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Lo svantaggio principale degli antibiotici aminoglicosidici è questo elevata tossicità . Il loro effetto neurotossico, principalmente ototossico, è particolarmente pronunciato, manifestato dallo sviluppo neurite nervo uditivo , così come lo squilibrio, che di solito è espresso in misura leggermente inferiore.

Quale antibiotico aminoglicosidico è più tossico?

Secondo le osservazioni della letteratura, gli antibiotici aminoglicosidici più comuni a questo proposito possono essere ordinati (a partire dal più tossico) nel seguente ordine:

• monomicina;
• kanamicina;
• diidrostreptomicina;
• streptomicina solfato.

Anche i nuovi farmaci sono vicini alla gentamicina solfato:

• tobramicina;
• sizomicina;

Neomicina solfato 2-3 volte più tossico, della kanamicina, 5 volte - della diidrostreptomicina e 20 volte - della streptomicina.

Questi dati sono pienamente confermati dalle osservazioni cliniche.

Effetti collaterali degli antibiotici aminoglicosidici

Effetto ototossico

Meccanismo d'azione sull'organo vestibolococleare

Carattere effetto tossico i singoli antibiotici aminoglicosidici non sono gli stessi:

• La streptomicina e la gentamicina solfato hanno un effetto più pronunciato azione sull'organo vestibolococleare(squilibrio), che può essere osservato anche se utilizzato normalmente dosi terapeutiche, Ma a lungo o se la funzionalità renale è compromessa. Ma questi antibiotici possono anche portare a sordità completa. COSÌ, uso a lungo termine La streptomicina provoca sordità e perdita dell'udito più spesso rispetto ad altri farmaci ototossici.
• I rimanenti aminoglicosidi hanno un effetto più pronunciato sull'analizzatore vestibolococleare, causando la distruzione delle cellule ciliate sensoriali organo a spirale e infiammazione del nervo vestibolococleare (ma influiscono negativamente anche sugli organi dell'equilibrio). Tuttavia, non ci sono praticamente differenze nette tra l'ototossicità e la vestibolotossicità dei singoli aminoglicosidi e ognuno di essi può causare entrambi i tipi di complicanze.

Spiegato dall'effetto sul neuroepitelio, sulle sezioni conduttive e sulle cellule dei nuclei dell'analizzatore vestibolococleare. Chiamano cambiamenti degenerativi organo a spirale, singole parti dell'udito arco riflesso e nuclei corrispondenti midollo allungato, che spesso è facilitato dal loro maggiore passaggio nell'endo- e perilinfa attraverso la barriera ematolabirintica a seguito di processi infiammatori locali, con rimozione significativamente più lenta da quest'area che dal sangue.

La frequenza, la gravità e la velocità di sviluppo dei fenomeni ototossici sono associati a una serie di fattori:

• dosaggio del farmaco (giornaliero e per ciclo di trattamento);
• condizione funzione escretoria rene;
• aumento della sensibilità individuale agli aminoglicosidi;
• altri fattori predisponenti.

Dosi eccessive o corso lungo il trattamento con aminoglicosidi lo è causa comune sviluppo di complicanze ototossiche. E nei pazienti con insufficienza renale possono verificarsi anche con l'introduzione di oggetti relativamente piccoli grandi dosi, soprattutto per via parenterale. L'effetto ototossico aumenta con la prematurità, precedenti infezioni, malattie dell'orecchio interno e medio, ecc.

La streptomicina, ad esempio, nei bambini piccoli Più spesso provoca sordità completa; in età avanzata spesso provoca solo una perdita parziale dell'udito. Le malattie dell'organo vestibolococleare aumentano anche la sensibilità agli effetti ototossici degli antibiotici aminoglicosidici.

Tuttavia, sono noti casi di sordità che si verificano successivamente trattamento breve in dosi moderate, ma solitamente in caso di insufficienza renale. Particolarmente pericoloso uso combinato due farmaci ototossici, che possono aumentare l'effetto tossico, così come la combinazione di aminoglicosidi con altri farmaci che influenzano l'udito (ad esempio salicilati, chinino, composti dell'arsenico) o l'uso di aminoglicosidi localmente nell'organismo esterno canale uditivo. L'uso simultaneo di potenti diuretici (furosemide, acido etacrinico, ecc.) aumenta la tossicità degli antibiotici aminoglicosidici.

Sintomi di sordità da antibiotici aminoglicosidici

Il primo sintomo di queste complicazioni è la comparsa di rumore o ronzio nelle orecchie(spesso 1-1,5 mesi prima dell'inizio della perdita dell'udito), nonché una sensazione di pienezza nelle orecchie. Quindi la perdita dell'udito progredisce più o meno rapidamente. Spesso questo processo si sviluppa lentamente, di solito dopo 3-4 mesi di uso di antibiotici, ma a volte in modo rapido e brusco. Già dentro primo periodo si può osservare il processo vertigini e peggioramento del mal di testa.

Dopo l'uso di streptomicina o gentamicina solfato possono verificarsi sintomi relativamente precoci. sintomi di danno all'organo vestibolococleare, in particolare disturbi dell'equilibrio:

• il paziente, ad esempio, non riesce a camminare in linea retta sul pavimento;
• compaiono vertigini quando si gira la testa, a volte con nausea o vomito;
• e quindi può svilupparsi rapidamente la completa ineccitabilità del labirinto con deambulazione compromessa e coordinazione dei movimenti.

Dopo la sospensione del farmaco, questi fenomeni spesso cessano. I disturbi dell'udito di solito si sviluppano più tardi e con minore frequenza rispetto ai disturbi statocinetici.

