale e i suoi recettori influenzano in modo significativo l'attività neuropsichica, l'emodinamica e le funzioni degli organi endocrini. Effetto terapeutico riflesso su varie parti della mucosa nasale e punti della pelle utilizzato con successo nel trattamento dell’emicrania, delle malattie cardiache e dello stomaco, asma bronchiale, enuresi notturna, ecc.

Pertanto, i disturbi dell'innervazione autonomica presentano tutta una serie di manifestazioni cliniche. In alcuni casi si tratta di alterazioni locali sotto forma di disturbi trofici tissutali, in particolare piaghe da decubito, unghie fragili, ipercheratosi, osteoporosi, osteolisi (Fig. 94), emiatrofia facciale progressiva, lipodistrofia, ecc. In altri pazienti, disfunzioni generalizzate di non sono più comuni solo i singoli organi, ma anche i sistemi, soprattutto il sistema cardiovascolare. Questi ultimi sono caratterizzati da vari tipi di distonia vegetativa-vascolare, angiotrofoneurosi con edema (edema di Quincke), malattia di Raynaud, ecc.

Riso. 92. Proiezione degli organi interni sul padiglione auricolare (secondo D. M. Tabeeva, 1981):

a - lato laterale; b - lato mediale.

Una caratteristica distintiva della patologia autonomica è la comparsa parossistica di disturbi (crisi viscerali dolorose, disturbi transitori circolazione cerebrale, attacchi delle cosiddette sindromi ipotalamiche, ecc.).

Quando le parti periferiche del sistema nervoso simpatico sono danneggiate, può verificarsi un dolore particolare: simpatalgia. Questi dolori sono solitamente lancinanti, a volte pulsanti e tendono a irradiarsi. Si intensificano con il raffreddamento e sotto l'influenza delle emozioni, nonché con la palpazione leggera e scorrevole delle arterie (temporale, carotide, brachiale, radiale, femorale, ecc.). La simpatalgia in alcuni casi si combina con disturbi vegetativo-trofici e disturbi sensoriali nelle parti distali delle estremità del tipo “guanto” o “calzino”.

L'“interesse” dell'innervazione simpatica appare molto chiaramente nel verificarsi di un'altra sindrome dolorosa - causalgia, che si presenta come una complicazione di lesioni ad alcuni nervi delle estremità (mediano, tibiale, meno spesso - ulnare, ecc.). Le caratteristiche distintive della causalgia sono la natura intensa e bruciante del dolore, costringendo il paziente a raffreddare e bagnare la pelle (il sintomo dello "straccio bagnato"), aumento del dolore con emozioni negative, nonché irritazione dei recettori cutanei in altre aree (sinestesia) e persino degli organi di senso (vista, udito, olfatto); un cambiamento peculiare nella psiche, soprattutto durante l'intensificazione del dolore (aumento dell'emotività, desiderio di ritirarsi, isolarsi dalle irritazioni esterne). Lo studio di tutti i tipi di sensibilità superficiale rivela costantemente un'iperpatia nella zona del dolore, che si estende oltre i confini della zona di innervazione del nervo interessato. Una componente indispensabile del quadro clinico della causalgia sono i disturbi vasomotori-secretori-trofici. A causa dell'espansione dei precapillari e dei capillari, la pelle diventa rosso vivo, la sua temperatura aumenta di 3°C o più (cianosi e pallore sono meno comuni), i riflessi pilomotori aumentano, la sudorazione è interrotta (si nota pelle secca o iperidrosi). Successivamente si verificano cambiamenti trofici nella pelle e nelle sue appendici, nei muscoli, nei tendini, nelle articolazioni e nelle ossa. I cambiamenti più pronunciati nella causalgia si sviluppano nelle parti distali degli arti.

Non esiste uno schema generalmente accettato per lo studio dell'innervazione autonomica. Lo studio dello stato del sistema nervoso autonomo viene solitamente effettuato in tutte le fasi dell'esame clinico e neurologico del paziente: quando si analizzano i reclami, durante un esame generale e un esame, quando si osserva il comportamento e reazioni emotive paziente, controllando la funzione dei nervi cranici, il movimento, la sensibilità.

Sezione due

Intestino neurogeno (NB)

Versione: Directory delle malattie MedElement

Irritabilità neurogena dell'intestino, non classificata altrove (K59.2)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Eccitabilità neurogena dell'intestinoè una violazione della funzione gastrointestinale e anorettale dovuta a danni al sistema nervoso, che porta all'incapacità di evacuare il contenuto intestinale o all'incontinenza fecale.

