Gestione infermieristica del parto per periodi. Progressione inadeguata del travaglio. Durante il primo periodo

Di solito la seconda fase del travaglio, quella in cui il feto viene espulso, è considerata la più importante. Ma anche la successiva terza fase del travaglio, sebbene sia la più breve, gioca un ruolo importante nel completamento con successo del processo. Si chiama anche trascinamento. Il terzo periodo inizia il conto alla rovescia dal momento della nascita del bambino e termina con il rilascio della placenta.

Sebbene la fase finale del travaglio sia breve, può rappresentare un certo pericolo per la donna in travaglio, poiché esiste il rischio di sanguinamento. Molta attenzione prestare attenzione all'esame della placenta, della cervice e delle condizioni generali della madre.

Cos'è la placenta?

La placenta si riferisce alla placenta separata, alle membrane amniotiche e al cordone ombelicale. La placenta fornisce ossigeno e sostanze nutritive al feto durante la gravidanza.

La terza fase del travaglio è caratterizzata dalla comparsa del dolore, che nella sua intensità è significativamente inferiore alle contrazioni durante la dilatazione della cervice. Sono necessari per la graduale separazione della placenta dalle pareti uterine. Dopo diversi tentativi, la placenta fuoriesce e il processo del parto può dirsi concluso.

La durata della nascita della placenta è di 2-3 minuti e la fase stessa non dovrebbe durare più di 15-20 minuti.

Tattiche per la gestione della terza fase del travaglio

Non appena nasce il bambino, aspettano che il cordone ombelicale pulsa e poi separano il neonato dalla madre.

Uno degli slogan conosciuti in ostetricia è: “Tieni le mani lontane dall’utero durante il periodo della placenta!” Non è necessario prenderlo assolutamente alla lettera. Ciò significa che nel terzo periodo è in attesa il metodo principale di gestione del lavoro. La pressione incontrollata sull'organo può causare sanguinamento.

U donna sana e con il normale decorso delle prime due fasi del travaglio bisogna attendere la nascita spontanea della placenta. Una gestione attiva è necessaria nei casi in cui il rilascio naturale della placenta non avviene 30 o più minuti dopo la fine della fase di espulsione. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, la gestione attiva del terzo periodo prevede somministrazione endovenosa ossitocina, trazione controllata del cordone ombelicale, stimolazione dei capezzoli della madre per prevenire il sanguinamento.

Numerosi fattori possono causare complicazioni durante questa fase. Le patologie includono:

• forte sanguinamento causato da lesioni o rotture;
• separazione ritardata della placenta o suo rilascio incompleto;
• precoce;
• placenta accreta o placenta accreta.

Il distacco prematuro della placenta, che minaccia le condizioni del bambino, può verificarsi anche nella seconda fase del travaglio. Allo stesso tempo, ci sono questioni sanguinose con coaguli, e dentro liquido amniotico ah appare il meconio.

Tutte le patologie della placenta, così come i primi giorni dopo il parto, sono associate a disturbi nel normale corso della gravidanza, quando una donna aveva una grave anemia, cardiaca o insufficienza renale, tubercolosi.

Dipartimento della placenta

Esistono diversi segni in base ai quali viene determinata la separazione della placenta, eccone un esempio:

• cambiamento nell'altezza del fondo dell'utero, che sale verso l'alto;
• quando la partoriente respira profondamente, non si verifica alcuna retrazione del cordone ombelicale;
• quando si preme con il lato del palmo sulla zona sovrapubica, il cordone ombelicale non si ritrae nel canale del parto;
• la placenta è nella vagina, provocando tentativi (non sempre);

La separazione della placenta è giudicata da una combinazione di diversi segni. Se, con sintomi di separazione, la placenta permane nell'utero, alla donna viene chiesto di spingere per accelerare il processo. Se la nascita non avviene, viene isolata manualmente.

Esistono diversi modi per isolare manualmente la placenta. Tutti richiedono la creazione di una sufficiente pressione intra-addominale. Dopo lo svuotamento della vescica e un delicato massaggio dell'utero, vengono eseguite manipolazioni per facilitare il rilascio manuale della placenta.

La placenta nata deve essere attentamente esaminata. La ritenzione anche di piccole parti di esso nell'utero può influire negativamente sulla salute della madre. Se vi è il sospetto di ritenzione di tessuto placentare, è necessario il curettage in anestesia generale.

Vale la pena notare una patologia così rara come la placenta accreta. Di norma, viene diagnosticato nella fase prenatale. Molto spesso, la crescita interna si verifica quando sulla parete uterina è presente una cicatrice dovuta a precedenti curettage o altre manipolazioni, in presenza di fibromi o anomalie nella struttura dell'organo. In questi casi sono indicati il ​​taglio cesareo e la rimozione chirurgica della placenta.

Quanto è alto il rischio di sanguinamento?

La terza fase del travaglio termina con il rilascio della placenta e la donna, che ora viene chiamata la donna dopo il parto, può riposare. La neo mamma recupera gradualmente la frequenza respiratoria, il polso e condizione emotiva. È importante valutare le sue condizioni generali: colore della pelle, pressione sanguigna e polso, presenza o assenza di altre lesioni canale di nascita.

La perdita di sangue nella 3a fase del travaglio non deve superare i 200-400 ml. Per controllare il volume del sangue, viene posizionato un vassoio o una padella sotto il bacino della donna. Se ci sono crepe o strappi, vengono suturati. Questo è necessario per guarigione rapida e prevenzione delle infezioni. L'applicazione fredda è indicata sul basso addome.

Una donna dovrebbe rimanere nel reparto maternità per due ore per monitorare attentamente le sue condizioni.

Il sanguinamento patologico nella 3a fase del travaglio è il rilascio di sangue in un volume superiore a 400 ml. I sintomi della patologia sono i seguenti:

• flusso intermittente di sangue, presenza di coaguli;
• un forte calo della pressione sanguigna;
• lassità uterina, determinata dalla palpazione;
• vertigini, pelle pallida;
• grave debolezza generale, minaccia di svenimento.

La causa del sanguinamento può essere un trauma al canale del parto, una scarsa contrattilità dell'utero, patologie associate scarsa coagulazione sangue. Ma molto spesso la causa del sanguinamento è una violazione durante la separazione della placenta. I fattori provocatori possono essere una grave tossicosi nella seconda metà della gravidanza, disturbi del flusso sanguigno uteroplacentare, la nascita di un bambino grande o.

Trattamento immediato dovrebbe mirare a fermare l'emorragia che minaccia la vita della madre. Alla donna vengono somministrati farmaci emostatici, soluzioni per aumentare la pressione sanguigna, farmaci per migliorare la contrattilità uterina e vengono somministrate una trasfusione di sangue, una soluzione concentrata di plasma e sostituti del sangue. La rimozione manuale del tessuto placentare aiuta a fermare il sanguinamento.

È vietato trasportare una donna in reparto finché la sua pressione sanguigna non si è stabilizzata. Se necessario, eseguire la respirazione artificiale e il massaggio cardiaco indiretto.

Per ridurre significativamente il rischio di complicanze nel periodo postpartum, è necessario gestire razionalmente il travaglio nel suo complesso, escludendo pressioni irragionevoli sull'utero, uso attento di farmaci che ne stimolano la contrazione ed esecuzione di un taglio cesareo se opportuno indicazioni.

Partoè un processo biologico complesso, evolutivamente preparato, di espulsione dall'utero del feto e della placenta con membrane e liquido amniotico.

La nascita fisiologica avviene dopo la fine del ciclo di sviluppo fetale, dopo una media di 10 mesi ostetrici (280 giorni o 40 settimane).

Viene chiamato parto che avviene tra la 38a e la 42a settimana di gestazione tempestivo(o urgente), a 22-37 settimane - precoce e a 42 settimane o più - tardivo. Viene chiamata interruzione della gravidanza prima delle 22 settimane aborto spontaneo.

cause

ATTIVITÀ LABORATORIALE

Un ruolo importante nella preparazione del corpo di una donna incinta al parto è svolto dalla formazione della cosiddetta dominante generica nel sistema nervoso centrale. La dominante generica è un sistema di riflessi dinamici che unisce e dirige il lavoro dei superiori centri nervosi e organi esecutivi durante la gravidanza e il parto. La formazione di una dominante è associata ad un aumento delle reazioni agli stimoli interocettivi e agli impulsi afferenti costanti dall'uovo fetale. Una manifestazione della prontezza neurogena del corpo al parto è la predominanza dei processi di inibizione nella corteccia cerebrale e un aumento dell'eccitabilità delle strutture sottocorticali.

Le reazioni riflesse sono associate all'effetto sul sistema nervoso dei fattori umorali e al tono delle parti simpatica (adrenergica) e parasimpatica (colinergica) del sistema nervoso. Il sistema simpatico-surrene è coinvolto nella regolazione dell'omeostasi e funzione motoria utero. L'inizio del travaglio è preceduto da un aumento dell'attività del sistema nervoso adrenergico e della callicreina-chinina

sistemi, cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio) e cambiamenti endocrini significativi. Un ruolo enorme nello sviluppo del travaglio è svolto dagli ormoni materni (ossitocina, prostaglandine), placentari (estrogeni, progesterone) e fetali della corteccia surrenale.

L'inizio del travaglio dovrebbe essere considerato come il risultato di un processo di sviluppo correlato di condizioni morfologiche, ormonali e biofisiche. Tuttavia, i meccanismi per innescare il travaglio rimangono ancora poco chiari. Le prime idee sul parto come processo di espulsione di un corpo estraneo non sono sufficientemente comprovate. Lo studio del meccanismo d'azione degli estrogeni nello sviluppo del travaglio ha mostrato la loro partecipazione attiva nella preparazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero al parto, la loro influenza sulla sintesi dell'actomiosina, sull'attività dell'ATPasi e dell'acetilcolinesterasi, nonché sulla alcuni parametri bioenergetici (componenti macroergici e composizione elettrolitica) ed istochimici del miometrio. Gli estrogeni aumentano la sensibilità dei recettori miometriali all'ossitocina e stimolano l'attività della fosfolipasi A2, che porta al rilascio di acido arachidonico, che è un precursore delle prostaglandine. Tuttavia, la questione del ruolo degli ormoni estrogeni nell’inizio del travaglio rimane controversa.

CONCETTI MODERNI SUI MECCANISMI DI INIZIO DEL LAVORO

I rapidi progressi in molte aree della medicina, una serie di sottili studi sperimentali e clinici hanno permesso di individuare tra le innumerevoli teorie e ipotesi sulle cause del travaglio: la teoria del "blocco del progesterone", la teoria dell'ossitocina, la teoria delle prostaglandine e la teoria delle connessioni comunicative tra madre e feto.

La teoria del “blocco del progesterone”. Nel 1956, sull'American Journal of Anatomy, nell'articolo "Blocco del progesterone", Csapo pubblicò i risultati delle sue osservazioni. Per più di 30 anni, questa teoria ha occupato una posizione di primo piano nelle idee degli ostetrici sui meccanismi di sviluppo del travaglio spontaneo e ha spiegato la diminuzione dell'attività contrattile dell'utero mediante iperpolarizzazione delle membrane delle cellule miometriali sotto l'influenza

progesterone. Prova che le cellule miometriali situate sopra la placenta hanno un numero più alto potenziale di membrana rispetto alle cellule esterne alle aree placentari, ci ha permesso di giungere alla conclusione: la placenta ha un effetto locale sul miometrio, chiamato “blocco del progesterone”. Tuttavia, ulteriori studi in varie cliniche in tutto il mondo hanno mostrato: né una diminuzione dei livelli di progesterone alla fine della gravidanza a causa dell’“invecchiamento” della placenta, né l’introduzione grandi dosi il progesterone non influenza l'attività contrattile dell'utero. Attualmente si presume che il ruolo del progesterone sia ridotto all'inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte della decidua.