Le lesioni sono generalmente uniformi e bilaterali. Dopo aver utilizzato il più tossico neomicina solfato o monomicina, si verificano più velocemente della streptomicina o della gentamicina solfato. Talvolta queste complicanze si manifestano anche diversi mesi dopo la sospensione del farmaco ototossico.

Le forme iniziali di complicanze ototossiche sono generalmente reversibili. Alcuni pazienti finiscono gradualmente miglioramento spontaneo(6-12 mesi dopo la sospensione dell'antibiotico). Ma sordità completa il più delle volte irreversibile e il trattamento è solitamente inefficace. Dopo aver disattivato le funzioni del labirinto, la compensazione non avviene.

Spesso portano a gravi disturbi dell'udito e dell'equilibrio invalidità totale e i bambini piccoli, avendo perso l'udito, spesso dimenticano la parola e diventano sordomuti. Nei casi più lievi, i sintomi possono scomparire gradualmente, soprattutto dopo la tempestiva sospensione dell’antibiotico. Ma a volte, anche dopo la sospensione dell'aminoglicoside, continua il graduale deterioramento della condizione.

Sono tuttavia noti rari casi di encefalite tossica, parestesie arti superiori e lingua, infiammazione nervi cranici(visivo, olfattivo, ecc.) e altri fenomeni neurotossici.

Trattamento delle conseguenze sull'organo vestibolococleare

Per le complicanze neurotossiche, in particolare ototossiche, vengono adottate misure raccomandate per disturbi simili di altre eziologie, principalmente rimedi sintomatici.

Il trattamento inizia con cancellazione immediata farmaco ototossico anche per i problemi più lievi dell'udito o dell'equilibrio (ad esempio l'acufene).

Prima di iniziare l’uso di antibiotici aminoglicosidici, soprattutto in caso di trattamento a lungo termine della tubercolosi, è necessario esaminare l’udito e la funzionalità renale del paziente.

Per identificare primi sintomi richiesto durante il trattamento ripetere l'esame audiometrico, soprattutto quando si prescrivono farmaci più tossici (ad esempio monomicina, ecc.), nonché il monitoraggio costante della funzionalità renale. Il paziente deve essere controllato quotidianamente per vedere se c'è rumore o congestione nelle orecchie, se l'udito o l'intelligibilità del parlato sono peggiorati, o se compaiono vertigini o disturbi dell'andatura.

Per tutti questi fenomeni:

• somministrato per via sottocutanea Soluzione di proserina(1:3000, 0,5-1,5 ml a giorni alterni, 8-10 volte),
• prescrivere:
  • acido glutammico;
  • soluzione di glucosio per via endovenosa;
  • Soluzione allo 0,1% di nitrato di stricnina nell'area processo mastoideo(1-2 volte a settimana per 2 settimane);
  • acido adenosina trifosforico (ATP) o acido adenilico (MAP).

Il trattamento deve essere a lungo termine ed effettuato in diversi cicli di 1-2 mesi.

Deve essere prescritto vitamine insieme a somministrazione endovenosa glucosio (10-12 volte) e stimolanti biologici(metiluracile, estratto di aloe, ecc.).

La tossicità degli aminoglicosidi è leggermente ridotta quando utilizzo simultaneo retinolo, acido ascorbico e soprattutto vitamine del gruppo B.

L’uso di antibiotici aminoglicosidici dovrebbe essere limitato quando possibile. Non possono essere prescritti con a scopo preventivo, e dovrebbe essere prescritto esclusivamente in ambiente ospedaliero, con monitoraggio costante malato. Dovrebbe soprattutto limitare l'uso di monomicina e neomicina solfato, così come i farmaci streptomicina, che raramente agiscono batteri patogeni e sono altamente anafilattogeni. Questi antibiotici vengono somministrati solo in dosi minime, corsi brevi (non più di 5-7 giorni). Nella maggior parte dei casi, dovrebbero essere sostituiti con altri farmaci chemioterapici.

Effetto bloccante sulle terminazioni neuromuscolari

Somministrazione di aminoglicosidi in cavità toracica oppure la cavità peritoneale durante l'intervento chirurgico può avere un effetto bloccante sulle terminazioni neuromuscolari.

Apparendo allo stesso tempo sindrome miastenica si riduce a coordinazione neuromuscolare compromessa, depressione e persino cessazione della respirazione, paralisi muscoli respiratori, particolarmente frequente durante l'anestesia con etere. Diminuisce il tono dei muscoli degli arti e dei muscoli che restringono e dilatano la pupilla.

Questo effetto bloccante è particolarmente pronunciato nella neomicina solfato.

Effetto nefrotossico

Gli antibiotici aminoglicosidici possono avere un effetto nefrotossico, tuttavia, meno pronunciato di quello ototossico. In questo caso si sviluppa la necrosi dell'epitelio tubuli renali, a volte pronunciato, che termina con la morte del paziente a seguito dello sviluppo nefrite interstiziale.

Queste complicanze sono caratterizzate dalla comparsa nelle urine di:

• scoiattolo;
• calchi ialini;
• leucociti;
• globuli rossi;
• a volte lo sviluppo di oliguria.

In base ai loro effetti nefrotossici, gli aminoglicosidi possono essere classificati nel seguente ordine:

• neomicina solfato;
• sizomicina;
• tobramicina;
• gentamicina solfato;
• preparazioni di streptomicina.

La nefrotossicità è correlata anche al dosaggio e al grado di tossicità dell’antibiotico utilizzato. Cambiamenti osservati potrebbe essere temporaneo e scompaiono dopo la sospensione dell'antibiotico.

I sintomi nefrotossici sono particolarmente pronunciati quando due aminoglicosidi sono combinati tra loro o con altri farmaci nefrotossici, nonché con potenti diuretici(furosemide, acido etacrinico, ecc.).