Nota

- “Incontinenza fecale” - R15;

- “Disfunzione somatoforme del sistema nervoso autonomo” F45.3.

Classificazione

IO. Basato processi e cliniche fisiopatologiche disturbi neurogeni gli intestini sono divisi in 2 gruppi:

1. Disturbi dell'intestino spasmodico (chiamati anche "iperreflessia intestinale" o "sindrome del motoneurone superiore"). In tali disturbi, il passaggio degli impulsi nervosi tra cervello e intestino è interrotto a livello cervicale o toracico, ma il midollo spinale può ancora fornire riflessi intestinali spasmodici. Anche se il paziente non sente il bisogno di defecare, il corpo può farlo automaticamente di riflesso. Quando l'intestino è pieno, e anche durante la defecazione, lo sfintere anale può rimanere tonico, impedendolo.

2. Ipotonia (areflessia) dell'intestino (detta anche “sindrome del motoneurone inferiore”). L'areflessia intestinale si sviluppa a causa di una lesione regione lombare (Parte inferiore parte posteriore) o sacrale (compreso il coccige) del midollo spinale. Questo tipo di lesione riduce la peristalsi e il controllo riflesso (automatico) dello sfintere anale. Si nota incontinenza fecale.

II. Per tempo di sviluppo(per periodi) alcuni autori evidenziano:
- disreflessia intestinale neurogena acuta, che si verifica nelle prime 24 ore sullo sfondo della colonna vertebrale (shock distributivo);
- disreflessia cronica in assenza di shock spinale.

Eziologia e patogenesi

Ragione principale
- lesioni del midollo spinale (traumatiche o non traumatiche, comprese infezioni, infiammazioni, malattie vascolari o processi maligni);
- Morbo di Parkinson La malattia di Parkinson è una malattia umana ereditaria caratterizzata da tremore (tremore) e altre manifestazioni di danno cerebrale; presumibilmente trasmessa con modalità autosomica dominante
;
- diabete;
- sclerosi multipla;
- sclerosi laterale amiotrofica La sclerosi laterale amiotrofica (sin. Malattia di Charcot) è una malattia cronica progressiva del sistema nervoso ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da danno ai motoneuroni del cervello e del midollo spinale, degenerazione delle fibre corticospinali e corticonucleari; manifestato da una combinazione di centrale e paralisi periferica(paresi) dei muscoli degli arti e del tronco, nonché disturbi funzioni motorie nervi trigemino, glossofaringeo, vago e ipoglosso
;
- spina bifida La spina bifida (dal latino, colonna vertebrale divisa) è una malformazione della colonna vertebrale, spesso associata a difetti nello sviluppo del midollo spinale. Vice rappresenta chiusura incompleta tubo neurale in un midollo spinale non completamente formato
;
- colpo;
- danno cerebrale.

Epidemiologia

Segno di prevalenza: comune

Prevalenza L'eccitabilità neurogena dell'intestino nella popolazione adulta varia ampiamente tra l'1-5% (a seconda dei criteri di valutazione, secondo alcuni dati fino al 20%).
A seconda della patologia, la prevalenza può essere maggiore.
Nei gruppi di pazienti con ictus, l'incontinenza fecale è stata osservata nel 20-25% dei casi durante il primo anno.
Nel gruppo di pazienti affetti da sclerosi multipla, la prevalenza della disfunzione intestinale è stimata al 39-75%, ovvero quasi i 2/3 di tutti i pazienti affetti da questa malattia.
Nel gruppo dei pazienti ambulatoriali con lesioni spinali, il 95% dei pazienti necessita di almeno un intervento medico per intestino neurogeno e il 50% richiede tale trattamento in modo continuativo.
Il 50% dei pazienti con malattia di Parkinson presenta disfunzione intestinale (stitichezza).
La prevalenza della stitichezza era nei pazienti con diabete mellito e la neuropatia è del 12-88%. Il 20% dei diabetici lamenta episodi di incontinenza fecale e urinaria.
Il 10-50% dei pazienti ricoverati per vari motivi presenta una disfunzione intestinale neurogena.

Pavimento. Non sono state identificate differenze di genere.

Età. Nessuna differenza trovata.

Gara. Nessuna differenza trovata.

Fattori e gruppi di rischio

Il rischio di sviluppo aumenta in presenza di malattie indicate come eziologicamente significative (vedi paragrafo “Eziologia e Patogenesi”).

Il principale fattore di rischio è la lesione del midollo spinale.

