Sanguinamento uterino giovanile nelle revisioni degli adolescenti. Fasi di una diagnosi adeguata della malattia. Sanguinamento giovanile: classificazione

Definizione del concetto. Il sanguinamento uterino giovanile (JUB) comprende il sanguinamento aciclico che si verifica durante la pubertà. JMC è spesso definito disfunzionale

sanguinamento uterino nazionale, meno spesso - pubertà o adolescenza.

Frequenza. La JMC è una delle forme più comuni di irregolarità mestruali durante la pubertà. Nella popolazione delle ragazze adolescenti, i disturbi del ciclo mestruale di tipo JMC, secondo alcuni autori, si verificano con una frequenza dal 2,5 al 10%, secondo altri dati, molto più spesso - dal 10-15 al 52%.

Eziologia e patogenesi. I fattori eziologici che contribuiscono alla comparsa della JMC sono estremamente diversi. In letteratura si possono trovare indicazioni secondo cui un decorso sfavorevole del periodo di sviluppo prenatale può contribuire alla predisposizione dell'organismo delle ragazze sia ad alcune endocrinopatie sia allo sviluppo di numerose malattie ginecologiche, in particolare al sanguinamento giovanile. Pertanto, quando si considera l'eziologia e la patogenesi della JMC, si dovrebbe caso specifico chiarire le caratteristiche del corso del periodo prenatale dell'ontogenesi.

Molti autori riportano il ruolo del trauma mentale e dello stress fisico nella genesi della JMC. Gli effetti stressanti sono accompagnati dall'attivazione del sistema della corteccia ipotalamo-adenoipo-surrene, a seguito della quale la secrezione di GL e, di conseguenza, degli ormoni gonadotropici viene interrotta. Di conseguenza, si verifica la persistenza dei follicoli, che porta a cambiamenti nella produzione degli ormoni sessuali. Con carenza di vitamina C, la forza delle pareti vascolari diminuisce e il collegamento microcircolatorio dell'emostasi viene interrotto, come si osserva anche nella JMC. Con carenza di vitamina E, la funzione dell'ipotalamo, la biosintesi delle prostaglandine coinvolte nella coagulazione del sangue e i processi di aggregazione piastrinica vengono interrotti. Con la carenza di vitamina K, la funzione degli epatociti è compromessa.

Tra i fattori eziologici della SMC, il posto principale è occupato dalle malattie infettive. Molti autori sottolineano un alto indice infettivo nelle ragazze con JMC e tra le malattie provocanti ci sono di solito frequenti mal di gola, influenza, tonsillite cronica, infezioni respiratorie acute, nonché varicella, rosolia, reumatismi e parotite. Ora c'è un consenso sull'influenza distinta agente infettivo sulla regione ipotalamica durante la pubertà e la tonsillite cronica ha un effetto particolarmente avverso

infezione. Con la tonsillite cronica, secondo i nostri dati, anche la riserva immunitaria del corpo è ridotta. Lo ha scoperto Yu A. Krupko-Bolshova cambiamenti pronunciati nell'endometrio e nelle ovaie di animali infetti dal virus dell'influenza e da una coltura di streptococco emolitico.

Pertanto, le malattie infettive nella JMC possono avere un effetto negativo sia sull'ipotalamo che sulle ovaie. Non si può escludere la possibilità di un effetto sull'organo bersaglio degli estrogeni, l'utero.

Lo studio della secrezione delle gonadotropine nella JMC indica varie deviazioni dalla norma: viene descritto un livello monotono aciclico basso o aumentato di escrezione di LH. Nella forma ipoestrogenica di JMC, l'escrezione di LH e FSH è, di regola, ridotta e nella forma iperestrogenica, insieme a una diminuzione dell'escrezione di LH, si nota un rilascio costantemente aumentato di FSH. Secondo VF Kokolina et al. , le JMC non sono associate ad un'iperproduzione di estrogeni, ma, al contrario, ad una diminuzione dell'attività funzionale del follicolo, causata dalla carenza di FSH.

Secondo i nostri dati, l'escrezione di FSH e LH nella JMC è caotica, con emissioni massime di questi ormoni sincronizzate nel tempo o con intervalli tra i massimi di 1-8 giorni. Il livello della più alta escrezione di FSH nelle ragazze di età compresa tra 13 e 16 anni con JMC è significativamente più alto rispetto alle ragazze sane della stessa età. In età avanzata si osserva una diminuzione dell'escrezione di FSH. I valori medi delle emissioni massime di LH nei pazienti con JMC hanno superato la norma di età della produzione ciclica di LH solo nel gruppo di 12-13 anni, mentre nel resto gruppi di età ax erano diminuiti in tutte le osservazioni al di sotto del picco di ovulazione nelle donne in età fertile.

I dati ottenuti suggeriscono che nelle ragazze malate con sanguinamento anovulatorio aciclico, durante il periodo di formazione della funzione mestruale (fino a 13 anni), si osserva un aumento della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria, e quindi si verifica la sua graduale soppressione. In questo caso, innanzitutto, viene ridotta la funzione dei collegamenti che assicurano la secrezione ciclica di LH. All'età di 17 anni, si verifica una diminuzione della funzione gonadotropica a un livello tale da garantire la secrezione ciclica di FSH. Nella stragrande maggioranza delle ragazze con JMC abbiamo riscontrato manifestazioni di disfunzione

Capitolo 3. Patologia sistema riproduttivo durante la sua formazione

strutture sottocorticali del cervello e il quadro dei tipici cambiamenti diencefalici è stato registrato sugli elettroencefalogrammi principalmente con un alto indice infettivo e la presenza di tonsillite cronica. Anche un aumento dei livelli di TSH può svolgere un certo ruolo nella patogenesi del sanguinamento.

Abbastanza occorrenza frequente La JMC nelle ragazze si spiega con la particolare vulnerabilità del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio-utero durante la pubertà. Come è noto, è nel periodo della pubertà che inizia la maturità morfologica delle strutture della regione ipotalamica, che assicurano l'attività ipotalamo-ipofisaria, e si forma e consolida il rilascio ciclico di ormoni. A questa età, il sistema ipotalamo-ipofisi è particolarmente sensibile agli effetti avversi. Si ritiene che nella maggior parte dei casi di JMC vi sia un'immaturità funzionale dei centri ipotalamici. La disfunzione dell'ipotalamo anteriore può manifestarsi come una mancanza di produzione ciclica di liberine, che assicurano la secrezione degli ormoni ipofisari. Indipendentemente dalla natura primaria o secondaria dei cambiamenti patologici nel sistema ipotalamo-ipofisario, non c'è rilascio ciclico di gonadotropine, quindi non c'è ovulazione e, di conseguenza, la maturazione del follicolo è interrotta dal tipo di persistenza, e più spesso - atresia.

L'atresia follicolare è accompagnata da una secrezione ondulatoria di estrogeni con piccole fluttuazioni e un livello complessivamente elevato, che crea un effetto estrogenico a lungo termine. Questo esposizione a lungo termine gli estrogeni in quantità grandi (con persistenza) e relativamente piccole (con atresia) alla fine portano agli stessi risultati: processi iperplastici nell'endometrio. Con lo sviluppo inverso dei follicoli, il sanguinamento si verifica come reazione al calo degli ormoni. Il meccanismo del sanguinamento non è stato sufficientemente studiato, ma, secondo la maggior parte degli autori, la relazione tra i cambiamenti dei livelli ormonali e le fluttuazioni del tono vascolare è di massima importanza.

Come risultato di una diminuzione della secrezione di ormoni sessuali, si verifica una pletora congestizia dell'endometrio con dilatazione dei capillari e disturbi circolatori, che portano all'ipossia e ai cambiamenti nel metabolismo nei tessuti. Compaiono aree distrofiche e necrosi, seguite da un rigetto prolungato e irregolare dell'endometrio. Oltre ai cambiamenti nei vasi sanguigni, l'aspetto del sangue

3.2. Giovanile sanguinamento uterino

il flusso è facilitato da un aumento della sensibilità dell'endometrio agli estrogeni e contemporaneamente da una riduzione della contrattilità dell'utero, che si osserva soprattutto durante la pubertà. Il rigetto dell'endometrio è talvolta difficile a causa della compattazione della struttura fibrosa-reticolare argirofila della mucosa del corpo uterino.

Nel meccanismo del sanguinamento uterino, il ruolo principale, di regola, è dato all'interruzione della regolazione ormonale e al trofismo dello strato basale dell'endometrio. Tuttavia, ci sono osservazioni secondo cui il sanguinamento può verificarsi senza un calo dei livelli ormonali. Apparentemente, il meccanismo di sviluppo del sanguinamento uterino è molto più complesso e non tutti i suoi componenti sono stati sufficientemente studiati.

Nuovi metodi di ricerca emersi negli ultimi anni stanno aiutando a chiarire la genesi della JMC. Pertanto, i nostri studi hanno indicato, in particolare, la possibilità di una combinazione nella JMC di entrambi i disturbi del sistema riproduttivo e dei cambiamenti primari nel sistema emostatico. Tra il contingente di pazienti con JMC che si trovavano nel reparto di ginecologia dell'infanzia e dell'adolescenza, nel 40% dei casi sono stati riscontrati disturbi del solo sistema riproduttivo (forma isolata di YuMC), e nel 60% dei pazienti si riscontra una combinazione di disturbi del sistema riproduttivo e alterazioni del sistema emostatico (forma combinata di JMC).

L'analisi dell'ereditarietà ha mostrato che nei pazienti con JMC della forma combinata, manifestazioni familiari di sindrome emorragica e difetti diagnosticati del sistema emostatico erano presenti nel 65% dei casi, mentre nelle famiglie di pazienti con JMC e patologia isolata del sistema riproduttivo - in 10 -25% dei casi, valore solo leggermente superiore a quello della popolazione complessiva (10-12%). Una storia di manifestazioni extragenitali di sindrome emorragica nella forma combinata di JMC è stata osservata in ogni 2 pazienti. Per quanto riguarda la funzione mestruale, nel gruppo con la forma combinata di JMC, nel 60% dei casi sono state rilevate complicanze come sanguinamento o un aumento della durata della 1a mestruazione per più di 10 giorni, mentre nelle ragazze con JMC senza compromissione dell'emostasi , tali complicazioni sono state osservate 2,5 volte meno spesso. Nei pazienti con disturbi dell'emostasi è stata rilevata anche una dipendenza stagionale delle prime manifestazioni (sanguinamento al menarca) e recidive della malattia. Le violazioni accertate sono dovute a de-

Capitolo 3. Patologia del sistema riproduttivo durante la sua formazione

effetti dell'emostasi microcircolatoria: trombocitopatie (69%), porpora trombocitopenica idiopatica (2,7%), sindrome di von Willebrand (23%).

La diagnosi di JMC, secondo la definizione di questa patologia, non è facile. Per impostarlo, oltre ad analizzare il pedigree, i dati clinici, utilizzando ulteriori metodi di ricerca come l'antropometria clinica, la vaginoscopia, gli ultrasuoni, i metodi a raggi X, l'EEG, la determinazione della concentrazione di ormoni e lo stato del sistema emostatico, ecc. , è necessario condurre una diagnosi differenziale.

Durante un esame generale delle ragazze e delle giovani donne con JMC, la maggior parte presenta alcune deviazioni nello sviluppo somatico.

Secondo i dati della nostra indagine su 350 ragazze con JMC, nel 5% dei casi si riscontrano alcune caratteristiche dello sviluppo somatico. Uno studio antropometrico più spesso (37%) mostra un morfotipo intersessuale; il fisico infantile e un morfotipo superiore alla norma sono stati identificati rispettivamente nel 19 e nel 16% dei casi, normoskelia nel 15%. È caratteristico che tra le ragazze con JMC all'età di 11-14 anni predomini il morfotipo sessuale che è in anticipo rispetto alla norma, mentre in età avanzata (15-17 anni) dominano i morfotipi intersessuali e infantili.

I dati antropometrici corrispondevano al grado di sviluppo dei caratteri sessuali secondari e all'età del menarca. Pertanto, all'età di 12 anni, l'intensità dello sviluppo superava la norma di età e dall'età di 15 anni c'era la tendenza a rimanere indietro rispetto alle norme di età. È caratteristico che le ragazze con JMC spesso sperimentano il menarca prima rispetto alla popolazione generale.

Il grado di maturazione biologica (secondo l'età ossea) è solitamente superiore all'età del calendario.

Quando si esegue la mammografia, la maggior parte delle ragazze risulta avere la JMC mastopatia fibrocistica vari gradi di gravità.

Pertanto, i pazienti con JMC durante la pubertà, di regola, differiscono dai coetanei sani nel loro sviluppo fisico e sessuale. L'eccessiva accelerazione del tasso di maturazione biologica all'inizio della pubertà è sostituita da un rallentamento dello sviluppo nelle fasce di età più anziane con malattie croniche,

3.2. Sanguinamento uterino giovanile

natura ricorrente di JMC. Questo fenomeno sembra essere basato su cambiamenti patologici processi di steroidogenesi e peggioramento degli spostamenti del rapporto tra estrogeni e androgeni verso un aumento della proporzione di questi ultimi con il progredire della malattia.

In base alle condizioni dei genitali esterni e ai dati della vaginoscopia, si può giudicare tipo di sanguinamento. Per i pazienti con tipi ipoestrogenici di JMC, è principalmente caratteristico sviluppo adeguato genitali esterni, colorazione rosa pallido della mucosa vulvare, imene sottile. Secondo la vaginoscopia, la mucosa è pallida Colore rosa, la piegatura è debolmente espressa (soprattutto nei pazienti giovani), la cervice è di forma subconica o conica, il fenomeno della pupilla è “±” o “+”, lo scarico è leggero, sanguinante, senza muco. L'esame retto-addominale di solito rivela un utero in una posizione tipica, l'angolo tra il corpo e la cervice non è sufficientemente espresso, la dimensione dell'utero corrisponde all'età e le ovaie non sono palpabili.

Nei pazienti con tipi di sanguinamento iperestrogenici, si nota il corretto sviluppo dei genitali esterni, la succosità della vulva e un imene sfrangiato e succoso. Durante la vaginoscopia (in assenza grave anemia) la mucosa vaginale è rosa, le pieghe sono ben espresse, la cervice è di forma cilindrica, il fenomeno pupillare è “++”, “+++” o “++++”, lo scarico è abbondante, sanguinante , mescolato con muco.

Durante l'esame retto-addominale, si palpa un utero ingrossato (a volte delle dimensioni di una gravidanza di 5 settimane), l'angolo tra il corpo e la cervice è ben definito e spesso si palpano le ovaie leggermente ingrandite.

Abbastanza informazioni complete Un'ecografia degli organi pelvici fornisce informazioni sulla condizione dei genitali interni. Secondo le nostre osservazioni, i dati ecografici corrispondono alla natura della disfunzione delle ovaie e possono indicare indirettamente il tipo di sanguinamento. Con il tipo di sanguinamento iperestrogenico, la dimensione dell'utero supera la norma di età e si notano cambiamenti nelle ovaie. Con JMC, il volume delle ovaie è 2-2,5 volte maggiore rispetto ai coetanei sani.