Il trattamento delle complicanze nefrotossiche inizia con la sospensione dei farmaci che le hanno causate. Spesso è necessario un trattamento a lungo termine con l'uso di ormoni anabolizzanti, vitamine e altri agenti sintomatici.

Complicazioni allergiche

Quando si prescrivono questi antibiotici per via orale, non è raro sintomi dispeptici. Possono verificarsi complicazioni allergiche, anche se meno frequentemente rispetto al trattamento con farmaci a base di penicillina.

Shock anafilattico Causa principalmente la streptomicina solfato, che a questo proposito è al secondo posto dopo i preparati a base di penicillina. Possono verificarsi eosinofilia e altri fenomeni allergici. Le allergie agli aminoglicosidi hanno spesso una natura reticolata.

Quasi tutti gli antibiotici possono causare nefropatia, quindi la suddivisione di questi farmaci in non nefrotossici, facoltativi e obbligati ha perso il suo significato. Spesso un gruppo di antibiotici serie di penicilline comporta effetti collaterali sui reni nel 7-8% dei casi, e anche molto piccola dose(durante un scratch test) può causare nefropatia. Sono stati descritti casi di danno renale dovuti al trattamento con ampicillina, meticillina, fenossimetilpenicillina, macrolidi ed eritromicina. Le tetracicline diventano pericolose per i reni se combinate con diuretici, carbonato di litio e conservazione a lungo termine(i loro metaboliti nefrotossici sono idrotetraciclina ed epiidrotetraciclina). La levomicetina presenta nefrotossicità meno frequentemente della tetraciclina.

Antibiotici nefrotossici

La maggior parte dei medici colloca gli aminoglicosidi al primo posto in termini di nefrotossicità: neomicina, gentamicina, kanamicina, tobramicina. Le nefropatie si verificano particolarmente spesso (in circa il 35% dei pazienti) quando questi farmaci sono combinati con furosemide, cisplatino, cefalotina, cefaloridina, polimixina, vancomicina, nonché nelle persone con ipercreatininemia.

Tra i farmaci antitubercolari, streptomicina, benemicina, rifampicina, rifadina, ecc. Possono influenzare negativamente la struttura e la funzione dei reni.

Per le malattie renali, le cefalosporine sono spesso utilizzate come farmaci efficaci e relativamente meno nefrotossici. Tuttavia, ci sono state segnalazioni di gravi complicazioni(fino allo sviluppo di insufficienza renale acuta con esito fatale) causata da cefaloridina, cefazolina e nuovi antibiotici del gruppo dei chinoloni (ciprofloxacina, ecc.).

Patogenesi

Nella comparsa e nello sviluppo di nefropatie causate da antibiotici, così come molte altre medicinali, i meccanismi allergici e tossici e le loro combinazioni sono importanti. Il ruolo principale è svolto dalla sensibilizzazione agli antigeni dei farmaci (complessi immunitari, danni cellulari o anticorpali al tessuto renale). L'effetto tossico si realizza sia direttamente a livello del nefrone, in particolare nella sua sezione tubolare, sia indirettamente, a causa di esso violazione primaria emodinamica, microcircolazione, omeostasi (diselettrolitemia), metabolismo e simili.

Alcuni aminoacidi contenuti negli antibiotici possono sopprimere i processi di transmetilazione nei reni. L'effetto negativo di queste sostanze medicinali è talvolta causato dalla loro soppressione della sintesi acidi nucleici nel parenchima renale, soprattutto nell'epitelio dei tubuli prossimali.

La sensibilità individuale dei recettori attraverso i quali agiscono i farmaci è di particolare importanza, tenendo conto della ritmicità fisiologica e processi biochimici, compresi i processi di distruzione e riparazione.

Cambiamenti morfologici nei reni dipendono dal carattere processo patologico causata dagli antibiotici. La nefrite interstiziale acuta è accompagnata da edema e infiltrazione cellulare (eosinofili, cellule mononucleate, cellule giganti) dell'interstizio. lesione focale tubuli. La microscopia elettronica rivela inclusioni di prodotti di degradazione mitocondriale nel citoplasma. Cambiamenti di permeabilità membrane cellulari e la loro composizione lipidica sono caratteristici delle lesioni causate dagli antibiotici polienici. Nelle nefropatie, nella cui genesi si verificano cambiamenti umorali e immunità cellulare, è possibile un danno ai glomeruli, da lieve a grave, come nel caso della GN post-streptococcica o del lupus. L'ARF è caratterizzata da necrosi tubulare.

Nel decorso cronico si riscontrano alterazioni degenerative più o meno profonde dei tubuli renali (prevalentemente prossimali), proliferazione di elementi di tessuto connettivo, infiltrazione dell'interstizio, congestione dei glomeruli, danni vascolari (manifestazioni vasculite emorragica), e così via fasi finali sviluppo nefropatia cronica si formano segni morfologici caratteristici dell'insufficienza renale cronica.

Classificazione.

I principali tipi di nefropatie causate dagli antibiotici sono l'insufficienza renale acuta, la nefrite interstiziale con decorso acuto o cronico e la glomerulonefrite.

• Sintomi clinici e trattamento del danno renale con antibiotici
  Sintomi clinici. I sintomi più spesso consistono in manifestazioni comuni malattia medicinale(febbre, eruzioni cutanee, alterazioni del sistema nervoso, digestivo, cardiovascolare...

Molti dei clinici sostanze importanti, che può causare danni renali tossici. La maggior parte di essi ha un effetto tossico diretto sulle cellule in modo noto o sconosciuto. Altri possono danneggiare i reni indirettamente, spesso non evidenti da ciò che sappiamo questa sostanza. L'effetto nefrotossico di molte sostanze è associato alla formazione di metaemoglobina.