Riuscito applicazione clinica l'ossitocina per l'induzione del travaglio ha suggerito che il ruolo scatenante nell'inizio del travaglio appartiene all'ossitocina, un ormone del lobo posteriore della ghiandola pituitaria. Teoria dell'ossitocinaè stato sviluppato da un gruppo di specialisti uruguaiani sotto la guida di Caldeyro-Barcia nel 1957. Tuttavia, si è rivelato insostenibile, nonostante la sincronicità dell'aumento durante il parto del contenuto non solo di ossitocina materna, ma anche fetale. Dopo lo sviluppo di metodi precisi per la determinazione dell'ossitocina nel sangue, è diventato chiaro: negli esseri umani e in molti animali, il livello di ossitocina nel sangue materno non aumenta prima del parto e nemmeno all'inizio del travaglio, ma solo durante il periodo del parto. espulsione. Tuttavia, l’ossitocina svolge un ruolo importante nel processo del parto, poiché verso la fine della gravidanza si verifica un aumento significativo del numero di recettori dell’ossitocina nel tessuto miometriale. Legandosi ad essi, l'ossitocina stimola il rilascio di prostaglandine da parte del tessuto deciduo e aumenta la permeabilità agli ioni calcio, che a loro volta attivano actina e miosina. L'enzima ossitocinasi (distrugge l'ossitocina), prodotto dalla placenta, mantiene l'equilibrio dinamico dell'ossitocina nel plasma sanguigno.

Teoria delle prostaglandine. L'attenzione di ostetrici e ginecologi sulle prostaglandine è stata attirata per la prima volta dopo l'uso riuscito della prostaglandina E per la preparazione cervicale. Ulteriori studi hanno rivelato un aumento significativo nella sintesi delle prostaglandine immediatamente prima del parto, così come durante il parto, che ne ha indicato l'importante ruolo nell'inizio e nello sviluppo del travaglio. Le ragioni principali dell'aumento della sintesi di PG sono fattori ormonali (cambiamenti nel rapporto tra estrogeni e progesterone, ossitocina, ormoni della corteccia surrenale fetale), che determinano la ridistribuzione del flusso sanguigno uterino e l'ischemia del deciduo e del feto

nuove conchiglie 1. Nelle aree di degenerazione epiteliale deciduo e amnios, le fosfolipasi vengono rilasciate dai lisosomi, il livello di acido arachidonico e l'escrezione di prostaglandine aumentano, il che garantisce la stimolazione del miometrio, aprendo canali del calcio e inizio del travaglio. A sua volta, l'aumento del funzionamento dei reni fetali, la loro produzione di urina nel liquido amniotico porta ad un cambiamento nella composizione di quest'ultimo e quindi alla distruzione dell'amnio.

Alcuni ricercatori ritornano all'idea di Ippocrate secondo cui normalmente l'inizio del travaglio è determinato dal feto attraverso collegamenti di comunicazione con la madre dando un segnale per la nascita. L'ipotesi più interessante è quella di Liggins: secondo essa il segnale dell'inizio del travaglio è il rilascio di cortisolo da parte del feto. Gli studi sono stati condotti su pecore. L'ipofisi o la surrenectomia hanno prolungato la gravidanza e la somministrazione di cortisolo e ACTH al feto ha causato un parto prematuro. Nel 1933, Malpas descrisse un travaglio ritardato in donne incinte anencefaliche e suggerì che la ragione di ciò fosse un difetto nel sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. L'inizio del periodo preparatorio al parto coincide con l'inizio della maturazione del sistema epifisi-ipotalamo-ipofisi del feto. Il rilascio degli ormoni surrenalici fetali nella circolazione fetoplacentare e materna modifica il metabolismo degli steroidi (i livelli di progesterone diminuiscono a causa dell'azione del cortisolo fetale di 17 -α idrossilasi e 17-20-liasi della placenta) a favore dell’aumento della produzione di estrogeni. Il rilascio di cortisolo provoca l'escrezione urinaria di proteine ​​termostabili, una sostanza che attiva la fosfolipasi, che porta al rilascio di acido arachidonico e forte aumento produzione di prostaglandine. È possibile che il cortisolo abbia un ruolo nel processo di degenerazione dell'epitelio della decidua e dell'amnio dovuto all'ischemia emocostrittiva delle membrane, che porta al rilascio di enzimi lisosomiali che stimolano la produzione di prostaglandine e limitano la durata della gestazione.

1 I metodi con radioisotopi per lo studio del flusso sanguigno uterino hanno dimostrato che alla fine della gravidanza, l'85% del sangue che entra nell'utero si riversa nello spazio intervilloso e solo il 15% nell'endometrio. A causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno con il progredire della gravidanza a causa della diminuzione dell'afflusso di sangue all'endo e al miometrio, l'ipossia aumenta in questi tessuti.

INFLUENZA DEI BAMBINI SUL CORPO DELLA MADRE

Il parto è un periodo di notevole dispendio energetico, dovuto principalmente alle contrazioni uterine. L’energia è fornita principalmente dal metabolismo del glicogeno. Attualmente dentro pratica ostetricaè accettato quanto segue: una donna non riceve nutrimento all'inizio del travaglio e le riserve di glicogeno nel suo corpo si esauriscono rapidamente e l'energia viene generata attraverso l'ossidazione dei grassi. Ciò può portare all'accumulo di chetoni nel sangue, alla formazione di acido D-3 idrossibutirrico e (in misura minore) di acido lattico. Successivamente si sviluppa una moderata acidosi metabolica, soprattutto nella seconda fase del travaglio, anche se il pH del sangue rimane nell'intervallo normale - da 7,3 a 7,4 - a causa della compensazione con una moderata alcalosi respiratoria derivante dall'iperventilazione, che in in questo caso- un evento comune. Spesa aggiuntiva l'energia porta ad un moderato aumento della temperatura corporea, accompagnato da sudorazione e perdita di liquidi dal corpo. Con la disidratazione si verifica un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue, accompagnato da iperinsulinemia. Il livello di glucosio nel sangue fetale aumenta e, di conseguenza, il pH nel sangue arterioso del cordone ombelicale diminuisce. L'iperinsulismo fetale, di regola, si verifica quando a una donna incinta vengono somministrati per via endovenosa almeno 25 g di glucosio. Ciò può portare a ipoglicemia neonatale. La temperatura corporea durante il travaglio in assenza di chetoacidosi non supera i 37,8 °C. Le leucocitosi possono superare 20x10 9 /l.

Il sistema cardiovascolare sperimenta il carico maggiore durante il travaglio. Il lavoro funzionale del cuore (volume sistolico e frequenza cardiaca) aumenta del 12% durante il periodo di apertura e del 30% durante il periodo di eiezione. In media, la pressione sanguigna aumenta di circa il 10% e al momento della contrazione può essere significativamente più alta. Questi cambiamenti nella funzione cardiaca aumentano progressivamente in base alla forza delle contrazioni uterine. Alla fine del travaglio la pressione aumenta di 20-30 mmHg. e un aumento del flusso sanguigno nel circolo sistemico. Dopo il parto si verificano ulteriori cambiamenti nel funzionamento del cuore. In genere, entro 3-4 giorni si osservano bradicardia moderata e aumento della gittata sistolica. Questi cambiamenti possono essere pericolosi nelle donne con malattia cardiaca scompensata o anemia grave.

CORSO CLINICO DEL LAVORO

L'inizio del travaglio è preceduto da un periodo preparatorio, o preliminare (da 38 settimane prima dell'inizio del travaglio), caratterizzato da complessi cambiamenti neuroumorali nel sistema madre-placenta-feto e cambiamenti anatomici nell'utero (formazione del segmento inferiore, cambiamenti strutturali nella cervice - "maturazione").

Il periodo preliminare (dalle 38 settimane fino all'inizio del travaglio) è caratterizzato da:

Formazione della dominante generica del sistema nervoso centrale sul lato della placenta (clinica: sonnolenza, diminuzione del peso corporeo di 1-2 kg);

La predominanza dell'attività del sistema nervoso adrenergico e una maggiore attività dell'acetilcolina;

Aumento della secrezione di estriolo con variazione del rapporto estrogeni/progesterone, aumento della secrezione di cortisolo da parte del feto;

Cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio);

Formazione del segmento inferiore dell'utero;

Fissazione della parte presentata del feto;

Cambiamenti strutturali nella cervice (cervice “matura”);

La comparsa di "messaggeri" del parto.

Una serie di sintomi clinici che si verificano 1-2 settimane prima dell'inizio del travaglio sono accomunati dal concetto di "precursori" del travaglio. Questi includono: spostamento anteriormente del baricentro del corpo della donna incinta ("andatura orgogliosa"), prolasso del fondo uterino dovuto alla formazione del segmento inferiore e pressione della parte presentata del feto verso l'ingresso nella pelvi , rilascio del "tappo di muco" dal canale cervicale, aumento del tono dell'utero e comparsa di dolori crampiformi irregolari e di breve durata nel basso addome e nella parte bassa della schiena, della durata non superiore a 6 ore (contrazioni "false" o preparatorie ).

Il test clinico più affidabile per valutare il grado di preparazione biologica del corpo al parto è determinare il grado di “maturità” della cervice 1. L'esame vaginale rivela

1 Il processo di "maturazione" è causato da cambiamenti nel tessuto connettivo della cervice, vale a dire la formazione di fibre di collagene idrofile "giovani", il loro parziale riassorbimento e sostituzione con la sostanza principale, il cui componente principale è il mucopolisaccaride acido condroitina solfato. A causa della polimerizzazione del condroitin solfato, l'idrofilicità dei tessuti aumenta e il collagene viene diviso in fibrille sottili, che si manifesta clinicamente con l'allentamento della cervice e l'espansione del canale cervicale.

i principali segni di maturità cervicale in punti su una scala speciale (Tabella 8). Il grado di maturità è valutato dalla somma dei punti: 0-2 punti - cervice “immatura”, 3-4 punti - cervice “insufficientemente matura”, 5-8 punti - cervice “matura”.

Tabella 8

I criteri per l'inizio del travaglio sono: contrazioni regolari, accompagnate da cambiamenti strutturali (accorciamento e dilatazione) della cervice. Dall'inizio alla fine del travaglio, una donna incinta è chiamata donna in travaglio. Dopo la nascita della placenta inizia il periodo postpartum e la donna in travaglio viene chiamata puerpera. Le prime 2 ore dopo la nascita sono definite come il primo periodo postpartum.

Il parto è diviso in tre periodi: I - il periodo di apertura, II - il periodo di espulsione, III - il periodo della placenta (Tabella 9).

Il periodo di dilatazione è il tempo che intercorre dall'inizio delle contrazioni regolari fino alla completa apertura della cervice.

Il periodo di espulsione è il tempo che va dal momento della completa apertura della cervice fino alla nascita del feto.

Il periodo di successione è il tempo che va dalla nascita del feto alla nascita della placenta (placenta, membrane, cordone ombelicale).

Tabella 9

Caratteristiche dei periodi di travaglio

Forze ancestrali di espulsione

1. Contrazioni: periodiche, ricorrenti contrazioni involontarie utero.

2. Spinta: contrazioni simultanee dei muscoli della parete addominale anteriore e del pavimento pelvico, che si verificano di riflesso quando la testa preme sui muscoli del pavimento pelvico.

DURANTE IL 1° PERIODO DEL TRAVASTO (periodo di dilatazione)

La dilatazione e l'annullamento della cervice si verificano in modo diverso nelle donne primipare e multipare. Prima della nascita, nelle neomamme, il sistema operativo esterno ed interno sono chiusi. L'apertura inizia dalla faringe interna. Il canale cervicale e la cervice vengono accorciati e gradualmente levigati. Quindi la faringe esterna (“ostetrica” o “uterina”) inizia ad aprirsi.

Nelle donne multipare, alla fine della gravidanza, il canale cervicale è percorribile per una o due dita. La levigatura della cervice e l'apertura della faringe esterna avvengono contemporaneamente.