Quadro clinico

Criteri diagnostici clinici

Incontinenza fecale, gonfiore, dolore addominale, difficoltà a defecare, stitichezza, sensazione di movimento intestinale incompleto, segni neurologici lesioni del midollo spinale o del cervello, storia di lesioni spinali

Sintomi, ovviamente

Sondaggio:
1. Identificazione di malattie eziologicamente importanti nell'anamnesi o dei loro segni durante un esame clinico.
2. È importante chiarire la natura dei disturbi intestinali, utilizzando questionari speciali (ad esempio, i punteggi Wexner e St. Mark - per l'incontinenza, il punteggio Cleveland Constipation - per la stitichezza).
È particolarmente importante chiarire nell'anamnesi la dinamica delle ultime 2 settimane, prestando molta attenzione ai dettagli sulla natura della dieta (quantità sufficiente di fibre, acqua), sui farmaci assunti (valutazione dell'adeguatezza del farmaco e della dose ), possibili ragioni fallimenti nel trattamento, lo stato psicologico del paziente, le sue aspettative e il grado di soddisfazione con la terapia precedente.

Principali sintomi clinici eccitabilità neurogena dell'intestino:

1. Stipsi. Caratterizzato dall'assenza defecazione spontanea più di 48-72 ore, frequenza dei movimenti intestinali - meno di 3 volte a settimana.
La stitichezza è accompagnata da gonfiore, dolore durante i movimenti intestinali, difficoltà a defecare, sensazione di movimento intestinale incompleto, sensazione di sazietà con un pasto piccolo e dolore lombare.
Valutazione delle feci da parte di Scala Bristol- 1-2 punti. La quantità di feci può essere piccola.

Sensibilità ai sintomi:

40-54% per la sclerosi multipla;

39-58% per lesioni spinali;
- 50% delle persone con malattia di Parkinson.

2. Incontinenza fecale. Secondo il consenso internazionale, è definita come “il passaggio involontario di gas, feci molli o dure che costituisce un problema sociale o igienico”.

Sensibilità ai sintomi:
- 34-53% delle persone con spina bifida;
- 56% delle persone con paralisi cerebrale;
- 30% delle persone che hanno avuto un ictus;
- 20-50% delle persone con sclerosi multipla;
- 75% delle persone con lesioni e malattie del midollo spinale.

3. Altro sintomi importanti :
3.1 Altre disfunzioni d'organo:
- incontinenza urinaria;
- disfunzione di altri organi o dipartimenti tratto gastrointestinale(al livello di danno superiore a Th6).
3.2 Sintomi della malattia principale, eziologicamente importante.
3.3 Sintomi di complicazioni (vedi sezione «Complicazioni»).

3.4 Sintomi psicologici causati da cambiamenti nella qualità della vita.

Studi fisici

Approccio generale

L'esame comprende la valutazione della parete addominale, dei muscoli del pavimento pelvico, dello sfintere anale e del retto. Dovrebbe anche mirare a valutare la funzione del sistema nervoso.
L'addome viene valutato per la presenza di ernie, il tono muscolare della parete addominale anteriore (a riposo, durante la contrazione muscolare volontaria e durante la reazione muscolare involontaria quando si tossisce e starnutisce). Il pavimento pelvico viene valutato anche a riposo e sotto tensione.
Si osserva un tono muscolare ridotto e un indebolimento con danni ai nuclei dei nervi somatici efferenti (cioè i motoneuroni delle corna anteriori della sostanza grigia del midollo spinale nell'area sopra S2-S3). Inoltre, quanto più distalmente si trovano i muscoli innervati, tanto più laterali si trovano le cellule che li innervano.
In alcuni pazienti con sclerosi multipla sono presenti muscoli spastici che non sono in grado di rilassarsi.

Cambiamenti rilevati durante l'esame fisico:

1. Quando i neuroni inferiori sono danneggiati, l'area anale appare liscia.

2. L'addome può essere gonfio e indolore, il colon sigmoideo può essere palpato come una formazione allargata e densa.

3. Riflesso anale-cutaneo(il cosiddetto “riflesso dello sfintere anale”). Normalmente, con una lieve irritazione dolorosa della pelle dell'ano, si verifica una contrazione involontaria dello sfintere anale. Il riflesso è solitamente presente se gli archi riflessi ai livelli S2, S3, S4 sono intatti. Questo riflesso non è correlato alla funzione dello sfintere anale interno.

4. Riflesso bulbocavernoso: La contrazione dello sfintere anale in risposta al formicolio (schiacciamento) del glande o alla tensione del catetere di Foley è una reazione normale (da distinguere dai movimenti del palloncino del catetere). La conservazione del riflesso bulbocavernoso indica un danno incompleto. Tuttavia, se questo è l’unico segno, non si ritiene che indichi una buona prognosi per la guarigione.

