Diagnosi differenziale della polmonite dalla tubercolosi mediante radiografia. Tubercolosi infiltrativa. Criteri diagnostici per il cancro del polmone

La diagnosi differenziale è un processo che ricorda il riconoscimento inconscio di oggetti, persone, terreno anche prima del momento in cui una persona comprende i contorni e i dettagli di questo noto oggetto o persona: vestiti, capelli o colore degli occhi. Il termine “diagnosi differenziale” significa intrinsecamente il riconoscimento di una malattia, nonostante il fatto che essa sintomi clinici Ripetono le manifestazioni di altre malattie uno a uno.

La tubercolosi polmonare ha un quadro clinico molto simile e cambiamenti registrati durante gli studi radiologici con altre malattie. Pertanto, è necessario espandere l'arsenale di strumenti diagnostici per poterne ottenere di più informazioni complete sul paziente e sulla sua malattia. Se durante l'esame utilizzando metodi standard del minimo diagnostico obbligatorio (MDM) vengono rivelati segni indubbi di qualsiasi malattia, non è richiesta la diagnosi differenziale della tubercolosi. In questi casi, la diagnosi viene stabilita ancor prima che il medico abbia il tempo di comprendere tutte le informazioni raccolte sul paziente, semplicemente dalla somiglianza dei sintomi con una malattia ben nota.

Una diagnosi del genere indica la famigerata intuizione medica? Certamente, se la definiamo come la capacità di riconoscere una malattia per somiglianza con un modello registrato nella memoria. Questa capacità è acquisita da medici con una vasta esperienza e conoscenza. Una delle malattie, la cui identificazione spesso richiede una diagnosi differenziale, è la tubercolosi infiltrativa.

Tubercolosi infiltrativa

Gli infiltrati sono chiamati compattazioni formate nei tessuti o in uno degli organi interni di una persona. A causa dell'infezione può verificarsi una tosse prolungata senza febbre con espettorato sanguigno tessuto polmonare microbatteri. Tutti questi sono segni di progressione con chiari sintomi di insufficienza respiratoria e intossicazione generale. Con un decorso prolungato di tubercolosi infiltrativa, l'infezione può diffondersi attraverso il flusso sanguigno ad altri sistemi e organi umani.

La tubercolosi infiltrativa è classificata come socialmente pericolosa. Molto spesso ne soffrono persone provenienti da famiglie con una situazione psicologica e sociale sfavorevole e la diffusione della tubercolosi infiltrativa tra tossicodipendenti, alcolizzati, persone senza luogo di residenza fisso, che non seguono le regole di igiene personale, avviene molto rapidamente .

Se tra i vostri amici c'è un paziente con questa diagnosi, fate attenzione: questa forma di tubercolosi è contagiosa! Insieme all'espettorato, dai polmoni del paziente viene rilasciato un tipo speciale di micobatteri, che può colpire persone con un'immunità anche molto forte.

La tubercolosi infiltrativa è contagiosa in tutti gli stadi del decadimento. Nella fase iniziale si forma un infiltrato con un diametro di 3 cm, ma col tempo espande i suoi confini e può occupare un intero ampio settore del polmone.

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Diagnosi differenziale della tubercolosi polmonare infiltrativa

Per molte patologie che colpiscono il tessuto polmonare e bronchiale viene utilizzata la diagnosi differenziale. Se un paziente lamenta tosse prolungata, dolore toracico durante l'inalazione ed emottisi, il medico dovrebbe prima escludere la tubercolosi da tutte le possibili diagnosi.

Per la diagnosi differenziale, sono di fondamentale importanza test della tubercolina ed esame dell'espettorato. Già nelle fasi iniziali della malattia, il paziente sviluppa una reazione iperattiva a piccole dosi di tubercolina. Negli istituti scolastici, ai bambini vengono sistematicamente sottoposti i test di Mantoux allo scopo di diagnosticare tempestivamente questo particolare tipo di tubercolosi.

Ai fini della diagnosi differenziale, i medici di solito eseguono una serie di determinate misure:

• broncoscopia con prelievo di materiale direttamente dal fuoco di infiltrazione per biopsia (per escludere malattie oncologiche);
• Radiografia del torace in 3 proiezioni;
• TAC;
• esame del sangue generale, che mostra leucocitosi pronunciata, livello massimo VES, basso livello di emoglobina.

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Differenziazione dalla sarcoidosi e dalla tubercolosi disseminata

Esistono casi di forma infiltrativa di tubercolosi con sintomi inespressi, che complicano notevolmente la sua differenziazione da grande gruppo malattie polmonari, in particolare tubercolosi disseminata (ematogena) e sarcoidosi di secondo grado. Tutte le patologie polmonari presentano segni simili e in molti casi danno risultati simili negli studi radiologici. La diagnosi differenziale della sarcoidosi tiene conto di ciò possibili manifestazioni di questa malattia, come sintomi moderati di intossicazione, tosse con una piccola quantità di espettorato, mancanza di respiro e dolore al petto. Ma tali sintomi possono essere identici per tutte e tre le malattie in esame.

La diagnosi differenziale della sarcoidosi prevede la verifica mediante esame istologico del materiale bioptico della mucosa bronchiale. Di solito contiene un granuloma sarcoideo cellulare, che negli stadi successivi subisce sclerosi e ializzazione. La tubercolosi disseminata, a sua volta, può essere molto simile alla polmonite focale non specifica, che ha molto in comune con la tubercolosi, inclusa la tubercolosi infiltrativa, nel quadro radiologico e clinico. Di conseguenza, la diagnosi di molte malattie polmonari è notevolmente complicata a causa di sintomi simili, che molto spesso richiedono un approccio differenziato.

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Sintomi generali con polmonite

Si ritiene che i sintomi della tubercolosi infiltrativa abbiano molto in comune con la polmonite.

Già all'inizio del XX secolo i fisiatri, studiando il problema della differenziazione di queste due malattie e della sistematizzazione delle informazioni sugli infiltrati, conclusero regola d'oro: la tubercolosi polmonare dà scarsi sintomi auscultatori, udibili con uno stetoscopio, sullo sfondo di grandi lesioni polmonari; la polmonite produce un grave respiro sibilante e una respirazione bronchiale dura con lievi processi infiammatori nei polmoni. Anche i cambiamenti nel sangue periferico sono diversi: con la tubercolosi si tratta di monocitosi e linfopenia, e con polmonite - bruscamente VES accelerata e neutrofilia a banda.

Quando si differenzia la polmonite dalla tubercolosi infiltrativa, si dovrebbe tenere conto della localizzazione del processo infiammatorio nei polmoni:

• la tubercolosi colpisce il segmento I, II, VI del polmone;
• la polmonite colpisce i segmenti III, IV, V, VII, IX, X.

1. Nella maggior parte dei pazienti l'infiltrato broncolobulare è localizzato all'interno di 1-2 segmenti polmonari. È un'ombra disomogenea di grandi lesioni che si sono fuse in uno o più conglomerati separati con decadimento al centro.
2. Un infiltrato arrotondato è un'ombra complessa costituita da focolai broncolobulari e un'infiammazione non specifica formata attorno ad essa. Si tratta di ombre grandi, solitarie e arrotondate, molto spesso localizzate nei segmenti II e VI e collegate alla radice del polmone da un percorso infiammatorio.
3. L'infiltrato nuvoloso si forma a causa della fusione di numerosi focolai broncolobulari. È un'ombra debole e disomogenea con contorni sfocati principalmente all'interno della parte superiore segmento polmonare.

Esame completo dei pazienti: FBS con biopsia, puntura transtoracica, esame batteriologico e citologico del contenuto bronchiale e punture polmonari, pneumotorace diagnostico.

Tubercolomi

I tubercolomi, come ogni altra forma di tubercolosi, possono trovarsi in fase di infiltrazione, decadimento, semina oppure in fase di riassorbimento, compattazione, cicatrizzazione, calcificazione. Ciò determina le manifestazioni cliniche e radiologiche. Nella fase di infiltrazione (esacerbazione), il paziente presenta una sindrome da intossicazione chiaramente definita; la dimensione del tubercoloma può aumentare, assomigliando alla crescita del tumore. I suoi contorni non sono chiari, da essi larghi filamenti lineari vanno in profondità nel polmone e nella radice, e nel tubercoloma stesso appare una schiaritura. Questo decadimento ha caratteristiche peculiari. Se i tumori sono caratterizzati dalla comparsa di carie quando raggiungono un diametro di 3 cm o più, la distruzione nel tubercoloma appare indipendentemente dalle sue dimensioni. Sulla radiografia, la disintegrazione del tubercoloma è visibile nelle parti periferiche dell'ombra, a forma di mezzaluna con un contorno interno chiaro. Intorno al tubercoloma nel tessuto polmonare compaiono focolai di contaminazione broncogena.

Nella fase di compattazione, cicatrizzazione, riassorbimento, calcificazione (stabilizzazione), clinicamente e radiologicamente il tubercoloma è simile a un tumore benigno.

Tumori polmonari benigni

Benigno tumori polmonari di origine extrabronchiale, non complicate comprendono: emartocondroma, lipoma, fibroma, formazioni pseudotumorali, teratoma, angiomi, ecc.

Le manifestazioni cliniche, di regola, non si verificano e, se compaiono, dipendono interamente dalla posizione del tumore, dal grado di compromissione della funzione di drenaggio del tubo bronchiale e, di conseguenza, dall'infiammazione non specifica. Nelle prime fasi della malattia, è difficile dimostrare che un focolaio arrotondato sia un tumore benigno o maligno. La diagnosi può essere fatta solo dopo una biopsia puntura. Con molta cautela i contorni sfumati, la natura poligonale dell'ombra e l'assenza di calcificazioni possono essere considerati segni di malignità della neoplasia. È generalmente accettato che nei pazienti di età inferiore ai 40 anni nei polmoni vengano raramente rilevati focolai di natura maligna; più spesso si tratta di tubercolomi o tumori benigni. All'età di oltre 40-50 anni, al contrario, sono considerati potenzialmente focolai arrotondati nei polmoni tumore maligno e richiedono la verifica. I focolai calcificati sono considerati formazioni benigne, così come i focolai che non si sono ingranditi per 2 o più anni.

Polmonite protratta

La polmonite prolungata sulle radiografie e soprattutto sui tomogrammi appare come un'ombra eterogenea di forma rotonda irregolare con radure multiple, circondata da un disegno polmonare accentuato. Le manifestazioni cliniche della malattia sono varie, ma di regola scompaiono: lieve malessere, febbricola periodica, dolore sordo al fianco, ridotta capacità lavorativa. La tosse è lieve, non c'è espettorato. Se il focus della polmonite si trova in profondità nel tessuto polmonare ed è piccolo (spesso determinato solo dalla tomografia), allora non ci sono cambiamenti di percussione e solo con un'auscultazione attenta si può sentire una respirazione leggermente alterata e rantoli umidi isolati in un'area limitata. Nel sangue sono presenti leucocitosi e VES molto moderate.

La risposta a queste domande sarà la diagnosi corretta del paziente.

La polmonite focale e la tubercolosi focale spesso presentano difficoltà per la diagnosi differenziale in clinica e in ospedale.

Un'anamnesi, un esame clinico, radiologico, di laboratorio e strumentale accuratamente raccolti del paziente consentono anche a un medico alle prime armi di diagnosticare malattie polmonari.

Diffusione

Disseminazione è una parola latina che significa semina, diffusione della malattia dalla sede primaria attraverso i vasi sanguigni o linfatici. IN l'anno scorso il numero di tali malattie e sindromi è in costante aumento e ne sono già state descritte più di 150. L'eziologia di molte di esse è sconosciuta. Inoltre non esiste una classificazione uniforme. La sindrome da diffusione più tipica è per le malattie:

Da un punto di vista patoanatomico, indipendentemente dall'eziologia e dalla patogenesi delle malattie diffuse, tutti i granulomi sono costruiti secondo un unico piano: l'insorgenza, il decorso e l'esito del processo infiammatorio, che spiega in gran parte le difficoltà della diagnosi clinica e soprattutto differenziale. Le principali unità strutturali sono macrofagi, cellule mononucleate e fagociti. Accumulandosi nella lesione, i macrofagi si trasformano in cellule epitelioidi (marcatori immunitari) che, fondendosi, formano cellule giganti di Pirogov-Langhans. Le loro funzioni sono coordinate dalle linfochine, monochine secrete dai linfociti attivati. Tutto ciò avviene in un organismo sensibilizzato in risposta all'esposizione ripetuta all'infezione con la formazione di anticorpi e immunocomplessi appropriati. Questi tipi di infiammazione si basano sul PCHT - ipersensibilità di tipo ritardato (sinonimo - ipersensibilità di tipo ritardato HRT). Tuttavia, i granulomi possono verificarsi sullo sfondo del PCNT, un tipo immediato di ipersensibilità caratteristica di alcune malattie infettive.

Clinicamente e radiologicamente, le malattie polmonari disseminate sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche:

• storia: contatto a lungo termine con pazienti affetti da tubercolosi, infezione virale, polvere reattiva, vapori di acidi, alcali, vernici, lavoro con un computer, apparecchiature a microonde, fumo prolungato, presenza di febbre, flora batterica nell'espettorato, focolai infiammatori nelle pareti dei vasi sanguigni, tessuto connettivo, test allergologici positivi (tubercolina , reazione di Kveim, allergeni batterici e fungini), test reumatoidi positivi, ecc.;
• lesioni simmetriche e speculari di entrambi i polmoni;
• natura prevalentemente produttiva dell'infiammazione lungo i vasi nel tessuto interalveolare interstiziale con proliferazione di granulazioni;
• sviluppo della sclerosi sotto forma di una maglia fine;
• sviluppo di enfisema diffuso e insufficienza circolatoria nel circolo polmonare.

Come si vede da quanto sopra, durante i processi disseminati, si verifica una ristrutturazione del tessuto polmonare con deformazione del sistema broncovascolare, con notevoli disturbi della circolazione capillare, che portano già nelle prime fasi (iniziali) della malattia all'ipertrofia e al fallimento della circolazione capillare. il cuore destro, che si manifesta con sintomi di insufficienza cardiaca polmonare.

