Limiti dell'ottusità cardiaca nei neonati. La posizione dell'impulso apicale nei bambini sani in diversi periodi di età (secondo V.I. Molchanov). Tecnica per determinare i confini dell'ottusità cardiaca relativa
Se diagnostichi correttamente, tratti correttamente, dice un antico proverbio medico.
La diagnosi delle malattie dovrebbe sempre iniziare con metodi di esame fisico (medico) e quindi essere confermata con metodi strumentali.
I metodi fisici comprendono l'ispezione, l'interrogatorio, la palpazione, la percussione e l'auscultazione. La diagnostica in cardiologia non fa eccezione.
Effettuare la palpazione
La palpazione è un metodo di diagnosi medica in cui il paziente viene palpato con le mani. La palpazione del cuore aiuta a determinare indirettamente la posizione del cuore, la sua forma e dimensione, identificare l'impulso cardiaco e determinarne le proprietà, tremore nella regione cardiaca durante la contrazione e il rilassamento (fusa del gatto), rilevare la pulsazione epigastrica (un sintomo causato da un ingrandimento del lato destro del cuore), pulsazione aortica - protrusione ritmica del torace a destra con alterazioni patologiche in parti dell'aorta situate nello spazio mediastinico.
Palpazione del cuore
La contrazione dell'apice del ventricolo sinistro produce una spinta. Per palpare correttamente l'impulso dell'apice del cuore, è necessario posizionare il palmo della mano destra al centro del torace, puntare le dita verso l'articolazione della spalla tra la terza e la quarta costola (palpazione approssimativa).
Sentito l'impulso dell'apice del cuore con il palmo della mano, la sua localizzazione viene chiarita mediante palpazione con le dita. Valutarne l'ampiezza, la forza, la larghezza. Nelle persone sane, l'impulso dell'apice del cuore si trova nel quinto spazio intercostale, la sua area è di 1,5-2 centimetri, dovrebbe essere di forza e ampiezza media.
L'ipertrofia ventricolare sinistra porta ad uno spostamento palpabile del bordo impulso apicale verso l'esterno diventa diffuso, forte, di elevata ampiezza. Nella pericardite adesiva l'impulso apicale diventa negativo quando, invece della protrusione, l'apice del cuore si retrae.
L'impulso cardiaco causato dalla contrazione del ventricolo destro non è normalmente palpabile. Si trova nei difetti mitralici, nell'ipertensione polmonare, nelle malattie arteria polmonare. Le "fusa del gatto" sono un tremore del torace causato dal passaggio accelerato del sangue attraverso le valvole ristrette.
Stenosi aortica (“fusa del gatto”)
Il tremore al momento del rilassamento del cuore, che è determinato nella parte apicale del cuore, è un segno di stenosi mitralica, tremore sistolico nell'aorta alla palpazione con lato destro nel secondo spazio intercostale - questo è un segno di stenosi della bocca aortica.
La pulsazione dell'aorta nella fossa giugulare è chiamata tremori retrosternali e si osserva in una malattia come l'aneurisma aortico.
La pulsazione epatica può essere vera con insufficienza della valvola tricuspide e falsa (trasferimento) con ipertrofia del cuore destro.
La palpazione nei bambini viene eseguita allo stesso modo degli adulti. I confini dell'impulso apicale nei bambini sotto i due anni di età sono determinati nel quarto spazio intercostale, dopo 2 anni l'impulso apicale si trova nel quinto spazio intercostale.
Percussione
La percussione cardiaca è un metodo più recente di esame fisico. Questo significa toccare e ascoltare il suono dell'impatto. La percussione come metodo fisico fu proposta a metà del XVIII secolo dal medico austriaco Leopold Auenbrugger.
Suo padre vendeva vino e determinava la quantità di vino in una botte spillandola; il giovane medico si interessò a questo metodo e lo introdusse in pratica medica. È così che il metodo preistorico è passato dalla vinificazione alla medicina. Sin dai tempi di Auenbrugger è stato proposto di utilizzare vari strumenti ausiliari per le percussioni.
Le piastre che venivano colpite erano chiamate plessimetri e venivano usati tutti i tipi di martelli.
Strumenti a percussione
Oggi i medici usano le dita per eseguire le percussioni nei bambini e negli adulti. Per eseguire la percussione più silenziosa, utilizzata per determinare i confini degli organi nei bambini, viene eseguita con le dita di una mano. Con la percussione più silenziosa, l'indice scivola dal medio e colpisce il petto.
Le percussioni silenziose e forti vengono eseguite con le dita di entrambe le mani. Il dito che viene picchiettato è chiamato dito pessimetro, mentre il dito che colpisce è chiamato dito a martello.
Tecnica delle percussioni
Il cuore è un organo muscolare cavo, circondato su tutti i lati da riempimenti aria dai polmoni. Sullo sfondo dei polmoni, puoi sentire un suono più sordo derivante dalla percussione del cuore. La percussione determina ottusità cardiaca assoluta e relativa. L'ottusità cardiaca relativa è un suono del cuore, parte del quale è coperto dai polmoni, assoluto: il cuore non è coperto da nulla.
Mangiare regole generali esecuzione di percussioni nei bambini e negli adulti. La percussione determina i confini superiore, destro e sinistro del cuore. È impossibile determinare il confine del cuore sottostante mediante percussione, poiché il cuore si trova sul diaframma e quindi sul fegato, organi in cui il suono della percussione è simile al cuore.
La percussione rivela i confini dell'ottusità cardiaca prima relativa e poi assoluta. Il confine è determinato dal bordo esterno del dito del pessimetro. Tocca sempre da sonoro a sordo, da forte a silenzioso.
La percussione determina innanzitutto i confini del polmone e del diaframma. È diverso per persone con diversi tipi di corporatura. Dal punto in cui il chiaro suono polmonare si trasforma in un suono sordo "femorale", vengono contate due costole e iniziano i movimenti di percussione lungo la linea che divide mentalmente la clavicola in due parti uguali.
La direzione del movimento delle dita percussanti è dall'esterno verso l'interno. Dopo aver determinato i confini di due ottusità cardiache a destra, i confini del cuore vengono determinati dall'alto nella metà sinistra del torace. Il dito dovrebbe essere parallelo alle costole, il movimento viene eseguito dall'alto verso il basso.
Per determinare il confine del cuore a sinistra, è necessario rilevare l'impulso dell'apice del cuore, i movimenti di percussione verso lo sterno.
Dopo aver determinato i confini del cuore, viene determinata la larghezza del fascio vascolare del mediastino. Normalmente, negli adulti e nei bambini, i suoi confini non si estendono oltre lo sterno. La percussione viene eseguita nel secondo spazio intercostale a destra e a sinistra.
Bordi di percussione del cuore nei bambini (normale)
Auscultazione
Ricordiamo tutti il dottor Pilyulkin, che chiedeva ai suoi pazienti di respirare e di non respirare. Cosa stava facendo con la sua pipa? Esatto: ho ascoltato il cuore e i polmoni. Soffio al cuore potrebbe attutire i suoni nei polmoni, quindi il medico potrebbe chiederti di non respirare durante l'auscultazione.
Sin dai tempi antichi, i medici posizionavano l'orecchio sul corpo del paziente per sentire i rumori nel suo corpo.
Questa applicazione dell'orecchio e dell'ascolto è chiamata auscultazione.
Quando l'orecchio viene semplicemente avvicinato si parla di auscultazione diretta. Ma i pazienti non sono sempre puliti, asciutti e privi di insetti. E non tutte le donne vogliono che un esculapio le metta la testa sul petto. E il medico ha davvero bisogno di un'auscultazione, i rumori nel corpo indicano molte malattie.
Poi hanno inventato uno stetoscopio: un tubo di legno, largo dal lato della persona esaminata e stretto dal lato del medico. Per garantire che il suono fosse ben condotto e che il rumore durante l'auscultazione non scomparisse, per realizzare gli stetoscopi sono state utilizzate le specie di alberi più dure. Il legno duro presenta almeno due svantaggi: il costo elevato e la fragilità.
Inoltre, per ascoltare un paziente, il medico deve piegarsi molto e non tutte le parti del corpo possono essere raggiunte con un tubo corto e rigido. Con l'avvento della gomma, e successivamente della gomma, i medici iniziarono a utilizzare un fonendoscopio flessibile per l'auscultazione di adulti e bambini, che è molto più comodo da usare. Stetoscopi in legno massiccio rimangono nella pratica medica degli ostetrici; vengono utilizzati per ascoltare il polso del feto.
Cosa può fare rumore nel cuore?
Durante l'auscultazione del muscolo cardiaco persona sana Il medico sente due toni, nei bambini occasionalmente tre.
Bussa: toc-toc. Il primo tono è normalmente più forte e più duraturo del secondo. È causato dalla chiusura delle valvole e dal suono della contrazione dell'organo. Il secondo tono è un po' più sommesso: è il rumore del sangue che riempie i grandi vasi ad esso strettamente adiacenti. Nei bambini piccoli si sente anche un terzo suono: sono le pareti del cuore che si rilassano e il medico sente: TUUUK-TUUK-bussare.
Se i rapporti dei toni sono diversi o si sentono ulteriori terzi e quarti toni, si può sospettare una grave malattia cardiovascolare.