I cambiamenti nel miometrio durante il parto sono caratterizzati dai processi contrazioni(contrazione delle fibre muscolari) retrazione(spostamento delle fibre muscolari con crescente ispessimento del corpo uterino e allungamento del segmento inferiore) e distrazioni(levigamento della cervice associato al riarrangiamento della retrazione delle fibre muscolari.

Durante la prima fase del travaglio sotto l'influenza di contrazioni regolari, la cervice si leviga e si apre. La testa del feto viene premuta contro il piano di ingresso del bacino e a cintura di contatto interna- il luogo in cui la testa è coperta dalle pareti del bacino con la divisione del liquido amniotico in anteriore e posteriore. Formato sacco amniotico- il polo inferiore dell'uovo fecondato, che penetra con il liquido amniotico nel canale cervicale e aiuta a lisciare la cervice e ad aprire la faringe. In questo caso, l'azione idraulica del sacco amniotico avviene solo quando c'è una quantità sufficiente di liquido amniotico e una buona attività lavorativa. Durante il travaglio fisiologico, il sacco amniotico si rompe quando l'utero è completamente o quasi dilatato (rilascio tempestivo del liquido amniotico) 1. Viene chiamata rottura delle membrane nella prima fase del travaglio quando la cervice è dilatata a 6 cm effusione anticipata dell'acqua, e prima dell'inizio del travaglio - prenatale A volte, a causa della densità delle membrane, la vescica fetale viene aperta quando la cervice è completamente dilatata nella seconda fase del travaglio. (fuoriuscita ritardata dell'acqua).

Una caratteristica del corso della prima fase del travaglio è la formazione dovuta alla retrazione miometriale anello di contrazione- i confini tra il corpo ispessito dell'utero e il segmento inferiore allungato. L'anello di contrazione viene palpato solo dopo il rilascio del liquido amniotico. L'altezza dell'anello di contrazione sopra il pube indica indirettamente il grado di apertura della faringe uterina: 1 dito sopra il pube - 4 cm, 2 dita - 6 cm, 3 dita - 8 cm, 4 dita sopra il pube - 10-12 cm (apertura completa della faringe uterina).

L'inserimento della testa tramite il piccolo segmento 2 all'ingresso della piccola pelvi nelle primipare avviene quando la faringe uterina si apre di oltre 8 cm. La testa del feto si considera inserita quando il liquido amniotico si rompe e la faringe ostetrica si apre di almeno 4 cm .

Durante la prima fase del travaglio si distinguono due fasi.

1. Fase latente- dall'inizio del travaglio all'apertura della faringe ostetrica di 4 cm. Durata media 5-6 ore Durata massima - 8 ore.

1 Per diagnosticare la perdita d'acqua si utilizza: uno striscio di secrezione (sintomo della felce), un “amniotest” diagnostico, la somministrazione intraamniale di indaco carminio (un tampone sterile di controllo viene inserito nella vagina), l'osservazione con un tampone sterile sotto controllo della temperatura corporea.

2 Piccolo segmento - parte della testa del feto al di sotto della circonferenza maggiore corrispondente a questo tipo di inserzione.

2. Fase attiva- dall'apertura della faringe ostetrica di 4 cm fino alla sua completa apertura. Durata media - 2-4 ore. velocità media l'apertura della faringe ostetrica nelle donne primipare è di 1,0-1,2 cm/ora, nelle donne multipare è di 1,5-2,0 cm/ora.

La fase attiva è a sua volta suddivisa in:

a) fase di accelerazione;

b) fase di massima lievitazione;

c) rallentamento fase 1 - da apertura 8 cm ad apertura completa; la durata per le donne primipare non è superiore a 3 ore, per le donne pluripare non è superiore a 1 ora.

La registrazione grafica del travaglio con valutazione del grado di apertura della cervice, dell'avanzamento della parte presentata del feto lungo il canale del parto, della pressione sanguigna e della temperatura corporea della madre, la frequenza cardiaca fetale è chiamata partogramma o curva di Friedman (Fig 29).

Riso. 29. Partogramma

Criteri per la valutazione del travaglio (contrazioni)

1. TONO BASALE - il tono più basso del miometrio al di fuori della contrazione. Il tono normale dell'utero nella prima fase del travaglio viene confrontato con il tono del muscolo quadricipite femorale, pari a 10-12 mm Hg.

La fase di decelerazione attualmente non è sempre considerata un'opzione normale.

2. FREQUENZA DELLE CONTRAZIONI (aumenta in posizione supina): normalmente varia da 2 a 5 ogni 10 minuti. Tachisistole: più di 5 contrazioni in 10 minuti, bradisistole: meno di 2 in 10 minuti.

3. REGOLARITA'.

4. L'INTENSITÀ (FORZA) DELLE CONTRAZIONI (più nel primo parto che in quelli successivi) è determinata dalla pressione intrauterina durante le contrazioni. Nel periodo I, la forza normale delle contrazioni è di 40-60 mm Hg e nel periodo II - 80-100 mm Hg.

5. DURATA DEL CONTRATTO - dall'inizio della contrazione al completo rilassamento del miometrio: nel primo periodo è pari (secondo la tocografia) - 80-90 s, nel secondo periodo - 90-120 s.

6. EFFICIENZA. Determinato dal grado di apertura della faringe uterina.

7. GRADO DI DOLORE. Fonti fisiologiche del dolore: plessi nervosi del canale cervicale, parametrio, legamenti sacrali e rotondi, vasi uterini. Ragioni cliniche dolore intenso: eccessiva rigidità della cervice, membrane dense, pizzicamento del labbro anteriore della cervice, allungamento eccessivo del segmento inferiore.

8. ATTIVITÀ DELL'UTERO (A) - prodotto dell'intensità

contrazioni (i) e frequenza ogni 10 minuti (u). A = ioxu. L'attività uterina normale nella prima fase del travaglio è di 150-240 unità Montevideo.

Posizione della donna in travaglio: La posizione consigliata è sul lato sinistro o la posizione semi-Fowler sulla schiena con la posizione elevata parte in alto torso (semi-Fowler). In questo caso gli assi del feto e dell'utero coincidono e sono perpendicolari al piano di ingresso del bacino, il che facilita il corretto inserimento della testa.

DURANTE IL II PERIODO DEL TRAVASO (periodo di espulsione)

Durante la seconda fase del travaglio, l'utero si apre completamente, il feto si muove attraverso il canale del parto e nasce. L'ingresso della testa nel piano d'ingresso della piccola pelvi è realizzato in modo tale che la sutura sagittale si trovi lungo la linea mediana (lungo l'asse pelvico) - alla stessa distanza dalla sinfisi pubica e dal promontorio. Questo

Il rilevamento delle contrazioni mediante palpazione è possibile ad una pressione di almeno 15 mm Hg.

viene chiamato l'inserimento della testa sinclitico(o assiale). Ci sono anche asinclitico inserzioni per alcuni tipi di bacino stretto, divise in parietali anteriori (non gel) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio, quello anteriore osso parietale; parietale posteriore (Litsmanovsky) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino alla sinfisi, viene inserito l'osso parietale posteriore (Fig. 30). Successivamente, con il decorso fisiologico del travaglio e l'aumento delle contrazioni, la direzione della pressione sul feto cambia e l'asinclitismo viene eliminato.

Riso. trenta. Spiegazioni nel testo

Scendendo nella parte stretta della cavità pelvica, la testa del feto incontra l'ostacolo massimo, che provoca un aumento del travaglio e dei movimenti in avanti del feto. L’insieme dei movimenti eseguiti dal feto durante il passaggio del canale del parto della madre è chiamato biomeccanismo del parto.

La nascita anteriore è fisiologica presentazione occipitale(circa il 96% di tutte le nascite).

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anteriore

Primo momento- flessione della testa- avviene al confine delle parti larghe e strette della piccola pelvi (Fig. 31). Mentre la parte posteriore della testa si piega e si abbassa, la fontanella piccola viene installata sotto quella grande ed è un punto conduttivo (principale) (il punto più basso della testa, il primo che passa attraverso il piano pelvico). La testa supera l'aereo

bacino piccola dimensione obliqua, avente un diametro di 9,5 cm - dall'angolo anteriore della grande fontanella alla fossa suboccipitale, e una circonferenza di 32 cm.

La sutura sagittale viene palpata nella dimensione trasversale o obliqua della piccola pelvi.

Riso. 31. Spiegazioni nel testo

Riso. 32. Spiegazioni nel testo

Secondo punto- rotazione interna della testa-

si verifica attorno all'asse longitudinale nella parte stretta della cavità pelvica ed è determinata dalla forma del canale del parto (Fig. 32). In questo caso, la parte posteriore della testa si avvicina alla sinfisi pubica. La sutura sagittale passa da una dimensione trasversale o obliqua ad una dimensione diretta del piano di uscita del bacino. Fossa suboccipitaleè installato sotto la sinfisi pubica e costituisce il primo punto di fissazione.

La manifestazione clinica della rotazione interna completata è il taglio della testa nell'anello vulvare.

Terzo punto- estensione della testa- avviene nel piano di uscita del bacino (Fig. 33). La parte muscolo-fasciale del pavimento pelvico contribuisce alla deviazione della testa del feto verso l'utero. La testa non è piegata attorno al punto di fissazione. Clinicamente questo momento corrisponde all'eruzione e alla nascita della testa.

Riso. 33. Spiegazioni nel testo

Riso. 34. Spiegazioni nel testo

Quarto punto- rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa del feto(Fig. 34). Durante l'estensione della testa, le spalle del feto vengono inserite nella dimensione trasversale o obliqua dell'ingresso della piccola pelvi e si muovono elicoidale lungo il canale del parto. In cui distanteia biacromialis si trasforma in una dimensione diritta nella parte stretta della piccola pelvi e si trasmette alla testa nata. La parte posteriore della testa del feto si gira verso la coscia sinistra (in prima posizione) o destra (in seconda posizione) della madre. La spalla anteriore entra sotto l'arco pubico. Tra la spalla anteriore al confine del terzo medio e superiore della spalla nel punto di attacco muscolo deltoide e si forma il bordo inferiore della sinfisi secondo punto di fissazione.

Quinto punto- Sotto l'influenza della forza lavoro, il corpo del feto si piega regione cervicotoracica colonna vertebrale e nascita dell'intero cingolo scapolare del feto. La spalla anteriore nasce per prima, quella posteriore è leggermente ritardata dal coccige e nasce sopra la commissura posteriore durante la flessione laterale del busto.

La testa di un feto nato con presentazione occipitale anteriore ha una forma dolicocefalica (a forma di cetriolo) a causa della configurazione e del tumore alla nascita.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale posteriore

Nello 0,5-1% presentazione occipitale il bambino nasce nella vista posteriore.

Il parto nella forma posteriore della presentazione occipitale è una variante del biomeccanismo in cui la nascita della testa del feto avviene quando la parte posteriore della testa è rivolta verso l'osso sacro. Le ragioni per l'aspetto posteriore della presentazione occipitale del feto possono essere cambiamenti nella forma e nella capacità della piccola pelvi, inferiorità funzionale dei muscoli dell'utero, caratteristiche della forma della testa del feto, un feto prematuro o morto.

Durante l'esame vaginale si identifica una piccola fontanella all'osso sacro e una grande fontanella all'utero. Tuttavia, durante il processo di nascita, quando si esegue una rotazione interna, la testa può spostarsi dalla vista posteriore a quella anteriore.

Il biomeccanismo del travaglio in visione posteriore comprende sei punti.