Il medico dovrebbe presumere che un paziente abbia un processo disseminato se è presente la seguente sindrome:

1. Mancanza di respiro che si verifica e/o peggiora con l'attività fisica.
2. Tosse secca o con espettorato scarso.
3. Cianosi che si verifica e/o peggiora con l'attività fisica.
4. Aumento sporadico della temperatura corporea a livelli bassi o addirittura alti.
5. Rantoli striscianti nello spazio interscapolare.
6. Di conseguenza, accorciamento dell'inspirazione ed espirazione e aumento della respirazione.
7. La presenza su una semplice radiografia del torace di espansione ilare e di un pattern polmonare accentuato a causa di cambiamenti interstiziali e focali.

Per la diagnosi differenziale, il fattore mancanza di respiro è di particolare importanza, il che, una volta che si verifica in un paziente con un processo disseminato nei polmoni, non scompare, ma aumenta gradualmente. Non dipende dall'ora del giorno, dalla temperatura ambiente, dall'aria e da altri fattori. La particolarità della respirazione in un paziente del genere è un accorciamento delle fasi di inspirazione ed espirazione e un aumento della frequenza per unità di tempo (sindrome da iperventilazione) e quando si tenta di fare un respiro profondo si verifica una tosse. Le caratteristiche date della mancanza di respiro, anche durante l'interrogatorio del paziente, consentono di escludere dal range diagnostico differenziale malattie come: asma bronchiale, bronchite ostruttiva, enfisema polmonare. Nonostante la terapia antibatterica (solitamente antibiotici ad ampio spettro), i sintomi elencati progrediscono, che è anche uno dei criteri diagnostici differenziali. Dopo che a un paziente è stata diagnosticata una malattia disseminata, è molto difficile stabilirne la natura con la verifica patomorfologica per la terapia eziopatogenetica.

Molto spesso, il medico deve effettuare una diagnosi differenziale tra forme disseminate di tubercolosi, polmonite bilaterale a piccolo focale, sarcoidosi, adenomatosi, carcinomatosi (cancro polmonare metastatico), pneumoconiosi, alveolite allergica esogena (EAA), alveolite fibrosante idiopatica (IFA). , collagenosi.

– una forma clinica di tubercolosi che si manifesta sullo sfondo di un’ipersensibilizzazione specifica del tessuto polmonare e di un aumento significativo della reazione tissutale essudativa nell’area dell’infiammazione.

Epidemiologia

La tubercolosi infiltrativa colpisce principalmente gli adulti, spesso i giovani. La probabilità di sviluppare tubercolosi infiltrativa aumenta con il rilevamento scarsamente organizzato delle forme precedenti della malattia. La tubercolosi infiltrativa viene diagnosticata nel 65-75% dei pazienti di nuova diagnosi con tubercolosi polmonare. I pazienti con questa forma costituiscono il 45-50% dei pazienti con tubercolosi attiva osservati nei dispensari antitubercolari.

Nella struttura della mortalità per tubercolosi, la tubercolosi infiltrativa rappresenta circa l'1%. L'esito letale della malattia si osserva principalmente con lo sviluppo di complicanze: polmonite caseosa, emorragia polmonare.

Patogenesi e anatomia patologica

Lo sviluppo della tubercolosi infiltrativa è associato alla progressione della tubercolosi focale, all'aspetto e rapido aumento zone di infiltrazione attorno a focolai tubercolari freschi o vecchi. La diffusione dell'infiammazione perifocale porta ad un aumento significativo del volume del danno al tessuto polmonare. L'infiltrato tubercolare è un complesso di una lesione fresca o vecchia con un'ampia area di infiammazione perifocale. Gli infiltrati sono più spesso localizzati nel 1°, 2° e 6° segmento del polmone, ad es. in quelle aree dove solitamente si trovano i focolai di tubercolosi.

L'intensificazione della reazione infiammatoria attorno alle lesioni è facilitata dalla massiccia superinfezione da tubercolosi e da malattie concomitanti (diabete mellito, alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV). Questi fattori creano i presupposti per rapida crescita dimensione della popolazione microbica. Intorno al fuoco della tubercolosi si sviluppa una reazione infiammatoria con una componente essudativa pronunciata. L'infiammazione specifica si diffonde oltre il lobulo polmonare, il volume totale della lesione aumenta: si forma un infiltrato broncolobulare.

Con disturbi relativamente moderati della reattività immunologica, l'intensità dell'essudamento è relativamente bassa, l'infiltrazione cellulare è moderatamente espressa. Gli alveoli sono pieni di macrofagi, epitelioidi e plasmacellule e una quantità relativamente piccola di essudato. Le alterazioni infiammatorie sono di natura mista essudativa-proliferativa e si diffondono in modo relativamente lento. La zona dell'infiammazione tubercolare è limitata ai confini del segmento: si forma un infiltrato arrotondato.

Un significativo indebolimento dell’immunità locale e generale contribuisce a tassi di crescita più elevati della popolazione microbica. La reazione iperergica del tessuto polmonare a un'ampia popolazione di micobatteri virulenti e in rapida moltiplicazione provoca un pronunciato essudato. L'infiammazione perifocale è caratterizzata da una scarsa composizione cellulare e da una debole espressione di segni di infiammazione specifica. Gli alveoli sono pieni di fluido tissutale contenente principalmente neutrofili e un piccolo numero di macrofagi. Esiste una tendenza alla progressione della tubercolosi con rapido danno a molti segmenti del polmone (infiltrato simile a una nuvola). L'ulteriore progressione dei disturbi immunologici è caratterizzata da un aumento dell'attività dei soppressori T e dall'inibizione della terapia ormonale sostitutiva. Le cellule macrofagiche muoiono formando una zona necrosi caseosa. Le masse caseose si sciolgono gradualmente e vengono rilasciate nel bronco drenante. Pertanto, nella zona di progressiva infiammazione tubercolare appare un'area di distruzione, limitata al tessuto polmonare infiammato e alterato. Si forma gradualmente una cavità di decadimento che funge da fonte di ulteriore diffusione broncogena e linfogenica dei micobatteri. Il coinvolgimento di quasi l'intero lobo del polmone nel processo patologico e la formazione di molteplici cavità di decadimento nel lobo interessato indicano la formazione di lobita.

Nel tempo, le differenze tra i diversi infiltrati vengono in gran parte perse. Con un decorso progressivo, la tubercolosi polmonare infiltrativa si trasforma in polmonite caseosa o tubercolosi cavernosa.

Il tasso di regressione della tubercolosi infiltrativa dipende dalla natura dell’essudato, dall’entità della lesione, dall’entità della necrosi caseosa e dalla reattività del corpo del paziente. Piccoli infiltrati con essudato sieroso possono risolversi in tempi relativamente brevi con un trattamento adeguato. Con l'essudato sieroso-fibrinoso o emorragico, il riassorbimento avviene più lentamente e si combina con lo sviluppo della fibrosi. Quando i cambiamenti infiltrativi si risolvono, le masse caseose diventano più dense e incistate. Nel sito della cavità di decadimento, a lesione fibrosa con inclusioni di caseosi. Successivamente, nella sede della lesione può formarsi una cicatrice lineare o stellata.

Forme tubercolosi infiltrativa:

• infiltrato rotondo (succlavio);
• infiltrato nuvoloso;
• periscissurite: infiltrato che si sviluppa lungo la fessura interlobare principale o aggiuntiva,
• lobby
• polmonite caseosa (identificata nel 1994 come forma indipendente di tubercolosi).

Quadro clinico

Quando circa infiltrati rotondi il tessuto di granulazione specifico prevale significativamente sul tessuto caseoso, la reazione essudativa perifocale è quasi assente.

La malattia ha un esordio asintomatico e viene rilevata durante gli esami preventivi. Quasi la metà dei pazienti non presenta sintomi di intossicazione, mentre il resto presenta sintomi lievi. Tuttavia, con un colloquio approfondito, è possibile identificare raffreddori passati e cambiamenti dello stato psicogeno negli ultimi 3-4 mesi; presenza di polmone malessere e aumento dell'affaticamento, brividi non associati ad un aumento della temperatura, sudorazione con eccitazione e anticipazione; possibile bassa temperatura subfebbrile instabile con fluttuazioni giornaliere entro un grado; all'esame, è possibile rilevare un rapido dermografismo rosso, a volte sintomi di iperfunzione della ghiandola tiroidea.

I sintomi locali con infiltrati rotondi dipendono dalla sua posizione nel tessuto polmonare e dalla fase del processo. Quando l'infiltrato si trova in profondità nel tessuto polmonare, non può essere rilevato né mediante percussione né mediante auscultazione. Quando l'infiltrato è localizzato nella zona subpleurica del polmone e l'infiammazione si verifica nelle parti adiacenti della pleura, la percussione silenziosa rivela un accorciamento del suono della percussione e l'auscultazione rivela un respiro affannoso indebolito, a volte un rumore di attrito della pleura sull'infiltrato . In presenza di una cavità di decomposizione, si possono sentire scarsi rantoli umidi di piccole e medie bolle, chiaramente udibili al culmine dell'inspirazione dopo la tosse. In una situazione del genere, il paziente può lamentarsi di tosse con scarso espettorato mucoso e dolori lancinanti quando si respira sotto la clavicola o sulla spina della scapola.

Nella maggior parte dei pazienti la conta ematica periferica non cambia; in una minoranza di pazienti la VES può essere accelerata fino a 20-25 mm/h e il numero di linfociti può essere leggermente ridotto.

L'MBT può essere rilevato nell'espettorato.

Quando trattati con farmaci antitubercolari, già nei primi 2-3 mesi di trattamento appare chiaro effetto positivo: l'escrezione batterica si interrompe, il respiro sibilante scompare all'auscultazione, l'ombra dell'infiltrato diminuisce di dimensioni e si divide in focolai separati.

Nella struttura morfologica infiltrato torbido quella principale è l'infiammazione perifocale; parte caseoso-necrotica ben sviluppata; il tessuto di granulazione è rappresentato molto poco.

Lobite, periscissurite accompagnato dalla presenza di infiammazione perifocale e rende acuto il quadro clinico. Si nota un acuto peggioramento della salute: la temperatura serale sale fino a 38-39° senza brividi; appare una tosse con rilascio di espettorato mucoso o mucopurulento senza odore, sono possibili emottisi ed emorragia polmonare; possono verificarsi periodici dolori lancinanti al petto sul lato in cui è localizzato il processo durante la respirazione forzata; compaiono debolezza, palpitazioni, appetito peggiora e sudorazioni notturne, soprattutto mattutine, iniziano a disturbarti. L'anamnesi include indicazioni di disturbi precedenti, tosse, raffreddore e riduzione delle prestazioni. Tuttavia si verifica uno stato peculiare di euforia, la prestazione residua rimane al mattino, quando la temperatura scende; Di conseguenza, il paziente non si rende conto della gravità della sua malattia. All'esame, si nota un chiaro ritardo nella respirazione nella parte interessata del torace, tensione e dolore alla palpazione dei muscoli trapezi sul lato in cui è localizzato il processo. Durante la percussione e l'auscultazione nell'area di infiltrazione, si determina un accorciamento del suono della percussione, un indebolimento della respirazione dura o bronchiale e vari rantoli umidi persistenti.

Esiste un'alta probabilità di rilevare MBT nell'espettorato. Il sangue rosso è invariato. Il numero dei leucociti è al limite superiore della norma o leggermente superiore (9-11x10 9 /l), aneosinofilia, linfopenia con aumento del numero dei leucociti segmentati. Alla radiografia, l'ombra dell'infiltrato è disomogenea, di forma irregolare, con contorni vaghi e poco chiari, passando gradualmente, quasi impercettibilmente, nel tessuto polmonare circostante, nel quale si identificano le singole ombre focali. Nella lobite e nella periscissurite il bordo dell'infiltrato che corre lungo il solco interlobare è netto, diritto o leggermente convesso, l'intensità dell'ombra diminuisce verso la periferia o verso l'apice, che in genere è meno interessato.

Il trattamento con farmaci desensibilizzanti, antinfiammatori e antibiotici ad ampio spettro, che in tali pazienti di solito inizia anche prima che venga stabilita l'eziologia della malattia, porta ad una sorta di dissonanza nelle manifestazioni della malattia. Una diminuzione dell'intossicazione, una diminuzione della temperatura e una diminuzione delle parti periferiche dell'ombra sulla radiografia indicano una diminuzione dell'infiammazione perifocale. Ma il substrato morfologico principale e i rantoli umidi sono preservati.

Gli esiti di varie varianti di tubercolosi infiltrativa possono essere il completo riassorbimento dell'infiltrazione e la cicatrizzazione delle cavità cariate; sviluppo di pneumosclerosi e formazione di focolai fibrosi trasformati; formazione di tubercolomi. Gli esiti sfavorevoli includono lo sviluppo di una cavità tubercolare con successiva transizione verso forme cavernose e fibro-cavernose di tubercolosi.

Caratteristiche dei raggi X

Da un punto di vista clinico e radiologico è razionale distinguere tre forme di tubercolosi infiltrativa-polmonare.

Il gruppo 1 comprende focolai infiltrativi isolati, infiltrati simili a nuvole, processi infiltrativi-pneumonici segmentali e lobari.

Il gruppo 2 comprende infiltrati di Assmann arrotondati e tubercolomi.

Il gruppo 3 comprende la polmonite caseosa.

Infiltrati broncolobulari si localizzano più spesso al 1°, 2° o 6° segmento, presentano limitati scurimenti, spesso di bassa intensità, con contorni sfumati, fino a 3 cm di dimensione.L'infiltrato ha forma poligonale, allungata verso radice del polmone. CT — lo studio permette di individuare il lume e la divisione del piccolo bronco, attorno al quale si è formato l'infiltrato. Il lume del bronco è talvolta pieno di dense masse caseose. Su un tomogramma, l'infiltrato broncolobulare appare spesso come un conglomerato di numerosi piccoli focolai più o meno densi, uniti da una zona di infiammazione perifocale.

A processi infiltrativi limitati, avendo la lunghezza di una piccola parte del segmento, dovrebbero essere classificati non come singoli focolai, ma come gruppi di più focolai broncolobulari. Durante questo periodo diventano disponibili per il rilevamento radiologico, poiché i cambiamenti risultanti vanno oltre i confini dei vecchi focolai aggravati. In alcuni casi, i cambiamenti pre-infiltrativi sono rappresentati da linfangite sotto forma di ombre a forma di ghirlanda che si estendono verso il basso o verso l'esterno dal sito di riacutizzazione. Ciò si osserva soprattutto quando il processo si diffonde tessuto interstiziale lungo la parte corticale sistema linfatico.