L'auscultazione significa ascoltare qualcosa di più che semplici suoni cardiaci. Il medico vuole assicurarsi che non ci siano soffi. Un soffio al cuore si verifica se il sangue non scorre come al solito - a strati, in modo laminare, ma passa attraverso fori ristretti e scorre in modo turbolento, con turbolenza.
Inoltre, il flusso sanguigno turbolento si verifica quando le aperture sono eccessivamente allargate, quando le valvole non si chiudono completamente e il sangue ritorna nella camera da cui è stato espulso.
Esistono soffi cardiaci - causati dal funzionamento del cuore, e soffi extracardiaci - non direttamente correlati a malattie di questo organo.
I soffi cardiaci si dividono anche in funzionali ed organici. I soffi funzionali vengono auscultati in un cuore con valvole intatte. Le ragioni della loro insorgenza sono la fluidificazione del sangue e (o) l'accelerazione del flusso sanguigno ( cardiopsiconevrosi, anemia, tireotossicosi), diminuzione del tono o dell'elasticità dei muscoli mastoidei del miocardio e dell'anello atrioventricolare (prolasso valvolare, distonia neurocircolatoria).
Sintomi della tireotossicosi (morbo di Graves)
Il rumore organico è causato da disturbi anatomici del cuore e si distingue tra muscolare (miocardite, cardiomiopatia, insufficienza relativa o prolasso delle valvole bicuspide e tricuspide) e valvolare. I soffi valvolari vengono auscultati durante la compressione o il rilasciamento cardiaco. A seconda del luogo della loro migliore auscultazione e della fase del ciclo cardiaco, si può concludere che è interessata una determinata formazione anatomica.
Valvole cardiache
Ci sono quattro valvole nel cuore e, per la massima auscultazione, ciascuna valvola ha il proprio punto sul torace. Solo la valvola aortica ha due punti di auscultazione.
Oltre alla valvola stessa, il medico ascolta l'aorta, dove il rumore proveniente dalla valvola aortica viene trasportato insieme al flusso sanguigno. La sequenza dell'auscultazione è sempre la stessa; è così che è consuetudine ascoltare il cuore in base alla frequenza della malattia valvolare.
Punti di auscultazione del cuore
Svetlana, 48 anni. Lavora come venditore di verdure al mercato. Lamentava mancanza di respiro a riposo, battito cardiaco accelerato, sensazione di interruzioni e arresti cardiaci. L'esame ha rivelato guance arrossate con cianosi del triangolo nasolabiale.
Palpazione: fusa diastoliche. Percussione del cuore: rilevata espansione limiti superiori cuore al secondo spazio intercostale. Auscultazione: è stato rilevato un primo suono di sbattimento, chiaramente udibile al primo punto di auscultazione, III tono di apertura valvola mitrale. Il soffio diastolico si sente nella presistole.
Il cardiogramma mostra un'onda “P” biforcata, uno spostamento dell'asse elettrico del cuore verso destra. L'esame ecografico ha rivelato stenosi e calcificazione della valvola mitrale. Il paziente è stato inviato per un consulto a un cardiochirurgo. È stata eseguita una commissurotomia digitale della valvola mitrale. Dopo l'operazione, le manifestazioni di insufficienza cardiaca sono diminuite drasticamente e la mancanza di respiro a riposo è scomparsa.
Brevi informazioni: la palpazione, la percussione e l'auscultazione hanno rivelato i classici segni della stenosi mitralica, che hanno permesso di operare tempestivamente sul paziente, ridurre le manifestazioni di insufficienza cardiaca e prevenire lo sviluppo di complicanze.
La palpazione, la percussione e l'auscultazione dei pazienti sono utilizzate dai medici da molto tempo. Sono tutti molto soggettivi e dipendono dall’esperienza precedente del medico, dalla capacità di ascoltare e comprendere la minima differenza nei soffi cardiaci, dall’acuità uditiva e enorme quantità vari fattori personali.
Spesso l'auscultazione eseguita da diversi specialisti differisce nella descrizione dei fenomeni acustici. Nella medicina moderna è impossibile fare una diagnosi basata solo su dati fisici.
Le variazioni dei dati ottenuti durante la visita medica, la palpazione, la percussione, l'auscultazione dovrebbero essere valutate dal medico come segnale per indirizzare i pazienti ad ulteriori, strumentali e metodi di laboratorio ricerca.
In contatto con
Quando si raccoglie l'anamnesi dei bambini con malattie cardiache, è necessario scoprire con particolare attenzione la natura di tutte le malattie che hanno sofferto, la presenza di malattie cardiache familiari, i fatti accaduti durante l'alimentazione, il pianto, ecc. Durante l'esame, il bambino viene identificato (ad esempio, è possibile l'infantilismo), così come la presenza di mancanza di respiro, cianosi, gobba cardiaca, pulsazione dei vasi periferici, dita sotto forma bacchette. Nella regione cardiaca vengono determinate la natura e la distribuzione dell'impulso apicale. il cuore, che nei bambini dovrebbe essere tranquillo, stabilisce i confini del cuore. È necessario tenerne conto caratteristiche dell'età cuori nei bambini (Tabella 1).
I dati dell'auscultazione cardiaca nei bambini presentano alcune peculiarità. Nelle prime due settimane di vita di un bambino si osserva l'embriocardia, cioè l'uguaglianza delle pause tra il primo e il secondo, nonché tra il secondo e il primo tono cardiaco. Nei bambini infanzia moderatamente indebolito, sopra i due anni dal secondo tono tronco polmonare accentuato e spesso frammentato. Nei bambini, funzionale e rumori organici. I rumori funzionali sono più spesso osservati nei bambini in età scolastica e durante il periodo Si verificano con valvole e orifizi valvolari anatomicamente intatti e ne sono il risultato disturbi funzionali muscolo cardiaco e apparato valvolare, nonché cambiamenti nel flusso e nella composizione del sangue. I rumori organici sono associati a cambiamenti anatomici nelle valvole o nelle aperture che queste chiudono. Diagnosi differenziale La distinzione tra rumore funzionale e rumore organico è molto complessa. Il rumore organico è caratterizzato dalla costanza. Sono sempre cablati, cioè possono essere ascoltati in quasi tutti i punti. Quando cambiano la posizione del corpo rimangono. Il rumore funzionale è caratterizzato da una grande variabilità, che si manifesta ascoltando il bambino in posizione sdraiata e in piedi.
Quando studiano i bambini, usano test funzionali, che aiutano a determinare le capacità di riserva del corpo, i limiti della capacità funzionale. Nei bambini, i test funzionali servono a identificare l'insufficienza circolatoria iniziale o latente, nonché a prescrivere il regime corretto.
| Età (anni) | Spinta del cuore | Confini del cuore | Diametro del cuore, cm | ||
|---|---|---|---|---|---|
| superiore | Sinistra | Giusto | |||
| 0-2 | II costola | 1-2 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra | Linea parasternale destra | 6-9 | |
| 3-7 | 1 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra | II spazio intercostale | 1 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra | Verso l'interno della linea parasternale destra | 8-12 |
| 7-12 | Lungo la linea medioclavicolare o 0,5-1 cm medialmente da essa | III costola | Linea medioclavicolare | Sul bordo destro dello sterno | 9-14 |
Il dito pessimetro si trova nel secondo spazio intercostale a destra della linea medioclavicolare, perpendicolare alle costole. Percussare verso lo sterno finché il suono non diventa sordo. Hanno anche percussioni a sinistra.
In un bambino sano, il fascio vascolare non si estende oltre lo sterno.
IV. Auscultazione
Nei bambini piccoli, viene eseguita in posizione sdraiata o seduta con le braccia aperte lungo i fianchi.
Nei bambini più grandi, l'auscultazione viene eseguita in varie posizioni (in piedi, sdraiato sulla schiena, sul lato sinistro). È meglio ascoltare il cuore trattenendo il respiro.
Ordine e punti di ascolto
L'area del battito apicale è dove si sente la valvola mitrale.
Il secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno è il luogo in cui si sente la valvola aortica.
Il secondo spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno è il luogo in cui si sente la valvola polmonare.
Alla base processo xifoideo Lo sterno a destra è dove si sente la valvola tricuspide.
Il punto di Botkin (luogo di attacco delle costole III-IV a sinistra dello sterno) è il luogo di ascolto delle valvole aortica e mitrale.
Quando si ausculta il cuore, si dovrebbe valutare prima la correttezza del ritmo, poi il suono dei toni, il loro rapporto nei diversi punti di auscultazione (il primo suono segue una lunga pausa del cuore e coincide con il battito apicale. La pausa tra il primo e il secondo suono sono più brevi che tra il secondo e il primo).
Fenomeni sonori in vari punti dell'auscultazione (registrazione grafica).
Rappresentazione grafica dei fenomeni sonori (toni) uditi nella regione cardiaca nei bambini sani
Nei bambini sani, i suoni cardiaci sono chiari. All'apice del cuore e alla base del processo xifoideo nei bambini di tutte le età, il tono I è più forte del tono II, solo che nei primi giorni di vita sono quasi uguali. Nei bambini del primo anno di vita, il tono I nell'aorta e nell'arteria polmonare è più forte del tono II. Entro 12-18 mesi, la forza del 1o e del 2o suono alla base del cuore è paragonabile e da 2-3 anni inizia a prevalere il 2o tono. Al punto Botkin, la forza del 1° e del 2° tono è approssimativamente la stessa.