Primo momento- flessione della testa del feto. Nella vista posteriore della presentazione occipitale, la sutura sagittale è installata sincliticamente in una delle dimensioni oblique del bacino, a sinistra (prima posizione) o a destra (seconda posizione), e la piccola fontanella è diretta a sinistra e posteriormente all'osso sacro (prima posizione) oppure a destra e posteriormente all'osso sacro (seconda posizione). La testa è piegata in modo tale da passare attraverso il piano d'ingresso, largo e parte stretta la cavità pelvica con la sua dimensione media obliqua. La dimensione media dell'obliquo ha un diametro di 10,5 cm (dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto) e una circonferenza di 33 cm.La punta del filo è un punto della sutura sagittale, situato a metà strada tra la fontanella grande e quella piccola.

Secondo punto- rotazione interna della testa. Cucitura a forma di freccia da obliqua o dimensioni trasversali fa una rotazione di 45° o 90° in modo che la fontanella piccola sia dietro l'osso sacro e quella grande davanti all'utero. La rotazione interna avviene quando passa attraverso il piano della parte stretta della piccola pelvi e termina nel piano di uscita della piccola pelvi con la formazione 1° punto di fissazione (margine del cuoio capelluto). La cucitura a forma di freccia è installata in una dimensione diritta.

Clinicamente questo momento corrisponde all'incisione della testa.

Terzo punto- ulteriore flessione della testa. Quando la testa si avvicina al bordo del cuoio capelluto della fronte sotto il bordo inferiore della sinfisi pubica, viene fissata e si verifica un'ulteriore flessione aggiuntiva (massima). Il terzo momento del biomeccanismo del parto si conclude con la formazione 2° punto di fissazione (fossa suboccipitale).

Il decorso clinico del travaglio quando viene eseguita una flessione aggiuntiva corrisponde all'incisione della testa e all'eruzione delle tuberosità parietali.

Quarto punto- estensione della testa. Dopo la formazione di un punto di fissazione (fossa suboccipitale), sotto l'influenza delle forze del lavoro, la testa del feto si estende e prima appare la fronte da sotto l'utero, quindi il viso rivolto verso l'utero.

Successivamente, il biomeccanismo del parto avviene allo stesso modo della vista anteriore della presentazione occipitale.

Quinto punto- rotazione esterna della testa, rotazione interna delle spalle. A causa del fatto che un terzo momento aggiuntivo e molto difficile è incluso nel biomeccanismo del travaglio nella forma posteriore della presentazione occipitale - flessione aggiuntiva (massima) della testa, il periodo di espulsione è prolungato. Richiede lavoro extra muscoli dell'utero e muscoli addominali. I tessuti molli del pavimento pelvico e del perineo sono esposti forte allungamento e sono spesso feriti. Il travaglio prolungato e l'aumento della pressione dal canale del parto, che sperimenta la testa, spesso portano all'asfissia fetale, principalmente a causa della ridotta circolazione cerebrale.

Sesto punto- flessione del busto nella colonna cervicotoracica. Sotto l'influenza della forza lavoro, il busto del feto si piega nella colonna cervicotoracica e nasce l'intero cingolo scapolare del feto.

L'avanzamento della testa del feto durante il periodo di espulsione dovrebbe essere graduale. La durata media del periodo II è di 1-2 ore; più di 3 ore - osservate nel 10-15% delle donne in travaglio e più di 5 ore - nel 2-3%. L'inevitabile ipossia fisiologica durante il travaglio, soprattutto nella seconda fase del travaglio, normalmente non raggiunge un livello tale da danneggiare i principali sistemi di supporto vitale del feto e, di regola, non solo non danneggia il feto, ma contribuisce alla sua successiva adattamento alla vita extrauterina.

Durante la prima e la seconda fase del travaglio, la forma della testa del feto cambia, adattandosi alla forma del canale del parto, le ossa del cranio si sovrappongono (configurazione della testa fetale). Inoltre, sulla testa nella zona della punta del filo, a tumore alla nascita(gonfiore della pelle tessuto sottocutaneo, situato sotto la cintura di contatto), che si verifica solo dopo l'effusione dell'acqua e solo in un feto vivo. Ha una consistenza morbida, senza contorni netti, e può passare attraverso cuciture e aste.

nichki, situato tra la pelle e il periostio, si risolve autonomamente pochi giorni dopo la nascita 1.

Quando la testa raggiunge il pavimento pelvico compaiono gli sforzi, l'ano si spalanca, fessura genitale il polo inferiore della testa del feto si apre e appare. Al termine del tentativo, la testa scompare dietro la fessura genitale (taglio alla testa). Dopo diversi tentativi la testa viene fissata nella fessura genitale (eruzione della testa). Durante l'eruzione della testa iniziano a fornire assistenza manuale. Quando è estesa, la testa del feto fa esercizio forte pressione al pavimento pelvico e può verificarsi la rottura del perineo. D'altra parte, la testa del feto è sottoposta a una forte compressione da parte delle pareti del canale del parto, il feto è esposto al pericolo di lesioni, causando una violazione della circolazione sanguigna al cervello. Fornire assistenza manuale durante la presentazione cefalica riduce la possibilità di queste complicazioni.

DURANTE IL III PERIODO DEL TRAVASTO (periodo della placenta)

Dopo la nascita del feto, la pressione intrauterina aumenta fino a 300 mm Hg, che è molte volte superiore alla pressione sanguigna nei vasi miometriali e contribuisce alla normale emostasi. La placenta si contrae, la pressione nei vasi del cordone ombelicale sale a 50-80 mm Hg e, se il cordone ombelicale non viene bloccato, 60-80 ml di sangue vengono trasfusi al feto. Pertanto, il clampaggio del cordone ombelicale è indicato dopo che la sua pulsazione si è fermata. Nelle successive 2-3 contrazioni la placenta si separa e viene rilasciata. Dopo la nascita della placenta, l'utero diventa denso, rotondo, situato al centro, il suo fondo si trova tra l'ombelico e l'utero.

Opzioni di separazione della placenta

Centrale (secondo Schultze).

Regionale (secondo Duncan).

Spostamento simultaneo su tutta la superficie dell'attacco (secondo Franz).

1 Il tumore alla nascita dovrebbe essere differenziato da cefaloematoma, che si verifica durante il parto patologico e rappresenta un'emorragia sotto il periostio entro i confini di un osso del cranio (parietale o occipitale).

Segni di separazione della placenta

1. Schröder- cambiamento nella forma dell'utero nella forma clessidra, un aumento dell'altezza del fondo uterino e uno spostamento a destra (a causa del mesentere dell'intestino tenue e crasso).

2. Alfeld- la legatura dalla fessura genitale viene abbassata di 10 cm.

3. Mikulic-Kalman- voglia di spingere.

4. Klein- allungamento e mancata retrazione del cordone ombelicale dopo lo sforzo.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- assenza di retrazione del cordone ombelicale quando si preme con le dita (o con il bordo del palmo) sulla zona sovrapubica (Fig. 35).

6. Strassmann- Mancanza di afflusso di sangue all'estremità pizzicata del cordone ombelicale durante lo sforzo.

7. Dovzhenko- cordone ombelicale respiro profondo non si ritrae nella vagina.

Riso. 35. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DEI BAMBINI

GESTIONE DELLA 1° FASE DEL LAVORO

Principi di gestione della prima fase del travaglio:

Monitoraggio delle dinamiche del travaglio,

Prevenzione delle anomalie delle forze generiche,

Valutazione funzionale del bacino: segni di Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevenzione dell'ipossia fetale: somministrazione di flebo endovenosa di 500-1000 ml di soluzione di glucosio al 5%, inalazione di ossigeno, monitoraggio cardiaco.

Indicazioni per l'esame vaginale

L'inizio del travaglio.

Ogni 6 ore per valutare la situazione ostetrica.

Afflusso di liquido amniotico.

Distress fetale.

Per eseguire l'amniotomia.

Prima di somministrare analgesici narcotici.

Prima dell'imminente operazione.

In caso di gravidanza multipla dopo la nascita del primo feto.

Sanguinamento durante il parto (con la sala operatoria schierata).

Sospetto di debolezza e incoordinazione del travaglio.

Sospetto di inserimento errato parte presentante.

Parametri determinati durante l'esame vaginale 1

1. Stato dei genitali esterni e della vagina (setto, cicatrici, stenosi, vene varicose).

2. Il grado di accorciamento della cervice o di apertura della faringe uterina.

3. Consistenza (grado di rammollimento, rigidità) della cervice o dei bordi della faringe uterina.

4. Condizioni del sacco amniotico.

5. La parte presentata e la sua relazione con i piani del bacino.

6. Punti di identificazione della parte presentata del feto.

7. Dimensione coniugata diagonale.

8. Caratteristiche della pelvi (esostosi, tumori, deformità).

9. La natura e la quantità di secrezioni dal tratto genitale.

Indicazioni per l'amniotomia

Alla fine del primo periodo, quando la faringe ostetrica si apre di 7 cm o più.

Sacco amniotico piatto (a causa di oligoidramnios, placenta previa incompleta).

Polidramnios.

Placenta previa incompleta (solo con lo sviluppo del travaglio regolare!).

Sindrome da ipertensione, nefropatia o patologia del sistema cardiovascolare.

Amniotomia programmata con tendenza alla gravidanza post termine e altre indicazioni al parto “programmato”.

1 L'esecuzione di un esame vaginale può causare ipertono uterino a causa dell'effetto Ferguson, un aumento della produzione di ossitocina da parte della ghiandola pituitaria in risposta allo stiramento della cervice e del terzo superiore della vagina.

Sollievo dal dolore durante il parto

1. Anestesia epidurale (Fig. 36) durante il parto (LII-LIV). Gli anestetici locali S. Marcaini 30 mg o S. Lidocaini 60 mg vengono iniettati nello spazio epidurale in bolo o in modalità permanente fino al raggiungimento dell'effetto analgesico. La durata dell'azione degli anestetici quando somministrati in bolo è di 1,5-2 ore.

2. Analgesici narcotici: Meperidina (Demerol) - in alcuni casi migliora il travaglio; Promedolo: conferisce un effetto antispasmodico più pronunciato; Fentanilio: dà l'effetto analgesico più pronunciato.

3. Analgesia per inalazione (protossido di azoto e ossigeno in rapporto 1:1).

4. Anestesia del pudendo (vedi Fig. 36). 10 ml di soluzione di lidocaina all'1% (o soluzione di novocaina allo 0,5%) vengono iniettati nella proiezione di entrambe le tuberosità ischiatiche.

Riso. 36. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DELLA SECONDA FASE DEL LAVORO

Durante il periodo dell'esilio viene effettuato un monitoraggio costante condizione generale madre, feto e canale del parto. Dopo ogni tentativo, è necessario ascoltare il battito cardiaco del feto, poiché durante questo periodo si verifica spesso un'ipossia acuta e può verificarsi la morte del feto.

Metodi esterni per determinare la posizione della testa nella cavità pelvica.

1. Accoglienza Piskacheka- pressione con le dita II e III lungo il bordo delle grandi labbra, parallele alle pareti della vagina.

2. Accoglienza Gente- pressione all'esterno della contrazione con le dita situate attorno all'ano.

Interpretazione: le dita raggiungono la testa se questa si trova in una parte stretta della piccola pelvi o sul pavimento pelvico. Principi di gestione della seconda fase del travaglio:

Monitoraggio della dinamica dell'avanzamento della testa nella cavità pelvica;

Prevenzione dell'ipossia fetale;

Prevenzione del sanguinamento, possibile nel terzo e nel primo periodo postpartum 1;

Prevenzione di lesioni alla madre e al feto (episiotomia o perineotomia 2, modifica della posizione della donna in travaglio e dell'angolo del bacino.

Angolo pelvico potrebbe cambiare con posizioni diverse corpi. In posizione supina con fianchi pendenti (posizione di Walcher), la dimensione diretta dell'ingresso nella piccola pelvi (vero coniugato) aumenta di 0,75 cm Con un pronunciato grado di inserzione parietale posteriore, l'angolo di inclinazione del bacino deve essere ridotto (ad esempio, posizionare un cuscinetto sotto l'osso sacro) e con la presenza del parietale anteriore (non gel) - aumentare (ad esempio, posizionare un cuscinetto sotto la parte bassa della schiena).