5. Il segno di Beevor- utilizzato per valutare i muscoli addominali quando si determina il livello di danno. Il paziente alza la testa piegando il collo. Se i muscoli addominali inferiori (sotto T9) sono più deboli di quelli superiori, l'ombelico si sposta verso la testa. Se c'è debolezza sia nei muscoli addominali superiori che inferiori, controllare questo sintomo è inutile.

6. Riflessi cutanei addominali. Quando un oggetto appuntito viene passato sulla pelle di uno dei quadranti dell'addome, si verifica una contrazione dei muscoli addominali sottostanti, che porta ad uno spostamento dell'ombelico in direzione di questo quadrante:
- riflesso addominale superiore: T8-9;
- riflesso addominale inferiore: T10-12.
Il riflesso è corticale (cioè l'arco del riflesso sale alla corteccia e poi scende ai muscoli addominali). La presenza di una reazione indica un danno incompleto al midollo spinale al di sopra del livello toracico inferiore.

7. Rettale esame delle dita . Permette di valutare la presenza e la natura delle feci nel retto, la presenza di un tumore del colon-retto o di altra patologia del retto. Permette anche di valutare tattilmente il tono dello sfintere esterno durante l'esame del riflesso bulbocavernoso (se non è determinato visivamente).
Le lesioni acute complete del midollo spinale e dei motoneuroni inferiori sono caratterizzate da un tono sfinteriale ridotto o assente, solitamente osservato al di sopra del livello L3.

8. Sensibilità al tocco Dovrebbero essere valutate la regione anale (tutti e quattro i quadranti), l'area del sedile e gli arti con l'aiuto del polmone formicolio.

9. Forza dei muscoli e degli sfinteri del pavimento pelvico può essere valutata la tensione volontaria e involontaria (chiedere al paziente di sforzarsi o tossire).

Iperreflessia neurogena dell'intestino	Areflessia neurogena dell'intestino
Riflesso anale-cutaneo positivo. Contrazione visibile dell'ano in risposta al formicolio nella zona perianale	Nessuna contrazione visibile
Riflesso bulbocavernoso positivo. Contrazione dell'ano in risposta alla compressione del glande o del clitoride	Nessun riflesso
Trauma o altri danni al midollo spinale/cervello pari o superiori al dodicesimo livello vertebra toracica. Riflesso o paralisi spastica	Trauma o altri danni al cono o alla cauda equina, in corrispondenza o al di sotto della prima vertebra lombare. Paralisi flaccida

Diagnostica

La diagnosi di eccitabilità intestinale neurogena viene spesso effettuata sulla base dell'anamnesi e della presentazione clinica. Vengono effettuati studi strumentali per la diagnosi differenziale e l'identificazione di gruppi di pazienti che potrebbero richiedere interventi chirurgici.

1.Manometria anorettale- studio diagnostico funzionale della zona anorettale mediante manometria Manometria: misurazione della pressione all'interno degli organi del corpo umano
al fine di ottenere informazioni sul tono del complesso muscolare anorettale e sulla coordinazione delle contrazioni del retto e degli sfinteri anali.

Parametri determinati durante il processo di ricerca:
- pressione di compressione massima e media dello sfintere anale esterno;
- asimmetria della compressione dello sfintere;
- riflesso rettoanale inibitorio;
- volume del vettore;
- lunghezza dello sfintere;
- profilo pressorio nel retto con incrementi di 1 cm.

L'utilizzo di un catetere con palloncino consente di determinare:
- soglia della sensibilità rettale (volume minimo richiesto per la sensazione di riempimento intestinale - ≥ 25 ml);
- il volume minimo per il rilassamento dello sfintere anale interno (il volume al quale si manifesta la prima voglia di defecare; normalmente 10-20 ml);
- soglia per uno stimolo costante a defecare (il volume richiesto per la comparsa di uno stimolo costante; normalmente ≤ 220 ml);
- volume massimo tollerato (normalmente 110-280 ml).

2. Ultrasuoni(compreso l'uso di un sensore rettale) viene utilizzato per valutare la velocità di passaggio nell'intestino.

3. Defecografia. L'esame radiografico con contrasto viene solitamente utilizzato nei pazienti con svuotamento rettale difficile o incompleto, atonia anale, prolasso rettale, rettocele, megacolon Il megacolon è un’espansione significativa di parte o di tutto il colon.
.