Lo spessore dell'endometrio e delle inclusioni cistiche nelle ovaie varia a seconda del tipo di sanguinamento: nell'atresia follicolare (sanguinamento di tipo ipoestrogenico), lo spessore dell'endometrio al momento del sanguinamento è 0,8-1,0 cm, nelle ovaie cistiche

Capitolo 3. Patologia del sistema riproduttivo durante la sua formazione

le inclusioni raggiungono un diametro di 0,3-0,6 cm o viene rilevata una piccola trasformazione cistica di entrambe le ovaie. Con il tipo di sanguinamento iperestrogenico, lo spessore dell'endometrio raggiunge 1,2-2,5 cm; in questo caso si rilevano formazioni cistiche di diametro compreso tra 1,0 e 2,2-3,5 cm in una o entrambe le ovaie.

I dati degli studi ormonali condotti nel JMC sono contraddittori. La maggior parte degli autori nota una diminuzione del livello di escrezione di estrogeni nelle urine. Per quanto riguarda il contenuto di progesterone, tutti i ricercatori notano all'unanimità la sua diminuzione nel JMC.

L'isteroscopia nei pazienti con JMC di tipo iperestrogenico rivela mucosa di spessore irregolare, iperplasia e polipi; secondo l'isterosalpingografia (HSG), la cavità uterina presenta contorni frastagliati, piccoli difetti di riempimento rotondi (con iperplasia e polipi endometriali); secondo i test diagnostica funzionale- temperatura basale monofasica, CPI - 50-80%; la lunghezza della tensione del muco cervicale è di 7-8 cm Nel tipo ipoestrogenico di JMC, i dati dell'isteroscopia e dei metodi radiologici sono simili, i test diagnostici funzionali rivelano monofasici temperatura basale, KPI - 20-40%, lunghezza della tensione del muco - 3-4 cm.

Importante per la diagnosi è l’esame istologico dell’endometrio. Per molto tempo (ancora in alcune cliniche) si è creduto che il curettage dell'endometrio nelle ragazze potesse essere eseguito solo per indicazioni vitali. Avendo molti anni di esperienza nella diagnosi e nel trattamento della JMC, riteniamo che sia consigliabile eseguire il curettage diagnostico in pazienti con frequenti recidive di sanguinamento giovanile, ma a questo scopo è necessario utilizzare speculum speciali per bambini con puntura preliminare del imene con lidasi. Secondo i nostri dati, la stragrande maggioranza delle ragazze con sanguinamenti frequenti (nell'87% dei casi) sviluppa processi iperplastici nell'endometrio. Vengono spesso rilevati iperplasia atipica e polipi adenomatosi e abbiamo riscontrato cancro dell'endometrio in 2 pazienti di età compresa tra 16 e 18 anni.

Considerando la necessità di mantenere la vigilanza oncologica per le recidive di JMC nelle ragazze, possiamo raccomandare un uso più ampio del curettage diagnostico. Se in alcuni ospedali non è possibile eseguire il curettage senza timore di rompere l'imene, è necessario inviarlo

3.2. Sanguinamento uterino giovanile

tali ragazze vengono inviate a reparti specializzati di ginecologia per bambini e adolescenti.

Tenendo conto delle possibili (e non rare) combinazioni di difetti nel sistema emostatico e nel sistema riproduttivo, è consigliabile condurre un esame graduale dei pazienti per determinare il livello del danno e la gravità dei difetti dell'emostasi.

SU primo stadio vengono determinati il tempo di sanguinamento e il tipo di sanguinamento che, insieme ad altri risultati dell'esame clinico, consente di distinguere i pazienti con sospetti disturbi del sistema emostatico e i pazienti con patologie solo del sistema riproduttivo. Questi studi consentono di escludere difetti grossolani nel sistema emostatico. Determinare la conta piastrinica nella prima fase aiuta ad escludere la trombocitopenia (porpora trombocitopenica). Vengono misurati il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), il tempo di ricalcificazione attivata (AVR) e l'indice di ciclotrombina (PTI), che caratterizzano l'attività totale dei fattori della coagulazione plasmatica. Si osserva un aumento dei valori dei parametri elencati con una diminuzione significativa dei fattori della parte procoagulante del sistema emostatico o dei difetti combinati della coagulazione. La determinazione della concentrazione di fibrinogeno come substrato principale della coagulazione del sangue viene effettuata per escludere l'ipofibrinogenemia, che può essere una conseguenza della ridotta sintesi del fibrinogeno o dell'attivazione del sistema fibrinolitico del sangue. La tromboelastografia nella prima fase viene eseguita per determinare la coagulazione cronometrica e strutturale al momento dell'esame.

SU seconda fase effettuare una valutazione qualitativa delle componenti plasmatiche e microcircolatorio-vascolari del sistema emostatico. Quando l'APTT e l'AVR sono prolungati è opportuno determinare il tempo di trombina: questo indicatore viene utilizzato per la diagnosi differenziale delle forme acquisite di coagulopatie (forma acuta della sindrome DIC, coagulopatie iatrogene). Un aumento del tempo di trombina serve come motivo per determinare la concentrazione di fibrina e prodotti di degradazione del fibrinogeno; le loro elevate concentrazioni in combinazione con ipofibrinogenemia indicano la sindrome tromboemorragica. Con un aumento dei parametri APTT, AVR, PTI, vengono eseguite reazioni qualitative sul contenuto dei fattori della coagulazione plasmatica (VIII, X, IX, XI, XII e II, V, VII). Se l'emostasi plasmatica è normale, è qualitativa

Capitolo 3. Patologia del sistema riproduttivo durante la sua formazione

valutazione della componente piastrinica dell'emostasi, determinazione dell'attività adesiva delle piastrine e formulazione di reazioni qualitative che caratterizzano l'attività funzionale delle piastrine quando aggiunte stimolanti biologici aggregazione. Nella malattia di von Willebrand si osserva una diminuzione o assenza di adesione e aggregazione piastrinica dopo stimolazione con ristomicina e richiede la successiva determinazione dell'attività dell'antigene del fattore VIII. Una diminuzione del coefficiente di attività tromboelastografica delle piastrine ad un valore inferiore a 1,0 indica un'ipofunzione piastrinica

SU terza fase viene effettuata una valutazione finale del difetto del sistema emostatico, con una determinazione quantitativa dell'attività del fattore di carenza e della gravità del difetto piastrinico. Innanzitutto, vengono eseguiti test con forti stimolatori dell'aggregazione piastrinica, che consentono di valutare la massima capacità delle piastrine di aggregarsi e caratterizzare la reazione di rilascio degli stimolanti endogeni; successivamente vengono eseguiti test con stimolanti deboli, che consentono di valutare l'aggregazione piastrinica secondaria, la dinamica della reazione di rilascio dei fattori della coagulazione, nonché l'aggregazione piastrinica primaria e la disaggregazione degli aggregati piastrinici. Questa fase dello studio dovrebbe essere condotta in laboratori specializzati di emostasiologia e, se vengono rilevati difetti grossolani nel sistema emostatico, i pazienti devono essere trasferiti negli ospedali di ematologia.

In caso di lesioni delle pareti vascolari senza violazione del sistema di coagulazione del sangue (con alterazioni tossico-allergiche nei capillari, pseudoemofilia ereditaria, patologia congenita delle pareti vascolari), il tempo di sanguinamento è prolungato, la coagulazione del sangue è normale, retrazione coagulo e anche il conteggio delle piastrine non sono anormali.

Per rilevare le malattie del sangue Grande importanza ha un'anamnesi. Sanguinamento delle gengive e del naso, facilità alla comparsa di lividi fin dall'infanzia, talvolta emorragie intrarticolari, malattie del sangue nei familiari, soprattutto in linea femminile, disfunzioni mestruali come la menorragia dovrebbero allertare il medico e indurre a uno studio emostatico prolungato. Nei casi in cui la diagnosi è difficile, è necessaria la consultazione con un ematologo in un ospedale specializzato.

3.2. Sanguinamento uterino giovanile

Quando si gestiscono pazienti con JMC, a volte è necessario escludere patologie del fegato, della tiroide e disfunzione della corteccia surrenale.

Se si escludono le malattie extragenitali, si pone la diagnosi differenziale tra le malattie dei genitali. A questo scopo è necessario eseguire la vaginoscopia per escludere poliposi, tumori vaginali, compresi quelli vascolari, corpo estraneo e altre fonti di sanguinamento.

Durante la pubertà, la JMC si differenzia dalla tubercolosi genitale, che a questa età può manifestarsi come sanguinamento uterino aciclico. Non dovremmo dimenticare la possibilità a questa età di gravidanza e aborto spontaneo, tumore a cellule della granulosa dell'ovaio, cancro del corpo e della cervice, endometriosi e fibromi uterini non così rari. Secondo i nostri dati, con il sanguinamento uterino, i fibromi uterini si riscontrano nel 5-7% degli adolescenti.

Ampiamente usato per la diagnosi differenziale metodi aggiuntivi studi: vaginoscopia, colposcopia, isteroscopia, isterografia, pneumoperitoneo; Recentemente, l'ecografia degli organi pelvici è stata sempre più utilizzata e, quando indicata, la laparoscopia.

Il trattamento della JMC dovrebbe essere completo, individuale, tenendo conto dell'eziologia e della patogenesi. I disturbi a breve termine della funzione mestruale, non accompagnati da una forte perdita di sangue, non richiedono trattamento. Se una ragazza ha avuto un singolo sanguinamento seguito da una normalizzazione spontanea della funzione mestruale, è consigliabile monitorare ulteriori periodi e non affrettarsi a prescrivere la terapia, in particolare la terapia ormonale.

Quando si identificano eventuali malattie comuni in cui il sanguinamento uterino è uno dei sintomi della malattia, l'obiettivo principale è trattare la malattia con specialisti appropriati.

Il trattamento per JMC consiste in: 1) trattamento generale; 2) l'uso di agenti contrattili ed emostatici; 3) terapia ormonale; 4) intervento chirurgico.

Trattamento generale con cui si dovrebbe iniziare, mira ad alleviare le emozioni negative del paziente, a creare pace fisica e mentale e comprende il trattamento razionale delle infezioni e

Capitolo 3. Patologia del sistema riproduttivo durante la sua formazione

intossicazioni, lavoro adeguato e programma di riposo con nutrizione razionale, ricco di vitamine. Considerando il frequente genesi centrale YuMK per le ragazze effettuano un complesso di misure psicoterapeutiche: elettroforesi con bromo e calcio sotto forma di collare galvanico, prescrizione di preparati di bromo con caffeina, piccole dosi di tranquillanti.

Al fine di normalizzare l'emostasi e regolare la funzione mestruale, sono ampiamente utilizzati metodi fisioterapeutici. Quando la JMC si verifica sullo sfondo di influenza o tonsillite in pazienti con un alto indice di infezione e JMC ricorrente, l'elettroforesi del calcio aiuta molto. Gli ioni di calcio penetrano attraverso la mucosa dei passaggi nasali, muovendosi lungo le fessure perineurali dei nervi olfattivi e trigeminali, entrando nel liquido cerebrospinale e nei centri nervosi, migliorando l'attività parasimpatica e il tono della muscolatura liscia, che fornisce un effetto vasocostrittore. L'effetto degli ioni calcio sotto forma di disidratazione locale e compattazione delle membrane cellulari può svolgere un ruolo positivo in caso di disturbi del sistema ipotalamo-ipofisi causati da precedenti malattie infettive. In rari casi di sanguinamento dovuto a iperestrogenismo, la stimolazione elettrica endonasale con corrente pulsata a bassa frequenza è considerata patogeneticamente giustificata. Efficace è anche l'elettroforesi della novocaina sull'area dei gangli simpatici cervicali superiori. Questa procedura può essere eseguita in assenza di ipersensibilità alla novocaina. La galvanizzazione della zona sinocarotidea si è dimostrata efficace in pazienti precedentemente non trattati al primo episodio di sanguinamento.

In caso di sanguinamenti ricorrenti dovuti a ipoestrogenia è consigliabile il massaggio vibrante delle zone paravertebrali.

I metodi di effetti terapeutici generali includono la lotta contro l'anemia (farmaci antianemici, vitamine). La trasfusione di sangue può essere raccomandata solo in caso di significativa perdita di sangue e deve essere trattata con grande cautela, tenendo conto del rischio di complicanze immunologiche immediate e a lungo termine. È necessario ottenere un effetto emostatico il più rapidamente possibile, quindi prescrivere un'alimentazione aumentata e frazionata, integratori di ferro e terapia insulinica. In caso di grave necessità, è meglio eseguire la trasfusione di sangue tenendo conto della combinazione individuale

3.2. Sanguinamento uterino giovanile

costo, scegliendo come donatori i parenti più stretti del paziente. Tra i preparati a base di ferro si consigliano acido lattico e ferro ferroso, emostimulina e ferroplex. La somministrazione orale di ferro talvolta provoca dispepsia, che ne riduce l'assorbimento. In questi casi è auspicabile la somministrazione intramuscolare o endovenosa di farmaci come ferkoven e antianemina.

Tra le vitamine vengono utilizzate con successo K e B6, che sono coinvolte nella regolazione del metabolismo proteico e nella sintesi dell'emoglobina. È indicata una combinazione (se prescritta per più giorni) di vitamine K, B6, B12 con acido folico (B12 - 100-200 mcg per via intramuscolare a giorni alterni per 2-4 settimane; acido folico- 0,01-0,03 g 2-3 volte al giorno; Vikasol viene somministrato per via intramuscolare 3-5 ml di una soluzione all'1% e sotto forma di compresse da OD g 3 volte al giorno per 3-7 giorni).

A volte usato insulina(per via sottocutanea 4-5 (fino a 8) unità 1 volta al giorno per 20-30 giorni). Prima di somministrare l'insulina, è necessario somministrare tè dolce (30-50 g di zucchero per bicchiere). Si può raccomandare la somministrazione di insulina per via sottocutanea, iniziando con 2 unità, seguita da un aumento della dose di 2 unità al giorno (fino a 10 unità), quindi gradualmente la dose viene ridotta in modo simile a 2 unità, seguita dalla sospensione. Contemporaneamente all'iniezione di insulina, al paziente vengono somministrati 2 pezzi di zucchero.

La riflessologia è ampiamente utilizzata per JMC. Vengono utilizzati due tipi di riflessologia: stimolazione elettrica dei recettori cervicali ed elettropuntura. Il meccanismo d'azione di questi metodi si basa sulla stimolazione del riflesso cervicale-ipofisario, che contribuisce alla normalizzazione dei processi nel sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio-utero.

Per la stimolazione elettrica dei recettori cervicali, viene utilizzato uno stimolatore elettrico ginecologico o un dispositivo ISE-01 della fabbrica EMO di Kiev con un elettrodo bipolare (inserito nel canale cervicale senza espansione al collegamento interno), attraverso il quale vengono forniti impulsi elettrici rettangolari. Durata dell'impulso - 2 ms, frequenza - 80 Hz, tensione - 5 V, durata della procedura - 10 minuti, ciclo di trattamento - 10 procedure. Nel corso di 4-5 cicli mestruali successivi viene effettuata una terapia correttiva anti-ricadute (dall'11° al 15° giorno del ciclo mestruale). Nell'80% dei casi si è ottenuto un rapido effetto emostatico (dopo 2-5 sedute). Studiando i risultati a lungo termine, il 62% dei pazienti non ha avuto ricadute della malattia.