Per mantenere l’integrità del perineo e del pavimento pelvico, è importante creare un’ampia inclinazione pelvica. Quando si rilasciano le spalle, è necessario posizionare un cuscinetto sotto l'osso sacro, che impedisce il verificarsi di una frattura delle clavicole.

Indicazioni per episiotomia e perineotomia

Dal feto:

Ipossia acuta o esacerbazione dell'ipossia cronica;

Distocia di spalla;

Presentazione podalica;

Prematurità.

1 Somministrazione endovenosa di S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml al momento dell'eruzione dei tubercoli parietali o dopo la nascita della placenta.

2 Perineotomia (episiotomia mediale) - dissezione del perineo nella direzione dalla commissura posteriore all'ano; episiotomia (episiotomia mediolaterale) - dissezione del perineo dalla commissura posteriore verso la tuberosità ischiatica.

Da parte di madre:

Minaccia di rottura perineale (inguine alto, feto grande, ecc.);

Sindrome da ipertensione;

Miopia elevata;

Malattie del sistema cardiovascolare;

Sovrapposizione pinza ostetrica.

L'episiotomia o perineotomia viene eseguita tagliando la testa del feto e aprendo l'anello vulvare di 4 cm. Le opzioni di episiotomia sono mostrate in Fig. 37.

Riso. 37. Opzioni di episiotomia

Punti di assistenza ostetrica per la presentazione cefalica

1. Prevenire l'estensione prematura della testa(Fig. 38). La testa piegata esplode nella dimensione più piccola, allungando meno il perineo. La testa è tenuta superficie palmare quattro dita piegate (ma non le estremità delle dita!). Una flessione eccessiva e forzata della testa può causare lesioni alla colonna cervicale.

2. Rimuovere la testa dalla fessura genitale senza spingere. L'anello vulvare viene teso con cura sopra la testa in eruzione con il pollice e l'indice della mano destra.

Riso. 38. Spiegazioni nel testo

3. Ridurre la tensione perineale(vedi Fig. 38). Si ottiene prendendo in prestito tessuto dalle aree vicine (zona delle grandi labbra) con il pollice e l'indice posizionati sul perineo.

4. Regolazione della spinta. Quando si stabilisce la fossa suboccipitale sotto l'utero, alla donna in travaglio viene chiesto di respirare frequentemente e profondamente attraverso la bocca. Con la mano destra spostano il perineo dalla fronte, e con la mano sinistra raddrizzano la testa, chiedendo alla partoriente di spingere.

5. Rilascio del cingolo scapolare e nascita del busto. Dopo la nascita della testa, la donna in travaglio deve spingere. In questo caso si verifica una rotazione esterna della testa e una rotazione interna delle spalle. Di solito la nascita delle spalle avviene spontaneamente. Se ciò non accade, allora la testa, afferrata dai palmi delle aree temporo-buccali

Riso. 39. Spiegazioni nel testo

(Fig. 39), girarsi con attenzione nella direzione opposta alla posizione del feto (nella 1a posizione - rivolto verso l'anca destra, nella 2a - verso sinistra). Per determinare la posizione, puoi concentrarti su tumore alla nascita. Va ricordato che a livello del segmento OV si trovano le cellule del centro respiratorio spinale. Il trauma spinale a questo livello dovuto alla rotazione attiva della testa può portare all'asfissia neurogena.

Se il cordone ombelicale non viene bloccato immediatamente dopo la nascita del feto e il bambino viene posto sotto il livello dell'utero, circa 10 ml di sangue possono spostarsi dalla placenta al feto. Tempo ottimale clampaggio del cordone ombelicale in questa posizione per 30 s.

GESTIONE DELLA 3a FASE DEL LAVORO

La terza fase del travaglio è guidata da un medico. Durante il periodo della placenta non è possibile palpare l'utero per non interrompere il corso naturale delle contrazioni della placenta e la corretta separazione della placenta (principio “giù le mani dall'utero della placenta”). Durante questo periodo viene prestata attenzione al neonato, alle condizioni generali della donna in travaglio e ai segni di separazione della placenta.

Principi di gestione del periodo successorio:

Svuotamento della vescica subito dopo la nascita;

Monitoraggio dei parametri emodinamici materni;

Controllo della perdita di sangue;

Nel normale corso del travaglio dopo la nascita del feto, è vietato qualsiasi impatto meccanico sull'utero (palpazione, pressione) fino alla comparsa dei segni di separazione della placenta.

Se, dopo la comparsa di segni di separazione della placenta, non si verifica la sua nascita indipendente, è possibile utilizzare tecniche di rilascio della placenta per ridurre la perdita di sangue.

Tecniche per isolare la placenta separata.

1. Manovra di Abuladze (Fig. 40): spingere afferrando la parete addominale anteriore.

2. Manovra di Genter (Fig. 41) - pressione dal fondo lungo le costole dell'utero verso il basso e verso l'interno (attualmente non utilizzata).

3. Tecnica Crede-Lazarevich (Fig. 42) - spremere la placenta dopo aver afferrato il fondo con la superficie palmare della mano.

Riso. 40. Accoglienza di Abuladze

Riso. 41. Il ricevimento di Genter

Riso. 42. Ricevimento di Crede-Lazarevich

Perdita di sangue durante il parto

Durante il parto una donna perde in media 300-500 ml di sangue. Questo indicatore può variare. In una donna sana, tale perdita di sangue non si verifica conseguenze cliniche, poiché non supera l'aumento del volume del sangue durante la gravidanza.

La perdita di sangue fisiologica è pari allo 0,5% del peso corporeo (perdita di sangue massima - non più di 400 ml) 1.

Ispezione della placenta e del canale del parto molle

La placenta viene posizionata su una superficie liscia con il lato materno rivolto verso l'alto e la placenta viene attentamente esaminata. La superficie dei cotiledoni è liscia e lucida. Se c'è qualche dubbio sull'integrità della placenta o viene rilevato un difetto nella placenta, viene immediatamente eseguito un esame manuale delle pareti della cavità uterina e i resti della placenta vengono rimossi.

Quando si esaminano i gusci, vengono determinate la loro integrità e posizione

1 La perdita di sangue durante il travaglio viene determinata misurando il peso del sangue in vasi graduati e pesando le salviette umidificate.

vasi sanguigni. Se i vasi sulle membrane si rompono, significa che nell'utero rimane un lobulo aggiuntivo. Quindi viene eseguita la separazione manuale e il lobulo trattenuto viene rimosso. Il rilevamento di membrane strappate suggerisce la loro ritenzione nell'utero, tuttavia, in assenza di sanguinamento, le membrane non vengono rimosse ed entro 5-7 giorni vengono rilasciate da sole.

In base alla posizione della rottura delle membrane è possibile determinare la posizione del sito placentare rispetto a sistema operativo interno. Quanto più vicina alla placenta è la rottura delle membrane, tanto più in basso è attaccata la placenta, tanto maggiore è il rischio di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Inoltre, viene esaminato il punto di attacco del cordone ombelicale (Fig. 43).

Riso. 43. Opzioni di attacco del cordone ombelicale:

1 - centrale; 2 - laterale; 3 - marginale; 4 - conchiglia.

Dopo la nascita della placenta, il medico esamina la cervice e i tessuti molli del canale del parto utilizzando specchi per identificare rotture ed ematomi. Puntuale e un corretto recupero le rotture dei tessuti molli del canale del parto sono la prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum e patologia ginecologica(incompetenza dei muscoli del pavimento pelvico, patologie cervicali, ecc.)

Struttura della diagnosi ostetrica

Fatto della gravidanza, età gestazionale.

Informazioni sulla posizione, presentazione, posizione e tipo del feto.

Il periodo del parto.

Integrità o assenza delle membrane (prematura - prima dell'inizio del travaglio o prima - prima dell'inizio della fase attiva, rottura dell'acqua).

Complicazioni identificate della gravidanza.

Patologia somatica, patologia genitale, che indica il grado della sua gravità. Si nota la presenza di un'anamnesi ostetrica e ginecologica gravata.

Condizione fetale (FGR, feto di grandi dimensioni, ipossia fetale, infezione intrauterina del feto).

Toilette primaria di un neonato

Il neonato ha il muco aspirato dalle vie respiratorie superiori. Il medico valuta le sue condizioni nel primo minuto e al quinto minuto dopo la nascita utilizzando la scala di Apgar. Produrre toilette primaria di un neonato E lavorazione primaria cordone ombelicale: si pulisce con un tampone sterile imbevuto di alcool al 96% e ad una distanza di 10-15 cm dall'anello ombelicale si incrocia tra due morsetti. L'estremità del cordone ombelicale del neonato insieme al morsetto è avvolta in un tovagliolo sterile. Le palpebre vengono pulite con tamponi sterili. La blenorrea viene prevenuta: la palpebra inferiore di ciascun occhio viene tirata indietro e 1-2 gocce di una soluzione di albucide al 20% o di una soluzione di nitrato d'argento al 2% vengono instillate sulle palpebre rovesciate con una pipetta sterile. Su entrambe le braccia del bambino vengono posti dei braccialetti, sui quali sono scritti con vernice permanente il sesso del bambino, il cognome e le iniziali della madre, il numero dello storico di nascita, la data e l'ora di nascita.

Il bambino, avvolto in un pannolino sterile, viene poi trasferito sul fasciatoio. Su questo tavolo l'ostetrica esegue la prima toilette del neonato e lavorazione secondaria residuo del cordone ombelicale. Il moncone del cordone ombelicale tra il morsetto e l'anello ombelicale viene pulito con alcool al 96% e legato con una spessa legatura di seta ad una distanza di 1,5-2 cm dall'anello ombelicale, se è molto spesso o è necessario per ulteriore trattamento neonato Il cordone ombelicale viene tagliato 2 cm sopra il sito di legatura con le forbici. La superficie tagliata viene pulita con un tampone di garza sterile e trattata con una soluzione di iodio al 10% o una soluzione di permanganato di potassio al 5%. Per i bambini sani, invece di una legatura, sul cordone ombelicale viene posizionata una staffa Rogovin o un morsetto di plastica. Prima di applicare una staffa o un morsetto, anche il sito di taglio del cordone ombelicale viene pulito con alcool al 96%, la gelatina di Wharton viene spremuta con due dita e viene applicata una staffa, ritirandosi di 0,5 cm dall'anello ombelicale. Sopra

Il cordone ombelicale viene tagliato con una graffetta, asciugato con un tampone di garza asciutto e trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. In futuro, la cura del cordone ombelicale verrà effettuata in modo aperto.

Le aree della pelle densamente ricoperte di lubrificante simile al formaggio vengono trattate con un batuffolo di cotone imbevuto di vaselina sterile o olio di girasole.

Dopo la toilette primaria, si misurano con un metro l'altezza, la circonferenza della testa, del torace e dell'addome del neonato; il bambino viene pesato per determinarne il peso, quindi viene avvolto in biancheria calda e sterile e lasciato su un fasciatoio riscaldato per 2 ore, dopo 2 ore viene trasferito nel reparto neonatale. I neonati prematuri con sospetto trauma vengono trasferiti nell'unità neonatale immediatamente dopo la toilette primaria per misure di trattamento speciali.

Una delle condizioni per lo sviluppo armonioso di un bambino e la prevenzione di molte malattie è applicazione anticipata al seno (in sala parto) e successivo allattamento.

È importante rendersene conto, nonostante preparazione preliminare e la formazione, ogni donna in travaglio sperimenta paura e ansia. Non dovrebbe essere lasciata sola senza supervisione per periodi di tempo significativi. Durante tutto il parto, una delle persone a lei vicine (marito, sorella, madre, ecc.) può essere con la partoriente. Nella prima fase del travaglio, i segni vitali di base (pressione sanguigna, polso, temperatura corporea) dovrebbero essere determinati almeno ogni 30 minuti.