Defecografia La defecografia (o proctografia dell'evacuazione) è uno studio a raggi X del processo di defecazione. Permette di determinare con precisione se il paziente soffre di stitichezza o di incontinenza fecale
si effettua la regione anorettale per studiare la funzione dei muscoli del pavimento pelvico. Il retto viene riempito con una sospensione densa di bario utilizzando una siringa con un corto tubo di plastica.
Secondo le radiografie seriali effettuate durante lo svuotamento rettale, viene stabilita una possibile connessione tra stitichezza e anomalie del sistema muscolare che provvede alla defecazione:

L'angolo anorettale viene misurato a riposo, durante lo sforzo e durante la defecazione;

Il prolasso del pavimento pelvico si manifesta a riposo, durante lo sforzo e durante i movimenti intestinali;

Vengono registrati i cambiamenti nella configurazione del retto come la formazione del rettocele Rettocele - 1) Prolasso sottocutaneo sferico della parete anteriore del retto attraverso un difetto dei muscoli perineali, derivante da una lesione o da un'insufficienza di questi muscoli. 2) Ernia addominale che fuoriesce dall'ano; il sacco erniario è formato dalla parete anteriore del retto e dal segmento adiacente del colon sigmoideo
e intussuscezione Invaginazione - invaginazione di uno strato di cellule durante qualsiasi processo formativo
;

Viene determinata la larghezza dell'apertura del canale anale durante la defecazione e lo svuotamento del retto.

Diagnostica di laboratorio

Non esistono parametri di laboratorio specifici che indichino una disfunzione intestinale neurogena.
Talvolta la presenza di sangue nelle feci indica la presenza di complicanze e/o altre patologie.

Diagnosi differenziale

La disfunzione intestinale neurogena dovrebbe essere differenziata da un largo numero malattie che si manifestano con stitichezza o causano incontinenza fecale (urgenza imperativa di defecare).
Una storia di lesioni del midollo spinale o di altre malattie del sistema nervoso centrale (vedere la sezione "Eziologia e patogenesi") restringe significativamente la gamma delle patologie sospette.
Le difficoltà sorgono principalmente nella medicina d'urgenza:
- nei pazienti postoperatori;
- in pazienti con coscienza compromessa o inadeguata, ricoverati con segni di danno non specificato al sistema nervoso centrale;
- nei casi in cui non è possibile accertare la storia medica.
In questo caso, parenti o tutori possono fornire preziose informazioni che facilitano la diagnosi differenziale.

Cerchio stretto malattie neurologiche , necessario per la diagnosi differenziale dell'eziologia della disfunzione intestinale neurogena, comprende:
- Sindrome di Brown-Séquard;
- paralisi piramidale (paralisi spastica, paralisi centrale);
- lesioni del midollo spinale;
- meningomielocele;
- sclerosi multipla;
- altre condizioni elencate nell'eziologia.

La gamma più ampia comprende:
- stitichezza funzionale;
- encopresi;
- danno meccanico sfinteri anali e retto, senza interruzione dell'innervazione spinale.

Complicazioni

- emorroidi: i sintomi della comparsa di emorroidi o lo sviluppo di complicanze di una già esistente si osservano nel 76% dei pazienti con iperreflessia intestinale neurogena;
- ragade anale;
- coprostasi;
- prolasso rettale;
-disreflessia autonomica.

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Trattamento

I. Approccio generale

1. Il trattamento dei pazienti con disfunzione intestinale neurogena si basa attualmente più su un approccio empirico che scientifico. L’obiettivo del trattamento è migliorare la qualità della vita e prevenire lo sviluppo di complicanze. L'approccio pratico è quello di adattare il paziente ai problemi specifici identificati durante la valutazione, quando possibile. Tuttavia, esistono una serie di principi generali che si applicano con successo alla maggior parte dei pazienti.

2. La maggior parte degli studi sottolinea l’importanza delle seguenti misure:
- una dieta ricca di fibre;
- maggiore assunzione di liquidi (comprese le bevande calde che provocano un aumento della peristalsi);
- aumento dell'attività fisica e della mobilità;
- pulizia intestinale regolare e programmata;
- rifiuto dell'uso prolungato di lassativi, a favore della stimolazione intestinale con supposte rettali.

3. Vengono sviluppati piani giornalieri individuali per aiutare il paziente a controllare la disfunzione intestinale, tenendo conto dell'assistenza del caregiver e delle capacità personali. Il paziente tiene anche un diario alimentare.

4. Il programma di controllo deve essere efficace e rivisto almeno una volta all'anno (anche se alta efficienza) o secondo necessità (se le condizioni del paziente cambiano o la sua esecuzione risulta inefficace o impossibile).