V. Misurazione della pressione sanguigna
Per misurare con precisione la pressione sanguigna, la dimensione dei polsini deve corrispondere all'età del bambino.
La pressione sanguigna dei bambini nel primo anno di vita viene calcolata utilizzando la formula 76+2 N , Dove N – età in mesi. La pressione diastolica è pari a 1/2 o 2/3 della pressione sistolica.
La pressione sanguigna nei bambini di età superiore a un anno viene calcolata utilizzando la formula 90+2 N , Dove N - Età in anni.
È meglio ripetere le misurazioni della pressione sanguigna 2-3 volte con un intervallo di 1-2 minuti.
Se necessario, misurare la pressione sanguigna sulle gambe del bambino (nella fossa poplitea). Normalmente, la pressione sanguigna nelle gambe è di 15-20 mmHg. più alto che sulle mani.
Metodi per l'esame obiettivo degli organi digestivi
I. Ispezione
1. Esame orale viene eseguito utilizzando una spatola, che viene utilizzata per muovere alternativamente le labbra superiori e inferiori, le guance ed esaminare la mucosa delle gengive, dei denti e della lingua. Quindi la lingua viene premuta con una spatola e vengono esaminati il palato duro e molle, l'ugola, la parete posteriore della faringe e le tonsille.
Durante l'esame delle mucose si nota quanto segue: colore, gonfiore, umidità, presenza di placca, eruzioni cutanee, sanguinamento.
Quando si esamina la lingua, notare: dimensione, colore, umidità, stato delle papille, presenza di placca, crepe.
Quando si esaminano i denti, si annotano: denti da latte, denti permanenti, il loro numero, formula, presenza di carie.
Si nota la deglutizione di cibi densi e liquidi.
Esame orale nei bambini gioventù effettuato al termine di un esame obiettivo del bambino.
2. Esame addominale eseguita sia in posizione verticale che orizzontale del paziente. Prestare attenzione a: dimensioni, forma, simmetria, partecipazione all'atto della respirazione, dilatazione delle vene della parete addominale, condizione dell'ombelico, presenza di peristalsi visibile dello stomaco e dell'intestino.
3. Esame dell'ano Nei bambini più grandi viene eseguito nella posizione del ginocchio-gomito, nei bambini piccoli in posizione orizzontale sulla schiena con le gambe portate allo stomaco. Prestare attenzione a: colore della pelle e della mucosa, presenza di crepe, prolasso della mucosa rettale.
Durante un esame generale del paziente, come menzionato sopra, si può notare tutta la linea segnali che fanno sospettare una malattia del sistema cardiovascolare; Tali manifestazioni esterne di questo gruppo di malattie includono: cianosi del tegumento visibile esterno, gonfiore, dita a forma di "bacchette", mancanza di respiro, ecc. Un esame più dettagliato e una palpazione dell'area del cuore, nonché ulteriori domande , consentono di integrare queste prime impressioni con dati estremamente preziosi per la diagnosi.
I bambini, soprattutto quelli più piccoli, sono molto incapaci di differenziare le loro sensazioni soggettive legate ai danni al cuore e ai vasi sanguigni; Non si lamentano mai di dolori nella zona del cuore o di palpitazioni.
Il medico deve ottenere le informazioni di cui ha bisogno ponendo ulteriori domande: il bambino si stanca quando sale le scale, rimane indietro rispetto ai suoi coetanei nella corsa e in altri giochi, ha notato gonfiore e cianosi da molto tempo, quest'ultima si intensifica quando urla e pianti, ecc. È necessario scoprire se il bambino ha avuto malattie che possono essere complicate o caratterizzate da danni cardiaci, - frequenti mal di gola, reumatismi, corea, scarlattina, ecc.
All'esame, a volte si può notare una sporgenza del torace nella zona del cuore, una gobba cardiaca, che indica un aumento significativo delle dimensioni del cuore, sia a causa della sua ipertrofia, sia a causa dell'accumulo di liquido nel sacco pericardico (pericardite). La retrazione della regione cardiaca si osserva solitamente a causa di un forte spostamento del cuore a seguito di un trauma del lato sinistro precedentemente sofferto pleurite essudativa. La retrazione degli spazi intercostali nella regione del cuore, in coincidenza con la sistole, è caratteristica della fusione del cuore con sacco pericardico a causa della pericardite, che di solito è accompagnata da un impulso cardiaco negativo.
La pulsazione visibile nell'apice indica un aumento dell'attività cardiaca, che può essere di origine fisiologica o patologica. La pulsazione nella regione epigastrica è relativamente spesso osservata nei bambini con torace corto (non ce l'ha significato patologico), con ipertrofia ventricolare destra e con una posizione del cuore sulla linea mediana.
La pulsazione visibile delle vene giugulari nel collo indica una congestione generale pronunciata; il gonfiore delle vene si intensifica nei momenti in cui il normale deflusso del sangue venoso è ostacolato - durante l'espirazione, la tosse, le urla, la mancanza di respiro espiratorio, ecc.
La pulsazione visibile delle arterie periferiche e dei capillari, osservata soprattutto attraverso le unghie, è un fenomeno abbastanza costante nell'insufficienza della valvola aortica.
I dati ottenuti esaminando la regione cardiaca sono necessariamente integrati palpando quest'area del torace, in particolare l'impulso cardiaco.
Battito cardiaco nei più piccoli neonati palpabile relativamente poco nel quarto spazio intercostale verso l'esterno della linea del capezzolo a causa della ristrettezza degli spazi intercostali e buon sviluppo strato di grasso sottocutaneo. Con l’età, il battito cardiaco si sposta verso il basso e verso l’interno; già dalla fine del 1° anno di vita passa nel quinto spazio intercostale, ma rimane comunque all'esterno del capezzolo. In età prescolare l'impulso viene avvertito medialmente dalla linea del capezzolo.
L'impulso apicale in un bambino aumenta con l'eccitazione mentale, lo stress fisico, l'aumento della temperatura corporea, nei bambini neuropatici (specialmente nella pubertà), con anemia ed emaciazione. Oltre a queste condizioni, l'aumento dell'impulso cardiaco può indicare un danno cardiaco associato all'ipertrofia ventricolare sinistra (stenosi della valvola aortica, insufficienza della valvola aortica e mitralica, ipertrofia dovuta a nefrite, ecc.). Anche la spinta del cuore verso il petto provoca un aumento dell'impulso.
L'impulso cardiaco è indebolito nei bambini molto obesi, in posizione supina, con pericardite essudativa, pleurite sinistra, enfisema, miocardite, fenomeni endocardici acuti e con sintomi di debolezza cardiaca acuta (collasso).
Lo spostamento dell'impulso cardiaco è ampio valore diagnostico. L'impulso si sposta a sinistra con ipertrofia ed espansione del ventricolo sinistro (stenosi della valvola aortica, nefrite) e con spostamento dell'intero cuore a sinistra (pleurite essudativa destra e pneumotorace; atelettasia di una parte significativa del polmone sinistro; ormeggi dopo pleurite del lato sinistro, trascinando il cuore a sinistra). Lo spostamento dell'impulso cardiaco a sinistra è solitamente combinato con un certo spostamento verso il basso.
Uno spostamento dell'impulso a destra può essere osservato quando il cuore è in posizione centrale, quando viene spinto da parte dalla pleurite essudativa del lato sinistro e quando viene tirato a destra da ancoraggi rugosi dopo la pleurite del lato destro. Il movimento dell'impulso cardiaco a destra dello sterno fa sospettare situs viscerum inversus.
Uno spostamento verso l'alto dell'impulso indica molto spesso una posizione alta del diaframma (ascite, peritonite, flatulenza); molto meno spesso dipende dal fatto che il cuore viene tirato verso l'alto dalle aderenze pleuriche.
Il battito cardiaco si sposta leggermente a destra o a sinistra a seconda della posizione del bambino sul lato destro o sinistro; un forte spostamento del cuore, osservato in questi casi con un cuore mobile (cuore mobile), si osserva raramente nei bambini.
Bisogna sentire il battito cardiaco, valutandone l'intensità, la prevalenza, talvolta il dolore e la presenza di un tremore, chiamato fusa del gatto (fremissement cataire); Molto spesso, si osservano tremori presistolici con stenosi e, molto meno spesso, tremori sistolici con insufficienza dell'orifizio mitralico. A volte è possibile rilevare il rumore da attrito pericardico al tatto: più spesso alla base del cuore, meno spesso al suo apice.
La percussione consente di stabilire clinicamente i confini del cuore nel bambino in esame; La tecnica per percuotere il cuore dei bambini è la stessa dell'esame dei polmoni. È necessario percuotere tranquillamente, nella direzione dal suono polmonare chiaro all'ottusità cardiaca. Si consiglia di determinare l'ottusità sia relativa che assoluta del cuore.
L'ottusità assoluta dovrebbe essere percossa in modo particolarmente silenzioso, completamente superficiale. Il colpo applicato quando si tocca il bordo sinistro del cuore dovrebbe, se possibile, essere diretto dalla parte anteriore a quella posteriore e non da sinistra a destra, poiché in quest'ultimo caso non è la sinistra, ma il bordo posteriore del cuore ad essere colpito. determinato e crea un’errata idea di espansione a sinistra.