Non dovresti prenderne nessuno cibo, soltanto una piccola quantità di acqua, pezzi di ghiaccio o caramelle. Immediatamente dopo il ricovero in ospedale, dovresti esibirti esame di laboratorio: analisi generale sangue, inclusi ematocrito e conta piastrinica, gruppo sanguigno e fattore Rh, esame generale delle urine (glicosuria e proteinuria). Spesso durante la fase attiva del travaglio viene eseguita una puntura della vena centrale e viene inserito un catetere di calibro 16-18 per fornire l'idratazione necessaria e somministrare farmaci se necessario.
Da quando funzione gastrointestinale al momento della nascita rallenta, è meglio somministrare liquidi per via endovenosa piuttosto che per via orale per garantire un'adeguata idratazione.

A promozione lungo il canale del parto, il feto sposta la vescica verso l'alto rispetto al segmento inferiore della cervice. Ciò spesso causa difficoltà a urinare. Per questo motivo, una donna in travaglio dovrebbe svuotare la vescica il più spesso possibile. Se la vescica è troppo piena e tesa, dovresti ricorrere al cateterismo. L'evacuazione intestinale preliminare con un clistere purificante dipende dal desiderio della paziente stessa e dalle tradizioni locali.

Durante tutte le nascite la donna in travaglio può trovarsi in qualsiasi posizione a lei conveniente. Di solito è a letto, seduta o semi-seduta. Alcuni preferiscono volare su un fianco, altri preferiscono sedersi o dondolarsi su una sedia a dondolo. Tutto ciò è abbastanza accettabile in assenza di patologia ostetrica ed extragenitale.

In tutti i casi, è necessario monitorare costantemente attività cardiaca fetale. Il monitoraggio elettronico si è diffuso ed è diventato, in una certa misura, un metodo di controllo di routine. Nei pazienti a basso rischio e per quelle che partoriscono a termine, il suo utilizzo non è obbligatorio. È sufficiente effettuare un monitoraggio auscultatorio ogni 15 minuti, subito dopo l'inizio delle contrazioni.

Durante la seconda fase del travaglio I suoni fetali dovrebbero essere ascoltati dopo ogni contrazione. La tocodinamometria esterna può essere eseguita contemporaneamente al monitoraggio fetale. Permette di valutare con precisione la frequenza e la durata delle contrazioni, ma non la loro intensità. L'esatta intensità delle contrazioni può essere determinata utilizzando un catetere intrauterino, che misura direttamente la pressione intrauterina. I metodi diretti di monitoraggio fetale richiedono l'assenza di membrane e non possono essere eseguiti finché la cervice non è dilatata di 1-2 cm.

Frequenza frequenza cardiaca fetale può essere determinato esternamente utilizzando un sensore Doppler a ultrasuoni o internamente, eseguendo un elettrocardiogramma diretto attraverso un elettrodo posizionato sulla testa del feto. Quest'ultimo metodo consente di registrare cambiamenti più sottili nell'attività cardiaca fetale. Le membrane devono essere aperte solo nei casi in cui la parte presentata è strettamente adiacente alla cervice. Ciò riduce il rischio di prolasso del cordone.

Durante l'intero processo di nascita

Durante l'intero processo di nascitaÈ necessario monitorare costantemente le condizioni della donna in travaglio, determinando la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la frequenza respiratoria, il volume del fluido somministrato e il volume dell'urina escreta.

Uso di analgesici E anestetici può interrompere la fase latente della prima fase del travaglio. Per questo motivo possono essere utilizzati solo all'inizio della fase attiva. L'esperienza dimostra che questi agenti non sono in grado di cambiare significativamente il corso di questa fase. Molti pazienti vengono preparati al parto in gruppi speciali, dove viene loro insegnato il comportamento durante il parto, i metodi di rilassamento, come mezzo per superare il dolore delle doglie. Alcune donne in travaglio credono che le loro conoscenze e competenze possano essere integrate dall'uso di analgesici narcotici.

Dosi, utilizzati durante il parto, di solito non causano depressione da farmaci nel neonato. I più comunemente usati sono la meperidina (Dimerol) 5-20 mg per via endovenosa lentamente ogni 2-3 ore o 25-75 mg per via intramuscolare ogni 3-4 ore e il butorfanolo tartrato (Stadol) 1-2 mg per via endovenosa ogni 3-4 ore.

Utilizzato durante il parto vari modi analgesia e anestesia, i percorsi degli impulsi dolorifici dovrebbero essere presi in considerazione per indirizzarli. Nella prima fase del travaglio, la fonte del dolore sono le contrazioni dell'utero e l'apertura della cervice. Impulsi dolorifici passano lungo i rami afferenti viscerali che accompagnano i tronchi nervosi simpatici ed entrano midollo spinale ai livelli T10, T1l, T12 e L1. Quando la testa del feto si abbassa abbastanza, un'altra fonte di dolore è lo stiramento della parte inferiore del canale del parto e del perineo.

Il problema della salute materna e infantile è considerato una componente importante dell'assistenza sanitaria, che è di fondamentale importanza per la formazione di una generazione sana di persone fin dall'inizio. primo periodo le loro vite. La nascita prematura è una delle più problemi importanti questo problema. La rilevanza delle nascite premature è dovuta al fatto che esse determinano il livello di morbilità e mortalità perinatale.

I bambini prematuri rappresentano il 60-70% della mortalità neonatale precoce e il 65-75% della mortalità infantile; i nati morti con nascite premature si osservano 8-13 volte più spesso rispetto alle nascite premature.

Il tasso di mortalità perinatale dei neonati prematuri è 33 volte superiore a quello dei neonati a termine.

Il problema della nascita prematura ha anche un aspetto psicosociale, poiché la nascita di un bambino difettoso, la sua malattia o la sua morte sono gravi trauma mentale. Le donne che hanno perso figli provano paura per l'esito di una successiva gravidanza, un senso di colpa, che alla fine porta ad una notevole diminuzione della loro attività vitale, a conflitti familiari e spesso all'abbandono della gravidanza. A questo proposito, il problema della nascita prematura non è solo medico, ma anche di grande importanza sociale.

Nel nostro Paese è generalmente accettato che il parto prematuro sia un parto che avviene tra la 28a e la 37a settimana di gravidanza; peso fetale 1000. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, la mortalità perinatale viene presa in considerazione a partire dalla 22a settimana di gravidanza quando il peso fetale è pari o superiore a 500 go.

Fattori di rischio per parto pretermine

Sulla base di un'analisi clinica e di laboratorio dell'esito di un parto prematuro per la madre e il feto in 1000 donne in gravidanza, abbiamo scoperto che i fattori di rischio per il parto prematuro sono socio-demografici: vita familiare instabile, basso livello sociale, giovane età; e medici: una donna su tre con parto prematuro è primigravida; i fattori di rischio includono aborti precedenti, parti prematuri, aborto spontaneo, infezioni tratto urinario, malattie infiammatorie genitali. Ruolo importante Anche il complicato decorso della gravidanza gioca un ruolo nel verificarsi di un parto prematuro; nella struttura delle complicanze prevale la minaccia di aborto spontaneo. Un posto speciale appartiene alle infezioni subite durante la gravidanza (ARVI e altre infezioni virali). Tuttavia, questi fattori non prevedono l’esito della nascita pretermine per il feto.

I fattori di rischio per la morbilità e la mortalità perinatale nella nascita pretermine sono l’età gestazionale, il peso fetale e le caratteristiche del decorso della nascita pretermine stessa. Questi fattori sono la posizione e la presentazione errata del feto, inclusa la presentazione podalica, il distacco di una placenta normale o bassa, un travaglio rapido o precipitoso, che aumenta il rischio di mortalità perinatale di 5 volte rispetto al parto pretermine senza complicazioni in presentazione cefalica. Versamento prematuro il liquido amniotico contribuisce allo sviluppo di parto prematuro nel 25-38% dei casi.

Supporto farmacologico per parto prematuro

Attualmente, nella lotta contro la minaccia di parto prematuro, un certo successo è stato ottenuto grazie all'uso nella pratica ostetrica di farmaci che sopprimono l'attività contrattile dell'utero. La maggior parte delle applicazioni V condizioni moderne hanno ricevuto beta mimetici o tocolitici, un gruppo di sostanze che agiscono specificamente sui recettori beta e provocano il rilassamento dell'utero.

I farmaci tocolitici possono causare effetti collaterali e complicanze: palpitazioni, diminuzione della pressione sanguigna (soprattutto diastolica), sudorazione, tremore, ansia (eccitazione), nausea, vomito, brividi, mal di testa, flatulenza. Effetti collaterali e le complicazioni sono solitamente associate a un sovradosaggio del farmaco e molto raramente a una sua intolleranza. Pertanto, con scopo terapeutico la dose di tocolitici deve essere ridotta o interrotta. Quando si tratta con beta-mimetici, è necessario il monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dei livelli di zucchero nel sangue. Per eliminare gli effetti collaterali dei beta-mimetici, vengono combinati con l'assunzione di fenoptina 0,04 (1 compressa) 3-4 volte al giorno. Questo farmaco, essendo un calcioantagonista, non solo allevia gli effetti collaterali dei beta-mimetici, ma riduce anche l'attività contrattile dell'utero, potenziandone l'effetto. La riduzione del dosaggio dei farmaci può essere ottenuta combinandoli terapia farmacologica con fisioterapia - elettroforesi del magnesio con corrente modulata sinusoidale (SMC). Tra i moderni beta-mimetici attira l'attenzione il farmaco domestico Salgim. La particolarità di questo farmaco è che sulla molecola si trova la particella beta acido succinico, una componente importante della “respirazione” cellulare. Pertanto, ci sono meno effetti collaterali durante l'assunzione di Salgim rispetto ad altri beta-mimetici e l'efficacia effetto terapeuticoè la stessa. L'efficacia dei beta mimetici è dell'86%.

Se c'è una minaccia di aborto spontaneo, manifestato tono aumentato utero, è stato sviluppato un regime per l'uso di indometacina, un inibitore della sintesi delle prostaglandine. L'indometacina viene prescritta alla dose di 200 mg al giorno in compresse o supposte il 1o giorno, 50 mg 4 volte in compresse (in supposte, 100 mg 2 volte), 2-3 giorni a 10 mg ogni 8 ore, 4-6 giorni dopo 50 mg ogni 12 ore, 7-8 giorni 50 mg durante la notte. La dose totale non deve superare i 1000 mg. La durata del trattamento è di 5-9 giorni. Controindicazioni per l'uso dell'indometacina sono malattie gastrointestinali, asma bronchiale. L'inibizione dell'attività contrattile uterina inizia 2-3 ore dopo l'assunzione del farmaco e si esprime in una diminuzione del tono e una graduale diminuzione dell'ampiezza delle contrazioni. La completa normalizzazione dell'utero avviene entro 3-4 giorni dall'inizio della terapia. L'efficacia dell'indometacina è del 72%.

Il farmaco non ha un effetto negativo sulle condizioni del feto nelle dosi indicate. L'efficacia dell'uso dell'indometacina dipende dalla durata della gravidanza e dalla gravità dei cambiamenti nella cervice. Se il pericolo di interruzione è nella fase in cui la cervice è accorciata o cancellata, l'indometacina è meno efficace dei beta-mimetici. Se l'attività contrattile dell'utero è caratterizzata da un elevato tono uterino e la cervice è preservata, l'efficacia dell'indometacina non è inferiore ai beta-mimetici. Gli effetti collaterali dell'indometacina sono meno pronunciati di quelli dei beta-mimetici e possono manifestarsi sotto forma di mal di testa, eruzione allergica, dolore nel tratto gastrointestinale.

Per consolidare l'effetto, si consiglia di utilizzare una combinazione di indometacina con elettroforesi del magnesio (MEM).