Capitolo 3. Patologia del sistema riproduttivo durante la sua formazione

Il metodo dell'elettropuntura consente di ottenere un effetto simile senza un impatto diretto sulla zona genitale, il che è particolarmente importante quando si trattano ragazze e adolescenti.

Diversi autori hanno identificato una connessione diretta tra alcuni punti biologicamente attivi (BAP) della pelle e i genitali, dimostrando la possibilità di influenzare attraverso di essi gli organi corrispondenti. Trovare BAP sulla superficie dei corpi delle ragazze e avere un effetto terapeutico su di loro elettro-shock Viene utilizzato il dispositivo ELAP-1B. Sia i BAP segmentali che quelli a distanza vengono utilizzati sugli arti superiori e inferiori e sulla testa. Il corso del trattamento consiste in 8-10 procedure. Un rapido effetto emostatico è stato notato nel 92% dei casi. La durata del trattamento correttivo anti-recidiva va dai 6 ai 12 mesi. Studiando i risultati a lungo termine, il 74% dei pazienti non ha mostrato alcuna recidiva della malattia.

Entrambi i tipi di riflessologia dovrebbero essere classificati come metodi patogenetici per il trattamento della JMC, poiché causano non solo un effetto emostatico, ma normalizzano anche il ritmo del ciclo mestruale e contribuiscono alla transizione dei cicli mestruali anovulatori a quelli ovulatori. Tuttavia, la preferenza dovrebbe essere data al metodo dell'elettropuntura in quanto è più fisiologico, abbastanza efficace e psicologicamente più accettabile.

La luce rossa monocromatica di un laser elio-neon è uno stimolante fisiologico, migliora i processi metabolici nei tessuti, attiva la funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria e la maturazione dei follicoli nelle ovaie. La fonte della radiazione monocromatica coerente è laser elio-neon LG-44, funzionante in modalità continua, potenza in uscita 3 mW. Questo laser colpisce il BAP della pelle, collegato segmentalmente all'utero e alle ovaie, nonché i punti di azione rinforzante generale. Durante 1 sessione di puntura leggera vengono utilizzate 6 BAT. L'esposizione totale di una procedura è di 3 minuti. Energia totale (per 1 procedura) - 0,54 J. Il trattamento viene effettuato quotidianamente per 7-12 giorni.

L'uso della radiazione laser ha portato alla normalizzazione dell'emostasi nel 70% dei pazienti; i migliori risultati sono stati ottenuti con il sanguinamento durante la formazione della funzione mestruale.

3.2. Sanguinamento uterino giovanile

La riflessologia con radiazione laser a bassa intensità può essere raccomandata per JMC sia come metodo indipendente che in combinazione con farmaci.

Farmaci che stimolano le contrazioni uterine e agenti emostatici utilizzato per ridurre la perdita di sangue. Utilizzare una soluzione di cloruro di calcio al 10% per via endovenosa o orale, cotarnina cloruro 0,05 g 2-3 volte al giorno, pituitrina o mammofisina 0,3 ml per via intramuscolare 2-3 volte al giorno durante il sanguinamento.

L'effetto emostatico migliorando la contrattilità dell'utero è facilitato dalla somministrazione di acido adenosina trifosforico, cocarbossilasi, mexammina (50 mg 3 volte al giorno, decorso 6-7 giorni). Quest'ultimo farmaco spesso fornisce un effetto emostatico sufficiente senza combinazione con altri farmaci; non viene utilizzato nei casi di ipovolemia significativa. Per ridurre la perdita di sangue vengono utilizzate anche piante medicinali: ortica, viburno, borsa da pastore, ecc.

Nei casi di forme gravi di sindrome emorragica frequenti (forma combinata di JMC), un'efficacia sufficiente è assicurata dalla terapia che comprende agenti emostatici: dicinone, gluconato di calcio, vitamine, agenti uterotonici.

Nelle forme gravi di sindrome emorragica, è consigliabile effettuare il trattamento in un ospedale ematologico. Tuttavia, a volte è ancora necessario effettuare tale terapia in un ospedale ginecologico, e pertanto va ricordato che in caso di malattia di von Willebrand è necessaria una terapia sostitutiva con plasma fresco congelato alla dose di 5-10 U/kg. peso corporeo, quando si utilizza crioprecipitato: 15-25 U/kg di peso corporeo. Per la porpora trombocitopenica idiopatica sono indicati i glucocorticoidi: prednisolone alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo. Dopo aver raggiunto l'emostasi, tali pazienti dovrebbero essere sotto la supervisione congiunta di un ematologo e di un ginecologo pediatrico.

Terapia ormonale con sanguinamento uterino disfunzionale anovulatorio, persegue due obiettivi durante la pubertà: 1) arrestare il sanguinamento (emostasi ormonale) e 2) normalizzare la funzione mestruale.

Le indicazioni per l'emostasi ormonale sono forti emorragie con anemia e mancanza di effetto dai sintomi -

Capitolo 3. Patologia del sistema riproduttivo durante la sua formazione

terapia tic per sanguinamento moderato e prolungato. Controindicazioni: malattie epatiche, ipercoagulazione e reumatismi in fase acuta.

Il metodo di emostasi ormonale nelle ragazze può essere l'uso di farmaci estrogeni o farmaci combinati estrogeni-gestageni.

Per l'emostasi estrogenica, al paziente viene prescritta una soluzione allo 0,1% di estradiolo dipropionato 1 ml per via intramuscolare ogni 3-4 ore, oppure follicolina 10.000-20.000 unità a intervalli simili, oppure etinilestradiolo (microfollina) 0,1-0,2 mg/die. Di solito si osserva una diminuzione dell'intensità del sanguinamento entro le prime 24 ore dall'inizio della somministrazione di farmaci ormonali, seguita da una graduale cessazione del sanguinamento. A seconda della natura della risposta, la dose di estrogeni viene lentamente ridotta nell'ambito di un trattamento generale ricostituente e antianemico, dopo di che si ricorre alla prescrizione di farmaci progestinici per 6-8 giorni per ottenere una reazione simile al ciclo mestruale.

Per fermare il sanguinamento vengono utilizzati anche farmaci estroprogestinici monofasici combinati: Bise-Kurin, Nonovlon, Ovulene. L'emostasi si ottiene assumendo 2-3 compresse del farmaco al giorno per i primi 3 giorni (di solito 1 giorno), dopodiché la dose viene gradualmente ridotta a 1 compressa al giorno. L'assunzione del farmaco a questa dose continua per 15-25 giorni (a seconda della conta dei globuli rossi). 2-4 giorni dopo la sospensione del farmaco si verifica una reazione simile al ciclo mestruale.

Il trattamento ormonale nelle ragazze adolescenti richiede un'attenzione speciale da parte del medico e un monitoraggio sistematico dello stato ormonale del corpo a intervalli di 3-6 mesi. Le dosi di farmaci ormonali durante la formazione della funzione mestruale dovrebbero essere razionalmente limitate.

Chirurgia. Per l'emostasi e la diagnosi simultanea dello stato funzionale dell'endometrio, ricorrono al curettage della mucosa del corpo uterino. Le ricerche degli ultimi anni hanno dimostrato l'opportunità del curettage endometriale non solo per motivi di salute, ma anche per scopi diagnostici, soprattutto in pazienti con frequenti recidive di scarse secrezioni a lungo termine con durata della malattia superiore a 2 anni. Il curettage terapeutico e diagnostico dell'endometrio è il metodo ottimale di emostasi in caso di sanguinamento abbondante e presenza di dati che indicano disturbi ipotalamici. Si consiglia di eseguire il curettage endometriale sotto controllo isteroscopico.

3.2. Sanguinamento uterino giovanile

V.F. Cocolina

Università medica statale russa.

Tra le disfunzioni del sistema riproduttivo durante la pubertà, una delle forme più comuni è il sanguinamento uterino giovanile (JUB), che spesso porta successivamente a un'interruzione persistente delle funzioni mestruali e genitali, malattie causate da ormoni. Il sanguinamento uterino giovanile rappresenta il 20-30% di tutte le malattie ginecologiche nei bambini.
La JMC può essere accompagnata da anemia postemorragica secondaria, disturbi dei sistemi di coagulazione e anticoagulante del sangue e quindi, in termini pratici, è importante chiarire le cause del sanguinamento uterino e prevenirne il ripetersi in futuro.

Eziologia:

1. Disturbi ormonali- Sanguinamento uterino disfunzionale (DUB).
2. Disturbi del sistema coagulativo e anticoagulante (malattia di von Willebrand, trombostenia, porpora trombocitopenica, ipofibrinogenemia, ipoproconvertinemia).
3. Tumori ovarici che producono ormoni (tumori stromali dei cordoni sessuali).
4. Lesioni tubercolari degli organi genitali interni.
5. Cancro del corpo e della cervice.

Cause predisponenti della DUB possono essere stress, traumi fisici, superlavoro, condizioni di vita sfavorevoli, infezioni acute e croniche, intossicazioni, ipo e avitaminosi, disfunzioni della tiroide e della corteccia surrenale.

Il sanguinamento uterino giovanile (JUB) durante la pubertà è, di regola, un sanguinamento aciclico, più spesso del tipo di atresia follicolare, meno spesso del tipo di persistenza dei follicoli. In entrambi i casi si verifica iperestragenia (nel primo parente, nel secondo assoluto), che porta all'iperplasia endometriale (sanguinamento successivo. I processi iperplastici dell'endometrio possono essere espressi in iperplasia ghiandolare-cistica, polipo endometriale, adenomiosi.

Una percentuale significativa di pazienti con JMC erano ragazze di età compresa tra 12 e 14 anni. Un numero minore di pazienti è stato osservato tra i ragazzi di 10 (2,1%) e 17 anni (1,2%) e pochi tra i bambini di 9 anni (0,05%). La stragrande maggioranza (99,8%) sono studenti delle scuole e degli istituti di istruzione secondaria.
Nel 12% dei pazienti, la JMC si è verificata a causa di condizioni di stress: litigi con i genitori, a scuola, abbandono del padre, alcolismo in famiglia.
Quando si analizzano le malattie pregresse nelle ragazze con JMC, il posto principale è occupato dalle malattie infettive: morbillo, pertosse, varicella, parotite, rosolia, tonsillite cronica, mal di gola, ARVI.
Un'analisi delle malattie acute e croniche sofferte dalle ragazze con JMC ha mostrato che tra le malattie una grande percentuale appartiene al raffreddore, compreso nella maggior parte dei bambini e più spesso durante la pubertà, la tonsillite (42%) e la tonsillite acuta problemi respiratori(61,3%). È interessante notare che l'8% dei pazienti ricoverati in ospedale per JMC aveva avuto mal di gola o ARVI con febbre alta il giorno prima.
I dati sopra riportati provenienti da un sondaggio condotto su ragazze con JMC, nonché numerosi dati della letteratura, confermano che durante la formazione del sistema riproduttivo, la sua funzione non è ancora forte e costante, e quindi l'impatto di eventuali fattori sfavorevoli, e soprattutto infettivi e malattie croniche, possono portare a disturbi delle funzioni del sistema riproduttivo, in particolare del sistema mestruale.
Il 21,8% delle ragazze con JMC soffriva di malattie allergiche (diatesi essudativa, neurodermite, eczema). Allergie alimentariè stato osservato nel 4%, i farmaci - nell'1,3%.
Con la parotite e la rosolia, l'apparato follicolare delle ovaie è danneggiato. È stato dimostrato che l’esposizione prolungata alle infezioni porta all’esaurimento della capacità di riserva e all’inibizione della funzione ovarica.
Spesso la JMC è accompagnata da ingrossamento cistico e cisti ovariche. La stragrande maggioranza lo è cisti follicolari(82,6%), cisti corpo luteo (17,4%).

Caratteristiche cliniche

Il disturbo principale al momento del ricovero in ospedale era un sanguinamento dal tratto genitale di varia intensità e durata. La maggior parte dei soggetti (60,3%) era caratterizzata dalla presenza di perdite ematiche moderate; meno comuni erano spotting abbondanti (18,7%) e prolungati (21%).

Il sanguinamento moderato, di regola, non è stato accompagnato da cambiamenti condizione generale, mentre con forti emorragie si osservavano spesso vertigini, debolezza generale, perdita di coscienza a breve termine nella forma svenimento. Il 13,4% dei soggetti ha lamentato dolore al basso ventre, il 38,7% dei pazienti è stato ricoverato senza disturbi associati.
Di più studio dettagliato dalla natura dell'emorragia è emerso che la maggior parte dei pazienti (71,5%) è stata ricoverata per la prima volta e solo il 28,5% è stata nuovamente ricoverata.

In 2/3 dei pazienti il sanguinamento è durato 20-30 giorni. In 1/7, la durata del sanguinamento era entro 10 giorni. Il 20% erano ragazze con sanguinamento per più di 30 giorni. Le fluttuazioni nella durata del sanguinamento vanno da 10 a 91 giorni.
Dai risultati della visita ginecologica è emerso che il 69,6% dei soggetti non era stato precedentemente trattato; Il 30,4% è stato trattato prima del ricovero in ospedale, di cui il 20,7% in regime ambulatoriale, il 9,8% in regime di ricovero; farmaci non ormonali - 19,1%, ormonali - 11,3%.

Fattori ad alto rischio per JMC includono una complicata storia ostetrica e ginecologica, patologia della gravidanza, patologia del parto, malattie infettive subite dal bambino: morbillo, varicella, parotite, rosolia, ARVI, tonsillite.

Le malattie croniche dei genitori possono essere considerate relativamente come fattori di rischio aumentati vecchiaia genitori, violazione della routine quotidiana e alimentazione nelle ragazze.

Diagnostica

1. Valutazione del grado di sviluppo dei caratteri sessuali secondari.
2. Valutazione del titolo di studio sviluppo fisico.
3. Metodi strumentali ricerca:

radiografia del cranio con proiezione della sella turcica;
ecoencefalografia
tomografia computerizzata per sospetto tumore ipofisario;
radiografia delle mani (determinazione età ossea), ecografia delle ghiandole surrenali e della tiroide.

4. Visita ginecologica:

esame retto-addominale;
vaginoscopia;
Ultrasuoni degli organi pelvici (consente di determinare la dimensione dell'utero, il volume delle ovaie e valutarne la struttura).

5. Ricerca di laboratorio:

esame del sangue clinico con emosindrome;
esame del sangue biochimico, coagulogramma;
determinazione nel sangue e nelle urine del livello degli ormoni follicolo-stimolanti (FSH), degli ormoni luteinizzanti (LH) prolattina, estrogeni, progesterone, cortisolo, 17-KS nelle urine giornaliere.

6. Consultazione con specialisti (neurologo, endocrinologo, oculista - fondo, campi visivi a colori).

Caratteristiche sessuali secondarie

Lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari è caratterizzato da una rigorosa sequenza di apparizioni, che funge da uno dei criteri per il corretto corso della pubertà. Il primo segno visivamente rilevabile della pubertà è l'ingrossamento delle ghiandole mammarie, poi la comparsa dei peli pubici, poi sotto le ascelle. In questo contesto, si verifica il menarca.
Nel gruppo di pazienti con JMC, la prima mestruazione tra i soggetti è stata osservata all'età di 9 anni e l'età media del menarca sia nel gruppo sano che nei pazienti con JMC si è spostata verso un'età più precoce - 11,8 + 0,2 anni rispetto a i dati di 10 -20 anni forniti. Il menarca precoce (9-12 anni) è osservato nel 66,4%, entro la norma di età (13-14 anni) - nel 31,8%.