Tabella 14. Limiti di percussione dell'ottusità cardiaca e posizione dell'impulso cardiaco nei bambini
Per valutare correttamente i dati ottenuti sulle percussioni, è necessario conoscere le caratteristiche legate all'età dei confini del cuore del bambino e le condizioni in cui questi confini possono cambiare leggermente anche nei bambini completamente sani. Dalla Tabella 14 e dalla Fig. 76 mostra che i limiti della percussione tra ottusità assoluta e relativa nei bambini diminuiscono relativamente con l'età. Naturalmente, quando si determinano i confini della percussione del cuore nei bambini, non ci si dovrebbe limitare solo ai punti estremi: superiore, sinistra e destra, ma si dovrebbe cercare di determinare l'intera configurazione del cuore, determinando la distanza del cuore destro e bordi sinistri dalla linea mediana anteriore utilizzando lo spazio intercostale.
Riso. 76. Confini di percussione del cuore (diagramma).
Al culmine dell'ispirazione, i confini del relativo e stupidità assoluta Si restringono leggermente e con la massima espirazione, al contrario, si espandono leggermente. Durante la percussione in posizione supina
l'ottusità cardiaca è leggermente più ampia e più breve rispetto all'esame del paziente posizione verticale. In alcuni bambini, soprattutto adolescenti, è relativamente comune piccolo cuore, il cosiddetto “drip”, occupando una posizione più media e dando limiti leggermente più piccoli di “ottusità” relativa e assoluta durante la percussione. Cuore grande osservato negli adulti che eseguono sollevamenti pesanti lavoro fisico (« ipertrofia lavorativa"), non si verifica quasi mai nei bambini.
Un vero aumento delle dimensioni del cuore si osserva più spesso in vari difetti cardiaci: sia come manifestazione della sua ipertrofia, sia come risultato dell'espansione delle cavità cardiache.
Un aumento dei confini del cuore in tutte le direzioni si verifica: a) con rigurgito mitralico, b) con scompenso dell'attività cardiaca in bambini con ipertrofia ventricolare sinistra preesistente, c) con ipertrofia cardiaca in bambini con rachitismo, con fenomeni polmonari cronici , d) con ipertrofia cardiaca in bambini con sintomi di ipertiroidismo, e) con miocardite ed f) con insufficienza cardiaca acuta. Nei neonati si verifica, sebbene molto raramente, un'ipertrofia cardiaca idiopatica congenita.
L'espansione dell'ottusità cardiaca a sinistra si verifica con ipertrofia ventricolare sinistra, con vari difetti cardiaci (insufficienza della valvola mitrale, insufficienza e stenosi delle valvole aortiche), con nefrite cronica, con espansione del ventricolo sinistro.
L'espansione dell'ottusità cardiaca a destra si verifica a causa dell'ipertrofia o dell'espansione del ventricolo destro e dell'atrio destro; la combinazione di ipertrofia ed espansione determina un aumento particolarmente forte dell'ottusità cardiaca a destra. Ciò si osserva relativamente spesso con difetti cardiaci congeniti e acquisiti: restringimento e insufficienza delle valvole dell'arteria polmonare, difetti della valvola tricuspide, dotto pervio e setto interventricolare e stenosi mitralica. Anche la dilatazione del ventricolo destro è una delle manifestazioni di debolezza cardiaca.
L'espansione verso l'alto dell'ottusità cardiaca dipende solitamente dall'ipertrofia e dalla dilatazione del ventricolo destro e dell'atrio sinistro (difetti della valvola mitrale).
Oltre alla vera espansione delle dimensioni del cuore, l'aumento dei confini della percussione è causato da: increspamento dei polmoni e trazione del cuore in una direzione o nell'altra a causa di aderenze pleuro-pericardiche, nonché pericardite.
Età caratteristiche anatomiche il sistema cardiovascolare dei bambini è influenzato anche dalle caratteristiche dell'immagine radiografica del loro cuore e dei grandi vasi.
Nei bambini molto piccoli, sullo schermo radiografico il cuore appare di “tipo reclinato” (disteso sul diaframma) e l’ombra grandi vasi relativamente corto e largo. La sua vita può essere ben definita, ma più spesso è levigata e presenta la cosiddetta “configurazione mitralica”. Nella consueta posizione anteroposteriore, il contorno destro del cuore è formato nella parte inferiore dal ventricolo destro e nella parte superiore dalla vena cava superiore. Il contorno sinistro del cuore nella direzione dal basso verso l'alto è formato dall'ombra del ventricolo sinistro, del padiglione auricolare cardiaco sinistro e dell'arteria polmonare; l'arco superiore, secondo Zedgenidze, è più spesso formato dall'ombra della ghiandola del timo e meno spesso dall'aorta.
Fino ai 6-7 anni il cuore dei bambini ha sullo schermo la forma di un ovale semisdraiato; la vita è chiaramente espressa, gli archi degli atri destro e sinistro sono più arrotondati e profondi rispetto ai bambini più grandi, sporgendo nello spazio retrocardico quando esaminati nella prima posizione obliqua. Il ventricolo sinistro è arrotondato e nella seconda posizione obliqua appare più concavo verso la colonna vertebrale, il che può simulare un leggero ingrandimento del ventricolo sinistro (Panov).
Nei bambini più grandi Esame radiografico il cuore fornisce approssimativamente gli stessi dati degli adulti. Tuttavia, negli adolescenti, relativamente spesso, il cuore occupa una posizione più mediale che, in combinazione con l'arteria polmonare spesso relativamente più ampia, conferisce all'ombra cardiaca sulla radiografia una configurazione mitralica, che spesso in questi casi viene erroneamente considerata come una manifestazione di malattia cardiaca.
L'ascolto del cuore si esegue con uno stetoscopio semplice o biauricolare; in alcuni casi è consigliabile ascoltare ulteriormente il cuore del bambino direttamente con l'orecchio. L'auscultazione del cuore deve essere eseguita sia verticalmente che posizione orizzontale bambino. L’ansia del bambino, il suo pianto e le sue urla interferiscono molto con l’ascolto del cuore, e quindi dobbiamo cercare di effettuare questa parte dell’esame obiettivo quando il paziente è in uno stato calmo.
La valvola bicuspide si sente all'apice del cuore, la valvola tricuspide si sente all'estremità inferiore dello sterno, le valvole aortiche si trovano nel secondo spazio intercostale a destra e le valvole polmonari nel secondo spazio intercostale a destra. sinistra, che non coincide del tutto con la vera proiezione delle valvole sulla superficie del torace.
Nei lattanti, soprattutto nei neonati, i suoni cardiaci sono alquanto ovattati; all'età di 1,5-2 anni diventano più distinti e nei restanti periodi dell'infanzia sono sempre relativamente più rumorosi che negli adulti. Nei bambini del 1o anno di vita, il primo suono alla base del cuore è più forte del secondo, il che si spiega con la bassa pressione sanguigna e un lume vascolare relativamente grande; entro 12-18 mesi la forza del primo e del secondo suono alla base del cuore è paragonabile e da 2,5-3 anni inizia a prevalere il secondo tono, proprio come negli adulti. All'apice, il primo tono nei bambini di tutte le età è più forte del secondo e solo nei primi giorni di vita sono quasi uguali.
Un aumento di entrambi i toni cardiaci si osserva con l'eccitazione mentale e fisica del bambino, nei neuropatici, soprattutto durante la pubertà, con ipertrofia cardiaca di varia origine e per l'anemia.
Il primo tono all'apice del cuore aumenta con la stenosi della valvola bicuspide, il secondo tono con ipertrofia del ventricolo sinistro e buona forza del muscolo cardiaco. Il rafforzamento del secondo suono dell'aorta (accento) dipende dall'aumento della pressione arteriosa, mentre il rafforzamento del secondo suono dell'arteria polmonare si osserva con ipertrofia del ventricolo destro e buona forza cardiaca, nonché con congestione della circolazione polmonare (difetti cardiaci mitralici, polmonite cronica, enfisema, pertosse).
L'indebolimento di entrambi i toni cardiaci si manifesta con sintomi di debolezza cardiaca, disturbi alimentari, pericardite ed enfisema polmonare; La conduzione dei suoni cardiaci è significativamente indebolita nei bambini molto obesi.
Il primo tono sistolico all'apice ed il primo tono aortico si attenuano con debolezza cardiaca, con endocardite acuta, con insufficienza valvolare aortica e con disturbi gravi nutrizione nei neonati. Il secondo tono aortico è indebolito da debolezza cardiaca e stenosi aortica. Il secondo suono polmonare è indebolito quando stenosi congenita arteria polmonare.
La biforcazione del tono sistolico dipende dai diversi tempi di contrazione di entrambi i ventricoli; la biforcazione del tono diastolico si spiega con il rilassamento non simultaneo di entrambi i ventricoli; tuttavia, non vi è consenso sul meccanismo di scissione dei suoni cardiaci. È più che probabile che questo meccanismo non sia lo stesso in tutti i casi. Oltre a questi motivi, si può pensare alla scissione della valvola e dei componenti muscolari del primo suono, alla contrazione prematura degli atri e all'interruzione della sincronicità della chiusura delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare. I suoni cardiaci divisi nei bambini si osservano relativamente raramente; relativamente più spesso è necessario notare una biforcazione del secondo tono all'apice del cuore con stenosi mitralica e con infezioni acute. A volte i toni divisi si verificano in bambini completamente sani, molto spesso durante la pubertà, soprattutto dopo un grave stress fisico.