Infine, man mano che il processo avanza nella parte profonda del sistema linfatico, si formano tipiche ombre lineari peribronchiali e perivascolari, dirette prevalentemente verso il centro. Ricordano un po' i noti "vie di dispersione" fino alla radice, ma si distinguono per ombre filamentose meno compatte ed intense di quelle che si riscontrano lungo i bronchi di drenaggio associati alle caverne.

Dopo la comparsa dell'uno o dell'altro tipo di alterazioni linfangioitiche durante lo sviluppo dell'infiltrazione, la formazione di ombre focali avviene rapidamente, a volte entro 5-7 giorni.

Nelle aree dei polmoni adiacenti all'infiltrato tubercolare, di solito si osservano o si sviluppano alcune formazioni d'ombra specifiche. Questa è un'importante caratteristica diagnostica differenziale che li distingue da altri processi polmonari di varie eziologie. Oltre ai vecchi cambiamenti tubercolari, spesso situati vicino all'infiltrato o nella sua area, che è meglio determinata dalla tomografia, si osservano altre formazioni più recenti. Questi includono cambiamenti focali situati lungo il bordo esterno dell'infiltrato e i suoi speroni individuali che sporgono nel tessuto polmonare adiacente, separatamente o in gruppi situati a una certa distanza dall'infiltrato, e cambiamenti infiammatori peribronchiali verso la radice. Tutti questi cambiamenti, insieme alla significativa intensità dell'ombra di un fuoco specifico, creano un'immagine radiografica abbastanza tipica per un processo polmonare infiltrativo isolato. Inoltre, la persistenza e l'involuzione piuttosto lenta del processo anche con terapia moderna entro 2-3 mesi aiuta a differenziarle con sufficiente sicurezza dalla polmonite broncolobulare limitata aspecifica. Una caratteristica molto caratteristica sono anche i cambiamenti residui nella forma dei campi di indurimento dopo il riassorbimento dei focolai infiltrativi.

Definizione infiltrati torbidiè stato introdotto da R. Rubinstein. Sono stati forniti, sebbene brevi, ma molto accurati caratteristiche generali di questi infiltrati: “l’infiltrato è simile a una nuvola, non uniforme nella struttura ovunque, l’ombra è densa, scompare gradualmente lungo la periferia, senza un confine chiaro”.

Nella sua immagine ombra, è molto simile alla polmonite non specifica, ma differisce da essa l'ultimo nelle vicinanze caratteristiche cliniche nella manifestazione e nel decorso. La caratteristica principale è la grande persistenza delle alterazioni radiologiche, che rappresentano un'esibizione di focolai broncolobulari ravvicinati, uniti da un'infiammazione perifocale comune. La loro caratteristica distintiva è l'elevata tendenza alla comparsa di carie e carie (70-80%, secondo il signor R. Rubinstein), che porta ad un rilascio quasi costante di micobatteri. Con infiltrati simili a nuvole, si osserva più spesso un esordio acuto con temperatura elevata.

Basato su pato cambiamenti morfologici e la dinamica dei raggi X del processo che si osserva durante il verificarsi di questa forma di tubercolosi infiltrativa-polmonare, gli infiltrati simili a nuvole dovrebbero essere spesso rappresentati come espressione di un'epidemia e della progressione di focolai infiltrativi limitati già precedenti, che potrebbero trovarsi in varie fasi del loro sviluppo. Molto meno spesso si formano in modo acuto in aree precedentemente intatte del tessuto polmonare.

Un infiltrato simile a una nuvola appare alla radiografia come un oscuramento irregolare, limitato a uno o più segmenti e senza confini netti. Quando l'infiltrato è localizzato alla fessura interlobare (periscissurite), si avvicina forma triangolare con un vago limite superiore ed uno inferiore abbastanza netto, che corre lungo la fessura interlobare. La TC ci consente di esaminare la struttura dell'infiltrato formato dalla fusione di molti focolai. Un infiltrato nuvoloso è caratterizzato dalla presenza nella zona interessata di numerose piccole cavità di decomposizione, limitate da tessuto polmonare densificato dall'infiammazione; è possibile la formazione di grandi cavità.

Processi infiltrativo-polmonari segmentali e lobari

Tali processi infiltrativo-pneumonici possono coinvolgere non solo una parte, ma l'intero lobo. Di conseguenza, sono definiti come infiltrati segmentali e lobari. Tuttavia, poiché all'inizio dello sviluppo di questi processi si osserva spesso una certa caratteristica nella loro localizzazione vicino al solco interlobare, a volte non è del tutto corretto nel primo periodo di formazione che siano chiamati periscissuriti (Sergeant, Bernard, Rist, eccetera.).

La visualizzazione radiografica di estesi processi infiltrativo-pneumonici di estensione lobare e segmentale è caratterizzata dal fatto che è visibile una tipica forma di compattazione, che è limitata dalla fessura pleurica interlobare o dal bordo intersegmentale con una certa proiezione del torace.

La forma delle ombre durante i processi segmentali infiltrativi-polmonari molto spesso si avvicina al triangolare. Le larghe basi delle ombre triangolari si trovano solitamente nelle parti corticali superficiali di alcuni lobi e confinano con gli strati della pleura costale o interlobare. Le cime allungate di queste ombre sono dirette verso la radice.

È ormai accertato che i processi lobari e segmentali di tipo non caseoso hanno la tendenza a sviluppare fibrosi. Pertanto, quando tali processi si attenuano, quale in in rari casi anche con trattamento moderno Quando si conclude con il ripristino del normale schema polmonare, si può spesso osservare un precoce restringimento dell'area interessata del polmone. Successivamente, al loro posto, si sviluppano cambiamenti fibrosi lievemente espressi nel tessuto polmonare con focolai isolati.

L'infiltrazione di Assmann

Assmann descrisse peculiari formazioni d'ombra arrotondate nella regione succlavia. Li chiamò infiltrati succlavi precoci, poiché le sue osservazioni riguardavano il personale medico degli istituti per la tubercolosi, principalmente all'età di 20-30 anni, e credeva che i cambiamenti appena apparsi nella proiezione della zona succlavia fossero di natura essudativa fresca e associati a superinfezione esogena. Inoltre, ha ipotizzato che queste cosiddette lesioni della succlavia costituiscano il sito iniziale di sviluppo della tubercolosi polmonare negli adulti.

Con infiltrati di questo tipo Assmann ha osservato ombre ovali o rotonde, che erano chiaramente delimitate dal tessuto polmonare sano e trasparente. In alcuni casi, i contorni di lesioni rotonde così grandi (dimensioni fino a una moneta da cinque centesimi e più grandi) erano piuttosto netti. Successivamente si è scoperto che la natura dei confini e l'intensità delle ombre dei fuochi di Assmann possono variare entro limiti abbastanza ampi. Ciò dipende dalla dimensione del focolaio, dalla sua posizione nel polmone e dai cambiamenti morfologici che lo formano. Pertanto, si possono trovare ombre di lesioni arrotondate che non coprono completamente il pattern vascolare.

Diagnosi differenziale della tubercolosi infiltrativa-polmonare

La diagnosi delle forme broncolobulari infiltrative-polmonari della tubercolosi richiede la differenziazione principalmente dai processi infiammatori-polmonari di altre eziologie e dai processi infiltrativo-polmonari di forma rotonda - dalle formazioni tumorali.

Le malattie fungine del polmone, l'actinomicosi, ecc. Hanno un'intensità di ombre significativamente maggiore, nella cui struttura è visibile la presenza di trabecole grossolane del tessuto connettivo. Pertanto, i singoli focolai sono compattati in modo non uniforme e circondati da pronunciati cambiamenti reticolari. Di solito non esiste un “percorso” di deflusso verso la radice del polmone.

Ascesso polmonare acuto: l'area di compattazione infiammatoria attorno al collasso spesso cambia rapidamente, così come la dimensione della cavità. IN casi cronici la cavità è circondata da una sottile capsula di tessuto connettivo. A volte assomiglia ad una formazione cistica.

Amartomi e condromi. Si trovano più spesso vicino alla radice del polmone e sono di piccole dimensioni, 2-5 cm, e radiologicamente sono caratterizzati da contorni ondulati e ombre irregolari, che aumentano ancora di più in caso di formazione di tessuto osseo in essi. Le ombre intense delle inclusioni ossee nei condromi si trovano in modo non uniforme e non formano un anello intermittente denso o un ovale lungo il contorno esterno, come accade con la calcificazione dell'echinococco e talvolta della cisti dermoide. Il tessuto polmonare circostante è solitamente invariato; Questo è generalmente tipico di tutti i tumori benigni.

Meno comuni nel tessuto polmonare sono fibromi, lipomi, adenomi e linfomi. Tutte danno ombre omogenee ben definite, rotonde o ovali, rendendo impossibile la diagnosi differenziale tra queste neoplasie durante la vita.

Cisti dermoidi del mediastino. Sono caratterizzati da ombre semicircolari o semiovali. Diffondendosi verso il tessuto polmonare, sono collegati in tutte le proiezioni del torace con il mediastino anteriore. I loro contorni netti e le dimensioni molto grandi possono avere contorni irregolari. La loro ombra è quasi uniforme, se non sono presenti inclusioni dense. Spesso l'ombra della capsula è evidente sul bordo, ma non su tutta la sua lunghezza. Questa è un'importante differenza differenziale tra loro e i tumori maligni che si sono sviluppati dal mediastino.

La vescicola echinococcica produce inizialmente uno scurimento arrotondato. Se nessun tessuto o organo del torace interferisce con la sua crescita, questa forma di ombra rimane nella vescica echinococcica notevolmente cresciuta. Ma per la maggior parte, man mano che aumenta, inizia a incontrare ostacoli da grandi rami vascolari-bronchiali, strati della pleura, parete toracica e mediastino. Cambia forma corretta bolla, e spesso assume forma ovale o reniforme. Il tessuto polmonare, ad eccezione della formazione di una capsula fibrosa attorno alla membrana chitinosa della vescica dell'echinococco, è quasi invariato. Il confine dell'ombra da una vescica echinococcal è sempre affilato. L'uniformità dell'ombra della vescica echinococcica è la sua caratteristica principale, e un'ombra di questa natura si verifica solo con un accumulo limitato di liquido (pleurite). Il noto sintomo di Escudero-Nemenov - un cambiamento nella forma dell'ombra dell'echinococco nelle diverse fasi della respirazione - è attualmente spiegato da un cambiamento nella posizione della vescica e dalla sua diversa proiezione, e non dalla compressione dell'echinococco da tessuto polmonare (V. N. Stern).

Con il cancro periferico si osserva la formazione di ombre irregolarmente arrotondate o ovali, che non hanno un contorno netto e liscio a causa di cambiamenti linfangitici. Nelle formazioni più grandi i singoli nodi formano un conglomerato dai contorni grumosi. L'irregolarità dell'ombra, la lobulazione e una pronunciata tendenza a diffondersi al tessuto polmonare sotto forma di ombre a maglia fine sono caratteristiche peculiari tumore canceroso. Significativa mescolanza di dense ombre interstiziali nozioni di base sui polmoni e i cambiamenti perivascolari verso la radice indicano più un processo canceroso che un sarcoma primario nel polmone.

Lo sviluppo di specifici cambiamenti tubercolari è raramente osservato attorno ai linfonodi cancerosi, così come lo sviluppo di specifici cambiamenti tubercolari è relativamente raro. processi tumorali nell'area di vecchie formazioni di tubercolosi.

Il cancro bronchiale primario centrale si sviluppa in ampie sezioni mediali dell’albero bronchiale. Ciò può simulare processi specifici di infiltrazione della radice. Il tumore che si sviluppa qui, quando cresce nella direzione del lume bronchiale, può causare una violazione della sua pervietà con segni di ipoventilazione, enfisema ostruttivo e atelettasia. Di solito si verificano inosservati dal paziente, ad eccezione del sintomo di un aumento della tosse, che di solito appare precocemente con cancro bronchiale, emottisi e crescente mancanza di respiro. Nelle aree ipoventilate e collassate del polmone si verificano spesso processi infiammatori aspecifici, che si manifestano clinicamente sotto forma di polmonite acuta o, più spesso, cronica.

Nei casi avanzati di cancro bronchiale primario con collasso secondario del tessuto polmonare e alterazioni pleuriche, in cui si sviluppano anche alterazioni sclerotiche e atelettasiche, sono possibili tre opzioni per le conclusioni diagnostiche: 1) fibrotorace con una specifica processo di tubercolosi; 2) fibrotorace come conseguenza di processi infiammatori cronici aspecifici; 3) processi tumorali avanzati. Senza l'uso di ulteriori tecniche diagnostiche a raggi X, come la broncografia, le immagini sovraesposte, la tomografia, ecc., è impossibile fare una scelta tra queste diagnosi presunte. In questi casi è utile anche l'esame citologico dell'espettorato o del punteggiato.

Tra gli altri tumori maligni che danno metastasi ematogene al tessuto polmonare è necessario ricordare l'ipernefroma, i seminomi e i corionepiteliomi. Le metastasi da ipernefroma sono le più comuni.

Crollo

Quando si diagnostica la tubercolosi, la sua componente differenziale è di particolare importanza, poiché questa malattia presenta sintomi alquanto atipici e in alcune forme e sintomi è difficile distinguerla da altre malattie. In cui questa malattia richiede un trattamento estremamente difficile e specifico, quindi fare la diagnosi corretta è molto importante. Spesso le qualifiche sufficienti del medico curante svolgono un ruolo importante, ma il paziente deve anche capire quali sintomi devono essere segnalati immediatamente al tisiatra. Come viene eseguito e quali caratteristiche ha la diagnosi differenziale della tubercolosi è descritto in questo articolo.

Cos’è la diagnosi differenziale?

La diagnosi differenziale o comparativa è un concetto applicabile a qualsiasi malattia. Si tratta di una sezione della diagnostica ordinaria, durante la quale il medico cerca di stabilire quali tratti e caratteristiche individuali specifici abbiano i sintomi di una determinata malattia, che aiutano a dire con certezza di che tipo di malattia si tratta e a distinguerla da altre patologie con simili sintomi. Cioè, gli stessi sintomi superficiali possono essere caratteristici di due o più malattie, ed è necessario trovare sintomi aggiuntivi caratteristici di una sola patologia da questo elenco per fare una diagnosi.