5. Una combinazione di diversi metodi è più efficace che utilizzarne uno solo.

II. Gestione delle funzioni intestinali
Il termine “gestione della funzione intestinale” è un elenco collettivo di modi per eliminare i problemi e consiste principalmente in metodi farmacologici conservativi e ausiliari.

1. Fattori che predispongono al successo:
- privacy, sicurezza, ambiente piacevole (amichevole), senza eccessiva concentrazione dell'attenzione dei propri cari sui problemi intestinali e eccessiva partecipazione al programma di gestione intestinale;
- misure igieniche - prevenzione delle piaghe da decubito e pulizia della zona perianale;
- eventuali dispositivi tecnici - sedie su rotaie, sollevatori speciali, coperchi speciali per WC, ecc.;
- siano fondamentali raccomandazioni scritte chiare e una comunicazione continua tra paziente, caregiver, medico e team di valutazione multidisciplinare;
- elevata consapevolezza del paziente e dei suoi familiari su tutti i metodi utilizzati, sulla patologia stessa, sui probabili esiti e sui problemi del trattamento.

2. Metodi non invasivi:

2.1 Biofeedback(il metodo è efficace nei pazienti con sclerosi multipla, ma può essere considerato per tutti i gruppi di pazienti):
- allenamento con metodi psicologici per avviare autonomamente l'atto di defecazione o intensificarlo;
- addestramento a pianificare l'evacuazione del contenuto intestinale dopo aver mangiato, favorendo una risposta consapevole anche ai piccoli stimoli del tratto gastrointestinale (GIT);
- ritardare la defecazione per qualsiasi motivo è irragionevole;
- aumenterà l'adattamento del retto a volumi crescenti e diminuirà il desiderio di defecare, il che può portare gradualmente all'espansione del retto e alla coprostasi.

2.2 Aumento della fibra vegetale negli alimenti. Un adeguato apporto di fibre può aiutare a ridurre il tempo di transito del cibo attraverso il tratto gastrointestinale e ad aumentare la frequenza delle feci. Alla maggior parte dei pazienti dovrebbero essere somministrate modifiche dietetiche per aumentare le fibre e, forse in alcuni, un aggiustamento delle proteine ​​dietetiche.

2.3 Idratazione e problemi urinari.
Molti pazienti, oltre alla disfunzione intestinale neurogena, soffrono anche di disfunzione vescicale per gli stessi motivi. Questi pazienti possono tentare di superare i problemi associati all’incontinenza urinaria, all’urgenza urinaria, allo svuotamento frequente della sacca e ad altri fattori limitando artificialmente l’assunzione di liquidi.
La conseguente disidratazione può portare ad un aumento del riassorbimento dei liquidi dall'intestino, all'indurimento delle feci e alla difficoltà di evacuazione.
Inoltre, un intestino pieno può interferire con il funzionamento di un catetere uretrale o del drenaggio sovrapubico. A sua volta, il frequente cateterismo vescicale può ridurre la motivazione del paziente ad usare la toilette e ridurre la possibilità di movimenti intestinali spontanei. In questo caso è necessario il consenso con urologi e neurologi.

3. Metodi invasivi ausiliari per facilitare la defecazione:

3.1 Esistono numerose tecniche che possono favorire un efficiente svuotamento rettale quando questo non avviene in modo adeguato o spontaneo.

Alcuni dei metodi tradizionali utilizzati per assistere con i movimenti intestinali sono:
- massaggio addominale;
- pressione;
- Manovra di Valsalva - trattenere il respiro e un forte tentativo di espirare con la glottide chiusa, aumentando la pressione intra-addominale e spingendo;
- respirazione profonda e posizione seduta paziente con supporto in avanti.
Per ridurre al minimo il rischio di reflusso vescico-ureterale, la manovra di Valsalva non deve essere eseguita con la vescica piena ed è controindicata nei pazienti con problemi cardiaci e ipertensione. Lo sforzo prolungato può eventualmente predisporre alle emorroidi e persino al prolasso rettale.

3.2 Stimolazione digitale del retto effettuata previo consenso informato, utilizzando lubrificante, con movimenti rotatori in senso antiorario per 20 secondi (estremamente raramente è necessaria una stimolazione per più di un minuto). La stimolazione viene ripetuta ogni 5-10 minuti fino alla completa evacuazione delle feci o fino al riconoscimento della sua inefficacia (durante gli ultimi due episodi di stimolazione).
La procedura stimola la peristalsi delle parti sinistre dell'intestino crasso ed è tradizionalmente considerata abbastanza efficace per le persone con sconfitta elevata midollo spinale e ictus, ma può essere preso in considerazione per altri casi di disfunzione intestinale iperriflessiva neurogena.