Se il paziente ha nefropatia Dovresti prestare particolare attenzione ai farmaci che non possono essere eliminati dal corpo. ruolo principale i reni stanno giocando. A insufficienza renale Il legame dei farmaci acidi alle proteine ​​è significativamente ridotto a causa della perdita delle proteine ​​plasmatiche. La connessione con le proteine ​​ha importante non solo per la farmacocinetica, ma anche per la tossicità cellulare in molti organi. L'insufficienza renale influenza anche i processi di ossidazione e riduzione dei farmaci, la loro coniugazione con glucuronide, solfati e glicerolo, acetilazione e idrolisi.

Qui è possibile esaminare più dettagliatamente soltanto alcune nefrotossine. Negli ospedali, ovviamente, motivo principale insufficienza renale nefrotossica (circa il 25% di tutti i casi fallimento acuto) - Questo uso di antibiotici, principalmente aminoglicosidi. Streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina e sisomicina sono nefrotossiche. Si accumulano nelle cellule dei tubuli prossimali e provocano la formazione di citosegrosomi ( organelli citoplasmatici, capace di fondersi con il lisosoma per rimuovere materiale non vitale) con i corpi amiloidi, aumentare il contenuto di enzimi e proteine ​​nelle urine, ridurre la clearance della creatinina; se l'effetto tossico non è molto pronunciato, di solito porta a insufficienza renale non oligurica. Gli aminoglicosidi sembrano avere tossicità sinergica con cefaloridina, cefalotina e meticillina. A causa dell'accumulo, la tossicità può apparire ritardata o anticipata ripetere il corso trattamento. I polipeptidi, come la polimixina, hanno un effetto nefrotossico diretto e prevedibile, così come la bacitracina e il fungicida amfotericina B. La tetraciclina scaduta può causare la sindrome simil-Fanconi.

Nello sviluppo della nefrite tubulointerstiziale acuta (TIN), causati da penicilline (soprattutto meticillina), rifampicina, sulfamidici o una combinazione di trimetoprim e sulfametossazolo sono coinvolti processi allergici.

La diagnosi di TIN acuta può essere assunta quando temperatura elevata, eosinofilia, eosinofiluria, aumento dei livelli di IgE e risultati positivi imaging radioisotopico dei reni con gallio; Per confermare la diagnosi viene utilizzata una biopsia renale.

Tutti gli agenti di radiocontrasto Un po' nefrotossico, soprattutto quando iniezione intraarteriosa. Fattori predisponenti di rischio (oltre a uso frequente di queste sostanze) includono ipoperfusione tissutale, diminuzione del volume del liquido extracellulare, insufficienza renale, età superiore a 60 anni, rene singolo, diabete, mieloma, iperuricemia e insufficienza cardiaca.

Nefropatia associata ad analgesiciè responsabile di circa il 2% della malattia renale allo stadio terminale negli Stati Uniti e del 20% o più in Australia e Sud Africa. In generale, praticamente tutti gli analgesici antinfiammatori ad azione periferica sono potenzialmente nefrotossici, ma la maggior parte degli analgesici ad azione centrale non lo sono. I salicilati hanno un effetto nefrotossico diretto e agiscono come sinergici nelle nefropatie analgesiche miste. È difficile stimare quanto ampiamente siano utilizzati nella pratica di routine.

Quasi tutto analgesici antinfiammatori non steroidei(sono inibitori della sintetasi delle prostaglandine di varia potenza) possono causare danno epiteliale tubulare, ipoperfusione, necrosi papillare e TIN cronica. Molti di loro sono ora facilmente disponibili.

Maggioranza metalli pesanti si accumula nei nefroni prossimali a causa del loro trasporto o della presenza di siti di legame, come i gruppi sulfidrilici (SH). L'effetto tossico del piombo si osserva attraverso perversioni alimentari, esposizione industriale, consumo di acqua, vino o altro contaminati bevande alcoliche, nelle imprese minerarie, quando si inalano fumi o prodotti di combustione di benzina con additivi al piombo. Il piombo tetraetile penetra nella pelle e nei polmoni intatti.

Manifestazioni avvelenamento cronico da piombo comprendono reni raggrinziti, uremia, ipertensione, anemia con granulazione basofila, encefalopatia, neuropatia periferica e la sindrome di Fanconi. Con più avvelenamento acuto possibile dolore spasmodico nello stomaco (colica di piombo). L'incidenza del danno renale tossico causato da mercurio, bismuto e tallio sembra ora essere in diminuzione, ma la nefrotossicità associata all'esposizione a cadmio, rame, oro, uranio, arsenico e ferro è ancora comune; quest'ultimo di questi elementi può causare miopatia prossimale nell'emocromatosi e in altre forme di sovraccarico di ferro, come nei pazienti in dialisi con trasfusioni multiple.

Nefrotossicità dei solventi si manifesta principalmente attraverso l'inalazione di idrocarburi (sindrome di Goodpasture), l'esposizione a metanolo, glicoli e composti contenenti alogeni, come tetracloruro di carbonio e tricloroetilene. Si sospetta anche il coinvolgimento di anestetici alogenati (ad esempio metossiflurano).

A sostanze medicinali, che causano danni renali del complesso immunitario, proteinuria e molti segni di sindrome nefrosica includono penicillamina, captopril, levamisolo e sali d'oro somministrati per via parenterale nel trattamento dell'artrite reumatoide.