A seconda della condizione o patologia che stiamo considerando, questo processo può essere più semplice o più complesso, poiché alcune malattie lo sono sintomi caratteristici, mentre altri no. Per quanto riguarda le malattie polmonari, in generale, questo processo non causa molte difficoltà e spesso è abbastanza semplice distinguere la tubercolosi da altre patologie polmonari. È più difficile determinare il tipo di tubercolosi, la sua forma, ecc. Tuttavia, molti decenni di osservazione di questa malattia consentono di determinarla con più o meno successo anche all'inizio e nelle fasi iniziali.

In quali casi è necessario?

Come accennato in precedenza, la diagnosi differenziale è fase obbligatoria quando si esamina un paziente e si fa una diagnosi. Questo processo è una parte importante di qualsiasi diagnosi. Nella prima fase di differenziazione, il compito principale del medico è distinguere la patologia in corso da altre malattie e stabilire che si tratta di tubercolosi. Nella fase successiva, il medico deve distinguere i tipi di tubercolosi l'uno dall'altro per selezionare la terapia più efficace, poiché alcuni dei suoi tipi richiedono un trattamento specifico.

Come viene effettuato?

La diagnosi differenziale (comparativa) della tubercolosi polmonare avviene in più fasi e tale gestione è tipica per qualsiasi condizione e forma, indipendentemente da come progredisce la malattia:

1. Determinazione dei sintomi specifici delle malattie polmonari (durante l'esame e l'ascolto dei reclami del paziente);
2. Conduzione di studi di laboratorio e strumentali per confermare la presenza di patologia nei polmoni;
3. Compilare un elenco di malattie che possono essere accompagnate da tali sintomi e tali cambiamenti nei risultati della ricerca;
4. Determinare la presenza dei sintomi più caratteristici di un particolare tipo di malattia, prescrivendo ulteriori test diagnostici se necessario;
5. Restringere l'elenco delle possibili patologie ricercando ulteriori sintomi e segni, fino a quando non viene formulata con precisione la diagnosi;
6. In alcuni casi vengono prescritti studi per confermarlo;
7. Successivamente, viene raccolta l'anamnesi necessaria e vengono effettuate ricerche per stabilire quale tipo di patologia e la forma del suo sviluppo si verificano (di solito, questo è più semplice del primo stadio di differenziazione).

Ad esempio, la tubercolosi può essere distinta da una reazione positiva al test Mantoux o Diaskintest: questo è il primo segno della presenza di tale lesione (nella maggior parte dei casi). Questa diagnosi è confermata dalla radiografia del torace, che rivela i cambiamenti nel tessuto polmonare caratteristici della malattia. In alcuni casi, il rilevamento della condizione può iniziare con sintomi evidenti: tosse, perdita di peso, ecc. In questo caso, con tali sintomi, viene prescritto il test di Mantoux.

Non appena la diagnosi ha stabilito la presenza della tubercolosi, il medico procede a determinare in quale forma si presenta. Le forme di patologia sono descritte di seguito.

Contabilità del tipo di malattia

Tubercolosi cavernosa

La tubercolosi cavernosa è una forma della malattia in cui si formano piccole cavità con solidi duri nel tessuto polmonare. pareti interne– caverne. È abbastanza difficile differenziare la condizione da quella distruttiva processo oncologico, processo infiammatorio locale, bronchiectasie, cisti con aria, ecc.

Tubercolosi miliare

Si differenzia dal tifo (tifo), che presenta alcuni sintomi simili in quanto non inizia in modo così brusco. Inoltre, con la tubercolosi non si verificano eruzioni cutanee e disturbi gastrointestinali, che si verificano con il tifo. Inoltre, con la tubercolosi si osserva tachicardia, che è assente con il tifo.

Tubercolosi infiltrativa

Questa forma di patologia è caratterizzata da un quadro clinico molto vario, che può essere più o meno grave, per cui la sua diagnosi è piuttosto complicata. È importante distinguere questa forma di tubercolosi dall'infiltrazione, dalla polmonite non specifica, dai funghi di un tipo o dall'altro o dall'oncologia. Il danno al tessuto polmonare in questa malattia può essere di natura molto diversa, il che complica ulteriormente la definizione.

Tutti i sintomi possono essere forti, deboli o moderati. L'oscuramento sulla radiografia non ha una densità uniforme ed è costituito da una combinazione di aree dense e chiare. Una caratteristica distintiva è una striscia scura dalla macchia principale, che va al centro dell'organo.

Il momento della comparsa dell'infiltrato gioca un ruolo importante: prima rispetto a qualsiasi tipo di polmonite, ma più tardi rispetto ai funghi e all'oncologia. Lo studio dell'espettorato per la presenza di cellule atipiche consente di distinguere la tubercolosi di questa forma dalla patologia del cancro. In questo caso, la polmonite differisce in quanto il trattamento con antibiotici migliorerà nel tempo; inoltre, la polmonite, a differenza della tubercolosi, inizia in modo acuto.

Tubercolosi disseminata

Questa malattia ha molte somiglianze con la sarcoidosi di secondo grado, la pneumoconiosi, l'alveolite di eziologia allergica, le lesioni oncologiche, le malattie del tessuto connettivo e l'infiammazione non specifica nei polmoni. Dal punto di vista anamnestico, il sintomo più tipico è che nella maggior parte dei casi questa forma di tubercolosi è stata preceduta da una pleurite precoce e dalla presenza di lesioni extrapolmonari.

Il processo differisce dalla sarcoidosi in quanto con esso si osserva respiro sibilante nel petto, mentre con la sarcoidosi, anche in un grado di sviluppo molto grave, non vi è respiro sibilante. La differenza principale rispetto alla polmonite è che il cambiamento non è localizzato vicino alla radice dell'organo; inoltre, la polmonite appare meno chiaramente alla fluorografia. Potrebbe anche verificarsi una crescita dei linfonodi in tutti i sistemi e il decorso generale della malattia è più acuto.

Una caratteristica della coniosi è la presenza a lungo termine di sintomi di bronchite o enfisema.

Tavolo

Segni	Corso acuto	Decorso subacuto	Decorso cronico
Inizio del quadro clinico	Speziato	Crescente acuto o subacuto	Asintomatico, gradualmente progressivo
Clinica	Febbre, mancanza di respiro, segni di intossicazione	Segni di intossicazione, sindrome broncopolmonare	Segni di intossicazione, sindrome broncopolmonare, ma solo durante i periodi di esacerbazione
Sviluppo senza trattamento	Progressione, morte in un mese e mezzo	Progressione, morte dopo sei mesi	Flusso ondulato con periodi spontanei di calma
Alla radiografia	Diffusione totale	Tasche di drenaggio con segni di decomposizione	Epidemie misure differenti, rete fibrosa, cavità
Risultato del trattamento	Riassorbimento delle lesioni	Lesioni residue o transizione allo stadio cronico	Lesioni residue, transizione alla cirrosi bilaterale o alla tubercolosi fibrocavernosa

Tubercolosi focale

Questo processo deve essere distinto dalla polmonite focale eziologia non specifica, processo oncologico periferico nel polmone, lesioni micotiche di un tipo o dell'altro. Il vantaggio di diagnosticare questa malattia è che la diagnosi differenziale viene effettuata sulla base dell'esame radiografico, poiché fornisce risultati chiari, diagnosticando la forma focale della malattia, anche nei casi in cui il quadro clinico non appare affatto o appare molto debolmente.

Si differenzia dalla polmonite in quanto la polmonite è di natura più acuta. Nel caso della tubercolosi focale, di solito non vi è alcun aumento della temperatura, mancanza di respiro, respiro sibilante, produzione attiva di grandi quantità di espettorato, ecc.

L'imaging radiografico è caratterizzato dalla comparsa di numerosi focolai dai contorni vaghi, non rotondi, localizzati nella parte inferiore dell'organo. Ma tali caratteristiche rendono piuttosto difficile la differenziazione dal cancro, poiché anche questa malattia può manifestarsi. Ma la caratteristica distintiva è che con il cancro si osserverà uno scurimento sui raggi X nella parte superiore dell'organo.

La malattia si distingue da un fungo analizzando l'espettorato, che in caso di tubercolosi non conterrà cellule miceliali. A volte ci sono difficoltà nel differenziare tale tubercolosi da distonia vegetativa-vascolare e tireotossicosi. Ma nel caso di queste malattie non c'è risposta ai farmaci per abbassare la temperatura corporea.Tubercolosi cirrotica

Molto spesso, questa è la fase finale di un lungo decorso di tubercolosi acuta, cronica o subacuta, che è abbastanza facile da diagnosticare tenendo conto di questo decorso. Una descrizione comparativa della polmonite e della tubercolosi di questo tipo è necessaria solo quando si sviluppa la sclerosi posttubercolare. Con le lesioni cirrotiche si osservano più patologie fibrotiche rispetto a quelle tubercolari.

Sarcoidosi

A volte molto simile a tubercolosi cirrotica le specificità del suo corso. Nella sarcoidosi, i cambiamenti si riscontrano nel terzo inferiore e nel secondo terzo dell'organo. Quando si controlla la reazione Mantoux o Diaskintest, la reazione è negativa o lieve. Un'immagine chiara è solitamente fornita dalla TC o dalla RM.

Conclusione

La diagnosi differenziale è piuttosto difficile, quindi è importante selezionare un medico qualificato ed esperto se si sospetta la tubercolosi. Ma il paziente stesso deve essere sufficientemente attento da avvisare tempestivamente il medico della presenza di eventuali sintomi caratteristici o specifici.

Tubercolosi polmonare

Indipendentemente variante clinica polmonite e forme di tubercolosi polmonare, quando si effettua la diagnosi differenziale tra queste malattie, è necessario, prima di tutto, utilizzare metodi ben noti per diagnosticare la tubercolosi polmonare come unità nosologica.

Analisi dei dati anamnestici

I seguenti dati anamnestici suggeriscono la presenza di tubercolosi in un paziente:

• presenza di tubercolosi nella famiglia del paziente;
• il paziente ha precedentemente avuto tubercolosi di qualsiasi localizzazione;
• determinare il decorso della malattia. Un esordio acuto e un decorso grave si osservano nella tubercolosi polmonare miliare acuta e nella polmonite caseosa; in altre forme di tubercolosi, l'esordio della malattia è solitamente graduale, spesso del tutto impercettibile. La polmonite lobare acuta ha un esordio acuto, la polmonite focale inizia gradualmente, ma la durata del periodo iniziale, ovviamente, è molto inferiore rispetto alla tubercolosi polmonare;
• informazioni su malattie pregresse. Malattie come pleurite essudativa, pleurite fibrinosa (secca) frequentemente ricorrente, febbricola prolungata origine sconosciuta e malessere inspiegabile, sudorazione, perdita di peso, tosse prolungata (soprattutto se il paziente non fuma) con emottisi possono essere manifestazioni di tubercolosi polmonare.

Analisi dei dati provenienti dall'esame esterno dei pazienti

La precedente tubercolosi può essere indicata da cicatrici retratte e di forma irregolare nell'area delle aree precedentemente colpite. linfonodi cervicali, sulla tubercolosi spinale che una volta si verificava: la cifosi.

Il rapido sviluppo di un'intossicazione grave e le gravi condizioni del paziente sono più caratteristici della polmonite lobare o totale e non sono caratteristici della tubercolosi, ad eccezione della tubercolosi miliare acuta e della polmonite caseosa.

Analisi dei dati fisici ottenuti durante l'esame dei polmoni

Purtroppo non esistono sintomi fisici assolutamente patognomonici della tubercolosi polmonare. Dati come cambiamenti nei tremori vocali, broncofonia, respirazione bronchiale, crepitii, rantoli umidi e secchi, rumore di attrito pleurico possono essere osservati sia nella tubercolosi polmonare che nelle malattie polmonari aspecifiche, inclusa la polmonite.

Tuttavia, le seguenti caratteristiche dei dati fisici caratteristici della tubercolosi polmonare possono avere un certo valore diagnostico:

• localizzazione di fenomeni patologici di percussione e auscultazione prevalentemente nelle parti superiori dei polmoni (ovviamente questa non è una regola assoluta);
• la scarsità di dati fisici rispetto ai dati dell'esame radiografico (l'aforisma dei vecchi medici “si sente poco, ma si vede molto nella tubercolosi polmonare e si sente molto, ma si vede poco nella polmonite non tubercolare”). Naturalmente, questo modello non si applica a tutte le forme di tubercolosi, ma può essere osservato nella tubercolosi focale, miliare e nel tubercoloma.

Impostazione dei test della tubercolina

I test della tubercolina (diagnostica della tubercolina) si basano sulla determinazione dell'allergia alla tubercolina - aumento della sensibilità del corpo alla tubercolina derivante dall'infezione da micobatterio tubercolare virulento o dalla vaccinazione BCG.

Il test intradermico di Mantoux più comunemente utilizzato prevede l'iniezione di 0,1 ml di tubercolina nella pelle della superficie interna del terzo medio dell'avambraccio. I risultati del test vengono valutati dopo 72 ore misurando il diametro della papula utilizzando un righello millimetrico trasparente. Viene registrato il diametro trasversale (rispetto all'asse del braccio) della papula; la reazione è considerata negativa quando il diametro della papula è compreso tra 0 e 1 mm, dubbia - con un diametro di 2-4 mm, positiva - con un diametro di 5 mm o più, iperergica - con un diametro di 17 mm o più nei bambini e negli adolescenti e 21 mm o più negli adulti. Le reazioni iperergiche includono anche reazioni vescicolo-necrotiche, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato.

Un test della tubercolina positivo e particolarmente iperergico può indicare la presenza di tubercolosi polmonare. Tuttavia, la diagnosi finale di tubercolosi polmonare viene effettuata solo sulla base di un esame clinico, di laboratorio e radiografico completo del paziente e, naturalmente, vengono presi in considerazione anche i risultati dei test della tubercolina.

Diagnosi microbiologica della tubercolosi

La determinazione del Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato, nei lavaggi bronchiali e nell'essudato pleurico è il metodo più importante per diagnosticare la tubercolosi. Vengono utilizzati metodi microbiologici classici: batterioscopia, esame colturale o semina, test biologico su animali da laboratorio sensibili all'infezione da tubercolosi.

L'analisi dell'espettorato è uno dei metodi principali e più comuni. Per aumentare la sensibilità del metodo, viene utilizzato il metodo della flottazione, in cui i micobatteri vengono estratti da una sospensione acquosa di espettorato utilizzando liquidi con densità relativa inferiore a quella dell'acqua (xilene, toluene, benzina, benzene). Allo stesso tempo, la percentuale di rilevamento dei micobatteri aumenta di almeno il 10% rispetto alla microscopia convenzionale.