L'embriocardia è caratterizzata dall'uguaglianza delle pause tra il primo e il secondo, il secondo e il primo tono cardiaco. Si osserva nelle forme pronunciate di tachicardia, soprattutto nei neonati prematuri deboli, nei neonati nei primi giorni di vita, con scarlattina, polmonite, lesioni organiche muscolo cardiaco, ecc.
Rumori. Nei bambini, il rumore è relativamente spesso mescolato con l'uno o l'altro suono cardiaco (o lo sostituisce completamente). I soffi cardiaci nei bambini, così come negli adulti, possono essere organici e funzionali; i primi sono causati da cambiamenti anatomici nelle valvole cardiache e negli orifizi, mentre i secondi non presentano tali cambiamenti. I rumori funzionali nei bambini sono relativamente comuni e quindi differenziarli dai rumori organici è estremamente importante per la diagnosi e la prognosi, nonché per una corretta terapia.
I rumori funzionali provengono da origini diverse; sono molto comuni in età scolare. Nei bambini dei primi 2-3 anni si osservano raramente, principalmente con forme pronunciate di anemia. I soffi funzionali possono essere extra ed intracardiaci.
I soffi extracardiaci comprendono soffi cardiopolmonari e soffi che si verificano all'esterno del cuore sui vasi sanguigni.
I soffi cardiopolmonari si spiegano con la penetrazione di un flusso d'aria nelle aree marginali del polmone al momento della sistole, coprendo parzialmente il cuore. Questi soffi si sentono sopra il ventricolo sinistro nella zona della lingula pulmonis; sono variabili e dipendono dalla fase della respirazione. I soffi cardiopolmonari aumentano con l'ispirazione, l'eccitazione e i cambiamenti di posizione; si indeboliscono durante l'espirazione e la pressione con uno stetoscopio.
I soffi nell'area dei grandi vasi si verificano quando sono compressi da grandi linfonodi tracheobronchiali, una ghiandola del timo ingrossata e un torace deformato.
Anche i soffi venosi nei bambini anemici dovrebbero essere inclusi nel gruppo dei soffi extracardiaci. Questi rumori intravascolari sono relativamente facilmente differenziabili in base alla loro localizzazione e alla natura del fenomeno sonoro (“rumore della trottola”).
I soffi cardiaci funzionali si dividono in accidentali ed atonici. Le ragioni del verificarsi di entrambi non possono essere considerate definitivamente accertate.
Possibili cause di rumori accidentali comprendono la relativa ristrettezza dell'arteria polmonare, qualche disarmonia nella chiusura delle valvole, cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno, ecc. Si sentono nel secondo spazio intercostale a sinistra, sono variabili e non dipende dalla fase della respirazione; i rumori accidentali si intensificano quando il bambino è eccitato e si indeboliscono in posizione supina, così come quando si preme sui bulbi oculari.
Suoni atonici si sentono nei bambini con gravi nutrizione ridotta, indebolito da pesante e malattie a lungo termine, e tra gli astenici. I soffi atonici si spiegano con una diminuzione del tono del muscolo cardiaco, una chiusura incompleta (funzionale) delle valvole, una debolezza dell'anello fibroso nella zona dell'orifizio mitralico, ecc. Questi soffi si sentono principalmente all'apice; sono più costanti delle precedenti, si intensificano in posizione supina, e in caso di eccitazione, dopo movimenti, ecc., si indeboliscono o addirittura scompaiono del tutto. I soffi atonici sono talvolta associati ad una leggera espansione del cuore e ad un indebolimento della forza del primo tono.
Rispetto ai rumori organici, tutti i rumori funzionali sono caratterizzati da incostanza, variabilità in funzione della posizione del paziente, della fase respiratoria, del movimento, ecc., dall'assenza di disturbi soggettivi da parte del paziente e dall'assenza di informazioni anamnestiche che facciano sospettare la presenza di un difetto cardiaco organico congenito o acquisito.
I soffi organici o endocardici nei bambini possono essere congeniti o acquisiti; la loro corretta differenziazione è anche di grande importanza pratica. La tabella 15 elenca le principali differenze tra loro.
I soffi organici di origine extracardiaca devono essere distinti dai soffi organici intracardiaci. Questi ultimi includono rumori di attrito: pericardico e pleuropericardico.
| Momenti identificabili | Soffi congeniti | Rumori acquisiti |
| Carattere del rumore | Forte, acuto, solitamente sistolico | Di solito il rumore è più sommesso, con qualche aspirazione; spesso soffia, fischia, spesso sistolico |
| Localizzazione del rumore | Al solito posto dei vizi; Di solito il rumore è ugualmente forte ovunque; spesso nell'area a. polmonare | È quasi sempre possibile notare con precisione il punto massimo del rumore; la sede più comune è la valvola bicuspide |
| Conduttività | Eseguito sul retro | Eseguito sul retro |
| Altri reperti cardiaci | Le dimensioni di percussione del cuore sono leggermente aumentate; manca il fremissement cataire. Spesso non c'è enfasi sull'arteria polmonare | Insieme di sintomi caratteristici di un particolare difetto cardiaco |
| Cianosi | Tendenza alla cianosi, talvolta molto pronunciata (stenosi dell'arteria polmonare e dell'aorta, la trasposizione dei vasi sanguigni danno una cianosi particolarmente acuta); può talvolta essere assente (setto interventricolare pervio, dotto bolo pervio). Spesso le dita hanno la forma di “bacchette” | La cianosi non raggiunge mai un'intensità così netta; solitamente rilevato in presenza di altri segni di scompenso |
| Età | Viene rilevato fin dai primi giorni di vita | Fino ai 3-4 anni è relativamente molto raro |
| Anamnesi | La cianosi è stata notata nel bambino mentre piangeva, urlava, si nutriva | Soffriva reumatismi, corea, scarlattina, frequenti mal di gola |
| Altri segni | Ritardo generale nello sviluppo fisico; altri difetti congeniti e deformità | - |
Il soffio pericardico, o soffio da attrito pericardico, ha un carattere graffiante o raschiante, che ricorda in qualche modo un suono scricchiolante. Molto spesso si sente alla base del cuore, allo sterno, vicino all'inserzione della terza costola. A differenza del soffio endocardico, non è strettamente associato né alla sistole né alla diastole, si sente in uno spazio limitato, non si trasmette ai vasi, si modifica con forte pressione con lo stetoscopio e quando il paziente cambia posizione, ed è molto variabile.
Il soffio pleuropericardico, come indica il nome, dipende dall'attrito tra la pleura e il pericardio; coincide con le contrazioni cardiache, ricordando il soffio pericardico, ma cambia bruscamente a seconda della respirazione, motivo per cui differisce da esso.
Dati ricerca fisica i cuori devono essere reintegrati valutando il polso del bambino. Sopra sono state menzionate le caratteristiche fisiologiche del polso legate all'età, la sua tendenza all'aumento e alle aritmie. Il polso nei bambini, così come negli adulti, viene esaminato sull'arteria radiale quando il bambino è in posizione di riposo o, meglio ancora, durante il sonno. Vengono valutati la frequenza del polso, il ritmo, la forma dell'onda del polso, il grado di riempimento vascolare e la tensione.
Il polso accelera (tachicardia) in caso di ipertiroidismo, endo- e miocardite, ansia, stress fisico, dopo i pasti, con alta temperatura aria ambiente e aumento della temperatura corporea. Quando la temperatura corporea aumenta di circa 1°, la pulsazione aumenta di 15-20 battiti; a questo proposito sono possibili ampie fluttuazioni individuali. Il polso aumenta particolarmente rapidamente durante la scarlattina, nello stadio finale della meningite tubercolare, durante la peritonite e durante i sintomi di debolezza cardiaca acuta. In queste condizioni rispetto bambino più piccolo, più forte è la sua tachicardia (ovviamente, a parità di altre condizioni).
Il polso rallenta (bradicardia) durante il sonno, nei bambini con forme gravi di disturbi alimentari, con uremia e ittero, aumento della pressione intracranica, nel periodo iniziale della meningite, con tifo, dopo la crisi di polmonite lobare, alla fine del periodo febbrile della scarlattina. Nella miocardite a volte non è presente tachicardia, ma bradicardia, soprattutto con danno al fascio di His e al setto interventricolare (difterite e blocco cardiaco reumatico), con irritazione nervo vago.
Le aritmie nei bambini sono comuni e in una certa misura anche fisiologiche. Già menzionate sopra sono l'aritmia del polso nei bambini durante il sonno e l'aritmia respiratoria, che è comune nei bambini pubertà, astenici e neuropatici. Le extrasistoli nei bambini sono più spesso ventricolari, meno spesso atriali; possono essere di natura funzionale, ma possono anche essere di origine organica - con miocardite. Per quanto riguarda la differenziazione varie forme aritmie Grande importanza ha l'elettrocardiogramma.
Un polso debole, uno scarso riempimento, soprattutto significativamente rapido, indica sintomi di debolezza cardiaca e bassa pressione sanguigna.
Un polso teso e forte indica un aumento della pressione sanguigna; osservato nei bambini più spesso con nefrite. L'ipertensione essenziale può essere osservata solo nei bambini durante la pubertà.