Ed. N. Alipov

"Cause di nefropatia tossica" - articolo dalla sezione

Kushnirenko S.V. ., Ph.D. med. Sc., Professore Associato, Dipartimento di Nefrologia, NMAPE dal nome. P.L. Shupika, Kiev, Ucraina

Giusta scelta farmaco antibatterico e le tattiche della terapia antibatterica determinano in gran parte il successo nella lotta alle infezioni nei pazienti nefrologici.

Le principali indicazioni per l'uso degli antibiotici in nefrologia sono

• Infezioni della parte superiore e inferiore tratto urinario

Fluorochinoloni

Cefalosporine di terza generazione

• Prevenzione dei fattori di rischio nei pazienti con malattia renale cronica, compresi i pazienti in dialisi

Aggressione streptococcica (penicilline)

Diarrea (fluorochinoloni)

• Processi microbici somatici in tutte le categorie di pazienti, comprese sia la glomerulonefrite che la pielonefrite, e la prevenzione delle complicanze infettive nei pazienti con insufficienza renale.

Pielonefrite.

Per il trattamento della pielonefrite oggi ci sono tre opzioni:

• In ospedale: terapia a gradini antibatterici
• Ambulatorio – antibiotici peri
• Ospedale/domicilio – per via endovenosa in ospedale, anche in regime ambulatoriale.

I farmaci di scelta per il trattamento della pielonefrite negli adulti e nei bambini sono le cefalosporine (Tabella 1). La preferenza è data alla 3a generazione, in misura minore alla 2a e 4a. Parlare di terapia a gradini, noi intendiamo somministrazione parenterale antibiotico: iniziamo con la somministrazione endovenosa (è necessario rifiutare iniezione intramuscolare!!!) e, non appena si raggiungono dinamiche positive sotto forma di normalizzazione della temperatura per 24 ore, regressione dei sintomi di intossicazione, tendenza alla normalizzazione dei parametri del sangue e delle urine, abbiamo il diritto di trasferire il paziente alla somministrazione orale .

La terapia non-step è più spesso utilizzata nella pratica ambulatoriale da pediatri, terapisti e medici di famiglia. In questo caso, un farmaco (cefutil o cefix, leflocina o ciprofloxacina) viene prescritto per via orale per 10 giorni. Va notato che per la flora gram-positiva, l’amoxicillina in combinazione con acido clavulanico può essere considerata il farmaco di scelta.

Tabella 2. Trattamento della batteriuria e della cistite nelle donne in gravidanza.

Trattamento della pielonefrite nelle donne in gravidanza

La pielonefrite nelle donne in gravidanza dovrebbe certamente essere considerata un complicato processo infettivo e infiammatorio. Per il trattamento della pielonefrite vengono utilizzate cefalosporine, piperacillina e ampicillina (Tabella 3). Attualmente, la durata del trattamento per le donne incinte, dopo aver ricevuto una dinamica positiva, è ridotta da 14 a 10 giorni con successivo passaggio obbligatorio a trattamento preventivo.

Tabella 3. Trattamento della pielonefrite nelle donne in gravidanza.

Riassumendo quanto sopra, voglio sottolinearlo

• per il trattamento delle infezioni del tratto urinario inferiore è preferibile utilizzare le cefalosporine (corso di trattamento per il primo episodio - 3 giorni, in caso di recidiva - 7 giorni)
• per il trattamento della pielonefrite, l'opzione più razionale oggi è un regime terapeutico graduale (disintossicazione in combinazione con la somministrazione endovenosa di una cefalosporina di 3a generazione con successivo passaggio alla somministrazione orale di Cefix per 10 giorni)
• in futuro è necessario passare al trattamento preventivo ( dose profilattica farmaco, canefrone N).

Glomerulonefrite

Viene effettuata la terapia antibiotica nei pazienti con glomerulonefrite

· se esiste una chiara connessione tra agente infettivo e manifestazione del processo

· in presenza di fuochi infezione cronica

· in caso di permanenza prolungata del catetere succlavio.

Etiotropico terapia antibatterica effettuata per 10 - 14 giorni utilizzando cefalosporine di seconda e terza generazione (è possibile utilizzare cefadox 10 mg/kg, per il suo tropismo) sistema respiratorio; cefutil, per il suo ampio spettro d'azione sulla flora gram-positiva e gram-negativa, macrolidi).

Nei casi in cui è disponibile l’accesso vascolare, è meglio somministrare antibiotici per via endovenosa per prevenire l’infezione associata al catetere.

Se un paziente ha titoli positivi di antistreptoloisina O o è portatore di streptococco β-emolitico, dopo aver completato un ciclo di terapia antibatterica di 14 giorni, deve essere trasferito a forme adiuvanti di penicillina (ad esempio bicillina 5). Se indicato, la terapia antibatterica può essere continuata. Quando si effettua la prevenzione delle infezioni associate al catetere, la dose di antibiotici dovrebbe essere pari al 30-50% della dose terapeutica.

Malattia renale cronica (IRC).

Secondo gli esperti di paesi diversi dal 13 al 17,6% dei pazienti con insufficienza renale cronica muore per complicanze infettive. Ad oggi complicanze infettive Tra i pazienti in dialisi rappresentano la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e il cancro.

Il gruppo a rischio comprende pazienti con malattia renale policistica, diabete mellito, urolitiasi, reflusso vescico-ureterale, disturbi neurogeni urinare, prepararsi o sottoporsi a un trapianto di rene.

Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che la maggior parte degli antibiotici non richiede un aggiustamento della dose al ritmo di filtrazione glomerulare almeno 20 - 30 ml/min (equivalenti al terzo stadio dell'insufficienza renale), ad eccezione dei farmaci potenzialmente nefrotossici (aminoglicosidi, glicopeptidi). Ciò vale non solo per la malattia renale cronica, ma anche per l’insufficienza renale acuta.