Gli strisci vengono preparati dall'espettorato nativo. La colorazione viene eseguita utilizzando il metodo Ziehl-Nielson. I micobatteri si trovano nel preparato sotto forma di bastoncini sottili, diritti o leggermente ricurvi, di colore rosso brillante.

Negli ultimi anni si è iniziato ad utilizzare il metodo della microscopia a fluorescenza. Il metodo si basa sulla capacità dei lipidi micobatterici di percepire coloranti luminescenti e quindi brillare se irradiati con raggi ultravioletti. Il Mycobacterium tuberculosis al microscopio a fluorescenza dà un bagliore rosso brillante o giallo fluorescente su sfondo verde (a seconda del tipo di colorante). La microscopia a luminescenza aumenta significativamente l'efficienza del metodo batterioscopico per la rilevazione del Mycobacterium tuberculosis.

Il metodo colturale (metodo colturale per rilevare il Mycobacterium tuberculosis) è più sensibile rispetto al metodo batterioscopico. Rileva il Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato quando sono presenti diverse dozzine di individui vitali in 1 litro. Per la coltivazione del Mycobacterium tuberculosis vengono utilizzati diversi terreni nutritivi. Come terreno standard per l'isolamento primario del patogeno, gli esperti dell'OMS raccomandano il terreno Lowenstein-Jensen (terreno solido per uova), sul quale buona crescita Il Mycobacterium tuberculosis si ottiene 15-25 giorni dopo l'inoculazione del materiale batterioscopicamente positivo.

Quando materiale batterioscopicamente negativo (espettorato) viene seminato su terreni nutritivi solidi, la durata media della crescita dei micobatteri è di 20-46 giorni, tuttavia, i singoli ceppi possono crescere fino a 60-90 giorni. Questo è il motivo per cui le colture di espettorato dovrebbero essere conservate in un termostato per almeno 3 mesi. Quindi viene eseguita la microscopia di uno striscio delle colonie coltivate, colorate con Ziehl-Neelsen. Il Mycobacterium tuberculosis si presenta sotto forma di bastoncini rosso vivo o rosso scuro.

Un test biologico è il metodo più sensibile per rilevare il Mycobacterium tuberculosis. Viene utilizzato quando i risultati della batterioscopia e della coltura dell'espettorato sono negativi, ma vi è ancora il sospetto di tubercolosi. Il test consiste nell'iniettare alla cavia l'espettorato del paziente appositamente trattato. Successivamente il maiale viene macellato dopo 3 mesi e se il test biologico è positivo si riscontrano segni morfologici di tubercolosi negli organi e nei tessuti. Durante l'autopsia, vengono prelevati strisci di impronte digitali dagli organi per l'esame batterioscopico. In assenza di organi segni macroscopici tuberculosis viene coltivato, prelevato dai linfonodi, dalla milza, dal fegato, dai polmoni e in modo speciale materiale trattato su mezzi nutritivi solidi.

Il metodo biologico, a causa della sua intensità di lavoro, viene utilizzato relativamente raramente.

Nella diagnosi della tubercolosi polmonare, il ruolo principale appartiene ai metodi di ricerca a raggi X. LI Dmitrieva (1996) suggerisce di usarli come segue:

• minimo diagnostico radiografico obbligatorio (fluorografia a grande cornice, radiografia semplice);
• esame radiografico approfondito (radiografia in due proiezioni reciprocamente perpendicolari; fluoroscopia; tomografia standard);
• ulteriore esame radiografico ( vari modi radiografia e tomografia, comprese la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica).

Di seguito sono presentate le manifestazioni radiologiche caratteristiche delle singole forme di tubercolosi polmonare.

Tubercolosi polmonare focale

La tubercolosi polmonare focale è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio limitato (la dimensione delle lesioni è di circa 10 mm) e da un decorso clinico asintomatico. Le principali caratteristiche cliniche della tubercolosi polmonare focale sono le seguenti:

• decorso ondulatorio cronico a lungo termine con fasi alternate di esacerbazione e subsidenza. Questo decorso non è tipico della polmonite acuta;
• mancanza di brillante manifestazioni cliniche anche in fase acuta, e ancor più in fase di addensamento; con la polmonite, di regola, il sintomo di intossicazione è significativamente espresso, specialmente con la polmonite lobare;
• caratterizzato da tosse prolungata senza o con rilascio di una piccola quantità di espettorato (anche se il paziente non è un fumatore);
• ascoltare un leggero respiro sibilante in un'area limitata del polmone e, di regola, dopo la tosse;
• caratteristica immagine radiografica.

Le manifestazioni radiologiche della tubercolosi polmonare focale possono essere suddivise in tre gruppi principali):

• le forme fresche si distinguono per focolai vagamente definiti varie forme e dimensioni, a volte fondendosi sullo sfondo di una grave linfangite;
• le forme subacute sono caratterizzate da focolai più nettamente definiti dovuti a pronunciati cambiamenti produttivi;
• cambiamenti fibroso-indurenti con predominanza di filamenti lineari sulle ombre focali.

Con un'esacerbazione della tubercolosi focale, attorno alle vecchie lesioni appare una zona di infiammazione perifocale ed è possibile lo sviluppo di nuove lesioni sullo sfondo di vecchie lesioni dense.

Tubercolosi polmonare infiltrativa

La tubercolosi polmonare infiltrativa è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio di tipo prevalentemente essudativo con tendenza alla rapida formazione di necrosi e distruzione caseosa.

In termini di dimensioni, gli infiltrati di tubercolosi sono piccoli (diametro da 1,5 a 3 cm), medi (da 3 a 5 cm) e grandi (più di 5 cm).

I sintomi clinici della tubercolosi polmonare infiltrativa sono determinati dalla dimensione della lesione e dalla fase del processo.

Si distinguono le seguenti varianti cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare infiltrativa:

• variante a forma di nuvola - caratterizzata da un'ombra omogenea delicata, non intensa con contorni sfocati. In questo caso è possibile la rapida formazione di carie e una nuova cavità;
• variante rotonda - si manifesta come un'ombra rotonda, omogenea, a bassa intensità con contorni netti, il diametro dell'ombra è superiore a 10 mm;
• lobite - il processo infiltrativo interessa l'intero lobo, l'ombra è disomogenea con presenza di cavità di decomposizione;
• periscissurite - un esteso infiltrato, localizzato nelle fessure interlobari e che spesso causa lo sviluppo della pleurite interlobare, mentre l'ombra da un lato ha un contorno chiaro, dall'altro i suoi contorni sono sfumati;
• variante lobulare - caratterizzata da un'ombra disomogenea formata a seguito della fusione di fuochi grandi e piccoli.

È molto difficile differenziare la tubercolosi polmonare infiltrativa e la polmonite acuta in base ai segni clinici, poiché esiste una grande somiglianza nelle manifestazioni cliniche di entrambe queste malattie. Di norma, la tubercolosi infiltrativa, come la polmonite acuta, si manifesta con temperatura corporea elevata, gravi sintomi di intossicazione e anche i risultati fisici sono simili. Tuttavia, a differenza della polmonite, l'emottisi è molto più spesso osservata nella tubercolosi infiltrativa. Molto raramente, l'infiltrato tubercolare è asintomatico o debolmente sintomatico. Nel fare la diagnosi di tubercolosi polmonare infiltrativa, il ruolo principale è svolto dall'esame a raggi X dei polmoni, da un test della tubercolina nettamente positivo, dalla determinazione dei micobatteri nell'espettorato e da un chiaro effetto positivo della terapia antitubercolare.

Inoltre, va tenuto presente che tutte le varianti cliniche e radiologiche della tubercolosi infiltrativa sono caratterizzate non solo dalla presenza di un'ombra infiltrativa, ma anche da contaminazione broncogena sotto forma di focolai freschi sia nel polmone in cui è presente un infiltrarsi e nel secondo polmone. Molto spesso, nell'infiltrato tubercolare, esiste un "percorso" che va dall'infiltrato alla radice del polmone, causato da alterazioni infiammatorie peribronchiali e perivascolari (questo è chiaramente visibile sulle radiografie). Infine, va tenuto presente che, nonostante il fatto che l'infiltrato tubercolare possa essere localizzato in qualsiasi parte del polmone, è ancora più spesso localizzato nella regione del secondo segmento broncopolmonare e su una radiografia anteriore viene spesso rilevato in la zona laterale della regione succlavia.

Polmonite caseosa

La polmonite caseosa è una forma clinica di tubercolosi polmonare, caratterizzata da una pronunciata infiammazione essudativa dell'intero lobo del polmone o della maggior parte di esso, che viene rapidamente sostituita da alterazioni caseoso-necrotiche (decadimento “cagliato”) con successiva formazione di cavità. Il decorso della polmonite caseosa è grave.

Tubercolosi polmonare miliare

La tubercolosi polmonare miliare è la diffusione del processo tubercolare con la formazione di piccoli focolai (1-2 mm) con una reazione prevalentemente produttiva, sebbene siano possibili anche alterazioni caseoso-necrotiche. La malattia inizia in modo acuto, la temperatura corporea sale a 39-40°C, la sindrome da intossicazione è pronunciata, i pazienti sono disturbati da grave debolezza, sudorazione (sono possibili sudorazioni notturne debilitanti), anoressia, perdita di peso, mancanza di respiro, tosse secca persistente. Durante la percussione dei polmoni, non si notano cambiamenti significativi nel suono della percussione; durante l'auscultazione dei polmoni, si può sentire una piccola quantità di rantoli secchi a causa dello sviluppo della bronchiolite. Pertanto, esiste una certa somiglianza nelle manifestazioni cliniche della polmonite grave e della tubercolosi polmonare miliare.

Tubercolosi polmonare disseminata

La tubercolosi polmonare disseminata è una forma clinica caratterizzata dalla formazione di numerosi focolai tubercolari. Secondo il corso si distinguono le forme acute, subacute e croniche di tubercolosi polmonare disseminata. Le forme acute e subacute sono caratterizzate da un decorso grave; i pazienti presentano temperatura corporea elevata, brividi, sudorazione notturna, una sindrome da intossicazione molto pronunciata e una tosse fastidiosa, solitamente secca, meno spesso con produzione di espettorato. Può svilupparsi una grave mancanza di respiro. Quando si auscultano i polmoni, si possono sentire sottili rantoli gorgoglianti e crepitii nelle sezioni superiore e media. Il principale metodo diagnostico è la radiografia.

Nella tubercolosi acuta disseminata, nei polmoni vengono rilevate ombre focali, distribuite uniformemente dagli apici al diaframma - un'immagine di densa diffusione di focolai molli di piccole e medie dimensioni.

La tubercolosi disseminata subacuta è caratterizzata dalla comparsa di focolai molli più grandi che si fondono tra loro. Le lesioni hanno tendenza al decadimento e alla rapida formazione di carie.

La tubercolosi polmonare cronica disseminata di solito si sviluppa inosservata, il suo decorso clinico è lungo, la diffusione periodica del processo nei polmoni potrebbe non fornire un quadro clinico chiaro o manifestarsi sotto le spoglie di polmonite, esacerbazione bronchite cronica. Spesso si sviluppa una pleurite fibrinosa o essudativa. I dati fisici sulla tubercolosi polmonare cronica disseminata sono scarsi: si può riscontrare un accorciamento del suono della percussione, soprattutto nelle parti superiori dei polmoni; sotto le zone di ottusità si può udire un respiro vescicolare intenso, talvolta bolle fini o singoli rantoli secchi (dovuti danni ai bronchi). La tubercolosi polmonare cronica disseminata, sia acuta che subacuta, può essere complicata dal decadimento e dalla formazione di cavità. In questo caso, è caratteristica una tetrade di sintomi: tosse con espettorato, emottisi, rantoli umidi, Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

La progressione del processo nella tubercolosi polmonare disseminata cronica porta ad un aumento dello sviluppo di fibrosi e cirrosi polmonare.

Pertanto, la tubercolosi polmonare disseminata è abbastanza difficile da distinguere dalla polmonite. Il ruolo decisivo nella diagnosi appartiene al metodo di esame a raggi X.

I principali segni radiologici della tubercolosi polmonare disseminata sono (M. N. Lomako, 1978):

• lesioni bilaterali;
• polimorfismo delle ombre focali;
• alternanza di lesioni chiaramente definite con lesioni fresche e poco sagomate;
• localizzazione delle lesioni nelle regioni posterosternali superiori (segmenti 1-2);
• dimensioni diverse delle lesioni nelle diverse parti dei polmoni: nelle sezioni superiori le lesioni sono più grandi, con contorni netti e anche con presenza di inclusioni calcaree; nelle sezioni inferiori le lesioni sono di dimensioni più ridotte e dai contorni più vaghi;
• localizzazione simmetrica delle lesioni in entrambi i polmoni nella tubercolosi polmonare disseminata acuta, asimmetrica nella tubercolosi polmonare disseminata cronica;
• la comparsa di cavità di decomposizione man mano che il processo procede;
• sviluppo progressivo di fibrosi e cirrosi.

La diagnosi differenziale di polmonite, tubercoloma polmonare, tubercolosi polmonare cavernosa e fibroso-cavernosa non è difficile a causa del fatto che queste forme di tubercolosi presentano chiare manifestazioni radiologiche.

Il tubercoloma è una lesione formaggio-necrotica isolata e incapsulata dal tessuto connettivo di forma rotonda con diametro superiore a 1 cm.

Nell'imaging a raggi X, il tubercoloma appare come una formazione chiaramente definita di un tessuto omogeneo o struttura eterogenea sullo sfondo di un polmone intatto. È localizzato principalmente nei segmenti 1-2.6. La sua forma è rotonda, i bordi sono lisci. Nella maggior parte dei casi, il tubercoloma ha una struttura omogenea. Tuttavia, in alcuni casi, la sua struttura è eterogenea, a causa di calcificazioni, focolai di schiarimento e cambiamenti fibrosi.

La caratteristica diagnostica differenziale più importante, non tipica della polmonite, è la presenza nel tubercoloma di un doppio percorso, che va dal tubercoloma alla radice del polmone. Questa traccia è causata da una densa infiltrazione peribronchiale e perivascolare. Spesso viene rilevata una capsula attorno al tubercoloma. Ombre focali possono essere trovate nel tessuto polmonare attorno al tubercoloma. Durante il periodo di esacerbazione del processo tubercolare, l'immagine a raggi X del tubercoloma è meno chiara rispetto alla fase di remissione, può apparire anche un focolaio di decadimento. Con il decorso progressivo del tubercoloma, con lo sviluppo della comunicazione tra esso e il bronco drenante, nell'espettorato può comparire il Mycobacterium tuberculosis.