Ulteriori metodi di studio del sistema cardiovascolare che sono estremamente preziosi per la clinica sono: determinazione della pressione sanguigna, digitale, capillare e venosa, sfigmografia, elettrocardiografia e capillaroscopia. Metodi diagnostica funzionale il sistema cardiovascolare nei bambini non può ancora essere considerato sufficientemente sviluppato.
Viene spesso utilizzato il test Waldfogel: viene contato il polso di un bambino che giace tranquillamente e viene misurata la pressione arteriosa; poi si chiede al bambino di stare in silenzio (per i cardiopatici è sufficiente sedersi), gli stessi test vengono ripetuti di nuovo, dopodiché il bambino si sdraia di nuovo; dopo 3 minuti di distensione i test vengono ripetuti nuovamente. Normalmente, quando si passa dalla posizione orizzontale a quella verticale, il polso aumenta leggermente e la pressione sanguigna aumenta di 5-8 mmHg; entrambi gli indicatori ritornano ai valori originali dopo 3 minuti di riposo tranquillo. Quando la funzione dell'apparato circolatorio diminuisce in posizione eretta, il polso aumenta significativamente più rapidamente e la pressione sanguigna diminuisce; il polso e la pressione sanguigna non ritornano alla normalità dopo 3 minuti di riposo in posizione orizzontale.
Per valutare la funzione del sistema cardiovascolare, puoi anche utilizzare il test della respirazione Stange-Gench. Al bambino viene chiesto di fare tre inspirazioni ed espirazioni di media forza, quindi trattenere il respiro; nei pazienti più gravi questo test viene eseguito a completo riposo, senza carico, mentre nei pazienti meno gravi e nei bambini sani due volte, prima e dopo il carico. Nei bambini sani di età compresa tra 8 e 16 anni, la durata dell'apnea a riposo varia da 32 a 48 secondi e dopo l'esercizio - da 22 a 25 secondi.
L'uso singolo di questi campioni non ha quasi alcun significato; valore più alto viene acquisita la valutazione della loro dinamica durante un lungo periodo di osservazione del paziente.
Una valutazione molto più corretta della capacità funzionale del sistema circolatorio si ottiene valutando dinamicamente diversi indicatori a riposo e dopo la somministrazione di carichi, come suggerito da Shalkov; determinare il polso, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa, il volume minuto (pressione del polso moltiplicata per il polso) e il volume sistolico prima e dopo l'esercizio.
La determinazione della dinamica del volume minuto utilizzando la formula di Erlanger-Hooker dà un'idea completamente soddisfacente della funzione del sistema cardiovascolare: MO = PP X P, cioè il volume minuto è uguale alla pressione del polso (la differenza tra la pressione massima e minima ) moltiplicato per la frequenza del polso. Anche questo test viene eseguito prima del carico e 3-5 minuti dopo. Il carico varia a seconda dello stato di salute del bambino; nei bambini sani - dopo aver saltato, corso, fatto sport o esercizi ginnici, al paziente viene chiesto di sedersi sul letto 2-3 volte, passare dalla posizione orizzontale a quella verticale, sedersi più volte sul pavimento, ecc., a seconda dello stato di salute.
La formazione del cuore e dei grandi vasi avviene nella 3a settimana della fase embrionale, la prima contrazione del cuore avviene nella 4a settimana; L'ascolto dei suoni cardiaci attraverso la parete addominale della madre è possibile a partire dal quarto mese di gravidanza.
Circolazione intrauterina. Il sangue arricchito di ossigeno scorre dalla placenta attraverso il dotto venoso (Arantius) nella vena cava inferiore e lì si mescola con il sangue venoso che scorre dalle estremità inferiori. La maggior parte di questo sangue misto, grazie ad una speciale valvola della vena cava inferiore (valvola di Eustachio) nell'atrio destro, viene diretta attraverso la finestra ovale nell'atrio sinistro, nel ventricolo sinistro, e da lì nell'aorta e attraverso arterie succlavie al cervello e arti superiori.
Il sangue venoso proveniente dalla metà superiore del corpo viene inviato al ventricolo destro, quindi attraverso l'arteria polmonare e il dotto arterioso nel aorta discendente. Pertanto, il cervello e il fegato ricevono di più e arti inferiori- il sangue meno ricco di ossigeno. Dopo la nascita di un bambino, il dotto venoso e i vasi ombelicali si svuotano, crescono eccessivamente entro la fine della 2a settimana di vita e si trasformano rispettivamente nel legamento rotondo del fegato e nei legamenti epatumbilicali. Il dotto arterioso, e dopo di esso la finestra ovale, si chiude a 6-8 settimane, e talvolta a 3-4 mesi di vita.
Cuore.
Nel neonato è relativamente grande e rappresenta circa lo 0,8% del peso corporeo (entro 3 anni e in tutti i periodi successivi - circa lo 0,5%). L'aumento più intenso della massa e del volume del cuore (dovuto principalmente alla lunghezza) si verifica nei primi anni di vita e nell'adolescenza. Tuttavia, durante tutti i periodi dell’infanzia, l’aumento del volume del cuore è in ritardo rispetto alla crescita del corpo nel suo complesso. Inoltre, le parti del cuore aumentano in modo non uniforme: fino a 2 anni gli atri crescono più intensamente, da 2 a 10 anni - l'intero cuore nel suo insieme, dopo 10 anni aumentano principalmente i ventricoli. Il ventricolo sinistro cresce più velocemente di quello destro. Anche lo spessore della parete e la massa del ventricolo sinistro sono maggiori di quelli del destro. Durante tutti i periodi dell'infanzia, ad eccezione dell'età dai 13 ai 15 anni, quando le ragazze crescono più velocemente, le dimensioni del cuore dei ragazzi sono maggiori. Fino ai 6 anni la forma del cuore è solitamente rotonda; dopo i 6 anni si avvicina alla forma ovale caratteristica degli adulti. La posizione del cuore cambia con l'età: fino a 2-3 anni giace orizzontalmente sul diaframma elevato e il ventricolo destro è adiacente alla parete toracica anteriore, formando principalmente l'impulso cardiaco apicale. Entro 3-4 anni, a causa dell'ingrossamento del torace, dell'abbassamento del diaframma e della diminuzione delle dimensioni delle forche della ghiandola degli occhiali, il cuore assume una posizione obliqua, ruotando contemporaneamente attorno all'asse lungo con il ventricolo sinistro in avanti. Il setto interventricolare è adiacente alla parete toracica anteriore; l'impulso cardiaco forma prevalentemente il ventricolo sinistro.
I vasi coronarici fino a 2 anni di età sono distribuiti secondo il tipo sparso, da 2 a 6 anni - secondo il tipo misto, dopo 6 anni - secondo il tipo principale adulto. Il lume e lo spessore delle pareti (a causa dell'intima) dei vasi principali aumentano e i rami periferici si riducono.
L'abbondante vascolarizzazione e il tessuto lasso che circonda i vasi creano una predisposizione all'infiammazione e cambiamenti distrofici miocardio. La formazione della sclerosi in tenera età è rara, l'infarto del miocardio è una casistica.
Il miocardio nel neonato è un sincizio indifferenziato. Le fibre muscolari sono sottili, non hanno striature trasversali, contengono un gran numero di nuclei. Il tessuto connettivo ed elastico non è sviluppato. Nei primi 2 anni di vita c'è crescita intensiva e differenziazione del miocardio: le fibre muscolari si ispessiscono 1,5 volte, striatura trasversale, si formano i setti settali e lo strato subendocardico. Successivamente prosegue la lenta differenziazione e crescita del miocardio e all'età di 10 anni la sua struttura istologica è simile a quella degli adulti. Lo sviluppo delle strutture istologiche del sistema di conduzione del cuore, che è un miocardio specializzato privo di funzione contrattile. L'innervazione del cuore avviene attraverso plessi superficiali e profondi formati da fibre del nervo vago e nodi simpatici cervicali, che contattano i gangli del seno e i nodi atrioventricolari nelle pareti dell'atrio destro.
I rami del nervo vago completano il loro sviluppo e mielinizzano entro 3-4 anni. Fino a questa età, l’attività cardiaca è regolata principalmente dal sistema simpatico sistema nervoso, che è in parte dovuto alla tachicardia fisiologica nei bambini dei primi anni di vita. "Sotto l'influenza del nervo vago, il battito cardiaco e potrebbe apparire aritmia sinusale(come respiratorio) e "impulsi vagali" individuali - intervalli bruscamente prolungati tra le contrazioni cardiache. Gli effetti riflessi sono effettuati dagli interocettori sia del cuore stesso che di altri organi interni, che cambia la frequenza del ritmo sotto l'influenza di vari fattori fisiologici ed è regolato dal sistema nervoso centrale. Le funzioni miocardiche come l'automaticità, l'eccitabilità, la conduttività, la contrattilità e la tonicità si svolgono in modo simile a quelle degli adulti.
Navi.