Ricorda che la combinazione diuretici dell'ansa con cefalosporine, aminoglicosidi è nefrotossico!

Emodialisi

Gli antibiotici nei pazienti in emodialisi vengono somministrati per via endovenosa per evitare il verificarsi di infezioni associate al catetere (CAI) dopo la procedura di dialisi. Il rischio di sviluppare CAI aumenta significativamente con lungo soggiorno catetere (più di 10 giorni).

La prevenzione dell'ICA consiste nella creazione di un accesso vascolare permanente e nella profilassi antibiotica (cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone 1,0 g per via endovenosa dopo l'emodialisi).

Se il paziente presenta segni di infezione associata al catetere ma non è possibile rimuovere il catetere, si utilizzano i fluorochinoloni (leflocina alla dose satura di 500 mg, poi 250 mg ogni 48 ore; vancomicina 1 g ogni 710 giorni; imipenem 250500 mg ogni 12 ore).

Trapianto di rene

La batteriuria dopo il trapianto di rene viene osservata nel 3580% dei pazienti e il rischio è massimo nella fase iniziale periodo postoperatorio. Infezioni ricorrenti sistema urinario osservato nel 42% dei pazienti.

A questo proposito, vengono utilizzate le seguenti tattiche di trattamento per i pazienti con trapianto di rene:

• trattamento obbligatorio delle infezioni nel ricevente prima del trapianto
• profilassi antibatterica preoperatoria
• profilassi con trimetoprim/sulfametossazolo 480 mg al giorno per i successivi 6 mesi dopo il trapianto
• nitrofurantoina e tetracicline sono controindicate!!!
• trattamento empirico delle infezioni conclamate utilizzando cefalosporine, fluorochinoloni, trimetoprim/sulfametossazolo per 1014 giorni.

Effetti negativi degli antibiotici

1. Effetto tossico

Effetto nefrotossico degli aminoglicosidi (funzione ridotta della concentrazione renale, proteinuria, azotemia). 72 ore dopo la somministrazione di aminoglicosidi, è necessario monitorare la creatinina nel sangue: un aumento della creatinina del 25% indica l'insorgenza di nefrotossicità, del 50% o più indica la sospensione del farmaco.

Ototossicità, vestibolotossicità (aminoglicosidi, vancomicina). Pertanto, questi farmaci non sono prescritti alle donne incinte.

Parestesia, vertigini (colistimetato di sodio).

2. Cambiamento nella composizione qualitativa dell'urina:

Glucosuria (transitoria) dovuta all'azione delle cefalosporine, che disabilitano temporaneamente le proteine ​​di trasporto di membrana responsabili del riassorbimento del glucosio nei tubuli prossimali.

La cilindruria e la nefrite interstiziale possono essere provocate dal trimetoprim con sulfometossazolo, glicopeptidi e carbopenemi.

La cristalluria può essere provocata dall'assunzione di fluorochinoloni a causa dell'aumentata escrezione di acido urico.

3. Disturbi del tratto gastrointestinale

Quasi tutti i farmaci possono causare diarrea e sintomi dispeptici (nausea, vomito). Ma è già stato dimostrato che la frequenza della diarrea associata all'assunzione di antibiotici non dipende dalla via di somministrazione del farmaco (parenterale o orale). Di più occorrenza frequente feci molli con per via orale gli antibiotici sotto forma di sciroppo nei bambini possono spesso essere spiegati dall'effetto lassativo del sorbitolo, che fa parte di medicinale. La stessa cosa accade con i macrolidi che, grazie al loro effetto su tali recettori, aumentano la frequenza dei movimenti intestinali.

4. Sviluppo di insufficienza renale acuta. Quasi tutti gli antibiotici possono potenzialmente causare lo sviluppo di insufficienza renale acuta:

Quando si utilizzano aminoglicosidi, un effetto nefrotossico si sviluppa nel 10-15% dei pazienti dopo 710 giorni di trattamento, a causa del danno ai segmenti S1, S2 dei tubuli prossimali.

Amfotericina B

Cefalosporine (localizzazione del danno tossico - interstizio)

Fluorochinoloni, penicilline, polimixine, rifampicina, sulfamidici, tetraciclina, vancomicina

conclusioni

1. Oggi le cefalosporine rappresentano il gruppo di antibiotici più diffuso, utilizzato per tutte le nosologie nefrologiche (infezioni delle vie urinarie, glomerulonefriti, insufficienza renale acuta, malattie croniche rene).

2. I fluorochinoloni sono spesso utilizzati per le infezioni del tratto urinario.

3. L'aminopenicillina/clavulanato è utilizzato per il danno renale infiammatorio microbico da batteri gram-positivi e come profilassi per studi invasivi nei pazienti con insufficienza renale cronica.

4. I carbapenemi, i glicopeptidi, il colistimetato di sodio sono farmaci di riserva e vengono utilizzati nel trattamento delle infezioni associate al catetere.

· Protocollo per il trattamento dei bambini affetti da infezioni dell'apparato riproduttivo e nefrite tubulointerstiziale n. 627 del 3 novembre 2008

· Protocollo per il trattamento dei bambini affetti da carenza cronica di nicotina n. 365 del 20 luglio 2005

· Protocollo per l'assistenza medica ai pazienti affetti da pielonefrite n. 593 del 2 dicembre 2004.

Il rapporto è stato presentato al seminario scientifico-pratico “Proteggere i reni – salvare il cuore” (02/11/2011), dedicato a Giornata Mondiale reni, tenutosi al NMAPO da cui prende il nome. P.L. Shupik a Kiev. Portale Internet medico nazionale LIKAR. INFO ha agito come sponsor informativo dell'evento.