3.3 Evacuazione fecale manuale. Viene eseguita con il consenso informato del paziente, utilizzando lubrificanti anestetici e da personale appositamente formato. Il metodo consiste nel frammentare le feci utilizzando le dita (dopo averle inserite nel retto) e nel rimuovere le feci in parti. Spesso il metodo è l'unico per alcuni gruppi di pazienti.

4. La terapia farmacologica prevede l'uso di:
- stimolanti della motilità del colon (ad esempio bisacodile);
- agenti iperosmolari (ad esempio bifosfonati di sodio),
- riempitivi (ad esempio semi di piantaggine);
- emollienti delle feci (ad es. docusato sodico).
- supposte rettali e mini-clisteri con un volume di 4-5 ml (una combinazione di docusato di sodio e glicerina).

5. Clisteri e irrigazioni:

5.1 I cosiddetti clisteri “grandi” (completi, purificanti) con acqua di rubinetto e sali (fosfato di sodio e/o potassio) dovrebbero essere riservati ai casi di coprostasi e di precedenti terapie inefficaci. L'inizio dell'effetto quando li si utilizza è solitamente imprevedibile (da 2 a 6 ore), il che interrompe il feedback biologico formato durante il processo di apprendimento.
Spesso portano a coliche intestinali e diarrea. Esiste il rischio di sbalzi di temperatura (nei bambini) e equilibrio elettrolitico, trauma intestinale, perforazione intestinale, infezione del colon e successiva batteriemia.

5.2 L'irrigazione intestinale retrograda è uno sviluppo dei metodi utilizzati dopo la colostomia. Utilizzato principalmente in Giappone e in Europa per i bambini affetti da meningomielocele. È stato inoltre sviluppato e utilizzato per la cura quotidiana dei pazienti con incontinenza fecale un sistema chiuso con iniezione per gravità e una cuffia per prevenire la perdita prematura di liquidi.

5.3 Il sistema di irrigazione intestinale meccanica a impulsi con evacuazione estesa è un metodo meccanico promettente che richiede ulteriori valutazioni.

6. Chirurgia. Esistono diversi metodi di intervento chirurgico, i più frequentemente menzionati sono:
- colostomia, ileostomia;
- stimolazione elettrica invasiva diretta dei nervi sacrali anteriori e posteriori (per un certo gruppo di pazienti);
- trasposizione dei muscoli che hanno mantenuto l'innervazione dopo una lesione alla regione anorettale, la cosiddetta “operazione di sling”;
- appendicocecostomia (nei bambini con meningomielocele di età compresa tra 3 e 6 anni); l'appendice viene utilizzata come anastomosi artificiale tra la pelle e il cieco per l'esecuzione di clisteri anterogradi; Scarica il modulo di giustificazione per l'argomento CP

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Il retto è innervato da fibre simpatiche, parasimpatiche e sensoriali che fanno parte dei vermi autonomi e dei plessi della cavità pelvica: il retto superiore (plesso rectalis sup.), i plessi ipogastrici superiori e inferiori (plesso ipogastricus sup. et inf.) e i loro rami.

Pregangliare fibre simpatiche sono processi di neuroni situati nelle colonne laterali dei segmenti Th12-L3 del midollo spinale. Come parte delle radici anteriori, dei corrispondenti nervi spinali e dei loro rami comunicanti bianchi, raggiungono i tronchi simpatici destro e sinistro, dove la maggior parte delle fibre termina sinapticamente sui motoneuroni viscerali come parte dei loro nodi. Le fibre post- e parzialmente pregangliari emergono dai tronchi simpatici come parte dei nervi splancnici che si estendono da essi.

I nervi splancnici lombari (nn. splanchnici Lumbales) (Fig. 33) si diramano dai gangli lombari dei tronchi. I più costanti di essi a livello del corpo vertebrale L5, insieme al nervo del lato opposto e alla continuazione del plesso autonomo aortico addominale, formano il plesso ipogastrico superiore (pi. ipogastricus sup.). Si tratta di una corda nastriforme larga circa 5 mm e lunga circa 40 mm (Fig. 32, 33) e a livello disco intervertebrale L5-S1 è diviso nei plessi ipogastrici inferiori destro e sinistro (più ipogastricus inf. dexter et sinister).