Il tubercoloma è talvolta difficile da distinguere dal cancro polmonare periferico. Il metodo più affidabile per diagnosticare il tubercoloma è la broncoscopia con biopsia seguita da esame citologico e batteriologico.

Pleurite essudativa

La necessità di una diagnosi differenziale tra polmonite e pleurite essudativa è dovuta a una certa somiglianza nei sintomi di entrambe le malattie: presenza di respiro corto, sintomi di intossicazione, aumento della temperatura corporea e suono sordo di percussione sul lato colpito. Le principali caratteristiche distintive sono le seguenti:

• un ritardo significativamente più pronunciato nella respirazione della metà corrispondente del torace con pleurite essudativa che con polmonite;
• maggiore intensità del suono sordo durante la percussione nella pleurite essudativa rispetto alla polmonite lobare. L'ottusità del suono della percussione in caso di pleurite essudativa è considerata assoluta (“femorale”), aumenta notevolmente verso il basso e durante la percussione il dito del pessimetro sembra avvertire resistenza. Con la polmonite, l'intensità del suono della percussione è minore;
• assenza di fenomeni auscultatori sulla zona di ottusità (assenza di respirazione vescicolare e bronchiale, tremore vocale, broncofonia);
• intenso e denso oscuramento omogeneo con bordo obliquo superiore durante l'esame radiografico dei polmoni, spostamento del mediastino verso il lato sano;
• rilevamento del liquido nella cavità pleurica mediante ultrasuoni e puntura pleurica.

Infarto polmonare

L'infarto polmonare si verifica a causa dell'embolia polmonare. I principali segni che la distinguono dalla polmonite sono:

• la comparsa all'inizio della malattia di intenso dolore toracico e mancanza di respiro, quindi un aumento della temperatura corporea; con la polmonite lobare, il rapporto tra dolore e aumento della temperatura corporea è invertito: di regola si osservano aumento improvviso temperatura corporea, brividi; dopodiché appare dolore toracico, a volte con polmonite, è possibile un aumento simultaneo della temperatura corporea e dolore toracico;
• assenza di grave intossicazione all'inizio dell'embolia polmonare;
• l'emottisi è un segno comune di infarto polmonare, tuttavia, ciò può verificarsi anche in caso di polmonite, ma in caso di infarto polmonare viene rilasciato sangue scarlatto quasi puro e in caso di polmonite viene espulso espettorato mucopurulento misto a sangue (o "espettorato arrugginito" );
• area più piccola del danno polmonare (di solito inferiore alla dimensione del lobo) in contrasto, ad esempio, con il danno lobare nella polmonite pneumococcica;
• una forte diminuzione dell'accumulo dell'isotopo nella zona dell'infarto (a causa di una grave violazione flusso sanguigno capillare) durante la scansione dei radioisotopi dei polmoni;
• cambiamenti caratteristici dell'ECG che appaiono improvvisamente - deviazione dell'asse elettrico del cuore verso destra, sovraccarico dell'atrio destro (elettrocateteri standard Pvo II e III ad onda appuntita, in derivazione aVF), rotazione del cuore attorno all'asse longitudinale in senso orario con il ventricolo destro in avanti (comparsa dell'onda profonda 5 in tutte le derivazioni del torace). Questi cambiamenti Gli ECG possono essere osservati anche nella polmonite lobare acuta, ma sono molto meno pronunciati e osservati meno frequentemente;
• la presenza di tromboflebiti delle vene degli arti inferiori;
• i cambiamenti radiologici caratteristici sono il rigonfiamento del cono a.pulmonalis, il centro di oscuramento ha la forma di una striscia, meno spesso - un triangolo con l'apice diretto alla radice del polmone.

Cancro ai polmoni

Il cancro ai polmoni è una malattia comune. Dal 1985 al 2000, il numero di pazienti affetti da cancro ai polmoni aumenterà del 44% e la mortalità del 34,4%. I seguenti metodi vengono utilizzati per diagnosticare il cancro del polmone.

Analisi dei dati anamnestici

Il cancro al polmone colpisce più spesso gli uomini, soprattutto quelli di età superiore ai 50 anni. Di norma, abusano del fumo per molto tempo. Molti pazienti presentano rischi professionali che contribuiscono allo sviluppo del cancro ai polmoni: lavorare con sostanze chimiche cancerogene, nichel, cobalto, composti di cromo, ossidi di ferro, composti di zolfo, sostanze radioattive, amianto, radon, ecc. La comparsa di tali sintomi è di grande importanza nella diagnosi di cancro ai polmoni come tosse persistente, alterazione del timbro della voce, comparsa di sangue nell'espettorato, aumento della temperatura corporea, mancanza di appetito, perdita di peso, dolore toracico. Il significato di questi dati anamnestici aumenta ancora di più se vengono associati alla deformazione o all'offuscamento della radice polmonare, individuati per la prima volta durante un esame radiografico.

Il cancro polmonare periferico si sviluppa dall'epitelio dei piccoli bronchi o dall'epitelio degli alveoli e può essere localizzato in qualsiasi parte (segmento) del polmone. Tuttavia, è più spesso localizzato nei segmenti anteriori dei lobi superiori dei polmoni.

Le manifestazioni radiologiche del cancro periferico dipendono in gran parte dalla dimensione del tumore. I segni radiologici del cancro polmonare periferico possono essere caratterizzati come segue:

• un piccolo tumore (fino a 1-2 cm di diametro), di regola, si manifesta come un centro oscurante di forma rotonda irregolare, poligonale; i tumori di medie e grandi dimensioni hanno una forma sferica più regolare;
• L'intensità dell'ombra di un tumore canceroso dipende dalle sue dimensioni. Con un diametro del nodo fino a 2 cm, l'ombra ha una bassa intensità, con un diametro del tumore maggiore, la sua intensità aumenta in modo significativo;
• molto spesso l'ombra del tumore ha un carattere disomogeneo, dovuto alla crescita irregolare del tumore e alla presenza di numerosi noduli tumorali al suo interno. Ciò è particolarmente evidente con i tumori di grandi dimensioni;
• i contorni dell'oscuramento del tumore dipendono dalla fase di sviluppo del tumore. Il tumore ha una dimensione massima di 2 cm e ha una forma poligonale irregolare e contorni poco chiari. Quando la dimensione del tumore arriva fino a 2,5-3 cm, l'oscuramento ha una forma sferica, i contorni diventano radiosi. Con dimensioni di 3-3,5 cm di diametro, i contorni del tumore diventano più chiari, tuttavia, con l'ulteriore crescita del cancro periferico, la chiarezza dei contorni scompare, la tuberosità del tumore è chiaramente visibile e talvolta si identificano cavità di decomposizione in Esso;
• caratteristico è il sintomo di Rigler: la presenza di una tacca lungo il contorno del tumore, dovuta alla crescita irregolare del cancro;
• Molto spesso, con il cancro polmonare periferico, è visibile un “percorso” verso la radice del polmone, causato da linfangite, crescita del tumore peribronchiale e perivascolare;
• L'esame radiografico nel tempo rivela una crescita progressiva del tumore. Secondo V.A. Normantovich (1998), nel 37% dei pazienti il ​​raddoppio del tumore avviene entro 17-80 giorni; nel 43% dei pazienti - 81-160 giorni, nel 20% dei casi - 161-256 giorni;
• nei casi avanzati, il tumore comprime il bronco corrispondente e si sviluppa un'atelettasia del lobo polmonare.

Segni radiografici più dettagliati di cancro e compressione bronchiale vengono rilevati utilizzando la tomografia a raggi X e la tomografia computerizzata del polmone.

Quando si diagnostica in modo differenziale la polmonite acuta e il cancro polmonare periferico, è necessario tenere conto delle seguenti circostanze:

• nella polmonite acuta, sotto l'influenza della terapia antibatterica razionale, compaiono abbastanza rapidamente dinamiche positive: una diminuzione della gravità e quindi la completa scomparsa del fuoco oscurante; con il cancro tali dinamiche non si osservano;
• tipico della polmonite acuta sintomo positivo Fleischner: buona visibilità dei piccoli bronchi su sfondo scuro; questo segno non si osserva nel cancro del polmone;

Il cancro centrale dei bronchi del lobo superiore e del lobo medio si manifesta con l'oscuramento dell'intero lobo o segmento con una diminuzione del volume del lobo polmonare. La tomografia a raggi X rivela il sintomo del moncone del bronco lobare. Il cancro del bronco principale è caratterizzato da vari gradi di stenosi, fino alla stenosi completa con lo sviluppo di atelettasia dell'intero lobo del polmone. La stenosi dei bronchi grandi è chiaramente rilevata dalla tomografia a raggi X e dalla tomografia computerizzata.

Un importante metodo diagnostico è l'esame broncografico, che rivela una rottura (“amputazione”) del bronco quando il tumore ne copre il lume.

Broncoscopia

La broncoscopia con biopsie multiple della mucosa bronchiale è di grande importanza nella diagnosi del cancro del polmone. Durante la broncoscopia si possono identificare segni diretti di cancro ai polmoni: crescita del tumore endobronchiale, endofitico o esofitico, cambiamenti infiltrativi nella parete bronchiale. Un tumore che cresce peribronchialmente si manifesta con segni indiretti: protrusione, rigidità della parete bronchiale, scioltezza della mucosa, schema poco chiaro degli anelli cartilaginei dei bronchi lobari e segmentali. Insieme alla biopsia della mucosa bronchiale viene eseguito un lavaggio bronchiale, seguito da un esame citologico del lavaggio.

Nel 1982, Kinsley et al. ha descritto il metodo della fibrobroncoscopia con simultanea irradiazione ultravioletta della mucosa bronchiale. Il metodo si basa sul fatto che le cellule tumorali broncogeniche hanno la capacità di accumulare selettivamente un derivato dell'ematoporfirina rispetto ai tessuti sani e quindi fluorescere ai raggi ultravioletti. Quando si utilizza questa tecnica, il broncoscopio a fibre ottiche è dotato di una speciale sorgente di irradiazione ultravioletta, una guida luminosa, un filtro e un intensificatore di immagine focalizzato.

In alcuni casi, durante la broncoscopia, viene eseguita una biopsia transbronchiale di un linfonodo sospetto per metastasi.

Esame citologico dell'espettorato

È necessario testare l'espettorato per le cellule tumorali almeno 5 volte. Le cellule tumorali possono essere rilevate nell'espettorato del 50-85% dei pazienti con cancro polmonare centrale e del 30-60% dei pazienti con cancro polmonare periferico.

Esame citologico dell'essudato pleurico

La comparsa di pleurite essudativa nel cancro del polmone indica un processo tumorale avanzato. In questo caso, il liquido pleurico è spesso di natura emorragica; l'esame citologico rivela cellule tumorali.

Biopsia con ago linfonodi periferici palpabili

Palpabile linfonodi periferici(cervicale, ascellare, ecc.) indicano metastasi di cancro ai polmoni. Una biopsia puntura di questi linfonodi fornisce la verifica delle metastasi del cancro nel 60-70% dei pazienti.

Metodi diagnostici immunologici

I metodi immunologici per la diagnosi del cancro non hanno ancora ricevuto un uso clinico diffuso. Tuttavia, secondo i dati della letteratura in diagnostica complessa Per il cancro del polmone, la rilevazione dei marcatori tumorali nel sangue: antigene carcinoembrionale, antigene polipeptidico tissutale, acidi sialici legati ai lipidi può avere un certo valore diagnostico. È necessario tenere conto della aspecificità di questi marcatori tumorali; possono essere rilevati nel sangue nel cancro di altri organi (fegato, stomaco, ecc.).

Puntura transtoracica

La puntura transtoracica viene eseguita sotto controllo televisivo a raggi X e rappresenta la metodica principale per verificare la diagnosi di tumore periferico, confermando la diagnosi nel 65-70% dei casi.

Appendicite acuta

La necessità di una diagnosi differenziale tra appendicite acuta e polmonite sorge quando è localizzata nel lobo inferiore polmone destro. Questo è più spesso osservato nei bambini. La polmonite del lobo inferiore destro è spesso accompagnata da dolore e tensione muscolare nella metà destra dell'addome, inclusa la regione iliaca destra.

Le principali differenze diagnostiche differenziali tra polmonite del lobo inferiore destro e appendicite acuta sono le seguenti:

• con la polmonite, il dolore nella regione iliaca destra non aumenta quando si sposta la mano più in profondità durante la palpazione dell'addome; nell'appendicite acuta, il dolore aumenta bruscamente e allo stesso tempo aumenta la tensione nei muscoli addominali;
• con la polmonite, il dolore si intensifica con la respirazione, con l'appendicite acuta questa relazione non è tipica o è scarsamente espressa; tuttavia, quando si tossisce, il dolore addominale aumenta sia nella polmonite che nell'appendicite acuta;
• nell'appendicite acuta, la temperatura nel retto è significativamente più alta della temperatura nella regione ascellare (la differenza supera GS), nella polmonite acuta non esiste tale schema;
• percussioni e auscultazione approfondite, l'esame radiografico dei polmoni rivela sintomi di polmonite acuta nel lobo inferiore del polmone destro, che funge da criterio principale per la diagnosi differenziale.