Parametri ecografici della condizione degli organi genitali interni e dati di isteroscopia

L'esame ecografico è metodo importante nella valutazione degli organi genitali interni nelle ragazze affette da JMC. Durante l'ecografia, la loro vagina e l'utero erano gli stessi per forma ed ecostruttura, nonché per la loro posizione nella cavità pelvica, come nelle persone sane. Dimensioni ecografiche dell'utero a osservazione dinamica non ha subito modifiche significative. Una maturità sufficiente dell'utero si nota in tutte le fasce d'età, sia nelle donne sane che nei pazienti con JMC. Di particolare interesse è lo studio ecografico della dinamica dello sviluppo delle ovaie e dei follicoli in essi contenuti nei pazienti con JMC. I risultati dello studio indicano cambiamenti nel volume medio delle ovaie durante il decorso della malattia. Si osserva una leggera tendenza all'aumento del volume ovarico nel periodo compreso tra il sanguinamento e la prima mestruazione dopo l'emostasi in tutte le fasce d'età. Nell'ecogramma, nel 13,5% dei pazienti con JMC, uno o due formazioni cistiche forma rotonda di vari diametri, conduce bene il suono, con contorni netti, situato in una o entrambe le ovaie contemporaneamente. L'ovaio risultava aumentato di volume rispetto a quello in gruppo sano ragazze della stessa età.
Nel 15,3% delle pazienti con JMC, l'ecografia ha rivelato una formazione eco-negativa in una delle ovaie con un diametro compreso tra 3 e 6 cm, con contorni chiari, alto livello conduttività del suono. Il volume delle formazioni rilevate variava da 5,82 cm3 (il volume delle ovaie normali - fino a 39,3 cm3). Queste formazioni erano considerate cisti follicolari.

I segni clinici ed ecografici di follicoli persistenti nei pazienti con JMC sono:

estrogenizzazione pronunciata;
leggero ingrossamento delle ovaie;
formazione econegativa, di forma rotonda, da 1,5 a 2,5 cm di diametro, a contorni netti, in una o entrambe le ovaie.

La presenza di cisti follicolari nei pazienti con JMC è caratterizzata da:

estrogenizzazione inespressa;
ingrossamento ovarico;
agli ultrasuoni - una formazione econegativa di forma rotonda, con contorni chiari, in una delle ovaie, con un diametro da 3 a 6 cm.

Inoltre, le cisti follicolari possono essere rilevate durante il follow-up per 6-16 settimane. I follicoli persistenti persistono fino a 4-6 settimane. Influenzato terapia ormonale i follicoli persistenti e le cisti follicolari subiscono uno sviluppo inverso, che può essere utilizzato come segno diagnostico.

I dati ecografici sono stati confermati mediante isteroscopia. Vari processi iperplastici sono stati identificati nei pazienti con JMC:

iperplasia endometriale cistica ghiandolare;
polipo endometriale;
adenomiosi.

Nel 42,4% dei pazienti con JMC, l'ecografia ha rivelato crescite polipoidi dell'endometrio: varie forme formazioni chiaramente delimitate dalle pareti della cavità uterina. A volte sembra che i polipi siano circondati da una linea sottile; Tipica è anche la presenza di un bordo eco-negativo attorno alle formazioni. Nelle pazienti con forma polipoide di iperplasia endometriale, durante l'isteroscopia, l'intera lunghezza della cavità uterina si riempiva di escrescenze dell'endometrio di colore rosa pallido, più intenso durante il giorno. Nel 15,2% delle altre pazienti, l'isteroscopia ha rivelato aree sfrangiate dell'endometrio di colore rosa pallido, situate nel fondo dell'utero, più vicine all'imboccatura delle tube di Falloppio, e in tutto il resto l'endometrio era sottile e pallido, indicando iperplasia focale. Nel 6% dei pazienti sono state riscontrate escrescenze sfrangiate dell'endometrio, localizzate su tutta la lunghezza, che sono state considerate iperplasia diffusa.
Nel 30,3% dei pazienti con JMC, l'isteroscopia ha rivelato endometriosi interna dell'utero - adenomiosi. In questi pazienti l'endometrio era sottile, il rilievo delle pareti uterine era irregolare, sotto forma di “creste” o rigonfiamenti senza contorni netti. Durante l'esame visivo iniziale, nel 15,2% dei pazienti sono stati identificati tratti endometrioidi sotto forma di "occhi", mentre nel resto degli "occhi" sono stati rilevati durante l'isteroscopia di controllo. È interessante notare che durante l'isteroscopia in queste pazienti le pareti uterine erano rigide e scarsamente distensibili quando veniva somministrato il fluido. Durante il curettage diagnostico separato (RDC), le pareti uterine erano maggiore densità, ruvido.

I risultati dei nostri studi hanno mostrato che tra le pazienti con sanguinamento uterino giovanile ricorrente, a un terzo è stata diagnosticata un’endometriosi interna, che era più comune nelle prime anno ginecologico(10-14 anni).
Un confronto tra i risultati dell'ecografia e dell'isteroscopia indica il contenuto informativo di questi metodi nella diagnosi della patologia intrauterina, soprattutto se usati in combinazione.

Caratteristiche dello stato ormonale

Lo stato fisiologico durante la pubertà cambia significativamente di anno in anno, quindi è interessante analizzare lo stato ormonale delle ragazze con JMC a seconda dell'età. Questi studi contribuiranno al miglioramento della terapia su base patogenetica. Un tentativo di chiarire le cause della JMC ha richiesto una valutazione dell'attività funzionale della ghiandola pituitaria, delle ovaie, delle ghiandole surrenali e della tiroide.
La concentrazione di progesterone nei pazienti con JMC in età prepuberale e puberale (10-13 anni) non differisce da quella delle ragazze sane della corrispondente età nella fase II del ciclo anovulatorio. Un quadro diverso si osserva nelle ragazze di età compresa tra 14 e 16 anni. Qui la produzione di progesterone è significativamente ridotta rispetto a quella delle ragazze sane della stessa età, il che potrebbe indicare una diminuzione dell'attività funzionale delle ovaie.

Tutti i pazienti, a seconda del livello del rapporto FSH/LH, sono stati divisi in 3 gruppi: con FSH/LH alto, basso e normale.

Gruppo 1 - pazienti affetti da JMC con un elevato rapporto FSH/LH. Una caratteristica di questo gruppo è che la ghiandola pituitaria produce più FSH che LH. Anche se il livello assoluto di ormoni in queste ragazze è più alto che nei coetanei sani, la predominanza della produzione di FSH indica che l'LH non è sufficiente per l'ovulazione. I follicoli ovarici iniziano a persistere, producendo più estrogeni. Il rapporto estradiolo/progesterone aumenta. Un rapporto elevato estradiolo/progesterone non è solo il risultato di un aumento del livello di estrogeni nel sangue, ma anche una conseguenza di una funzione insufficiente del corpo luteo, espressa in bassi livelli di progesterone nel sangue.

I pazienti del gruppo 2 avevano un rapporto FSH/LH ridotto rispetto ai coetanei sani. L'analisi dei dati del profilo ormonale delle ragazze in questo gruppo ci consente di concludere che nelle fasi iniziali della formazione della funzione mestruale c'è un'immaturità dei meccanismi regolatori centrali, vale a dire: la ghiandola pituitaria produce più LH che FSH. Nelle ovaie, sotto l'influenza di tale iperattività della ghiandola pituitaria, aumenta la produzione di estrogeni, che porta ad uno stato di iperestragenia quando produzione insufficiente progesterone (mancanza di funzione del corpo luteo) e, se elevato, porta ad uno stato con un rapporto estradiolo/progesterone ridotto - ipoestragenia. In questo caso, il sanguinamento uterino giovanile si verifica in base al tipo di atresia follicolare e al corpo luteo difettoso.

I dati da noi presentati sul livello relativo degli ormoni hanno mostrato che con una normale funzione ipofisaria (basata sul rapporto FSH/LH), sia l'ipo- che l'iperestragenia si osservano con la stessa frequenza.

Quando si sceglie un metodo, vengono presi in considerazione l'intensità del sanguinamento, il grado di anemia, le caratteristiche dello sviluppo fisico e sessuale, i livelli ormonali, lo stato coagulologico del sangue, l'ereditarietà e la sospetta causa di sanguinamento. La prima cosa da fare è fermare l'emorragia. Successivamente è necessario effettuare un trattamento mirato alla regolazione del ciclo mestruale.

Per fermare il sanguinamento nei primi giorni di degenza ospedaliera, a tutte le pazienti viene prescritta una terapia sintomatica, incluso uno dei farmaci che contraggono l'utero: ergotal 0,001 g 3 volte al giorno per via orale; incintahol 0,02 g 3 volte al giorno per via orale; mammofisina 0,6-1,0 ml 2 volte al giorno per via intramuscolare; pituitrina 0,5 ml 2 volte al giorno per via intramuscolare; estratto di peperoncino 20 gocce 3 volte al giorno per via orale; cotarnina cloruro 0,05 g 3 volte al giorno.

Agenti emostatici: vikasol 1,0 ml per via intramuscolare o vikasol 0,15 g 3 volte al giorno per via orale; gluconato di calcio 0,5 g 3 volte al giorno per via orale, soluzione al 5% di acido epsilon-aminocaproico 100 ml per via endovenosa.

Agenti rinforzanti parete vascolare: ascorutina 0,1 g 3 volte al giorno per via orale o soluzione al 5% di acido ascorbico - 1,0 ml per via intramuscolare. Rutina 0,02 g 3 volte al giorno per via orale.

Terapia antianemica ed emostimolante: emostimulina 0,5 g 3 volte/die per via orale; ferrocal 50 mg 3 volte al giorno per via orale, ferroplex 2 compresse 3 volte al giorno per via orale, maltofer 100 mg al giorno.

Terapia riparativa e vitaminica generale: soluzione di glucosio al 40% 20,0 ml, cocarbossilasi 50-100 mg per via orale subito 1 volta al giorno fino al n. 10; vitamina B1 1,0 ml, vitamina B6 1,0 ml per via intramuscolare fino al n. 20; massaggio terapeutico generale e digitopressione.

Terapia sedativa: preparati di bromo o valeriana, tintura di erba madre 20 gocce 3 volte al giorno per via orale; triossazina 0,15 g 2 volte al giorno per via orale, seduxen alla dose specifica per età di 1/2-1 compressa al giorno o tazepam 1/2-1 compressa al giorno per via orale.

Fisioterapia: stimolazione elettrica della cervice n. 5, elettroforesi dei nodi simpatici cervicali con novocaina n. 10; elettroforesi endonasale con vitamina B1 n. 10.

Agopuntura: l'effetto dell'agopuntura su punti biologicamente attivi sia segmentali che remoti degli arti superiori, inferiori e della testa. La combinazione di punti e il metodo di esposizione vengono selezionati individualmente sotto il controllo della diagnostica funzionale e della determinazione degli ormoni gonadotropici e sessuali nel plasma sanguigno. Effetto clinico dall'agopuntura non è stato ottenuto in pazienti con una storia di malattie ricorrenti frequenti, JMC ereditaria nelle madri e successivamente in questi pazienti sono state identificate malattie del sistema di coagulazione del sangue.

Le indicazioni per l'agopuntura sono UMC senza anemia e con anemia lieve a 10-13 anni di età, senza squilibrio ormonale significativo a 14-17 anni di età. Sanguinamenti giovanili ripetuti e ricorrenti con anemia grave e moderata, aggravati dall'ereditarietà della coagulopatia (frequenti epistassi, sanguinamento dalle gengive, presenza di ecchimosi, DUB nelle madri delle ragazze) e la presenza di coagulopatia nei soggetti costituiscono controindicazioni all'uso di agopuntura.
A tutte le pazienti ricoverate con sanguinamento uterino e disturbi accertati della coagulazione del sangue e dei sistemi anticoagulanti viene somministrato un trattamento specifico.

Nella malattia di von Willebrand, a scopo emostatico, insieme alla terapia sintomatica e ormonale, si effettua la terapia trasfusionale: plasma antiemofilico in ragione di 10 ml (UI)/kg; crioprecipitato alla dose di circa 15 ml (U)/kg 1 volta al giorno per 2-3 giorni fino alla completa cessazione del sanguinamento uterino. Allo stesso tempo, per migliorare la funzione piastrinica, questi pazienti devono somministrare 3,0-4,0 ml di magnesia bruciata al giorno e 1,0 ml di ATP per via intramuscolare per un massimo di 10 giorni.

Per la trombostenia: magnesia bruciata 3,0-4,0 ml al giorno; dicinone 1,0 ml per via intramuscolare fino a 10 iniezioni; Soluzione al 5% di acido epsilon-aminocaproico flebo endovenoso 200,0 ml una volta al giorno per 2-4 giorni consecutivi; pazienti con porpora trombocitopenica - prednisolone alla dose di 2-8 mg/kg al giorno.
Nelle forme più rare di diatesi emorragica (ipofibrinogenemia, ipoproconvertinemia), insieme alla terapia ormonale, viene prescritto un flusso sanguigno endovenoso - 10 ml/kg 1 volta al giorno per 1-2 giorni fino alla completa cessazione del sanguinamento.
L'uso della terapia sintomatica non ha un effetto significativo sullo stato endocrino delle ragazze con sanguinamento uterino giovanile. Tuttavia, 3 mesi dopo il trattamento, quando viene utilizzata la terapia sintomatica nelle ragazze di tutte le fasce di età, il livello di estradiolo aumenta a 340 (259-468) nmol/l e quello di progesterone a 4,1 nmol/l, il che indica l'attivazione della funzione gonadica. Un aumento del livello di FSH a 4,9 (0,7-36) UI/l e di LH a 9,9 (1,6-58,1) UI/l è stato notato solo nel gruppo delle ragazze più grandi. Le concentrazioni di cortisolo non superano i limiti normali in tutte le fasce di età.
Utilizzando l'agopuntura, il 61,7% dei soggetti con sanguinamento uterino giovanile 3 mesi dopo il trattamento ha aumentato la funzione ovarica e il ciclo è diventato ovulatorio (la concentrazione di progesterone nel sangue è aumentata a 14,9-19,9 nmol/l).
Secondo i dati ecografici, con emostasi mezzi sintomatici In tutte le pazienti si osserva un progressivo ingrossamento delle ovaie entro il 21°-23° giorno del ciclo mestruale rispetto a quelle durante il sanguinamento. Lo spessore dell'endometrio con questo tipo di emostasi aumenta di 1,7 volte entro il 21°-23° giorno del ciclo.
Se la terapia sintomatica è inefficace per 4-6 giorni nei pazienti con anemia lieve, 2-3 giorni nelle ragazze con anemia moderata e 6-12 ore nei pazienti con anemia grave, è indicata l'emostasi ormonale con progestinici sintetici nel contesto di una somministrazione continuata. farmaci sintomatici. Vengono utilizzati due schemi di somministrazione di progestinici: 2-3 compresse al giorno fino al raggiungimento dell'emostasi, seguite da una riduzione della dose a 1 compressa e un ciclo di trattamento della durata di 21 giorni, oppure due compresse al giorno per 10 giorni. Quest'ultimo regime di trattamento progestinico è più spesso utilizzato nelle ragazze con anemia moderata, mentre il regime lungo è utilizzato in pazienti con anemia grave, principalmente a causa della mancanza di compensazione per la perdita di sangue in un periodo di tempo così breve. Recentemente, il duphaston è stato usato per trattare la JMC. In questo differisce dai progesteroni precedentemente descritti dosi terapeutiche non sopprime l'ovulazione. Inoltre, si distingue dagli altri progesteroni per la sua buona tollerabilità e l'assenza di effetti androgenici. Dosaggio: 10 mg 1-2 volte al giorno dal 5° al 25° giorno del ciclo continuo.La durata del trattamento è di 6-9 mesi.