Il loro lume nei bambini piccoli è relativamente ampio e le arterie hanno la stessa larghezza delle vene. Le pareti delle arterie sono più elastiche, quindi la resistenza periferica, la pressione sanguigna e la velocità del flusso sanguigno nei bambini sani nei primi anni di vita sono inferiori rispetto agli adulti. La crescita delle arterie e delle vene non è uniforme e non corrisponde alla crescita del cuore. Pertanto, all'età di 15 anni, la circonferenza dell'aorta aumenta di 3 volte e il volume del cuore aumenta di 7 volte. Le vene crescono più intensamente e all'età di 15 anni sono 2 volte più larghe delle arterie. Cambia anche la struttura istologica delle arterie: nei neonati le pareti dei vasi sono sottili, le loro fibre muscolari ed elastiche e lo strato subendoteliale sono poco sviluppati. Fino all'età di 5 anni lo strato muscolare cresce più intensamente, a 5-8 anni tutte le membrane crescono in modo uniforme, a 8-12 anni gli elementi del tessuto connettivo si differenziano e cresce soprattutto l'intima, a 12 anni la struttura dei vasi è lo stesso che negli adulti.
Capillari. Nei bambini i capillari sono ben sviluppati, ampi, il loro numero è 6-8 nel campo visivo lineare (negli adulti &-10). La forma dei capillari è irregolare, sono corti e contorti. Nei neonati, i plessi venosi sottopapillari sono ben definiti e localizzati superficialmente. Con l'età, si trovano più in profondità, le anse capillari si allungano e assumono la forma di una forcina. La permeabilità capillare è significativamente più alta che negli adulti.
Al numero caratteristiche funzionali gli organi circolatori nei bambini includono quanto segue: 1) alto livello resistenza e capacità lavorativa del cuore dei bambini, che è associata sia alla sua massa relativamente più grande e al migliore apporto di sangue, sia alla mancanza infezioni croniche, intossicazioni e pericoli; 2) tachicardia fisiologica, causata, da un lato, dal piccolo volume del cuore con un elevato fabbisogno di ossigeno e altre sostanze da parte dell'organismo, dall'altro dalla simpaticotonia caratteristica dei bambini piccoli; 3) bassa pressione sanguigna dovuta al piccolo volume di sangue che scorre ad ogni battito cardiaco e bassa resistenza vascolare periferica dovuta alla maggiore larghezza ed elasticità delle arterie; 4) la possibilità di sviluppare disturbi funzionali dell'attività e cambiamenti patologici dovuti alla crescita irregolare del cuore, delle sue singole parti e vasi, peculiarità dell'innervazione e della regolazione neuroendocrina (durante la pubertà).
Metodologia di ricerca. Nel valutare lo stato degli organi circolatori, reclami, domande (della madre e del bambino più grande) e metodi oggettivi- metodi di ispezione, palpazione, percussione, auscultazione, conteggio del polso e misurazione della pressione arteriosa, metodi di ricerca strumentale e grafica.
Denunce, contestazioni. I bambini si lamentano raramente, di solito solo in condizioni generali gravi. I sintomi più comuni sono mancanza di respiro in movimento o a riposo, che indica la presenza di insufficienza cardiaca, debolezza generale, affaticamento, palpitazioni, durante la pubertà (con distonia vegetativa) - dolore nella zona del cuore.
Interrogare. Relativamente poco informativo, poiché la madre di solito presta attenzione solo a molto cambiamenti pronunciati. Tuttavia, con l'aiuto della madre, è necessario chiarire la storia genetica e ostetrica, ottenere informazioni sul decorso della gravidanza e sulle malattie della madre in questo momento, sulle caratteristiche dello sviluppo e del comportamento del bambino, sulle malattie di cui ha sofferto e la loro connessione con il momento della comparsa di mancanza di respiro, palpitazioni, cianosi, edema e altri sintomi clinici.
Esame (generale, area del cuore e grandi vasi). All'esame vengono rilevati cambiamenti nel colore della pelle (cianosi, pallore) e pulsazioni visibili vasi cervicali, epigastrio, apice (apicale) e l'intera regione del cuore (impulso cardiaco), deformazione del torace e delle dita, grave gonfiore.
La cianosi può essere generale e locale (labbra, orecchie, guance, mucose, sezioni distali arti) e si osserva più spesso nei bambini con difetti cardiaci congeniti "blu", soprattutto quando camminano e corrono, così come difetti acquisiti scompensati, miocardite grave e malattie polmonari.
Il pallore con una tinta grigiastra o leggermente itterica può essere associato a reumatismi, con un colore brunastro (colore caffè-latte) - con endocardite batterica prolungata.
La pulsazione dell'apice del cuore può indicare un difetto congenito o un danno acquisito alle valvole aortiche e all'ipertrofia ventricolare. Con un cuore sano, la pulsazione di quest'area può essere osservata durante la nevrastenia, durante la pubertà e nell'anemia.
La pulsazione dei vasi cervicali e della regione epigastrica è spesso associata a un danno alle valvole aortiche (insufficienza) o al ventricolo destro con la sua ipertrofia e stagnazione nelle grandi vene.
Con ipertrofia miocardica accompagnata da congenita e acquisita prima infanzia difetti cardiaci, spesso si forma una gobba cardiaca. Obliterazione del pericardio e sua fusione con l'anteriore parete toracica può causare la retrazione della regione cardiaca e un impulso cardiaco “negativo”. L'ipossiemia a lungo termine forma dita a forma di bacchette nei bambini con difetti congeniti e acquisiti e cardiopatia.
Gonfiore delle gambe, parete addominale, il rigonfiamento dell'ombelico dovuto all'ascite si osserva raramente e solo in caso di grave insufficienza cardiaca.
Palpazione. Viene effettuato parallelamente all'esame e consente di rilevare tremori sistolici e diastolici, chiarire la natura e la localizzazione dell'impulso cardiaco apicale, la pulsazione degli spazi intercostali e la pastosità delle gambe.
Quando palpi l'intera area del cuore con il palmo della mano, puoi sentire le "fusa del gatto" - tremore diastolico quando la valvola mitrale si restringe e non è chiusa. dotto arterioso o tremore sistolico più grave con stenosi congenita della valvola aortica ed elevato difetto del setto ventricolare.
L'impulso apicale nei bambini sani sotto i 2 anni viene palpato nel quarto spazio intercostale all'esterno della linea emiclaveare, a 5-7 anni - nel quinto spazio intercostale lungo la linea del capezzolo, dopo 7 anni - medialmente da essa e ha un area non superiore a 1 cm2. Può indebolirsi quando l'apice si trova dietro le costole o rinforzarsi quando il bambino è eccitato e fa lavoro fisico. Cambiare posizione può cambiare la posizione della spinta. Il battito cardiaco normalmente non viene rilevato.
Un aumento dell'impulso indica ipertrofia o malattia cardiaca, espansione e indebolimento indicano miocardite in corso, pericardite essudativa, scompenso cardiaco, collasso, enfisema e obesità. Uno spostamento dell'impulso a destra è possibile quando la posizione del mediastino cambia a causa di pleurite essudativa del lato sinistro, pneumotorace, tumore o echinococco del polmone, nonché atelettasia e fibrosi del polmone destro. Uno spostamento verso il basso indica ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro, uno spostamento verso l'alto indica pericardite o una posizione alta del diaframma (con flatulenza, ascite, ecc.).
Indica la pastosità delle zampe fasi iniziali scompenso cardiaco e si determina come negli adulti, premendo sulla superficie anteriore della tibia.
Percussione. Questo metodo di ricerca ha le sue caratteristiche. Il tocco dovrebbe essere debole, fatto con un dito dopo l'altro dal polmone al cuore lungo linee parallele a tutti i suoi confini, sempre in diverse posizioni del corpo del bambino. I confini del cuore nei bambini vengono confrontati con standard di età per gruppi.
Dopo 12 anni, i limiti dell'ottusità relativa sono gli stessi degli adulti. Si osserva una diminuzione dei confini del cuore quando stati di choc e diminuzione del volume sanguigno circolante, enfisema polmonare di qualsiasi origine, pneumotorace totale sinistro situato a sinistra ernia diaframmatica. Un aumento dei confini si osserva con ipertrofia ed espansione delle cavità del cuore, difetti congeniti e acquisiti, fibroslastosi subendocardica, pericardite, deformità toraciche, ipertensione della circolazione polmonare.
Importante è anche la forma del cuore, determinata mediante percussione: la configurazione mitralica in caso di stenosi della valvola bicuspide, la “scarpa” con vita fortemente accentuata in caso di tetralogia di Fallot e insufficienza aortica, triangolare - con pericardite.
Cambiando la posizione del paziente può cambiare i confini del cuore, che è particolarmente chiaramente visibile in caso di ipotensione miocardica: in posizione orizzontale sulla schiena, i confini sono solitamente più ampi possibile; stando seduti e in piedi diminuiscono.
Auscultazione. Viene eseguito anche in diverse posizioni del paziente, poiché i cambiamenti osservati nella natura dei toni e dei rumori hanno spesso un significato diagnostico. Si consiglia di utilizzare uno stetoscopio o un fonendoscopio di piccolo diametro senza membrana. Non applicare una pressione eccessiva sul torace con uno stetoscopio, poiché ciò indebolisce la sonorità dei suoni cardiaci e provoca dolore al bambino.