Edema polmonare cardiogeno

La necessità di una diagnosi differenziale di polmonite e edema cardiogeno polmoni ("polmone congestizio") si spiega con la presenza di sintomi simili: tosse con espettorato (a volte mescolato con sangue), mancanza di respiro, crepitii e rantoli sottili nelle parti inferiori dei polmoni. Le seguenti circostanze servono come differenze diagnostiche differenziali:

• la presenza in pazienti con “polmoni congestizi” di sintomi di malattie cardiache scompensate (difetti cardiaci, cardiosclerosi post-infarto, grave ipertensione arteriosa, miocardite diffusa, pericardite essudativa, ecc.);
• con "polmoni congestizi", di regola, viene rilevato un aumento delle dimensioni del cuore, più spesso rilevato fibrillazione atriale, si osservano episodi di asma cardiaco ed edema polmonare (il quadro clinico di queste condizioni è descritto nel capitolo “ Fallimento acuto circolazione sanguigna");
• L'edema polmonare si presenta quasi sempre come un processo bilaterale; all'auscultazione dei polmoni si sentono crepitii e rantoli sottili nelle parti inferiori di entrambi i polmoni;
• I cambiamenti dei raggi X nei polmoni durante la congestione dipendono dalla gravità del processo congestizio. Nella fase di edema interstiziale si rivelano l'intensificazione e la deformazione del modello polmonare, grazie alle ombre delle proiezioni longitudinali di piccoli vasi sovraffollati. A ulteriore progressione congestione e riempimento degli alveoli con trasudato, appaiono scurimenti bilaterali (spesso di forma rotonda) senza confini netti, principalmente nelle aree mediali dei campi medi e inferiori. Con una stagnazione significativamente pronunciata, si determina un aumento delle radici dei polmoni: assumono la forma di una farfalla;
• la congestione polmonare si sviluppa, di regola, sullo sfondo di altre manifestazioni cliniche di insufficienza circolatoria (grave edema periferico, ascite, ingrossamento del fegato doloroso);
• in assenza di polmonite concomitante, la congestione polmonare non è accompagnata da segni di laboratorio pronunciati di infiammazione;
• Le alterazioni radiografiche di natura stagnante vengono significativamente ridotte e in seguito possono addirittura scomparire completamente trattamento di successo insufficienza cardiaca;
• A volte nell'espettorato di pazienti con congestione polmonare si trovano cellule epiteliali alveolari, il cui protoplasma contiene grani fagocitati in eccesso del derivato dell'emoglobina - emosiderina.

I segni di cui sopra consentono di distinguere la polmonite dalla congestione polmonare. Tuttavia, va tenuto presente che la polmonite può svilupparsi sullo sfondo della congestione polmonare. In questo caso, i raggi X rilevano un oscuramento asimmetrico, molto spesso nel lobo inferiore del polmone destro, e compaiono segni di laboratorio di un processo infiammatorio.

Polmonite con vasculite sistemica e malattie diffuse tessuto connettivo

Nella vasculite sistemica e nelle malattie diffuse del tessuto connettivo si può osservare un oscuramento focale nelle parti inferiori dei polmoni o un'infiltrazione peribronchiale e perivascolare e un aumento del pattern polmonare. Nella diagnosi differenziale con la polmonite, è necessario prestare attenzione alle manifestazioni cliniche caratteristiche vasculite sistemica e malattie sistemiche del tessuto connettivo (lesioni sistematiche, sindrome articolare, di regola, coinvolgimento dei reni nel processo patologico, eruzioni cutanee eritematose, emorragiche, ecc.), corrispondenti manifestazioni di laboratorio, inefficacia della terapia antibatterica e effetto positivo del trattamento con glucocorticosteroidi.

Diagnosi eziologica

Attualmente, il problema della diagnosi eziologica tempestiva e di successo è diventato estremamente urgente. Una diagnosi eziologica accurata è la chiave per un trattamento corretto ed efficace della polmonite.

I principali metodi per stabilire la diagnosi eziologica della polmonite sono:

• Analisi approfondita degli aspetti clinici, radiologici e caratteristiche del laboratorio polmonite a seconda della sua eziologia.
• Esame microbiologico dell'espettorato, talvolta lavaggio bronchiale, versamento pleurico con valutazione quantitativa del contenuto della microflora. L'espettorato deve essere raccolto in un contenitore sterile dopo il risciacquo preliminare della bocca. Per aumentare l'efficacia dello studio, è consigliabile elaborare prima l'espettorato utilizzando il metodo Mulder. Per fare questo, prendere un pezzo di espettorato purulento e lavarlo accuratamente in una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio successivamente in tre piastre Petri per 1 minuto ciascuna. Questo aiuta a rimuovere il muco contenente la microflora del tratto respiratorio superiore e della cavità orale dalla superficie del grumo di muco. Si consiglia di prelevare almeno tre grumi parti differenti espettorato. Successivamente, l'espettorato viene coltivato su terreni biologici selettivi. Viene conteggiato anche il numero di corpi microbici presenti in 1 ml di espettorato.

Gli agenti causali della polmonite in un dato paziente sono considerati quei microrganismi seminati dall'espettorato nella quantità di 1.000.000 o più corpi microbici per 1 ml.

Contemporaneamente all'inoculazione dell'espettorato su terreni biologici selettivi, vengono eseguiti strisci dell'espettorato, seguiti da batterioscopia. Uno striscio viene colorato utilizzando il metodo Romanovsky-Giemsa per analisi citologiche(determinare il tipo e il numero di leucociti, la presenza di epitelio bronchiale, alveolare, eritrociti, cellule atipiche, ecc.). Il secondo striscio viene colorato con Gram e vengono valutate l'abbondanza della microflora, la presenza di microrganismi gram-positivi e gram-negativi e la loro localizzazione intra o extracellulare. Ma prima è necessario accertare che i farmaci appartengano all'espettorato e non alla mucosa orale. I criteri affinché i preparati colorati con Gram possano essere classificati come espettorato sono:

• quantità cellule epiteliali, la cui fonte principale è l'orofaringe, meno di 10 per numero totale di cellule contate;
• predominanza dei leucociti neutrofili sulle cellule epiteliali;
• predominanza di microrganismi di un tipo morfologico. La batterioscopia degli strisci di espettorato colorati con Gram ci consente di suggerire provvisoriamente l'agente eziologico della polmonite. Pertanto, quando vengono rilevati diplococchi gram-positivi, si dovrebbe pensare allo pneumococco; catene di cocchi gram-positivi sono caratteristici dello streptococco, grappoli di cocchi gram-positivi sono caratteristici dello stafilococco; bastoncini gram-negativi corti - per Haemophilus influenzae; Inoltre, i microrganismi gram-negativi includono Moraxella, Neisseria, Klebsiella ed Escherichia coli.

Studi immunologici. A metodi immunologici i metodi che consentono la verifica dell'agente eziologico della polmonite includono l'identificazione di agenti batterici utilizzando sieri immuni in una reazione di contro-immunoelettroforesi; determinazione dei titoli di anticorpi specifici (mediante dosaggio immunoenzimatico, reazione di emoagglutinazione indiretta, reazione di fissazione del complemento). Il ruolo di determinare anticorpi specifici nel siero sanguigno aumenta soprattutto quando si utilizza il metodo dei sieri accoppiati (un aumento significativo del titolo anticorpale quando si ripetono i test dopo 10-14 giorni rispetto ai titoli ottenuti all'inizio della malattia).

Come viene effettuata la diagnosi differenziale della polmonite?

Come viene effettuata la diagnosi differenziale della polmonite? Questa domanda interessa molti pazienti. Molto spesso questa malattia è chiamata polmonite (polmonite). Di norma, siamo abituati al fatto che la polmonite è grave. I sintomi principali sono temperatura elevata, tosse e debolezza. Ma si scopre che esistono diversi tipi di questa malattia. Per riconoscere questa malattia e distinguerla da altre malattie polmonari, viene effettuata una diagnosi differenziale di polmonite.

Cosa è caratteristico della polmonite?

La causa più comune di polmonite è un'infezione accompagnata da danni al tessuto polmonare. I medici distinguono la polmonite dalla bronchite in base al grado di localizzazione del processo infiammatorio nei polmoni. Se il processo infiammatorio si verifica negli alveoli, si parla di polmonite. Se c'è un'infiammazione dei bronchi, allora stiamo parlando sulla bronchite.

Ma a volte l’infiammazione negli alveoli non è associata a cause infettive, nel qual caso i medici diagnosticano la polmonite. Inoltre, a seguito dell'esposizione possono verificarsi danni al tessuto polmonare sostanze chimiche, l'esposizione alle radiazioni può essere una conseguenza di lesioni.

C'è differenza tra polmonite e bronchite?

Differenze tra malattie:

1. Durante il processo infiammatorio, il liquido si accumula negli alveoli e può verificarsi uno scambio di gas.
2. Se è previsto lo sviluppo di polmonite, nelle aree dei polmoni interessate dal processo infiammatorio non vi è scambio di gas. Il liquido si accumula nei globuli dei polmoni.
3. Con la bronchite, il processo infiammatorio avviene nei bronchi, responsabili della conduttività dell'aria nel tessuto polmonare. Sulla base di ciò, la bronchite e la polmonite colpiscono diverse parti del tessuto polmonare.
4. Una persona che soffre di tosse e febbre alta non sarà in grado di distinguere autonomamente i sintomi della polmonite dalla bronchite. Solo un medico può trovare differenze nel quadro clinico di queste malattie.
5. Entrambe le malattie sono accompagnate da tosse e febbre alta. Mucopurulento o espettorato purulento. I pazienti spesso lamentano la mancanza d'aria. Il paziente è preoccupato per la nausea, che è la causa dell'intossicazione.

Come si effettua la diagnosi differenziale?

Per distinguere tra bronchite e polmonite, il medico prescrive esami:

• fluorografia;
• Raggi X.

La polmonite è caratterizzata dalla comparsa di focolai di infiltrazione, assenti nella bronchite.

Il medico conduce anche un sondaggio sul paziente. Quando sono colpiti i polmoni, la tosse può essere secca o con espettorato; spesso l'espettorato contiene pus misto a muco.

C'è un altro sintomo di cui devi informare il tuo medico. A volte compaiono strisce di sangue nell'espettorato. In questo caso è necessaria la diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi. In questo caso, è estremamente necessario eseguire una radiografia dei polmoni.

Alcuni pazienti possono attribuire questo fenomeno al sangue dal naso o dalle gengive. Tuttavia, l'espettorato sanguinante può essere un segno di tubercolosi o addirittura di cancro. È molto importante non perdere tempo.

I segni di polmonite sono l'aumento della temperatura corporea e la localizzazione del dolore toracico a sinistra oa destra nella regione scapolare.

La polmonite è caratterizzata da dolore quando si tossisce o si respira. Il dolore retrosternale è più caratteristico della bronchite.

A volte i pazienti lamentano mancanza d'aria, ma in base a questo criterio è difficile distinguere bronchite e polmonite. Un sintomo simile è comune a entrambe le malattie.

Quali tipi di polmonite esistono?

La diagnosi differenziale della polmonite viene effettuata in base al tipo di malattia. Secondo classificazione moderna La causa della malattia è divisa in base ai seguenti fattori:

1. Se l'infezione si è verificata a casa o in ufficio, viene fatta una diagnosi di polmonite acquisita in comunità.
2. A volte i pazienti si ammalano in ospedale o dopo essere stati dimessi dall’ospedale e viene fatta una diagnosi di polmonite nosocomiale o acquisita in ospedale.
3. Se la malattia si sviluppa a causa di una lesione polmonare, viene diagnosticata la polmonite da aspirazione.
4. La polmonite si sviluppa spesso a causa dell’esposizione alle radiazioni.
5. A volte la malattia si manifesta in persone con grave immunodeficienza.

Quasi chiunque può ammalarsi di polmonite. Si verifica spesso nei bambini. Tuttavia, i bambini e gli anziani sono a rischio di questa malattia. Pertanto, dovresti vaccinarti regolarmente.

È molto importante scegliere il medico giusto. Dovresti affidare il trattamento della malattia solo a uno specialista con una vasta esperienza.

Il trattamento della malattia richiede l'uso di antibiotici. I farmaci antinfluenzali, oggi ampiamente pubblicizzati, possono solo offuscare il quadro clinico.

Non dimenticare che in un lontano passato la polmonite era considerata una malattia mortale. Senza usare gli antibiotici puoi morire. A seconda della gravità della malattia, il medico può raccomandare il trattamento a casa o in ospedale.

Dai di più informazioni dettagliate La tabella con cui il medico ti farà familiarizzare può aiutarti a distinguere le polmoniti.

Come curare rapidamente la polmonite?

Il medico fa una previsione del tasso di guarigione della malattia dopo un esame approfondito del paziente. Molto dipende dalle condizioni del paziente. Molte persone credono che gli antibiotici possano curare le malattie. Sì, la medicina moderna ha una vasta gamma di antibiotici. Ma il fatto è che gli antibiotici forniscono una prognosi favorevole nel trattamento della malattia.

Tuttavia, gli antibiotici non possono accelerare il recupero. In media, la durata del trattamento per la malattia è di circa 21 giorni. Se una persona ha una buona immunità, può riprendersi in 10 giorni. Nei pazienti affetti da HIV la malattia può durare dai 2 ai 3 mesi. Ma il corso del trattamento antibiotico non continua per tutto questo tempo.

La prevenzione della malattia è di grande importanza. Consiste nell'indurimento. Dopo aver sofferto di polmonite, dovresti evitare il contatto con persone che soffrono di raffreddore.

La polmonite si sviluppa spesso dopo un'infezione respiratoria acuta. Ecco perché le infezioni respiratorie acute devono essere trattate con la massima serietà. È molto importante conformarsi riposo a letto durante un raffreddore. Se non riesci a far fronte al raffreddore e i sintomi non fanno altro che aumentare, devi consultare un medico.

Esistono numerose malattie che possono complicare il decorso della malattia quando il paziente soffre di cancro, tubercolosi, diabete o HIV.

La polmonite deve essere trattata sotto lo stretto controllo di un medico.

Diagnosi di polmonite nei bambini

Diagnosi di laboratorio di polmonite

Un esame del sangue periferico deve essere eseguito in tutti i pazienti con sospetta polmonite. Una leucocitosi superiore a 10-12x109/l e uno spostamento di banda superiore al 10% indicano un'alta probabilità di polmonite batterica. A diagnosi accertata polmonite, leucopenia inferiore a 3x109/l o leucocitosi superiore a 25x109/l sono considerati segni prognostici sfavorevoli.

Un esame del sangue biochimico e uno studio dello stato acido-base del sangue sono metodi standard per esaminare bambini e adolescenti con polmonite grave. coloro che necessitano di ricovero ospedaliero. Vengono determinati l'attività degli enzimi epatici, il livello di creatinina e urea e gli elettroliti.

La diagnosi eziologica viene stabilita principalmente per la polmonite grave. Viene eseguita un'emocoltura, che dà risultato positivo nel 10-40% dei casi. L'esame microbiologico dell'espettorato in pediatria non è ampiamente utilizzato a causa delle difficoltà tecniche nella raccolta dell'espettorato nei primi 7-10 anni di vita. Ma nei casi di broncoscopia viene utilizzato l'esame microbiologico; il materiale per esso è l'aspirato dal rinofaringe, dalla tracheostomia e dal tubo endotracheale. Inoltre, viene eseguita una puntura per identificare l'agente patogeno. cavità pleurica e coltura del contenuto pleurico punteggiato.