La terapia ormonale rivela cambiamenti morfologici significativi nelle ovaie e nell'endometrio. Secondo i dati degli ultrasuoni, trattamento ormonale porta ad una diminuzione del volume ovarico di 1,2 volte rispetto a quello durante il sanguinamento, un ispessimento dell'endometrio di 3,2 volte rispetto a quello durante il sanguinamento e di 9,7 volte rispetto alle ragazze sane durante le mestruazioni. Se la terapia ormonale è inefficace e il sanguinamento continua, sono indicati l'isteroscopia e il curettage diagnostico separato. Durante l'isteroscopia nell'utero possono esserci:

1. iperplasia endometriale cistica ghiandolare;
2. polipo endometriale;
3. adenomiosi.

I risultati di uno studio sull'attività di aggregazione degli eritrociti indicano che se nelle ragazze con anemia lieve e moderata dopo la terapia ormonale l'intensità dell'aggregazione degli eritrociti aumenta solo del 3%, nei pazienti con anemia grave aumenta di 1,2 volte rispetto a questo indicatore prima del trattamento e 1,6 volte rispetto a quello delle persone sane. In questo caso, il valore dell'indicatore è pari al 48±0,6% della densità ottica, raggiungendo il 60-65% della densità ottica nei pazienti con sanguinamento più abbondante e prolungato e triple trasfusioni di sangue.
Inclusione di reopoliglucina, ATP, plasma fresco congelato nel complesso misure terapeutiche nella JMC è patogeneticamente giustificato, poiché influenza sia le proprietà reologiche e di coagulazione del sangue dei pazienti sia le capacità adattative del loro corpo.
Se la sindrome DIC si sviluppa sullo sfondo di sanguinamento uterino, è necessario somministrare eparina alla dose di 100 UI/kg al giorno e plasma fresco congelato per via endovenosa fino a 1 litro al giorno (in 2-3 dosi).
Nei pazienti con sanguinamento ricorrente in assenza di effetto della terapia ormonale, sono indicati l'isteroscopia e il curettage diagnostico separato della mucosa uterina.

Prevenzione delle ricadute di JMC

Dopo aver fermato il sanguinamento, per regolare la funzione mestruale, si raccomanda alle ragazze affette da JMC di:

1. Rispetto della routine quotidiana, dell'alimentazione e delle attività sanitarie generali.

2. Ragazze di età compresa tra 10 e 13 anni - terapia vitaminica ciclica durante tre cicli mestruali:

dal 5° giorno del ciclo:

acido folico 0,001 g 3 volte al giorno per 10 giorni;
Vit "E" 0,1 g per 10 giorni, a giorni alterni;
acido glutammico 0,25 g 3 volte al giorno, 10 giorni;
Vit "B6" - soluzione al 5% 1,0 mg per OS a stomaco vuoto al giorno, 10 giorni;

dal 16° giorno del ciclo

acido ascorbico 0,5 g 3 volte al giorno, 10 giorni;
Vit "E" 0,1 g 10 giorni, al giorno;
Vit "B1" - soluzione al 5% 1,0 mg per OS, 10 giorni;

3. Ragazze di età compresa tra 14 e 17 anni - progestinici sintetici:

1° schema - dal 5° giorno del ciclo, 1 compressa, 21 giorni - 2-3 cicli;
2o regime - dal 16° giorno del ciclo, 2 compresse per 10 giorni - 2-3 cicli, Duphaston 10 mg 2 volte al giorno da 5 a 25 giorni del ciclo per 3-6 mesi. Duphaston è un retroprogesterone la cui struttura molecolare e gli effetti farmacologici sono simili al progesterone endogeno.

Particolarmente prezioso quando si utilizza il farmaco Duphaston negli adolescenti è che non ha proprietà estrogeniche, anaboliche, androgene e di altro tipo proprietà indesiderabili, non sopprime l'ovulazione. Allo stesso tempo, Duphaston, promuovendo il completo rigetto della mucosa uterina, salva le ragazze da sanguinamento giovanile, mestruazioni dolorose e anticipazione ansiosa sanguinamento mestruale.

Il vantaggio del farmaco Duphaston - l'assenza di effetti collaterali, la forma in compresse del farmaco, la sua digeribilità sufficientemente elevata nel tratto gastrointestinale e la chiarezza della risposta endometriale alla somministrazione del farmaco - gli consentono di essere ampiamente raccomandato per il trattamento del sanguinamento uterino giovanile nelle ragazze in pubertà nel periodo di formazione della funzione mestruale.

Duphaston viene utilizzato anche per trattare le ragazze con endometriosi, prescrivendone 10 mg dal giorno 5 al giorno 25 del ciclo ininterrottamente per 6-9 mesi.

Pertanto, Duphaston è il farmaco di scelta per il trattamento della disfunzione mestruale nelle ragazze, soprattutto durante i primi 2-3 anni dopo il menarca.

4. Agopuntura: 2-3 corsi da 10 sessioni per ragazze di 10-13 anni.

5. Fisioterapia: stimolazione elettrica della cervice n. 10, elettroforesi dei linfonodi simpatici cervicali con novocaina n. 10, elettroforesi endonasale con vitamina B1 n. 10.

6. Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti vengono seguiti da un ginecologo pediatrico.

7. Il ciclo mestruale viene stabilito immediatamente dopo trattamento sintomatico in ospedale nel 69,9% delle pazienti, nel 3% dopo trattamento sintomatico ripetuto, nel 27% il ciclo mestruale non era ripristinato al momento del matrimonio (si tratta principalmente di ragazze con sanguinamento ricorrente e che hanno ricevuto progestinici sintetici come terapia ormonale).

8. Di coloro che si sono sposati, il 93,7% ha avuto gravidanze, il 6,25% ha avuto infertilità primaria. Consegna tempestiva Il 64% delle gravidanze si è conclusa con un'interruzione della gravidanza nelle fasi iniziali (fino a 6 settimane) - 12%, nati morti - 4%, aborti medici da a volontà-20%. Nel 12% dei soggetti nella seconda metà della gravidanza si è verificata una minaccia di aborto spontaneo, nel 36% si è verificata tossicosi nella 1a e 2a metà della gravidanza.

Algoritmo per l'esame di ragazze con sanguinamento uterino giovanile

La prima fase è il ricovero in ospedale. Comprende la raccolta dell'anamnesi, un esame approfondito del paziente, prestando attenzione allo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, ai dati antropometrici e alla struttura degli organi genitali esterni ed interni. Si consiglia di determinare le dimensioni dell'utero e delle ovaie mediante ultrasuoni, determinare il sistema di coagulazione e anticoagulante del sangue e la biochimica del sangue. In ospedale vengono eseguiti un grafico R della sella turcica e una fotografia delle mani, nonché uno studio delle urine delle 24 ore a 17 KS, la determinazione degli ormoni gonadotropici e sessuali nel sangue. Vengono eseguiti l'elettroencefalografia e l'ecoencefalografia. Lo zucchero è determinato nel sangue e nelle urine. L'oftalmologo esamina il fondo e i campi visivi dei colori.
Quando si esaminano ragazze con JMC, riteniamo necessario raccogliere un'anamnesi particolarmente approfondita non solo della persona esaminata, ma anche di sua madre. Ciò ci consente di valutare più accuratamente il ruolo dei fattori congeniti, delle malattie pregresse e dello stress nell'insorgenza della JMC. Fattori come sangue dal naso, lividi e malattie nei genitori vengono rivelati solo durante una conversazione con la madre. Solo dalle madri abbiamo potuto ottenere la natura e le caratteristiche delle malattie subite durante l'infanzia, l'andamento del parto, lo stato del neonato e molte altre informazioni. Informazioni molto importanti sono fornite dalla valutazione del fisico, del grado di sviluppo dei caratteri sessuali secondari, anche nella madre.
La seconda e la terza fase: misure terapeutiche e metodi di esame aggiuntivi aiutano a chiarire la causa della JMC.

Algoritmo per esaminare le ragazze con JMC

Sondaggio	Manifestazioni	Specialista
1. Storia.	Disturbo della coagulazione del sangue	Ematologo, ginecologo pediatrico	Specifica Duphaston
2. Clinica generale	Disturbo della coagulazione del sangue	Ematologo, ginecologo pediatrico
3. Specifico: campioni da confermare		Ftisiatra
4. Ginecologico		Ginecologo
5. Ultrasuoni degli organi genitali interni	Endometriosi	Endocrinologo
1. Endocrinologico	Tumore ipofisario	Neurochirurgo	Chirurgico
2. R-grafia del cranio, mani	Patologia endocrina della tiroide, ghiandole surrenali	Ginecologo pediatrico Endocrinologo	Ormonale, secondo lo schema
3. Elettroencefalografia, ecoencefalografia			Duphaston
4. Campi visivi colorati, fondo
5. Metabolismo di base
6. Zucchero nel sangue e nelle urine
1 . Specifico per i genitali della tbc	Endometriosi, tumori ovarici, displasia endometriale, iperplasia cistica ghiandolare, polipo adenomatoso, endometriosi.	Ftisiatra	Specifica
2. Laparoscopia		Ginecologo pediatrico Endocrinologo	Chirurgico
3. Biopsia di aspirazione			Terapia ormonale ciclica
4. Isteroscopia			Gestageni
5. Curettage diagnostico separato della cavità uterina			Gestageni

I problemi ginecologici possono presentarsi non solo con la crescita e l'insorgenza vita sessuale. A volte capita a ragazze molto giovani. Il 20% di tali patologie sono sanguinamenti uterini. Sono causati da squilibri ormonali, che diventano segni di un funzionamento imperfetto del cervello e delle gonadi. Il sanguinamento giovanile è una secrezione disfunzionale dall'utero in giovane età (12-17 anni), che non può essere ignorata. Le loro conseguenze, se il problema non viene affrontato tempestivamente, possono trasformarsi in patologie più gravi.

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Cause di sanguinamento

Il principale colpevole del sanguinamento nelle ragazze è un disturbo del legamento ipofisi-ipotalamo-ovaio. In esso si svolgono processi che portano a cambiamenti nella produzione di FSH e LH. La loro essenza è l'irregolarità nella selezione dei follicoli. In ogni ciclo se ne dovrebbe formare uno dominante, ma manca. Il volume del progesterone viene interrotto, poiché non è necessario attendere la comparsa della sua fonte, il corpo luteo. L'utero diventa un bersaglio solo per gli estrogeni.

Come conseguenza dei disturbi, sulle ovaie possono comparire follicoli (nella maggior parte dei casi) o corpo luteo. L'endometrio viene privato della possibilità di un ricambio tempestivo, cioè la funzione mestruale subisce cambiamenti negativi. Pertanto, il sanguinamento uterino giovanile viene solitamente rilevato dopo 1,5-6 mesi. Ma si verificano anche 2-3 settimane dopo le mestruazioni. Di conseguenza, il rivestimento uterino cresce eccessivamente processo iperplastico. E il contenuto che lascia l'organo è caratterizzato da un aumento del volume o della durata dell'escrezione, e talvolta da entrambi i segni.

Le circostanze che contribuiscono a tali disturbi includono:

infezioni acute e croniche (mal di gola, polmonite, influenza);
carenza ed eccesso di vitamine, minerali;
forti esperienze emotive;
attività fisica eccessiva;
caratteristiche di sviluppo ereditarie;
problemi con la tiroide e il pancreas;
patologie del sangue;
malattie del fegato.

Segni di patologia

Il sanguinamento giovanile nelle ragazze adolescenti è considerato tale se viene rilevato tra il menarca e fino a 2 anni dopo. I suoi segni:

con sangue dal tratto genitale;
la loro esistenza per più di 7 giorni;
rilevamento di sanguinamento moderato, ma di durata superiore a 15 giorni;
deterioramento della coagulazione del sangue e, di conseguenza, un aumento del volume del contenuto uterino escreto;
vertigini, perdita di forza, sonnolenza, nausea, a seguito di un'elevata perdita di liquidi biologici;
pelle pallida, bocca secca.

I segnali elencati non sono presenti contemporaneamente. Se la secrezione è moderata ma dura a lungo, il giovane corpo ha il tempo di ricostituire le sue riserve di sangue. La ragazza non si sente grave debolezza, altri segni di anemia, che è inevitabile con secrezioni intense.

Metodi di identificazione dei problemi

Il sanguinamento uterino disfunzionale giovanile richiede l'identificazione dei colpevoli della sua insorgenza, nonché la differenziazione dall'aborto spontaneo incompleto. Gli esami vengono effettuati prima e dopo le fermate delle dimissioni; il complesso è composto da:

intervistare ed esaminare il paziente;
vari esami del sangue da cui è necessario scoprire, APTT, altre caratteristiche della coagulazione, biochimica;
test ormonali (FSH, LH, progesterone, estrogeni, prolattina, cortisolo, sostanze tiroidee, testosterone);
Ecografia dell'utero e delle ovaie per valutare le condizioni della mucosa, delle gonadi (nei soggetti con vita intima l'esame viene effettuato per via intravaginale).

Il sanguinamento uterino disfunzionale nel periodo giovanile richiederà la considerazione dello sviluppo fisico della ragazza e delle caratteristiche sessuali secondarie. Una volta interrotte le dimissioni, viene effettuato un ampio studio delle condizioni del paziente, tenendo presenti i probabili colpevoli del problema:

Radiografia del cranio con proiezione della sella turcica;
eco ed elettroencefalografia;
TAC del cervello se si sospetta un tumore dell'ipofisi;
ecografia delle ghiandole surrenali e della tiroide;
ancora un'ecografia per vedere la dinamica della mucosa uterina e delle ovaie.

A quale medico dovrebbe rivolgersi il paziente?

Il sanguinamento uterino giovanile a 12 anni può essere una conseguenza di qualcosa di più di un semplice squilibrio ormonale causato da una fase di transizione della vita. Possono anche essere una manifestazione di un'altra malattia e non della patologia stessa. In particolare, il sanguinamento uterino viene rilevato nei casi della malattia di Wergolf, che interferisce con la coagulazione del sangue, l'infiammazione degli organi genitali interni, la tubercolosi e i tumori. Pertanto, da solo consultazione obbligatoria Potrebbe non essere sufficiente che un ginecologo abbia tutte le informazioni. In alcuni casi, il paziente dovrà essere esaminato:

endocrinologo,
neurologo,
oculista,
ematologo,
oncologo.

I primi 3 specialisti saranno necessari a tutte le ragazze preoccupate per l'emorragia giovanile.