Ci sono anche caratteristiche nell'immagine auscultatoria dei suoni cardiaci di un bambino sano: maggiore sonorità dei toni sull'intera regione cardiaca rispetto agli adulti (dopo 2 anni); un secondo suono chiaramente udibile all'apice, dopo 2 anni si nota un leggero accento e talvolta una spaccatura incoerente sopra l'arteria polmonare; accento del secondo tono sull'aorta quando si ascolta un bambino in una stanza fredda; Il terzo tono si sente spesso. Nei neonati fino a due settimane di età, l'embriocardia è determinata sullo sfondo della tachicardia fisiologica (uguaglianza delle pause tra I e II, II e I toni). I toni, soprattutto io, sono leggermente indeboliti nei bambini di età inferiore a 2 anni. Dopo 2-3 anni, fino alla pubertà, più della metà dei bambini sente soffi funzionali.
Con un miocardio funzionalmente completo, l'aumento dei toni accompagna l'eccitazione fisica e mentale, l'aumento della temperatura corporea, l'anemia, la tireotossicosi, la compattazione delle cellule adiacenti parti del polmone, ipertensione.
Il primo suono si intensifica fino a diventare un suono di battito all'apice del cuore o sopra la proiezione della valvola mitrale quando quest'ultima si restringe. L'enfasi del secondo tono sull'aorta è determinata dall'aumento del lavoro del ventricolo sinistro nell'ipertensione di qualsiasi origine. L'enfasi del secondo tono sull'arteria polmonare si verifica quando il ventricolo destro è funzionale e la pressione nella circolazione polmonare aumenta nella polmonite acuta e cronica, nell'enfisema, nella pertosse, nei difetti interatriali e interatriali. setto interventricolare, dotto arterioso non chiuso, insufficienza e stenosi della valvola mitrale, ecc.
L'indebolimento (smorzamento) dei toni si osserva nei disturbi cardiaci associati a danno miocardico diffuso, pericardite essudativa, difetti di nascita. Esistono anche possibili cause non cardiache di diminuzione della sonorità: enfisema, obesità, edema e indurimento della parete toracica anteriore con sclerodermia. Un indebolimento isolato del primo tono si osserva nella miocardite acuta, nell'insufficienza della valvola mitrale e nella stenosi aortica.
La divisione variabile e la divisione dei toni associati alle fasi della respirazione possono essere osservate nei bambini sani a causa dell'asincronismo fisiologico dei ventricoli. Costante espresso scollamento patologico e la biforcazione indicano o una forte ipertrofia di uno dei ventricoli o un blocco delle gambe del fascio atrioventricolare (fascio di His).
Le aritmie (ad eccezione di quelle sinusali e respiratorie) sono meno comuni nei bambini che negli adulti. Relativamente spesso osservato nella miocardite infettiva-allergica. La presenza di ritmo di galoppo (presistolico e protodiastolico), embriocardia (dopo le due settimane di età), ritmi pendolari e tripartiti indica sempre una grave patologia miocardica (ipertrofia, sclerosi, miocardite interstiziale).
I soffi cardiaci si sentono raramente nei bambini sani di età inferiore ai 2 anni. Nelle persone anziane, soprattutto durante la pubertà, vengono spesso rilevati soffi funzionali inorganici, solitamente sistolici. Possono essere una conseguenza di disturbi dell'innervazione e successiva disfunzione dei muscoli papillari e dell'apparato cordale, compressione di grandi vasi, cambiamenti nella direzione del flusso sanguigno e nella sua composizione (idremia), ecc. I rumori funzionali sono caratterizzati da: 1) incostanza , variabilità nella durata (solitamente breve), forza e timbro, localizzazione (solitamente determinata in base al cuore e al grandi vasi); 2) dipendenza dalla posizione del corpo (si sente meglio sdraiato), dalle fasi respiratorie (scompaiono o si indeboliscono bruscamente alla profondità dell'inspirazione), dall'attività fisica (cambiano intensità e timbro).
Sono associati soffi sistolici organici cambiamenti morfologici valvole e vasi di grandi dimensioni, la loro posizione errata, la presenza di fori aggiuntivi e gravi fenomeni infiammatori o cambiamenti sclerotici miocardio. Sono caratterizzati da costanza, durata, timbro ruvido o “soffiante”, localizzazione in determinati punti, conduzione lungo il flusso sanguigno (ad esempio all'apice in caso di insufficienza della valvola mitrale dovuta a rigurgito sanguigno), frequente combinazione con soffi diastolici, che hanno quasi sempre origine di qualità “biologica”. Questi rumori non sono associati alla posizione del corpo e alle fasi respiratorie; l'attività fisica non ne modifica la natura.
Il prolasso della valvola mitrale si avverte come un singolo clic dopo il primo suono o come una serie di clic durante la sistole, spesso accompagnato da un soffio sistolico tardivo piuttosto aspro.
I soffi pericardici si sentono molto raramente nei bambini, di solito in un'area limitata lungo la superficie anteriore del cuore, assomigliano al graffio o allo scricchiolio della neve, sono aggravati piegando il corpo in avanti, premendo sul petto con un fonendoscopio, non sono associati a le fasi del ciclo cardiaco e della respirazione, e non vengono svolte in altri punti.
In alcuni casi vengono rilevati soffi di origine extracardiaca (nei grandi vasi, pleuropericardici, ecc.). La decisione finale sulla natura e sull'origine del rumore può essere presa solo dopo l'esame fonocardiografico ed ecografico del cuore.
Studio clinico dei vasi sanguigni. Comprende il conteggio e la caratterizzazione del polso (sull'arteria temporale nei più giovani e sull'arteria radiale nei più anziani) e la misurazione della pressione arteriosa. Si consiglia di contare e valutare il polso contemporaneamente ad un test di respirazione all'inizio dell'esame, quando il paziente è in uno stato calmo (o durante il sonno), poiché la frequenza del ritmo cambia quando è eccitato, piange, si muove o mangia .
La frequenza cardiaca media dipende dall'età del bambino.
Tutti i bambini gruppi di età C'è un movimento respiratorio ogni 3,5-4 battiti cardiaci. Nei bambini sani, il polso è ritmico o viene rilevata un'aritmia respiratoria moderata con un riempimento del polso medio. Un aumento della frequenza cardiaca nei bambini sani può essere osservato con eccitazione, lavoro muscolare, aumento della temperatura corporea (per ogni 1°C di 15-20 battiti) e con malattie infettive acute.
La tachicardia si verifica con la scarlattina e altre infezioni infantili, ipertiroidismo, malattie diffuse del tessuto connettivo, insufficienza cardiaca e respiratoria.
Debole e polso rapido indica un declino dell'attività cardiaca ed è prognostico sintomo sfavorevole, soprattutto con cianosi concomitante, estremità fredde, suoni cardiaci indeboliti, fegato ingrossato (in gravi condizioni di shock tossico, difterite, dissenteria, polmonite).
Un polso teso e aumentato si osserva più spesso con un aumento del lavoro del ventricolo sinistro e il superamento della resistenza al deflusso del sangue (con attività fisica, ipertensione, spasmo delle piccole arterie e dei capillari con nefrite).
Nei bambini sani si verifica un rallentamento del polso durante il sonno a causa dell'influenza predominante del nervo vago e durante il sonno meningite tubercolare, peritonite, febbre tifoide, nel periodo di convalescenza dopo scarlattina e morbillo.
Misurazione della pressione sanguigna. Viene eseguito, come negli adulti, secondo il metodo Korotkov, preferibilmente utilizzando polsini speciali per bambini di diverse dimensioni (fino a 2 anni - 2-4 cm, per 3-6 anni - 6-8 cm, per scolari - 10- 12 centimetri). Indicatori normali calcolato in millimetri di mercurio, in base all’età del paziente, utilizzando la formula di V.I. Molchanov per la massima pressione: 80.+ il doppio degli anni. Il minimo, come negli adulti, è V3-V2 del massimo. Per i bambini più grandi con accelerazione, la cifra iniziale non è 80, ma 90 mmHg. Arte.
Nei neonati e nei bambini nel primo anno di vita, la pressione sanguigna massima è inferiore a 80. Un aumento della pressione sanguigna può verificarsi con stress ed eccitazione del bambino, ma più spesso è un sintomo di nefrite, periarterite nodosa e stato vegetativo. distonia del periodo puberale. Una diminuzione della pressione sanguigna si osserva nello shock e nel collasso tossico-infettivo, nella malattia da siero, grave malattie infettive, insufficienza cardiaca, miocardite.
Ricerca di laboratorio e strumentale. I più utilizzati sono elettrofisiologici, ecografici e Metodi a raggi X. Le metodiche principali, quasi di routine, sono l'eco, l'elettro, la fono e la policardiografia con analisi delle fasi della sistole ventricolare, la radiografia del torace in 3 proiezioni e la radiografia, la radiografia e l'elettrochimografia, la determinazione dell'emodinamica centrale e periferica mediante l'esame metodo tachioscillografico, meno spesso - con il metodo di diluizione del colorante, reografia.
Se necessario, elettroradiografia, vettorcardiografia, angiografia angiocoronarica, flebografia e determinazione della pressione venosa con metodi ematici e senza sangue, reografia tetrapolare, metodi radioisotopici ricerca, ecc., cioè quasi tutti i metodi accettati nella pratica terapeutica.
Comune a tutti i metodi è la difficoltà nell'esaminare i bambini nei primi anni di vita, che talvolta costringe a ricorrere al potente sedativi, l'uso di speciali sensori più piccoli e dispositivi di fissaggio, l'uso di standard di età durante la decifrazione delle curve ottenute.
Caricamento...