Reazioni neurotossiche

I fenomeni neurotossici si verificano dopo l'uso di antibiotici di numerosi gruppi e si manifestano:

1. lesioni sui rami uditivi VIII coppie nervi cranici (monomicina, kanamicina, neomicina, streptomicina, florimicina, ristomicina);
2. effetto sull'apparato vestibolare (streptomicina, florimicina, kanamicina, neomicina, gentamicina). L'effetto tossico della streptomicina e di altri aminoglicosidi sull'VIII paio di nervi cranici si esprime nella perdita dell'udito e disturbi vestibolari. Esiste una differenza nella natura del danno all'organo dell'udito tra streptomicina e neomicina. Quando trattati con streptomicina, si verificano queste reazioni per la maggior parte temporaneo (in alcuni casi si può rilevare un danno persistente e progressivo all'VIII paio di nervi cranici). Molti pazienti affetti da tubercolosi sono in grado di tollerare le iniezioni di streptomicina per diversi mesi senza complicazioni. La neomicina causa complicazioni molto più spesso, in misura più pronunciata e sostenibile. Possono verificarsi dopo 7-10 giorni di utilizzo di questo farmaco. Considerato questo fatto, la neomicina può essere utilizzata solo per via topica e orale;
3. sconfitta nervo ottico(streptomicina, cloramfenicolo, cicloserina, polimixina);
4. sviluppo di polineurite (streptomicina, polimixina, amfotericina B, cicloserina);
5. la comparsa di parestesie, mal di testa, vertigini, atassia (polimixina, streptomicina, cicloserina, amfotericina B);
6. sviluppo lesioni varie centrale sistema nervoso(cicloserina, polimixina, griseofulvina, amfotericina B, penicillina, streptomicina);
7. la comparsa di blocco neuromuscolare (aminoglicosidi, polimixina);
8. effetto tossico diretto in seguito alla somministrazione intralombare, manifestato sotto forma di allucinazioni, crisi epilettiformi, convulsioni gruppi separati muscoli e ipertensione muscolare generale (penicillina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolo e numerosi altri antibiotici). Reazioni neurotossiche possono essere osservate quando si prescrivono grandi dosi di benzilpenicillina (per via endovenosa più di 40.000.000 di unità al giorno).

Reazioni nefrotossiche

Reazioni nefrotossiche possono accompagnare il trattamento con polimixina, amfotericina B, neomicina, monomicina, kanamicina, gentamicina, sisomicina, tobramicina, streptomicina, cefaloridina, griseofulvina, ristomicina, sulfamidici.

I pazienti con funzionalità escretoria renale compromessa sono particolarmente suscettibili agli effetti nefrotossici dei farmaci, che sono associati al loro accumulo e alla creazione alte concentrazioni nel sangue a causa di una ridotta escrezione. Quando la funzione escretoria dei reni è compromessa, la nefrotossicità di molti farmaci aumenta con la contemporanea diffusione dell'effetto tossico al fegato. In questi casi è necessario prescrivere farmaci con un effetto nefrotossico meno pronunciato, principalmente penicilline e cefalosporine.

Le penicilline – naturali e i loro derivati ​​semisintetici – anche in dosi elevate sono relativamente poco tossiche.

Cefalosporine. Le reazioni nefrotossiche si osservano più spesso con l'uso di cefalosporine: cefalotina e cefaloridina (quest'ultima con maggiore frequenza). Quando la cefaloridina viene utilizzata in dosi elevate, sono stati descritti gravi danni ai tubuli renali (fino alla necrosi). L’incidenza e la gravità della nefrotossicità aumentano quando le cefalosporine vengono combinate con gli aminoglicosidi. Per le cefalosporine di seconda e terza generazione (cefazodina, cefamandolo, cefoxitina, cefuroxima, ecc.) queste reazioni sono meno tipiche.

Aminoglicosidi. La nefrotossicità si riferisce a uno degli effetti collaterali di questo gruppo di antibiotici. Tra gli aminoglicosidi più comunemente utilizzati per via parenterale, farmaci efficaci sono la kanamicina e la gentamicina ed altri nuovi aminoglicosidi (tobramicina, sisomicina, amikacina). A trattamento a lungo termine Con questi farmaci e in dosi superiori alla dose giornaliera abituale si può osservare un danno ai tubuli prossimali che clinicamente si esprime in una diminuzione della filtrazione glomerulare, nella comparsa di albuminuria, microematuria ed enzimiuria. L’uso di questi antibiotici nell’insufficienza renale richiede molta cautela. Quando si prescrivono aminoglicosidi, è necessario monitorare costantemente la funzionalità renale e selezionare la dose giornaliera ottimale di antibiotici in base a criteri sia di efficacia che di sicurezza.

Le polimixine hanno un effetto nefrotossico, ma quando funzione normale reni e un uso attento dei dosaggi, questi effetti possono essere minimizzati.

Ristomicina, viomicina (florimicina) sono sostanze potenzialmente nefrotossiche. Questi farmaci dovrebbero essere usati solo nei casi in cui altri antibiotici meno tossici non forniscono un effetto terapeutico.

Le tetracicline non hanno un effetto nefrotossico diretto, tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale, il livello di urea nel sangue può aumentare. Nei casi di grave insufficienza renale, le tetracicline possono causare azotemia, acidosi e vomito. Quando si utilizzano preparazioni scadute di tetracicline che contengono prodotti di degradazione, anidrotetraciclina ed epianidrotetraciclina, può svilupparsi la sindrome di Fanconi (nausea, vomito > albuminuria, acidosi, glicosuria, aminoaciduria). In questo caso si osservano cambiamenti degenerativi sezioni distali tubuli renali; i glomeruli rimangono intatti. I fenomeni sono generalmente reversibili.

Fenomeni epatotossici

Molti antibiotici si accumulano alte concentrazioni nella bile (tetracicline, eritromicina, rifampicina) e possono causare danni al fegato.

È stata descritta epatite associata all'effetto tossico diretto o tossico-allergico dei sulfamidici. Poiché il fegato ha una funzione disintossicante e i reni hanno una funzione escretoria, spesso entrambi questi organi possono essere il bersaglio simultaneo degli effetti collaterali dei farmaci. Con qualsiasi disfunzione di questi sistemi, bisogna tenere presente la possibilità di sviluppare effetti collaterali tossici. Di conseguenza, il medico dovrebbe monitorare attentamente lo sviluppo di questi sintomi e sceglierne meno agente tossico, ridurre la dose o evitare di prescrivere farmaci con possibile effetto collaterale sul fegato e sui reni. Quando si utilizza l'amfotericina B, può verificarsi l'epatite, quando si prescrivono nitrofurani, lincomicina - ittero; nel trattamento di alcuni sali di eritromicina (estolato) - epatite colestatica.

Con l'uso di grandi dosi di tetracicline, specialmente quelle somministrate per via parenterale, si possono osservare gravi danni al fegato sotto forma di infiltrazione grassa delle cellule epatiche. Sebbene questi fenomeni siano generalmente reversibili, se il paziente ha una storia di lesioni organiche fegato o se durante l'uso di tetracicline si rilevano fenomeni epatotossici, l'antibiotico deve essere sospeso. Per prevenire la possibilità di danni al fegato, non è consigliabile somministrare per via endovenosa la tetraciclina in una dose giornaliera superiore a 1 g.

Sono stati descritti danni al fegato e al pancreas durante il trattamento con tetracicline in donne affette da pielonefrite durante la gravidanza.

La forma epatocellulare dell'ittero da farmaci è caratteristica della griseofulvina, della streptomicina, delle tetracicline, dell'amfotericina B, della florimicina e di altri farmaci. Effetti collaterali interrompere dopo la sospensione del farmaco.

Effetto tossico su tratto gastrointestinale un certo numero di antibiotici (tetraciclina, eritromicina, griseofulvina, amfotericina B, fusidina, ecc.), associati al loro effetto irritante sulle mucose, si manifesta sotto forma di nausea, vomito, anoressia, dolore addominale, diarrea, ecc. Di solito questi fenomeni non si verificano in modo così pronunciato da giustificare la sospensione degli antibiotici. Tuttavia, con frequente disbiosi sotto l'influenza di antibiotici vasta gamma possono verificarsi azioni, così come lincomicina e clindamicina gravi complicazioni fino all'enterocolite pseudomembranosa.

Influenza a sistema emopoietico. Si osserva l'inibizione dell'ematopoiesi sotto forma di anemia ipoplastica in rari casi quando si usa cloramfenicolo e amfotericina B, anemia emolitica - quando si usa cloramfenicolo, streptomicina, anemia aplastica - quando si usa cloramfenicolo. Durante il trattamento con cloramfenicolo, ristomicina, griseofulvina è stata descritta leucopenia con agranulocitosi e trombocitopenia con ristomicina, cloramfenicolo e rifampicina. Di norma, l'ematopoiesi viene ripristinata dopo la cessazione del trattamento. Gravi sconfitte midollo osseo osservato durante il trattamento con cloramfenicolo, soprattutto con il suo uso a lungo termine.

Nello sviluppo dell'agranulocitosi e dell'ipoplasia ematopoietica, non si può escludere il ruolo dei meccanismi autoimmuni o una diminuzione della resistenza delle cellule del sangue ai farmaci dovuta a carenza enzimatica (come nello sviluppo di alcuni anemie emolitiche, ad esempio, emoglobinuria indotta da farmaci, ecc.). Considerando la grande rarità dell’ipoplasia ematopoietica durante il trattamento con antibiotici, alcuni autori sollevano la questione che questa complicanza si verifichi in persone che già hanno difetto genetico emopoiesi del midollo osseo. Gli antibiotici possono svolgere il ruolo di spinta nell'attuazione del processo.

Con la massima frequenza si verificano gravi lesioni ematopoietiche (anemia aplastica) sotto l'influenza del cloramfenicolo. L'anemia può essere di natura ipoplastica o aplastica con trombocitopenia e agranulocitosi, che portano alla morte. Sulla base della possibilità di fenomeni così gravi, le indicazioni per l'uso del cloramfenicolo dovrebbero essere strettamente limitate e il farmaco dovrebbe essere usato solo sotto la supervisione di un medico, in ospedale, nei casi in cui non possono essere prescritte altre sostanze meno tossiche.

Effetto embriotossico degli antibiotici

L'effetto embriotossico degli antibiotici è un effetto collaterale dei farmaci sul feto associato alla loro penetrazione attraverso la barriera placentare. Vengono descritti casi di danni all'udito nei neonati durante il trattamento di donne in gravidanza con streptomicina e danni all'udito e ai reni durante il trattamento con neomicina e kanamicina. Sotto l'influenza della tetraciclina, se prescritta a donne in gravidanza, può verificarsi pigmentazione dei denti e danni allo smalto dei denti> maggiore suscettibilità alla carie nei bambini. L’effetto sulla crescita ossea fetale (rallentamento della formazione scheletrica) è stato descritto quando grandi dosi di tetracicline vengono somministrate a donne in gravidanza. A causa della possibilità di effetti tossici sul feto per 3-6 settimane. Prima della nascita, l'uso di cloramfenicolo, tetraciclina, streptomicina, kanamicina e altri farmaci è controindicato.