Pronto soccorso per una ragazza

Le cure di emergenza per il sanguinamento giovanile dovrebbero includere quanto segue:

riposo, ogni 15 minuti con pause di 5 minuti;
bere molta acqua con zucchero aggiunto al liquido;
È consentito somministrare una compressa di "Dicinone", vitamina C.

Ma la terapia non può limitarsi a questo nemmeno con rapida eliminazione sintomo. La ragazza ha sicuramente bisogno di vedere un dottore. Gli sforzi sopra suggeriti vengono intrapresi prima che arrivi l'aiuto professionale.

Terapia emorragica

Il trattamento del sanguinamento giovanile consiste in 2 fasi (cessazione della dimissione e prevenzione della recidiva del problema) ed è selezionato in base al benessere del paziente e agli indicatori di salute identificati in questa fase. Potrebbe essere:

Terapia	Azione
Terapia emostatica	È indicato se non sono presenti segni iperplastici nell'endometrio, con un livello di emoglobina sufficientemente elevato (oltre 100 g/l). Alla ragazza viene iniettata l'ossitocina usando un contagocce per migliorare il tono dell'utero, lei contrattilità. Può anche essere prescritto per via intramuscolare 3-4 volte al giorno. Allo stesso tempo sono indicate iniezioni di “” e “” nel muscolo (eliminano il problema ispessendo il sangue), così come “”, che rinforza le pareti dei vasi sanguigni, 3 compresse al giorno (non solo in una dose). Il trattamento sarà integrato con acido aminocaproico, che viene somministrato tramite contagocce e assunto per via orale, una dose tre volte al giorno. Insieme a medicinali utile con novocaina sulla zona del collo.
Emostasi chirurgica	Obbligatorio quando forte sanguinamento, portando ad una forte diminuzione dell'emoglobina e delle manifestazioni anemiche. Se il paziente non ha problemi con la coagulazione del sangue, viene eseguito un curettage diagnostico separato utilizzando un isteroscopio. Quindi viene eseguita un'analisi istologica del tessuto.
Misure antianemiche	Obbligatorio in caso di emoglobina bassa, qualunque sia il resto del trattamento. La terapia antianemica è l'uso di prodotti contenenti ferro "Maltofer", "Fenuls", "Venofer", nonché iniezioni di vitamine P, C e gruppo B.
Sedativi	Trattamento sedativo con valeriana, erba madre, seduxen o tazepam.

Ormoni contro il sanguinamento

L'emostasi ormonale per il sanguinamento giovanile è indicata se non è possibile ottenere l'effetto di altri trattamenti. Si tratta dell'assunzione di agenti estroprogestinici fino a quando il proprio equilibrio di sostanze non viene riequilibrato. La scelta è fatta tra i farmaci "", "Non-Ovlon", "Mersilon", "", che vengono assunti 3 - 4 compresse al giorno ogni 6 - 8 ore. Ciò ti consente di eliminare il sanguinamento il primo giorno di utilizzo di uno dei mezzi. Successivamente, se il problema scompare, il dosaggio viene ridotto di mezza compressa ogni 2 giorni. Quando in questo modo è necessario solo 1 pezzo per una singola dose, non smettere di bere il farmaco. Corso generale dovrebbe durare 21 giorni. Dopo la sospensione del farmaco apparirà piccola scarica con sangue, che non durerà più a lungo delle normali mestruazioni.

L'emostasi ormonale per i disturbi emorragici viene effettuata utilizzando gestageni artificiali, a volte combinandoli con glucocorticosteroidi. Come prendere duphaston per il sanguinamento giovanile: vengono prescritti 10 mg due volte al giorno. Il trattamento dovrebbe durare 7 giorni. I gestageni sono indicati quando il livello di estrogeni secondo i test diagnostici funzionali è aumentato o moderato. Oltre a Duphaston, viene utilizzato anche Norkolut.

Prevenzione della patologia

La lotta contro l'emorragia giovanile non dovrebbe limitarsi all'arresto delle secrezioni. È necessaria la prevenzione, che è un intero sistema di misure:

Conformità l'immagine giusta vita, alimentazione, stabilità emotiva. Sono mostrati anche moderati stress da esercizio, Aria fresca.
Per le ragazze sotto i 15 anni terapia vitaminica in base ai giorni del ciclo. Dal 5 al 15 sono necessari gli acidi folico, glutammico e B6. Dal 16° giorno del ciclo sono indicati l'acido ascorbico e la B1. La vitamina E viene assunta durante tutto il mese. La terapia dura 3 cicli.
Le ragazze di età compresa tra 16 e 17 anni avranno bisogno di gestageni. Questo è lo stesso "Duphaston", prescritto dal 5 ° giorno del ciclo per compressa (corso 21 giorni). Un altro schema è dal 16° giorno del ciclo, 2 dosi (corso 10 giorni).

L’ICD 10 colloca il sanguinamento giovanile al numero 93 “Altri sanguinamenti anomali dall’utero e dalla vagina”. Ma il problema potrebbe essere molto più ampio. Pertanto, sono molto importanti uno studio approfondito del problema da parte di professionisti e la lotta contro emorragie e spotting, che non devono essere attribuiti solo al gioco degli ormoni. Il benessere ginecologico è in gran parte stabilito durante l’infanzia.

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Nell’ultimo decennio, l’importanza del problema della tutela della salute riproduttiva dei bambini e degli adolescenti, della prevenzione e della cura delle malattie ginecologiche in infanziaè aumentato notevolmente. Una delle forme più comuni di disfunzione del sistema riproduttivo durante la pubertà è il sanguinamento uterino (UB) durante la pubertà, che spesso porta successivamente a disturbi persistenti della funzione mestruale e generativa, malattie causate da ormoni.

Le questioni relative al trattamento e alla riabilitazione dei pazienti affetti da MK sono molto rilevanti, poiché le ricadute della malattia peggiorano la prognosi della funzione generativa, che è un problema sociale ed economico.

È difficile stabilire la vera causa della MK, che è dovuta al raro e spesso tardivo indirizzamento dei genitori o della ragazza stessa agli specialisti, nonché alla sottovalutazione di questo problema da parte dei medici locali nelle cliniche pediatriche e cliniche prenatali. Stato funzionale di livello superiore attività nervosa, che controlla i meccanismi di regolazione del sistema riproduttivo, è instabile durante la pubertà; l'apparato recettore dell'utero e delle ovaie è imperfetto. Gli stimoli esogeni ed endogeni possono facilmente interrompere i meccanismi regolatori del sistema riproduttivo, che possono manifestarsi clinicamente come MC. Con sanguinamento prolungato e abbondante, si sviluppa l'anemia postemorragica, che influisce sulle prestazioni e sullo studio. I pazienti lamentano debolezza, affaticamento, vertigini. Si verificano spesso deviazioni nei parametri dei sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulante. L'identificazione delle cause dell'orticaria nelle ragazze adolescenti gioca un ruolo importante, consentendo di prevenire ricadute in futuro e risolvere problemi di salute riproduttiva nel matrimonio.

MC del periodo puberale (MCPP) - sanguinamento anomalo, causato da deviazioni nel rigetto endometriale nelle ragazze adolescenti con disturbi nella produzione ciclica di ormoni steroidei dal momento della prima mestruazione fino a 18 anni.

Non esiste una classificazione internazionale ufficialmente accettata della MC durante la pubertà. Nel determinare il tipo di sanguinamento nelle ragazze adolescenti, vengono prese in considerazione le loro caratteristiche cliniche (polimenorrea, metrorragia e menometrorragia).

La menorragia è chiamata MK nei pazienti con un ritmo mestruale preservato, in cui la durata del sanguinamento supera i 7 giorni, la perdita di sangue è superiore a 80 ml e vi è un piccolo numero di coaguli in caso di sanguinamento abbondante, comparsa di disturbi ipovolemici nei giorni mestruali e la presenza di anemia da carenza di ferro moderata e grave.

La polimenorrea è il sanguinamento uterino che si verifica sullo sfondo di un ciclo mestruale regolare e abbreviato (meno di 21 giorni).

La metrorragia e la menometrorragia sono orticaria che non hanno ritmo, che spesso si verificano dopo periodi di oligomenorrea e sono caratterizzate da un aumento periodico del sanguinamento sullo sfondo di una scarica di sangue scarsa o moderata.

Caratteristiche cliniche

Il disturbo principale al momento del ricovero in ospedale è il sanguinamento dal tratto genitale di varia intensità e durata. La maggior parte degli esaminati (60,3%) erano caratterizzati dalla presenza di sanguinamento moderato, meno spesso abbondante (18,7%) e prolungato, spotting (21%).

Il sanguinamento moderato, di regola, non è accompagnato da un cambiamento delle condizioni generali, poiché il corpo compensativo fa fronte a una lieve perdita di sangue, mentre in caso di sanguinamento intenso si osservano spesso segni di anemia postemorragica secondaria: vertigini, debolezza generale, perdita a breve termine della coscienza sotto forma di svenimento. Il 13,4% dei soggetti ha lamentato dolore al basso ventre; il 38,7% dei pazienti è stato ricoverato senza disturbi concomitanti.

Da uno studio più approfondito sulla natura dell'emorragia è emerso che la maggior parte degli esaminati (71,5%) è stata ricoverata per la prima volta e solo il 28,5% è stata nuovamente ricoverata.

In 2/3 dei pazienti il sanguinamento è durato 20-30 giorni, in 1/3 entro 10 giorni, nel 20% più di 30 giorni. La durata del sanguinamento varia da 10 a 91 giorni.

Dai risultati della visita ginecologica è emerso che il 69,6% dei soggetti non era stato precedentemente trattato; Il 30,4% è stato trattato prima del ricovero in ospedale, di cui il 20,7% in regime ambulatoriale, il 9,8% in regime di ricovero; farmaci non ormonali - 19,1%, ormonali - 11,3%.

Le malattie croniche dei genitori, l'età relativamente elevata dei genitori, la violazione della routine quotidiana e l'alimentazione delle ragazze possono essere considerate fattori di aumento del rischio di sviluppare MC.

Parametri ecografici della condizione degli organi genitali interni e dati di isteroscopia

L'esame ecografico è un metodo importante per valutare gli organi genitali interni nelle ragazze che soffrono di orticaria. Secondo i risultati degli ultrasuoni, la loro vagina e l'utero avevano la stessa forma, ecostruttura e posizione nella cavità pelvica delle persone sane. Le dimensioni ecografiche dell'utero non hanno subito cambiamenti significativi durante l'osservazione dinamica. Di particolare interesse è lo studio ecografico della dinamica dello sviluppo delle ovaie e dei follicoli in essi contenuti nei pazienti con MC. I risultati dello studio indicano cambiamenti nel volume medio delle ovaie durante il decorso della malattia. Si osserva una leggera tendenza all'aumento del volume ovarico nel periodo compreso tra il sanguinamento e la prima mestruazione dopo l'emostasi in tutte le fasce d'età. All'ecografia, nel 13,5% delle pazienti con MC, venivano visualizzate una o due formazioni cistiche rotonde di vario diametro e con contorni netti, localizzate in una o entrambe le ovaie. Nel 15,3% dei pazienti con orticaria, l'ecografia ha rivelato una formazione econegativa in una delle ovaie con un diametro compreso tra 3 e 6 cm, con contorni chiari e un alto livello di conduttività del suono. Queste formazioni sono considerate cisti follicolari.

I segni clinici ed ecografici di follicoli persistenti nei pazienti con MC sono:

estrogenizzazione pronunciata;
leggero ingrandimento dell'ovaio;
formazione econegativa, di forma rotonda, da 1,5 a 2,5 cm di diametro, a contorni netti, in una o entrambe le ovaie.

La presenza di cisti follicolari nei pazienti con MC è caratterizzata da:

estrogenizzazione inespressa;
ingrossamento ovarico;
formazione econegativa di forma rotonda, con contorno chiaro, in una delle ovaie, con un diametro da 3 a 6 cm (secondo i risultati degli ultrasuoni).

Inoltre, le cisti follicolari possono essere rilevate durante il follow-up per 6-16 settimane. I follicoli persistenti persistono fino a 4-6 settimane. Sotto l'influenza della terapia ormonale, i follicoli persistenti e le cisti follicolari subiscono uno sviluppo inverso, che può essere utilizzato come segno diagnostico.

I dati dell'ecografia endometriale sono stati confermati mediante isteroscopia. Vari processi iperplastici sono stati identificati nei pazienti con MC:

iperplasia endometriale cistica ghiandolare;
polipo endometriale;
adenomiosi.

Caratteristiche dello stato ormonale

Lo stato fisiologico durante la pubertà cambia significativamente di anno in anno, quindi è interessante analizzare lo stato ormonale delle ragazze con MC a seconda dell'età. Questi studi contribuiranno al miglioramento della terapia su base patogenetica. Un tentativo di chiarire le cause della trasmissione manuale ha richiesto una valutazione dell'attività funzionale della ghiandola pituitaria, delle ovaie e delle ghiandole surrenali.

La concentrazione di progesterone nei pazienti con trasmissione manuale in età prepuberale e puberale (10-13 anni) non differisce da quella delle ragazze sane della corrispondente età nella fase II del ciclo anovulatorio. Un quadro diverso si osserva nelle ragazze di età compresa tra 14 e 16 anni. Qui la produzione di progesterone è significativamente ridotta rispetto a quella delle ragazze sane della stessa età, il che potrebbe indicare una diminuzione dell'attività funzionale delle ovaie.

Tutti i pazienti, a seconda del livello del rapporto FSH/LH (ormone follicolo-stimolante/ormone luteinizzante), sono stati divisi in 3 gruppi: con un rapporto FSH/LH alto, basso e normale.

Gruppo 1 - pazienti affetti da orticaria con un elevato rapporto FSH/LH. Una caratteristica di questo gruppo è che la ghiandola pituitaria produce più FSH che LH. Anche se il livello assoluto di ormoni in queste ragazze è più alto che nei coetanei sani, la predominanza di FSH indica che l'LH non è sufficiente per l'ovulazione. I follicoli ovarici iniziano a persistere, producendo grandi quantità di estrogeni. Il rapporto estradiolo/progesterone aumenta. Un rapporto elevato estradiolo/progesterone non è solo il risultato di un aumento dei livelli di estrogeni nel sangue, ma anche una conseguenza di una funzione insufficiente del corpo luteo, espressa in bassi livelli di progesterone nel sangue.

I pazienti del gruppo 2 avevano un rapporto FSH/LH ridotto rispetto ai coetanei sani. L'analisi dei dati del profilo ormonale delle ragazze in questo gruppo ci consente di concludere che nelle fasi iniziali della formazione della funzione mestruale c'è un'immaturità dei meccanismi regolatori centrali, vale a dire: la ghiandola pituitaria produce più LH che FSH. Nelle ovaie, sotto l'influenza di tale iperattività della ghiandola pituitaria, aumenta la produzione di estrogeni, che porta ad uno stato di iperestrogenismo con produzione insufficiente di progesterone (insufficienza della funzione del corpo luteo) e con aumento della produzione di progesterone - a stato con un rapporto estradiolo/progesterone ridotto - ipoestrogenismo. In questo caso, la MC procede in base al tipo di atresia follicolare e alla funzione inferiore del corpo luteo.