Il trattamento della minaccia di aborto spontaneo e del parto prematuro con somministrazione endovenosa di una soluzione al 2% di solfato di magnesio in una dose di 200 ml viene effettuato entro 1 ora con un ciclo di trattamento di 5-7 giorni. La terapia tocolitica con solfato di magnesio non ha un effetto negativo sul feto, riduce la pressione sanguigna della madre, aumenta la diuresi e ha un effetto sedativo favorevole. Tuttavia, l'efficacia è inferiore rispetto all'utilizzo di beta-mimetici e indometacina ed è pari al 67%.

Per trattare la minaccia di parto prematuro, è necessario fare un uso più ampio di mezzi non farmacologici e fisioterapici per influenzare i muscoli dell'utero. Viene eseguito l'elettrorilassamento dell'utero.

Quando esiste il rischio di parto prematuro, la prevenzione è parte integrante della terapia Sindrome da stress respiratorio nei neonati, prescrivendo farmaci glucocorticoidi alla donna incinta.

Sotto l'influenza dei glucocorticoidi somministrati a una donna incinta o direttamente al feto, si osserva una maturazione più rapida dei polmoni, poiché avviene la sintesi accelerata del tensioattivo.

Alle donne incinte vengono prescritti 8-12 mg di desametasone per il ciclo di trattamento (4 mg 2 volte al giorno per via intramuscolare per 2-3 giorni o in compresse 2 mg 4 volte il primo giorno, 2 mg 3 volte il secondo giorno, 2 mg 2 volte al terzo giorno). La prescrizione di desametasone per accelerare la maturazione dei polmoni fetali ha senso quando la terapia mirata a mantenere la gravidanza non fornisce un effetto stabile e il parto prematuro avviene dopo 2-3 giorni. Poiché non è sempre possibile prevedere il successo della terapia per il parto prematuro, i corticosteroidi dovrebbero essere prescritti a tutte le donne in gravidanza a cui vengono somministrati farmaci tocolitici. Controindicazioni alla terapia con glucocorticoidi sono: ulcera peptica dello stomaco e del duodeno (si può utilizzare la via di somministrazione intramuscolare), insufficienza circolatoria di stadio III, endocardite, nefrite, forma attiva tubercolosi, forme gravi diabete, osteoporosi, nefropatia grave.

Con la terapia combinata con beta-mimetici e glucocorticoidi in caso di intolleranza o sovradosaggio sono stati descritti casi di sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare con edema polmonare. Per prevenire queste gravi complicazioni è necessario un rigoroso monitoraggio delle condizioni della donna incinta e di tutti i parametri emodinamici.

La prevenzione della sindrome da distress respiratorio ha senso nell’età gestazionale di 28-33 settimane. In più prime date la maturazione polmonare prenatale della gestazione richiede di più uso a lungo termine farmaco. Anche se grande efficienza da ripetere i corsi senza glucocorticoidi. Nei casi in cui non è possibile prolungare la gravidanza, è necessario utilizzare un tensioattivo per trattare la sindrome da distress respiratorio del neonato. La prevenzione prenatale della sindrome da distress respiratorio mediante surfattante iniettato nell'amnio solitamente non è efficace. Dopo 34 settimane di gestazione, i polmoni del feto contengono già abbastanza tensioattivo e praticamente non è necessario prevenire la sindrome da distress respiratorio.

Al fine di ridurre i danni da parto durante il periodo di esilio, la prestazione è erogata senza protezione perineale. L'ostetrica o il medico che fa partorire inserisce le dita nella vagina e allunga l'anello vulvare per favorire la nascita della testa del feto. Nelle donne in travaglio con un perineo molto rigido o cicatrizzato, la dissezione del perineo è necessaria per facilitare l'eruzione della testa del feto. |

Il bambino viene posto su un supporto speciale, a livello del perineo della madre. Il bambino non deve essere sollevato o abbassato al di sotto del livello dell'utero, per non creare iper- o ipovolemia nel neonato, che può causare difficoltà nella sua attività cardiaca. È necessario ricevere il bambino con pannolini caldi. Si consiglia di separarlo dalla madre entro il primo minuto dalla nascita e, se necessario, iniziare misure di rianimazione(con attenzione, attenzione, preferibilmente in un'incubatrice). Bambino prematuro L'uso di stimolanti respiratori (lobedina cloridrato, caffeina) è controindicato poiché possono causare convulsioni.

La prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum viene effettuata secondo il metodo abituale (somministrazione endovenosa di metilergometrina o ossitocina).

Le manifestazioni cliniche del travaglio pretermine rapido sono contrazioni frequenti, dolorose e prolungate. L'attività contrattile dell'utero durante un travaglio prematuro rapido o complicato da un travaglio eccessivamente intenso è caratterizzata da una serie di caratteristiche: aumento della velocità di dilatazione cervicale, superiore a 0,8-1 cm/ora nella fase latente e 2,5-3 cm/ora nella fase attiva del travaglio, la frequenza delle contrazioni è 5 o più in 10 minuti, l'intensità delle contrazioni è superiore a 5 kPa, l'attività uterina nelle unità alessandrine è 2100 AE nella fase latente e 2430 AE nella fase attiva del travaglio .

Per prevedere una nascita pretermine rapida, al momento del ricovero dei pazienti, i tocogrammi vengono registrati per 10-20 minuti per valutare la frequenza delle contrazioni, la loro intensità e dopo 1 ora viene eseguito un esame vaginale ripetuto per valutare la velocità della dilatazione cervicale. Se i parametri per valutare l'attività contrattile dell'utero e la dinamica dell'apertura della cervice rientrano nei criteri di cui sopra, allora ci si può aspettare un travaglio veloce o rapido.

La correzione dell'attività contrattile compromessa durante un parto prematuro rapido viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di partusisten (0,5 mg di partusisten in 250-300 ml allo 0,9% soluzione salina cloruro di sodio).

Per una valutazione preliminare della reazione uterina alla somministrazione del farmaco, partusisten viene somministrato alla dose di 0,8 mcg/min (10 gocce al minuto) durante i primi 10 minuti.

In caso di travaglio scoordinato, questa dose è sufficiente per normalizzarlo. Con un travaglio eccessivamente attivo, nascita rapida la dose di partusisten viene aumentata a 1,2-3,0 mcg/min, cioè fino a 40 gocce al minuto, per sopprimere un'attività eccessivamente elevata dell'utero, mentre una diminuzione dell'attività contrattile dell'utero si verifica in media dopo 10 minuti. Quindi la velocità di somministrazione del farmaco viene gradualmente ridotta fino a quando sul monitor compaiono contrazioni regolari con una frequenza di 3-4 contrazioni ogni 10 minuti. La tocolisi viene protratta per almeno 2-3 ore sotto costante monitoraggio dell'isterografia, poiché, spesso dopo una rapida sospensione del farmaco, ricompaiono contrazioni scoordinate o iperattività dell'utero. Durante la somministrazione del farmaco è necessario monitorare costantemente i livelli di polso e pressione sanguigna.

La tocolisi viene interrotta quando la cervice è dilatata di 8-9 cm, cioè 30-40 minuti prima del parto previsto. Nel periodo postpartum e nel primo periodo postpartum, il sanguinamento deve essere prevenuto somministrando metilergometrina 1,0 o ossitocina 5 U in 300 ml di soluzione fisiologica.

Durante il parto, le condizioni del feto vengono valutate sulla base di uno studio dinamico del cardiogramma. Quando i tocolitici vengono somministrati alla velocità di 40 gocce al minuto (1,2-3 mcg/min), nel feto viene rilevato un aumento della frequenza cardiaca basale - fino a 160-170 battiti al minuto con accelerazioni isolate, che può essere spiegato dalla reazione del feto alla somministrazione di grandi dosi di tocolitici, la riduzione della dose del farmaco somministrato ha portato alla normalizzazione della frequenza cardiaca fetale. Tuttavia, in caso di minacciosa ipossia, la somministrazione di piccole dosi di partusisten ha portato alla normalizzazione della frequenza cardiaca. Nei dosaggi utilizzati, partusisten non ha un effetto negativo sulla condizione del feto intrauterino e del neonato.

La gestione del travaglio prematuro rapido sotto la copertura dei tocolitici aiuta a ridurre il tasso di dilatazione cervicale e un decorso più regolare del travaglio, normalizzando l'attività contrattile dell'utero, che si esprime in una diminuzione della frequenza delle contrazioni, un aumento delle pause tra contrazioni, una diminuzione della loro intensità, insieme all'assenza di una riduzione significativa della durata delle contrazioni.

Lo è l'uso endovenoso di parthusisten o altri tocolitici, sotto il controllo della tocografia esterna mezzi efficaci per la prevenzione e la correzione dei disturbi del travaglio durante il parto prematuro, che crea le basi per la prevenzione di traumi al feto prematuro e quindi la riduzione delle perdite perinatali.

Se nella seconda fase del travaglio si verifica debolezza del travaglio, può essere utilizzata la somministrazione endonasale di ossitocina. Per fare questo, il farmaco viene prelevato con una pipetta da una fiala di ossitocina contenente 5 unità di ossitocina e iniettato in una dose di 1-2 gocce in ciascuna metà del naso dopo 20 minuti.

L'uso del metodo Kresteller e della ventosa per un feto prematuro è controindicato. L'uso della pinza ostetrica è possibile all'età gestazionale di 34-37 settimane.

Quando il feto è podalico, l'assistenza manuale deve essere fornita con molta attenzione, utilizzando le classiche tecniche di assistenza. Non è consigliabile utilizzare il metodo Tsovyanov per la presentazione puramente podalica nei neonati molto prematuri a causa della facile vulnerabilità Bambino prematuro(pericolo di emorragia nel midollo spinale cervicale).

La questione del parto cesareo in caso di gravidanza prematura viene decisa individualmente. Attualmente, i tagli cesarei fino a 34 settimane di gestazione vengono eseguiti secondo segni vitali da parte di madre. Nell'interesse del feto durante questi periodi di gestazione, la questione dell'intervento chirurgico può essere sollevata in caso di travaglio complicato in presentazione podalica, con posizione trasversale e obliqua del feto in donne con una storia ostetrica gravata (infertilità, aborto spontaneo) in la presenza del servizio di terapia intensiva neonatale. Se necessario consegna operativa se il segmento inferiore dell'utero non è disteso, è meglio utilizzare un'incisione longitudinale nell'utero, poiché l'estrazione del feto con un'incisione trasversale può essere difficile. Una delle più complicazioni frequenti La nascita pretermine è la rottura prematura delle membrane (PROM), che si verifica nel 38-51% delle donne con travaglio pretermine. La possibilità di infezione da PROM ha un'influenza decisiva sulla gestione della gravidanza. Il rischio di infezione del feto con PROM è superiore a quello della madre, il che è comprensibile dal punto di vista dei meccanismi di difesa immaturi del feto. Attualmente, in caso di gravidanza prematura e PROM, la gestione dell'attesa viene seguita con il monitoraggio del possibile sviluppo dell'infezione. La gestione dell'attesa è tanto più preferibile quanto più breve è l'età gestazionale, poiché con un aumento dell'intervallo anidro si osserva una maturazione più accelerata del surfattante polmonare fetale e una diminuzione dell'incidenza della malattia della membrana ialina.

È necessario il seguente monitoraggio della salute della madre e del feto: misurare la circonferenza addominale e l'altezza del fondo uterino, monitorare la quantità e la qualità delle perdite d'acqua, misurare la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la frequenza cardiaca fetale ogni 4 ore. Determinare la conta leucocitaria ogni 12 ore; se la leucocitosi aumenta, osservare la formula leucocitaria del sangue. Coltura dal canale cervicale, strisci - ogni cinque giorni. Se è disponibile un laboratorio immunologico, possono essere utilizzati test più sensibili per rilevare un'infezione incipiente: valutazione della componente immunitaria delle cellule T, aspetto proteina C-reattiva, test spontaneo con nitroblu tetrazolio (con NBT).