I metodi di ricerca sierologica vengono utilizzati anche per determinare l'eziologia della malattia. Aumento dei titoli di anticorpi specifici in sieri accoppiati prelevati durante il periodo acuto e il periodo di convalescenza. può indicare l'eziologia della polmonite da micoplasma o da clamidia. Sono considerati metodi affidabili anche il rilevamento degli antigeni mediante agglutinazione al lattice, controimmunoelettroforesi ed ELISA. PCR, ecc. Tutti questi metodi, tuttavia, richiedono tempo, non influenzano la scelta delle tattiche terapeutiche e hanno solo un significato epidemiologico.

Metodi strumentali per la diagnosi di polmonite

Il "gold standard" per diagnosticare la polmonite nei bambini è un esame radiografico degli organi del torace, che è considerato un metodo diagnostico altamente informativo e specifico (la specificità del metodo è del 92%). Quando si analizzano le radiografie, vengono valutati i seguenti indicatori:

• dimensione dell'infiltrazione polmonare e sua prevalenza;
• presenza o assenza di versamento pleurico;
• la presenza o l'assenza di distruzione del parenchima polmonare.

Tutti questi dati aiutano a determinare la gravità della malattia e a scegliere la giusta terapia antibiotica. Successivamente, con chiare dinamiche positive delle manifestazioni cliniche polmonite acquisita in comunità non è necessaria una radiografia di controllo (alla dimissione dall'ospedale o quando il bambino è in cura a casa). È opportuno effettuare una radiografia di controllo non prima di 4-5 settimane dall'esordio della malattia.

L'esame radiografico della dinamica durante il periodo acuto della malattia viene effettuato solo se vi è una progressione dei sintomi del danno polmonare o se compaiono segni di distruzione e/o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio. In caso di polmonite complicata, prima della dimissione del paziente dall'ospedale viene effettuato un monitoraggio radiografico obbligatorio.

A polmonite acquisita in ospedale Va ricordato che se la polmonite si sviluppa 48 ore prima della morte, un esame radiografico può dare un risultato negativo. Tale polmonite radiografica negativa (quando la radiografia eseguita 5-48 ore prima della morte del paziente non ha rivelato infiltrazione polmonare nei polmoni) si osserva nel 15-30% dei casi. La diagnosi viene stabilita solo clinicamente sulla base di grave insufficienza respiratoria, respirazione indebolita; Spesso può verificarsi un aumento della temperatura a breve termine.

Uno studio radiografico della dinamica della polmonite acquisita in ospedale nel periodo acuto della malattia viene effettuato quando i sintomi del danno polmonare progrediscono o quando compaiono segni di distruzione e/o coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio. Se si riscontra un chiaro andamento positivo nelle manifestazioni cliniche della polmonite, alla dimissione dall'ospedale viene eseguita una radiografia di controllo.

Nel valutare le condizioni dei bambini precedentemente ricoverati in ospedale per qualsiasi patologia e dei bambini con grave polmonite acquisita in comunità, si dovrebbe prestare particolare attenzione alle condizioni e all'efficacia della funzione respiratoria, in particolare ai valori della pulsossimetria. Nella polmonite grave e nella polmonite acquisita in ospedale, in particolare nella VAP, è anche necessario monitorare indicatori come la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, lo stato acido-base, la diuresi e, nei bambini nei primi sei mesi di vita, il peso corporeo. .

La tomografia computerizzata (TC) viene utilizzata se necessario quando si effettua la diagnosi differenziale, poiché la TC ha una sensibilità 2 volte maggiore rispetto alla radiografia normale nell'identificazione dei focolai di infiltrazione nei lobi inferiori e superiori dei polmoni.

La broncoscopia a fibre ottiche e altre tecniche invasive vengono utilizzate per ottenere materiale per la ricerca microbiologica nei pazienti con gravi violazioni immunità e durante la diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale della polmonite in un bambino

Quando si effettua la diagnosi differenziale, è necessario tenere conto dell'età del bambino, poiché in periodi di età diversi i processi patologici nei polmoni hanno le loro caratteristiche.

Nell'infanzia, il quadro clinico dell'insufficienza respiratoria può essere causato da condizioni quali aspirazione, corpo estraneo nei bronchi, fistola tracheoesofagea precedentemente non diagnosticata, reflusso gastroesofageo e malformazioni polmonari. enfisema lobare), cuore e grossi vasi, fibrosi cistica e deficit di α-antitripsina. Nei bambini del secondo o terzo anno di vita e in età avanzata (fino a 6-7 anni), la sindrome di Kartagener deve essere esclusa; emosiderosi polmonare; alveolite aspecifica; deficit selettivo di IgA.

La diagnosi differenziale a questa età dovrebbe essere basata sull'uso (oltre alla radiografia polmonare e all'analisi del sangue periferico) dell'esame endoscopico della trachea e dei bronchi, della scintigrafia polmonare, dell'angiografia, del sudore e di altri test per la fibrosi cistica, sulla determinazione della concentrazione di un -antitripsina, studio dell'immunogramma del sangue e altre ricerche.

A qualsiasi età è necessario escludere la tubercolosi polmonare. In assenza di una dinamica positiva del processo entro 3-5 giorni (massimo - 7 giorni) dalla terapia, del decorso prolungato della polmonite comunitaria, della sua resistenza alla terapia, è necessario ampliare il piano di esami sia per identificare le polmoniti atipiche agenti patogeni (S. psittaci, Sal. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). e per la diagnosi di altre malattie polmonari.

Nei pazienti con gravi difetti immunitari, quando alla radiografia del torace compaiono dispnea e alterazioni focali infiltrative, è necessario escludere il coinvolgimento dei polmoni nel processo patologico principale (ad esempio, nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo), come nonché danni polmonari conseguenti alla terapia (danno polmonare indotto da farmaci, polmonite da radiazioni .d.).

Cos'è la tubercolosi polmonare: diagnosi differenziale e quadro clinico

La tubercolosi polmonare viene spesso rilevata nella pratica medica, la cui diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata con varie malattie(polmonite, atelettasia, sarcoidosi). Attualmente, la tubercolosi polmonare è una delle più grossi problemi. Il fatto è che circa 2 miliardi di persone sono infette dal Mycobacterium tuberculosis. Questa malattia ha un enorme significato sociale a causa della difficoltà del trattamento, della possibilità di un meccanismo di trasmissione tramite aerosol e dell'alto tasso di mortalità. Quali sono l'eziologia, il quadro clinico, la diagnosi differenziale e il trattamento dell'infezione da tubercolosi polmonare?

Caratteristiche della tubercolosi polmonare

La tubercolosi è una malattia cronica causata da micobatteri, che può colpire vari organi, compresi i polmoni. La tubercolosi polmonare si verifica più spesso negli adulti. L'agente eziologico di questa infezione è molto resistente all'ambiente. A causa della loro struttura, i micobatteri sono diventati altamente resistenti a molti moderni farmaci antitubercolari. Agente infettivo trasmessa dai seguenti meccanismi:

• aerosol;
• fecale-orale;
• contatto;
• verticale.

La trasmissione dei micobatteri attraverso l'aria attraverso la tosse è della massima importanza. La via aerea è rilevante solo in presenza di una forma attiva della malattia, quando i batteri si trovano nell'espettorato e possono essere rilasciati nell'ambiente. Il meccanismo verticale è raro. Il gruppo a rischio tra le persone infette comprende persone di età compresa tra 20 e 40 anni. I fattori di rischio sono:

• sovraffollamento delle squadre;
• stretto contatto con una persona malata;
• condividere gli utensili con il paziente;
• diminuzione dell'immunità;
• presenza di infezione da HIV;
• uso di droga;
• presenza di alcolismo cronico;
• la presenza di patologia polmonare cronica;
• esaurimento generale del corpo;
• malnutrizione (mancanza di vitamine);
• una storia di diabete mellito;
• condizioni di vita sfavorevoli;
• soggiornare in luoghi di privazione della libertà.

Sintomi clinici

Le manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare sono piuttosto varie. Sono determinati dalla forma della malattia. I sintomi più comuni sono:

• aumento della temperatura corporea;
• aumento della sudorazione notturna;
• diminuzione dell'appetito;
• perdita di peso;
• debolezza;
• diminuzione delle prestazioni;
• dispnea;
• dolore al petto;
• tosse;
• emottisi;
• linfonodi ingrossati.

Conoscere questi segni è necessario per una corretta diagnosi. La diagnosi differenziale si basa spesso sui sintomi della malattia e non solo sui risultati di studi di laboratorio e strumentali. Maggior parte lamentela comune i pazienti in questa situazione hanno la tosse. Con la tubercolosi polmonare, è prima secco, poi con espettorato. Il paziente può tossire per diversi minuti senza fermarsi. Spesso quando si tossisce viene rilasciato espettorato purulento. La tosse è spesso accompagnata da mancanza di respiro e dolore al petto. Oltre alla tosse può verificarsi emottisi.

Misure diagnostiche

Oggi la diagnosi di tubercolosi polmonare comporta:

• condurre un test della tubercolina;
• Test Diaskin;
• esame microbiologico dell'espettorato o biopsia;
• esecuzione di radiografie del torace;
• esami generali del sangue e delle urine.

Il test di Mantoux consente di valutare lo stato di immunità e determinare l'infezione. Il risultato del test può essere negativo, positivo o dubbio. Risultato negativo indica l'assenza di malattia. Un posto importante è occupato dalla diagnosi differenziale. Per chiarire la diagnosi, viene effettuata la diagnosi differenziale con le seguenti malattie: polmonite lobare, infiltrato polmonare eosinofilo, actinomicosi, atelettasia, cancro ai polmoni, infarto.

Diagnosi differenziale

Ogni forma di tubercolosi ha le sue caratteristiche. Si distinguono i seguenti tipi di tubercolosi polmonare: primaria, miliare, disseminata, infiltrativa, tubercoloma. Le forme cliniche comprendono anche la polmonite caseosa. Molto spesso viene rilevata la tubercolosi polmonare infiltrativa. Allo stesso tempo, si formano aree di compattazione nei tessuti polmonari. L'infiltrato può occupare un'area di diversi segmenti o lobi dell'organo. Può essere molto difficile da distinguere dalla polmonite aspecifica. La prima differenza è che con la polmonite la gravità dei processi infiammatori è molto inferiore, mentre all'esame obiettivo (ascolto dei polmoni) si notano sintomi gravi. Con la tubercolosi infiltrativa, al contrario, i cambiamenti nei tessuti prevalgono sui risultati dell'esame fisico.

In secondo luogo, con la tubercolosi e la polmonite aspecifica, sono colpiti diversi segmenti del polmone. Con la tubercolosi, i segmenti 1, 2 e 6 soffrono più spesso, con la polmonite – 3, 4, 5, 7, 9, 10. In terzo luogo, i dati dell'anamnesi sono importanti. Con la polmonite ci sono spesso indicazioni di ipotermia o patologia del tratto respiratorio superiore. La tubercolosi infiltrativa può essere riconosciuta anche clinicamente. Non si manifesta in modo così acuto come la polmonite. La tosse con tubercolosi non è così frequente, ma più duratura. L'intossicazione è più pronunciata con la polmonite. La temperatura aumenta leggermente. Con la polmonite può raggiungere i 40 gradi. In quarto luogo, ci sono differenze nell'immagine radiografica.

Con la tubercolosi infiltrativa si riscontra un'ombra eterogenea, cavità con carie, calcificazioni, lesione di Gohn e pietrificazione nell'area delle radici dei polmoni. Il test di Mantoux per la polmonite è spesso falso positivo. L'esame istologico è di grande valore. Nella polmonite vengono rilevati neutrofili e macrofagi, mentre nella tubercolosi vengono rilevati cellule epiteliali, linfociti e cellule di Pirogov-Langhans.

Molto prezioso segno distintivo tubercolosi – presenza di Mycobacterium tuberculosis nell’espettorato.

Tubercolosi e altre malattie

In alcuni casi, l'infezione tubercolare può essere confusa con un infiltrato eosinofilo. Questa condizione è associata all'esposizione ad un allergene. A differenza della tubercolosi polmonare, è caratterizzata da:

• un aumento degli eosinofili nel sangue;
• regressione rapida;
• la presenza di scurimenti dai contorni poco chiari, che possono essere localizzati in qualsiasi parte del polmone.

Un decorso simile alla tubercolosi si osserva con l'actinomicosi, il cui sintomo principale è il dolore toracico. Nell'espettorato di questa malattia vengono rilevati elementi strutturali (drusen) di attinomiceti. Con l'actinomicosi si formano spesso infiltrati sottocutanei o fistole. La diagnosi differenziale può essere fatta con l'atelettasia. Quest'ultimo è caratterizzato dal collasso del tessuto polmonare. A differenza della tubercolosi, nell'atelettasia i sintomi principali sono mancanza di respiro, difficoltà respiratorie e cianosi. Una radiografia mostra una diminuzione del volume del segmento interessato del polmone o di un intero lobo. L'ombra è uniforme e ha contorni netti. Inoltre, si verifica uno spostamento del tessuto sano verso la lesione.

Differenza tra polmonite caseosa e lobare

La polmonite caseosa è una delle forme cliniche tubercolosi. È caratterizzato da un'infiammazione formaggiosa del tessuto polmonare. Spesso è una complicazione della tubercolosi fibroso-cavernosa. È necessario essere in grado di distinguerlo dalla polmonite focale (lobare). Innanzitutto, l'espettorato polmonite lobare colore ruggine, con presenza caseoso - mucopurulenta. In secondo luogo, con la polmonite lobare, i segni auscultatori sono più pronunciati. In terzo luogo, quando ricerca di laboratorio La polmonite lobare è indicata dal rilevamento di pneumococchi. Urobilina, cilindri e proteine ​​si trovano nelle urine. In caso di polmonite caseosa, i micobatteri vengono rilevati persistentemente.

In quarto luogo, durante l'esame a raggi X, la polmonite lobare colpisce più spesso 1 polmone. In questo caso è interessato il lobo inferiore, mentre nella polmonite caseosa è coinvolto il lobo superiore lobo polmonare. Dopo aver effettuato la diagnosi corretta, viene effettuato il trattamento. A questo scopo vengono utilizzati farmaci antitubercolari. La prima riga comprende Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Etambutolo, Streptomicina. Pertanto, la tubercolosi presenta una serie di caratteristiche distintive che consentono di escludere altre malattie polmonari.