I dati che abbiamo presentato sul livello relativo degli ormoni hanno mostrato che con una normale funzione ipofisaria (basata sul rapporto FSH/LH), sia l’ipo che l’iperestrogenismo si osservano con la stessa frequenza.

Lo stato del sistema di coagulazione del sangue e anticoagulante nelle ragazze con orticaria

Il sanguinamento durante la pubertà può essere causato da una violazione della formazione dei meccanismi regolatori nel sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio-utero o essere la prima manifestazione clinica della patologia primaria del sistema emostatico.

I dati disponibili in letteratura indicano che una violazione del sistema di coagulazione del sangue gioca un certo ruolo nella patogenesi della MK.

Il meccanismo del sanguinamento non è stato sufficientemente studiato e, secondo la maggior parte degli autori, la relazione tra i cambiamenti è di massima importanza livelli ormonali con fluttuazioni del tono vascolare e disturbi del trofismo dello strato basale dell'endometrio. Oltre ai cambiamenti nei vasi sanguigni (dilatazione dei capillari, ipossia, disturbi metabolici), l'insorgenza di sanguinamento è facilitata da un aumento della sensibilità dell'endometrio agli estrogeni, riducendo allo stesso tempo la contrattilità dell'utero, che è particolarmente spesso osservata durante la pubertà.

È noto che gli ormoni steroidei ovarici sono vasoattivi, cioè possono avere un effetto sui vasi sanguigni. Le arteriole basali dell'endometrio sono relativamente insensibili agli ormoni steroidei, mentre i vasi dello strato funzionale cambiano sotto la loro azione; gli estrogeni causano una diminuzione della resistenza dei vasi uterini e, di conseguenza, un aumento della funzione urinaria. Questo effetto scompare in presenza di progesterone.

Nelle ragazze con trasmissione manuale si osserva un aumento del flusso sanguigno nell'endometrio, associato ad un aumento del numero di recettori degli estrogeni e ad un aumento dell'effetto dell'estradiolo. Il livello di quest'ultimo aumenta soprattutto nel periodo premestruale e in caso di iperplasia endometriale. Durante il sanguinamento, le cellule endometriali esfoliate si mescolano al sangue, convertendo la profibrinolisina in fibrinolisina, che lisa i coaguli di fibrina formati, contribuendo alla comparsa del sanguinamento. Per evitare ciò, Betty (1980) consiglia di rimuovere l'endometrio degenerato e patologicamente iperplastico per ottenere l'emostasi e indebolire la fibrinolisi locale.

I cambiamenti nello stato funzionale del sistema emostatico durante un ciclo normale sono naturali: durante l'ovulazione aumenta l'attività dell'emostasi: aumentano la coagulazione del sangue, l'adesività e l'aggregazione piastrinica, l'attività fibrinolitica diminuisce. A metà della seconda fase del ciclo si osserva una diminuzione dell'attività del sistema emostatico, che raggiunge il massimo nel 1° giorno del sanguinamento mestruale. Nei giorni successivi il potenziale di coagulazione del sangue viene gradualmente ripristinato.

Con l'ipercoagulazione del sangue si osserva un leggero sanguinamento prolungato, con l'ipocoagulazione - sanguinamento abbondante, che porta ad una grave anemia. I cambiamenti osservati nel sistema emostatico sono determinati dalla quantità di perdita di sangue e dalla gravità dei disturbi emodinamici e metabolici causati. La carenza riscontrata di fattori della coagulazione può essere causata, da un lato, dalla perdita di sangue, dall'altro dal loro consumo a causa dello sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (DIC).

Molto rapidamente dopo la perdita di sangue compaiono le prime porzioni di trombina che, agendo sulle membrane delle cellule del sangue, ne modifica lo stato funzionale, contribuendo alla reazione di rilascio dei fattori della coagulazione eritrocitari e piastrinici. Con sanguinamento prolungato e abbondante, si sviluppa carenza di ossigeno tessuti, che porta alla rottura processi biochimici nel corpo, favorisce il danneggiamento delle membrane cellulari e il rilascio di lisochinasi, che può essere uno dei motivi per un'ulteriore attivazione della fibrinolisi, portando alla rottura dell'equilibrio emodinamico nel sistema emostatico.

Le violazioni dell'equilibrio dinamico tra i sistemi di coagulazione e anticoagulante del sangue portano allo sviluppo di trombosi o sanguinamento. Tutto ciò indica ruolo importante attività funzionale dei sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulante nella patogenesi dell'orticaria e indica anche la possibilità di sviluppo di disturbi microcircolatori.

Diagnostica

Un esame approfondito delle ragazze adolescenti con trasmissione manuale dovrebbe essere effettuato in presenza di sanguinamento intermestruale o postcoitale, se la sua durata è inferiore a 2 o più di 7 giorni in un contesto di accorciamento (meno di 21-24 giorni) o allungamento (più di 35 giorni) del ciclo mestruale; se la perdita di sangue è superiore a 80 ml o soggettivamente più pronunciata rispetto alla normale mestruazione. Questo esame dovrebbe includere:

prendere l'anamnesi;
valutazione dello sviluppo fisico e sessuale;
visita ginecologica: i dati dell'esame, la vaginoscopia, l'esame a due mani, l'esame retto-addominale permettono di escludere la presenza di un corpo estraneo nella vagina, condilomi, neoplasie nella vagina e sulla cervice. Vengono valutate le condizioni della mucosa vaginale e la saturazione di estrogeni. Segni di iperestrogenismo: piegamento pronunciato della mucosa vaginale, imene succoso, forma cilindrica della cervice, sintomo positivo“pupilla”, abbondanti striature di muco nello scarico sanguigno. L'ipoestrogenismo è caratterizzato da mucosa vaginale rosa pallido, la sua piegatura è debolmente espressa, l'imene è sottile, la cervice è di forma subconica o conica, scarico di sangue senza muco;
chiarimento delle caratteristiche psicologiche del paziente;
ricerca di laboratorio:

- esame del sangue clinico con emosindrome;
- esame del sangue biochimico - studio delle concentrazioni di glucosio, creatinina, bilirubina, urea, ferro sierico, transferrina;
- studio delle concentrazioni ormonali nel sangue - determinazione della concentrazione di TSH e T4 libero, per chiarire la funzione della tiroide, estradiolo, testosterone, DEA, ritmo quotidiano della secrezione di cortisolo per escludere iperplasia surrenale congenita, prolattina (almeno 3 volte) per escludere l'iperprolattinemia, il progesterone nel siero del sangue (il 21° giorno con un ciclo mestruale di 28 giorni o il 25° giorno con un ciclo mestruale di 32 giorni) per confermare la natura anovulatoria di MK;
— test di tolleranza ai carboidrati per la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) e l'eccesso di peso corporeo (l'indice di massa corporea è pari o superiore a 25 kg/m2);

metodi di ricerca strumentale:

— striscio vaginale per la flora, diagnostica PCR per escludere un'infezione urogenitale;
— vaginoscopia, colposcopia;
— radiografia del cranio con proiezione della sella turcica;
— risonanza magnetica (MRI) del cervello se si sospetta un tumore al cervello;
— elettroencefalogramma (EEG), reoencefalografia (REG);
— Ecografia degli organi pelvici — consente di chiarire le dimensioni dell'utero, le condizioni dell'endometrio per escludere una gravidanza, malformazioni dell'utero e della vagina, patologie del corpo uterino e dell'endometrio (adenomiosi, polipi o iperplasia endometriale, endometrite) , valutare le dimensioni e la struttura, il volume delle ovaie, escludere cisti funzionali - follicolari, cisti del corpo luteo, escludere formazioni occupanti spazio delle appendici uterine;
- isteroscopia, curettage diagnostico separato della mucosa uterina.

Diagnosi differenziale

Il sanguinamento dal tratto genitale durante la pubertà può essere causato da una serie di malattie. Prima di tutto, è necessario effettuare una diagnosi differenziale di MCPP sullo sfondo delle malattie del sangue, che sono supportate dalle seguenti caratteristiche: emorragie petecchiali sottocutanee causate da lesioni minori, sanguinamento dal naso e dalle gengive, MV persistenti.

La trasmissione manuale deve essere differenziata dalle seguenti condizioni patologiche:

Difetti del sistema di coagulazione del sangue, trombocitopenia, anemia aplastica, disturbi ereditari emostasi della coagulazione (malattia di von Willebrand), vasculite emorragica(malattia di Henoch-Schönlein), porpora trombocitopenica (malattia di Werlhoff). Le ragazze con la malattia di Werlhof fin dalla tenera età soffrono di sangue dal naso, aumento del sanguinamento da tagli e contusioni, dopo l'estrazione del dente, sulla pelle dei pazienti sono solitamente visibili più lividi e petecchie.
Patologia organica del sistema riproduttivo: sviluppo anormale degli organi genitali, tumori ovarici che producono ormoni, endometriosi, adenomiosi, cancro cervicale e uterino (raro). MK sullo sfondo dell'adenomiosi è caratterizzato da grave dismenorrea, macchie prolungate con una caratteristica tinta marrone prima e dopo le mestruazioni. La diagnosi è confermata dai risultati dell'ecografia e dell'isteroscopia.
Nelle malattie infiammatorie degli organi genitali, l'urolitiasi, di regola, è di natura aciclica. I pazienti sono preoccupati per il dolore al basso ventre, leucorrea abbondante al di fuori delle mestruazioni.
Trauma ai genitali esterni e alla vagina.
Gravidanza con aborto incipiente e incompleto.
PCOS: con la trasmissione manuale con PCOS in via di sviluppo, insieme a denunce di ritardo delle mestruazioni, ci sono crescita eccessiva capelli, acne su viso, petto, spalle, schiena, glutei e cosce, ci sono indicazioni di menarca tardivo con irregolarità mestruali progressive come l'oligomenorrea.
Disfunzione della ghiandola tiroidea. Gli MCPP si verificano solitamente in pazienti con ipotiroidismo subclinico o clinico. I pazienti lamentano brividi, gonfiore, aumento di peso, perdita di memoria, sonnolenza e depressione. In caso di ipotiroidismo, la palpazione e l'ecografia della tiroide possono rivelarne l'ingrossamento. I pazienti con ipotiroidismo sono caratterizzati da pelle subicterica secca, tessuto pastoso, gonfiore del viso, lingua ingrossata e bradicardia. Lo stato funzionale della tiroide può essere chiarito determinando il TSH e la T4 libera nel sangue.
Iperprolattinemia: per escludere l'iperprolattinemia come causa di trasmissione manuale, sono indicati l'esame e la palpazione delle ghiandole mammarie con chiarimento della natura dello scarico dai capezzoli, la determinazione del contenuto di prolattina nel sangue e la risonanza magnetica del cervello.

Principi di base della terapia MK negli adolescenti

Quando si sceglie un metodo di trattamento, vengono presi in considerazione l'intensità del sanguinamento, il grado di anemia, le caratteristiche dello sviluppo fisico e sessuale, i dati dei risultati degli esami di laboratorio, l'ereditarietà e la sospetta causa di sanguinamento.

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale, è necessario creare un regime di trattamento protettivo e condurre una conversazione con il paziente e i suoi genitori volta a rimuovere le emozioni negative e la paura per la propria vita.

I principi di base del trattamento per la trasmissione manuale sono:

fermare il sanguinamento;
regolazione del ciclo mestruale;
prevenzione di sanguinamenti ricorrenti.

Per fermare il sanguinamento e normalizzare l'emostasi, viene prescritta una terapia sintomatica, tra cui:

Agenti emostatici. Nella prima fase del trattamento, è consigliabile utilizzare la terapia emostatica sotto forma di farmaci che inibiscono la transizione del plasminogeno in plasmina (acido tranexamico o acido epsilon-aminocaproico). L'uso degli inibitori della fibrinolisi è patogeneticamente giustificato, poiché il sanguinamento già iniziato viene intensificato a causa dell'attività fibrinolitica della plasmina. L'acido tranexamico (Tranexam) sopprime completamente l'attività della plasmina, stabilizza i fattori della coagulazione e la fibrina, riduce la permeabilità vascolare e conferisce un effetto emostatico. Tranexam viene prescritto per os alla dose di 0,5-1,5 g/die, a seconda della gravità della metrorragia e dell'effetto clinico. La durata della terapia è di 3-5 giorni. L'acido tranexamico è più attivo dell'acido epsilon-aminocaproico, grazie alla sua struttura più stabile e durevole. Inoltre, è preferibile l'uso orale del farmaco in caso di trasmissione manuale. L'attività antifibrinolitica dell'acido tranexamico nei tessuti dura fino a 17 ore.L'efficacia dell'emostasi con Tranexam è paragonabile a quella con l'uso dei contraccettivi orali combinati (COC).
Agenti contrattili uterini (Ossitocina 0,5-1,0 ml 2 volte al giorno per via intramuscolare, estratto di peperoncino 20 gocce 3 volte al giorno per via orale, decotto di ortica o borsa del pastore).
Agenti che rafforzano la parete vascolare (Ascorutina, 1 compressa 3 volte al giorno).
Farmaci antianemici ed emostimolanti (Ferro-Folgamma, Venofer, Maltofer, Fenyuls).
Vitamine (vitamine B1 e B6 1,0 ml IM a giorni alterni per 20 giorni; vitamina E 1 capsula 2 volte al giorno per via orale per 10 giorni; vitamina C 0,1 g 3 volte al giorno per via orale o soluzione al 5% 3-5 ml per via endovenosa).
Terapia sedativa (valeriana 20 gocce 3 volte al giorno per via orale, Glicina, Grandaxin 1 compressa 2-3 volte al giorno per via orale per 2-3 mesi).
Fisioterapia (elettroforesi endonasale con vitamina B1 per 10 giorni, agopuntura).

Agopuntura: l'effetto dell'agopuntura su punti biologicamente attivi sia segmentali che remoti degli arti superiori, inferiori e della testa. La combinazione di punti e il metodo di esposizione vengono selezionati individualmente sotto il controllo della diagnostica funzionale e della determinazione degli ormoni gonadotropici e sessuali nel plasma sanguigno. L'effetto clinico dell'agopuntura non è stato ottenuto in pazienti con una storia di malattie ricorrenti frequenti, orticaria ereditaria nelle madri e successivamente in questi pazienti sono state identificate malattie del sistema di coagulazione del sangue.

Le indicazioni per l'agopuntura sono MK senza anemia e con anemia lieve a 10-13 anni di età, senza squilibrio ormonale significativo a 14-17 anni di età. Sanguinamenti uterini ripetuti e ricorrenti con anemia grave e moderata, aggravati dall'ereditarietà della coagulopatia (frequenti epistassi, sanguinamento dalle gengive, presenza di ecchimosi, sanguinamento uterino disfunzionale (DUB) nelle madri di ragazze) e dalla presenza di coagulopatia nei soggetti sono una controindicazione all’uso dell’agopuntura.

Tutti i pazienti ricoverati con MK e con disturbi identificati della coagulazione del sangue e dei sistemi anticoagulanti ricevono un trattamento specifico.

Nella malattia di von Willebrand, a scopo emostatico, insieme alla terapia sintomatica (Tranexam) e ormonale, viene effettuata la terapia trasfusionale: plasma antiemofilico, crioprecipitato.

Per la tromboastenia: acido tranexamico 10 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa o orale per 2-4 giorni; pazienti con porpora trombocitopenica - prednisolone alla dose di 2-8 mg/kg al giorno.

L'uso della terapia sintomatica non ha un effetto significativo sullo stato endocrino delle ragazze con MC. Tuttavia, 3 mesi dopo il trattamento, quando viene utilizzata la terapia sintomatica in tutti i gruppi di età, il livello di estradiolo aumenta a 340 (259-468) nmol/le il progesterone a 4,1 n/mol/l, che indica l'attività della funzione gonadica. Un aumento del livello di FSH a 4,9 (0,7-36) UI/l e di LH a 9,9 (1,6-58,1) UI/l è stato notato solo nel gruppo delle ragazze più grandi. Le concentrazioni di cortisolo rimangono entro i limiti in tutte le fasce d’età.

Utilizzando l'agopuntura, nel 61,1% dei soggetti con trasmissione manuale, la funzione ovarica è aumentata 3 mesi dopo il trattamento, il ciclo è diventato ovulatorio (la concentrazione di progesterone nel sangue è aumentata a 14,9-19,9 nmol/l).

Secondo i dati ecografici, con l'emostasi con mezzi sintomatici, si nota un progressivo ingrossamento delle ovaie entro i giorni 21-23 del ciclo mestruale in tutti i pazienti rispetto a quelli durante il sanguinamento. Lo spessore dell'endometrio con questo tipo di emostasi aumenta di 1,7 volte entro i giorni 21-23 del ciclo. Questo complesso viene eseguito per 3-5 giorni, a seconda dell'effetto e dello stato iniziale del corpo della ragazza. Se la dinamica è positiva, la terapia viene continuata per un'altra settimana fino al raggiungimento dell'effetto emostatico.

Se la terapia sintomatica risulta inefficace per 4-6 giorni nelle pazienti con anemia lieve, 2-3 giorni nelle ragazze con anemia moderata e 6-12 ore nelle pazienti con anemia grave, è indicata l'emostasi ormonale con farmaci combinati estrogeni-gestageni (Marvelon, Regulon , Rigevidon), sullo sfondo della somministrazione continua di farmaci sintomatici. Si utilizzano due regimi di somministrazione: 2-3 compresse al giorno fino al raggiungimento dell'emostasi, seguiti da una riduzione della dose a 1 compressa e un ciclo di trattamento di 21 giorni o 2 compresse al giorno per 10 giorni. Quest'ultimo regime di trattamento è più spesso utilizzato nelle ragazze con anemia moderata, mentre il regime lungo è utilizzato in pazienti con anemia grave, principalmente a causa della mancanza di compensazione per la perdita di sangue in un periodo di tempo così breve.

Secondo le indicazioni (in corso sanguinamento abbondante, diminuzione dell'Hb inferiore a 90 g/l, Ht fino al 25%, inefficacia della terapia conservativa, inclusa la terapia ormonale, sospetto di patologia organica dell'endometrio (aumento dell'eco M all'ecografia superiore a 15 mm), anche contro la sullo sfondo dello spotting, con il consenso dei genitori e della paziente, viene eseguita l'emostasi chirurgica: curettage diagnostico separato della mucosa uterina e del canale cervicale sotto controllo isteroscopico. L'operazione viene eseguita in anestesia endovenosa. Per prevenire la rottura dell'imene, nell'area dell'anello vulvare viene iniettata una soluzione allo 0,25% di novocaina con lidasi (64 unità).

L'isteroscopia può rivelare iperplasia endometriale cistica ghiandolare, polipo endometriale e adenomiosi nell'utero.

L'inclusione della Reopoliglucina e del plasma fresco congelato nel complesso delle misure terapeutiche per la trasmissione manuale è patogeneticamente giustificata, poiché influenza sia le proprietà reologiche e coagulative del sangue dei pazienti sia le capacità adattative del corpo.

Se la sindrome DIC si sviluppa sullo sfondo della MK, è necessario somministrare eparina alla dose di 100 UI/kg al giorno e plasma fresco congelato per via endovenosa fino a 1 litro al giorno (in 2-3 dosi).

Si consiglia a tutti i pazienti con trasmissione manuale di assumere integratori di ferro per prevenire l’anemia da carenza di ferro. L'uso del solfato ferroso in combinazione con acido ascorbico e folico si è dimostrato altamente efficace. La dose giornaliera di solfato ferroso viene selezionata tenendo conto della concentrazione di emoglobina nel sangue.

La carenza di ferro è una delle più comuni al mondo condizioni patologiche. Tra tutte le anemie, la percentuale dell'anemia da carenza di ferro (IDA) è del 70-80%. Secondo l'OMS, l'IDA viene rilevata in 1,8 miliardi di abitanti del nostro pianeta e la carenza di ferro viene rilevata in ogni terzo abitante della Terra (3,6 miliardi di persone).

Secondo la letteratura, l’85% dei bambini piccoli e più del 30% di quelli in età scolare soffrono di carenza di ferro. Nelle ragazze adolescenti, la carenza di ferro si determina più spesso durante lo scatto di crescita (scatto puberale), durante il menarca e durante l'abuso. diete ridotte(vegetarianesimo, digiuno deliberato, dieta povera di alimenti contenenti ferro). Nella maggior parte delle persone, soprattutto bambini e donne, la carenza di ferro si verifica in modo latente e viene rilevata solo analizzando la composizione elettrolitica del plasma sanguigno. Il ferro è un oligoelemento essenziale coinvolto nel trasporto dell'ossigeno (mioglobina, emoglobina) e nella formazione di enzimi redox attivi (ossidasi, idrossilasi, superossido dismutasi). Il livello dei complessi di deposito vitali contenenti ferro: transferrina, ferritina, emosiderina, siderocromi e lattoferrina dipende dal contenuto totale di ferro nel plasma sanguigno. Uno squilibrio o una carenza cronica di ferro nel corpo contribuisce ad aumentare l'accumulo di metalli tossici nel sistema nervoso.

Nelle ragazze con cambio manuale, durante la formazione della funzione mestruale, Anemia da carenza di ferro che richiede un trattamento. Solo gli integratori di ferro possono eliminare l’IDA.

Prevenzione delle ricadute della trasmissione manuale

Dopo l'arresto del sanguinamento, una componente integrale del trattamento della MK puberale dovrebbe essere un periodo di riabilitazione completato con successo, che inizia dopo un trattamento efficace con il ripristino del ritmo delle mestruazioni e termina con la comparsa dell'ovulazione. Mediamente la sua durata va dai 2 ai 6 mesi, durante i quali il fattori eziologici Si ottiene la trasmissione manuale, la normalizzazione della funzione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. Il seguente schema per il periodo di riabilitazione è raccomandato per tutti i pazienti con una storia di trasmissione manuale:

Mantenere una routine quotidiana, una corretta alimentazione, un'attività fisica moderata (l'opzione migliore per l'attività sportiva è visitare la piscina).
Correzione di una situazione traumatica a casa o a scuola con l'aiuto di uno psicologo (se si è verificata), terapia sedativa per 2-3 mesi.
Sanificazione dei focolai di infezione cronica.
Normalizzazione del peso corporeo in caso di deviazione dalla norma.
Ragazze 10-13 anni - terapia vitaminica ciclica durante tre cicli mestruali: acido folico 1 compressa al giorno dal 5° giorno del ciclo per 10 giorni; vitamina C 0,5 g 3-4 volte al giorno per 10 giorni, vitamina E 1 capsula al giorno per 10 giorni a partire dal 16° giorno del ciclo mestruale.
Per le ragazze di età compresa tra 14 e 17 anni, i farmaci combinati estrogeni-gestageni vengono prescritti non più di tre cicli mestruali: regime breve - 2 compresse per 10 giorni dal 16 ° giorno del ciclo, regime lungo - 1 compressa al giorno per 21 giorni dal 5° giorno del ciclo.
L'individuazione dell'endometriosi richiede l'osservazione clinica da parte di un ginecologo e specifica trattamento conservativo: duphaston - 10 mg 2 volte al giorno da 16 a 25 giorni del ciclo per 6 mesi, terapia sintomatica durante le mestruazioni (Menalgin - per il dolore, farmaci emostatici (Tranexam) - per l'ipermenorrea).
A diagnosi accertata MCPP è un'efficace somministrazione profilattica di Tranexam alla dose di 0,5-1,0 g/giorno dal 1° al 4° giorno delle mestruazioni per 3-4 cicli mestruali, che riduce la quantità di perdita di sangue del 50%, aiuta ad aumentare i livelli di emoglobina e normalizzare il ciclo del flusso mestruale senza l'uso della terapia ormonale. Anche l'uso a lungo termine di Tranexam non aumenta il rischio di complicanze trombotiche, poiché l'acido tranexamico non ha attività trombogenica, ma prolunga la dissoluzione dei coaguli di sangue già formati. L'efficacia del trattamento con acido tranexamico è dovuta anche al suo effetto antinfiammatorio.
Agopuntura: 2-3 corsi da 10 sedute per ragazze 10-13 anni.
Fisioterapia: elettroforesi endonasale con vitamina B1 10 giorni.
Balneoterapia e talassoterapia nei mesi estivi senza sbalzi di temperatura climatica.
Tenendo conto dell'interesse dei meccanismi centrali di regolazione della disfunzione mestruale e dell'identificazione dei fattori patogenetici dell'orticaria nelle ragazze, si raccomanda il seguente regime terapeutico:

glicina 0,05 g 3 volte per 2 mesi (l'effetto di normalizzare i processi di eccitazione e inibizione delle strutture nervose centrali del cervello, effetto sedativo);
vitamina E 1 capsula 2 volte al giorno per 10 giorni (normalizzazione dei processi ossidativi, miglioramento della steroidogenesi nelle ovaie);
elettroforesi endonasale con vitamina B1 per 10 giorni;
vitamina B6 1 ml per via intramuscolare una volta al giorno per 10 giorni;
Nootropil 200-400 mg 2-3 volte al giorno per 30 giorni (miglioramento processi metabolici nelle cellule nervose, sulla microcircolazione cerebrale, effetto protettivo e riparatore in caso di compromissione della funzione cerebrale a causa di ipossia o intossicazione);
Veroshpiron 0,25 g al giorno al mattino per 3 settimane (tutti i cicli di terapia sopra indicati, tenendo conto della presenza di segni di aumento della pressione intracranica e segni di endocraniosi, sono stati combinati con una terapia periodica di disidratazione). Veroshpiron ha un lieve effetto diuretico, ipoandrogeno e risparmiatore di potassio;
Asparkam 0,05 g 3 volte per 3 settimane (effetto sedativo del magnesio, blando diuretico, effetto normalizzante dell'ipokaliemia);

Questo complesso di trattamenti viene effettuato dal 7° giorno del ciclo mestruale una volta al trimestre per un anno ed è combinato con la terapia fisica e la psicocorrezione da parte di uno psicologo. Sullo sfondo di un trattamento complesso, nel 92-93% dei pazienti, dopo il completamento della terapia, il ciclo mestruale viene ripristinato per un periodo compreso tra 4 e 6 mesi.

Quando si identifica anomalie ormonali lavoro dei focolai endocrini periferici ( tiroide, ghiandole surrenali) la correzione viene eseguita insieme a un endocrinologo.

Pertanto, la conoscenza dell’eziologia della MCPP determina la scelta della terapia etiopatogenetica volta ad eliminare l’effetto patologico sul sistema centrale strutture cerebrali, per migliorare il trofismo dell’afflusso di sangue al cervello, normalizzare il collegamento dei neurotrasmettitori nella regolazione del metabolismo basale del paziente. Per correggere il collegamento periferico del sistema ipotalamo-ipofisi-gonadi, si raccomanda di prescrivere un trattamento con farmaci combinati estrogeni-gestageni (Zhanin, Diane-35, Regulon, Marvelon, Femoden, ecc.), Per segni di infantilismo, ipoestrogenismo, sviluppo sessuale ritardato - terapia ormonale ciclica ( Cyclo-Proginova 1 compressa da 5 a 26 giorni del ciclo per 2-3 cicli o per via transdermica 2,5 g di Estrogel, quando l'M-echo aumenta a 7-8 mm, aggiungere Utrozhestan 100 mg 2 volte per via orale per 10 giorni).

Pertanto, nonostante i successi ottenuti nella diagnosi e nello sviluppo di vari metodi di trattamento della MCPP, il problema rimane rilevante.

Previsione

La maggior parte delle adolescenti risponde alla terapia farmacologica e sviluppa cicli mestruali ovulatori e mestruazioni normali entro il primo anno. La prognosi della MCPP associata alla patologia del sistema emostatico o alle malattie croniche sistemiche dipende dal grado di compensazione dei disturbi esistenti. Le ragazze che rimangono in sovrappeso e hanno recidive di orticaria all'età di 14-19 anni dovrebbero essere incluse nel gruppo a rischio di sviluppo della patologia endometriale.

Letteratura

Kokolina V.F. Ginecologia infantile e adolescenziale. M.: Medpraktika-M., 2006. P. 174-228.
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Kulakov V.I., Uvarova E.V. Principi standard di esame e trattamento di bambini e adolescenti con malattie ginecologiche e disturbi dello sviluppo sessuale. M.: Triada-X, 2004.
Endoscopia in ginecologia / ed. G. M. Savelyeva. M.: Medicina. 1983. 200 pag.
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V. F. Kokolina, medico Scienze mediche, Professore, Accademico dell'Accademia russa di scienze naturali
D. I. Naftalieva

RGMU, Mosca

– sanguinamento della pubertà, senza natura organica. Di solito compaiono dopo un ritardo nel ciclo mestruale successivo. La perdita di sangue supera la quantità media di perdita di sangue durante le mestruazioni, alla sua abbondanza e durata si aggiungono i sintomi dell'anemia postemorragica: debolezza generale, vertigini, pallore della pelle, ecc. Il sanguinamento uterino giovanile viene diagnosticato sulla base di dati clinici e anamnesi in assenza confermata di genesi organica della perdita di sangue. Il trattamento è complesso. Vengono eseguite l'emostasi non ormonale e ormonale, la terapia dell'anemia e la prevenzione di sanguinamenti disfunzionali ripetuti.

informazioni generali

Previsione e prevenzione del sanguinamento uterino giovanile

La prognosi dipende in gran parte dalla causa del sanguinamento e dal successo della terapia. Sfortunatamente, molto spesso il ciclo deve essere regolato dagli ormoni, il che ha una serie di conseguenze negative per la ragazza. Inoltre, questo non elimina causa primaria i disturbi che ne derivano, cioè la regolazione interna centrale rimane compromessa. Successivamente si osservano patologie ginecologiche nella maggior parte delle ragazze; in più della metà dei casi viene diagnosticata l'infertilità primaria. La prevenzione è possibile in parte nel periodo prenatale. Un ambiente familiare favorevole riduce anche il rischio di sanguinamento uterino giovanile.

Sanguinamento uterino giovanile nelle revisioni degli adolescenti. Fasi di una diagnosi adeguata della malattia. Sanguinamento giovanile: classificazione

Cause di sanguinamento

Segni di patologia

Metodi di identificazione dei problemi

A quale medico dovrebbe rivolgersi il paziente?

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Prevenzione della patologia

informazioni generali

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