Attualmente, il test più informativo per verificare la presenza di un'infezione nel feto è determinarne i livelli citochine proinfiammatorie V sangue periferico o il-6 nel muco cervicale, che aumenta 2-5 settimane prima della nascita pretermine. Anche la determinazione della fibronectina ha significato prognostico. Se, con la rottura prematura dell'acqua nello scarico del canale cervicale, il livello di fibronectina è superiore al 27%, ciò indica un'infezione intrauterina.

In caso di PROM è necessario decidere l'uso della terapia tocolitica, la prevenzione della sindrome da distress con glucocorticoidi e l'uso di antibiotici.

La terapia tocolitica può essere prescritta a una donna incinta con PROM in caso di minaccia e inizio di travaglio prematuro per prevenire la sindrome da distress respiratorio per 48-72 ore, quindi la terapia tocolitica viene annullata e l'osservazione continua. Una volta iniziato il travaglio, non viene più soppresso.

L'uso dei glucocorticoidi per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio è una delle questioni difficili nella PPROM e nella gravidanza prematura, poiché il loro uso può aumentare il rischio di sviluppare complicanze infettive nella madre e nel feto. L'esperienza dimostra che l'uso dei glucocorticoidi per la prevenzione della sindrome da distress respiratorio dovrebbe essere effettuato prima delle 34 settimane di gravidanza, il che ha un effetto benefico sui tassi di mortalità perinatale nei neonati prematuri. Tuttavia, aumenta il rischio di complicazioni infettive nella madre.

L'uso di antibiotici nei pazienti affetti da PROM è indicato nelle donne in gravidanza a rischio di complicanze infettive: quelle che assumono a lungo glucocorticoidi, con insufficienza istmico-cervicale, donne incinte con anemia, pielonefrite, ecc., infezioni croniche, nonché pazienti che, a causa della situazione ostetrica, si sono sottoposte più volte ad esami vaginali anche in assenza di segni di infezione. Per tutti gli altri quando compaiono il minimo segno infezioni, prescrivere antibiotici, creare uno sfondo ormonale con successiva induzione del travaglio.

Cause di parto prematuro

A causa delle peculiarità della tattica ostetrica e dei diversi esiti della nascita del feto, riteniamo opportuno dividere il parto prematuro in tre periodi, tenendo conto dell'età gestazionale: parto prematuro a 22-27 settimane; parto prematuro a 28-33 settimane; parto prematuro a 34-37 settimane di gestazione.

Secondo alcuni dati, la nascita prematura a 22-27 settimane (peso fetale da 500 a 1000 g) è spesso causata da insufficienza istmico-cervicale, infezione del polo inferiore delle membrane e sua rottura prematura. Pertanto, in questo gruppo di donne, di regola, ci sono poche primigravide. La presenza di infezione nel tratto genitale esclude la possibilità di prolungare la gravidanza nella maggior parte delle donne incinte. I polmoni del feto sono immaturi e non è possibile accelerarne la maturazione prescrivendo farmaci alla madre in un breve periodo di tempo. A questo proposito, l'esito per il feto in questo gruppo è il più sfavorevole. La mortalità e la morbilità perinatale sono estremamente elevate.

La nascita prematura a un'età gestazionale di 28-33 settimane (peso fetale 1000-1800 g) è causata da ragioni più diverse rispetto alle nascite premature precedenti. In questa categoria di nascite rientravano più del 30% delle donne incinte per la prima volta. In più della metà delle donne era possibile gestire l’attesa e prolungare la gravidanza. Nonostante il fatto che i polmoni del feto siano ancora immaturi, la somministrazione di glucocorticoidi può raggiungere la loro maturazione accelerata in 2-3 giorni. Pertanto, l'esito della nascita per il feto di questa età gestazionale è più favorevole rispetto al gruppo precedente.

La nascita prematura in un periodo di gestazione di 34-37 settimane (peso fetale 1900-2500 go più) è causata da ragioni ancora più diverse, la percentuale di donne infette è molto inferiore rispetto ai gruppi precedenti e le primigravide superano il 50%. Per la maggior parte delle donne di questo gruppo è possibile la gestione del travaglio in attesa. Tuttavia, poiché i polmoni del feto sono praticamente maturi, non è necessaria la somministrazione di farmaci per stimolare la maturazione del tensioattivo e il prolungamento della gravidanza non modifica significativamente i tassi di mortalità perinatale.

La percentuale più alta di interruzioni di gravidanza si verifica a 34-37 settimane di gravidanza (55,3%), mentre a 22-27 settimane di gravidanza è 10 volte meno comune (5,7%).

Gestione della prima fase del travaglio

Nelle condizioni moderne, l'osservazione e la gestione del parto e del periodo prenatale vengono effettuate nell'ospedale di una maternità. Al momento del ricovero viene raccolta l'anamnesi. A questo proposito, grande importanza viene data allo studio del contenuto dello scambio carte donna, che al momento del ricovero viene incluso nella storia della nascita stabilita della donna. Dopo aver raccolto l'anamnesi, viene eseguito un esame esterno e vaginale. L'esame esterno prevede la pelviometria (misurazione delle dimensioni del bacino), la valutazione delle dimensioni del feto e i tempi della gravidanza. L'esame vaginale consente di determinare la disponibilità del canale del parto per il parto o la presenza di un flusso. processo di nascita. Prima di un esame vaginale, i genitali esterni della donna devono essere trattati con soluzioni disinfettanti; l’esame viene effettuato indossando guanti sterili, dopo opportuno trattamento delle mani.

L'esame vaginale comporta, in primo luogo, la valutazione delle condizioni della vagina (larga, stretta, presenza di setti al suo interno) e della cervice (conservata, accorciata, ammorbidita o levigata). Quando si determina una cervice levigata, è necessario chiarire il grado di apertura della faringe uterina, che è determinato in centimetri, determinare la condizione dei suoi bordi (spesso, sottile, spessore medio, rigido o, al contrario, resistente). È inoltre necessario valutare l'integrità del sacco amniotico. Complessivamente sacco amnioticoè necessario prestare attenzione alla sua forma (a cupola, piatta). Se si verificano contrazioni (già al momento del ricovero in Neonatologia), è necessario valutare come si riempie il sacco amniotico durante le contrazioni, se rimane lo stesso dopo, qual è la sua tensione. Parecchio punto importante lo studio consiste nel determinare la parte presentata del feto all'ingresso della pelvi e la sua posizione. Molto spesso viene presentata la testa, ma a volte si verifica la presentazione podalica o della gamba. In caso di presentazione cefalica, si determina come viene presentata la testa (se è piegata o raddrizzata). Per determinare la natura dell'inserzione della testa, le suture e le fontanelle vengono determinate mediante palpazione e sono correlate con i punti di riferimento ossei del bacino e viene determinato anche il punto principale. Inoltre, durante l'esame vaginale, viene determinata la presenza o l'assenza di protuberanze e altri cambiamenti. bacino osseo(presenza di deformazioni, esostosi, ecc.) determinano se il promontorio è raggiungibile o meno. Se il mantello non è raggiungibile, si giunge alla conclusione che la capacità pelvica è sufficiente. Se il mantello è raggiungibile, determina il valore del vero coniugato. Lo studio si conclude con una caratterizzazione delle condizioni dei muscoli del pavimento pelvico, in particolare del muscolo elevatore dell'ano.

L'anamnesi della nascita, oltre all'anamnesi raccolta e ai risultati degli esami esterni e vaginali, contiene una diagnosi formulata, in cui vengono calcolati la data finale di nascita e il peso del feto (utilizzando formule).

Successivamente, se la donna non viene ricoverata in travaglio, viene ricoverata nel reparto di patologia della gravidanza fino al parto, dove vengono effettuate le necessarie indagini cliniche, laboratoristiche e strumentali e, se necessario, le cure e la terapia preparatoria al parto. . Se una donna arriva con il travaglio già iniziato, dopo aver eseguito un clistere purificante e aver lavato i genitali, viene mandata al reparto maternità.

Durante l'intero processo del parto e nell'immediato periodo postpartum la donna viene costantemente monitorata. Il medico monitora le condizioni generali della donna, determina la frequenza cardiaca e i numeri della pressione sanguigna (necessariamente su entrambe le braccia). Periodicamente viene eseguito un esame vaginale per valutare la natura del travaglio. Durante il decorso fisiologico del travaglio, ogni 2-3 ore viene eseguita una visita ostetrica, che viene registrata nell'anamnesi della nascita.

È inoltre necessaria l'osservazione e la registrazione dell'attività contrattile dell'utero, monitorando la frequenza, la forza e la durata delle contrazioni. Innanzitutto, alla donna viene chiesto di cronometrare la durata delle contrazioni e i periodi tra di loro. Successivamente vengono registrati con un apparecchio che permette di registrare il battito cardiaco fetale e l'attività contrattile dell'utero (cardiotocogramma). È importante notare la dinamica dell'apertura della faringe uterina. Il grado di apertura della faringe uterina, a sua volta, può essere determinato dall'altezza dell'anello di contrazione (bordo) sopra il bordo superiore dell'articolazione pubica. Durante una contrazione, l'anello di contrazione si apre allo stesso numero di dita trasversali di cui sopra è aperto l'osso uterino sinfisi pubica(Segnale Schatz-Uterberger-Zanchenko). Alla fine del periodo di apertura, l'anello di contrazione si trova 5 dita trasversali sopra il pube, che corrisponde all'apertura della faringe uterina di 10 cm.

Secondo le regole, nella prima fase del travaglio durante il suo corso normale, viene eseguito un esame vaginale due volte: all'ammissione nella sala maternità e immediatamente dopo il rilascio del liquido amniotico. Per altri studi sono richieste indicazioni rigorose (sviluppo di sanguinamento, ipossia fetale, ecc.). Se lo scarico spontaneo dell'acqua non avviene entro la fine della prima fase del travaglio, procedere all'amniotomia. Il sacco amniotico viene aperto utilizzando le ganasce di una pinza a proiettile nel momento della sua massima tensione. Il flusso dell’acqua dovrebbe essere graduale, regolato dal dito della mano che esamina il medico.

Come già notato, è obbligatorio monitorare le condizioni del feto, che viene determinato valutando il suo battito cardiaco. L'ascolto dei suoni cardiaci (con un fonendoscopio) viene eseguito con il sacco amniotico intatto almeno ogni 15-20 minuti e più spesso dopo la rottura del liquido amniotico. L'ipossia fetale sarà indicata da una diminuzione persistente della frequenza cardiaca fetale a 110 battiti/min e inferiore o da un aumento della frequenza cardiaca a 160 battiti/min e superiore.

All'inizio del primo periodo, quando le acque non si sono rotte e la testa del feto è premuta contro l'ingresso del bacino, è possibile muoversi, camminare e cambiare posizione a letto. Quando la testa si muove, si consiglia di osservare riposo a letto. Alla donna in travaglio viene chiesto di sdraiarsi sul lato della parte posteriore della testa del feto (nella prima posizione - sul lato sinistro, nella seconda - a destra), questa posizione facilita l'inserimento della testa. Al termine della prima fase del travaglio, la posizione ottimale è sulla schiena con il busto sollevato, che facilita l'avanzamento del feto lungo il canale del parto.

Un punto importante è lo svuotamento della vescica. Ciò è dovuto al fatto che il traboccamento della vescica porta alla disfunzione del segmento inferiore dell'utero e all'indebolimento del travaglio. Pertanto, si consiglia alla donna in travaglio di urinare ogni 2-3 ore e se non urina per 3-4 ore si ricorre al cateterismo della vescica.

Un punto abbastanza importante nella gestione dell'intero periodo del parto è la prevenzione dell'infezione ascendente, questa viene effettuata utilizzando misure sanitarie e igieniche. I genitali esterni vengono trattati almeno una volta ogni 6 ore, dopo ogni atto di minzione e defecazione e prima dell'esame vaginale.