Riso. 32. Fonti di innervazione del retto:
a) disegno (vista - fronte destra); b) foto (dopo la rimozione del retto); 1. plesso aortico addominale; 2. plesso mesenterico inferiore; 3. plesso rettale superiore; 4. plesso ipogastrico superiore; 5. plesso ipogastrico inferiore; 6. plesso rettale medio; 7. plesso vescicale

Riso. 33. Fonti di innervazione degli organi addominali e pelvici:
1. plesso aortico addominale; 2. 4. n spanchnici umbales; 5. plesso ipogastrico superiore; 6. plesso ipogastrico inferiore destro; 7. pars sacralis truncus sympaticus; 8.nn. splanchnici pelvfni; 9. pars lumbalis truncus sympaticus; 10.n splanchnicus sacralis 11.plexus sacralis

Scendendo nella cavità pelvica, questi plessi deviano in direzione laterale, raggiungendo il plesso pelvico. Quest'ultimo rappresenta una fitta rete di fibre simpatiche, parasimpatiche e sensoriali sotto forma di una formazione a forma di placca romboidale con dimensioni di circa 3x4 cm e spessore di circa 1 mm, situata in corrispondenza della parete laterale del bacino.

Il plesso pelvico si trova in profondità nello strato superficiale della fascia parietale del bacino nella proiezione del legamento laterale del retto e si irradia rami inferiori ai genitali e quelli superiori al retto, principalmente lungo le arterie rettali medie. Alcuni di essi si trovano non tanto dorsolateralmente quanto dietro al retto, il che dovrebbe essere preso in considerazione quando si isola l'organo da dietro (Meagher A.R. et al., 1995).

Una fonte altrettanto importante di innervazione del retto è il plesso rettale superiore, che è una continuazione del plesso mesenterico inferiore e situato lungo l'arteria omonima (Fig. 32). Le fibre simpatiche postgangliari che lo compongono partono dai neuroni del ganglio mesenterico inferiore (nodi), situati nella parte prossimale del plesso mesenterico, nonché dai gangli lombari e sacrali dei tronchi simpatici.

Questi ultimi raggiungono i plessi dei nervi splancnici lombari inferiori e parzialmente sacrali superiori (nn. splanchnici lumbales et sacrales), estendendosi da questi gangli. I motoneuroni simpatici viscerali dei nodi elencati sono sotto il controllo dei neuroni centrali che costituiscono le colonne laterali del midollo spinale a livello dei segmenti Th10-L2.

Il plesso rettale superiore comprende anche fibre pregangliari e sensoriali parasimpatiche.
Le fibre parasimpatiche pregangliari originano dai neuroni che compongono i nuclei parasimpatici sacrali nei segmenti S3-S4 del midollo spinale negli uomini e S2-S4 nelle donne, e passano come parte delle radici anteriori corrispondenti al midollo sacrale. nervi spinali e i loro rami anteriori.

Quando questi ultimi entrano nella cavità pelvica attraverso le aperture sacrali anteriori, le fibre sotto forma di nervi splancnici pelvici (nn. splanchnici pelvici) lasciano i rami anteriori e scendono al plesso pelvico lungo la parete laterale del bacino (Fig. 33). Si trovano all'esterno del mesoretto come parte della fascia presacrale e non vengono feriti durante la mesorectumectomia eseguita correttamente (Muntean V., 1999). Le fibre pregangliari dei nervi terminano con sinapsi sui neuroni di numerosi piccoli gangli parasimpatici come parte del periorgano o dei plessi autonomici intramurali.

La stimolazione parasimpatica riduce il tono dello sfintere, migliora la motilità rettale e incoraggia la defecazione. Le influenze simpatiche aumentano il tono dello sfintere e inibiscono la motilità rettale. Le fibre sensibili trasmettono gli impulsi che si verificano quando il retto è pieno.

La parte distale del canale anale è innervata dai rami dei nervi pudendo destro e sinistro (n. pudendus), che si estendono dal plesso sacrale e contengono fibre motorie e sensoriali. Forniscono innervazione motoria allo sfintere anale esterno e innervazione sensoriale alla pelle perianale.

Il complesso elevatore (muscoli ileococcigeo, pubococcigeo e puborettale) è innervato da fibre motorie somatiche provenienti dai segmenti S3-S4 del midollo spinale, che raggiungono la superficie interna dell'elevatore sotto forma di brevi rami del plesso sacrale (per la parte posterolaterale del muscolo) e i rami terminali del nervo pudendo (per la parte anteromediale). Lo sfintere anale esterno è innervato principalmente da rami del nervo pudendo contenenti fibre motorie dei segmenti S2-S4.

T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin