Il battito cardiaco nei bambini è normale. Localizzazione del battito apicale. Materiali per l'autocontrollo

Percussione e auscultazione del cuore nei bambini

MINISTERO DELLA SALUTE DELL'UCRAINA

UNIVERSITÀ MEDICA NAZIONALE

prende il nome da A.A.BOGOMOLTS

"Approvato"

in un incontro metodologico

Dipartimento di Pediatria N. 2

Capo del Dipartimento

Il professor Volosovets O.P.

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ISTRUZIONI METODOLOGICHE

Per il lavoro indipendente degli studenti in preparazione lezione pratica

Kiev 2007

1. 1. Pertinenza dell'argomento.

Aumento dell’incidenza delle malattie cardiache patologia vascolare richiede ai futuri internisti di padroneggiare responsabilmente le competenze nella diagnosi e nel trattamento delle malattie cardiache e vascolari durante l'infanzia, quando si formano difetti cardiaci, si sviluppa insufficienza cardiaca cronica e vengono poste le basi dell'aterosclerosi, dell'ipertensione e della malattia coronarica. Uno dei metodi di esame fisico clinico - la percussione cardiaca - consente di determinare le dimensioni, la configurazione, la posizione e i cambiamenti nelle parti del cuore in patologia. Il metodo più importante di esame clinico del cuore rimane rilevante: l'auscultazione, che consente di determinare i suoni cardiaci, il loro volume, timbro, accenti, divisione o biforcazione, valutare il ritmo dell'attività e caratterizzare i soffi cardiaci. La percussione e l'auscultazione del cuore, insieme all'anamnesi, all'esame, alla palpazione, al laboratorio clinico strumentale di routine, non invasivo e all'esame invasivo del cuore, consentono di effettuare la diagnostica a livello moderno.

1. 2. Obiettivi specifici:

Scoprire il significato dell'esame a percussione e auscultazione del cuore per la diagnosi delle malattie del sistema cardiovascolare (CVS) nei bambini.

Conoscere le regole di base per la percussione e l'auscultazione del cuore nei bambini.

Creare un algoritmo per eseguire esami di percussione e auscultazione del cuore nei bambini

Impara le tecniche per la percussione cardiaca nei bambini, a seconda dell'età.

Padroneggiare le capacità di determinare i confini dell'ottusità cardiaca relativa e assoluta nei bambini.

Essere in grado di identificare e caratterizzare i suoni cardiaci, valutare il ritmo dell'attività cardiaca, identificare, caratterizzare e classificare i soffi cardiovascolari.

Conoscere le caratteristiche dell'immagine auscultatoria del cuore nei bambini di età diverse.

Essere in grado di interpretare i dati ottenuti durante la percussione e l'auscultazione.

Analizzare la semiotica dei disturbi delle dimensioni della percussione e del quadro auscultativo del cuore.

Determinare la semiotica delle lesioni e delle principali malattie del sistema cardiovascolare nei bambini.

1. 3. Conoscenze di base, abilità, competenze necessarie per studiare l'argomento.

4. Incarico di lavoro indipendente durante la preparazione alla lezione.

4.1 Elenco dei termini di base, dei parametri, delle caratteristiche che dovrebbero

apprese dallo studente in preparazione alla lezione.

Termine

Definizione

Ottusità assoluta del cuore Relativa ottusità del cuore Le ragioni principali per spostare i confini della relativa ottusità cardiaca Auscultazione del cuore Rumori organici Rumore funzionale Soffio sistolico Soffio diastolico

Una piccola area del cuore che è vagamente adiacente al torace, alla percussione della quale si sente un suono sordo. La parte del cuore che è coperta dai bordi dei polmoni quando viene percossa emette un suono abbreviato e corrisponde alla dimensione reale del cuore e alla proiezione sul torace. A sinistra – ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro; a destra – ipertrofia o dilatazione dell'atrio destro (e del ventricolo destro); verso l’alto – ipertrofia dell’atrio sinistro. Ascolto e analisi dei suoni cardiaci durante la sistole e la diastole nei punti migliori per ascoltare il cuore (proiezione anatomica sul torace) in una certa sequenza(valvola mitrale, valvola aortica, valvola polmonare, valvola tricuspide, tutte le valvole). Si verificano con lesioni cardiache congenite o acquisite con cambiamenti anatomici nelle valvole o negli orifizi, con processi sclerotici nell'endomiocardio. Non associato a danni ai lembi valvolari o ad alterazioni organiche nell'endomiocardio Udibile tra il 1° e il 2° tono Si sente durante una lunga pausa tra il 2° e il 1° tono.

4.2 Domande teoriche per la lezione

1. Cosa può determinare la percussione cardiaca? Tecniche di percussione cardiaca nei bambini?
2. Regole base per eseguire la percussione cardiaca nei bambini?
3. Limiti normali dell'ottusità cardiaca relativa in base all'età?
4. Cosa determina i cambiamenti nei confini assoluti del cuore?
5. Le ragioni principali dello spostamento dei relativi confini del cuore a sinistra?
6. Ragioni cardiache ed extracardiache per lo spostamento verso l'esterno del bordo destro della relativa ottusità cardiaca?
7. In quali malattie i confini relativi del cuore sono spostati in tutte le direzioni?
8. Luoghi e ordine dell'ascolto del cuore nei bambini?
9. Caratteristiche del 1° e del 2° tono cardiaco, caratteristiche secolari nei bambini?
10. Meccanismo di formazione e cause della biforcazione e scissione dei toni, III tono?
11. Quali sono le ragioni principali dell’aumento dei suoni cardiaci?
12. Fattori cardiaci ed extracardiaci per indebolire i suoni cardiaci?
13. Soffi al cuore: differenze tra organico e rumore funzionale; sfregamento pericardico?
14. Classificazione dei soffi in base alla fase del ciclo cardiaco? Per quale patologia vengono auscultati?
15. Quali suoni funzionali si verificano nei bambini?

4.3 Lavoro pratico(compito) che viene svolto in classe

Lavorare con i manichini, e poi dentro reparti di degenza, gli studenti devono: 1) padroneggiare le tecniche di percussione e di auscultazione del cuore; 2) comprendere le caratteristiche legate all'età dell'esame fisico del sistema cardiovascolare nei bambini; 3) essere in grado di interpretare i dati ricevuti; 4) eseguire compiti pratici (eseguire percussioni e auscultazione del cuore nei bambini senza patologia CVS e nei bambini malati), 5) risolvere problemi situazionali.

5. Organizzazione del contenuto del materiale didattico.

PercussioneEIO cuore ti consente di determinarne le dimensioni, la configurazione e la posizione. La percussione viene eseguita in posizione verticale (quindi la dimensione dell'ottusità cardiaca è inferiore del 10-15%) e posizione orizzontale.

La dimensione e la configurazione del cuore nei bambini vengono determinate utilizzando la percussione diretta. Indiretto è utilizzato negli adolescenti e nei bambini con muscoli e tessuto sottocutaneo sviluppati.

Regole di base per eseguire le percussioniї cuori:

1) i confini relativi del cuore sono determinati dalla percussione silenziosa, i confini assoluti da quella più silenziosa;

2) eseguire la percussione lungo gli spazi intercostali, nella direzione dai polmoni al cuore (da un suono polmonare chiaro a uno sordo o sordo), il dito si muove parallelamente al confine del cuore da determinare;

3) il confine relativo del cuore è determinato dal bordo esterno del dito, il confine assoluto - da quello interno;

4) per determinare il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca relativa, la percussione viene eseguita sul piano orto-sagittale;

5) la percussione cardiaca viene eseguita in una certa sequenza.

Sequenza di percussioni cardiache: determinazione dell'altezza del diaframma; una costola sopra (4° spazio intercostale) definisce il confine destro; poi – il limite superiore; Il battito dell'apice si rileva mediante palpazione e lungo questo spazio intercostale (o lungo il 4°-5° spazio intercostale) si determina il bordo sinistro del cuore.

Confini relativi e assoluti del cuore nei bambini di diverse età quando proiettati sulla parete anteriore del torace

LIMITE RELATIVO

Età	Bordo superiore del cuore	Confine destro del cuore	Bordo sinistro del cuore
0-2 g.	2a costola 2° spazio intercostale. Bordo superiore della 3a costola Bordo inferiore III costole o III spazio intercostale	2 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra 1 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra 0,5 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra Sulla linea sternale destra	2 cm lateralmente alla linea emiclaveare sinistra 1 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra 0,5 cm lateralmente alla linea emiclaveare sinistra Sulla linea o 0,5 cm verso l'interno dalla linea emiclaveare sinistra

LIMITE ASSOLUTO

Confini assoluti la funzione cardiaca dipende dalle condizioni dei polmoni, dall'altezza del diaframma e dalle dimensioni del cuore. Una diminuzione dell'area di ottusità cardiaca assoluta si verifica con enfisema, pneumotorace, diaframma basso, enteroptosi, ecc. Un aumento delle dimensioni dell'ottusità assoluta si osserva con flatulenza, ascite, sclerosi dei bordi anteriori dei polmoni e tumori degli organi mediastinici.

PRINCIPALI MOTIVI PER SPOSTARE I RELATIVI CONFINI DEL CUORE NEI BAMBINI

Direzione dello spostamento del bordo cardiaco	Cause cardiache	Cause extracardiache
A destra (vena cava superiore e atrio destro) A sinistra (arco aortico, tronco polmonare, appendice atriale sinistra e parte del ventricolo sinistro) In tutte le direzioni	Ipertrofia o dilatazione del cuore destro (insufficienza, difetto della valvola tricuspide). setto interatriale, tetralogia di Fallot, sindrome di Eisenmeiger Ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro (stenosi aortica, coartazione aortica, pervietà dotto arterioso, insufficienza valvola mitrale, cardite); spostamento del ventricolo sinistro dovuto all'ingrossamento del ventricolo destro (stenosi dell'arteria polmonare, t. Fallot) Ipertrofia atriale sinistra (stenosi della valvola mitrale, ASD) Ipertrofia o dilatazione di entrambi i ventricoli (stenosi e insufficienza della valvola mitrale), cardite, cardiomiopatia, fibroelastosi, pleurite essudativa	Levostor. essudato pleurite o pneumotorace, cuore polmonare(polmonite cronica, bronchiectasie, sindrome di Hamman-Rich, asma bronchiale, pertosse Guida a destra pleurite essudativa o pneumotorace, glicogenosi di tipo II, ipertensione, sepsi, malattie infettive Ipertiroidismo, ipotiroidismo, amiloidosi miocardica

L'ascolto e l'analisi dei suoni cardiaci durante la sistole e la diastole in molti casi consente di chiarire la diagnosi della malattia.

Auscultazione i cuori vengono eseguiti in posizione verticale, orizzontale e sul lato sinistro durante respiro calmo, quando si trattiene il respiro e dopo un'attività fisica minore (nei bambini più grandi).

Sequenza di auscultazione delle valvole cardiache(nei luoghi di migliore conduzione dei fenomeni sonori da una particolare valvola) è determinato dalla frequenza del loro danno:

1. Area dell'apice (valvola mitrale).
2. 2o spazio intercostale vicino al bordo destro dello sterno (valvole aortiche)
3. 2° spazio intercostale vicino al bordo sinistro dello sterno (valvole polmonari).
4. Luogo di attacco del processo xifoideo allo sterno, a destra della linea mediosternale (valvola tricuspide).
5. Punto Botkin-Naunin-Erb – 3°-2° spazio intercostale vicino al bordo sinistro dello sterno (tutte le valvole cardiache).

Per identificare i principali fenomeni sonori, è necessario ascoltare le aree ascellare, succlavia ed epigastrica, nonché la schiena.

La sequenza per determinare l'immagine auscultatoria del cuore:

1) identificare il 1o e il 2o tono cardiaco, determinare la presenza di suoni aggiuntivi (biforcazione, scissione), caratterizzare i suoni in punti diversi(volume, timbro, accenti);

2) valutare il ritmo del cuore;

3) determinare la presenza del rumore, caratterizzarlo (epicentro dell'ascolto, fase di occorrenza, intensità, timbro, ecc.).

Caratteristiche dei suoni cardiaci

1 tono	II tono
Coincide con il polso e l'impulso apicale Si verifica dopo una lunga pausa durante la sistole Si forma a seguito della chiusura delle valvole mitrale e tricuspide e dell'apertura delle valvole aortica e polmonare (componente valvolare), nonché a seguito della contrazione dei ventricoli (componente muscolare) Più forte nella parte superiore del cuore	Si verifica all'inizio della diastole, dopo una breve pausa Formato dalla chiusura delle valvole aortica e polmonare e dall'apertura delle valvole mitrale e tricuspide (componente valvolare) Più forte in base al cuore Corto

Caratteristiche legate all'età dei suoni cardiaci

Nei neonati e nei bambini nei primi mesi di vita si osserva embriocardia (le pause tra i suoni sono le stesse), suoni cardiaci di volume ridotto a causa di un'insufficiente differenziazione strutturale del miocardio. Nei bambini di età compresa tra 1,5 e 2 anni, i toni diventano forti e successivamente più forti che negli adulti, a causa del torace sottile nei bambini. A causa della bassa pressione sanguigna e dell'apertura relativamente ampia dei vasi, nei neonati predomina 1 tono sia all'apice che alla base del cuore. All'età di 1-1,5 anni, i toni della stessa sonorità sono basati sul cuore e da 2,5-3 anni il secondo tono predomina sulla base, ma 1 tono è in alto, come negli adulti. Dai 2 ai 12 anni, i bambini sperimentano l'ipertensione nella circolazione polmonare e la vicinanza dell'arteria polmonare al torace, che provoca l'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare. A volte nei bambini si può sentire un terzo suono labile molto debole, che si verifica a causa dell'aumento della pressione intraventricolare, della rapida tensione e dell'espansione delle pareti dei ventricoli a causa del flusso di sangue che penetra dagli atri all'inizio della diastole.

PRINCIPALI CAUSE DI RAFFORZAMENTO E DEBOLEZZA DEL SUONO CARDIACO NEI BAMBINI

Cambiamenti di tono	Cause cardiache	Cause extracardiache
Potenziando entrambi i toni Guadagno 1 tono in alto Accento del 2° tono sull'aorta Enfasi del 2° tono sull'arteria polmonare	Ipertrofia ventricolare sinistra Stenosi della valvola mitrale, blocco cardiaco, extrasistole, aritmia lampeggiante Ipertrofia ventricolare sinistra, ipertensione della circolazione sistemica Ipertensione della circolazione polmonare (stenosi mitralica, sindrome di Eisenmeiger, ASD e VSD)	Eccitazione psico-emotiva, attività fisica, ipertermia, tireotossicosi, pneumosclerosi Ipertensione nella glomerulonefrite, nefrosclerosi e malattie endocrine, VSD Ipertensione polmonare, enfisema, polmonite, pleurite essudativa, tubercolosi, deformazione toracica
Attenuazione di entrambi i toni Attenuazione di 1 tono in alto Indebolimento della 2a T. dell'aorta Indebolimento del secondo stadio sull'arteria polmonare	Miocardite, insufficienza cardiaca acuta, difetti valvolari cardiaci scompensati congeniti e acquisiti, distrofia miocardica, pericardite essudativa Insufficienza della valvola mitrale, insufficienza della valvola aortica, miocardite, distrofia miocardica. Insufficienza o stenosi della valvola aortica Insufficienza o stenosi della valvola polmonare (isolata, tetralogia di Fallot e altri)	Caratteristiche del sistema cardiovascolare nei primi mesi di vita, spesso strato di grasso sottocutaneo, anemia, enfisema polmonare, pleurite essudativa del lato sinistro, mixedema

Con blocco del nodo atrioventricolare, uno dei rami del fascio di His, miocardite, miocardiosclerosi, difetti congeniti cuori e così via. potrebbe accadere scissione o biforcazione suoni cardiaci come risultato della contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro e della chiusura asincrona della valvola.

Di grande importanza per diagnosticare il danno cardiaco nei bambini è determinarne la presenza soffi, relazione del rumore con la fase del ciclo cardiaco, chiarimento delle proprietà, natura, intensità, durata, localizzazione della migliore auscultazione e direzione dell'irradiazione.

Intracardiaco (endocardico) Extracardiaco (extracardiaco)

1) biologico(acquisito o congenito) - rumore di attrito pericardico(crescente

Dati) - danno al cuore con anatomia quando premuto con uno stetoscopio e nell'esperienza

cambiamenti nelle valvole o negli orifizi): tuono- Valsalvi, indebolito in

breve, costante, a lungo termine, eseguito in posizione supina, auscultato

fuori dal cuore, aggravato localmente, non nei luoghi di auscultazione

cambiamento di posizione o di carico; valvole, non corrisponde alla sistole e al diametro

— soffio pleuropericardico;

— soffio cardiopolmonare

2) funzionale(senza danneggiare le valvole

valvole, cambiamenti organici nell'endo- e

miocardio): molle, soffiante, silenzioso o

moderatamente rumoroso, non effettuato da dietro

confini del cuore, molto labili, indeboliti

verificarsi quando la posizione cambia e quando

carico, sempre sistolico.

Soffi a seconda della loro comparsa in una determinata fase del ciclo cardiaco

Sistolica Diastolica

- protosistolico (associato a 1 suono, - protodiastolico (inizia

occupa 1/2 - 1/3 della sistole); contemporaneamente al 2° tono);

- mesosistolico (separato da 1 tono), - mesodiastolico (si verifica dopo ½-1/3 di sistole, non raggiunge il 2° tono); un certo periodo di tempo

- telesistolico (occupa la seconda metà dopo il 2o tono, non raggiunge il 1o tono);

sistole e si unisce al 2° tono); - presistolico (a fine diastole,

lu, ma non raggiunge né 1 né 2 toni); -diastolico con presistolico

- pansistolico (occupa l'intera sistole e si intensifica (connessione mesadiasto-

si fonde con i toni) del rumore lic e presistolico

Soffi organici sistolici possono essere suoni di rigurgito (insufficienza mitralica, DIV, ecc.) e suoni di eiezione (stenosi aortica o polmonare) e si sentono con i seguenti difetti:

— insufficienza della valvola mitrale (il soffio, può essere pansistolico, l'epicentro è all'apice, si effettua alla base del cuore, nella regione ascellare sinistra, sotto l'angolo della scapola sinistra);

— insufficienza della valvola tricuspide (può essere eseguita a destra e verso l'alto);

- stenosi della bocca aortica (ruvida, udibile su tutta la regione del cuore, nella fossa giugulare e sul dorso);

— stenosi della bocca dell'arteria polmonare (II intercostale a sinistra, prima del II tono indebolito);

- difetto del setto ventricolare (ruvido, di lunga durata, più rumoroso sullo sterno, si estende alla regione interscapolare sinistra e ai vasi del collo);

- stenosi della bocca aortica.

Con dotto arterioso aperto nel 2°-3° spazio intercostale a sinistra dello sterno

si sente un forte soffio sistole-diastolico, che viene eseguito sulle persone assonnate e arterie succlavie e regione interscapolare. Soffio tardivo sistolico che aumenta di intensità posizione verticale, insieme ad un clic, può essere udito in caso di prolasso della valvola mitrale.

Soffi organici diastolici si può ascoltare:

- stenosi mitralica (con potenziamento presistolico, meglio udibile in

posizione del bambino sul lato destro);

- stenosi del foro tricuspide (breve soffio presistolico, che si intensifica con l'inspirazione e si sente meglio nella posizione a destra);

— insufficienza delle valvole aortiche (soffio protodiastolico dolce e tranquillo con epicentro nello spazio intercostale ІІ-ІІІ a destra dello sterno;

— insufficienza della valvola polmonare (2° spazio intercostale, a destra dello sterno).

Rumore funzionale manifestarsi con febbre, anemia, eccitazione nervosa, circolazione sanguigna accelerata, diminuzione del tono dei muscoli papillari o del miocardio (rumore di origine muscolare), con disfunzione neurovegetativa, crescita irregolare diversi dipartimenti cuore (soffi di formazione del cuore).

Rumore funzionale sono uditi in quasi la metà dei bambini di età compresa tra 2 e 14 anni; possono essere classificati nel seguente modo:

1) classico soffio vibrazionale sistolico di Still - localizzato più vicino all'apice di 2-3 gradi di intensità (intensità massima - 6), tipico dei bambini di 3-6 anni;

2) soffio sistolico di emissioni nell'arteria polmonare - mediosistolico, 1-3/6, udito nel 2°-3° interreb. vicino al bordo sinistro dello sterno, nei bambini di età compresa tra 8 e 14 anni;

3) soffio sistolico della circolazione polmonare nei neonati, 1-2/6, scompare prima dei 6 mesi di età;

4) rumore cervicale prolungato – 1-3/6, udibile nei bambini di 3-6 anni nella regione sopraclaveare o succlavia destra o sinistra;

5) soffio carotideo sistolico – a qualsiasi età, 2-3/6.

Materiali per l'autocontrollo.

Prove di autocontrollo.

1. Il limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa in un bambino di 3 anni è:

A. 1° spazio intercostale.

B. 2o spazio intercostale.

C. 2a costola.

D. Bordo superiore della 3a costola.

E. Bordo inferiore della terza costola.

1. Il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca relativa in un bambino di 5 anni è determinato da:

A. 2 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra.

B. 1 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra.

C. 1,5 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra

E. Sulla linea o 0,5 cm verso l'interno dalla linea emiclaveare sinistra.

1. Il confine destro dell'ottusità cardiaca relativa in un bambino di 13 anni è determinato da:

A. 2 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra.

B. 1 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra.

C. 1,5 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra

D. 0,5 cm lateralmente alla linea emiclaveare sinistra.

E. Sulla linea sternale destra.

4. Offset del bordo sinistro relativa stupidità il cuore verso l'esterno può essere dovuto a:

B. Ipertensione.

C. Ipertrofia dell'atrio destro.

D. Dilatazione del ventricolo sinistro.

E. Ipertrofia dell'atrio sinistro.

1. Uno spostamento verso l’alto del confine di relativa ottusità del cuore può essere associato a:

A. Pneumotorace del lato sinistro.

B. Ipertrofia dell'atrio sinistro.

C. Ipertrofia dell'atrio destro.

D. Dilatazione dell'atrio destro.

E. Ipertrofia ventricolare sinistra.

1. Uno spostamento verso l'esterno del confine destro della relativa ottusità del cuore può essere associato a:

A. Pleurite essudativa del lato destro.

B. Difetto del setto interatriale.

C. Insufficienza della valvola mitrale.

D. Stenosi aortica.

E. Cardite non reumatica.

7. Uno spostamento verso l'esterno del bordo sinistro di relativa ottusità cardiaca può essere associato a:

A. Pleurite essudativa del lato sinistro.

B. Asma bronchiale.

C. Polmonite cronica.

D. Insufficienza della valvola tricuspide.

E. Insufficienza della valvola mitrale.

8. Nei bambini del secondo anno di vita, il cuore suona:

R. Più rumoroso degli adulti.

B. Indebolito.

C. Uguale volume alla base del cuore.

D. Accento del 2° tono sull'arteria polmonare.

E. Il 2° tono prevale sul 1° suono all'apice del cuore.

9. Si osserva un rafforzamento di entrambi i suoni cardiaci con:

A. Miocardite.

B. Ipertrofia ventricolare sinistra.

C. Insufficienza cardiaca acuta.

D. Enfisema polmonare.

E. Stenosi dell'orifizio mitralico.

10. Il rumore funzionale è causato da:

A. Deformazione delle alette delle valvole.

B. Diminuzione del tono miocardico.

C. Accorciamento delle corde tendinee.

D. Cambiamenti organici nell'endocardio.

E. Sclerosi miocardica.

11. I rumori organici sono caratterizzati da:

R. Volume.

B. Labilità.

C. Non si realizzano oltre il cuore.

D. Intensificare con cambiamenti di posizione o attività fisica.

E. Cambiare con la respirazione.

12. Il soffio organico sistolico si sente quando:

A. Stenosi mitralica.

B. Stenosi del foro tricuspide.

C. Insufficienza della valvola tricuspide.

D. Insufficienza delle valvole aortiche.

E. Insufficienza della valvola polmonare.

Standard di risposta.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

COMPITI SITUAZIONALI.

1. Un bambino di un anno con disturbi di bronchite ripetuta ha riscontrato: pelle pallida, impulso apicale indebolito; il bordo destro dell'ottusità cardiaca relativa è stato determinato a 3 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra, il sinistro - 2,5 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra, il superiore - sulla 2a costola. Dopo l'esame è stato diagnosticato un difetto cardiaco: difetto del setto interatriale.

Quale immagine auscultatoria del cuore è più probabile che venga udita in questo bambino?

Fornire una stima della dimensione delle camere del cuore.

2. La madre di un bambino di 8 mesi lamenta frequenti malattie respiratorie e tosse periodica nel bambino. Obiettivamente: sono stati notati pallore della pelle, segni di malnutrizione, un pronunciato impulso apicale diffuso, percussioni - uno spostamento del bordo sinistro di relativa ottusità cardiaca. Dopo l'esame, è stato diagnosticato un dotto arterioso pervio.

Qual è l'immagine auscultatoria del cuore e cosa ne deriva?

3. Un ragazzo di 13 anni lamenta mancanza di respiro, palpitazioni e tosse periodica. All'esame si osserva cianosi delle mucose, il limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa è il bordo superiore della terza costola e all'auscultazione si osserva un suono acuto, breve, amplificato (schiocco) all'apice del cuore e un soffio diastolico con amplificazione presistolica.

Quale difetto cardiaco corrisponde a questo quadro clinico?

4. A un bambino di 5 anni è stato diagnosticato un prolasso della valvola mitrale con rigurgito minore.

Quale fenomeno auscultatorio si può udire insieme al soffio tardosistolico? Quali sono i limiti della relativa ottusità cardiaca in questo bambino?

5. Un bambino di 10 anni ha il fiato corto; Frequenza cardiaca – 98 al minuto; impulso apicale indebolito; durante l'auscultazione del cuore - indebolimento dei toni; il rumore, che si sente localmente, sia in sistole che in diastole, si intensifica quando si preme lo stetoscopio e il corpo viene inclinato in avanti; tosse migliorata sdraiandosi.

Dai un nome a questo rumore. Con quale malattia si manifesta?

1. Aumento del 1° tono nel sito della proiezione della valvola tricuspide, scissione persistente del 2° tono sopra l'arteria polmonare. Soffio sistolico con epicentro nel 2°-3° interreb. a sinistra dello sterno.

Il confine destro della relativa ottusità cardiaca viene spostato a causa dell'atrio destro, quello sinistro - a causa dello spostamento a sinistra del ventricolo destro allargato.

1. Accento e sdoppiamento del 2° tono sull'arteria polmonare (a causa dell'aumento della pressione nella circolazione polmonare), soffio sistole-diastolico nella 2° intercostale. a sinistra dello sterno (compare con un aumento della differenza di pressione tra la circolazione sistemica e quella polmonare, quando il sangue viene scaricato sia in sistole che in diastole).
2. Stenosi mitralica.
3. Clic tardivo o medio-sistolico. I confini corrispondono alla norma: destra - 1 cm verso l'esterno dalla linea sternale destra, superiore - 2a linea intercostale, sinistra - 1 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra.
4. Sfregamento pericardico. Pericardite.

1. Principale:

1) A.V.Mazurin, I.M.Vorontsov. Propedeutica delle malattie infantili.-M. "Medicina" 1985;

2) Capitano T. Propedeutica delle malattie infantili con l'assistenza all'infanzia: libro di testo per studenti superiori istituzioni educative– Vinnitsa: 2006;

1. Ulteriori:

N.P.Shabalov. Malattie infantili. Pietro, 2002, T.2.

La formazione del cuore e dei grandi vasi avviene nella 3a settimana della fase embrionale, la prima contrazione del cuore avviene nella 4a settimana; L'ascolto dei suoni cardiaci attraverso la parete addominale della madre è possibile a partire dal quarto mese di gravidanza.

Circolazione intrauterina. Il sangue arricchito di ossigeno scorre dalla placenta attraverso il dotto venoso (Arantius) nella vena cava inferiore e lì si mescola con il sangue venoso che scorre dalle estremità inferiori. La maggior parte di questo sangue misto, grazie ad una speciale valvola della vena cava inferiore (valvola di Eustachio) nell'atrio destro, viene convogliato attraverso la finestra ovale nel atrio sinistro, ventricolo sinistro, e da lì all'aorta e attraverso le arterie succlavie al cervello e arti superiori.

Il sangue venoso proveniente dalla metà superiore del corpo viene inviato al ventricolo destro, quindi attraverso l'arteria polmonare e il dotto arterioso nel aorta discendente. Pertanto, il cervello e il fegato ricevono di più e arti inferiori- il sangue meno ricco di ossigeno. Dopo la nascita di un bambino, il dotto venoso e i vasi ombelicali si svuotano, crescono eccessivamente entro la fine della 2a settimana di vita e si trasformano rispettivamente nel legamento rotondo del fegato e nei legamenti epatumbilicali. Il dotto arterioso, e dopo di esso la finestra ovale, si chiude a 6-8 settimane, e talvolta a 3-4 mesi di vita.

Cuore.

Nel neonato è relativamente grande e rappresenta circa lo 0,8% del peso corporeo (entro 3 anni e in tutti i periodi successivi - circa lo 0,5%). L'aumento più intenso della massa e del volume del cuore (dovuto principalmente alla lunghezza) si verifica nei primi anni di vita e adolescenza. Tuttavia, durante tutti i periodi dell’infanzia, l’aumento del volume del cuore è in ritardo rispetto alla crescita del corpo nel suo insieme. Inoltre, le parti del cuore aumentano in modo non uniforme: fino a 2 anni gli atri crescono più intensamente, da 2 a 10 anni - l'intero cuore nel suo insieme, dopo 10 anni aumentano principalmente i ventricoli. Il ventricolo sinistro cresce più velocemente di quello destro. Anche lo spessore della parete e la massa del ventricolo sinistro sono maggiori di quelli del destro. Durante tutti i periodi dell'infanzia, ad eccezione dell'età dai 13 ai 15 anni, quando le ragazze crescono più velocemente, le dimensioni del cuore dei ragazzi sono maggiori. Fino ai 6 anni la forma del cuore è solitamente rotonda; dopo i 6 anni si avvicina alla forma ovale caratteristica degli adulti. La posizione del cuore cambia con l'età: fino a 2-3 anni giace orizzontalmente su un diaframma sollevato, e il ventricolo destro è adiacente alla parete toracica anteriore, formando principalmente il ventricolo apicale battito cardiaco. Entro 3-4 anni, a causa dell'ingrossamento del torace, dell'abbassamento del diaframma e della diminuzione delle dimensioni delle forche della ghiandola degli occhiali, il cuore assume una posizione obliqua, ruotando contemporaneamente attorno all'asse lungo con il ventricolo sinistro in avanti. Il setto interventricolare è adiacente alla parete toracica anteriore; l'impulso cardiaco forma prevalentemente il ventricolo sinistro.

I vasi coronarici fino a 2 anni di età sono distribuiti secondo il tipo sparso, da 2 a 6 anni - secondo il tipo misto, dopo 6 anni - secondo il tipo principale adulto. Il lume e lo spessore delle pareti (a causa dell'intima) dei vasi principali aumentano e i rami periferici si riducono.

L'abbondante vascolarizzazione e le fibre sciolte che circondano i vasi creano una predisposizione ai cambiamenti infiammatori e distrofici nel miocardio. La formazione della sclerosi in tenera età è rara, l'infarto del miocardio è una casistica.

Il miocardio nel neonato è un sincizio indifferenziato. Le fibre muscolari sono sottili, non hanno striature trasversali, contengono un gran numero di nuclei. Il tessuto connettivo ed elastico non è sviluppato. Nei primi 2 anni di vita si verifica una crescita intensiva e una differenziazione del miocardio: fibre muscolari ispessirsi 1,5 volte, compaiono striature trasversali, si formano setti settali e uno strato subendocardico. Successivamente prosegue la lenta differenziazione e crescita del miocardio e all'età di 10 anni la sua struttura istologica è simile a quella degli adulti. Lo sviluppo delle strutture istologiche del sistema di conduzione del cuore, che è un miocardio specializzato privo di funzione contrattile, procede parallelamente, ma termina all'età di 14-15 anni. L'innervazione del cuore avviene attraverso plessi superficiali e profondi formati da fibre del nervo vago e nodi simpatici cervicali, che contattano i gangli del seno e i nodi atrioventricolari nelle pareti dell'atrio destro.

I rami del nervo vago completano il loro sviluppo e mielinizzano entro 3-4 anni. Fino a questa età, l’attività cardiaca è regolata principalmente dal sistema simpatico sistema nervoso, che è in parte dovuto alla tachicardia fisiologica nei bambini nei primi anni di vita. "Sotto l'influenza del nervo vago, la frequenza cardiaca rallenta e l'aritmia sinusale (come quella respiratoria) e gli "impulsi vagali" individuali - intervalli bruscamente prolungati tra contrazioni cardiache - possono apparire Gli effetti riflessi sono effettuati dagli interorecettori sia del cuore stesso che di altri organi interni, che cambia la frequenza del ritmo sotto l'influenza di vari fattori fisiologici ed è regolato dal sistema nervoso centrale. Le funzioni miocardiche come l'automaticità, l'eccitabilità, la conduttività, la contrattilità e la tonicità si svolgono in modo simile a quelle degli adulti.

Navi.

Cancellarli nei bambini gioventù relativamente largo, con arterie di larghezza uguale alle vene. Le pareti delle arterie sono più elastiche, quindi la resistenza periferica, la pressione sanguigna e la velocità del flusso sanguigno nei bambini sani nei primi anni di vita sono inferiori rispetto agli adulti. La crescita delle arterie e delle vene non è uniforme e non corrisponde alla crescita del cuore. Pertanto, all'età di 15 anni, la circonferenza dell'aorta aumenta di 3 volte e il volume del cuore aumenta di 7 volte. Le vene crescono più intensamente e all'età di 15 anni sono 2 volte più larghe delle arterie. Cambia anche la struttura istologica delle arterie: nei neonati le pareti dei vasi sono sottili, le loro fibre muscolari ed elastiche e lo strato subendoteliale sono poco sviluppati. Fino all'età di 5 anni lo strato muscolare cresce più intensamente, a 5-8 anni tutte le membrane crescono in modo uniforme, a 8-12 anni gli elementi del tessuto connettivo si differenziano e cresce soprattutto l'intima, a 12 anni la struttura dei vasi è lo stesso che negli adulti.

Capillari. Nei bambini i capillari sono ben sviluppati, ampi, il loro numero è 6-8 nel campo visivo lineare (negli adulti &-10). La forma dei capillari è irregolare, sono corti e contorti. Nei neonati, i plessi venosi sottopapillari sono ben definiti e localizzati superficialmente. Con l'età, si trovano più in profondità, le anse capillari si allungano e assumono la forma di una forcina. La permeabilità capillare è significativamente più alta che negli adulti.

Le caratteristiche funzionali del sistema circolatorio nei bambini includono quanto segue: 1) alto livello di resistenza e capacità di lavorare cuore dei bambini, che è associato sia alla sua massa relativamente più grande e al migliore apporto di sangue, sia all'assenza di infezioni croniche, intossicazioni e sostanze nocive; 2) tachicardia fisiologica, causata, da un lato, dal piccolo volume del cuore con un elevato fabbisogno di ossigeno e altre sostanze da parte dell'organismo, dall'altro dalla simpaticotonia caratteristica dei bambini piccoli; 3) bassa pressione sanguigna dovuta al piccolo volume di sangue che scorre ad ogni battito cardiaco e bassa resistenza vascolare periferica dovuta alla maggiore larghezza ed elasticità delle arterie; 4) opportunità di sviluppo disturbi funzionali attività e cambiamenti patologici dovuti alla crescita irregolare del cuore, delle sue singole parti e vasi, peculiarità dell'innervazione e della regolazione neuroendocrina (durante la pubertà).
Metodologia di ricerca. Nel valutare lo stato degli organi circolatori, reclami, domande (della madre e del bambino più grande) e metodi oggettivi- metodi di ispezione, palpazione, percussione, auscultazione, conteggio del polso e misurazione della pressione arteriosa, metodi di ricerca strumentale e grafica.

Denunce, contestazioni. I bambini raramente si lamentano, di solito solo nei casi gravi condizione generale. I sintomi più comuni sono mancanza di respiro in movimento o a riposo, che indica la presenza di insufficienza cardiaca, debolezza generale, affaticamento, palpitazioni, durante la pubertà (con distonia vegetativa) - dolore nella zona del cuore.

Interrogare. Relativamente poco informativo, poiché la madre di solito presta attenzione solo a molto cambiamenti pronunciati. Tuttavia, con l'aiuto della madre, è necessario chiarire la storia genetica e ostetrica, ottenere informazioni sul decorso della gravidanza e sulle malattie della madre in questo momento, sulle caratteristiche dello sviluppo e del comportamento del bambino, sulle malattie di cui ha sofferto e la loro connessione con il momento della comparsa di mancanza di respiro, palpitazioni, cianosi, edema e altri sintomi clinici.

Esame (generale, area del cuore e grandi vasi). All'esame vengono rilevati cambiamenti nel colore della pelle (cianosi, pallore) e pulsazioni visibili vasi cervicali, epigastrio, apice (apicale) e l'intera regione del cuore (impulso cardiaco), deformazione del torace e delle dita, grave gonfiore.

La cianosi può essere generale e locale (labbra, orecchie, guance, mucose, arti distali) e si osserva più spesso nei bambini con difetti cardiaci congeniti "blu", soprattutto quando camminano e corrono, così come difetti acquisiti scompensati, miocardite grave, malattie polmonari .

Il pallore con una tinta grigiastra o leggermente itterica può essere associato a reumatismi, con un colore brunastro (colore caffè-latte) - con endocardite batterica prolungata.

La pulsazione dell'apice del cuore può indicare un difetto congenito o un danno acquisito alle valvole aortiche e all'ipertrofia ventricolare. Con un cuore sano, la pulsazione di quest'area può essere osservata durante la nevrastenia, durante la pubertà e nell'anemia.
La pulsazione dei vasi cervicali e della regione epigastrica è spesso associata a un danno alle valvole aortiche (insufficienza) o al ventricolo destro con la sua ipertrofia e stagnazione nelle grandi vene.

Con l'ipertrofia miocardica, che accompagna i difetti cardiaci congeniti e acquisiti nella prima infanzia, spesso si forma una gobba cardiaca. L'obliterazione del pericardio e la sua fusione con la parete toracica anteriore possono causare la retrazione della regione cardiaca e un impulso cardiaco “negativo”. L'ipossiemia a lungo termine forma le dita nella forma bacchette nei bambini con difetti congeniti e acquisiti e cardiopatia.

Gonfiore delle gambe, della parete addominale e rigonfiamento dell'ombelico dovuto all'ascite si osservano raramente e solo in caso di grave insufficienza cardiaca.
Palpazione. Viene effettuato parallelamente all'esame e consente di rilevare tremori sistolici e diastolici, chiarire la natura e la localizzazione dell'impulso cardiaco apicale, la pulsazione degli spazi intercostali e la pastosità delle gambe.

Quando si palpa l'intera area del cuore con il palmo della mano, si possono sentire le "fusa del gatto" - tremore diastolico quando la valvola mitrale è ristretta e il dotto arterioso non è chiuso, o un tremore sistolico più ruvido quando stenosi congenita valvole aortiche ed elevato difetto del setto ventricolare.

L'impulso apicale nei bambini sani sotto i 2 anni viene palpato nel quarto spazio intercostale all'esterno della linea emiclaveare, a 5-7 anni - nel quinto spazio intercostale lungo la linea del capezzolo, dopo 7 anni - medialmente da essa e ha un area non superiore a 1 cm2. Può essere indebolito quando l'apice si trova dietro le costole o rafforzato quando il bambino è eccitato e lavoro fisico. Cambiare posizione può cambiare la posizione della spinta. Il battito cardiaco normalmente non viene rilevato.

Un aumento dell'impulso indica ipertrofia o malattia cardiaca, espansione e indebolimento indicano miocardite in corso, pericardite essudativa, scompenso cardiaco, collasso, enfisema e obesità. Uno spostamento dell'impulso a destra è possibile quando la posizione del mediastino cambia a causa di pleurite essudativa sinistra, pneumotorace, tumore o echinococco del polmone, nonché atelettasia e fibrosi polmone destro. Uno spostamento verso il basso indica ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro, uno spostamento verso l'alto indica pericardite o una posizione alta del diaframma (con flatulenza, ascite, ecc.).
Indica la pastosità delle zampe fasi iniziali scompenso cardiaco e si determina come negli adulti, premendo sulla superficie anteriore della tibia.

Percussione. Questo metodo di ricerca ha le sue caratteristiche. Il tocco dovrebbe essere debole, fatto con un dito dopo l'altro dal polmone al cuore lungo linee parallele a tutti i suoi confini, sempre in diverse posizioni del corpo del bambino. I confini del cuore nei bambini vengono confrontati con standard di età per gruppi.

Dopo 12 anni, i limiti dell'ottusità relativa sono gli stessi degli adulti. Si osserva una diminuzione dei confini del cuore quando stati di choc e diminuzione del volume sanguigno circolante, enfisema polmonare di qualsiasi origine, pneumotorace totale sinistro, ernia diaframmatica localizzata a sinistra. Un aumento dei confini si osserva con ipertrofia ed espansione delle cavità del cuore, difetti congeniti e acquisiti, fibroslastosi subendocardica, pericardite, deformità toraciche, ipertensione della circolazione polmonare.

Importante è anche la forma del cuore, determinata mediante percussione: la configurazione mitralica in caso di stenosi della valvola bicuspide, la “scarpa” con vita fortemente accentuata in caso di tetralogia di Fallot e insufficienza aortica, triangolare - con pericardite.

Cambiando la posizione del paziente può cambiare i confini del cuore, che è particolarmente chiaramente visibile in caso di ipotensione miocardica: in posizione orizzontale sulla schiena, i confini sono solitamente più ampi possibile; stando seduti e in piedi diminuiscono.

Auscultazione. Viene eseguito anche in diverse posizioni del paziente, poiché spesso si osservano cambiamenti nella natura dei toni e dei rumori valore diagnostico. Si consiglia di utilizzare uno stetoscopio o un fonendoscopio di piccolo diametro senza membrana. Non applicare una pressione eccessiva sul torace con uno stetoscopio, poiché ciò indebolisce la sonorità dei suoni cardiaci e provoca dolore al bambino.

Ci sono anche caratteristiche nell'immagine auscultatoria dei suoni cardiaci di un bambino sano: maggiore sonorità dei toni sull'intera regione cardiaca rispetto agli adulti (dopo 2 anni); un secondo suono chiaramente udibile all'apice, dopo 2 anni si nota un leggero accento e talvolta una spaccatura incoerente sopra l'arteria polmonare; accento del secondo tono sull'aorta quando si ascolta un bambino in una stanza fredda; Il terzo tono si sente spesso. Nei neonati fino a due settimane di età, l'embriocardia è determinata sullo sfondo della tachicardia fisiologica (uguaglianza delle pause tra I e II, II e I toni). I toni, soprattutto io, sono leggermente indeboliti nei bambini di età inferiore a 2 anni. Dopo 2-3 anni, fino alla pubertà, più della metà dei bambini sente soffi funzionali.
Con un miocardio funzionalmente completo, l'aumento dei toni accompagna l'eccitazione fisica e mentale, l'aumento della temperatura corporea, l'anemia, la tireotossicosi, la compattazione delle cellule adiacenti parti del polmone, ipertensione.

Il primo suono si intensifica fino a diventare un suono di battito all'apice del cuore o sopra la proiezione della valvola mitrale quando quest'ultima si restringe. L'enfasi del secondo tono sull'aorta è determinata dall'aumento del lavoro del ventricolo sinistro nell'ipertensione di qualsiasi origine. L'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare si verifica quando il ventricolo destro è funzionale e la pressione nella circolazione polmonare aumenta durante la fase acuta e polmonite cronica, enfisema, pertosse, difetti del setto atriale e interventricolare, dotto arterioso non chiuso, insufficienza e stenosi della valvola mitrale, ecc.
L'indebolimento (smorzamento) dei toni si osserva nei disturbi cardiaci associati a danno miocardico diffuso, pericardite essudativa e difetti congeniti. Esistono anche possibili cause non cardiache di diminuzione della sonorità: enfisema, obesità, edema e indurimento della parete toracica anteriore con sclerodermia. Un indebolimento isolato del primo tono si osserva nella miocardite acuta, nell'insufficienza della valvola mitrale e nella stenosi aortica.

La divisione variabile e la divisione dei toni associati alle fasi della respirazione possono essere osservate nei bambini sani a causa dell'asincronismo fisiologico dei ventricoli. La scissione e la biforcazione patologiche costanti e pronunciate indicano una forte ipertrofia di uno dei ventricoli o il blocco delle gambe del fascio atrioventricolare (fascio di His).

Le aritmie (ad eccezione di quelle sinusali e respiratorie) sono meno comuni nei bambini che negli adulti. Relativamente spesso osservato nella miocardite infettiva-allergica. La presenza di un ritmo di galoppo (presistolico e protodiastolico), di un'embriocardia (dopo le due settimane di età), di ritmi pendolari e tripartiti indica sempre patologia grave miocardio (ipertrofia, sclerosi, miocardite interstiziale).
I soffi cardiaci si sentono raramente nei bambini sani di età inferiore ai 2 anni. Nelle persone anziane, soprattutto durante la pubertà, vengono spesso rilevati soffi funzionali inorganici, solitamente sistolici. Possono essere una conseguenza di disturbi dell'innervazione e successiva disfunzione dei muscoli papillari e dell'apparato cordale, compressione di grandi vasi, cambiamenti nella direzione del flusso sanguigno e nella sua composizione (idremia), ecc. I rumori funzionali sono caratterizzati da: 1) incostanza , variabilità nella durata (solitamente breve), forza e timbro, localizzazione (solitamente determinata alla base del cuore e sui grossi vasi); 2) dipendenza dalla posizione del corpo (si sente meglio sdraiato), dalle fasi respiratorie (scompaiono o si indeboliscono bruscamente alla profondità dell'inspirazione), dall'attività fisica (cambiano intensità e timbro).

Biologico soffi sistolici associato a cambiamenti morfologici nelle valvole e nei grandi vasi, alla loro posizione errata, alla presenza di fori extra e a grossi cambiamenti infiammatori o sclerotici nel miocardio. Sono caratterizzati da costanza, durata, timbro ruvido o “soffiante”, localizzazione in determinati punti, conduzione lungo il flusso sanguigno (ad esempio all'apice in caso di insufficienza della valvola mitrale dovuta a rigurgito sanguigno), frequente combinazione con soffi diastolici, che hanno quasi sempre origine di qualità “biologica”. Questi rumori non sono associati alla posizione del corpo e alle fasi respiratorie; l'attività fisica non ne modifica la natura.

Il prolasso della valvola mitrale si avverte come un singolo clic dopo il primo suono o come una serie di clic durante la sistole, spesso accompagnato da un soffio sistolico tardivo piuttosto aspro.

I soffi pericardici si sentono molto raramente nei bambini, di solito in un'area limitata lungo la superficie anteriore del cuore, assomigliano al graffio o allo scricchiolio della neve, sono aggravati piegando il corpo in avanti, premendo sul petto con un fonendoscopio, non sono associati a le fasi del ciclo cardiaco e della respirazione, e non vengono svolte in altri punti.

In alcuni casi vengono rilevati soffi di origine extracardiaca (nei grandi vasi, pleuropericardici, ecc.). Decisione finale la natura e l'origine del rumore possono essere determinate solo dopo esame fonocardiografico e esame ecografico cuori.
Studio clinico dei vasi sanguigni. Comprende il conteggio e la caratterizzazione del polso (sull'arteria temporale nei più giovani e sull'arteria radiale nei più anziani) e la misurazione della pressione arteriosa. Si consiglia di eseguire il conteggio e la valutazione del polso contemporaneamente al test della respirazione all'inizio dell'esame, quando stato calmo paziente (o in un sogno), poiché la frequenza del ritmo cambia quando è eccitato, piange, si muove o mangia.
La frequenza cardiaca media dipende dall'età del bambino.

Tutti i bambini gruppi di età C'è un movimento respiratorio ogni 3,5-4 battiti cardiaci. Nei bambini sani, il polso è ritmico o viene rilevata un'aritmia respiratoria moderata con un riempimento del polso medio. Un aumento della frequenza cardiaca nei bambini sani può essere osservato con eccitazione, lavoro muscolare, aumento della temperatura corporea (per ogni 1°C di 15-20 battiti) e con malattie infettive acute.
La tachicardia si verifica con la scarlattina e altre infezioni infantili, ipertiroidismo, malattie diffuse tessuto connettivo, insufficienza cardiaca e respiratoria.

Debole e polso rapido indica un calo dell'attività cardiaca ed è un sintomo prognosticamente sfavorevole, soprattutto con concomitante cianosi, estremità fredde, suoni cardiaci indeboliti, fegato ingrossato (in gravi condizioni di shock tossico, difterite, dissenteria, polmonite).

Un polso teso e aumentato si osserva più spesso con un aumento del lavoro del ventricolo sinistro e il suo superamento della resistenza al deflusso del sangue (durante l'attività fisica, ipertensione, spasmo delle piccole arterie e dei capillari durante la nefrite).

Un rallentamento del polso si verifica nei bambini sani durante il sonno a causa dell'influenza predominante del nervo vago, così come nella meningite tubercolare, nella peritonite, nella febbre tifoide e durante il periodo di convalescenza dopo scarlattina e morbillo.

Misurazione della pressione sanguigna. Viene eseguito, come negli adulti, utilizzando il metodo Korotkoff, preferibilmente utilizzando polsini speciali per bambini misure differenti(fino a 2 anni - 2-4 cm, per 3-6 anni - 6-8 cm, per scolari -10-12 cm). Indicatori normali calcolato in millimetri di mercurio, in base all’età del paziente, utilizzando la formula di V.I. Molchanov per la massima pressione: 80.+ il doppio degli anni. Il minimo, come negli adulti, è V3-V2 del massimo. Per i bambini più grandi con accelerazione, la cifra iniziale non è 80, ma 90 mmHg. Arte.

Nei neonati e nei bambini nel primo anno di vita, la pressione sanguigna massima è inferiore a 80. Un aumento della pressione sanguigna può verificarsi con stress ed eccitazione del bambino, ma più spesso è un sintomo di nefrite, periarterite nodosa e stato vegetativo. distonia del periodo puberale. Si osserva una diminuzione della pressione sanguigna con shock e collasso tossico-infettivo, malattia da siero, corso severo malattie infettive, insufficienza cardiaca, miocardite.

Ricerca di laboratorio e strumentale. I più utilizzati sono i metodi elettrofisiologici, ecografici e radiologici. Le metodiche principali, quasi di routine, sono l'eco, l'elettro, la fono e la policardiografia con analisi delle fasi della sistole ventricolare, la radiografia del torace in 3 proiezioni e la radiografia, la radiografia e l'elettrochimografia, la determinazione dell'emodinamica centrale e periferica mediante l'esame metodo tachioscillografico, meno spesso - con il metodo di diluizione del colorante, reografia.

Se necessario, elettroradiografia, vettorcardiografia, angiografia angiocoronarica, flebografia e determinazione della pressione venosa con metodi ematici e senza sangue, reografia tetrapolare, metodi radioisotopici ricerca, ecc., cioè quasi tutti i metodi accettati nella pratica terapeutica.

Comune a tutti i metodi è la difficoltà nell'esaminare i bambini nei primi anni di vita, che talvolta costringe a ricorrere al potente sedativi, l'uso di speciali sensori più piccoli e dispositivi di fissaggio, l'uso di standard di età durante la decifrazione delle curve ottenute.

La diagnostica è uno dei momenti più cruciali nel lavoro di un cardiologo. Negli ultimi decenni sono apparsi molti nuovi metodi di ricerca strumentale e biochimica. Il flusso di informazioni è ampio e richiede l'uso di tecniche matematiche, cibernetiche e di altro tipo. Gli indicatori ottenuti senza confronto con quelli clinici non hanno valore diagnostico autosufficiente, vale a dire I sentimenti personali del medico durante il contatto con il paziente rimangono ancora dominanti. L'intero processo diagnostico può essere suddiviso in anamnesi (interrogatorio), esame, palpazione, percussione, auscultazione, metodi di ricerca biochimica, strumentale e radiologica.

Esame obiettivo del sistema cardiovascolare nei bambini

L'esame consiste in un esame generale, esame dell'area cardiaca e vasi periferici. L'esame inizia con la valutazione delle condizioni del bambino malato (soddisfacente, gravità moderata, grave), posizione a letto (attiva, forzata), colorazione della pelle e delle mucose, rilevazione di edema.

L'esame inizia con il viso e il collo del paziente. Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazioni arterie carotidi– “danza carotidea”, pulsazione e gonfiore delle vene giugulari (con ristagno della circolazione polmonare, con insufficienza della valvola tricuspide, nonché con alcune cardiopatie congenite). Nei bambini più grandi sani si può osservare un leggero gonfiore delle vene giugulari in posizione orizzontale; quando il bambino viene trasferito in posizione verticale, il gonfiore delle vene scompare.

L'edema in un paziente con malattia cardiaca è un segno caratteristico di insufficienza, principalmente del ventricolo destro. L'edema nei pazienti con malattie cardiache appare in contrasto con edema renale nei luoghi più lontani e bassi: prima alle caviglie, ai piedi, poi alle gambe, alle cosce, alla parte bassa della schiena, ai genitali, nella cavità pleurica, all'addome, al pericardio. Il gonfiore diffuso e massiccio è chiamato anasarca. È caratteristico che l'edema cardiaco, a differenza dell'edema renale, sia combinato con una colorazione bluastra della pelle.

Esame del cuore e dei vasi periferici. All'esame, è possibile rilevare una deformazione del torace sotto forma di sporgenza nella zona del cuore - "gobba del cuore"; meno spesso, la sporgenza è localizzata nella zona dello sterno o lateralmente di esso ed è accompagnato da pulsazione. Tale protrusione della regione cardiaca si osserva nei pazienti con cardiopatia acquisita e congenita, con versamento di pericardite.

L'esame della zona cardiaca consente di osservare il battito dell'apice in bambini sani con uno strato di grasso sottocutaneo moderatamente sviluppato. A seconda dell’età, l’impulso apicale può essere normalmente localizzato nel quarto (fino a 2 anni) o nel quinto (dopo 2 anni) spazio intercostale a 1 – 2cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra (fino a 7 anni) o lungo la linea emiclaveare (dopo 7 anni). Nei bambini con uno strato di grasso sottocutaneo poco sviluppato, l'impulso apicale è chiaramente visibile all'occhio. Significato speciale Per la diagnosi, l'impulso acquisisce uno spostamento verso l'esterno. Si osserva con la dilatazione del ventricolo sinistro, soprattutto con difetti aortici. In questi casi l'impulso apicale si sposta non solo a sinistra, ma anche verso il basso. Meno comunemente, quando si esamina l'area del cuore, è visibile una pulsazione diffusa pronunciata: un impulso cardiaco. Si osserva con un'espansione significativa del cuore, quando un'ampia superficie del ventricolo destro è adiacente direttamente al torace.

All'esame del torace si può osservare la dilatazione delle vene cutanee nell'area del manubrio e della parete toracica anteriore, una pulsazione pronunciata nella regione epigastrica (dovuta alla contrazione del ventricolo destro dilatato e ipertrofico o alla pulsazione dell'aorta addominale ).

Quando si esaminano gli arti di pazienti con malattie cardiache, si può rilevare un cambiamento nella forma delle dita sotto forma di "bacchette", deformazione articolare, polso capillare (arrossamento ritmico e sbiancamento del letto ungueale con insufficienza della valvola aortica).

PALPAZIONE. La palpazione inizia con l'esame del polso. Il polso viene controllato per a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Innanzitutto viene controllata la sincronizzazione degli impulsi in a. Radiale contemporaneamente su entrambe le braccia; se non vi è alcuna differenza nelle proprietà del polso, viene effettuato un ulteriore esame su un braccio. La mano del bambino in uno stato rilassato è posizionata all'altezza del cuore, il medico copre l'area dell'articolazione del polso con la mano destra in modo che pollice si trovava sul retro dell'avambraccio del soggetto e al centro e indici palpa l'arteria radiale.

Il polso sull'a.femorale viene esaminato nelle posizioni verticale e orizzontale del bambino, la palpazione viene eseguita con l'indice e il medio della mano destra in piega inguinale nel punto in cui l'arteria esce dal legamento Pupart. Il polso nell'arteria dorsale del piede è determinato in posizione orizzontale. La mano dell'esaminatore viene posizionata sul bordo esterno del piede del bambino, l'arteria viene palpata con 2-3-4 dita. Nei neonati, il polso può essere determinato anche mediante a. temporale.

Si distinguono le seguenti caratteristiche dell'impulso: frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma. Per determinare la frequenza cardiaca si effettua il conteggio per almeno un minuto; parallelamente si calcola la frequenza cardiaca (tramite impulso apicale o auscultazione); il fenomeno in cui vi è una differenza tra la frequenza cardiaca e il numero di battiti si chiama carenza di polso.

TAVOLO

Frequenza del polso nei bambini di diverse età (Tur A.F., 1967)

	Impulso (frequenza) per 1 min	Età	Impulso (frequenza) per 1 min
Neonato giorno

Il ritmo del polso viene valutato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (si distinguono le pulsazioni ritmiche e aritmiche). Alcune aritmie del polso associate alla respirazione, un fenomeno fisiologico per i bambini età scolastica: Quando inspiri, il polso accelera, quando espiri rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.

La tensione del polso è determinata dalla forza con cui è necessario comprimere l'arteria affinché le fluttuazioni del polso scompaiano. C'è un polso di tensione normale, un polso teso e duro - polso duro e un polso debole - polso mollis, che indica una diminuzione del tono vascolare.

L'esame del riempimento del polso viene effettuato con due dita della mano destra. Il dito situato prossimalmente comprime l'arteria finché il polso non scompare, quindi la pressione del dito si interrompe e il dito distale riceve la sensazione di riempire l'arteria di sangue. A seconda del riempimento si distinguono: polso di riempimento soddisfacente; polso pieno – p.plenus (riempimento più del solito) e polso vuoto – p.vacuus (riempimento meno del solito).

La forma del polso è determinata dalla velocità di salita e discesa dell'onda del polso (comprimendo moderatamente l'arteria con entrambe le dita). Se, palpando il polso, abbiamo la sensazione di un rapido aumento e di un rapido declino dell'onda del polso, allora tale polso viene chiamato veloce, saltante. Se l'onda del polso aumenta lentamente e cade lentamente, tale impulso viene chiamato lento, lento. Ci sono anche frequenza cardiaca elevata- P. Altus (caratterizzato da un riempimento veloce e buono e da un rapido declino dell'onda del polso) e polso piccolo - p. Parvus, che è caratterizzato da un riempimento lento e debole e da un lento declino dell'onda del polso. Di solito si verificano con altre forme di impulso. Ad esempio: celer et parvus (il polso si riempie rapidamente e poi si osserva un rapido declino dell'onda del polso), tardus et parvus (l'onda del polso sale lentamente, raggiunge un riempimento basso e poi diminuisce lentamente).

Con l'aiuto della palpazione vengono chiarite le proprietà dell'impulso apicale. Per fare ciò, l’esaminatore posiziona il palmo della mano destra sul petto del bambino in modo che la base del palmo sia rivolta verso il bordo sinistro dello sterno e le dita coprano l’area dell’impulso apicale. L'impulso apicale si avverte con l'indice, il medio e l'anulare leggermente piegati. Vengono determinate le proprietà dell'impulso apicale: localizzazione, area, altezza, forza.

In un bambino sano dei primi due anni di vita l'impulso apicale si palpa nel 4° spazio intercostale 2cm . a sinistra della linea medioclavicolare; da 2 a 7 anni - dal 5° spazio intercostale in poi 1 cm . a sinistra della linea medioclavicolare; dopo 7 anni - nel 5o spazio intercostale lungo la linea emiclaveare o oltre 0,5 cm . verso l'interno da lei. In un bambino sano, l'area dell'impulso apicale è di 1-2 metri quadrati. cm.Se l'area d'urto è superiore a 2 metri quadrati. cm, si dice rovesciato se è inferiore a 1 mq. vedi - limitato. L'altezza dell'impulso apicale è caratterizzata dall'ampiezza delle oscillazioni nella zona dell'impulso: si distinguono un impulso apicale alto e uno basso. La forza dell'impulso apicale si misura dalla pressione che l'apice del cuore esercita sulle dita palpanti: si distingue un impulso moderato, forte e debole.

Nella fibrosi polmonare con sintomi di restringimento polmonare si nota uno spostamento dell'impulso verso il lato doloroso, nella direzione opposta - con pleurite essudativa, idrotorace, emotorace, pneumotorace.

L'altezza dell'impulso apicale è determinata dall'ampiezza delle oscillazioni degli spazi intercostali. Con l'intensificazione e l'accelerazione del battito cardiaco, l'ampio contatto della superficie del cuore direttamente con il torace, l'altezza della spinta aumenta.

L'entità dell'impulso apicale si indebolisce chiaramente (o l'impulso non è affatto determinato) in caso di pericardite, pleurite essudativa sinistra e obesità. In questi casi si parla di un impulso apicale basso. L'impulso apicale può anche essere negativo, quando durante la sistole l'area del torace nel punto dell'impulso non sporge, ma si ritrae (sintomo di Mackenzie). Un impulso apicale negativo è caratteristico della pericardite adesiva, in cui il pericardio aderisce alla parete toracica anteriore. Il sintomo di Mackenzie è talvolta combinato con una retrazione visibile della zona del torace nella zona del cuore.

Quando si palpa l'area del cuore, è necessario esaminare l'impulso cardiaco. Nei bambini sani, il battito cardiaco non viene rilevato. Con l'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro, appare una pulsazione pronunciata nell'area di assoluta ottusità del cuore e nella regione epigastrica. Per determinare il sintomo delle “fusa del gatto” (tremori sistolici o diastolici), è necessario posizionare il palmo della mano su tutta l'area del cuore. Con la palpazione si chiarisce la natura della pulsazione epigastrica. La pulsazione epigastrica diffusa nella direzione dall'alto verso il basso è un segno di ipertrofia del cuore destro; da destra a sinistra - fegato ingrossato, da dietro in avanti - pulsazione dell'aorta.

La sensazione del sintomo delle “fusa del gatto” all'apice del cuore durante la diastole, più spesso alla fine, è chiamata “fusa del gatto” presistolica ed è caratteristica della stenosi mitralica; durante la sistole sull'aorta - per stenosi aortica, sull'arteria polmonare - o dotto bottale pervio.

Il battito cardiaco può essere diffuso, diffondendosi allo sterno, alla fossa ascellare e alla regione epigastrica. Nei difetti cardiaci congeniti, un aumento prolungato dell'impulso cardiaco provoca la deformazione del torace nella zona del cuore. Tuttavia, non si può escludere il contrario: l'influenza delle deformazioni congenite e acquisite del torace sulla localizzazione e sulla gravità dell'impulso cardiaco.

PERCUSSIONE DEL CUORE.

La percussione del cuore viene eseguita per determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare. La percussione del cuore viene solitamente eseguita in posizione verticale del paziente, con le braccia pendenti (“alle cuciture”); nei pazienti gravemente malati e nei bambini piccoli la percussione in posizione orizzontale può essere limitata.

Va ricordato che quando si percuote un paziente in posizione verticale, l'entità dell'ottusità cardiaca sarà inferiore del 15-20% rispetto alla posizione orizzontale, a causa della posizione più bassa del diaframma. Ci sono percussioni mediocri e dirette. Nei bambini piccoli viene utilizzata la percussione diretta. Quando si percuote il cuore, il pessimetro da dito viene applicato saldamente al torace e posizionato parallelamente al bordo previsto, erogando un colpo di percussione da un suono di percussione chiaro verso uno più sordo, cioè andando dai polmoni al cuore. Il confine del cuore è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro. La percussione del cuore viene eseguita nel seguente ordine: prima vengono percussati i confini destro, poi sinistro e superiore della relativa ottusità del cuore. Prima di eseguire la percussione dei confini della relativa ottusità del cuore, l'altezza del diaframma viene determinata indirettamente (in base alla determinazione della parte inferiore confini polmonari). Per fare ciò si posiziona un dito-plessimetro nel terzo spazio intercostale destro lungo la linea emiclavicolare parallela alle costole e, spostandosi verso il basso, determina limite inferiore polmoni, che normalmente si trova a livello della 6a costola. Quindi il dito del pessimetro viene trasferito su una costola e sui due spazi intercostali superiori (approssimativamente nel quarto spazio intercostale) e posizionato parallelamente al bordo desiderato del cuore. Quando si lanciano colpi di percussione di media intensità, spostare il dito pessimetro verso il cuore finché il suono della percussione non cambia, cioè transizione del suono chiaro a quello opaco. Il confine dell'ottusità cardiaca è segnato lungo il bordo esterno del dito pessimetro.

Per determinare il bordo sinistro dell'ottusità relativa del cuore, è necessario prima trovare l'impulso apicale, che è formato dal ventricolo sinistro e coincide con il bordo sinistro dell'ottusità relativa del cuore. Le percussioni iniziano dal medio linea ascellare e percussione lungo lo spazio intercostale dove è stato rilevato l'impulso apicale, mentre il pessimetro da dito viene posizionato parallelo al confine previsto e, andando verso il cuore, vengono applicati suoni di percussione di media intensità fino a quando non si verifica la transizione di un suono di percussione chiaro in ottusità . Per non catturare il profilo laterale del cuore, viene utilizzata la cosiddetta sagittale o ortopercussione, il colpo viene applicato dalla parte anteriore a quella posteriore (il dito pessimetro viene premuto contro il torace con la superficie laterale, non palmare). Il segno del confine sinistro della relativa ottusità del cuore è posto anche lungo il bordo esterno del dito, rivolto verso il chiaro suono della percussione.

Il limite superiore dell'ottusità relativa del cuore è determinato lungo la linea parasternale (all'età di 2 anni lungo la linea emiclavicolare sinistra), a partire dal primo spazio intercostale. Il dito del plessimetro viene posizionato parallelamente alle costole, abbassato, spostando il dito del plessimetro in sequenza lungo la costola e lo spazio intercostale, erogando colpi di percussione di media forza. Quando appare ottuso il suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito rivolto verso il suono chiaro della percussione.

LIMITI DI RELATIVA ottusità del cuore

DESTRA IN ALTO SINISTRA

0 – 2 anni 2 cm verso l'esterno da l.sternalis 2 costole 2 cm verso l'esterno da

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 – 7 anni 1 cm verso l'esterno da l.sternalis 2o spazio intercostale 1 cm verso l'esterno da

destra l. Medioclavicularis sinistra

7–12 anni 0,5 cm verso l'esterno dal bordo superiore l.sternalis 3 0,5 cm verso l'esterno dal bordo superiore

costole destre l.medioclavicularis

o l.Medioclavicularis

12-14 anni l.sternalis dextra 3a costola l.medioclavicularis

Verso l'interno da lei

Definizione di ottusità assoluta del cuore. Per la percussione dell'ottusità assoluta del cuore, esistono le stesse regole della percussione dell'ottusità relativa del cuore, solo che, a differenza di quest'ultima, per determinare l'assoluta ottusità del cuore si dovrebbe usare una percussione tranquilla o silenziosa. L'ordine di percussione è lo stesso: prima viene percussata la destra, poi la sinistra e il limite superiore di ottusità assoluta del cuore.

Per determinare il confine destro di ottusità assoluta del cuore, si posiziona un pessimetro da dito sul confine destro di ottusità relativa del cuore parallelo al bordo destro dello sterno e, applicando un leggero colpo di percussione, si sposta il pessimetro da dito verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito rivolto verso il confine della relativa ottusità. Normalmente, il bordo destro dell'ottusità assoluta corre lungo il bordo sinistro dello sterno.

Per determinare il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore, il dito del plessimetro viene posizionato parallelo al bordo sinistro dell'ottusità relativa, spostandosi leggermente verso l'esterno da esso e, applicando un leggero colpo di percussione, il dito del plessimetro viene gradualmente spostato verso l'interno fino ad ottenere un ottusità assoluta. appare il suono. Il segno del bordo sinistro di ottusità assoluta è applicato lungo il bordo esterno del dito. Normalmente, il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del cuore nei bambini sotto i 2 anni corre lungo la linea emiclaveare sinistra, da 2 a 7 anni - a metà tra la emiclaveare e la parasternale sinistra, da 7 a 12 anni - coincide con il confine sinistro di relativa ottusità, dai 12 ai 14 anni – in poi 0,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra.

Per determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore, un dito plessimetro viene posizionato sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore, sul bordo dello sterno parallelo alle costole, e, eseguendo una percussione silenziosa, scende fino a quando appare un suono sordo. Il limite superiore dell'ottusità assoluta è segnato lungo il bordo del dito rivolto verso l'alto. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore all'età di 2 anni è sulla 3a costola, a 2 - 7 anni nel 3o spazio intercostale, a 7-12 anni - sulla 4a costola (bordo superiore o inferiore ).

Cambiare i confini del cuore è possibile sia nella direzione della loro espansione che nella direzione del restringimento. Un leggero aumento dei confini della relativa ottusità del cuore (principalmente a sinistra) si nota con una posizione elevata del diaframma a causa di flatulenza, ascite, atonia del diaframma, tumori degli organi intra-addominali e altre patologie. Ciò è spiegato dal fatto che quando la cupola del diaframma è alta, il cuore assume una posizione orizzontale e viene premuto contro il petto. Una falsa impressione di un aumento delle dimensioni del cuore può essere creata quando l'ottusità cardiaca si fonde con aree senz'aria dei polmoni ravvicinate in caso di tubercolosi, polmonite, atelettasia, tumori polmonari, paramediastinite, accumulo di liquidi nei polmoni. cavità pleuriche e nella cavità pericardica.

L'espansione dei confini della relativa ottusità del cuore è registrata nella fibroelastosi, nei difetti cardiaci congeniti e acquisiti, nella miocardite e nelle cardiomiopatie. Con una cardiomegalia pronunciata, le aree adiacenti dei polmoni vengono spinte ai lati, quindi i confini dell'ottusità non solo relativa, ma anche assoluta del cuore si espandono.

Significativamente meno frequente di un aumento delle dimensioni del cuore, in pratica pediatrica si registra un restringimento dei confini di questo organo. Una diminuzione dei limiti di ottusità relativa del cuore viene rilevata mediante percussione quando il diaframma si abbassa a causa dell'enfisema, enteroptosi nei bambini con corporatura astenica. Un restringimento dell'area di relativa ottusità del cuore può essere notato anche in caso di pneumotorace, pneumopericardio e diminuzione costituzionale delle dimensioni del cuore. Il cuore, di diametro ridotto, è figurato chiamato “gocciolamento” o “pendente”.

AUSCULTAZIONE DEL CUORE.

Il bambino viene ascoltato verticalmente, orizzontalmente e in posizione sul lato sinistro. Il medico di solito si trova con lato destro da un paziente.

Punti di auscultazione e ordine.

1 - area dell'impulso apicale (ascolto dei fenomeni sonori dalla valvola mitrale)

2 - 2 spazi intercostali a destra sul bordo dello sterno (ascolto dei fenomeni sonori provenienti dall'aorta)

3 - 2 spazi intercostali a sinistra sul bordo dello sterno (ascolto dei fenomeni sonori provenienti dalle valvole polmonari)

4 - terzo inferiore dello sterno in corrispondenza del processo xifoideo, leggermente a destra della linea mediana (proiezione della valvola tricuspide)

5o punto di S.P. Botkin - il punto di attacco delle 3-4 costole al bordo sinistro dello sterno o al terzo spazio intercostale (qui si può sentire chiaramente l'intera area del cuore, così come i vasi del collo a destra e a sinistra). Questa sequenza di auscultazione è dovuta alla frequenza dei danni alle valvole cardiache.

Alcune regole di auscultazione:

A. A causa del fatto che i suoni respiratori interferiscono con l'ascolto dei fenomeni cardiaci in un paziente, si consiglia di ascoltare il paziente durante il periodo di trattenimento del respiro - dopo un'inspirazione profonda e la successiva espirazione (nei bambini più grandi);

B. Inizialmente è necessario valutare i toni cardiaci, il loro rapporto in diversi punti, dopodiché si presta attenzione alla presenza o all'assenza di soffi cardiaci. Il primo tono corrisponde ad un battito cardiaco sull'arteria carotide o ad un impulso apicale. Inoltre, la pausa abituale tra il primo e il secondo tono è più breve di quella tra il secondo e il primo;

B. Quando si ascolta un soffio, è necessario notare le seguenti proprietà: timbro, forza, in quale fase dell'attività del cuore si sente (sistolico o diastolico), quale parte della sistole o della diastole occupa, la sua connessione con il cuore suoni, così come il suo cambiamento quando si cambia la posizione del corpo o sotto carico;

D. È consigliabile rappresentare graficamente tutti i fenomeni sonori.

Nei neonati, soprattutto nei neonati, i suoni cardiaci sono un po' attenuati; all'età di 1,5–2 anni diventano più chiari e nei restanti periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più forti che negli adulti. Nei bambini del 1° anno di vita, il primo suono alla base del cuore è più forte del secondo, il che si spiega con il basso pressione sanguigna e un lume relativamente grande di vasi sanguigni; entro 12-18 mesi la forza del primo e del secondo suono alla base del cuore è paragonabile e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. All'apice del cuore, il primo suono nei bambini di tutte le età è più forte del secondo, e solo nei primi giorni di vita è quasi lo stesso.

Durante l'ascolto di un paziente cardiopatico, il medico non si limita all'auscultazione nei cinque punti indicati, ma sposta lo stetoscopio lungo tutta la regione del cuore, per poi spostarlo anche nella regione ascellare, succlavia, epigastrica. per quanto riguarda il retro.

Quando si valutano i risultati dell'auscultazione cardiaca in un bambino malato, vengono valutate le caratteristiche dei suoni e dei soffi cardiaci. Nei bambini con lesioni CVS, i toni individuali possono aumentare o diminuire. Pertanto, si può sentire un aumento (enfasi) del primo tono sopra l'apice del cuore quando l'orifizio atrioventricolare sinistro è ristretto (il suono dell'area sclerotica della valvola bicuspide aumenta), così come con la tachicardia parossistica.

Si registra un aumento del secondo tono sull'aorta con intensa attività del ventricolo sinistro, vigorosa chiusura delle valvole aortiche, osservata nell'ipertensione arteriosa, talvolta in pubertà negli adolescenti sani.

L'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare è un segno di vigoroso sbattimento della valvola di questa nave, aumento della contrazione del ventricolo destro. Questo segno auscultatorio si rileva nei casi di dotto arterioso aperto, stenosi e insufficienza della valvola bicuspide, difetti dei setti interatriali e interventricolari, sclerosi dell'arteria polmonare, fibrosi polmonare estesa, miocardite che si manifesta con sintomi di ristagno della circolazione polmonare.

L'enfasi su entrambi i toni è un segno di intenso lavoro cuore sano A attività fisica, significativa eccitazione psico-emotiva.

L'indebolimento dei suoni cardiaci viene rilevato nell'obesità, nella pericardite da versamento, nell'enfisema, nel collasso, nell'esaurimento significativo del bambino e nell'insufficienza cardiaca. Anche i suoni cardiaci sono indeboliti nei bambini sani nei primi mesi di vita. Il danno cardiaco può essere accompagnato da un indebolimento di un tono: la debolezza del primo tono all'apice è registrata con insufficienza della valvola aortica, debolezza del secondo tono sopra l'aorta - con stenosi aortica valvolare. Va notato che l'intensità della percezione uditiva dei suoni cardiaci dipende anche dalla tecnica di ascolto: con una maggiore pressione con uno stetoscopio sul petto del bambino, la sonorità dei suoni cardiaci si indebolisce.

I toni cardiaci divisi sono un segno di contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro, nonché di sbattimento non sincrono delle valvole, notato con blocco del nodo atrioventricolare, uno dei rami del fascio di His, miocardite, difetti cardiaci e altre lesioni di questo organo. Sia il primo che il secondo tono possono essere biforcati. In alcuni bambini sani si osservano anche doppi toni cardiaci a causa dei cambiamenti nella gittata sistolica dei ventricoli destro e sinistro durante l'inspirazione e l'espirazione.

In cardiologia infanzia I soffi cardiaci sono di grande importanza diagnostica. A seconda dell'intensità si distinguono sei gradi di soffi cardiaci: 1 – lieve, instabile; 2 – dolce costante; 3 – moderato; 4 – scortese, rumoroso; 5 – molto rumoroso; 6 – abbastanza forte da essere udito senza stetoscopio.

Il volume del rumore dipende dalla dimensione del foro tra le due cavità o dal diametro del tubo che le collega. Più largo è il foro, maggiore è il diametro del tubo rumore più forte. Tuttavia, con un forte aumento dell'apertura, il rumore potrebbe non essere udibile a causa di una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, ad esempio con un cuore a tre camere. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, a causa della diminuzione della contrattilità miocardica, il rumore causato dal difetto può anche attenuarsi e addirittura scomparire. Quando i fori vengono ridotti ad un certo diametro, il volume del rumore potrebbe aumentare. Allo stesso tempo, con un foro molto stretto ( 1 millimetro ) non viene generato rumore.

L'altezza di un soffio al cuore dipende dalla frequenza di vibrazione del corpo che produce il suono. Più è sottile ed elastico, più alto è il suono. L'altezza del rumore è influenzata anche dalla velocità del flusso sanguigno. Più è grande, maggiore è il rumore.

Il timbro dei soffi cardiaci dipende dalla loro composizione di frequenza e dalla mescolanza con i suoni di base degli armonici, ad es. componenti tonali aggiuntivi, nonché su quali parti strutturali del cuore vengono portate in uno stato di vibrazione. A questo proposito, i rumori sono morbidi, soffi, fischi, ronzii, sibili, ululati, rimbombi, raschiamenti, ronzii, seghe, fruscii, ecc. Il timbro del rumore è influenzato dalla velocità del flusso sanguigno. Aumentando, il rumore diventa più morbido. Un gruppo speciale è costituito dai soffi cardiaci musicali, definiti come suoni cigolanti, melodiosi, sibilanti e ronzanti. La loro comparsa è associata alle vibrazioni regolari delle strutture lisce ed elastiche del cuore durante il flusso sanguigno turbolento, con corde alterate e allungate, che pendono lentamente e attraversano il flusso sanguigno.

La durata dei soffi può variare: da breve (0,1 s) a significativa, quando il soffio occupa un terzo, metà o addirittura l'intera sistole e, in alcune malattie (dotto arterioso pervio), l'intera sistole e diastole. La sua durata aumenta con l'aumento del flusso sanguigno.

Localizzazione del rumore in ciclo cardiaco può essere diverso. Può essere localizzato nelle parti iniziale, media e finale della sistole, nelle parti iniziale, media e presistolica della diastole.

La localizzazione della massima gravità - l'epicentro del rumore - dipende dal luogo della sua formazione nel cuore e dalla conduzione dalla cavità cardiaca e dai grandi vasi alla superficie del torace. La localizzazione dell'epicentro del rumore nel sito di auscultazione ci consente di associare la sua comparsa al danno alla valvola corrispondente. Quando sono colpiti i vasi di grandi dimensioni, l'epicentro del rumore può spostarsi sui vasi del collo, nella fossa sopraclavicolare e giugulare, nella schiena, nella regione epigastrica, ecc.

La conduttività dei soffi cardiaci è importante, poiché consente di differenziare i soffi a seconda della loro genesi, luogo di formazione, natura e significato nella patologia cardiaca. Potrebbero non essere effettuati o essere effettuati in altri punti di ascolto del cuore, oltre i suoi confini - dentro zone ascellari, zona della schiena e vasi del collo. I soffi funzionali e fisiologici sono caratterizzati da bassa conduttività e spesso vengono uditi in un'area limitata del cuore.

I soffi cardiaci cambiano se esposti a fattori casuali o applicati appositamente.

La loro gravità è influenzata da cambiamenti nella posizione del corpo (orizzontale, verticale, a destra, a sinistra, inclinazione del corpo in avanti), fasi respiratorie (inspirazione, espirazione), sollevamento degli arti, abbassamento della testiera del letto), test speciali (Valsalva), test con vari farmaci che influenzano l'emodinamica

Anche la palpazione può determinare la presenza tremante, che si chiama miagolio del gatto (fremissment cataire). Questo tremore può essere rilevato durante la sistole - tremore sistolico(con insufficienza della valvola mitrale, nonché con stenosi dell'arteria polmonare e dell'aorta) e durante la diastole - tremore presistolico(con stenosi mitralica).

Durante la palpazione bisogna prestare attenzione alla presenza di dolore e pastezza nella regione cardiaca; questi fenomeni possono essere osservati nel pericardio.

Tecnica e dati della percussione

La percussione consente di determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del fascio vascolare.

Prima di tutto, dovresti assumere una posizione tale da poter posizionare correttamente il dito del pessimetro (premerlo saldamente contro il petto e parallelo al bordo da determinare) e in modo che sia conveniente applicare un colpo di percussione con il dito sul dito .

Il cuore dei bambini dovrebbe essere percosso silenziosamente, perché Il petto del bambino è relativamente sottile e forti colpi i tessuti vicini saranno coinvolti nei movimenti oscillatori, il che non consentirà di determinare correttamente i confini dell'ottusità cardiaca relativa e assoluta. Quando si determina l'assoluta ottusità del cuore, le percussioni dovrebbero essere il più silenziose possibile. È necessario percussioni da un suono polmonare chiaro a ottusità cardiaca.

Tecnica per determinare i confini dell'ottusità cardiaca relativa

Innanzitutto vengono determinati i confini destro, poi sinistro e superiore. La determinazione del confine destro dell'ottusità relativa inizia con la determinazione del confine dell'ottusità epatica lungo la linea emiclavicolare destra dal 3o spazio intercostale in giù. Quindi il dito del pessimetro viene ruotato ad angolo retto, posizionato uno spazio intercostale più in alto parallelo al bordo destro del cuore e percussato verso il bordo destro dello sterno.

Rilevato un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito. Il confine destro è formato dall'atrio destro.

Per definizioni del bordo sinistro relativa ottusità del cuore, occorre prima individuare l'impulso apicale (coincide con il confine sinistro di relativa ottusità ed è formato dal ventricolo sinistro). Se non è possibile rilevare il battito apicale, si esegue la percussione del bordo sinistro lungo il 4° o 5° spazio intercostale (a seconda dell'età del paziente), iniziando dalla linea ascellare media. Il dito del pessimetro viene posizionato parallelo al bordo previsto e spostato verso il cuore. Il colpo con le dita dovrebbe essere diretto il più lontano possibile dalla parte anteriore a quella posteriore e non da sinistra a destra, perché in quest'ultimo caso viene determinato il bordo posteriore del cuore. La percussione viene eseguita finché non appare l'accorciamento e viene posizionato un segno anche lungo il bordo esterno del dito (lungo il bordo rivolto al suono chiaro).

Quando si determina il limite superiore relativa ottusità del cuore, si posiziona un pessimetro a dito sul bordo sinistro dello sterno (lin. parasternalis sin) parallelo alle costole e, partendo dal 1° spazio intercostale, scende lungo la linea parasternale. Quando appare un accorciamento del suono della percussione, viene tracciato un segno lungo il bordo superiore del dito. È formato dal cono dell'arteria polmonare e dall'appendice dell'atrio sinistro.

Diametro del cuore misurato in centimetri - la distanza dai confini destro a sinistro dell'ottusità relativa (la somma di due termini).

Per determinazione della configurazione cardiaca la percussione viene effettuata allo stesso modo a destra e a sinistra e lungo gli altri spazi intercostali (dal 5° al 2°) e i punti risultanti vengono collegati tra loro.

Determinazione dei confini dell'ottusità cardiaca assoluta(formato dal ventricolo destro) viene eseguito secondo le stesse regole, utilizzando la percussione più silenziosa nello stesso ordine: destra, sinistra e poi il bordo superiore.

Per definire il confine giusto Per l'ottusità assoluta, un pessimetro da dito viene posizionato sul bordo destro dell'ottusità relativa del cuore parallelo al bordo destro dello sterno e spostato verso l'interno finché non appare un suono assolutamente sordo. Viene tracciato un segno lungo il suo bordo esterno (rivolto verso il confine di relativa ottusità).

Per definizioni del bordo sinistro Per l'ottusità assoluta, il pessimetro da dito viene posizionato parallelo al bordo sinistro dell'ottusità relativa, leggermente verso l'esterno da esso e percosso, spostando il pessimetro da dito verso l'interno finché non appare un suono sordo. Il segno è posizionato lungo il bordo esterno del dito.

A determinazione del limite superiore Per l'ottusità assoluta, un pessimetro da dito viene posizionato sul limite superiore dell'ottusità relativa del cuore, sul bordo dello sterno parallelo alle costole, e scende finché non appare un suono sordo. Il segno viene tracciato lungo il bordo del dito rivolto verso l'alto.

Determinazione dei confini del fascio vascolare eseguita mediante percussione lungo il 2° spazio intercostale. Il dito pessimetro viene posizionato a destra lungo la linea emiclaveare parallela all'ottusità prevista e spostato verso lo sterno finché non appare un suono sordo. Viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito. Quindi la percussione viene eseguita a sinistra allo stesso modo e viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del pessimetro. La distanza tra i segni è misurata in centimetri.

Ispezione

Presta attenzione a:
• Colore della pelle (normale/pallido/cianotico)
• La presenza di pulsazione delle arterie carotidi, danza carotidea (dilatazione e costrizione delle pupille, nonché lievi cenni della testa a tempo con la pulsazione)
• La presenza di gonfiore delle vene giugulari (può essere una variante normale nei bambini quando si spostano in posizione orizzontale)
• La forma del torace - presenza di una gobba cardiaca (sporgenza nella proiezione del cuore)
• L'apice ha battuto la severità
• Presenza di battito cardiaco
• La gravità della pulsazione epigastrica
• La presenza di edema alle gambe ("edema cardiaco"), nella zona sacrale
• Presenza di deformità delle dita (“bacchette”)

L'impulso apicale è la sporgenza ritmica del torace nella proiezione dell'apice del cuore. Normalmente può essere invisibile alla vista o visibile (quest'ultimo è più comune negli astenici). L'impulso apicale si basa sulla sistole ventricolare sinistra.

Esiste anche il concetto di "impulso apicale negativo": durante la sistole, il torace non sporge, ma si ritrae. Questo è un fenomeno patologico.

Impulso cardiaco - protrusione del torace che coinvolge lo sterno e l'epigastrio (tremore in sistole). Si basa sulla sistole ventricolare destra. Questo impulso è normalmente assente e viene rilevato solo con l'ipertrofia ventricolare destra.

Deformazione delle dita delle mani e dei piedi sotto forma di “bacchette” (estensione falangi distali), le unghie a forma di "vetri da orologio" (convessi, come il vetro di un orologio) sono un segno caratteristico dell'insufficienza cardiaca cronica.

Palpazione

Iniziare con la palpazione dell'area del cuore. La posizione del paziente è supina. Il palmo del medico è posizionato sulla metà destra del torace, nella proiezione del cuore. In questa fase si possono escludere equivalenti di rumore alla palpazione (come tremore sistolico, ecc.).

Battito dell'apice

Il palmo del medico è posizionato sulla metà destra del torace, nella proiezione del cuore, con le dita dirette prossimalmente. Ciò consente di determinare approssimativamente la posizione dell'impulso apicale (normalmente questo è il 5o spazio intercostale, meno spesso il 4o). Quindi è consigliabile ruotare il palmo di 90 gradi in modo che le dita siano dirette verso il lato sinistro e il palmo verso lo sterno e determinino con maggiore precisione la posizione della spinta. Nell'area della pulsazione rilevata (di solito leggermente a lato della linea emiclaveare del 5o spazio intercostale), vengono posizionati i polpastrelli di tre dita (indice, medio e anulare) e lo shock viene localizzato in modo ancora più accurato.

Poi si passa alla sua descrizione, che comprende i seguenti punti:
• localizzazione
• dimensioni (rovesciate/non rovesciate)
• forza (moderata/indebolita/aumentata/sollevante)
• a volte - altezza

Localizzazione- proiezione dell'impulso apicale. Indicato da due coordinate: spazio intercostale e linea emiclavicolare. Spingere i limiti- l'area del suo indebolimento (poiché l'impulso apicale è ben eseguito sulla parete toracica anteriore, la sua area è intesa come l'area in cui ha la stessa forza. Ciò vale sia per i confini orizzontali (all'interno dello spazio intercostale) che per confini verticali (in quanti spazi intercostali cade l'impulso Normalmente, l'impulso apicale si trova nel 5° spazio intercostale a 2 cm medialmente dalla linea emiclavicolare e non misura più di 2 x 2 cm.

Forza- la forza necessaria per creare una mano palpante per fermare la sporgenza del torace. Normalmente, la sua forza è moderata. Se non è possibile evitare la sporgenza nemmeno con il massimo sforzo, la spinta si chiama sollevamento.

È molto difficile misurare l'altezza dell'impulso apicale, perché è inteso come il grado di protrusione del torace durante la sistole nella proiezione del cuore (valutato visivamente e, quindi, molto soggettivamente). Pertanto, questo parametro viene utilizzato raramente nella pratica.

Se non è possibile determinare il battito dell'apice, è molto probabile che il suo livello coincida con la costola. Cambiare la posizione del paziente (in posizione eretta) risolve questo problema.

La conclusione sull'impulso apicale normalmente suona come segue: l'impulso apicale è situato nel 5o spazio intercostale, 2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare, basso, forza moderata, dimensioni 2 x 2 cm.

Battito cardiaco

Il palmo del medico è posizionato sul petto, tra il bordo sinistro dello sterno e la linea emiclaveare sinistra, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali sono a livello del terzo spazio intercostale. Normalmente, il battito cardiaco non è palpabile.

Pulsazione epigastrica

Il medico posiziona il palmo della mano sull'addome del paziente, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali si trovano nella regione epigastrica. Usando una leggera pressione, le dita vengono immerse nella cavità addominale (non profonda) e spostate leggermente verso l'alto, sotto lo sterno.

Normalmente, la pulsazione epigastrica non è rilevabile o ha una direzione da dietro in avanti (a causa della pulsazione regione addominale aorta). In posizione orizzontale e durante l'inspirazione si indebolisce.

Nei casi patologici, la direzione della pulsazione può essere da destra a sinistra (il fegato pulsa, spesso con difetti cardiaci con traboccamento della circolazione sistemica) o dall'alto verso il basso (a causa di un ventricolo destro ingrossato).

Pulsazione retrosternale

Viene posizionato il palmo della mano che palpa terzo superiore sterno, dita dirette prossimalmente. Dito medio viene inserito superficialmente dietro lo sterno dall'alto verso il basso attraverso la fossa giugulare, mentre il paziente deve alzare le spalle e abbassare la testa. Normalmente non c'è pulsazione retrosternale. L'esame è doloroso (o scomodo).

Percussione

Determinare in sequenza: i bordi destro, superiore e sinistro del cuore, quindi la larghezza del fascio vascolare.

Confine destro- è definito come segue. Il dito pessimetro è installato nel primo spazio intercostale a destra, lungo la linea medioclavicolare, parallelo alle costole. La prevenzione procede dall'alto verso il basso, fino all'ottusità epatica. Dopo aver raggiunto il bordo superiore del fegato, si ritirano di uno spazio intercostale verso l'alto e posizionano il dito pessimetro perpendicolare alle costole. La percussione viene eseguita lungo lo spazio intercostale verso lo sterno fino all'identificazione dell'ottusità. Quando il suono chiaro di una percussione diventa sordo, si parla di relativa ottusità cardiaca. Questo è il confine destro del cuore (di solito coincide con il bordo destro dello sterno). Se si continua a percussioni, il suono sordo si trasformerà in un suono sordo: si tratta di ottusità cardiaca assoluta (di solito coincide con il bordo sinistro dello sterno). L'ottusità cardiaca relativa è la zona dove il cuore è ricoperto da tessuto polmonare (quindi il suono è solo sordo e non sordo), assoluta - dove tessuto polmonare finisce. IN condizioni normali la percussione fino all'assoluta ottusità cardiaca non è informativa e non è richiesta.

Limite superiore. Il dito pessimetro è installato nel primo spazio intercostale a sinistra, lungo la linea medioclavicolare, parallelo alle costole. La percussione viene eseguita lungo le costole e gli spazi intercostali dall'alto verso il basso fino a quando non viene rilevata l'opacità (solitamente nello spazio intercostale II-III). Questa è un'ottusità cardiaca relativa (il limite superiore del cuore). Inoltre, continuando la percussione, è possibile rilevare il passaggio all'ottusità cardiaca assoluta.

Bordo sinistro. Lo studio inizia con la palpazione del battito apicale. La percussione viene effettuata lungo lo spazio intercostale in cui si determina l'impulso apicale, verso lo sterno. Il dito del pessimetro è posto perpendicolarmente alle costole. È molto importante, quando si percuote lungo la superficie laterale del torace, tenere il dito del pessimetro non premuto contro di essa con la superficie palmare, ma installato rigorosamente sul piano frontale(il metodo si chiama ortopercussione: è necessario per determinare esattamente la sinistra e non superficie laterale cuori). Raggiungono l'ottusità cardiaca assoluta, che corrisponde al bordo sinistro del cuore. Normalmente coincide con l'impulso apicale e si trova a 2 cm verso l'interno della linea medioclavicolare.

Larghezza del fascio vascolare(nella proiezione dell'aorta e arteria polmonare) è determinato mediante percussione nel secondo spazio intercostale, nella direzione dalla linea medioclavicolare allo sterno. Il dito del pessimetro è diretto prossimalmente. Normalmente i confini del fascio vascolare coincidono con i bordi dello sterno.

Auscultazione

Lo studio viene eseguito in sequenza nella posizione in piedi(o seduto), quindi sdraiarsi, e poi a volte - sdraiato sul lato sinistro. L'auscultazione viene eseguita in cinque punti standard, in un certo ordine. Lo studio è preceduto dalla determinazione tramite palpazione del battito apicale.

• Indico - apice del cuore (auscultazione della valvola mitrale)
• II punto - secondo spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (auscultazione dell'aorta)
• III punto - secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (auscultazione dell'arteria polmonare)
• Punto IV - il terzo inferiore dello sterno alla base del processo xifoideo (proiezione della valvola tricuspide)
• Punto V (punto di Botkin) - il punto di attacco della terza costola allo sterno (auscultazione dell'aorta e della valvola mitrale)

Nei bambini, oltre ai punti principali, deve essere ascoltata l'intera area del cuore e i vasi del collo su entrambi i lati.

Lo studio è descritto come segue:

chiarezza dei toni (chiaro/silenziato)

ritmicità dei toni (ritmico/aritmico)

rapporto dei toni (non violato / violato - indica la localizzazione e la predominanza del tono)

presenza di toni aggiuntivi (no/si - indicare la posizione e la natura del tono)

presenza di rumore (no/si - indicare localizzazione, relazione ai toni, timbro, irradiazione, cambiamento durante l'attività fisica)

La chiarezza dei toni e il loro ritmo sono relativamente facili da valutare. I toni devono quindi essere ben condotti (chiaramente udibili) e avere intervalli uguali tra ciascuna coppia di movimenti.

Stimare il rapporto tra i toni è molto più difficile. Per fare ciò, devi sapere a che punto quale tono dovrebbe prevalere. Questo è discusso di seguito.

Il tono dominante è quello che si sente più forte.
Il modo più semplice per visualizzarlo è graficamente:
Questo è un frammento di un tipico auscultogramma. Qui, i suoni cardiaci sono rappresentati come linee verticali. Il tono predominante (il primo) ha la forma di una linea più alta, il secondo tono è più basso (linea più piccola). La linea orizzontale è una pausa tra i colpi. Nella figura sono rappresentate due sistoli, due paia di battiti. Di seguito sono riportati esempi di auscultogrammi per ciascuno dei cinque punti classici. Puoi scoprire quale tono sta guidando, il primo o il secondo, palpando contemporaneamente il polso del paziente. Il primo tono coincide sempre con il battito del polso.

La conclusione con un normale quadro auscultatorio è la seguente: i toni sono chiari, ritmici, il rapporto tra i toni non è disturbato, non ci sono toni e rumori aggiuntivi.

Indico
II punto
III punto
Punto IV
Punto V

Di solito non si sentono suoni aggiuntivi. Il terzo tono può essere fisiologico (nei bambini, per espansione attiva del ventricolo sinistro), mentre il quarto tono è sempre patologico.
Auscultazione: i toni aggiuntivi sono sempre più bassi e più brevi di quelli principali e si sentono quasi esclusivamente in diastole.